Gamba

Gamba, ca parte a membrului inferior, se intinde intre genunchi si picior si este formata din

oase si muschi.

Scheletul gambei este alcătuit din 2 oase lungi: tibia şi peroneul.

Tibia – situată în partea antero-internă a gambei, este un os lung, pereche, este cel mai

voluminos os al acestui segment şi prin el se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune

în partea ortostatică.

Peroneul sau fibula – este tot un os lung, subţire situat postero-extern, faţă de tibie.

Articulaţiile gambei.

Cele 2 oase ale gambei se articulează între ele atât prin extremităţile lor proximale cât

şi prin cele distale, realizând 2 articulaţii tibio-peroniere: una superioară şi una

inferioară. În plus ca şi oasele antebraţului ele sunt unite de-a lungul carpului lor de o membrană

interosoasă tibio-peronieră.

Muşchii gambei:

Muşchii gambei sunt inervaţi de nervul fibular profund (tibial anterior), nervul fibular

comun, sciatic popliteu intern. Prin acţiunea lor execută mişcările de: flexie dorsală şi plantară a

piciorului, extensia şi flexia degetelor, pronaţia piciorului şi abducţia plantară.

Muşchii se împart în 3 grupe, situate în loji speciale, despǎrtite prin peretele osteofibros

(tibie, fibulǎ, membranǎ interosoasǎ) şi prin 2 septuri intermusculare întinse între marginea ante-

rioarǎ respectiv posterioarǎ a fibulei şi fascia gambierǎ. Acest aparat facial şi aponevrotic în por-

tiunea proximalǎ serveşte ca suprafatǎ de insertie, completând-o pe cea oasoasǎ iar în portiunea

distalǎ are rol de înveliş şi sustinere, îngroşându-se la nivelul gâtului piciorului sub forma

retinaculelor:

3. Muşchii anteriori ai gambei:

Muşchiul tibial anterior

Muşchiul extensor lung al degetelor;

Muşchiul extensor lung al halucelui;

Muşchii peronieri, care au rol de a face pronaţia;

2. Muşchii posteriori ai gambei – sunt dispuşi pe 2 planuri:

a). Muşchii planului superficial:

Muşchiul triceps sural;

Muşchii gemeni-sunt în număr de 2: unul median şi altul lateral;

Muşchiul solear;

Muşchiul plantar subţire;

b). Muşchii planului profund:

Muşchii popliteu;

Muşchiul tibial posterior;

Muşchiul flexor lung al degetelor;

Muşchiul flexor lung al halucelui;

3. Muşchii laterali ai gambei

Muşchiul peronier lung;

Muşchiul peronier scurt

Muschii gambei

Tricepsul sural împreunǎ cu gluteul mare şi cvadricepsul formeazǎ lantul triplei extensii a

membrului inferior cu actiune anti-gravitationalǎ şi importantǎ majorǎ în mentinerea pozitiei

verticale şi in locomotie. Muşchii gambei intervin dinamic atat in locomotie cat şi in mişcǎri

nelocomotorii. Rolul lor în staticǎ este foarte important. Luând punctul fix pe piciorul sprijinit pe

sol, ancoreazǎ gamba, mentinând rectitudinea acesteia în statiune verticalǎ. Cu punctul fix pe

gambǎ mentin în mod activ bolta plantarǎ alǎturi de muşchii piciorului.

Definiţia fracturilor:

Prin fractură se înţelege o soluţie de continuitate a unui os asupra căruia a acţionat prin

mechanism direct sau indirect un factor mechanic.

Fracturile constau în întreruperea continuităţii unui os asupra căruia a acţionat o forţă

mecanică şi care întrece puterea de rezistenţă a acestuia.

Clasificare:

Fracturile diafizare pot fi:

Incomplete:

La adulţi fisurile interesează o singură corticală pierzându-se spre corticala opusă şi

păstrând astfel integritatea osului.

La copii datorită periostului gros apare o fractură a corticalei numai de partea convexă a

osului, cele două fragmente rămânând în continuare (menţinute de periost) realizând fractura

„în lemn verde”.

Complete:

Când traiectul de fractură întrerupe corticala complet permiţând de cele mai multe ori

apariţia deplasării celor două fragmente.

Traiectul de fractură poate fi:

Transversal;

Oblic scurt (ambele pot fi produse de un mecanism indirect de încovăiere);

Oblic lung (produs prin încovoiere);

Spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

Fractură cu trei segmente (dacă unul din fragmentele unei fracturi oblice

lungi sau spiroide se fracturează la rândul său).

Cominutiv (plurifragmentarea) dacă fractura are mai mult de trei fragmente.

Fractura cominutivă poate apărea prin mecanisme indirecte (fractura secundară a ex-

tremităţilor a unei fracturi oblice sau spiroide), sau printr-un mecanism direct determinat de un

corp contondent de mare energie.

Deplasarea fragmentelor se produce iniţial sub influenţa agentului traumatizant şi este

completă sub acţiunea contracţiei grupelor musculare.

Există mai multe tipuri de deplasări:

Translaţie – deplasare „ad latum” în care unul din fragmente se deplasează

antero-posterior sau medial-lateral faţă de celălalt.

Încălecare – deplasarea în axul lung al fragmentelor determinând scurtarea

segmentului respectiv.

Unghiulare fragmentelor în diferite planuri, realizând de asemenea o

scurtare.

Rotaţie – deplasarea uneia sau a ambelor fragmente î n jurul axului său

longitudinal. Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a celor două

fragmente. Apare frecvent în fractura antebraţului.

Deplasări complexe – frecvente prin asocierea mai multor deplasări:

încălecare, unghiulare şi decalaj de ex

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul muscular, care asigura

sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare.

Sistemul osos: reprezinta totalitatea oaselor din corp in nr. de 200 (partea pasiva a aparatului

locomotor), legate intre ele prin articulatii

Forma, structura si modul de legatura a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman,

reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare; au proprietatea de a rezista la:

presiune, tractiune, torsiune

Rolul oaselor in organism:

Ø determina forma corpului, iar impreuna cu articulatiile dintre ele, asigura suportul

partilor moi;

Ø participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana, canalul

vertebral, cutia toracica, bazinul );

Ø sunt organe ale miscarii pentru ca a participa la formarea articulatiilor si servesc ca

punct de insertie pentru muschi;

Ø maduva rosie (din epifizele oaselor lungi, oasele late si scurte) are rol in hematopoeza;

depozit de substante fosfor- calcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina).

STRUCTURA OASELOR (SCHELETUL GAMBEI)

TIBIA: este un os lung, medial si cel mai voluminos alcatuit din:

EXTREMITATEA SUPERIOARA (proximala ): este mai voluminoasa, alcatuita din:

Ø doua mase osoase proeminente numite condili tibiali: condilul tibial medial si condilul

tibial lateral

Ø fete articulare (mediali si laterali, superioare, inferioare) a condililor tibiali, care

corespund cu condilii femurali corespunzatori, participa la realizarea articulatiei genunchiului

Ø eminenta intercondiliana, plasata intre fetele articulare ale condililor tibiali

Ø tuberculii intercondilieni la extremitatile mediala si laterala ale eminentei

intercondiliene

Ø ariile intercondiliene anterioara si posterioara

Ø la nivelul zonei intercondiliene se insera ligamentele incrucisate ale articulatiei

genunchiului;

Ø fata articulara fibulara; in partea postero-laterala a condilului lateral tibial la acest

nivel extremitatea proximala a tibiei se articuleaza cu capul fibulei (articulatia tibio-fibulara

proximala)

CORPUL TIBIEI: - prezinta trei fete si trei margini (este triunghiular pe sectiune);

Ø fata mediala: situata antero-medial, este lata, neteda si subcutanata pe toata intinderea,

la nivelul careia se insera tendoanele muschilor croitor, gracilis si semitendinos prin intermediul

unei formatiuni fibroase

Ø fata laterala: - situata antero-lateral, acoperita de m. din loja anterioara a gambei;

Ø fata posterioara: - este mai lata in 1/3 partea superioara unde prezinta o creasta cu

directie oblica infero-medial, numita linia m. solear (originea muschiului omonim)

Ø marginea mediala: rotunjita, mai evidenta inferior, pe ea se insera fascia crurala (a

gambei)

Ø marginea interosoasa: este marginea laterala a corpului tibiei, serveste pentru insertia

membranei interosoase (aceasta membrana fibroasa se intinde la nivelul gambei intre marginile

interosoase ale tibiei si fibulei)

Ø marginea anterioara: situata subcutanat (palpabila), prezinta la extremitatea ei

superioara tuberozitatea tibiei pe care se insera ligamentul patelar silateral de tuberozitate se afla

un tubercul (Gerdy) pentru insertia tractului iliotibial si muschiul tibial anterior

EXTREMITATEA INFERIOARA (distala):

Ø este mai putin voluminoasa; are aspect prismatic triunghiular, cu 3 fete: anterioara,

mediala si posterioara

Ø fata laterala a epifizei distale a tibiei prezinta incizura fibulara; la acest nivel tibia se

articuleaza cu fibula formand articulatia tibiofibulara distala

Ø fata mediala se continua inferior cu maleola mediala; aceasta fata este subcutanata si

poate fi palpata: pe fata posterioara a maleolei tibiale se gaseste santul maleolar; pe viu, santul

retromaleolar medial este transformat intr-un canal osteofibros prin care trec:

Ø tendoanele muschilor: lung flexor al degetelor, tibial posterior si lung flexor al halucelui

Ø manunchiul vasculonervos posterior al gambei: artera tibiala si posterioara, venele

satelite, nervul si vase limfatice

Ø pe fata laterala a maleolei tibiale se gaseste fata articulara maleolara sau MALEOLA

TIBIALA , pentru osul talus

FIBULA (PERONEUL): - este osul lung si subtire, lateral al scheletului gambe format din:

EXTREMITATEA PROXIMALA

Capul fibulei; poate fi palpat la aproximativ 2 cm. infero-lateral de articulatia genunchiului

prezinta:

Ø medial - fata articulara a capului fibulei pentru articulatia tibiofibulara superioara

Ø postero-superior - varful capului fibulei pe care se insera muschiul biceps femural si

ligamentul colateral fibular al articulatiei genunchiului

Colul fibulei - la limita dintre cap si corp; - la acest nivel nervul fibular (peronier) comun

Corpul fibulei: prezinta 3 fete si 3 margini

Ø fata lateral: orientata antero-lateral, la acest nivel au origine m. fibulari

Ø fata mediala: (extensoare) - serveste pentru originea muschilor: extensor lung al

degetelor, extensor lung al halucelui si peronier al treilea

Ø fata posterioara: este acoperita de m. lojei posterioare a gambei se gaseste creasta

mediala

Ø marginea anterioara: desparte fetele laterala si mediala ale corpului fibulei; distal se

bifurca si delimiteaza intre liniile de bifurcatie o zona triunghiulara subcutanata, la acest nivel se

insera septul intermuscular anterior al gambei

Ø marginea posterioara: desparte fetele laterala si posterioara ale fibulei si se insera

septul intermuscular posterior al gambei

Ø marginea interosoasa: este situata intre marginea anterioara si creasta mediala, serveste

pentru insertia membranei interosoase a gambei

EXTREMITATEA INFERIOARA: - se continua inferior, in partea laterala, cu maleola

PERONIERA (fibulara), mai voluminoasa si situata la un nivel inferior fata de maleola mediala;

fata mediala a acesteia se numeste fata articulara maleolara si serveste pentru articulatia cu

osul talus

CAZ I

FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA STANGA

CULEGERE DETELOR: T.B.

SEX: M

DATA SI LOCUL NASTERII: 08.09.1967

LOCUL NASTERII: localitatea Piatra Soimului, judetul Neamt

OCUPATIA: constructor S.C. Consruct S.R.L.

NIVEL DE EDUCARE: Liceul de Constructii

NUMAR INREGISTRARE S.C. 539 Ortopedie: 24

DATA INTERNARII: 06.01.2009, ora 1745

DATA EXTERNARII: 13.01.2009, ora 1230

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA

STANGA CU DEPLASARE

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: FRACTURA 1/3 INFERIOARA DIAFIZA TIBIALA

STANGAOPERATA

MOTIVELE INTERNARII: - durere, impotenta functionala, tumefactie,

echimoze ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neaga afectiuni pulmonare, cardiace

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: fara importanta

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA: medii, locuieste cu sotia

OBISNUINTE DE VIATA: consuma cafea 3 cesti/zi, fumeaza 1 pachet tigari/zi, alcool – nu

consuma

ISTORICUL BOLII: ISTORICUL BOLII: In urma unui accident rutier este adus de urgenta

in UPU., de unde este internat in sectia Ortopedie si prezinta la internare: durere, impotenta

functionala, tumefactie la nivelul membrului inferior drept, motiv pentru care este internata de

urgenta in sectia Ortopedie pentru investigatii, diagnostic si tratament de specialitate.

