Insuficientarespiratorie acuta

DanielaIonescu,PhD,DEAAUniversityofMedicineandPharmacy IuliuHatieganu

Cluj-Napoca, Romania

Obiectivele educationale alecursului

1.S ofere studenilor cunostine debaz despre fiziologia sifiziopatologia insuficientei respiratorii

2.Saofere studentilor cunostintele debaza necesare pentrudiagnosticul insuficientei respiratorii

3.Saofere studentilor cunostintele despre primele masurideurgenta caretrebuie luate incazul pacientilor cuinsuficienta respiratorie.

Saofere studentilor cunostinte generale despremanagementul avansat alIResp

4.Saofere cunoaste principalele moduri si tipuri deventilatie

Cuprinsulcursului

Generalitati:clasificare,etiologie IResptipIhipoxemica IresptipIIhipercapnica Fiziopatologie Tablouclinic.Diagnostic Indicatiiterapeuticegeneralesideurgenta Indicatiiptsuportventilator AlegereauneistrategiideventilatieNIVsauIV Principalelemodurideventilatiemecanica- notiunigenerale Mesajefinale- takehomemessages

Definitii.Generalitati

Insufresp(IResp)aparecandsistrespnumaiestecapabilsaasigurenevoilemetabaleorganismului.Aceastasetraduceprinimposibilitateamentineriinivelurilor normaledeO2siCO2arterial.

Scadereaoxigenariisangeluiarterial=hipoxemieCrestereaCO2arterial=hipercapniaValorilenormale

PaO2 > 80mmHg(11kPa),PaCO2 < 45mmHg(6.0kPa).

Clasificarea intipIsau tipIIsefaceinlegaturacuabsentasauprezentahipercapniei.

http://en.wikipedia.org/wiki/Respiratory_failure

Definitii.Generalitati

Insuf resp (aer atmosferic,nivelul marii) Incapacit deamentine ooxigenare adecvata sau oeliminare adecvata aCO2

PaO250mmHg(6,7kPa) Regula 50/50 PaO250mmHg=necesit intubatiei lapacnon-cr cuIresp ac

Clasificare

Tip1=IRfara hipercapnie Caract prindezechilibreV/Qsideficitdeoxigenare

PaO2 (< 60 mmHg (8.0 kPa))PaCO2 VN sau PA-aO2

http://en.wikipedia.org/wiki/Respiratory_failure

MecanismedeproducereaIResptipI

Dezechilibru V/Q- detipobstructiv pulm

Sunt- detipocluziv resp

Alterarea schimburilor Perfux /Difux- afect interstitialepulm,embolie pulm,Shepato-pulmonar,hipertensiune

pumonara,suntcardiacdr-stgFiO2

- altitudine,deconectare resp,invesare conducte Amestec venos

- debitcardiacscazut,soc Hipoventilatie alveolara

- parenchimnormaldar frecv si amplitmult reduse

Tip2=IRcuhipercapnie

PaO2 PaCO2 (>50 mmHg)PA-aO2 VNpH

http://en.wikipedia.org/wiki/Respiratory_failure

MecanismedeproducereaIResptipII

Central(depresiadriver-uruluirespcentral) Detransmisie(afectneurologice) Fizice(crestereaefortuluiventilator)

Cauzepotentiale: Afectneuromusc:SGuillain-Barre,miasteniagravis Reducereasuprafeteiresp Afectalecutieitoracice:cifoscoloza,voletcostal Depresieresp:subst,AVCpontin,obezitateextrema,etc Rezistincaileaeriene:crizadeastmbronsic,etc

EtiologiaIresp(1)

AfeciunialeSNC afec vasculare,tumoralesiinfectioase (deexAVC,tumori cerebrale,etc)

- Intoxcu subst deprimante aleresp (deexopioide,benzodiazepine) Afeciuni neuromusculare careafecteaz fcia respiratorie:deex.distrofie neuromuscular,miastenia gravis,distrofii musc

Afeciuni pulmonare - afec nsotite de rezist n cile aeriene:astm broic sever - afec nsotite de compl :bronhopuneumonie,pneumoniemasiv,etc

- unt intrapulmonar :emboliepulmonar, - tulburri aledifuziunii gazelor :edem pulmonar,fibroz,etc

