Kine Tot Era Pia in Mucoviscidoza

download Kine Tot Era Pia in Mucoviscidoza

of 23

Transcript of Kine Tot Era Pia in Mucoviscidoza

Lector univ. Dr. Bogdan Almjan-Gu Universitatea Politehnica din Timioara Catedra de Educaie Fizic i Sport Tel: +40256403770, +40722723537 www.efs.upt.ro

Kinetoterapeut, Centrul Naional de Mucoviscidoz Timioara, Romnia www.mucoviscidoza.com [email protected]

mi exprim deosebita recunotin fa de Doamna Doctor Zagorca Popa, coordonatorul Centrului Naional de Mucoviscidoz Timioara, ct i fa de Domnul Prof. Dr. Liviu Pop, distins membru al echipei specializate n MV, care m-au sprijinit n ncercarea de a cunoate mai multe despre aceast cumplit maladie . Recunotin CNCSIS pentru suportul din cadrul Proiectului TE Cod 36, Creterea calitii vieii tinerilor cu mucoviscidoz prin implementarea unei noi strategii de kinetoterapie bazat pe tehnici incitative i antrenament fizic individualizat, Director de proiect: Bogdan Almjan-Gu, membrii: Claudiu Avram, Cluci Ornela, Alexandra Rusu. Profund gratitudine fa de Domnul Prof. Univ. Dr. Ioan Popa, liderul naional n problema MV care m-a ndrumat pe parcursul ntregii mele activiti.

KINETOTERAPIA N MUCOVISCIDOZGeneraliti Afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i mortalitate la bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la insuficien respiratorie progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente obstrueaz cile respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin coninutul n mediatori ai inflamaiei accentueaz distrucia cilor aeriene i a esutului pulmonar. n acest sens, fizioterapia aplicat consecvent este cel mai important factor n prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia. Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n programul de management al oricrui bolnav cu MV. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i trebuie efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase, cnd numrul edinelor crete.Scopul fizioterapiei este de a menine plmnii curai, pe ct posibil fr secreii i, n felul acesta, s previn suprainfecia cu diferii germeni. Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de:vrsta bolnavului, statusul clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei. Fizioterapia bolnavului cu MV cuprinde: - Tehnici de clearance respirator; - Exerciii fizice; - Terapie inhalatorie (aerosoloterapie).

Tehnici de clearence a cilor respiratorii Tehnici convenionale a) Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR) Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n exces. Componentele acestuia sunt: controlul respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica expirului forat Controlul respiraiei (CR) Este o parte esenial a ciclului activ, n care pauzele sunt destinate odihnei i prevenirii creterii obstruciei curentului de aer. Mrimea pauzei depinde de semnele individuale ale apariiei fenomenului obstructiv. CR const dintr-o respiraie normal (la volumul curent), uoar, utiliznd toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor. Termenul de respiraie diafragmatic sau abdominal este deseori folosit pentru a descrie aceast tehnic. Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plaseaz mna n poriunea superioar a abdomenului pentru a simi uoara bombare a acestuia n timpul inspirului i retragerea lui n expir. Bolnavul este atenionat c trebuie s simt mai mult micrile la nivelul prii inferioare a toracelui i mai puin la nivelul toracelui superior. Exerciiile de expansiune toracic (EET) Sunt exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a inspirului i un expir uor, neforat. Crescnd volumul pulmonar, rezistena la flux prin canalele colaterale este redus, permind trecerea aerului n spatele secreiilor, fiind astfel facilitat mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie de 3 secunde poate s amplifice acest efect. Trei sau patru exerciii de expansiune toracic pot fi combinate cu tapotament sau scuturarea toracelui, fiind urmate de controlul respiraiei. Not: n formele moderate i severe de suferin respiratorie, utilizarea tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la desaturare. Tehnica expirului forat (TEF): huff + CR Are ca scop mobilizarea secreiilor din cile aeriene mici spre cele mai mari, astfel nct plmnii s devin curai. TEF const din una sau dou expiruri forate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraiei. Un huff este un expir forat, dar nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este corect executat, bolnavul trebuie s-i simt musculatura abdominal contractat. Pentru desprinderea secreiilor din