TRATAMENT:

1. Cefort - 1g la 12h –3 zile 2. Algocalmin

3. Urgendol –3f 4. HSHC –100 mg

5. Algifen –3f 6. Ser fiziologic –1000 ml

7. Clexane 0, 4 –1f /zi s.c. 8. Glucoza – 1000 ml

EXAMENE DE LABORATOR:

Analize recoltate Valori obtinute Valori normale

Hb. 11,g/dl 12 - 15g/dl

Ht. 36 0/0 46 0/0

TQ 11,4” 8 – 14”

AP 107 0/0 75 –100 0/0

Leucocite 6500 /mm3 4000 – 8000 /mm3

Trombocite 170000 /mm3 150000 – 400000 /mm3

Glicemie 1,20 mg/dl 0,80 – 1,20 mg/dl

Creatinina 1,00mg/dl 0,6 – 1,20mg/dl

Uree sg. 37 mg/dl 20 – 40 mg/dl

EXAMENUL RADIOLOGIC: fractura cu deplasare tibie stanga

EXAMENUL ECOGRAFIC: abdomen normal, colecist alungit, fara calculi; splina cu

ecostructura omogena; rinichi fara dilatatie

Observare initiala: TA= 80/50 mmHg, AV=100b/min., R=20r/min., T0C=360C, D=1500 ml,

G=72 kg, I=1,76m

In urma culegerii datelor, preoperator am constat ca este dependent la urmatoarele nevoi:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

3. Nevoia de a se hidrata si alimenta

4. Nevoia de a elimina

5. Nevoia de a se avea tegumentele curate si intere

6. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

7. Nevoia de a comunica

8. Nevoia de a invata

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Problema 1: durerea la nivelul gambei (segmentului fracturat)

Etiologie: focarului de fractura pe care il prezinta

Semne si simptome: agitatie, neliniste, acuza dureri insuportabile, intense

Obiectiv: calmarea durerii

Problema 2: anxietate, soc traumatic

Etiologie: necunoasterea prognosticului fracturii, complicatiilor pe care le prezinta

Semne si simptome: agitatie, neliniste, frica

Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata fizic si psihic, sa nu prezinte

anxietate, complicatii

Problema 3: risc de complicatii si infectii nozocomiale

Etiologie: manevrelor si procedurilor tehnico-medicale, focarul de fractura de

femur, interventiei chirurgicale premergatoare, mediul spitalicesc, reducere ortopedica prin

imobilizare impusa la pat in atela gipsata cu extensie transosoasa continua

Semne si simptome: pacientul este expusa la infectii intraspitalicesti in perioada spitalizarii,

osul fracturat poate genera o fractura deschisa, exista riscul aparitiei complicatiilor tegumentare

(escare, atrofii musculare), gastro-intestinale (constipatia ), cardio-respiratorii (pneumonii),

renale (incontinenta urinara, oligoanurie), posibile complicatii (tromboflebita) si infectii

nozocomiale, imunitate scazuta

Obiectiv: pacienta sa nu prezinte potential infectios si infectii nozocomiale in perioada

spitalizarii, prevenirea si combaterea infectiilor nozocomiale

Interventii autonome:

Ø am asigurat un mediu de protectie psihica adecvata starii de boala

Ø am asigurat curatenie, igiena, aer curat si lenjerie in salon

Ø am comunicat cu pacientul pentru a evalua caracteristica, intensitatea si sediul durerii

Ø am supravegheat evolutia simptomelor si procesul de vindecare

Ø inaintea efectuarii fiecarei tehnici medicale, am pregatit psihic si fizic pacientul,

explicadu-i in ce consta tehnica

Ø am efectuat tehnicile medicale in conditii de asepsie si antisepsie

Ø am combatut anxietatea prin comunicare la nivel afectiv

Ø am prevenit complicatiile, si am combatut infectia cu solutii antiseptice si

antibioticoterapie

Ø am ameliorat durerea, prin administrare de antalgice conform foii de observatie

Ø am calmat pacientul, si l –am determinat sa gandeasca pozitiv in ce priveste evolutia

afectiunii pe care o prezinta

Ø am evaluat stare psihica si fizica a pacientului

Ø am explicat in ce consta investigatiile: radiologie, recoltarea sangelui pentru analizele de

laborator, tratamentul, interventia chirurgicala, regimul igieno-dietetic, axarea osului fracturat,

imobilizarea provizorie pe extensie continua transosoasa la planul patului pana la interventia

chirurgicala

Ø am respectat regulile de asepsie si antisepsie in efectuarea tehnicilor de ingrijire: toaleta

riguroasa a plagii, axarea osului fracturat, imobilizare provizorie, dezinfectia igienica a mainilor,

tratament medicamentos, recoltare de sange pentru examene de laborator, transfuzii de sange,

punctie venoasa, hidratare si reechilibrare prin adm. de solutii hidroelectrolitice in perfuzii pe

cale parenterala, respect circuitele: septic, aseptic, transportul bolnavului la serviciul de

Radiologie, a lenjeriei, alimentelor, instrumentarului la sterilizare, pentru indepartarea deseurilor

reziduale si infectioase, asigurarea curateniei si dezinfectiei in saloane, SO, sala de tratamente,

sala de ghips, purtarea echipamentului de protectie, evitarea contactului cu sange, tesuturilor si

produse biologice, curatarea, spalarea, dezinfectia instrumentarului, vaccinare cu antitenos

Interventii delegate:

Ø am pregatit fizic si psihic pacientul pentru investigatiile recomandate: explorare

radiologica, examen cardiologic si acord ingrijiri preoperatorii

Ø am administrat conform F.O. Algocalmin– 3f i.m., Urgendol – 1f i.m.

Ø antibiotice: Cefort - 1g la 12 ore

EVALUARE: In perioada spitalizarii pacientul a fost linistit, nu a prezentat complicatii si

potential infectios, nu a contractat infectii nozocomiale. In urma analgezicilor si antibioticelor

administrate, pacientul nu prezinta posibilitatea de a contracta infectii nozocomiale, potential

infectios, isi exprima nevoile, temerile, intelege necesitatea tratamentului medicamentos,

ortopedic

2. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Problema 1: alterarea respiratiei si circulatiei

Etiologie: socului traumatic, durere intensa

Semne si simptome: dispnee, puls tahicardic, hipotensiune arteriala, paloarea tegumentelor,

anemie

Obiectiv: calmarea simptomatologiei, combaterea socului traumatic, sa prezinte functiile

vitale (TA. AV. R.) in limite normale, adm. de O2

Interventii proprii:

Ø am pozitionat bolnavul in decubit dorsal la planul patului

Ø am indepartat imbracamintea si am examinat culoarea tegumentelor si mucoaselor ,

fetei, miscarile pe care le face toracele

Ø am imbunatatit respiratia prin: administrare de oxigen pe sonda nazala pentru

combaterea hipoxemiei la presiunea de 2 – 3 l/min.

Ø am executat punctionarea unei vene, am recoltat sange pentru determinarea grup

sanguin Rh, HLG, TQ,AP,INR, uree, glicemie, creatinina

Ø am montat un cateter in vena si am instituit la indicatia medicului perfuzie cu solutii

macromoleculare si hidroelectrolitice

Ø am aerisit salonul, am umidificat aerul

Ø am monitorizat si masor functiile vitale si vegetative: TA= 80/50 mmHg,

AV=100b/min., R=20r/min., T0C=360C, D=1500 ml, si am notat valorile obtinute in FO.

Ø am administrat tratament medicamentos (etiologic, simptomatic, al complicatiilor)

prescris de medic in FO.

Ø am invat pacientul sa efectueze exercitii respiratorii

Ø am supravegheat strict starea si evolutia pacientului


Øoxigenoterapie

Øhemisuccinat de hidrocortizon 300 mg, HSHC – 1000 mg

Øsol. Izotona – ser fiziologic, glucoza, Dextran 40, sol Ringer

Øantitrombotice: Clexane 0,4 s.c. –1f/zi, Algifen – 3f/zi

EVALUARE: In urma administrarii tratamentului etiologic, simptomatic pe perioada

spitalizarii pacientul prezinta respiratie si circulatie normala: TA=110/70mmHg, AV=60b/min,

R=16r/min, s-a adm. solutii hidroelectrolitice.

3. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Problema: impotenta functionala , sindrom de imobilizare

Etiologie: focarului de fractura a osului tibial si peroneu

Semne si simptome: mobilitate anormala (existenta unei miscari unde aceasta nu exista in

mod normal), crepitatii osoase, lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fractura, intreruperea

continuitatii osului, imobilizare provizorie cu atela gipsata

Obiectiv: pacientul sa prezinte la nivelul segmentului osos fracturat axare si relaxare

musculara, combaterea sindromului de imobilizare, recuperare locomotorie, sa foloseasca

mijloace auxiliare pentru deplasare si corectare a mersului


Ø am pregatit materialele necesare imobilizarii: fesi de tifon, fesi gipsate, vata, pudra de

talc

Ø am efectuat impreuna cu medicul ortoped reducere ortopedica: - axarea si imobilizarea

osului fracturat in atela gipsata femuropodala

Ø la vizita s –a pus problema de practicarea de reducere chirurgicala (sangeranda): -

osteosinteza, suturare, grefare, plastie

Ø am verificat pozitia membrului in functie de imobilizarea gipsata

Ø am plasat o perna sub gamba pentru a favoriza circulatia si preveni aparitia edemului

Ø am urmarit culoarea si temperatura membrelor, am sesizat orice modificare (edem ,

miros fetid) aparuta la nivelul segmentului fracturat

Ø am aplicat masurile de prevenire a complicatiilor imobilizarii- escare, atrofie musculara

Ø am ajutat si am deservit pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale de dependenta

Ø am asigurat suport psihic: incurajez pacientul si indepartez sentimentul de neputinta

Ø am explicat pacientului: in ce consta necesitatea imobilizarii pentru vindecarea

membrului afectat, modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise, pozitionarea corecta a

corpului in timpul imobilizarii

Ø am imbunatatit pozitionarea corpului in timpul activitatii (reeducare posturala)

Ø am minimalizat efectele imobilizarii (organice si psiho-sociale)

Ø am mentinut tonusul muscular si cresterea tolerantei la efort


Ø administrez: conform FO antalgice – Algocalmin 3f i.m., Algifen 3j/zi

Ø imobilizare provizorie in atela gipsata femuropodala

EVALUARE: Pacientul este imobilizata provizoriu in atela gipsata femuro – podala pana in

stadiul de a se interveni chirurgical, este deservit in satisfacerea nevoilor de

dependenta, obtinerea independentei in satisfacerea nevoilor si indeplinirea rolului social.

4. NEVOIA DE A - SI PASTRA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE

Problema: dificultate in a – si acorda ingrijiri de sanatate si igiena

Etiologie: imobilizare impusa de doctorul ortoped in atela gipsata, focarului de fractura

Semne si simptome: imposibilitatea de a-si acorda ingrijiri, igiena corporala este efectuata

de asistenta si infirmiera, miros dezagreabil

Obiectiv: pacientul sa fie pregatita fizic pentru interventii, sa prezinte tegumente si mucoase

curate si integre


Ø am protejat (observ) aspectul tegumentului din jurul aparatului gipsat (cianoza,

paloarea)

Ø am sesizat prezenta oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat si culoarea lui

(mirosul fetid denota prezenta escarei de decubit sau infectia plagii)

Ø impreuna cu infirmiera am schimbat lenjeria de pat si de corp

Ø am ajutat infirmiera la efectuarea toaletei pacientului: corporala, bucala,

Ø am efectuat masaj la nivelul zonelor corporale sanatoase netraumatizate cu alcool

sanitar

Ø am efectuat toaleta riguroasa a campului operator, am indepartat pilozitatea si am

efectuat badijonarea cu solutii antiseptice

Interventii delegate: solutii antiseptice Betadina, Alcool iodat

EVALUARE: Pacientul prezinta tegumente curate si integre, este pregatit pentru interventia

chirurgicala

5. NEVOIA DE A SE HIDRATA SI ALIMENTA

Problema: dezechilibrul hidroelectrolitic

Etiologie: soc traumatic, durere, mediul spitalicesc

Semne si simptome: suprimarea alimentatiei pe gura, hidratare pe cale parenterala cu solutii

hidroelectrolitice si transfuzie de sange

Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata hidroelectrolitic, hidratata si alimentata, sa nu prezinte

semne de anemie


Ø am deservit pacientul cu alimente usor digerabile

Ø am inspectat aspectul tegumentelor si a mucoaselor, care denota starea de nutritie si

hidratare a pacientului

Ø am explicat pacientului ca cu o seara inainte de interventia chirurgicala, nu trebuie sa se

alimenteze si ca i se va efectua efectuez clisma evacuatorie

Ø preoperator, dupa ora 1700 am suprimat alimentatia pe gura si alimentez pacientul pe

cale parenterala, administrand solutii hidroelectrolitice conform F.O.

Ø am notat in FO cantitatea de solutie administrata

Ø am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta si notez valorile monitorizate in F.O.


Ø am administrat Glucoza 10% - 1000 ml., ser fiziologic - 1000 ml. conform F.O.

EVALUARE: Pacientul este hidrat parenteral prin perfuzie cu solutie glucozabila si ser

fiziologic, prezinta tegumente si mucoase hidratate.

6. NEVOIA DE A ELIMINA

Problema: dificultate in a elimina

Etiologie: inhibitie, imobilizare la pat

Semne si simptome: incetinirea tranzitului intestinal, constipatie

Obiectiv: pacientul sa prezinte tranzit intestinal (de gaze si materii fecale), combaterea

constipatiei


Ø am deservit pacientul cu ceai diuretic

Ø preoperator am efectuat clisma evacuatorie la indicatia medicului

Ø am notat in foaia de observatie prezenta tranzitului de materii fecale, aspectul scaunului

Ø am efectuat impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala


Ø la indicatia medicului am efectuat clisma evacuatorie

EVALUARE: Pacientul prezinta in urma clismei evacuatorie, tranzit de materii fecale,

urineaza spontan.

7. NEVOIA DE A COMUNICA

Problema: comunicare ineficienta, obtinerea consimtamantului prin semnatura pacientului

Etiologie: mediului intraspitalicesc

Semne si simptome: retineri verbale, inhibitie

Obiectiv: pacientul sa comunice la nivel afectiv cu echipa de ingrijiri


Ø am comunicat cu pacientul la nivel afectiv

Ø i- am explicat necesitatea internarii, in ce consta investigatiile , interventiile clinice si

paraclinice, in ce consta tratamentul, reducerea ortopedica – sindromul de imobilizare,

interventia chirurgicala si posibile complicatii ce pot aparea postoperatoriu

Ø i –am sugerat sa intreprinda subiecte de discutie si pacientii din salon

Ø am urmarit ca pacientul sa semneze consimtamantul pentru interventia chirurgicala


Ø semnarea consimtamantului pentru interventia chirurgicala

EVALUARE: Pacienta comunica la nivel afectiv cu echipa de ingrijire, a inteles in ce consta

interventia chirurgicala, tratamentul, eventualele complicatii.

INTERVENTII ACORDATE INTRAOPERATOR:

Intraoperator am intervenit cu: am prins o linie venoasa si am montat o perfuzie cu ser

glucozabil, am urmarit evolutia functiilor vitale monitorizate si am notat valorile in foaia de

observatie, am ajutat la schimbarea pozitiei pacientei, am deservit personalul sanitar din sala de

operatie cu ustensilele (instrumentar) necesare interventiei chirurgicale. La iesirea din sala de

operatie starea pacientei, prezinta o evolutie favorabila, este reanimata din anestezie, functiile

vitale au valori normale, prezinta secretii traheeo- bronsice, sonda urinara, este hidratata pe cale

endovenoasa.

Ø reducere chirurgicala (sangeranda): - osteosinteza, suturare, grefare, plastie

C.O 29/08.01.2009: se practica sub rahianestezie: reducere si osteosinteza cu focar deschis cu

placa 4,5 insurubata pe tibie;TA=110/70mmHg, AV=60b/min, R=16r/min

NEVOI ACORDATE POSTOPERATOR:


Problema: alterarea functiilor vitale

Etiologie: rahianestezie

Semne si simptome: este monitorizat si alimentat cu oxigen pe sonda endonazala

Obiectiv: pacientul sa respire normal, eficient, spontan pe cale naturala


Ø am montat sonda de oxigen, am administrat oxigen la presiunea de 2 – 3 atmosfere

Ø am dezinfectat sonda de oxigen

Ø am urmarit evolutia respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale

Ø am monitorizat functiile vitale si vegetative: T.A.,A.V.,R, D., T

Ø am notat valorile obtinute in F.O.


Ø Oxigenoterapie la indicatia medicului anestezist

Ø HSHC – 100 mg

EVALUARE: In perioada postoperatorie, pacientul respira eficient si spontan. Prezinta TA

= 120/70 mmHg, AV = 78b/min, R = 18 r/min. T=360C


Problema 1: durere, posibil reactii adverse

Etiologie: interventia chirurgicala

Semne si simptome: usoara agitatie psiho – motorie

Obiectiv 1: diminuarea durerii postoperatorii, pacientul sa fie linistit, sa prezinte o stare de

bine


Etiologie: plaga chirurgicala, infectii nozocomiale

Semne si simptome: posibile complicatii si infectii nozocomiale

Obiectiv 2: pacientul sa nu prezinte complicatii si infectii nozocomiale, sa prezinte plaga

aseptica in curs de cicatrizare.


