REPUBLICA

AprobatOrdinul CNAMnr. 104-A din 01 aprilie 2015Formular nr.C-09Fia de achitare

a plilor din cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asisten medical

Nume, PrenumeIDNP

La situaia i valabil pentru data de__ ____________ 20__

Nr. d/oDenumireaCont trezorerialSuma

( lei )

11Prima de asigurare obligatorie de asisten medical anul 20__113 02 25 XXXX

22Penalitatea pentru neachitarea n termen a primei de asigurare obligatorie de asisten medical,113 02 25 XXXX

33Amenda pentru neachitarea n termen a primei de asigurare obligatorie de asisten medical/neprezentare n termen a Listei de eviden nominal a persoanelor asigurate123 01 25 XXXX

44Total

Executor:____________________________________________________________________

Nume, Prenume, FunciaL..

NOT: 1. XXXX - se indic codul statistic al localitii contribuabilului conform CUATM.

2. Plile din cadrul sistemului asigurrii obligatorii de asisten medical se achit la orice banc n baza actului de identitate al persoanei care solicit eliberarea poliei de asigurare/ prezint Lista de eviden nominal a persoanelor asigurate

3. Pentru ziua achitrii penalitatea nu va fi calculat, ziua n cauz nu ntrunete condiiile unei zile complete.