periferie huff-ul trebuie ajustat n funcie de localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirnd la volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea i eliminarea secreiilor situate la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot fi simite n partea superioar a toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale (mai largi), bolnavul inspir adnc i printr-un huff sau prin tuse le elimin la exterior. Durata huff-ului i fora de contracie a muchilor expiratori vor fi folosite pentru a mri clearance- ul secreiilor. Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul i compresiunea cilor respiratorii n aval (spre gur), explic mecanismul eficacitii manevrei de expir forat i respectiv, al unui acces de tuse n clearance-ul cilor aeriene. Aspecte practice privind CATR: - Poate fi introdus ca exerciiu de expiraie n jurul vrstei de 3-4 ani (exerciii de suflat n balon, de aburire a oglinzii etc pot fi utile la aceast grup de vrst), iar de la 8-9 ani, copilul poate s-i asume responsabilitatea pentru tratamentul su, devenind progresiv independent; - Nu trebuie s devin obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie s fie niciodat violent; - Poate fi aplicat n orice poziie, n funcie de necesitile bolnavului. Poziia eznd este indicat dac volumul secreiilor este minim, sau dac o poziie decliv asistat este contraindicat. Dac este efectuat n asociere cu drenajul postural, numrul poziionrilor este limitat la 2 sau 3 la fiecare edin; - Se repet pn cnd expirurile au o sonoritate clar i sunt neproductive, sau dac este necesar o pauz; - Durata total a tratamentului este de 15-30 minute / edin; - Regimul este flexibil, adaptat fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze de la o zi la alta (Fig. 1).

Controlul respiraiei

Tehnica expirului forat

Ex. de expansiune toracic

Controlul respiraiei

Controlul respiraiei

Ex. de expansiune toraci

Fig. 1 Schematizarea CATR

n timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul i/sau scuturrile toracice. La aceast vrst tapotamentul poate fi realizat de bolnavul nsui sau de unul din prini. Aceste manevre se execut n timpul exerciiilor de expansiune toracic ajutnd n plus la mobilizarea i eliminarea secreiilor . Folosirea tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la desaturare important n oxigen i poate agrava suferina respiratorie.

b) Drenajul Autogen DA . Este o tehnic individualizat n cadrul TCR, dezvoltat n Belgia i descris pentru prima dat n 1980. Se poate efectua n poziie eznd sau n poziie de decubit dorsal. Utiliznd fluxul expirator, la volume pulmonare diferite (joase, medii sau nalte, n funcie de localizarea periferic, mijlocie sau central a mucusului), se mobilizeaz secreiile din ntreg arborele bronic. Ajustnd respiraia la diferite volume pulmonare i doznd corect fora expirului, se va determina doar o cretere minim a rezistenei bronice i se va menine compresia aerului alveolar la valori sczute, astfel mpiedicndu-se coplapsul precoce al cilor aeriene. De asemenea, uureaz eforturile expiratorii i scade riscul apariiei respiraiei paradoxale.

Tehnica Drenajului Autogen (Fig. 2). Const n alegerea unei poziii care stimuleaz respiraia (eznd sau culcat), urmat de curirea cilor aeriene superioare (nas, gt). Fiecare respiraie cuprinde : - inspirul: se inspir uor pe nas, la volumele pulmonare joase, mijlocii sau nalte (n funcie de localizarea mucusului), meninnd cile aeriene superioare deschise; - apnee postinspiratorie de 3-4 secunde, timp n care toate cile aeriene superioare sunt meninute deschise, favoriznd umplerea uniform a tuturor zonelor pulmonare. n timpul acestei faze, un volum suficient de aer ajunge n spatele obstruciei; - expirul: se realizeaz pe nas sau pe gur, deschis pe jumtate. Fora expiratorie va fi astfel dozat, nct suflul expirator s ating nivelul cel mai ridicat, fr a determina obstrucia cilor aeriene. Este un expir accelerat, dar nu violent. Expirnd corect, mucusul poate fi auzit clar i poate fi simit punnd mna pe regiunea toracic superioar. Frecvena vibraiei mucusului, ne ofer o apreciere asupra cantitii de mucus. Tusea trebuie evitat pe ct posibil.