Ø am supravegheat evolutia plagii operatorie

Ø am comunicat pacientul pentru a evalua intensitatea durerii, starea de cunostinta si

evolutia postoperatorie

Ø am asezat pacientul in pozitie antalgica, asigur confort in salon: aerisire, liniste

Ø am administrat analgezice la indicatia medicului

Ø am efectuat testare la antibiotic, care a iesit negativa

Ø am pregatit psihic si fizic pacientul, ii explic intotdeauna in ce consta efectuarea toaletei

plagii chirurgicale

Ø efectuat zilnic toaleta plagii chirurgicale in conditii de asepsie si antisepsie

Ø anuntat medicul pentru a examina evolutia plagii operatorii


Ø recoltez zilnic sange pentru: Hb, Ht, Tr, L

Ø administrez conform F.O. Algocalmin – 3f/zi, Piafen – 2f/zi, Urgendol 3f/zi

Ø antibiotic: Cefort – 1g la 12h

EVALUARE: In urma analgezicilor administrate, pacientul nu mai prezinta durere. In urma

ingrijirilor acordate nu prezinta potential infectios la nivelul plagii operatorii, prezinta plaga

aseptica.

3. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE

Problema1: imposibilitate de a-si acorda ingrijiri

Etiologie: durere, plaga chirurgicala, imobilizare la pat

Semne si simptome: tegumente palide si deshidratate, miros fetid

Obiectiv1: tegumente normal colorate si hidratate, sa-si redobandeasca autonomia de a se

ingriji

Problema2: plaga operatorie


Semne si simptome: plaga aseptica expusa la infectii

Obiectiv2: pacientul sa prezinte plaga operatorie aseptica


Ø am pregatit fizic si psihic pacientul, explicandu -i in ce consta efectuarea tehnicilor

Ø am efectuat toaleta plagii chirurgicale zilnic in conditii de asepsie cu aplicare de solutii

dezinfectante si toaleta bucala

Ø am indepartat pansamentul imbibat in secretii drenate, am vizualizat evolutia plagii

Ø am dezinfectez cu solutii dezinfectante plaga operatorie

Ø am indepartat firele de sutura la indicatia medicului, dupa 14 zile de la interventia

chirurgicala

Ø am aplicat comprese sterile peste plaga operatorie si le –am fixat cu leucoplast

Ø am supravegheat tegumentele expuse la escare, le –am masat si le –am pudrat

Ø am schimbat pozitia pacientului, l –am sustinut in momentul mobilizarii cu ajutorul

carjelor axilare

Ø am ajutat infirmiera la schimbarea lenjeriei de pat si de corp

Interventii delegate: - solutii dezinfectante: Betadina, Alcool iodat

EVALUARE: Pacientul prezinta plaga aseptica, se scot firele de sutura la 14 zile

postoperator , prezinta tegumente palide, hidratate si integre.




Semne si simptome: prezinta glob vezical

Obiectiv: montarea sondei vezicale, eliminarea urinei, iar dupa ce pacientul prezinta reflexe

de mictiune, se scoate sonda urinara, sa elimine cantitativ si calitativ urina, sa prezinte tranzit de

gaze si materii fecale


Ø la indicatia medicului am efectuat sondaj vezical in conditii de asepsie

Ø am supravegheat zilnic permeabilitatea sondei urinare, notez zilnic in F.O. cantitatea si

culoarea urinei (diurezei)

Ø am pensat sonda urinara pentru a verifica daca are reflexe de mictiune

Ø am suprimat sondajul vezical, cand pacientul a prezentat reflex de mictiune

Ø am asigurat urinar la pat

Ø am urmarit primele mictiuni spontane

Ø am efectuat zilnic impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala

Ø am notat in FO. cantitatea si calitatea diurezei


Ø la indicatia medicului scot sonda urinara

EVALUARE: Pacientul postoperator prezinta D = 2500ml/24 h, dupa ce a fost hidratata

parenteral cu solutii electrolitice, prezinta D= 1600 ml/24 h. In a doua zi postoperator se scoate

sonda urinara, prezinta mictiuni spontane.


Problema: imposibilitatea de a se misca

Etiologie: plaga chirurgicala, imobilizarii in aparat gipsat, perfuzie endovenoasa

Semne si simptome: imobilizare in aparat gipsat , strict interzis calcatul pe membrul inferior

operat

Obiectiv: pacientul sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul

inferior operat si sa aiba o buna postura


Ø postoperator am asezat pacientul in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, am plasat sub

picior o perna

Ø am explicat pacientului in ce consta recuperarea motorie, ca trebuie sa respecte repausul

obligatoriu postoperator si ca imobilitatea este impusa pana cand starea generala ii permite

Ø am ajutat pacientul la efectuarea miscarilor pasive si active ale membrelor superioare si

inferioare, pozitionez pacientul din a 2-zi de la interventia chirurgicala la marginea patului

Ø din a 2-zi de la interventia chirurgicala am ridicat pacientul la marginea patului, iar daca

starea imi permite, ajut pacientul sa coboare din pat si sa efectueze cativa pasi prin salon cu

ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat

Ø am invatat pacientul miscari de mobilizare(a degetelor de la piciorul operat)

Ø am explicat pacientului ca mobilizarea previne complicatiile de decubit si ca trebuie sa

se mobilizeze fara sa calce pe membrul inferior operat

EVALUARE: Pacientul in prima zi reuseste sa efectueze miscari pasive, din a doua zi

incepe sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, reuseste sa – si redobandeasca autonomia

partial in satisfacerea nevoilor.

6. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Problema: dificultate de a se alimenta si hidrata

Etiologie: interventiei chirurgicale

Semne si simptome: inapetenta, deshidratare, varsaturi

Obiectiv: pacientul sa fie echilibrata hidroelectrolitic, sa-si redobandeasca autonomia in a se

alimenta si hidrata corespunzator


Ø am recoltat zilnic sange pentru examene de laborator: Hb, Ht, Tr, L

Ø am mentinut continuitatea perfuziei prin asigurarea flacoanelor de solutii

hidroelectrolitice, pentru a asigura pe cale parenterala o hidratare corespunzatoare

Ø am schimbat flacoanele de solutii electrolitice pe parcursul zilei

Ø am administrat antiemetice la indicatia medicului

Ø am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta

Ø am examinat aspectul tegumentelor si mucoaselor care evidentiaza starea lor de nutritie

Ø am notat in F.O. cantitatea de solutie administrata, HP – hidratare parenterala si D -

diureza

Ø am explicat pacientului in ce consta regimul igieno – dietetic

Ø am alimentat pacientul cu alimente usor digerabile pentru a preveni constipatia

Ø am evaluat daca pacientul a inteles in ce consta regimul


Ø corectez echilibrul hidroelectrolitic prin: administrez conform F.O.:

Ø Ser fiziologic 9% - 1500ml Glucoza 5% - 1000 ml Metoclopramid – 1f/zi

EVALUARE: Pacientul in urma ingrijirilor acordate este echilibrat hidroelectrolitic, nu mai

prezinta varsaturi , prezinta tegumente hidratate. In primele doua zile postoperator este hidratata

parenteral, incepand din a doua zi am alimentat pacienta cu alimente usor digerabile.

7. NEVOIA DE A INVATA

Problema: deficit de cunostinte

Etiologie: lipsa de informare

Semne si simptome: nerespectarea sfaturilor medicale

Obiectiv: Pacientul sa fie informata despre diagnosticul pe care il prezinta, eventualele

complicatii ce pot aparea, in ce consta imobilizarea, interventia chirurgicala, recuperare

functionala.


Ø am intreprins discutii cu pacientul pentru a evalua nivelul de cunostinte privind boala,

masurile de prevenire, modul de participare la interventii, la procesul de recuperare

Ø am adus la cunostinta pacientului asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

Ø am recomandat si i -am explicat in ce consta regimul de viata regimul igieno – dietetic:

sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat 45

zile, apoi cu incarcare progresiva pe membrul inferior operat, protejarea aparatului gipsat (sa nu

se ude, murdareasca) si ca trebuie sa respecte aceste recomandarii pentru a favoriza recuperarea

starii de sanatate

Ø verificat daca a constientizat sfaturile recomandate

EVALUARE: Pacientul a receptionat recomandarile asupra regimului de viata si normele de

igiena necesare recuperarii si mentinerii starii de sanatate.

EVALUARE FINALA

Pacienta T.B este internat in sectia Ortopedie, cu diagnosticul Fractura 1/3 inferioara

diafiza distala tibiala stanga, unde este investigat clinic si radiologic. Sub rahianestezie, se

intervine chirurgical si se practica: reducere si osteosinteza cu focar deschis cu placa 4,5

insurubata pe tibie.

Evolutie postoperatorie favorabila.

Se externeaza cu recomandarile:

Ø pansamente la 3- 4 zile

Ø scoate firele de sutura la 14 zile postoperator

Ø mobilizare cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat 45

zile, apoi cu incarcare progresiva pe membrul inferior operat

Ø Pastreaza imobilizarea in aparat gipsat cu fereastra 6 saptamani

Ø control in sectia Ortopedie la 21 zile sau la nevoie

Ø tratament Rp: Clexane 0,4 f X DS.SC. 1f/zi

CAZ II

CULEGERE DETELOR: E.M.

SEX: F

DATA NASTERII: 09.01.1943

DOMICILIU: localitatea Sabasa, judetul Neamt

OCUPATIA: pensionara, a lucrat ca agricultor

NIVEL DE EDUCARE: IV clase

OBISNUINTE DE VIATA: alcool ocazional, alimentatie saraca in calciu, vitamine, 1 ceasca

cafea/zi

NUMAR INREGISTRARE S.C. 4523: Ortopedie 679



DIAGNOSTIC LA INTERNARE: FRACTURA CU DEPLASARE TIBIE SI PERONEU

DREAPTA

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: FRACTURA CU DEPLASARE TIBIE SI PERONEU

DREAPTAOPERATA

MOTIVELE INTERNARII: - durere, impotenta functionala, tumefactie, crepitatii osoase,

echimoze

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neaga afectiuni pulmonare, cardiace

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: etilism cronic

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA: medii

ISTORICUL BOLII: ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaza ca a cazut de la inaltime de pe

o scara, este adusa cu salvarea la spital, unde prezinta: durere, impotenta functionala, tumefactie

la nivelul membrului inferior drept, motiv pentru care este internata de urgenta in sectia

Ortopedie pentru investigatii, diagnostic si tratament de specialitate.



Hb 12,g/dl 12 - 15g/dl

Ht 38 0/0 46 0/0

Leucocite 7400 /mm3 4000 – 8000 /mm3

Trombocite 350000 /mm3 150000 – 400000 /mm3




TQ 9” 8 –14”

AP 80 0/0 75 -1000/0

TRATAMENT:

1. Cefotaxim - 1g la 8h 5.Algocalmin

9. Urgendol –3f 6. HSHC –100 mg

10. Algifen –3f 7. Ser fiziologic –1000 ml

11. Clexane 0, 4 –1f /zi 8. Glucoza – 1000 ml

12. Preductal 35 mg –2tb/zi 9. Furosemid –1f

EXAMENUL RADIOLOGIC: fractura cu deplasare tibie si peroneu dreapta

NEVOI IN PERIODA PREOPERATORIE:

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie








C.O nr. 4/06.02.2009: extensie continua transcalcaneana


Problema 1: alterarea respiratiei si circulatiei

Etiologie: socului traumatic, durere intensa

Semne si simptome: tahicardie AV =100b/min., HTA =160mmHg, R =22r/min.

Obiectiv: pacienta sa prezinte functiile vitale in limite de siguranta,

calmarea simptomatologiei, combaterea socului traumatic

Interventii proprii:

Ø am asigurat repaus la pat in pozitie de decubit dorsal la planul patului, cu membrul

inferior fracturat la 450

Ø indepartez imbracamintea si la indicatia medicului am efectuat EKG, am obtinut traseul

si l –am atasat in FO., dupa care le-am trimis la Cardiologie, pentru a fi citi de medicul cardiolog

Ø am monitorizat functiile vitale si le- am notat in FO.

Ø am administrat oxigen pe sonda la presiunea de 2 –3 l/min

Ø am recoltat sange pentru analize de laborator

Ø am prins o linie venoasa, am montat o branula si am administrat diuretice in perfuzie

glucozabila

Ø am asigurat aer curat in salon

Ø am masurat masor functiile vitale: TA, AV, R si am notat valorile in FO.

Ø supravegheat strict starea si evolutia pacientei


Øoxigenoterapie

ØFurosemid –1f, glucoza –1000 ml., Clexane 0,4 1f s.c.

EVALUARE:

In urma interventiilor cu rol autonom si delegat, prezinta TA=130/80 mmHg, AV=70b/min.,

R=18 r/min.


Problema 1: durerea

Etiologie: focarului de fractura pe care il prezinta

Semne si simptome: acuza dureri insuportabile, intense

Obiectiv: ameliorarea durerii


Etiologie: soc traumatic, mediul spitalicesc

Semne si simptome: agitata psiho – locomotor, teama

Obiectiv: pacienta sa nu prezinte anxietate


Etiologie: manevrelor si procedurilor tehnico-medicale, focarul de fractura, interventiei

chirurgicale premergatoare

Semne si simptome: posibile complicatii si infectii nozocomiale




Ø am asigurat repaus la pat pacientei, am efectuat anamneza, cules datele clinice

Ø la indicatia medicului am efectuat investigatii clinice si paraclinice

Ø am pregatit psihic si fizic pacienta, inaintea tuturor procedurilor si manevrelor

Ø am administrat conform FO, antalgice, pentru a ameliora durerea

Ø am efectuat tehnicile medico –sanitare respectand masurile de asepsie si antisepsie

Ø am efectuat testare la antibiotic

Ø am informat pacienta in ce consta regurile de ordine interioara, drepturile pacientei,

investigatiile radiologice, tratamentul, recoltarea produselor biologice, imobilizarea, extensia

continua transcalcaneana, interventia chirurgicala

Ø am comunicat cu pacienta la nivel afectiv pentru a combate anxietatea

Ø previn complicatiile, combat infectia cu solutii antiseptice si antibioticoterapie

Ø combat durerea, prin administrare de antalgice conform foii de observatie

Ø am evaluat starea psihica si fizica a pacientei


Ø am pregatit fizic si psihic pentru investigatiile recomandate: explorare radiologica,

examen cardiologic si acord ingrijiri preoperatorii

Ø am administrat conform F.O. Algocalmin– 3f i.m, Urgendol –1f i.m.

