LP 7 CTDRealizarea unor machete de aparate gnato-protetice pe dinti

cu suport parodontal redus

Restabilirea morfofuncţională a arcadelor dentare edentate parţial, cu crearea echilibrului biologic proteză conjunctă-câmp protetic, în raport de toleranţa ţesuturilor dentoparodontale cu care proteza vine în contact direct sau indirect, constituie o problemă actuală a proteticii dentare.

Indicele gingival este semnificativ crescut la dinţii stâlpi ce suportă aparate gnato-protetice conjuncte, comparativ cu dinţii naturali, controlaterali. Totuşi, modificările inflamatorii ale gingiei dinţilor naturali sunt prezente preponderent în zonele superficiale . Pungile parodontale sunt cu atât mai adânci cu cât marginile aparatelor gnato-protetice conjuncte sunt plasate mai profund subgingival.Această observaţie poate fi explicată prin faptul că penetrabilitatea crescută a sulcusului gingival la sondajul parodontal este rezultatul inflamaţiei gingivale crescute. Valorile indicelui de placă la nivelul dinţilor stâlpi creşte faţă de cei naturali. Suprafaţa expusă a dintelui între marginea coroanei şi substructura organică preparată este, de obicei, o suprafaţă rugoasă. Suprafeţele rugoase sunt dificil de curăţat subgingival şi parodonţiul tinde să rămână inflamat cronic şi susceptibil la afecţiuni pe termen lung, datorită retenţiei plăcii bacteriene. Aceste observaţii confirmă ipoteza că modificările inflamatorii gingivale sunt cu atât mai întinse cu cât plasarea subgingivală este mai profundă. Microflora parodontală în pungile parodontale de la nivelul dinţilor stâlpi ai aparatelor gnato-protetice conjuncte realizate din diverse biomateriale (aliaje nobile-aur, aliaje seminobile-palliag, pallidor, aliaje nenobile-stelite, gaudent, materiale acrilice) creste comparativ cu pungile parodontale de la nivelul dinţilor naturali controlaterali. Plasarea subgingivală a marginilor aparatelor gnato-protetice conjuncte, realizarea lor incorectă (margini largi, lungi, anfractuozităţi, rugozităţi) determină modificarea florei microbiene parodontale de la un profil asociat stării de sănătate către unul asociat bolii parodontale.        Protezarea edentaţiei parţiale prin aparate gnatoprotetice fixe contribuie la refacerea funcţiilor aparatului dento-maxilar, iar etapa de echilibrare ocluzală împiedică apariţia fenomenului de traumă ocluzală.

Trebuiesc inlaturate contactele premature şi interferenţele ocluzale in protezarea conjunctă a unei edentaţii parţiale reduse, având un câmp protetic deficitar din punct de vedere al sprijinului dento-parodontal.

Concepţia modernă de tratament protetic prevede necesitatea realizării protetice a unei morfologii ocluzale care să asigure atât transmiterea presiunilor ocluzale în axul lung al dinţilor, cât şi rapoarte ocluzale în conformitate cu criteriile ocluziei funcţionale, evitând contactele premature şi interferenţele ocluzale care sunt principalele generatoare de traume ocluzale.

Succesul protezei conjuncte pe un camp protetic deficitar din punct de vedere al sprijinului parodontal depinde detipul de preparatie , de etalarea sulcusului si nu in ultimul rand de adaptarea marginala . Inaintea oricarui tratament restaurativ este absolut necesara evaluarea starii de igiena si a sanatatii parodontale. Daca exista boala parodontala, dupa examenul clinic se stabileste planul de tratament. Tratamentul nechirurgical poate fi urmat, dupa reevaluare, de tratament chirurgical, in timpul caruia se poate stabili si limita dentoprotetica. Se asteapta regenerarea tesuturilor si cicatrizarea ( 2-3 luni ), realizandu-se o protezare povizorie pana la definitivarea recesiunii gingivale postchirurgicale. Urmeaza o reevaluare dupa care se poate realiza restaurarea definitiva.

Medicul indica limita dento-protetica iar tehnicianul trebuie sa o respecte.