Fig. 2. Drenajul autogen Legend: TV (vol. curent); VC (capacitatea vital); ERV (vol. expirator de rezerv); RV (vol. rezidual).

Din punct de vedere practic, iniial bolnavul trebuie ndrumat de un fizioterapeut, necesitnd un timp mai ndelungat pentru a-i dezvolta anumite abiliti proprioceptive legate de detectarea nivelului secreiilor i implicit a nivelului volumelor pulmonare necesare.

Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele: consumul energetic al bolnavului este mai mic fa de alte metode, inducerea bronhospasmului este mai rar, odat nsuit DA poate fi efectuat de bolnavul nsui, fr ajutorul altei persoane. Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru efectuare.

Derularea unei edine de drenaj autogen (DA) . Tehnica are urmtoarele avantaje: - consumul energetic al bolnavului este mai mic fa de alte tehnici; - inducerea bronhospasmului este mai rar; - poate fi efectuatat de bolnavul nsui, fr ajutorul altei persoane. Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru efectuare. Drenajul autogen poate fi privit ca o modificare a TEF, principalul scop al acestei tehnici fiind de a determina un flux expirator individual ideal care s fie destul de nalt pentru mobilizarea i transportul secreiilor, dar suficient de jos, sub o valoare a presiunii transtoracice pozitive care s determine colabarea bronic. Derularea edinei: - Plasm bolnavul ntr-o poziie ct mai confortabil (eznd sau culcat); - Bolnavul i cur cile respiratorii superioare; - ncepe s respire la volume pulmonare joase (spre rezerv); - Odat ce secreiile sunt mobilizate, se cresc volumele respiratorii care fac ca secreiile s fie colectate n cile aeriene centrale; - Bolnavul respir apoi la volume i mai mari, spre volumul inspirator de rezerv; - Bolnavul elimin apoi secreiile printr-un expir forat (huff); - Dup fiecare inspir bolnavul face o scurt pauz (apnee postinspiratorie de 3-4sec.), iar expirul este efectuat cu gura i glota deschis. Bolnavul este atenionat s evite manevre expiratorii forate i tusea; - Ciclul se repet, pn ce plmnul devine curat,sau maximum 40 de minute . volumul expirator de

Pentru ca bolnavul i prinii s neleag mai bine modul de efectuare practic a D.A. am conceput o schem care s reuneasc principalele momente ale acestei tehnici de clearance (Fig 3)

Start

Et. de mobilizare a secreiilor

Respiraie la volume joase

Pn ce bolnavul simpte c secreiile se mobilizeaz Oprirea voluntar a tusei

Et. de colectare

Respiraie la volume mijlocii

Secreiile se mobilizeaz spre broniile mari

Et. de evacuare

Respiraie la volume nalte

Secreiile sunt evacuate cu o tuse simpl sau prin huff la volume pulmonare mari.

c) Drenajul Autogen Modificat - DAM DAM este o tehnic de autoterapie pentru ndeprtarea mucusului din cile aeriene. Dezvoltat de un grup de lucru belgian, a fost adaptat de un grup german n 1984. Ulterior a fost mbuntit i modificat n cooperare cu profesorul Lindemann de la Spitalul de Copii al Universitii din Giessen. Tehnica DAM const din inspir pe nas, pauz, expir pe nas sau gur i implic dou momente: - pasiv: iniial un flux aerian rapid, fr utilizarea muchilor respiratori -activ: flux aerian ncetinit la sfritul expirului, cu suportul atent al muchilor respiratori (Fig. 4)

Fig. 4 Tehnica DAM (dup 108)

Durata expirului este determinat de cantitatea i poziia mucusului din cile aeriene; de exemplu: cu ct este mai puin mucus n cile aeriene mari, cu att expirul va fi mai lung i invers. n caz de hiperreactivitate bronic, se va expira contra unei rezistene pentru a evita un colaps sau un spasm bronic. Aspecte practice - Se poate executa n eznd sau culcat folosind respiraia diafragmatic; - Minile sunt aezate pe piept i n regiunea epigastric pentru a monitoriza respiraiile i progresiunea mucusului, identificat prin prezena unui freamt la nivelul cilor aeriene mari i a traheei; - De ndat ce mucusul ajunge n laringe, poate fi eliminat printr-o tuse uoar sau la nevoie printr-o tuse contra unei rezistene; Eficacitatea tehnicii DAM Respiraiile profunde produc o modificare a diametrului bronic, deterrminnd mobilizarea mucusului. Efectul de recul al plmnilor i broniilor n timpul expirului pasiv transport mucusul spre gur, mpotriva forei gravitaionale. Un expir activ efectuat atent, mpinge mucusul dinspre cile aeriene mici spre cele mai mari.

