Formular pentru solicitarea vizei anuale a Certificatului de membru CMR

Subsemnatul ________________________________, posesor al certificatului de membru al Colegiului Medicilor din Romnia seria B___ nr._____/__ din data __________, trimit ataat copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n activitatea profesional n vederea obinerii vizei anuale pentru Certificatul de membru. Doresc s ridic personal viza anual de la sediul CMMB s primesc prin pot viza anual la adresa: Cod potal _________ Str_____________________, nr.___, bl, ____, sc.___, et.___, ap. ______ sector_____, Declar pe propria rspundere c am achitat cotizaia datorat Colegiului Medicilor din Municipiul Bucureti pn la data ________ n ultimul an am obinut ___ puncte EMC (pentru medicii care au depit vrsta pensionrii) Pentru detalii pot fi contactat la telefon ______________ Data Semnatura