EtiologiaIresp(2) Afeciuni ale cavitii pleurale i ale cutiei toracice - pneumo/hidrotorace masiv - traumatism toracic sever cu fracturi costale multiple (volet) Transport inadecvat al O2 la esuturi - anemii severe - oc - hemoglobine patologice - flux tisular regional inadecvat : edem, ocluzie vascular Utilizare inadecvat/incapacitatea esuturilor de a utilizaoxigenul

- Intoxicaii: de ex cianuri - carene tisulare, ca de ex deficit de vitamine

FiziopatologiaIResp

PrincipalelemecfiziopatologiceprincareseproduceIRespsunt :a. FiO2b- hipoventilatiaalveolarac- alterareaaleraportuluiventilatie/perfuzie (V/Q)d- alterareaaledifuziuniigazelorprinmembranaalveolo-capilara

FiO2

O2inspiratsubvalnecesaremetabtisular: Altitudineinalta

Avioanedepresurizate Ascensiunemontana

DeconectareadelasursadeO2medical Conectarealasursadegazgresita(deex.N2O)

FiziopatologiaIResp

B.Hipoventilatiaalveolara.Det atat alterarea oxigenarii,catsipe cea aeliminarii CO2.

Cele maiimportantecauze caredet hipoventilatie alveolara, inordinea desfasurarii arcului reflexrespirator,sunt :

Afect neurologice :- subst deprimante aleSNC(caredeprima implicit ventilatia rprin

intermediul centrilor resp)- traumatismealeSNC- alte tipuri deleziuni aleSNC :infectii,AVC(ischemice sau

hemoragice),hipoxie- encefalopatii metab (deexencefalpatia hepatica,etc)

FiziopatologiaIResp

afect alecailor nervoase deconducere astimulilor resp: lez/afect medulare :procinflam/infectioase,traumat,tumori leznervoase:traumat,neuropatii (deexGuillainBarre,afectdegenerative),afect aleneuronului motor

afect aleplacii neuromusc:miastenia gravis,blocmotor rezidual,admdecurare

afect alemuscresp:miopatii,atrofii musc,malnutritie,deficit deP(maialesinTIincond denutritie parenterala ),oboseala/epuizaremusc(dupaunefort resp )

afect alecutiei toracice/parenchimului pulm: compliantei cutieitoracice (hidro/pneumotorace,etc),colectii pleuralemasive, complparenchimului pulm (condensari,infarctizari,edem)

FiziopatologiaIResp

C.Alterarea rapventilatie/perfuzie (V/Q)poate prod IResp atat incazul predominantei ventilatiei (V/Q>1),catsialperfuziei zonelor faraventilatie (V/Q1= sp mort,V/Q30-35resp/min)/bradipneea (mairar,incriza deastm bronsic,epuizare resp)

tirajul intercostal utilizareamuschilor respiratori accesori bataia aripioarelor nazale (cornaj) alterarea pattern-ului res:resp paradoxala,Cheyne-Stockes,etc zgomote resp anormale:wheezing,stridor,spasmlaringian,etc ascultatoric:raluri resp,suflu tubar,silentiu respirator,etc Dispnee/ortopnee Calea aeriana Va fievaluata initialsi rapidpoate ficauza princeps aIResp Secretii,corpi straini,etc

Semne destimulare aSNsimpatic tahicardie aritmii transpiratii HTA incazurile severe(epuizarea SNS)poate apare bradicardie si/sau hTA Simptome aleSNC Alterarea starii deconstienta:agitatie, Comahipoxica si/sau hipercapnica Altesemne Cianoza periorala siaextremitatilor Pozitie caracteristica (semisezand) Durere toracica sau inalte zone(daca afectiunea princepsesteextrapulm)

Anxietate,staredeepuizare resp aresponsiv,comatos,obnubilat Paloare sau cianoza tegumentelor Transpiratii/roseata tegumentelor lapacientii cuhipercapnie Pozitie caresa usureze resp:sezand,cuumerii impinsi inainte

Diagnostic

Pulsoximetrie SaO2;atentielaposibile interferente si dificultati demonitorizare!!! SaO290%=nivel critic,sub90%PaO2 brusc.Dealtfel oSaO260mmHgsau oSaO2 depeste 90%.