Ø antibiotice: Cefotaxim 1gla 8h

EVALUARE: In urma analgezicilor si antibioticelor administrate, pacienta nu prezinta

posibilitatea de a contracta infectii nozocomiale, potential infectios, isi exprima nevoile, intelege

necesitatea tratamentului medicamentos, ortopedic


Problema: impotenta functionala

Etiologie: focarului de fractura de tibiei si peroneu

Semne si simptome: mobilitate anormala (existenta unei miscari unde aceasta nu exista in

mod normal), crepitatii osoase, lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fractura, intreruperea

continuitatii osului, pozitie vicioasa a membrului fractura imobilizare extensie transosoasa

continua

Obiectiv: pacienta sa prezinte la nivelul segmentului osos fracturat axare si relaxare

musculara, recuperare locomotorie



osului fracturat pe extensie transosoasa (transtuberozitara)

Ø am verificat frecvent dispozitivul de tractiune (cablurile sa treaca prin mijlocul rolelor

scripetelui; greutatile sa atarne libere; cadrul si barele patului sa nu stanjeneasca aparatul

Ø am verificat pozitia membrelor in functie de tractiune

Ø am asigurat atela Barwn sub membrul fracturat

Ø am plasat o patura facuta sul sub membrul afectat

Ø am urmarit culoarea si temperatura membrelor, am sesizat orice modificare aparuta la

nivelul segmentului fracturat

Ø am aplicat masurile de prevenire a complicatiilor imobilizarii- escare, atrofie musculara

Ø am ajutat si deservit pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale de dependenta

Ø am asigur suport psihic: am incurajat pacienta si am indepartat sentimentul de neputinta

Ø am explicat pacientei: in ce consta necesitatea tractiunii pentru vindecarea membrului

afectat, modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise, pozitionarea corecta a corpului in

timpul tractiunii

Ø am imbunatatit pozitionarea corpului in timpul activitatii (reeducare posturala)

Ø am minimalizat efectele imobilizarii (organice si psiho-sociale)

Ø am mentinut tonusul muscular si cresterea tolerantei la efort prin efectuare de exercitii

pasive si active


Ø am administrat: conform FO antalgice – Urgendol –1f/zi, Algifen 3f/zi

Ø imobilizare prevazuta cu dispozitiv de tractiune – extensie transosoasa continua

EVALUARE: Pacienta este imobilizata provizoriu dispozitiv de tractiune – extensie

transosoasa continua pana in stadiul de a se interveni chirurgical, este deservita in satisfacerea

nevoilor de dependenta, obtinerea independentei in satisfacerea nevoilor si indeplinirea rolului

social



Etiologie: imobilizare impusa de doctorul ortoped in extensie transosoasa continua, focarului

de fractura

Semne si simptome: imposibilitatea de a-si acorda ingrijiri, igiena corporala este efectuata

de asistenta si infirmiera, miros dezagreabil

Obiectiv: pacienta sa fie pregatita fizic pentru interventii, sa prezinte tegumente si mucoase

curate si integre


Ø am urmarit aspectul tegumentelor (edem, cianoza, paloarea)

Ø am efectuat masaj la nivelul regiunilor corporale expuse la escare, cu alcool sanitar

Ø am mobilizat pacienta in sezut

Ø impreuna cu infirmiera am schimbat lenjeria de pat si de corp

Ø am ajutat infirmiera la efectuarea toaleta corporale pe regiuni: pacientei: bucala, axilara,

inghinala, perianala, ombilicala, taierea unghiilor, pieptanat, interdigitala

Interventii delegate: solutii antiseptice Alcool sanitar

EVALUARE: Pacienta in urma ingrijirilor acordate, prezinta tegumente curate si integre.


Problema: dezechilibrul hidroelectrolitic

Etiologie: soc traumatic, durere, mediul spitalicesc

Semne si simptome: tegumente si mucoase uscate, sete intensa, inapetenta, suprimarea

alimentatiei pe gura preoperator

Obiectiv: pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic, hidratata si alimentata corespunzator


Ø in preziua interventiei chirurgicale, am alimentat si hidratat pacienta cu alimente usor

digerabile si am asigurat un aport suficient de lichide

Ø am explicat pacientei ca in dimineata interventiei chirurgicale

Ø cu o seara inainte am suprimat alimentatia pe gura este interzis ingerarea de alimente si

lichide

Ø am asigurat o hidratare corespunzatoare prin administrare de solutii hidroelectrolitice

conform F.O.




Ø am administrat Glucoza 10% - 1000 ml, ser fiziologic - 1000 ml. conform F.O.

EVALUARE: Pacienta este hidrata parenteral prin perfuzie cu solutie glucozabila si ser

fiziologic, prezinta tegumente hidratate.



Etiologie: inhibitie, imobilizare la pat, interventia chirurgicala

Semne si simptome: incetinirea tranzitului intestinal, constipatie

Obiectiv: pacienta sa prezinte tranzit intestinal, clisma evacuatorie obligatoriu preoperator


Ø am deservit pacienta cu ceai diuretic

Ø la indicatia medicului am efectuat clisma evacuatorie cu o seara inainte de interventia

chirurgicala

Ø am urmarit daca prezenta sau lipsa tranzitului intestinal (materiilor fecale)

Ø am notat in foaia de observatie daca a avut tranzit de materii fecale, aspectul scaunului

Ø am ajutat infirmiera la efectuarea toaletei pelviperianala


Ø la indicatia medicului efectuat clisma evacuatorie

EVALUARE: In urma clismei evacuatorie, pacienta prezinta tranzit de materii fecale,

urineaza spontan.


Problema: comunicare ineficienta



Obiectiv: obtinerea semnaturii consimtamantului pentru interventii, eventualele riscuri,

tratament, investigatii, sa comunice la nivel afectiv cu echipa de ingrijiri


Ø am intreprins subiecte de discutii cu pacienta la nivel afectiv

Ø i –am explicat necesitatea internarii, in ce consta investigatiile , interventiile clinice si

paraclinice, in ce consta tratamentul, reducerea ortopedica – sindromul de imobilizare,

interventia chirurgicala si posibile complicatii ce pot aparea postoperatoriu

Ø am educat pacienta sa comunice cu pacientele din salon

Ø am urmarit ca pacienta sa semneze consimtamantul pentru interventia chirurgicala


Ø semnarea consimtamantului pentru interventia chirurgicala

EVALUARE: Pacienta a comunicat eficient cu echipa de ingrijire, a inteles necesitatea

interventiei chirurgicale.

NEVOI ACORDATE POSTOPERATOR:


Problema: modificarea TA si AV

Etiologie: rahianestezie

Semne si simptome: HTA, tahicardie, respiratie accelerata, monitorizata si alimentata cu

sonda de oxigen endonazala

Obiectiv: pacienta sa respire normal, eficient, sa prezinte functiile vitale in limite normale


Ø am administrat oxigen pe sonda nazala la presiunea de 2 – 3 atmosfere

Ø am efectuat dezinfectia sondei de oxigen

Ø am monitorizat functiile vitale: T.A.,A.V.,R la fiecare 30 min.

Ø am administrat la indicatia medicului hipotesoare si diuretice

Ø am notat valorile monitorizate: TA ; AV; R in F.O.


Ø Oxigenoterapie la indicatia medicului anestezist

Ø Furosemid– 1f i.v. in dilutie de 10 ml SF., Preductal 35 mg. –2tb/zi

EVALUARE: In perioada postoperatorie in urma interventiilor autonome si delegate,

pacienta a prezentat TA = 140/90 mmHg, AV = 80b/min, R = 20 r/min.


Problema 1: durere, posibil reactii adverse


Semne si simptome: usoara agitatie psiho – motorie

Obiectiv 1: ameliorarea durerii


Etiologie: plaga chirurgicala, infectii nozocomiale

Semne si simptome: plaga chirurgicala expusa la risc de infectii intaspitalicesti

Obiectiv 2: pacienta sa nu prezinte potential infectios la nivelul plagii operatorii, sa prezinte

plaga aseptica in curs de cicatrizare.


Ø s- a practicat reducere si osteosinteza cu focar deschis cu placa si suruburi suturare,

grefare, plastie

Ø am urmarit atent evolutia postoperatorie a pacientei

Ø am supravegheat evolutia plagii operatorie

Ø am administrat conform FO. antialgice si antibiotice

Ø am comunicat cu pacienta pentru a evalua intensitatea durerii, starea de cunostinta si

evolutia postoperatorie

Ø am asezat pacienta in pozitie de decubit dorsal cu membrul inferior plasat pe o perna

pentru a favoriza circulatia si a preveni edemul administrez analgezice la indicatia medicului

Ø am plasat o punga cu gheata la nivelul membrului operat

Ø am pregatit psihic si fizic pacienta, explicand intotdeauna in ce consta efectuarea toaletei

plagii chirurgicale

Ø am efectuat zilnic toaleta plagii chirurgicale in conditii de asepsie si antisepsie

Ø anuntat medicul pentru a examina evolutia plagii operatorii

Ø la 14 zile postoperator am scos firele de sutura


Ø administrez conform F.O. Algocalmin – 3f/zi, Piafen – 2f/zi, Urgendol 3f/zi

Ø antibiotic: Cefotaxim – 4g/zi

EVALUARE: S-a obtinut ameliorarea durerii prin administare de antalgicei s –a efectuat

toaleta plagii chirurgicale in conditii de asepsie, prezinta plaga aseptica in curs de cicatrizare.

3. NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE

Problema: imposibilitate de a-si acorda ingrijiri

Etiologie: infectii nozocomiale (intraspitalicesti), imobilizare la pat

Semne si simptome: plaga aseptica expusa la infectii, tegumente palide si deshidratate

Obiectiv: pacienta sa prezinte plaga operatorie aseptica, tegumente normal colorate

si hidratate, sa-si redobandeasca autonomia de a se ingriji


Ø am pregatit fizic si psihic pacienta, ii explic in ce consta efectuarea tehnicilor

Ø am efectuat toaleta plagii chirurgicale zilnic in conditii de asepsie cu aplicare de solutii

dezinfectante si toaleta bucala

Ø am indepartat firele de sutura la indicatia medicului, dupa 14 zile de la interventia

chirurgicala

Ø aplic pungi de gheata la nivelul membrului operat

Ø am protejat tegumentele expuse la escare, prin tapotare cu alcool sanitar si pudrare

Ø am asigurat un aport suficient de lichide atat prin hidratare parenterala cat si orala

Interventii delegate: - solutii dezinfectante: Betadina, Alcool iodat

EVALUARE: In perioada spitalizarii s –a efectuat toaleta plagii in conditii aseptice, s –au

scos firele de sutura la 14 zile postoperator, s –a externat cu plaga chirurgicala aseptica in curs de

cicatrizare. Prezinta tegumente curate si integre.




Semne si simptome: diminuarea reflexului de mictiune

Obiectiv: pacienta sa prezinte reflexe de mictiune, sa elimine cantitativ si calitativ urina, sa

prezinte tranzit de gaze si materii fecale


Ø am urmarit ca pacienta sa prezinte reflex de mictiune

Ø am incurajat pacienta sa incerce sa urineze

Ø am asigurat un urinar la pat

Ø am examinat abdomenul prin palpare pentru a vedea daca pacienta prezinta glob vezical

Ø am asigurat stimuli auditivi, am dat drumul la robinet, lasand ca apa sa curga

Ø am asigurat protectie intima

Ø am urmarit primele mictiuni spontane

Ø am efectuat zilnic impreuna cu infirmiera toaleta pelviperianala

Ø notez zilnic in F.O. cantitatea si culoarea urinei (diurezei)

EVALUARE: Pacienta postoperator mictiuni fiziologice, D = 1500ml/24 h, dupa ce a fost

hidratata parenteral cu solutii electrolitice


Problema: imposibilitatea de a se misca

Etiologie: plaga chirurgicala

Semne si simptome: imobilizare gipsata, stare generala modificata

Obiectiv: pacienta sa se mobilizeze si sa aiba o buna postura


Ø postoperator am asezat pacienta in decubit dorsal, cu capul intr-o parte

Ø am explicat pacientei in ce consta recuperarea motorie, ca trebuie sa respecte repausul

obligatoriu postoperator si ca poate sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare din a 2 –a zi

postoperator

Ø am ajutat pacienta sa se ridice la marginea patului

Ø am insotit pacienta la toaleta, sala de mese, sala de tratament

Ø am invat pacienta miscari de mobilizare

EVALUARE: Din a 2 - a zi post operator reuseste sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor

axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat si isi redobandeste autonomia partial in

satisfacerea nevoilor.

6. NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Problema: dificultate de a se alimenta si hidrata

Etiologie: interventiei chirurgicale

Semne si simptome: inapetenta, varsaturi

Obiectiv: pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic, sa-si redobandeasca autonomia in a se

alimenta si hidrata corespunzator


Ø postoperator am mentinut continuitatea perfuziei prin asigurarea flacoanelor de solutii

hidroelectrolitice, pentru a asigura pe cale parenterala o hidratare corespunzatoare

Ø din a 2 –a zi postoperator am alimentat si hidratat pacienta pe cale orala cu alimente si

lichide

Ø am efectuat bilantul hidric ingesta si excreta

Ø am examinat aspectul tegumentelor si mucoaselor care evidentiaza starea lor de nutritie

Ø am notat in F.O. cantitatea de solutie administrata, HP – hidratare parenterala si D -

diureza

Ø am explicat pacientei in ce consta regimul igieno – dietetic


Ø corectez echilibrul hidroelectrolitic prin: administrez conform F.O.:

Ø Ser fiziologic 9% - 1500ml Glucoza 5% - 1000 ml Metoclopramid – 1f/zi

EVALUARE: In prima zi postoperator este hidratata parenteral, iar din a doua zi este

alimentat pe cale orala, prezinta tegumente si mucoase hidratate.





Obiectiv: Pacienta sa fie informata despre diagnosticul pe care il prezinta, eventualele

complicatii ce pot aparea, in ce consta imobilizarea, interventia chirurgicala, recuperare

functionala.


Ø am intreprins discutii cu pacienta pentru a evalua nivelul de cunostinte privind boala,


Ø am explicat pacientei in ce consta regimul de viata regimul igieno – dietetic: sa se

mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat si ca trebuie sa

respecte aceste recomandarii pentru a favoriza recuperarea starii de sanatate

Ø am verificat daca a constientizat sfaturile recomandate

EVALUARE: Pacienta a inteles recomandarile asupra regimului de viata si normele de


EVALUARE FINALA

Pacienta E.M este internata in sectia Ortopedie, cu diagnosticul Fractura cu deplasare

gamba dr., unde este investigat clinic si radiologic. Se intervine chirurgical si se practica:

reducere si osteosinteza cu focar deschis cu brosa K.

Evolutie postoperatorie favorabila.

Se externeaza cu recomandarile:

Ø pansamente locale la 3- 4 zile

Ø scoate firele de sutura la 14 zile postoperator

Ø mobilizare cu ajutorul carjelor axilare, fara sa calce pe membrul inferior operat

Ø control in sectia Ortopedie la 1 luna sau la nevoie

Ø tratament Rp: Clexane 0,4 f X DS.SC. 1f/zi

Ø mentine imobilizarea gipsata 45 zile

CAZ III

CULEGERE DETELOR: F.V.