d) Presiunea Expiratorie Pozitiva PEP Tehnica a fost dezvoltat n Danemarca la sfritul anilor 70 i a fost larg acceptat. Este un mijloc de autoadministrare a TCR pentru tratamentul MV, dar de asemenea are o anumit indicaie i n alte condiii patologice n care exist secreii endobronice abundente. Sistemul PEP este format dintr-o masc i o valv unidirecional la care pot fi ataai rezistori pentru expir de diferite dimensiuni. ntre valv i rezistori se poate ataa un manometru pentru determinarea nivelului corect al PEP. Diametrul rezistorului

utilizat n tratament se determin pentru fiecare bolnav n parte n scopul obinerii unei PEP stabile, n mijlocul perioadei de expir. Aceast presiune stabil trebuie meninut n timpul expiraiei doar cu ajutorul unor expiruri uoare.

Tehnica PEP - Poziionarea bolnavului i alegerea echipamentului (Fig. 5)

Fig 5 Masca PEP i seria complet de rezistori

- Se familiarizeaz bolnavul cu tehnica, respirnd iniial prin masc, fr nici o rezisten; - Se instruiete pacientul n utilizarea rezistorilor permindu-i-se cel puin 30 secunde pentru fiecare rezistor. Inspirul ar trebui s fie puin mai mare dect volumul curent, iar expirul puin mai activ. n timp ce rezistena crete, expirul devine mai lung. Nu se permite bolnavului s se uite la manometru pentru a nu influena voluntar alegerea rezistorului. - Rezistorul corect permite un pattern respirator bun (meninut pentru dou minute consecutiv) la o presiune de 10 -20 cm H2O. O presiune mai mic de 10 cm H2O poate fi acceptat, dac pattern-ul respirator este bun. - Cu o tehnic corect acul manometrului atinge lent presiunea, rmne la acest nivel n timpul unui expir uor i revine tot lent la sfritul expirului. - Un pacient care a nsuit bine tehnica nu va mai avea nevoie de manometru pentru control.

Aspecte practice - Tratamentul se efectueaz n poziie eznd, spatele drept, coatele se odihnesc pe mas, iar masca este inut strns pe fa; sugarii se vor ine n brae; - Frecvena i durata edinelor se adapteaz individual; - O edin de tratament const din perioade de expir cu PEP urmate de tuse sau de TEF. - Durata: 10-15 minute (maximum 40 minute, de 2 ori/zi) Este o tehnic atractiv constituind o metod de clearance a cilor respiratorii care nu presupune un interval de timp lung pentru aplicare; o edin cu masca PEP nseamn pe jumtate din timpul necesar pentru o sesiune convenional de fizioterapie toracic . Datele din literatur sunt controversate n ceea ce privete superioritatea sau inferioritatea terapiei cu masca PEP comparativ cu alte tehnici de clearance. n ultimul timp se folosete sistemul PEP I care favorizeaz adunarea secreiilor, facilitnd asfel curirea plmnilor i prevenirea colapsului bronhial. Se folosete n dou moduri: montat la nebulizator, combinnd inhalaia cu fizioterapia sau fr nebulizator, doar pentru fizioterapie (Fig. 6) Sistemul PEP II are n plus un manometru care ajut la setarea rezistenei la expiraie.

Fig. 6 Sistem PEP I

Desfurarea propriu zis a unei edine de fizioterapie folosind ca tehnic de clearance masca PEP - Bolnavul este plasat n poziie eznd, spatele drept, cu coatele sprijinite pe mas; - Masca PEP este fixat etan, dar confortabil peste gur i nas.

