Pacient pediatric cu insuficienta respiratorie

Particularitati

• Dezvoltarea plamanului continua si dupa nastere.

• Nr. alveolelor de la adult se noteaza abia la varsta de 7-8 ani.

• Procesul de crestere al arborelui bronsic este paralel cu cresterea si dezvoltarea copilului.

Adaptarea respiratorie postnatala

• 1. Producerea de surfactant: compus fosfoproteic, tapeteaza peretii alveolari si are rol tensio-activ – reduce tensiunea de suprafata la interfata aer- lichid.

• 2.Plamanul fetal organ secretor –se transforma in organ care sa asigure schimburile gazoase.

• 3. Separarea circulatiei sanguine pulmonare, cu ocazia primei respiratii se trece la o rezistenta mica ceea ce permite un flux sanguin normal

Dezvoltarea postnatala

• Procesul postnatal de dezvoltare are loc pana la varsta de 8 ani. La nastere sunt prezente numai 1/8 din totalul alveolelor de la adult

• Caracteristic =in faza postnatala precoce asistam la formarea de noi alveole si mai putin la cresterea in volum, ceea ce apare in etapa a doua, crestere care este paralel cu cresterea generala.

Aparatul respirator

- Capul mare, mandibula mica,gatul scurt.

- Limba plasata posterior, mare

-Deschiderea glotica mare

-Caile aeriene mici

-Prezenta amigdalelor, vegetatii adenoide

Aparatul respirator

• Dezvoltarea muschilor accesorii este slaba

• Cusca toracica este mai putin rigida

• Coastele orizontalizate, respiratie de tip diafragmatic

• Rata metabolica crescuta, consum crescut de oxigen.

Aparatul respirator

• REZERVE RESPIRATORII SCAZUTE + CERINTE CRESCUTE DE OXIGEN = RISC CRESCUT PENTRU INSUFICIENTA RESPIRATORIE.

Varsta Nr.Resp Ritm AV

• <1an 30-60 100-160 1-2 24-40 90-150 2-5 22-34 80-140 6-12 18-30 70-120 >12 12-16 60-100

Cum poate fi definita IRA?

• In mod obisnuit: Pa O2 < 60 mmHg si PCO2> 50 mmHg. Dar…

• Daca pacientul are o leziune cardiaca cianogena?

• Daca IRA se instaleaza acut sau in cateva zile?

• Simptomele/severitatea depind de gradul de insuficienta respiratorie.

Continuarea definitiei

• Definitia istorica include “Tipul 1” vs “Tipul 2” de insuficinta respiratorie acuta.

• Definitia de baza = Insuficienta respiratorie

Hipoxica vs Hipercarbica

• Calea de producere: insuficienta de Oxigenare vs Ventilatie.

Copil vs Adult

• Exista diferente semnificative privind anatomia si dezvoltarea cailor aeriene.

• La copil predomina cauzele congenitale si infectioase.

• La adult BPOC si procesele infectioase.

• Exista diferente in frecventa respiratorie, rata cardiaca etc…

Insuficienta oxigenarii

• Cea mai comuna cauza de insuficienta respiratorie.

• Apare intr-o mare varietate de afectiuni.

• 3 mecanisme fiziopatologice :

• I. Alterarea raportului V/Q

• II. Sunt

• III.Hipoventilatie

Istoric si examen fizic

• Debut nespecific cu simptome de IACRS: rinoree, +/- febra.

• Daca progreseaza catre TRI apar: tusea si dispneea in cca 1-2 zile.

Diagnostic

• a) elemente de infectie virala respiratorie: rinoree (asociate sau nu cu tuse, febra), contact recent cu un subiect cu infectie respiratorie virala, epidemie cu VRS;

• b) semne de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflatie;

• c) primul episod bronho-obstructiv ??.

CUM NE ORIENTAM

• wheezing asociat cu alimentatia/masa, tuse, varsaturi = posibil RGE- pH metrie esofagiana.