Trebuiesc urmarite dupa un studiu amanuntit pe model,in realizarea restaurarii protetice definitive urmatoarele:

- respectarea epiteliului de jonctiune si tesuturile conjunctive situate deasupra septului dento alveolar, altfel " fug " din fata agresiunii- se realizeaza proteza conjuncta in asa fel incat sa fie respectat spatiul pentru papila dentara, astfel incat pacientul sa-si poata realiza igiena cu periute inter-dentare, de dimensiunile prescrise de medic, in functie de pozitia pe arcada-punctul de contact se transforma in suprafata de contact pentru a micsora triunghiurile negre (cand lipseste papila interdentara)-limita corpului de punte nu trebuie sa vina in contact cu gingia atasata in zonele cu proleme ale crestei edentate-este de preferat ca limita dento-protetica sa nu fie niciodata subgingival ci intrasulcular ( la maxim 0,5 mm intrasulcular ) in zona frontala mai ales pe vestibular, cand trebuiesc respectate si imperativele estetice. Palatinal , limita dentoprotetica se realizeaza supra-gingival , cu colereta, pentru a nu afecta in nici un fel parodontiul.-daca suportul parodontal este redus limita dento-proteticaserealizeazape radacina, supragingival ( preparare in conge deschis). Sunt necesare tratamente anti-sensibilitate si anti-carie. Impresia de dinte lung se sparge prin machiaj cu falsa radacina.-forma corpului de punte trebuie sa fie in obuz sau in oliva , pentru a asigura autocuratirea si curatirea cu periute interdentare

- daca triunghiurile negre ,( lipsa papilelor interdentare sunt mari ), in zona frontala se poate realiza o gingie falsa din silicon, pentru ameliorarea aspectului estetic, dar este necesara o igena exemplara( solutie de compromis).

PARTICULARTTATI ALE RAPORTULUI PROTEZA UNITARA -PARODONTIU MARGINAL LA DINTII CU SUPORT

PARODONTAL REDUS

La dintii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasata m directie apicala, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice si la largirea spatiilor interdentare. Contururile protezei unitare trebuie sa permita mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, fara

aparitia unei supraconturari cervicale. Forma si localizarea zonei terminale a bontului, precum si designul marginii protetice conditioneaza rezultatul estetic si integrarea tisulara a protezei unitare. Aceasta nu trebuie sa lezeze structurile parodontale. Transmiterea fidela a datelor clinice m laborator este indispensabila pentru obtinerea unei restaurari de calitate.

Dintii cu suport parodontal redus prezinta o serie de particularitati care implica adaptarea contumlui protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale:

- alungirea coroanei clinice;

- diminuarea diametmlui radicular, cu largirea spatiilor interdentare si scaderea rezistentei viitorului bont;

- modificarea anatomiei gingivale si a morfologiei dentare cervicale. Alungirea coroanei clinice Conturul gingival se poate stabiliza apical fata de jonctiunea amelo-cementara la fmele unui tratament preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei clinice a dintilor respectivi, cu urmari nefavorabile asupra aspectului estetic si al fonatiei. Fata vestibulara a protezei unitare va prezenta in acest caz o orientare dubla, mascand senzatia de lungime exagerata prin simularea unei radacini false (. 11.95.) Folosirea unor nuante diferite de material de placare va accentua iluzia optica. in urma acestui artificiu forma generala a protezei unitare va respecta profilul corect de emergenta (in „aripi de

pescarus') si continuitatea contumlui restaurarii cu cel al tesuturilor moi (. 11.96.). In acelasi timp linia coletului restaurarii va fi armonizata cu cea a dintilor vecini neprotezati.

Diminuarea diametrului radicular. Suprafata radiculara a dintelui are o orientare convergenta spre apical. Cu cat marginea protetica va fi situata la o distanta mai mare de jonctiunea smalt-cement, cu atat diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o largire exagerata a spatiilor interdentare si o scadere a rezistentei dintelui.

in cazul unui pacient cu o linie inalta a surasului („gum smile'), largirea spatiilor interdentare la dintii frontali cu suport parodontal redus prejudiciaza estetica si uneori fonatia (ll.97.).

