FIŞA PSIHOLOGICĂ seria CPI nr. ........./ din.................................

Subsemnatul ________________________________________________________________ (persoană fizică

testată), declar pe proprie răspundere că am luat la cunoştinţă de scopurile, durata, procedurile utilizate,

riscurile, beneficiile, limitele confidenţialităţii serviciilor psihologice, precum şi de dreptul de a mă retrage

oricând de la participarea la desfăşurarea serviciilor psihologice.

CNP OcupaţiaDenumirea instituţiei unde va desfăşuraţi activitatea

Vârsta

Domiciliu Consum alcool zilnic ocazional deloc Tutun zilnic ocazional deloc

Locul nasterii

Telefon Substanţe interzise zilnic ocazional deloc

Nivel şcolarizare

8 clase 10 clase liceu facultate postuniv. sc.prof.

Boli cronice (epilepsie, diabet etc.)

Stare civilă necasatorit casatorit divortat vaduv

Familie:Mama

- profesie- studii- vârstă

Tata - profesie

- studii- vârstă

Surori - nr- profesie- studii- vârstă

Fraţi - nr - profesie

- studii- vârstă

Aveţi pe cineva în familie care suferă de afecţiuni psihice? (daca da, precizaţi gradul de rudenie şi

afecţiunea)_________________________________________________________________________

Luaţi medicamente ? Dacă da, precizaţi ce fel de medicamente şi pentru ce______________________

Sunteţi în evidenţa cu vreo afecţiune psihică? Dacă da, precizaţi care (inclusiv dacă vreodată aţi urmat

un tratament psihiatric); ______________________________________________________________

Dacă nu, vă rog să semnaţi declaraţia de mai jos:

Subsemnatul __________________________________ declar pe proprie răspundere că nu sunt în evidenţă

cu boli psihice şi toate datele personale cuprinse în prezenta fişă sunt conforme cu realitatea.

Semnatura_________________________