• wheezing care apare la schimbarile de pozitiei: traheomalacia or anomalii vasculare; angiografie, bronhoscopie, Rx torace, CT, RMN

• Wheezing, febra, crepitante- pneumonie: Rx torace.

• Wheezing si tuse recurente ce raspund la bronhodilatatoare= astm IgE, spirometrie.

• wheezing exacerbat de flexia gitului si care dispare la extensia gatului- inel vascular: angiografie, tranzit baritat, bronhoscopie , Rx Torace, CT, MRI.

CUM NE ORIENTAM

• Sufluri cardiace, cardiomegalie, cianoza fara dispnee- MCC: ecografie cardiaca, Rx torace, angiografie.

• Wheezing recurent, infectii respiratorii severe, esecul cresterii,hipocratism digital- FC, imunodeficiente, sdr de cili dismotili: testul sudorii, imunograma, microscopie electronica/testarea functiei ciliare.

• Semne de lupta respiratorie [batai aripi nazale, tiraj] si predominanta sezoniera pot insemna bronsiolita [VSR], croup [toamna-iarna], sau alergii [primavara-toamna].

• Stridor si sialoree- epiglotita: Rx cervicala

• Wheezing cu debut brusc si sufocare- aspirare corp strain: bronhoscopie de urgenta

CUM NE ORIENTAM

• Cauze rare: aspiratia de corp strain, displazia bronhopulmonara, anomalii congenitale , disfunctia de corzi vocale, tumori/cancere.

• Wheezing recurent/pneumonii recurente –atelectazie secundara unui corp strain.

• Wheezing si tuse care trezesc copilul noaptea, asociat cu sforait nocturn- obstructive sleep apnea:

• Hipertrofie amigdaliana- la copii mai mari.• Anomalii craniofaciale la sugari.

• Varsta la debut: anomalii congenitale la sugarii mici.

Factori de risc

• 1) varsta mica (<3 luni); • 2) prematuritatea; • 3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza

chistica, cardiopatiile congenitale, imunodeficientele); • 4) starea toxica; • 5) cianoza; • 6) polipneea si • 7) hipoxemia(C-III).

• Puls-oximetria este indicata la toti pacientii cu detresa respiratorie(B-ii).

• Se considera hipoxemie valori ale saturatiei in oxigen de <92% determinate prin puls-oximetrie(D-iV).

• Gazele sangvine (arteriale sau capilare) sunt indicate doar la cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei( D-iV).

RSV detection

• Antigen tests of nasal washing provide rapid and accurate detection of RSV

• Nasal washing should be obtained from children required hospitalisation and with severe disease.

• Culture of RSV are considerably less sensitive(60%) but are 100% specific.

Criterii de internare

- varsta < 6 luni; -prematuritate (gestatie < 35 saptamani); -patologie subiacenta (pneumopatie,

cardiopatie, imunodeficienta); -stare generala alterata; -detresa respiratorie care impiedica aportul de

lichide; -apnee; -hipoxemie (SpO2 <92%) si -lipsa posibilitatii urmaririi atente(24, 44).

MASURI GENERALE DE TRATAMENT A INSUFICIENTEI RESPIRATORII.

INSUF.RESP POTENTIALA

DETRESA cu SEMNE DE EFICACITATE [SENZORIU si COLORATIE NORMALE]

INSUF RESP PROBABILA

DETRESA CU SEMNE DE INEFICACITATE [SENZORIU DEPRIMAT, COLORATIE PROASTA]

RAMANE CU APARTINATORII SEPARAT DE APARTINATORI

O2 daca si cum este tolerat Controlul avansat al Ca [IET] si FiO2 100%

NPO- lichide clare, apoi mese mici si frecvente NPO, PEV hidratare

Fara “analize”, eventual SpO2 Monitorizare C-R

Bronhodilatatoare

• Adrenalina in nebulizari 0.3-0.5 mg/kg, fara a depasi 5mg/doza.