Atentie lapacientii cuBPOCdecompensat si oxigenoterapie Ventilatia mecanica sau non-invaziva adesea necesara

Management.Tratamentulurgenteiimediate

Asigurarea/mentinerea caii aeriene (A,B) Imobilizarea coloanei cervicale incaz detraumatism Dezobstructie- hiperextensia capului, pozitionarea comatos Aspirarea secretiilor Folosirea dispoztivelor dedezobstructie: pipa Guedel,

sonda IOT/LMACricotirotomietraheostomie

Administrare deO2pt aavea oSaO2 85%(90%)(i.e.8-9kPa sau 60-70mmHg)

Canula (rar inIresp)Masca faciala cu/fara rezervorVNIVIOTsi VMsau alte formedeventilatie

Alegereastrategieidesuportventilator

Reguligenerale Scopprincipal- tratamentnon-invaziv Ventilatieinvazivaacoloundenusemaipoatenon-invazivsinuseobtineooxigenareadecvata

NIVvs.Invaziv

InterventiaTIinventilatiapacientului

Respiratie spontanasiO2terapie- Canula- Masca:Venturi,curezervor,fara rezervor- Ap AMBU

Ventilatie non-invaziva:CPAP,BiPAP Ventilatia invaziva=mecanica

Ventilatienon-invaziva

Definitie:Noninvasiveventilation,CPAPorBiPAP,esteoalternativalaVM invazivalapacientii acuti sicronici,inspitalsiladomiciliu,

NoninvasiveventilationasigurasuportventilatorfolosingCRS.

PoateoferiamestecO2/aerindiverseproportii delaungeneratordefluxutilizand ointerfata.

Asistapacientulincursulexpirului (pres pozitiva)si,functiedecaz, incursulinspirului.

Venilatianon-invaziva

Principaleleindicatii: exacerbareaBPOC Edemulpulmonarcardiogen, Infiltratepulmonarelapacientiiimunocompromisi, Weaning-ulpacientilorinprealabilintubati PacienticuBPOCdeccuevolutiestabila(inclladomiciliu) PaccuOSA(inspitalsiladomiciliu) DiscutabilinuneleformedeIResphipoxemica(deexintoxcudeprimanteresp,uneleformedeARDS)

intensivecare.hsnet.nsw.gov.au

Ventilatienon-invaziva

NPPV Descriere pe scurt CPAPaloneorwithapressureorvolumesupportedbreath

Pres(suportul presional)este deobicei mai bine tolerata

amelioreaza hipoxemia /hipercapnia via efortul resp det deautoPEEP Suplimenteaza unVt Relaxeaza musc resp intoarcerea venoasa &postsarcina VS Recrutare alveolara Etc.

mechandz.blogspot.comidibapsrespiratoryresearch.org

sciencephoto.com

Management.Tratamentulurgenteiimediate

Ventilatiainvaziva(mecanica) IndicatiileIOT Resuscitarea Imposibilitateamentineriicaiiaerienelapacientulcomatos Imposibilitateamentineriioxigenariiadecvateprinaltemetode(O2terapie,NIV)

progresivaaCO2(PaCO2>50mmHg) DepresiaSNC Soc Epuizareresp

Avantajeleventilatieimecanice Protejeazacaleaaerianadeaspiratie Corecteazahipoxia/hipercapnia Punemuschiirespiratoriinrepaus,evitandepuizarearespiratorie

Repausenergetic/metabolic,carepermitevindecareaafectdebazapulmonare

Dezavantaje Weaningdificiluneori ComplicatiilegatedeVM NecesitaTIsicosturi

Complicatiialeventilatieimecanice

Infectioase: VAP (ventilator associated pneumonia) Barotrauma Dependenta de ventilator. Weaning dificil (sevraj de ventilator)

Desincronizare de ventilator = stres cu tahicardie, HTA, aritmii,lupta cu ventilatorul

Atrofii musculare Sangerari/ iritatii ale caii aeriene Detubare/ deconectare accidentala cu risc de hipoxie si/sau stop respirator

medgadget.comemedicalppt.blogspot.compercussionaire.com

Modurideventilatiemecanica.Principiideventilatiemecanica

Ventilatiecontrolata:IPPV,SIMV Celmaiinvaziv(controlat)moddeventilatie MediculseteazaVt,FR,Pinsp,PEEP,rapI:E,etcptrespcontrolate. Poateficontrolatapresiuneasauvolumul(pressuresauvolumecontrolled)

Necesitasedaresauunpacientcarerespputin/nurespira(deexpostresuscitare)

Riscuri/beneficiilafiecaremoddeventilatie ??? Vol-controlled Press- controlled

Modurideventilatiemecanica.Principiideventilatiemecanica

Ventilatieasistata-controlata:BIPAP, APRV,Pressure-assisted, etc. Pacientulprezintarespspontane,iarunnumardintreelesuntcontrolatedeaparat.