- Iniial bolnavul respir prin masc fr rezistor, pentru a se familiariza cu ea. Bolnavul este instruit s respire prin intermediul rezistoarelor de diferite

diametre pentru a putea alege pe cel potrivit. - Inspir apoi la un volum puin mai mare dect volumul curent. - Urmeaz un expir uor activ, dar nu forat, care devine mai lung, n timp ce rezistena crete - Nu se permite bolnavului s se uite la manometru, pentru a nu influena alegerea rezistorului. - Rezistorul corect este acela care permite un patern respirator bun (meninut 2 minute) la o presiune de 10 -20 cm H2O. - Se scoate masca pentru executarea huff-ului i pentru controlul respiraiei. - Secvenele respiraiei prin masca PEP se repet pn ce plmnul rmne curat (Fig. 7).

Start

10-12 respiraii prin masc, cu o uoar activare a expirului

ndeprtarea mtii pentru huff i controlul respiraiei

Tuse pentru expectorarea secreiilor

Fig 7 Ciclul de utilizare a mtii PEP

- Un bolnav care i-a nsuit corect tehnica, nu va mai avea nevoie de manometru pentru control.

- Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori/zi. e) Presiunea Expiratorie Pozitiv nalt PEP I Dezvoltat n Austria la nceputul anilor 80, presupune manevre de expir forat mpotriva rezistorului mtii de PEP. Asemntor tehnicii daneze, PEPI poate fi folosit la bolnavii cu MV sau la alte boli respiratorii cronice cu secreii bronice excesive. Presupune dou faze: - faza de mobilizare: efectul terapiei cu presiune nalt pe masc cu PEP este explicat de creterea fluxului aerian colateral, n zonele subventilate; aerul expirat din acele zone va mobiliza secreiile obstruante. n plus, un expir forat, mpotriva unei sarcini rezistive marcate, va scoate aerul pendulant din zonele hiperinflate n cele neobstruate i atelectatice. Mobilizarea dopurilor de mucus este realizat prin dilatarea cilor aeriene realizat de efectul presiunii retrograde. - faza de transport: la fel ca n TEF, deplasarea punctului de presiune egal spre gur datorit expirului forat i ncorporarea progresiv a cilor aeriene periferice n segmentul comprimat din aval reprezint dovada eficacitii metodei Tehnica PEPI - Instrumentul utilizat n aceast tehnic este acelai ca cel descris la PEP, dar echipat cu un alt manometru pentru a monitoriza presiunile mai mari; - Respiraia cu PEP se efectueaz de 8-10 ori folosind un volum inspirator n cretere, apoi bolnavul inspir la nivelul capacitii pulmonare totale i efectueaz o manevr de expir forat mpotriva stenozei (rezistor). Astfel, se reuete mobilizarea secreiilor, de obicei, prin manevre de tuse, la volume pulmonare joase; - Dup expectorarea sputei se repet aceleai manevre pn ce nu se mai elimin secreii; - Trebuie avut grij s nu se opresc expirul forat pn nu este atins volumul rezidual; se obin presiuni expiratorii susinute la valori ntre 40 i 100 cm H2O; Dimensiunea rezistorului este determinat individual printr-o metod spirometric. Pentru acest scop masca PEP este conectat la un spirometru i bolnavul efectueaz manevre de expir la capacitatea vital forat prin intermediul rezistorilor cu diferite diametre;

- Rezistorii sunt alei pe baza principiului de omogenizare maxim a comportamentului expirator a diferitelor segmente pulmonare, aa cum rezult din aspectul curbei flux volum (Fig. 8)

Fig. 8 Grafic ce reprezint curbele flux volum la seria complet de rezistori (dup 108)

Aspecte practice - Bolnavul eznd cu coatele rezemate pe o mas i umerii ridicai spre gt pentru a susine vrfurile pulmonare, respir printr-o masc PEP conectat la un spirometru; - Se efectueaz o curb flux-volum bazal; - Se repet curba flux-volum prin masc utiliznd seria ntreag de rezistori; - Rezistorul ales va fi acela care va produce un grafic cu CVF maximal, sub form de platou i nu curb.

f) PEP oscilant Flutter-terapia ncearc s combine tehnica PEP i terapia prin oscilaii orale de nalt frecven. Se realizeaz printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter VRP1) care genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat, producnd ntreruperi ale fluxului expirator n momentul cnd se respir prin el. Scopul su este de a mbunti ventilaia pulmonar i de a uura respiraia. Aparatul este format dintr-o pies bucal, un con de plastic, o bil de oel i un capac perforat (Fig. 9 )

