FORMULAR DE ADEZIUNE SI INSCRIERE IN ASOCIATIA HL7 ROMANIA

In atentia: Doamnei/Domnului Presedinte

Subsemnata/ul ____________________________, domiciliat/a in localitatea ___________,

strada ________________ nr. ____ bloc ____ etaj ___ ap. ___ tel. _____________, legitimat cu BI/CI ____,

seria ____, nr. ____, eliberat de ___________, CNP: ___________________, in calitate de

_____________________ al societatii ___________________________ cu sediul in localitatea ___________,

strada ________________ nr. ____ bloc ____ etaj ___ ap. ___ tel. ____________, fax ____________, e-mail

________________________, website_____________, inregistrata la Registrul Comertului cu

nr.______________, CUI______________, cont bancar___________________________, deschis la

banca_____________________, solicit inscrierea in Asociatia HL7 Romania a societatii mentionata mai sus.

Am luat la cunoştinţă prevederile Statutului Asociatiei HL7 Romania pe care ma angajez sa il respect, obligatiile

ce revin membrilor, accept si ader la obiectivele, politica si activitatile Asociatiei.

Ma angajez sa achit cotizatia semestriala stabilita de catre Adunarea Generala a Asociatiei HL7 Romania. Prima achitare in valoare de:

□ 10 Eur – pentru persoane fizice

□ 20 Eur – pentru institutii bugetare

□ 100 Eur – pentru societati comerciale

reprezinta valoarea taxei de inscriere in Asociatie .

Ma angajez sa platesc la inceputul fiecarui semestru contravaloarea cotizatiei in contul Asociatiei. Inteleg ca neplata acestei sume, pana la sfarsitul primei luni a fiecarui semestru, reprezinta dreptul Asociatiei de a exclude societatea dintre membrii Asociatiei HL7 Romania Declar pe proprie raspundere ca datele din cererea de înscriere sunt corecte. Ele pot fi folosite strict pentru uzul intern al Asociatiei.

Nume DataSemnatura