Resp spontanesuntdeasemeneacontrolatedarintr-unregimdiferit

Necesitasincronizareaventilatieimaimultdecatlaventilatiacontrolata

Modurideventilatiemecanica.Principiideventilatiemecanica

Ventilatiespontana:CPAP.Secontroleazapresdelasfarsitulexpir presinspiratorie.

Detubarea=sevrajdeventilator CandremiteafectiuneageneratoaredeIResp Pacientulrespiraspontaneficientsiindeplinesteanumitecriterii

TratamentulspecificTIalIresptipI

TerapiileptIresphipoxemicainclude: O2 PEEP Diuretice PronePosition Hipercapniepermisiva InversareaRapinspir/expir Nitricoxide ECMO/ECCOR/Partial LiquidVentilation

TratamentulboliidefondcareaduslaIRespTratamentulmedicamentos

lAntibiotice inpneumonie,epiglotita,traheobronsitebacterienelAnticoagulante/trombolitice inembolia pulmonaralTratament cardiologic(antiaritmice, inotrope,diuretice etc)inICCdec cuIResp consecutivalAdrenalina inedemul gloticlSteroizi,bronhodilatatoare inastm si ARDS;lFizioterapie,antibiotice,mucolitice,bronhodilatatoae inbronsita acsau cr acutizata

ComplicatiialeIrespsialetrat

Pulmonare:emboliapulmonara,fibrozapulmonara,sitoatecomplicatiileasociateventilatieimechanice:barotrauma,VAP,etc.

Cardiovasculare:cordpulmonar,hipotensiune(maialesincazulPEEPmare),debitcardiac,aritmii,pericardita,siinfarctmiocardicac/anginapectorala

Gastrointestinale:haemoragiidigestive,ulceratiidigestivedestres,distensiegastrica,ileus,diareea,sichiarpneumoperitoneum.

Complicatiiindirecte

PolicitemiainspecialincazulIRespcracutizata.

Infectiinosocomiale(inspeciallainternareainTI):pneumonia,infectiitractrinar,sepsaindusadecateter,

Renale: insufrenac,dezechilibreHEsiAB(deexadmdediuretice,acidozametab/resp,etc).

Nutritionale:malnutritieincazuladmnutriieipesondagastricalapacientulventilatmecanicprelungit.

ComplicatiiasociatecusondanasogastricasicuventilatiaNIV:distensieabdominala,diaree,etc.

Takehomemessages

IResptrebuieinprimulranddiagnosticatacorect EsteuneorifdificilsadiagnosticamIrespsimaialessagasimcauza!!!!!

Atentielafaptulcapacientulsepoatedeteriorarapid!!!Pacientulvatrebuimonitorizatsitinutsubobservatie!

PacientulcuIResptrebuieinternatinspital Dacaestenecesar,pacientultrebuieintubat,VMlanevoiesiinternatinTIincazdeindicatie

Camedicitrebuiesafimpregatitisipentruresuscitareainitialasipentrutratamentululterior

Takehomemessages

AtentielasemneleclinicedeIresp SaO2artrebuimonitorizata,obtinutaindinamica,catmairapidcuputinta!

Recoltaticatmairepedegazelesanguine(exAstrup)sievaluatisituatia

O2terapierapid- canula,masca,NIV(lanevoieIOTsiVM) Abordvenosrapidobligatoriu Trataticatmairapidcauzadacaesteposibil!(deexsoculanafilactic)

Referinte

IonescuD,MargaritS.ManualdeATIptasistentiimedicali,EdIuliuHatieganu,Cluj-Napoca2014

Higgins,D.,Guest,J. Acuterespiratoryfailure1:assessingpatients.NursingTimes2008;104:36,2425

https://www.mcgill.ca/criticalcare/teaching/files/acute http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/respfa~1.htm WareL.Theacuterespiratorydistresssyndrome.NEJM2000;342,18:1334-1349