SEX: F

DATA NASTERII: 04.05.1949

DOMICILIU: localitatea Rediu, judetul Neamt

OCUPATIA: pensionara

NUMAR INREGISTRARE S.C. 4083 F.O.: Ortopedie 229



DIAGNOSTIC LA INTERNARE: FRACTURA TRANSVERSALA CU MINIMA

DEPLASARE TIBIE STANGA

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: : FRACTURA TRANSVERSALA CU MINIMA

DEPLASARE TIBIE STANGA. TRATAMENT ORTOPEDIC MOTIVELE INTERNARII:

- durere, impotenta functionala, tumefactie, echimoze ANTECEDENTE HEREDO-

COLATERALE : neaga afectiuni pulmonare, cardiace

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: fara importanta

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA: medii, locuieste singur

ISTORICUL BOLII: ISTORICUL BOLII: La internare, pacienta prezinta fractura

transversala cu minima deplasare tibie stanga cauza cadere de la acelasi nivel insotit de

simptomele : durere, tumefactie, impotenta functionala la nivelul membrului superior motiv

pentru care este internat de urgenta in sectia Ortopedie pentruinvestigatii, diagnostic si tratament

de specialitate.

TRATAMENT INSTITUIT:

Reducere ortopedica Clexane 0,4 –1f/zi

Algifen –3f/zi Diazepam –1 tb/seara

Urgendol –3f/zi



Hb 13g/dl 12 - 15g/dl

Ht 38 0/0 46 0/0

Leucocite 6500 /mm3 4000 – 8000 /mm3

Trombocite 250000 /mm3 150000 – 400000 /mm3




Sumar urina albumina= absenta

rare hematii

EXAMENUL RADIOLOGIC: fractura transversala cu minima deplasare tibie stg.

C.G. nr. 87 din data de 07.02.2009: imobilizare in aparat gipsat circular femuro podal

NEVOI FUNDAMENTALE IN PERIODA SPITALAZARII:

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie









Problema 1: durerea la nivelul membrului inferior stg.

Etiologie: focarul de fractura tibie stg.

Semne si simptome dureri insuportabile, agitatie, neliniste,

Obiectiv: calmarea durerii


Etiologie: necunoasterea prognosticului fracturii, complicatiilor pe care le prezinta

Semne si simptome: agitatie, frica, intrebari adresate personalului sanitar

Obiectiv: pacienta sa fie echilibrata fizic si psihic, sa nu prezinte

anxietate, complicatii


Etiologie: investigatiilor clinice si paraclinice, manevrelor si procedurilor tehnico-medicale,

fractura cu deplasare, interventiei chirurgicale premergatoare, mediul spitalicesc, reducere

ortopedica si imobilizare in aparat gipsat femuro -podal

Semne si simptome: posibilitatea de a contacta infectii intraspitalicesti in perioada

spitalizarii




Ø am administrat de antalgice conform foii de observatie pentru a ameliora durerea

Ø am pregatit psihic si fizic pacienta, explicadu-i in ce consta tehnica

Ø am combatut anxietatea prin comunicare la nivel afectiv

Ø am prevenit complicatiile prin imobilizarea fracturii in aparat gipsat femuro podal

Ø am linistit pacienta, incurajand-o sa gandeasca pozitiv in ce priveste evolutia afectiunii

pe care o prezinta

Ø am explicat in ce consta investigatiile: radiologie, recoltarea sangelui pentru analizele de

laborator, tratamentul, regimul igieno-dietetic, axarea osului fracturat, imobilizarea provizorie in

atela gipsata

Ø am respectat regulile de asepsie si antisepsie in efectuarea tehnicilor de ingrijire


Ø explorare radiologica , examen cardiologic si acord ingrijiri preoperatorii

Ø am administrat conform F.O. Algifen– 3 f i.m, Urgendol –2f i.m.

EVALUARE: Pacienta este mai linistita, echilibrata psihic, dupa ce am administrat

analgezice si s-a practicat reducerea ortopedica si imobilizare in aparat gipsat.


Problema: impotenta functionala

Etiologie: focarului de fractura

Semne si simptome: traiecte de fractura cu minima deplasare la nivelul tibiei stg.

Obiectiv: pacienta sa- ti redobandeasca autonomia, sa prezinte la nivelul fracturii calus

osificat


Ø am explicat pacientei: in ce consta necesitatea axarii si imobilizarii, modul de realizare a

amplitudinii miscarilor permise


osului fracturat in aparat gipsat (atela) femuro podal

Ø am asezat membru inferior stg. pe o perna verific

Ø am urmarit culoarea si temperatura tegumentului si orice modificare aparuta la nivelul

segmentului fracturat (edem, tumefactie, echimoza)

Ø am aplicat masurile de prevenire a complicatiilor imobilizarii

Ø am ajutat si deservesc pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale de dependenta

Ø am incurajez pacienta si am ajutat –o sa se mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare


Ø am administrat: conform FO antalgice – Algocalmin 3f i.m., Algifen 3 f/zi

Ø imobilizare in aparat gipsat femuro podal

EVALUARE: Pacienta in perioada spitalizarii este imobilizata provizoriu in atela gipsata

femuro podala, iar la externare se completeaza gipsul - aparat gipsat circular. Reuseste sa se

mobilizeze cu ajutorul carjelor axilare.



Etiologie: imobilizare impusa de doctorul ortoped focarului de fractura

Semne si simptome: deprinderi igienice, miros fetid

Obiectiv: pacienta sa prezinte in perioada spitalizarii tegumente curate si integre


Ø am efectuat impreuna cu infirmiera toaleta pacientei pe regiuni

Ø am asigurat lenjerie curata de corp si de pat

Ø am hidratat pacienta oral si parenteral

Ø am urmarit aspectul tegumentului din jurul aparatului gipsat (cianoza, paloarea, edem,)

EVALUARE: In urma ingrijirilor acordate, pacienta prezinta tegumente si mucoase normal

colorate, curate, integre.


Problema: imposibilitatea de a se alimenta, dezechilibrul hidroelectrolitic

Etiologie: fractura de humerus

Semne si simptome: inapetenta, deshidratat suprimarea alimentatiei pe gura, hidratare pe

cale parenterala cu solutii hidroelectrolitice

Obiectiv: pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic, hidratat si alimentat,

deshidratat suprimarea alimentatiei pe gura, hidratare pe cale parenterala cu solutii

hidroelectrolitice


Ø am prins o linie venoasa, am montat o perfuzie cu solutii electrolitice conform F.O.

Ø am deservit pacienta cu alimente usor digerabile, hidratat pacienta cu lichide

Ø am explicat pacientei ca trebuie sa se alimenteze si hidrateze corespunzator




Ø administrand Glucoza 10% - 1000 ml, ser fiziologic - 100 ml conform F.O.

EVALUARE: Pacienta este hidrata parenteral prin perfuzie cu solutie glucozabila si ser

fiziologic, prezinta tegumente si mucoase hidratate, normal colorate.


Problema: comunicare ineficienta



Obiectiv: pacienta sa comunice la nivel afectiv cu echipa de ingrijiri


Ø am instruit pacienta si i –am explicat necesitatea reducerii ortopedice - imobilizare

gipsata pentru 45 zile, urmarea tratamentului cu antitrombotice, respectarea regimului igieno –

dietetic

Ø i –am sugerat sa intreprinda subiecte de discutie si pacientii din salon

Ø urmaresc ca pacienta sa semneze consimtamantul pentru interventia, proceduri,

investigatii


Ø semnarea consimtamantului

EVALUARE: Pacienta comunica la nivel afectiv cu echipa de ingrijire, a inteles in ce consta

interventiile clinice si paraclinice, tratamentul ortopedic, eventualele complicatii.





Obiectiv: Pacienta sa acumuleze noi informatii despre diagnostic, eventualele complicatii, in

ce consta imobilizarea, recuperare functionala.


Ø am intreprins discutii cu pacienta pentru a evalua nivelul de cunostinte privind boala,


Ø am constientizat pacienta asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

Ø am recomandat si am explicat in ce consta regimul de viata regimul igieno – dietetic:

sa pastreze imobilizarea gipsata 45 de zile, nu calca pe membrul inferior fracturat, repaus la

planul patului cu membrul inferior ridicat la 450

Ø am verificat daca a constientizat sfaturile recomandate

EVALUARE: Pacienta a receptionat recomandarile asupra regimului de viata si normele de


EVALUARE FINALA

Pacienta F.V este internat in sectia Ortopedie, cu diagnosticul Fractura cu minima

deplasare tibia stg. Este investigata clinic si radiologic. Se decide pentru tratament ortopedic prin

imobilizare in gipsata in aparat gipsat femuro podal.

Evolutie favorabila.

Se externeaza afebrila, cu recomandarile:

Ø pastreaza imobilizarea gipsata 45 de zile

Ø control in sectia Ortopedie la 6 saptamani sau la nevoie

Ø tratament conform Rp. Clexane 0,4 –f X D.S.S.C 1 f/zi

Ø radiografie de control la 45 zile

CONCLUZII

In ingrijire acordate pacientilor cu FRACTURA DE GAMBA, am avut ca obiectiv

sa le satisfac nevoile de dependenta si sa asigur un mediu terapeutic favorabil procesului de

vindecare si recuperare fizica, prin acordarea unui sprijin moral, prin efectuarea procedurilor

tehnico - sanitare in conditiile bine stabilite si prin raspunderea eficienta la nevoile de care au

depins cei trei pacienti.

Primul caz este al unei paciente T.B. in varsta de 41 ani, F.O. Ortopedie 539, cu

diagnosticul :Fractura 1/3 inferioara diafiza distala stg. – durere, impotenta functionala,

tumefactie (cauza: accident rutier) care s – a putut rezolva prin interventie chirurgicala. In timpul

spitalizarii a beneficiat de ingrijirile acordate, sfaturi medicale in ce priveste regimul igieno –

dietetic in scop terapeutic si recuperativ. Se externeaza in stare ameliorata cu plaga chirurgicala

aseptica.

Cazul II este al unei paciente E.M.. in varsta de 65 ani, este internata in sectia de urgenta in

sectia Ortopedie cu diagnosticul CU DEPLASARE TIBIE SI PERONEU DREAPTA (cauze:

cadere de la inaltime), care s – a redus prin tratament reducere si osteosinteza cu focar deschis cu

placa si suruburi Contributia mea medicala a adus pacientei informatii noi despre regimul igieno

– dietetic, un mediu terapeutic favorabil procesului de vindecare si recuperare fizica. Se

externeaza in stare ameliorata.

Cazul III este al unei paciente B.A. in varsta de 69 ani este internat in sectia Reumatologie,

F.O. 29042/483, cu diagnosticul Fractura cu minima deplasare tibie stg: dureri impotenta

functionala, tumefactie (cauza: cadere de la acelasi nivel), pentru care se decide pentru tratament

ortopedic si se practica imobilizare in aparat gipsat femuro podal. Se externeaza in stare

ameliorata cu recomandari medicale, este echilibrat fizic si psihic.

BIBLIOGRAFIE

1

.

F.O. 539

2

.

F.O. 4523

3

.

F.O. 4083

4

.

Compediu de anatomie si fiziologie - Victor Papilian si prof. dr. Ion Albu

editia a XI-a, editura BIC ALL 2003

5

.

Atlas de anatomie - Trevor Weston; Editura Vox, 1997

6

.

Chirurgia de urgenta - Mincu Mioara; Editura Universul,

2000

7

.

Dictionarul Bailliè de nursing - Bocec Gabriela, Oprea Cristina,

Editat in limba romana, Editia a 21-a,1990

8

.

Manual de medicina pentru cadre

medii

- C.Borundel, Editura ALL, Editia a

III-a, Bucuresti, 2000

9

.

Urgente medico – chirurgicale – sinteza

pentru cadre medii

- Lucretia Titirca, Editura Medicala,

1989

1

0.

Nursing. Tehnici de evaluare si ingrijiri

acordate de asistentii med.

- Lucretia Titirca, Editura Viata

Medicala Romaneasca, Bucuresti 1997

1

1.

Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata

Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1996

1

2.

Manual de ingrijiri speciale acordate

pacientilor de asistenti medicali

- Lucretia Titirca, Editura Viata

Medicala Romaneasca, 1998

1

3.

Chirurgie si specialitati inrudite - D. Vasile, M.Grigoriu, manual

pentru Scolile sanitare postliceale, Editura

Didactica si Pedagogica R.A., Bucuresti

1 Breviar de explorari functionale si de - Lucretia Titirca, Editura Viata

4. ingrijiri speciale acordate bolnavului Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1994

1

5.

Tehnica ingrijirii bolnavului - Mozes Carol, editura Medicala,

Bucuresti, 1999

ABREVIERI

AV – puls

Ta – tensiune arteriala

T0 – temperatura

R – respiratie

F.O. – foaie de observatie

i.m – intramuscular

i.v. – intravenos

s.c. – subcutanat

g. – gram

mg. – miligram

ml. – miligram

f. – fiola

fl. – flacon

D – diureza

Tb – tableta

sup. – supozitoare

ind. – indicatia

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE OMULUI

- dupa Virginia Henderson -

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata.

3. Nevoia de a elimina.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.

7. Nevoia de a- si mentine temperatura corpului in limite normale.

8. Nevoia de a avea tegumentele curate si integre.

9. Nevoia de a evita pericolele.

10. Nevoia de a comunica.

11. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.