Pentru a atenua efectul nefast al „gaurilor negre' interdentare se recomanda cresterea latimii ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie sa se apropie prea mult de gingia interdentara (. 11.98.). in caz contrar creste unghiul de emergenta al restaurarii din santul gingival (. 11.99.). Apare compresiunea gingivala si accesul mijloacelor de igienizare este impiedicat. Consecutiv se instaleaza inflamatia gingivala. Aceste probleme nu apar m zona laterala a arcadelor, unde nu se pun probleme estetice (. 11.100.).

. 11.97. Deplasarea apicala a gingiei marginale dupa stabilizarea rezultatelor tratamentului parodontal conduce la cresterea exagerata a spatiului interdentar, cu aparitia unor „ gauri negre ' sinistre (1).

. 11.98. Profil de emergenta corect in cazul unui dinte cu suport parodontal redus. Jumatatea cervicala a suprafetelor proximale este a si aproape verticala, permitand astfel intretinerea unei igiene bucale corecte. Jumatatea incizala a acestor suprafete este convexa pentru a realiza o arie de contact proximal mai mare. ceea ce limiteaza dimensiunile spatiului interdentar (1).

Arie de contact proximal prea mare

realizata intre doua proteze unitare

agregate pe dinti cu suport parodontal redus (1).

In cazul dintilor cu suport parodontal redus zona terminala a bontului va fi plasata pe radacina. Forma acesteia trebuie aleasa cu foarte multa grija, pentru a evita scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare si pentru a proteja vitalitatea organului pulpar.

Zona terminala a dintilor parodontotici se prepara m trecut tangential. Ea permitea obtinerea paralelismului dintilor stalpi prin indepartarea unei cantitati minime de substanta dentara. Acest tip de preparare are insa o serie de dezavantaje care afecteaza negativ calitatea inchiderii marginale si implicit, parodontiul marginal afectat. Din acest motiv forma de electie o reprezinta chanfrein-ul. Autorii francezi recomanda chiar prepararea unui „chanfrein ingusf'. Convergenta apicala a peretilor radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului m prag gingival drept sau inclinat sa fie mai mutilanta decat cea m chanfrein (. 11.101. si 11.102.).

in cazul dintilor cu un suport parodontal redus se recomanda prepararea in chanfrein a zonei terminale plasate pe suprafata radiculara. Cantitatea de substanta dentara indepartata va fi asemanatoare cea de la prepararea unui prag in smalt. Coroana metalo-ceramica aplicata pe un bont astfel preparat va prezenta o colereta gingivala metalica lata, care va armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o fateta ceramica de grosime adecvata. Se vor evita astfel posibile supraconturari provocate de extinderea

Dubla orientare a suprafetelor axiale ale protezelor unitare reduce dimensiunile spatiilor interdentare in treimea ocluzala, permitand in acelasi timp degajarea zonelor cervicale pentru trecerea instrumentelor de igienizare (1).

fatetei ceramice pana in apropierea mai'gimi gingivale, pastrand astfel sanatatea parodontala (. 11.103.).

. 11.101. Unpragplasatlaniveluljonctiunii amelo-cementare (1) necesita indepartarea unei cantitati mai mici de substanta dentara decat ace^asi forma de zona terminala dispusa pe suprafata radiculara (2) (1,54).

. 11.102. a. Pe un dinte cu suport parodontal redus preferam un chanfrein (1), nu un prag (2). b. Cantitatea de substanta dentara indepartata la prepararea unui chanfrein pe suprafata radiculara este asemariatoare cu cea de la prepararea unui prag la niveluljonctiunii amelo-ceiTientare.( 1,54).