• Beta 2 adrenergice: salbutamol 0.15mg/kg in aerosoli – INDICATII : MAI ALES IN SITUATIILE DE BRONSIOLITA RECURENTA

Medicaţia exacerbarilor ( “reliever” )

BASD (Beta-2-agonişti cu durată scurtă de acţiune ) Albuterol (Salbutamol) , Fenoterol , Terbutalin

Corticoterapia sistemică + O2 ( SaO2 > 90 – 95 % )

Anticolinergice Ipratropium bromid, Oxitropium bromid

Teofiline “short – acting”

Adrenalina ( epinefrina )……………………………………………………………………..

Mijloace ajutătoare ( “ancillary” ) Heliox , Mg , Ketamina , Anestezice ( Halotan , Isofluran , Enfluran )

Intubaţie, ventilaţie ( hipercapnie permisiva ; presiune continua pozitiva )

Medicamente proscrise sau inutile în atacurile astmatice

Sedative ( strict contraindicate ) ( strict contraindicate )

Mucolitice ( accentueaza tusea ) ( accentueaza tusea )

Kinetoterapia ( accentueaza discomfortul ) ( accentueaza discomfortul )

Hidratarea cu volume mari de lichide

( exceptii ( exceptii posibile : sugar , copil mic )posibile : sugar , copil mic )

Antibiotic

( exceptii infectii bacteriene concomitente ) ( exceptii infectii bacteriene concomitente )

Antibioterapia

• Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie: reaparitia febrei, agravarea brusca, manifestarile atipice de boala, leucocitoza (>15.000/mm3), devierea la stanga a formulei leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati extinse pe radiografia toracica(D-iV). in situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima, amoxicilina- clavulanat sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un macrolid (eritromicina, azitromicina, claritromicina)(D-iV).

Este acesta astm ?

• Episoade recurente de wheezing• Tuse nocturna• Tuse/wheezing dupa efort• Tuse, wheezing, constrictie toracica ce apar

dupa expunerea la diverse alergene sau aer poluat.

• Guturai care “coboara la plaman” sau dureaza peste 10 zile

GINA 2009

Definitia wheezing-uluiERS TASK FORCE-2008

Termen DefinitieModelul temporal de wheezing

Episoade (virale) de wheezing Asociere evidenta cu infectiile virale cu absenta wheezing-ului intre episoa

Wheezing-ul cu trigeri multipli Exacerbarile sunt produse si de alti

trigeri(fumat,alergeni,plans,ras,efort). Intre episoade pot exista simptome.Durata wheezing-ului

Wheezing tranzitoriu Incepe < 3ani si dispare la 6 ani, poate ingloba cele doua modele.

Wheezing persistent Simptomele(retrospectiv) pot fi prezente> /= 6ani si inglobeaza cele doua modele.Wheezing cu debut tardiv Simptomele apar dupa 3 ani,

inglobeaza cele doua modele

Este esenţială iEste esenţială identificarea fenotipului dentificarea fenotipului astmastmuluiului

Copilul este sănătos între perioadele simptomatice ?

Da Nu

Răcelile reprezintă cel mai frecvent

factor declanşator ?

Este exercitiul (activitatea) cel mai frecvent sau singurul factor

precipitant?

Copilul prezintă sensibilizare la

alergeni relevantă clinic ?

Da Da Da Nu

Astm indus virala

Astm indus de eforta

Astm indus de alergeni

Astm nepreciza

ta,b

Nu Nu

aCopilul poate fi de asemenea atopic.bAici sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritanţi precum şi alergii încă nemanifeste. .Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Fenotipurile astmului la copiii >2 aniFenotipurile astmului la copiii >2 ani

Algoritm pentru diagnosticul astmului la sugar şi copilul mic

(Predictive Index Castro-Rodrigues- 2000)