12. Nevoia de a invata.

13. Nevoia de a se realiza.

14. Nevoia de a se recreea.

DEMERS DE INGRIJIRE – MODEL GENERAL

TIBIA: este un os lung, medial şi cel mai voluminos alcătuit din:

a. Extremitatea superioară (proximală): este mai voluminoasă, alcatuită din:

două mase osoase proeminente numite condili tibiali: condilul tibial medial şi condilul

tibial lateral;

feţe articulare ale condililor tibiali, care corespund cu condilii femurali participând astfel la

realizarea articulaţiei genunchiului;

eminenţa intercondiliană, plasată între feţele articulare ale condililor tibiali;

tuberculii intercondilieni la extremităţile medială şi laterală ale eminenţei intercondiliene;

ariile intercondiliene anterioară şi posterioară (la nivelul zonei intercondiliene se inseră

ligamentele încrucisate ale articulatiei genunchiului);

faţa articulară fibulară, în partea postero-laterală a condilului lateral tibial. La acest nivel

extremitatea proximală a tibiei se articulează cu capul fibulei (articulaţia tibio-fibulară

proximală)

b. Corpul tibiei: prezintă trei feţe şi trei margini:

c. Extremitatea inferioara (distala):

este mai putin voluminoasa, are 3 fete: anterioara, mediala si posterioara

fata laterala a epifizei distale a tibiei prezinta incizura fibulara; la acest nivel tibia se

articuleaza cu fibula formand articulatia tibiofibulara distala

fata mediala se continua inferior cu maleola mediala; aceasta fata este subcutanata si

poate fi palpata: pe fata posterioara a maleolei tibiale se gaseste santul maleolar, iar prin

santul retromaleolar medial trec tendoanele muschilor: lung flexor al degetelor, tibial

posterior si lung flexor al halucelui

manunchiul vasculonervos posterior al gambei: artera tibiala si posterioara, venele satelite,

nervul si vase limfatice

pe fata laterala se gaseste fata articulara maleolara sau maleola tibiala, pentru osul talus

FIBULA (PERONEUL): - este osul lung si subtire, lateral al scheletului gambe format din:

a. Extremitatea proximala - capul fibulei; poate fi palpat la aproximativ 2 cm. infero-lateral de

articulatia genunchiului prezinta:

Ø medial - fata articulara a capului fibulei pentru articulatia tibiofibulara superioara

Ø postero-superior - varful capului fibulei pe care se insera muschiul biceps femural si

ligamentul colateral fibular al articulatiei genunchiului

b. Colul fibulei - la limita dintre cap si corp, la acest nivel se află nervul fibular (peronier) comun

c. Corpul fibulei: prezinta 3 fete si 3 margini

Ø fata lateral: orientata antero-lateral, la acest nivel au origine m. fibulari

Ø fata mediala: (extensoare) - serveste pentru originea muschilor: extensor lung al degetelor,

extensor lung al halucelui si peronier al treilea

Ø fata posterioara: este acoperita de m. lojei posterioare a gambei se gaseste creasta mediala

Ø marginea anterioara: desparte fetele laterala si mediala ale corpului fibulei; distal se bifurca si

delimiteaza intre liniile de bifurcatie o zona triunghiulara subcutanata, la acest nivel se insera septul

intermuscular anterior al gambei

Ø marginea posterioara: desparte fetele laterala si posterioara ale fibulei si se insera septul

intermuscular posterior al gambei

Ø marginea interosoasa: este situata intre marginea anterioara si creasta mediala, serveste

pentru insertia membranei interosoase a gambei

d. Extremitatea inferioara: - se continua inferior, in partea laterala, cu maleola

peroniera(fibulara), mai voluminoasa si situata la un nivel inferior fata de maleola mediala; fata

mediala a acesteia se numeste fata articulara maleolara si serveste pentru articulatia cu osul talus

VASCULARIZATIA MEMBRULUI INFERIOR

Surse:

A. iliaca externa: a. femurala

A. iliaca interna: a. obturatorie, a. fesiera, a. ischiatica

ARTERA FEMURALA

1. ORIGINE

o Din artera iliaca interna, la nivelul inelului crural

2. TERMINARE

o La nivelul inelului celui de-al treilea adductor

o se continua cu a. poplitee

3. TRAIECT SI RAPORTURI

o in regiunea anterioara a coapsei

o In teaca vaselor femurale:

· canal crural (in triunghiul lui Scarpa):

- inferior: m. pectineu, m. psoas

- intern: m. mijlociu adductor

- extern: m. croitor

· canal femural:

- extern: m. vast intern

- intern: m. mijlociu adductor

- anterior: m. croitor

· canal Hunter:

- m. vast intern

- m. mare adductor

- m. croitor

o Insotita de:

- vena femurala

- nervi: safen intern, acc. safen intern, genito-crural, musculo-cutanat intern

Segmente: - a. femurala comuna

- a. femurala profunda

a. femurala superficiala

RAMURI COLATERALE

1. A. subcutanata abdominala

2. A. circumflexa iliaca superficiala

3. A. rusinoasa externa superioara

4. A. rusinoasa externa inferioara

5. A. femurala profunda:

a. A. circumflexa externa

b. A. circumflexa interna

c. A. cvadricepsului

d. 3 a. perforante:

1. superioara,

2. mijlocie,

3. inferioara (terminal)

6. A. mare anastomotica:

1. ram superficial (cerc arterial perirotulian), 2. ram profund (musculo-articular)

ARTERA POPLITEE

1. ORIGINE

o La nivelul inelului celui de-al treilea adductor

o Continua a. femurala

2. TERMINARE

o La nivelul inelului m. Solear

o 2 ramuri :

Artera tibiala anterioara

Trunchi arterial tibio-peronier


o in lungul spatiului popliteu

o – raporturi scalariforme cu:

- vena poplitee

- nervul sciatic popliteu intern

o cu peretii spatiului popliteu

· cu articulatia genunchiului

·

1. RAMURI COLATERALE

A. articulare superioare: interna, externa

( (cerc arterial perirotulian)

2. A. articulara mijlocie

3. A. articulare inferioare: interna, externa

4. A. gemelare: interna, externa

ARTERA TIBIALA ANTERIOARA

1. ORIGINE

La nivelul inelului solearului

ram din a. poplitee

2. TERMINARE

La nivelul lig. inelar anterior al tarsului

Ramul terminal – artera pedioasa

TRAIECT SI RAPORTURI

- in regiunea anterioara a gambei, intre m. extensori

- in canalul HYRTL, pe mb. interosoasa

- 2 vene satelite

- n. tibial anterior

RAMURI COLATERALE

Recurenta tibiala anterioara:

- cerc arterial perirotulian

A. musculare

A. maleolara interna: articulare

cutanate

A. maleolara externa: articulare

cutanate

calcanean

ARTERA PEDIOASA

1. ORIGINE

· La nivelul lig. inelar anterior al tarsului

· Ram terminal al arterei tibiale anterioare

2. TERMINARE

· La extremitatea posterioara a sp.I interosos

· Se anastomozeaza cu a. tara externa


· Traverseaza primul spatiu interosos

· Puls arterial

A. dorsala a tarsului

A. dorsala a metatarsului:

· A. anastomotice cu dorsala tarsului

· 3 perechi de a. interosoase (spatiile II, III, IV):

o Anterioare

o Posterioare

o colaterale digitale dorsale

· 3 perechi de a. perforante (se anastomozeaza cu a. tare)

· Anterioare

· posterioare

TRUNCHIUL ARTERIAL TIBIO-PERONIER

1. ORIGINE

la nivelul inelului m. solear

ram terminal al a. poplitee

2. TERMINARE

Dupa 4-5 cm

Se imparte in 2 ramuri :

· Artera peroniera - extern

· Artera tibiala posterioara - intern

ARTERA PERONIERA

1. ORIGINE

Ram extern de bifurcatie al trunchiului tibio-peronier

2. TERMINARE

2 artere peroniere (in partea externa a piciorului) :

Anterioara – fata externa a fetei dorsale a piciorului

- articulare

Posterioara – fata externa a calcaiului


In regiunea posterioara a gambei

Intre cele 2 uri musculare

2 vene satelite

N. tibial posterior

RAMURI COLATERALE

1. Nutritiva peroneala

2. Musculare

ARTERA TIBIALA POSTERIOARA

1. 1. ORIGINE

§ La nivelul inelului solearului, din trunchiul tibio-peronier

2. 2. TERMINARE

§ In santul calcanean intern

§ 2 ramuri terminale, arterele tare : interna, externa

3. 3. TRAIECT SI RAPORTURI

§ in regiunea posterioara a gambei

§ pe ul muscular profund (tibial posterior, flexor comun)

§ 2 vene satelite

§ n. tibial posterior (extern

4. RAMURI COLATERALE

1. Musculare

2. Osteo-periostice

3. Anastomotice

( maleolare postero-interne)

cu a. tibiala anterioara

4. Calcaneene

A. PLANTARA EXTERNA

1. 1. ORIGINE

§ In santul calcanean intern

§ din artera tibiala posterioara

2. 2. TERMINARE

§ Anastomoza cu a. pedioasa (inosculatie) in spatiul I interosos


§ traverseaza regiunea tara

§ Traiect oblic spre partea laterala a piciorului, pana la baza metatarsianului V,

unde isi schimba directia si se indreapta intern, descriind o curba concava posterior

§ Pe ul muschilor interososi

§ 2 vene, n. tar extern

4. 4. RAMURI COLATERALE

§ Musculare

§ Cutanate

§ Perforante posterioare

§ Colaterala externa a halucelui

§ interosoase tare:

a. perforante anterioare

colaterale digitale tare

§ interosoasa primului spatiu

ARTERA PLANTARA INTERNA

1. 1. ORIGINE

La nivelul santului calcanean intern

§ - ram intern al arterei tibiale posterioare

2. 2. TERMINARE

§ La nivelul capului metatarsianului I, se anastomozeaza cu colaterala interna a

halucelui


§ - in loja tara interna

§ - 2 vene, n. tar intern

4. 4. RAMURI COLATERALE

§ colaterala interna a halucelui

r. musculare

VENELE MEMBRULUI INFERIOR

I. PROFUNDE

§ Au traiectul, rapoartele si numele arterelor pe care le insotesc (satelite ale

arterelor)

§ 2 pentru fiecare artera

§ Exceptii: - colateralele digitale

- 1 vena poplitee, 1 vena femurala

I. SUPERFICIALE

§ Sunt situate sub tegument (subcutanate)

§ Au originea pe fata tara – Reteaua venoasa LAJARS

Colaterale venoase digitale

o Arcada venoasa a piciorului

o Venele marginale:

interna, externa

§ Retea venoasa dorsala a piciorului

o Venele dorsale: interna, externa

§ Venele safene: interna, externa

VENA SAFENA EXTERNA

1. ORIGINE

§ Pe partea laterala a piciorului

§ din vena marginala externa si vena dorsala externa

2. 2. TERMINARE

§ In spatiul popliteu se varsa in vena poplitee


§ Retromaleolar extern, pe fata posterioara a gambei

Anastomoza cu vena safena interna inainte de varsare

VENA SAFENA INTERNA

1. ORIGINE

§ Pe partea mediala a piciorului

§ din vena marginala interna si vena dorsala interna

2. TERMINARE

§ In triunghiul Scarpa formeaza o crosa si se varsa in vena femurala


§ premaleolar intern, pe fata interna a gambei, a genunchiului si fata antero-interna

a coapsei

4. Afluenti : vene superficiale abdominale si ale mb. inferior

LIMFATICELE MEMBRULUI INFERIOR

I. VASE LIMFATICE

SUPERFICIALE

§ Insotesc venele superficiale

§ Origine la nivelul regiunii tare

PROFUNDE

§ Insotesc vasele sanguine profunde

I. GANGLIONI LIMFATICI

SUPERFICIALI

§ Tibial anterior (1 ggl.)

§ Poplitei (4-8):

§ safeni interni

§ intercondilieni

§ supracondilieni

§ Inghinali superficiali (10-l5, in tr. Scarpa)

§ Supero-extern (reg. fesiera, perete abdominal)

§ Supero-intern (reg. fesiera, inghinala, OGE)

§ Infero-extern (mb. inferior)

§ Infero-intern (mb. inferior)

PROFUNZI

· Inghinali profunzi (2-3) in 1/3 interna a canalului crural (ggl. CLOQUET)

Ggl. profunzi dreneaza spre ggl. iliaci externi si inter

NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE IN FRACTURA DE GAMBA

DEFINITIE: reprezinta intreruperea totala sau partiala a continuitatii unui os, produsa in

urma unui traumatism. Focarul de fractura este un proces de patologie complex care antreneaza

intreg organismul, deci este o boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate

mai ales prin intermediul S.N.

ETIOLOGIE:

Ø se intalnesc mai frecvent la barbati comparativ cu femeile si copii, iar la persoanele

varstnice fracturile gambei se produc datorita traumatismelor minore comparativ cu adultul din

cauza demineralizarii.

CLASIFICARE:

In functie de modul de actiune al agentului traumatic:

Fracturile directe: sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele de trafic, acestea se produc

de regula la locul de actiune a fortei mecanice (soc violent, zdrobiri, compresiune).

Fracturile indirecte: sunt intalnite frecvent in accidentele de sport, fractura producandu-se in alt

loc decat sediul unde actioneaza agentul traumatic.

Traiectele fracturii pot fi:

Ø spiroide, oblice, transversale, bifocale, cominutive.

In cazul fracturilor ce intereseaza doar tibia mecanismele de producere sunt:

Ø traumatism direct pe fata externa a gambei, producand o fractura transversala sau

cominutiva

Ø indirect prin torsiune care produce o fractura spiroida – o fractura aparent izolata a

treimii superioare a fibulei poate fi asociata cu o fractura de maleola tibiala, fractura

Maisonneuve. In acest caz pentru certitudinea diagnosticului este necesara radiografia fata si

profil a gleznei.

Ø fractura de 'oboseala' (de stres) care de asemenea se intalneste la alergatorii de lunga

distanta – de obicei acest tip de fractura este situat deasupra articulatiei tibiofibulare distale.

SIMPTOME:

Semne generale ale socului traumatic:

Ø agitatie, anxietate, sau inconstient, indiferent la ce se intampla in jur

Ø paloare, cianoza a patului unghial si la nivelul buzelor, transpiratii reci, vascoase

Ø stare de soc mai ales in accidentele importante

Ø afectarea starii generale se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in

fracturile deschise atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au

loc si alte leziuni viscerale

Ø hipotensiune arteriala, tahicardie, respiratie paroxistica, polipnee cu tahipnee

Ø oligurie pana la anurie

Ø sete intensa

Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.

Semnele de probabilitate:

Ø durere in punct fix insotita de impotenta functionala, accentuata la mobilizarea

fragmentelor.

Ø impotenta functionala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul

patului.

Ø tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii

Ø echimoze tardive la nivelul fracturii

Ø edem, cresterea temperaturii locale

Ø pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului

respectiv; membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel

sanatos.

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii:

Ø mobilitate anormala – prezenta unei miscari unde aceasta nu trebuia sa existe

Ø crepitatii osoase –se percep la auz si pipait

Ø intreruperea continuitatii osoase

Ø intransmisibilitatea miscarilor - imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura

nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.

DIAGNOSTIC:

Este sustinut pe baza Radiografia (fata, profil) - descrie tipul de fractura, cu sau fara

deplasare (mai frecventa la copii), precizeaza directiei si formei traiectului de fractura (simpla

sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor; cuprinde obligatoriu articulatia gleznei si

genunchiului.

Semnele clinice, semne de probabilitate: durere, impotenta functionala, diformitati,

echimoze, tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.

Semne de certitudine: mobilitate anormala in focar, perceperea palpatorie de crepitatii osoase la

mobilizarea membrului afectat, netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura,

intreruperea continuitatii osoase.

COMPLICATII:

Ø fractura deschisa de gamba

Ø complicatii vasculare ale membrului afectat pot determina gangrena piciorului

Ø leziunile vasculare pot fi insotite de leziuni nervoase

Ø poate sa apara sindromul de compartiment ca urmare a hemoragiei si edemului in spatiul

fascial inchis; acest sindrom netratat duce la fibroza si retractia musculaturii lojei interesate.

Ø complicatii tardive: intarzieri de consolidare dificila, pseudartroza, calusuri vicioase,

scurtari, unghiulari si decalaje.

TRATAMENT MEDICAL

Ø tratamentul incepe cu primul ajutor la locul accidentului.