Fig.9 Flutter VRP 1

n timpul expirului prin dispozitiv mingea de oel este repetat mpins de presiunea aerului. Aceasta determin vibraii interne n sistemul respirator al bolnavului care sunt declanate de variaiile repetate ale fluxului de aer expirat i de oscilaiile endobronice. Flutterul VRP1 are dou caracteristici principale: - genereaz o presiune pozitiv oscilant controlat automat; bolnavul este astfel protejat mpotriva colabrii cilor respiratorii, ca i mpotriva oricrei presiuni crescute prelungite care poate apare dac nu se respect instruciunile de utilizare; - permite o modulare a presiunii i a frevenei oscilatorii a fluxului aerian (de obicei ntre 6 i 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraii ale pereilor bronici care vor favoriza clearance-ul cilor aeriene mici Tehnica flutter- terapiei (Fig. 10) - Bolnavul trebuie s stea confortabil, s in dispozitivul flutter VRP1 orizontal, s efectueze un inspir maxim, apoi s introduc aparatul n gur, s-i in respiraia timp de 3 secunde, innd buzele strnse n jurul piesei bucale i s expire normal i profund, innd obrajii supi i ncordai, utiliznd metoda expirului abdominal neforat, cu relaxarea muchilor toracelui superior. Se repet inspirul pe nas i expirul prin flutter. - Dup folosiri repetate se poate nclina dispozitivul uor n sus (la presiuni i frecvene mai mari), sau n jos (presiuni i frecvene mai joase), cu cteva grade, pn ce bolnavul simte efectul plin al vibraiilor la nivelul abdomenului n prima etap a expirului, concordant cu frecvena de rezonan a plmnilor. Nu este necesar efectuarea unui expir complet de fiecare dat cu acest dispozitiv.

Aspecte practice - O edin uzual cu flutter VRP1 const din 10-15 respiraii, urmate de expectoraie de mucus, care se repet pn cnd bolnavul simte c a expectorat tot mucusul. Pe durata celor 10-15 respiraii tusea trebuie reinut pn cnd se ajunge la ultimul expir. Acest lucru trebuie s induc n mod automat o tuse urmat de expectoraie de mucus. - Frecvena i durata fiecrei edine trebuie adaptat pentru fiecare bolnav n parte. - Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de bolnav n orice moment.

Fig. 10 Tehnica flutter terapiei (preluat dup 108)

RC-Cornet este un instrument modern utilizat n fizioterapia MV i a altori afeciuni pulmonare cronice: emfizem, broniectazii, BPOC, bronita tabagic etc. (Fig. 11). Este format dintr-o pies bucal, o valv conectat la piesa bucal, un tub curbat i un amortizor de zgomot.

Principiul de funcionare const n PEP oscilant care mobilizeaz mucusul , iar vibraiile supraadugate ajut la fluidificarea acestuia . Tehnica: se expir 2-5 minute de 3 ori pe zi n cornet sau ori de cte ori crete producia de sput. Prin aceast metod se uureaz respiraia, se fluidific secreiile, se mbuntesc schimburile gazoase, crete CV i se reduce rezistena cilor respiratorii.

Fig. 11

Desfurarea propriu zis a unei edine de fizioterapie folosind ca tehnic de clearance flutterul VRP1 Bolnavul este aezat n poziie eznd, ct mai confortabil, innd flutter-ul n poziie orizontal; - Inspir pe nas ct mai adnc; - Introduce flutter-ul n cavitatea bucal; - Pauz postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite aerului

inspirat s se distribuie omogen n plmni i n spatele mucusului din cile aeriene mici); - Expir adnc, utiliznd metoda expirului abdominal neforat, n timp ce musculatura toracelui superior este relaxat; - Dup 10 15 cicluri (timp n care tusea trebuie reinut) se cere pacientului s inspire la capacitate pulmonar total i s expire ct mai puternic i ct mai lung pentru a stimula tusea. - Pentru a respira la presiuni i frecvene mai mari, dispozitivul se nclin n sus, iar pentru presiuni i frecvene mai joase, flutter-ul se nclin cu cteva

grade n jos (vezi schem partea general); bolnavul poate simi astfel efectul complet al vibraiilor la nivelul abdomenului, n prima etap a expirului. - Schemele utilizate de noi n timpul edinelor de fizioterapie sunt redate n figurile 12 a,b. - Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori / zi.