Criterii majoreCriterii majore– spitalizare pt. formă gravă de spitalizare pt. formă gravă de

bronşiolită sau wheezingbronşiolită sau wheezing 3 episoade de wheezing în 3 episoade de wheezing în

cadrul ICRI în ultimele 6 lunicadrul ICRI în ultimele 6 luni– istoric de astm la unul din părinţiistoric de astm la unul din părinţi– dermatită atopicădermatită atopică– sensibilizare la pneumoalergenisensibilizare la pneumoalergeni

Risc pt. wheezing persistent/astmRisc pt. wheezing persistent/astm» unul dintre primele 2 criterii majore + alt criteriu unul dintre primele 2 criterii majore + alt criteriu

majormajor» unul dintre primele 2 criterii majore + 2 criterii minoreunul dintre primele 2 criterii majore + 2 criterii minore

Criterii minoreCriterii minore– rinoree în absenţa contextului rinoree în absenţa contextului

de IACRSde IACRS– wheezing în absenţa wheezing în absenţa

contextului de IACRScontextului de IACRS– eozinofilie (eozinofilie ( 5%) 5%)– alergie alimentarăalergie alimentară– sex masculinsex masculin

Testarea funcţiei pulmonare

• Din punct de vedere al diagnosticului, spirometria are o valoare modestă– Dar majoritatea celorlalte teste au o valoare minimă

• Răspunsul la bronhodilatatoare adaugă informaţii suplimentare

• PRACTALL încurajează adoptarea pe scară largă a spirometriei ca parte a diagnosticului şi managementului, inclusiv la medicii de familie

Diagnostic

• Anamneza • Examenul clinic• Alergii mediate IgE• Alte teste

- radiografie pulmonară, eNO, analiza condensatului din aerul expirat etc.

• Evaluarea funcţiei pulmonare• Testul de răspuns la

medicaţia bronhodilatatoare• Diagnostic diferenţial şi

comorbidităţi

Departamentul de Explorari functionale Respiratorii IOMC”A. Rusescu”

Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI

Fe(NO)

• Marker al inflamatiei(inflametru)

• Metoda neinvaziva ce poate fi folosita la orice varsta(inclusiv la sugar)

• Sunt inca unele dificultati de standardizare

(dieta, varsta,sex si nu in ultimul rand dependenta de un flux constant)

IgE serice totale

• Valori normale• 0-4 luni…..15 U.I./l• 4-9 luni…..20 U.I./l• 9luni-3ani..30-45U.I./l• 3-5ani……60-100U.I.• Adult…….<150 U.I./l

• Marker pentru atopie.• Nu sunt 100% specifice

pentru alergie.• Au valoare predictiva <

3 ani cand poate fi folosit ca test screening.

• Pot creste in parazitoze, boli imune, fumatori.

• Pot exista variatii sezoniere.

PLANUL DE TRATAMENT AL EXACERBARILOR DIN ASTM

• Recunoaşterea exacerbării• Recunoaşterea cazurilor de astm cu risc crescut de

evoluţie nefavorabilă• Orientarea bolnavului către spital dacă:

- atacul este sever; - atacul este sever; - răspuns inadecvat la tratamentul iniţial cu - răspuns inadecvat la tratamentul iniţial cu

bronhodilatator;bronhodilatator; - nu există ameliorare într-un interval de 2-6 - nu există ameliorare într-un interval de 2-6 ore după glucocorticoizi administraţi ore după glucocorticoizi administraţi sistemicsistemic; ; - agravare progresivă.- agravare progresivă.

- noncomplianta la tratament- noncomplianta la tratament

Component 4: Asthma Management and Prevention ProgramController Medications

Component 4: Asthma Management and Prevention ProgramController Medications

Inhaled glucocorticosteroids Leukotriene modifiers Long-acting inhaled β2-agonists Systemic glucocorticosteroids Theophylline Cromones Long-acting oral β2-agonists Anti-IgE

Inhaled glucocorticosteroids Leukotriene modifiers Long-acting inhaled β2-agonists Systemic glucocorticosteroids Theophylline Cromones Long-acting oral β2-agonists Anti-IgE

Educatia bolnavului si a familiei sale

• educatia are drept scop constientizarea bolnavului si a parintilor privind caracterul cronic al bolii si necesitatea participarii active la tratament

• stabilirea unor relatii corecte si continue

medic - pacient - familie stau la baza controlului bolii

Înainte de efortul fizic: __________________________________ 2 sau 4 pufuri, cu 5-60 minute înainte de efort

Telefonează medicului ACUM!