Ø imobilizarea provizorie a focarului de fractura are drept obiective:

Ø calmarea durerii

Ø prevenirea aparitiei complicatiilor (deschiderea focarului de fractura, hemoragia,

sectionarea nervilor).

Ø imobilizarea provizorie este precedata de degajarea membrelor, dezbracarea acestora

prin sacrificarea imbracamintei (taiere la incheieturi).

Tratamentul definitiv: se aplica in functie de tipul de fractura si cuprinde: tratamentul

ortopedic, osteosinteza si fixator extern.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC: este recomandat in fracturile fara deplasare sau fracturile

transversale cu deplasare si cuprinde reducerea sub anestezie a fracturii transversale care devine

stabila si imobilizarea in aparat gipsat femuropodal. Pentru a evita complicatiile circulatorii

pacientul trebuie supravegheat in primele 24 de ore, fractura trebuie verificata radiologic imediat

dupa reducere apoi saptamanal pana la 3-4 saptamani iar ulterior lunar pana la consolidare.

Mobilizare cu ajutorul carjelor axilare si se permite sprijinul progresiv dupa o luna.

TRATAMENT prin OSTEOSINTEZA:

Ø se aplica in cazul fracturilor instabile in treimea medie utilizandu-se tijele Kuntscher

centromedulare cu alezaj

Ø pentru fracturile cominutive, fracturile treimii proximale sau a celei distale ca si

fracturile in dublu etaj se recomanda tija centromedulara zavorata sau se poate

utiliza osteosinteza cu placa si suruburi sau tije elastice (Ender, Rush)

TRATMENT CU FIXATOR EXTERN:

Ø se recomanda in fracturile deschise unde se impune si o debridare atenta si in fracturile

cominutive unde tija Kuntscher singura nu asigura suficienta stabilitate.

Ingrijiri acordate pacientilor cu fracturi:

1. La locul accidentului :

- asigurarea unui mediu secundar pentru pacient;

- anamneza ( de la pacient daca este constient sau de la anturaj ) pentru a afla

circumstantele traumatismului , ora , starea pacientului in momentul producerii

traumatismului;

- efectuarea bilantului lezional:

- examinarea segmentului anatomic afectat;

- examinarea celorlalte regiuni in vederea decelarii leziunilor asociate ;

- aprecierea starii de constienta;

- aprecierea functiilor viale;

- acordarea primului ajutor tinand cont de elementele de gravitate care pun in

pericol viata pacientului;

2. Pe timpul transportului :

- pozitionare corecta a pacientului in mijlocul de transport;

- continuarea masurilor de prim ajutor;

- supravegherea pacientului:

starea de constienta;

- functiile vitale;

- culoarea tegumentelor;

- modificari aparute in starea pacientului ;

- la indicatia medicului recoltarea sangelui pentru determinarea unor constante

biologice si apoi montarea unei perfuzii , administrarea tratamentului

medicamentos .

- suport psihic al pacientului si familiei.

-

3. In spital

Interventiile sunt diferite in functie de tipul traumatismului si de starea

pacientului.

Ingrijiri acordate pacientilor imobilizati in aparat gipsat

- observarea culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat ( cianoza , paloare );

- urmarirea miscarilor si a segmentelor distale ( degetele membrelor superioare si

inferioare;

- sesizarea medicului in cazul in care pacientul acuza amorteli, furnicaturi ,

presiune la nivelul membrului afectat;

- sesizarea oricarui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat ( miros fetid denota

prezenta escarei sau infectia plagii );

- observarea schimbarii culorii aparatului gipsat la nivelul plagii ( sange , secretii

purulente );

- asezarea obiectivelor de stricta necesitate langa patul pacientului si inlaturarea

obstacolelor ;

- ajutarea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale;

- aplicarea masurilor de combatere a efectelor imobilizarii la pat;

- educatia pacientului:

- modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea pozitiei ( inele

, chingi ) si deplasare ( carje , baston , cadru metalic );

- verificarea intelegerii recomandarilor;

- necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (carje , cadru metalic ) in

deplasare pentru protejarea membrului lezat in timpul deplasarii;

- modul de efectuare a unor miscari fara a prejudicia procesul de vindecare ;

- consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat;

- necesitatea respectarii repausului la pat si a indicatiilor medicului;

- reducerea fizica a bolnavului care a fost imobilizat intr-un aparat gipsat.

Adeseori medicul recomanda efectuarea anumitor miscarii chiar si in cazul

fracturilor membrelor si in perioada in care bolnavul poarta aparat gipsat , pentru a se

evita hipotrofierea muschilor , redactarea asticulara si distructiile osoase . Cu atat mai

mult este necesar Ca , dupa scoaterea aparatului gipsat , sa se efectueze miscari din ce in

ce mai ample ale segmentului de corp respectiv , pentru ca articulatiile sa-si reia miscarile

normale si pentru refacerea musculaturii hipotofiate in timpul mobilizarii. Se foloseste

curent si alte mijloace de recuperare de tip balneo-kinetofizioterapie .

Asistenta medicala trebuie sa convinga bolnavii , inca din activitatii la parametrii

anteriori nu poate sa se faca fara o actiune sustinuta de recuperare la care bolnavii trebuie

sa participe foarte activ.Asistenta medicala are de asemenea datoria sa convinga bolnavii

sa se respecte sfaturile medicale ale cadrelor medii de specialitate si ale instructorilor de

reducere fizica din serviciile unde vor merge sa faca ac recuperare .

Ingrijirea pacientilor cu extensie , tractiune:

- verificarea frecventa a dispozitivului de tractiune ( cablurile sa treaca prin

mijlocul rolelor scripetelui , greutatile sa atarne libere , cadrul si barele patului sa nu

stanjeneasca aparatul );

- verificarea pozitiei membrelor in functie de tractiune;

- plasarea unei perne pentru a impiedica alunecarea;

- urmarirea culorii si temperaturii membrelor , sesizarea oricaror modificari

aparute;

- aplicarea masurilor de prevenire a complicatiilor imobilizarii ( escare );

- ajutarea pacientului in satisfacera nevoilor fundamentale;

- suport psihic:

- incurajarea pacientului;

- indepartarea sentimentului de neputinta.

- educatia pacientului:

- necesitatea tractiunii pentru vindecarea membrului afectat;

- modul de realizare a amplitudinii miscarilor permise;

- pozitionarea corecta a corpului in timpul tractiuni

I.5. INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE IN FRACTURI

Orice fractura reprezinta o urgenta si tratamentul ei se incepe la locul

producerii accidentului – primul ajutor.

Primul ajutor in cazul unei fracturi inchise:

Imobilizarea provizorie care are drept scop : diminuarea durerilor si evitarea

complicatiilor

Imobilizarea se face atunci cand suprasolicitam o fractura.

Manevrele de prim ajutor care trebuie avute in vedere inainte de imobilizarea

provizorie sunt:

- eliberarea sau degajarea membrului accidentat ( indepartarea de caramizi ,

scanduri , grinzi ,table etc. )

- executarea la nevoie a manevrelor de prim – ajutor de importanta vitala :

resuscitarea cardio – respiratorie , aplicarea garoului , indepartarea imbracamintii devine

necesara numai cand exista suspiciunea prezenei unor rani care trebuie pansate . Se

dezbraca intai membrul sanatos si se imbraca intai membrul bolnav. Cand dezbracarea

este dificila , se prefera sacrificarea hainelor prin descoasere sau taiere.

Cand este accidentat membrul superior , indiferent de nivelul traumatismului , trebuie

scoase de pe degetele inelare ( daca inelul se afla pe un deget fracturat, acesta se taie doar

cu aprobarea bolnavului).

A. Calmarea durerii – contribuie impreuna cu imobilizarea la evitarea aparitiei

socului traumatic. Se va administra bolnavului la locul accidentului un sedativ : Mialgin ,

Fortral , Piafen ,Algocalmin - in functie de felul fracturii si reacivitatea pacientului. (de

pragul durerii )

B. Imobilizarea provizorie are rolul de a impiedica miscarea fragmentelor osoase

fracturate. Acesta se face in atele speciale sau improvizate. Atelele sunt confectionate din

lemn , placaj , carton tare de forma dreptunghuilara de lungimi si latimi diferite in functie

de regiunea unde se aplica. Cele mai bune sunt cele confectionate din sarma – atelele

Kramer . Sarma este rezistenta dar flexibila si permite modelarea ei in functie de locul de

aplicare . In lipsa acestora se vor folosi atele improvizate din scanduri , coji de copac ,

bastoane , bete invelite intr-un material moale – panza , stofa , vata – care se vor pune la

o parte si de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv si se vor strange ,

moderat intre ele , cu o fasa sau alt sistem.Prin strangere nu trebuie impiedicata circulaia

normala a sangelu

Principii de imobilizare provizorie a fracturilor:

a) Atelele improvizate sau specializate vor fi captusite cu vata sau alte materiale moi

pentru a nu leza tegumentele sau a nu spori durerea;

b) In atele se vor fixa cele doua articulatii vecine regiunii fracturate – supra si

subiacentre focarului de fractura

c) Manevrele de imobilizare vor fi efectuate cu multa blandete

d) Extremitatea segmentului fracturat ( degetele ) va fi lasata descoperita . ( pentru a

supraveghea circulatia )

e) Atela se fixeaza cu fasa circulara , serpuitoare suficient dar fara sa impiedice

circulatia sangelui la nivelul respectiv.

C. Transportul accidenatului la spital trebuie facut numai dupa imobilizarea

provizorie , de preferat in decubit dorsal dar fiind vorba de membru superior este posibil

si in pozitie sezand , de preferat cu autosanitara , in lipsa cu alt vehicul.

Vehiculul care transporta bolnavul trebuie sa se deplaseze cu mare prudenta , cu

viteza redusa , fara frane si viraje bruste pentru a nu provoca accidentatului miscari in

focarul de fractura.

La locul accidentului si in timpul transportului pana la spital , in timpul

examenelor clinice si radiologice , se vor lua masuri sa nu se deplaseze capetele osoase

mai mult decat au fost ele deplasate in momentul cand s-a produs fractura.

Acesta trebuie sa fie o preocupare atat a accidentului , care nu trebuie sa faca

miscari inutile , pana in momentul cand i se va acorda primul ajutor, cat si a celui care

acorda primul ajutor

Tratamentul de specialitate :

In spital :

- calmarea durerii;

- diagnostic clinic;

- diagnostic radiologic – radiografie fata si profil ;

- fracturile simple : imobilizare in aparat gipsat ;

- pentru fracturile cu deplasare: - reducerea fracturii uramata de :

- imobilizare in aparat gipsat.

Reducerea fracturii reprezinta totalitatea manevremor de asezare a fragmentelor

osoase fracturate in asa fel incat sa se refaca forma anatomica a osului.

1. Reducerea ortopedica:

a) imediata : pentru fracturile recurente ale oaselor subtiri si acoperite de o masa

musculara moderata

b) extensia continua

2. Reducerea pe cale sangeranda – interventie chirurgicala.

Reducerea unei fracturi se face intotdeauna sub anestezie , deoarece , prin aceasta

se evita apariia unui soc traumatic si se obtin o relaxare musculara , conditie esentiala

pentru reducerea fracturii . Pentru fracturile recente ale oaselor subtiri si acoperite de o

masa musculara moderata – fracturile extremitatilor distale ale antebratului , spre

exemplu – se poate realiza o anestezie buna prin infiltrarea de Procaina sau Xilina 0,5 %

in focar . Pentru reducerea celorlalte fracturi este indicata anestezia rahidiana , peridurala

sau cea generala .

1.a) Tratamentul ortopedic (reducerea ortopedica ):

Dupa efectuarea anesteziei , reducerea se face de multe ori cu usurinta prin

tractiune . Totdeauna sunt necesare 3 persoane pentru reducerea corecta a unei fracturi. O

persoana face extensia , o alta persoana face contraextensia . Dupa ce segmentele osoase

s-au indepartat suficient intre ele , medicul chirurg sau ortoped face reducerea fracturii

asezand fragmentele osoase cap la cap si cat mai corect in axul osului . Aceasta manevra

se numeste reducere ortopedica . Este metoda cea mai simpla si totodata cea mai eficace ,

motiv pentru care ea este prima metoda care trebuie folosita .

Metode de efectuare a tractiunii :

- cu ajutorul mainilor – metoda e obositoare , neuniforma si uneori insuficienta;

- mijloace mecanice : - aparate de tractiune ;

- mese ortopedice .

Cel mai bun exemplu il constituie masa ortopedica Radulescu , aceasta are diferite

suporturi pe care se aseaza bolnavul , suporturi ce se pot ridica separat sau odata.

Bolnavul se poate mentine la inaltinea si poziia dorita putandu-se da diferite

atitudini membrelor bolnavului .

Este indicat sa se controleze radiologic situatia fragmentelor osoase si apoi sa se

aplice aparatul gipsat pentru imobilizare . Imediat dupa aplicarea aparatului gipsat , se

face obligatoriu incaq un control radiologic , pentru a se vedea daca fragmentele osoase

au fost bine reduse si s-au mentinut in pozitie in timpul manevrelor de imobilizare .

Extensia continua

Daca nu se reuseste reducerea corecta astfel , se va face reducerea prin tractiune

(extensie ) continua sau reducere sangeranda ( chirurgicale ).

Dupa modulul de aplicare :

a) tractiune indirecta ( ortopedica )

b) tractiune directa ( chirurgicala )

a) Tractiunea indirecta se realizeaza cu benzi adezive ( leucoplast ) longitudinale

fixate de altele circulare , fasa circulara ce este fixata pe o scandurica prin care se

realizeaza extensia cu sarma subtire , scripete , greutati .

Contraextensia se realizeaza prin greutate corp si inclinarea patului in sesns

contrar ( picior in unghi drept fata de gamba ).

In unele fracturi , mai ales in cele produse la oase pe care se insera mase mari

musculare care trag segmentele osoase in diferite directii , reducerea fragmentelor nu se

poate face de cele mai multe ori , pe cale simpla ortopedica .

b) Tractiunea directa ( chirurgicala ) Prima a fost realizata de Finochietti care a

trecut o sarma prin tendonul lui Achile.

In 1903 Steinmann – trece prin calcaneu un cui metalic asupra caruia face apoi

tractiune prin intermediul unui aparat.

Astazi se foloseste o brosa metalica de otel inoxidabil Kirschner ( andrea subtire

metalica ) care se trece prin os si este apoi prinsa intr-o potcoava ortopedica . De aceasta

potcoava se leaga o sarma moale care se trece peste un scripete si de care se agata

greutati in functie de forta musculara ce trebuie invinsa . Membrul inferior este asezat de

cele mai multe ori pe o atela Braun – Böhler . Contragreutatea este realizata de greutatea

corpului .

Greutatile utilizate la extensia membrelor inferioare nu trebuie sa depaseasca a

VII-a parte din greutatea corpului.

