FORMULAR DE ÎNSCRIERE.doc
3
Un ivers itatea de Med ic ina s i Farmacie “V ictor Babes” Tim isoara SC IO Internaţional U niversitatea de M edicină şiFarm acie “VictorBabeş” Facultatea de M edicină Generală C atedra deA natom ie în colaborare cu dinTim işoara , , FORMULAR DE ÎNSCRIERE Curs de Neuroanatomie, Neuroelectrofiziologie şi Biofeedback. Dispozitivul SCIO – placa turnantă a biorezonanţei PERIOADA DE DESFĂŞURARE: martie – noiembrie 2013 (4 module) LOCUL DE DESFĂŞURARE: Timişoara, România (Hotel LIDO) TAXA DE PARTICIPARE: 700 LEI/modul (total: 2800 LEI/curs) Taxa include: participarea la curs şi eliberarea diplomei. MODALITĂŢI DE ÎNSCRIERE: Trimiteţi acest formular completat, alegând una dintre variantele de mai jos: Prin fax: 0040 259-407.606 Prin email: [email protected] DATE PARTICIPANT PENTRU ÎNSCRIERE: Vă rugăm să completaţi acest formular cu majuscule. NUME TELECAN PRENUME LUMINITA INA TITLU (Dr., Prof. Dr. etc.) DR. SPECIALITATE STOMATOLOGIE COD PARAFĂ (dacă este cazul) 500608
-
Upload
luminita-telecan -
Category
Documents
-
view
33 -
download
2
Transcript of FORMULAR DE ÎNSCRIERE.doc
Universitatea deMedicina siFarmacie“Victor Babes”TimisoaraSCIO Internaţional Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”
Facultatea de Medicină Generală Catedra de Anatomie în colaborare cu
din Timişoara , ,
FORMULAR DE ÎNSCRIERE
Curs de Neuroanatomie, Neuroelectrofiziologie şi Biofeedback. Dispozitivul SCIO – placa turnantă a biorezonanţei
PERIOADA DE DESFĂŞURARE: martie – noiembrie 2013 (4 module)
LOCUL DE DESFĂŞURARE: Timişoara, România (Hotel LIDO)
TAXA DE PARTICIPARE: 700 LEI/modul (total: 2800 LEI/curs)Taxa include: participarea la curs şi eliberarea diplomei.
MODALITĂŢI DE ÎNSCRIERE:
Trimiteţi acest formular completat, alegând una dintre variantele de mai jos:Prin fax: 0040 259-407.606Prin email: [email protected]
DATE PARTICIPANT PENTRU ÎNSCRIERE:
Vă rugăm să completaţi acest formular cu majuscule.
NUME TELECAN
PRENUME LUMINITA INA
TITLU (Dr., Prof. Dr. etc.) DR.
SPECIALITATE STOMATOLOGIE
COD PARAFĂ (dacă este cazul) 500608
CONTACT Telefon fix:0256390464
Fax: Telefon mobil:0744569198
E-mail: [email protected] / semnătura 01.02.2012
Toate câmpurile sunt obligatorii.
Vă rugăm să transmiteţi o dată cu formularul de înscriere şi copia actului de identitate al participantului.
Universitatea deMedicina siFarmacie“Victor Babes”TimisoaraSCIO Internaţional Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”
Facultatea de Medicină Generală Catedra de Anatomie în colaborare cu
din Timişoara , ,
Vă rugăm să completaţi următoarele date pentru Factura Proformă:
DATE PENTRU FACTURARE PERSOANĂ JURIDICĂ:
Nume companie*Adresa (sediu social )*
Adresa corespondenţă (în cazul în care diferă de cea a sediului social)*
Nr. Registrul Comerţului*Cod Fiscal*
DATE PENTRU FACTURARE PERSOANĂ FIZICĂ: - date carte de identitate:
Nume şi prenume plătitor* Telecan Luminita InaCNP* 2650501354773Serie şi nr. CI* TM 475374Adresa Str. Marasesti nr. 15 , Deta , Jud. TimisCâmpurile marcate cu * se completează obligatoriu.
NOTĂ:Pentru acceptarea înscrierii şi acordarea certficatului de absolvire (cu punctele de EMC aferente) este obligatorie completarea tuturor câmpurilor din formularul de înscriere şi:- copia actului de identitate- 2 poze (dimensiune 3 X 4)- copie diplomă/certificat de absolvire a unei instituţii de învăţământ superior.Pentru obţinerea certificatului de absolvire, respectiv a creditelor EMC, este necesară parcurgerea tuturor celor 4 module ale cursului şi promovarea examenului.