Start

Start

Controlul respiraiei

Controlul respiraiei

4-5 respiraii cu flutter

10-15 respiraii cu flutter Oprirea voluntar a tusei

Oprirea voluntar a tusei Controlul respiraiei

Expir forat i complet prin flutter Tuse i expectoraie

Expir forat i complet prin flutter Tuse i expectoraie

Pauz

Pauz

a

b Fig 12 a,b Schemele folosite n utlizarea flutter-ului VRP1

g) Drenajul postural i percuia Drenajul postural i percuia introduse pentru prima dat pentru tratamentul MV n 1950, au rmas pn n 1980 principalele metode de fizioterapie. Drenajul postural const n aezarea bolnavului ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul plmnului. De obicei se folosesc ntre 6 i 12 poziii de drenaj n funcie de lobul sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesit un program individual, care poate fi modificat odat cu progresia bolii sau schimbarea simptomelor. Toate poziiile pot fi modificate dac sunt ru tolerate sau produc unele inconveniente. Percuia se utilizeaz ca i adjuvant al drenajului postural i se va efectua pentru 3-10 minute pentru fiecare poziie (Fig. 13) Se recomand ca numrul de poziii de drenaj pentru fiecare edin s fie limitat la dou sau trei. Tratamentul se mparte n 23 edine zilnice.

Fig. 13 Poziia corect a minii n timpul tapotamentului

n ce privete eficacitatea drenajului postural, unii autori au artat c drenajul postural i percuia reprezint metode eficace de eliminare a secreiilor n exces la bolnavii cu MV. Alte studii au demonstrat c bolnavii cu boal pulmonar sever pot prezenta hipoxie n timpul drenajului postural i percuiei. La bolnavii cu MV i reflux gastroesofagian, plasarea ntr-o poziie de drenaj postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul i se poate produce aspiraia pulmonar. Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea asistenei altei persoane i de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului (complia de numai 40%).

Datorit acestor dezavantaje i a efectelor adverse, drenajul postural i percuia au fost nlocuite n multe ri cu alte metode de fizioterapie menionate mai sus. Astzi, sunt utilizate n principal n tratamentul sugarilor cu MV sau la cei care sunt necooperani la alte metode de fizioterapie. Unele ri prefer drenajul autogen sau masca PEP chiar i la sugar.

Poziii de drenaj bronic

Fig. 14 a, b Drenaj postural, decubit dorsal

Fig. 15 Drenaj postural, decubit ventral

Fig. 16 Drenaj postural pe minge de cauciuc

Alte metode de clearancea) Hiperinflaia manual Este folosit la bolnavii care sunt ventilai mecanic. Eficiena i sigurana acestei tehnici depind de: mrimea burdufului, rata de flux a gazului, nivelul presiunii inspiratorii, utilizarea presiunii pozitive la sfritul expiraiei. b) Vibraiile toracice. Au ca scop mobilizarea secreiilor. Mna fizioterapeutului plasat pe torace produce vibraii n timpul expirului. Aceast tehnic poate fi combinat cu compresiuni toracice. c) Compresiunile toracice Ca i suport pentru expirul bolnavului, compresiunile toracice sunt folosite pentru mobilizarea i transportul secreiilor. La bolnavii mai mari, braele terapeutului nconjoar i comprim toracele sau face compresiuni la nivelul sternului, prilor inferioare laterale ale cutiei toracice sau amndou. La sugar toracele este comprimat de una sau ambele mini la sfritul expirului, iar inspiraia ulterioar poate fi suportat de expansiunea toracic. d) Tusea asistat n caz de clearance mucociliar deficitar, tusea rmne singurul mecanism compensator pentru transportul secreiilor. De obicei bolnavul tuete spontan atta timp ct secreiile au putut fi mobilizate. Un fizioterapeut poate ajuta manual toracele bolnavului n timpul tusei. Frecvent modificrile de presiune produse de percuiile toracice, vibraii sau amndou pot de asemenea activa reflexul de tuse. Un fizioterapeut experientat poate induce tusea prin aplicarea unei presiuni digitale uoare la nivelul traheei, suprasternal. e) Suciunea (aspiraia) Este o metod utilizat la bolnavii cu ci aeriene artificiale la care transportul secreiilor este mpiedicat de tubul endotraheal sau de canula de traheostomie. n plus, condiiile bolii de baz (vscozitatea mucusului), medicaia concomitent sau ambele pot reduce reflexul de tuse. n aceste cazuri suciunea trebuie s substituie tusea. Cateterul este introdus pe calea respiratorie artificial, nu mai mult de 1cm. Suciunea se aplic n timp ce cateterul este rotit i retras. Efectuarea corect a