Trecerea prin diferite oase se realizeaza la diferite nivele :

- la calcaneu – in prelungirea maleolelor ( fracturi de gamba , femur ) ;

- la tibie – prin extremitati;

- la femur – prin diafiza sau in apropierea epifizei catre genunchi ;

- antebrat – extremitatile distale;

- mana – prin patru metacarpiene.

Dezavantaje: - timp de spitalizare indelungat ( reducera si asezarea in axul normal al

osului fracturat se face in 10 – 15 pana la 30 zile ) ;

- pat special;

- asepsie defectuoasa.

Dificultati tehnice : - punerea in tensiune a brosei ;

Medicina epocii noastre cuprinde trei laturi in care se intrepatrund aspecte particulare si

elemente comune : medicina profilactica, curativa si recuperatorie.

Medicina profilactica

Profilaxia constituie totalitatea masurilor medicale si socio-economice prin care se urmareste

prevenirea imbolnavirilor si stimularea sanatatii. In ceea ce priveste prevenirea se pot distinge

trei forme si anume:

1.Prevenirea primara aceasta orientandu-se asupra oamenilor santosi si are ca scop

optimizarea sanatatii. Asistentul medical va anticipa problemele de sanatate care se pot ivi in

viitor si care pot fi evitate.

2.Prevenirea secundara. Semnalarea si recunoasterea intr-un studiu cat mai timpuriu a

tulburarilor si nevoilor in domeniul fizic, psihic si social asa incat aceste tulburari sa poata fi

oprite sau incetate. Aceasta prevenire actioneaza asupra omului deja bolnav si se urmareste

vindecarea fara sechele persoana putandu-si relua activitatea anterioara.

3.Prevenirea tertiala. Aspiratia la un climat de viata cat mai bun in limitele posibilitatilor

atunci cand individul sufera de tulburari care nu mai pot fi vindecate. Asistentul medical va avea

incredere, in exercitarea profesiei sale, in toate aceste forme de prevenire. Medicina profilactica

recomenda masuri care apara omul si societatea omeneasca , viata in general , de tot ce o

ameninta virtual sau iminent.

Profilaxia fracturilor de os femural

Asistentul medical , ca in orice boala pune accent deosebit pe profilaxie, care se bazeaza

dupa cum stim pe evitarea fracturilor ce duc la aparitia acestor fracturi si implicit a complicatiilor

fracturilor de femur.

Astfel asistentul medical din sectia de ortopedie si nu numai, trebuie sa cunoasca si sa aiba in

vedere urmatoarele:

√ acordarea unei atentii sporite in timpul travaliului, la expulzia fatului, cat si in cazul

infasarii si manevrarii nou-nascutului si sugarului;

√supravegherea si educarea copilului mic pentru evitarea accidentelor de orice fel;

√ recomendarea si educarea populatiei cum se pot evita accidentele rutiere, accidentele ce pot

surveni la locul de munca a celor survenite prin practicarea diverselor sporturi ( mai ales la o

varsta necorespunzatoare) etc;

√acordarea atentiei persoanelor in varsta si sfatuirea acestora cum pot preveni caderile si

fragilitatea osoasa.

Prevenirea caderilor se poate obtine prin:

√ indepartarea fracturilor de risc din mediul ambiant ( covoare glisante, paviment alunecos si

in special in baie);

√tratarea afectiunilor circulatorii si neurologice care favorizeaza tulburarile de echilibru;

√corectarea tulburarilor de vedere;

√evitarea excesului de medicamente sedative.

Prevenirea fragilitatii osoase se va face prin:

√ obtinerea unei mase mari in timpul cresterii;

√mentinerea masei osoase la nivel maxim;

√incetinirea pierderii osoase , detreminate prin : regim alimentar bogat in calciu, produse

lactate.

Aportul de calciu trebuie crescut in copilarie si adolescenta cand oasele cresc rapin. De

asemenea se creste in perioada sarcinii si alaptarii. Administrarea unei forme adecvate de calciu

in perioda adolescentei conduce la o mai mare densitate osoasa la varste mai inaintate.

Prevenirea complicatiilor fracturilor de femur

Odata produse , fracturile de femur trebuie tratate corect incat de la degajarea accidentatului

de catre asistentul medical. Trebuie acordata o atentie deosebita prevenirii complicatiilor astfel,

asistentul medical va avea in vedere urmatoarele:

√ in acordarea primului ajutor trebuie evitata sustragerea fortata a victimei;

√menajarea membrelor accidentatului prin imobilzarea lor provizorie chiar cu mijloace

improvizate, inainte de a-l transporta;

√primul ajutor trebuie acordat accidentatului in conditii corespunzatoare cu mijloace de

transport, aparatura si medicamente adecvate;

√reducerea fracturii trebuie facuta cu mare precizie;

√tratamentul corect si corespunzator al plagilor daca fractura este deschisa;

√aplicarea aparatului gipsat cu mare atentie;

√efectuarea exploatarilor uzuale si generale sub supraveghere;

√supravegherea aparatului gipsat , de osteosinteza sau alaltor aparate ce sunt destinate pentru

mentinerea reducerii fracturii si inlocuirea acestora la nevoie 9 daca este posibil) intr-un timp cat

mai util;

√ se vor recomanda pentru deplasarea bolnavului targa, carjele sau cadrul ;

√acordarea unei atentii deosebite aparaturii si schimbarii dese a pozitie celor

imobilizati ;

√instruirea insotitorilor si pacientului in legatura cu tehnicile de reducere a fracturii,

mentinerea integritatii gipsului, necesitatii schimbarii pozitiei, a efectuarii toaletei pe regiuni etc.

Recuperarea functionala a bolnavului

Definitia si continutul de recuperare

Recuperarea este o activitate pluridisciplinara unitara si continua. Din motive didactice

si de sistematizare ii sunt descrise trei laturi : medical, educativ-profesionala si sociala. Prin

recuperare se urmareste reabilitarea cat mai completa a capacitatii functionale reduse sau

pierdute precum si dezvoltarea unormecanesme compensatorii si adaptive, care sa permita

deficientului o viata cat mai activa , cu dezideratul major de a intra sau reintra in activitate.

Asistentul medical are in vedere ca procedurile recuperatorii trebuie sa inceapa cat mai

precoce, sa cuprinda aspectele medicale si socio-profesionale, sa aiba continuitate si sa sprijine

deficientul pana la realizarea maximala a posibilitatilor sale de prestatie. Ele sunt strict

individualizate si se bazeaza pe evaluarea a cea ce numim “ restantul morfofunctiona” al

fiecaruia si pe conditiile socio-profesionale ale acesteia.

Dupa terminarea perioadei de repaos, mobilizarea bolnavului se va face progresiv , cu multa

precautie. Bolnavul imobilizat datorita fracturii de femur , din momentul consolidarii ei

definitive , trebuie sa practice gimnastica pentru aparatul locomotor, care intareste functia

muschilor, a ligamentelor si a articulatiilor.

Este o greseala a se considera ca odata cu consolidarea fracturii, chiar in pozitie corecta,

ingrijirea medicala inceteaza. Recuperarea bolnavului terbuie sa inceapa aproape imediat dupa

traumatism, si sa fie continuata

pana la vindecarea definitiva. Se stie ca in urma imobilizarii indelungate, muschii din jurul

osului fracturat se hipotrofiaza.

Tehnica de recuparare functionala, include procese de chirurgie ortopedica si kinetoterapie.

Ele trebuie realizate numai la indicatiile medicilor si sub supravegherea asistentilor medicali

specializati in aceste tehnici de recuperare. Gimnastica pentru aparatul locomotor trebuie sa se

aplice cai mai timpuriu , dupa trecerea perioadei acute a proceselor articulare si musculare. Dupa

imobilizare , miscarile vor incepe sub apa, la nivelul degetelor, continandu-se progresiv la

nivelul tuturor articulatiilor interesate si progresiv catre radacina membrului inferior.

Tratamentul recuperator

Este deosebit de important , elasigura si reluarea cai mai rapida a functiei membrului.

1.Kinetoterapia sau tratamentul prin miscare face parte dintre mijloacele de recuperare

medicala a deficientilor motori. Este o metoda terapeutica cu “ amptitudine” mare de aplicare,

din faza imediat urmatoare traumatismului , continuand cu etapa recuperarilor spontane si

terminand ca adjuvant pretios pre si post operator in faza sechelelor. Consta din contractii

izometrice musculare sub gips si miscare activa precedata de masaje ale segmentelor libere.

Kinetoterapia trebuie sa initieze si sa perfectioneze motilitatea restanta sau recuperanta a

individului, in cadrul procesului complex de reabilitare psihica , profesinala a acestuia.

Rolul kinetoterapiei este deosebit de important in toate fazele evolutiei bolii.

Scopul kinetoterapiei:

√ imbunatatirea capacitatii motorii generale. Aceasta se obtine prin gimnastica generala

respiratorie si prin antrenament sportiv, in afara tratamentului recuperator local.

√ameliorarea functiei membrului sau segmentului lezat. Aceasta se obtine prin gimnastica

generala respiratorie si prin antrenament sportiv , inafara tratamentului recuperator local.

√stimularea psihica, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria sa recuperare.

Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate , in functie de tipul leziunii, de evolutia

ei , de psihicul individului, de pregatirea sa profesionala, de forma clinica a cazului etc. Ele

trebuie efectuate de preferinta in centre sau sectii specializate , unde , sub supravegherea unor

cadre competente , bolnavii cu deficiente similare se inregistreaza, se stimuleaza dezvoltandu-si

spiritul de emulatie.

.Hidrokinetoterapia este o forma de kinetoterapie care se practica in sectii de terapie bine

dotate. Ea se practica in bazine de forma si dimensiuni variate , in care bolnavul executa miscari

sau programe complexe pasive si active , in imersiune totala sau partiala. Daca la acestea

adaugam actiunea asupresanta a caldurii, actiunea favorabila a procedurilor subacvatice asupra

tonicitatii si vasomotricitatii apare si mai evidenta.

Balneoterapia cuprinde o serie de proceduri variate , executate in conditii de mediu ( clima,

ape cu anumite proprietati). Cele mai recomendate statiuni sunt : Eforie, Felix, Herculane,

Sovata etc. Aceste statiuni cu profil

special sunt utile pentru tratamentul afectiunilor neuro-musculare postraumatice.

Sunt total contraindicate curei balneare : infectia osoasa, fracturile fara tendinta de

consolidare si fracturile pe os patologic.

Actiunea acestor ape sau a namolurilor este complexa ( dinamica, termica,

mecanica).Tratamentele pot fi individualizate.

Nu trebuie uitata , in cadrul balneoterapiei, talazoterapia, procedura terapeutica naturala

deosebit de eficace si care constituie azi un taram de cercetare in plina dezvoltare.

Erogoterapia reprezinta etapa cea mai complexa a kinetoterapiei. De acea, constituie o etapa

prelungita de tratament, care sta la baza reeducarii profesionale si reincadrarii deficientului in

circuitul economico-social.

Scopurile urmarite de ergoterapie:

√ transformarea kinetoterapiei intr-un program zilnic de recuperare “aplicativa” a miscarilor,

dirijata si controlata;

√refacerea psihica a bolnavilor deficienti si stimularea cooperativitatii lor;

√testarea aptitudinilor si posibilitatilor acestor deficienti, in vederea recuperarilor

profesionale sau in vedeerea “reciclarii” lor, a orientarii lor profesionale viitoare;

√crearea unei “preadaptari” in vederea reincadrarii lor sociale.

2.Fizioterapia. Aplicatiile fizioterapeutice au actiune atat locala adresandu-se direct leziunii

cat si generala , in acest caz, fiind adresate teritoriului lezat.

3.Roentgenterapia se efectueaza pe campuri izolate localizate, corespunzatoare profunzimii

leziunilor si starii tegumentelor. Dozele la

inceput se recomenda sa fie mai slabe, pentru a evita hiperemia pielii si implicit intreruperea

tratamentului.

4.Inflarosiile au actiune asupra pielii si asupra regiunilor mari de suprafata. Activeaza

circulatia superficiala , incalzesc muschii , asuplineaza articulatiile.

5.Ultrasunete, in aplicatii calde sau reci, actioneaza profund , incalzind in adancime

formatiunile anatomice. Au actiune trofica omogena si actiune analgezica pe articulatii.

Atrofiile musculare pot beneficia de procedee activatoare ale irigatiei sanguine si tonusului,

ca algitoniflux ( curenti apariodici de joasa fracventa) , curenti galvanici, dus-masaj, curenti

dinamici.

Tonusul general si psihicul bolnavului pot fi influentate favorabil de baile de plante,

magnetodiafluxul sedativ in regim continuu, bai carbogazoase.

Concluzii

Concluziile trase la aceasta lucrare sunt in primul rand referitoare la obligatiile morale,

cunostintele profesionale , ingeniozitatea si capacitatea de improvizare a asistentului medical.

Asistentul medical este un cadru tehnic relativ specializat in munca medico-sanitara, situata pe

cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.

Asistentul medical va intreprinde actiuni de profilaxie si de educatie sanitara; el are un

rol foarte important in aplicarea acestor metode inainte de cele pentru ingrijirea bolnavului.

Prevenirea fracturii la varstnic presupune tratamentul corect al tuturor suferintelor varstnicului

pentru prevenirea caderilor, edicatia alimentara cu aport vitaminocalcic, ratie protidica suficienta

si educatia fizica ( exercitii fizice si combaterea imobilizarii), pentru prevenirea imobilizarii.

Prevenirea caderilor vizeaza supravegherea varstnicului, informarea corecta asupra acestei

posibilitati , eliminarea factorilor istrogeni, incaltaminte nepotrivita si educarea mersului.

In cazul in care accidentul s-a produs, asistentul medical va intreprinde urmatoarele

situatii:

√ degajarea ranitului de sub influenta agentului traumatic se va face cu manevre

blande:

√ impunerea calmului necesar la locul accidentului;

√se vor evita gesturile novice ce pot agrava starea ranitului;

√primul ajutor se va acorda numai dupa o examinare atenta a ranitului;

√combaterea socului traumatic si hemoragic se va face cu foarte mare atentie si se va recurge

la ele de preferinta numai la indicatia medicului;

√aplicarea hemostazei provizorii in cazul fracturii deschise;

√imobilizarea provizorie chiar cu mijloace improvizate;

√asistentul medical va cunoste simptomele fracturii , semnele probabilitatii si de certitudine

si va face diagnosticul diferential impreuna cu medicul in lipsa examenului radiologic;

√asistentul medical va cunoste complicatiile ce pot surveni si va sti sa le previna;

√cunosterea tehnicilor de imobilizare si aplicare a aparatului gipsat si educarea pacientului

si/sau insotitorilor cum acesta poate fi mentinut curat si integru;

√tratamentul corespunzator si corect al plagilor daca fractura este deschisa;

√bolnavul va fi sfatuit la externare cum poate mentine integritatea gipsului sau pentru

scoaterea aparatului de osteosinteza si sfatuirea acestuia sa nu utilizeze sprijin pe membrul

respectiv fara aviz medical

Gamba

Documents

Transcript of Gamba