Adaptarea marginala precisa a restaurarii si intretinerea unei igiene eficiente sunt de asemenea foarte importante pentru profilaxia afectiunilor parodontale.

in acest context jonctiunea dento-protetica metalica permite cea mai precisa adaptare marginala. Prin urmare in cazul dintilor cu un suport parodontal redus este preferabil sa sacrificam estetica m favoarea sanatatii parodontale.

in cazul dintilor cu suport parodontal redus se recomanda:

- plasarea supragingivala a marginilor restaurarii sau la nivelul crestei gingiei libere;

- adaptarea marginala foarte precisa a restaurarii;

- marginea restaurarii trebuie sa continue directia profilului de emergenta radicular, refacand profilul anatomic al coroanei clinice preexistente.

. 11.104. Furcatiile vestibulare (fv) ale pi-iirn.ili.ii mokir maxilar (a) si mandibular (b). Se observa concavitatea vcrticala de pe trunchiul radicular coinun (cv) (54).

Modificarea anatomiei gingivale si a morfologiei dentare cervicale

Disparitia papilelor interdentare pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetica ca si deplasarea spre apical a marginii gingivale. Pentm rezolvarea problemei se recurge la chirurgia parodontala pentru a recrea papilele sau se creste suprafata ariei de contact proximal a protezei unidentare pentru a reduce dimensiunile spatiului interdentar. Orice exagerare se va face in detrimentul profilului de emergenta.

Deplasarea marginii gingivale in directie apicala o aduce pe aceasta intr-o zona unde grosimea osului alveolar este mai mare. Aceasta situatie este interesanta, deoarece ea corespunde adesea unei gingii mai groase, favorabila protezari

Deplasarea apicala a marginii gingivale poate conduce la dezgolirea furcatiilor dintilor pluriradiculari cu suport parodontal redus (. 11.104.).

11.103. Colereta metalica modelata la o coroana metalo-ceramica agregata pe un dinte cu un suport parodontal redus(54)

Protezarea unor dinti pluriradiculari cu afectarea furcatiei necesita un design deosebit al bontului si al restaurarii. Marginile protetice si zona terminala a bontului ajung pana in vecinatatea furcatiei, acolo unde trunchiul radicular comun se divide m 2 sau 3 radacini. Ele intersecteaza concavitatile verticale ale tmnchiului radicular, care se extind pe suprafetele axiale ale bontului de la furcatie spre jonctiunea amelo-cementara.

Un exemplu este dezgolirea furcatiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcatiile vestibulare si linguale se gaseste la 3 si 4 mm apical de jonctiunea amelo-cementara pe primii molari mandibulari. Pe suprafetele meziale, vestibulare si distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcatii se face la 3,6, 4,2 si 4,8 mm dejonctiunea amelo-cementara.

In cazul dintilor cu afectarea furcatiei, contuml protezei unidentare nu trebuie sa il reproduca pe cel al dintilor naturali, deoarece va da nastere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibila igienizarii (. 11.105.).

Se impune prepararea unei concavitati verticale care pleaca din zona furcatiei (zona terminala a bontului) si ajunge m dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Aceasta preparare „canelata' permite accesul mijloacelor de igienizare pentru indepartarea placii bacteriene (. 11.106.). Prepararea „ canelata ' nu va ajunge pana la nivelul suprafetei ocluzale a bontului, pentm a nu perturba rapoartele ocluzale functionale.

. 11.105. Daca furcatia este descoperita, o proteza unitara care reproduce contururile dintelui natural va fi supraconturata cervical (a), dand nastere unei zone triunghiulare greu de igienizat (b).(54).

. 11.106. Preparare „canelata ' in cazul unui molar mandibular si maxilar (54 ).

Concavitati exista si pe suprafetele meziale si distale ale molarilor maxilari, pomind din furcatiile corespunzatoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere cat mai lina a acestora spre suprafetele axiale corespunzatoare. Aceasta va favoriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. Metoda se va aplica si pe suprafata meziala a primului premolar maxilar.

Suprafata axiala a protezei unidentare va reproduce fidel contuml bontului (. 11.107.). Orice creasta orizontala din treimea cervicala a suprafetei vestibulare sau orale a restaurarii care intersecteaza concavitatea verticala si o intrempe va da nastere unei zone retentive pentru placa bacteriana.

. 11.107. Restaurarea protetica urmareste conturul „canelat' al prepararii