Mergi la Clinică sau cheamă Ambulanţa dacă: - după 15 minute te afli în continuare în ZONA ROŞIE - nu îţi poţi contacta medicul

Formularul este tradus în limba română şi adaptat după “Practical Guide for the Diagnosis and Management of Asthma” (NHLBI & AAP) de colectivul Catedrei Pediatrie-Puericultură a U.M.F. Craiova în cadrul Centrului de Supraveghere Activă al Copiilor cu Astm Bronşic şi al Familiilor lor, Craiova

Aceste medicamente trebuie luate în fiecare zi (unul dintre ele trebuie să fie un antiinflamator)

Medicamentul Cât trebuie luat o dată Când trebuie luat

ZONA VERDE: Astmul este sub control Fără tuse, respiraţie şuierătoare, apăsare pe piept, sau greutate la respirat nici ziua, nici noaptea Activităţile obişnuite se desfăşoară fără incidente

Dacă foloseşti Peak flow meter-ul PEF: mai mare de _______________ (mai mult de 80% din cea mai bună valoare personală) Cea mai bună valoare personală este __________

ZONA GALBENĂ: Astmul se înrăutăţeşte În primul rând

Apare tusea, respiraţia şuierătoare, apăsarea pe piept, sau greutatea la respirat Trezire din somn noaptea din cauza astmului Unele dintre activităţile obişnuite se desfăşoară cu greutate

Sau PEF: între ________ şi ________ (50% - 80% din cea mai bună valoare personală)

Se adaugă: medicaţia cu acţiune rapidă - se continuă şi medicaţia din ZONA VERDE

______________________________ 2 sau 4 pufuri, la 20 minute, timp de 1 oră sau nebulizare (o dată)

2 agonist cu acţiune rapidă

Apoi

Plan de acţiune pentru astmul bronşic al ________________________________ Numele medicului ________________________

Nr. de telefon al medicului ____________________ Nr. de telefon al Clinicii ____________________

Dacă semnele de boală (şi PEF) revin în ZONA VERDE după 1 oră cu acest tratament: Ia medicaţia cu acţiune rapidă din 4 în 4 ore timp de 1-2 zile Dublează doza de corticosteroid inhalator (________________ ) timp de ____ zile SAU Dacă semnele de boală (şi PEF) NU revin în ZONA VERDE după 1 oră cu acest tratament: ______________________________ 2 sau 4 pufuri, sau nebulizator Adaugă ______________________ ____ mg/zi, timp de (3-7) ____ zile

2 agonist cu acţiune rapidă

corticosteroid oral

Adresează-te medicului înainte / după _______ ore de la începerea corticosteroidului oral

ZONA ROŞIE: URGENŢĂ! Respiraţie foarte dificilă Medicaţia cu acţiune rapidă nu ajută Nu se mai pot efectua activităţile obişnuite Semnele de boală sunt la fel sau se agravează după 24 de ore în ZONA

Se iau aceste medicamente:

______________________________ 2 sau 4 pufuri, sau nebulizator

________________________ ____ mg/zi,

2 agonist cu acţiune rapidă

corticosteroid oral

Apoi

SEMNE DE ALARMĂ Ia 4 sau 6 pufuri din medicaţia cu acţiune rapidă ŞI mergi la Clinică sau cheamă Ambulanţa (_____________) ACUM!

GALBENĂ

Mergi sau să vorbeşti cu greutate din cauza respiraţiei Buzele sau unghiile devin vinete

Sau PEF: mai mic de ________ (50% din cea mai bună valoare personală)

HAAAAAAAAAAA….. PCIUUUU…!!!