suciunii este esenial pentru minimalizarea efectelor secundare. Pentru o tehnic corect urmtoarele aspecte trebuie avute n vedere: preoxigenarea, instilarea de

soluii saline nainte de suciune, utilizarea unui cateter cu diametru corespunztor mrimii traheei, controlul presiunii negative aplicate, durata procedurii n sine, hiperinflaia manual sau mecanic aplicat dup suciune.

Tehnici noi de clearancea) Terapia prin oscilaii orale de nalt frecven A derivat i s-a dezvoltat din ventilaia oscilatorie de nalt frecven. Diafragma unui difuzor produce unde oscilatorii sinusoidale care se suprapun unei respiraii normale. Oscilaiile pereilor cilor aeriene se consider c mobilizeaz secreiile. n contrast cu oscilaiile de nalt frecven ale peretelui toracic, terapia prin oscilaii orale de nalt frecven pare s nu creasc clearance-ul mucociliar n unele studii pe animale. Unele studii au artat c la bolnavii cu MV aceast tehnic a fost eficient n creterea cantitii de sput, n timp ce alte observaii nu remarc acest lucru. b) Terapia prin compresiune toracic de nalt frecven A fost introdus i dezvoltat recent. Se aplic cu ajutorul unui sistem care const dintr-o vest special gonflabil care acoper n ntregime torsul bolnavului i care are un sistem special de distribuire pulsatil a aerului (Fig. 17). Acest aparat aplic compresii toracice de nalt frecven pentru a mobiliza secreiile. Se crede c cele mai bune frecvene de compresiune sunt acelea care asociaz rata cea mai nalt a fluxului expirator i cele mai nalte volume expiratorii.

Fig. 17 Echipament pentru compresiune toracic de nalt frecven

Aceste frecvene sunt determinate prin msurarea fluxului i volumului la gur n timpul volumului curent, n timp ce bolnavului i se aplic compresiuni toracice de nalt frecven (ntre 5 i 22 Hz). Unii autori au gsit aceast tehnic nou superioar tehnicilor convenionale de fizioterapie la bolnavii cu MV. Alte studii au artat c att tehnicile convenionale, ct i aceast tehnic nou sunt la fel de eficace n mbuntirea funciei respiratorii i n creterea cantitii de sput expectorat la bolnavii spitalizai. Un inconvenient n aplicarea practic a acestei tehnici este costul deosebit de mare al echipamentului.

c) Dispozitivul Jamil Este primul aparat care asigur o veritabil mecanoterapie a respiraiei. Este format dintr-o centur lat care nconjoar abdomenul i toracele inferior, manevrat printr-un sistem pneumatic. Centura asigur cicluri de presiune-decompresiune controlabile n timp i intensitate Aparatul acioneaz asupra peretelui toracic, plmnului i a diafragmului. Efectele dispozitivului Jamil sunt: ameliorarea expirului i inspirului, recstigarea elasticitii peretelui toracic i implicit creterea VEMS-ului i scderea VR. Avantajele sunt legate de concepia simpl i robust, funcia dubl pentru acelai aparat (reeducare respiratorie i asisten ventilatorie extern), realizarea tapotamentului mecanic, utilizare simpl i comod la domiciliu, n vacane (portabil), efectul imediat i la distan. Trebuie utilizat cu precauie n emfizemul bulos, hernia hiatal sau diafragmatic, fragilitatea costal.