Febre hemoragice

Cauzeinfecii bacteriene/protozoare cu prognostic favorabil sub tratament:meningococemii, leptospiroz, malarie, rickettsioze,

infecii virale (deng, febr galben, Ebola)rar contractate de cltori, importana epidemiologice

FEBRE HEMORAGICE VIRALE1. Febra hemoragic viral (VHF) este un termen care descrie o boal sever, care afecteaz mai multe organe simultan, provoac disfuncionaliti ale sistemului vascular, cu un impact negativ asupra abilitatii organismului de reechilibrare. De cele mai multe ori, boala se manifest prin episoade violente de hemoragie care ngreuneaz manangementul de caz i care amenin viaa persoanei infectate. 2. Exist cteva virusuri din categoria arenavirusurilor, filovirusurilor, bunyavirusurilor i flavivirusurilor despre care se tie c provoac febra hemoragic. Infeciile sunt zoonotice sau arbovirale i depind de un animal sau insect gazd pentru transmitere. Din punct de vedere geographic, virusurile sunt limitate la zonele n care triesc speciile gazd. 3. Omul nu constituie rezervorul natural al acestor virusuri, dar se poate infecta dac intr n contact cu speciile gazd. n plus, o mare parte din aceste virusuri se pot transmite interuman, de obicei prin contact direct cu snge infectat sau fluide corporale, sau indirect prin intermediul unui mediu contaminat cu picturi sau stropi de snge sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE1.Arenaviridae 1.1 Arenavirusurile lumii vechi 1.1.1 Lassa -Febra Lassa- Africa Central i de Vest . n mod special n: Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria. A se lua n considerare: Republica African Central, Mali,Senegal, Burkina Faso, Coasta de Filde, Ghana,Gabon, Uganda Contact cu excreii sau materiale contaminate cu excreii provenite de la obolanul multimamat infectat (Mastomys spp). Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacieni infectai sau prin contact sexual. 1.1.2 Lujo -Africa de Sud Un focar pn la ora actual (5 cazuri, 4 decese), identificat oct.2008 Transmiterea la cazul de referin- necunoscut. Contact direct cu pacientul infectat, snge sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE 21.2. Arenavirusurile lumii noi (Tacaribe complex) 1.2.1.Chapare-Febra hemoragic de Chapare (Bolivia) Un singur focar de infecie pn n prezent n Cochabamba. Contact direct (prin muctur) cu o roztoare infectat (oarece sau obolan) sau contact direct cu excreiile obolanului sau oarecelui infectat Contact cu materiale (alimente) contaminate cu excreii provenite de la oareci sau obolani infectai. Inhalare a particulelor din excreii (de cele mai multe ori din praf) provenite de la obolani sau oareci.. 1.2.2. Guanarito-Febra hemoragic (Venezuela) 1.2.3. Machupo- Febra hemoragica (Bolivia NE, dep. Beni) Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacieni infectai 1.2.4. Junin -Febra hemoragica (Argentina-pampas) 1.2.5. Sabi -Febra hemoragic (Brazilia) Un singur caz pn la ora actual Contact cu snge sau fluide corporale provenite de la pacienii infectai.

VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE 32. Bunyaviridae 2.1 Nairovirusuri 2.1.1Virusul febrei hemoragice de Crimeea- Congo --Febra hemoragic de Crimea- Congo Europa Central i de Est, Asia Central, Orientul Mijlociu, Africa de Est i de Vest. Focare recente au fost depistate n Rusia, Turcia, Iran, Kazahstan, Mauritania, Kosovo, Albania, Pakistan i n Africa de Sud. Prin muctura unei cpue infectate (cele mai ntlnite Hyalomma) Contact cu pacieni infectai, cu snge sau fluide corporale provenite de la aceti pacieni. Contact cu snge sau esuturi provenite de la turme de animale. 2.2 Hantavirusuri -Febra hemoragica cu sindrom renal 2.2.1.Puumala nefropatia epidemica. 2.2.2.Dobrava 2.2.3.Saaremaa Transmiterea se face prin inhalarea de excremente de rozatoare. Gazda este reprezentata de rozatoare. Pentru Puumala-Clethrionomys glareolus (soarecele scurmator sau rosu)-raspandit in toata Europa ce exceptia zonei mediteraneene. Pentru Dobrava si Saaremaa- Apodemus flavicolis (soarecele de camp cu gat galben) si A. agrarius (soarecele de camp dungat) raspanditi in Europa centrala si de est. 2.3 Phlebovirusuri Febra vaii Riftului 2.4 Orthobunyavirusuri 2.4.1 v.Garissa 2.4.2 v.Illesha

VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE 43.Filoviridae 3.1 Ebola - Febra hemoragic Ebola -Ebola Zar - Ebola Sudan - Ebola Coasta de Filde - Ebola Bundibugyo - Ebola Reston/Siena Africa de Vest, Central i de Est. Focarele de infecie au fost depistate n Republica Democratic Congo, n Uganda, Gabon, Republica Congo i Coasta de Filde. Transmitere la cazul de referin, probabil prin animale infectate Contact cu snge sau fluide corporale. 3.2. Marburg -Febra hemoragic Marburg Africa Central i de Est. Focarele au izbucnit n Angola, Republica Democratic Congo, Kenya, Uganda i Africa de Sud (ex-Zimbabwe) Transmiterea la cazul de referin probabil prin contact cu un animal infectat (lilieci fructivori). Contact cu snge infectat sau fluide corporale.

VIRUSURI ALE FEBRELOR HEMORAGICE 54. Flaviviridae 4.1 V. Padurii Kyasanur Boala Padurii Kyasanur India (Districtele vestice din Karmataka) Muctura unei cpue infectate, Haemaphysalis spinigera. Contact cu un animal infectat ( maimue sau roztoare).La adulii tineri expui. Aproximativ 100-500 de cazuri/an. Rata fatalitii 2-10%. 4.2 V. Febrei hemoragice Alkhurma (Al Khumrah)- Arabia Saudit,(Makkah, Jeddah, Jizan, Najan). Contact cu un animal infectat (oaie, cmil). Muctura unei cpue infectate sau a unui anar infectat . Au fost raportate cazuri n afara Arabiei Saudite, dar care au avut contact cu animale cel mai probabil originare din Arabia Saudit . 4.3 V. Febrei hemoragice de Omsk -Febra hemoragic de Omsk. Federaia Rus (Novosibirsk ) Muctur de insect, cel mai adesea Dermacentor reticulates. Exista transmitere interumana Virusul se gsete la bizam i alte animale din pdurile de silvostep. Infecia se manifest cu precdere la fermieri i familiile acestora. 4.4 V. Dengue 4.5 V. febrei galbene5. Rhabdoviridae In sept. 2012 s-a raportat izolarea unui Rhabdovirus responsabil pentru 4 cazuri de febra hemoragica, in Congo, care nu pare a avea legature cu Rhabdovirusurile cunoscute anterior.

EBOLA

Rezervor si transmitereVirus zoonotic- liliecii sunt considerati rezervorul si sursa primara de infectie.

Liliecii infecteaza cimpanzeii, gorileleantilopele si alte animale salbatice -omul manevreaza aceste animale infectate si le mananca incomplet preparate termic

http://www.uptodate.com/contents/search?search=ebola&x=0&y=0

Rezervor si transmiterewww.cdc.gov/ebola.

Consumul de carne de animale salbatice si lilieci

http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/11006343/Ebola-crisis-why-is-there-bush-meat-in-the-UK.htmlEbola se poate transmite prin contact cu sangele, excretiile si carnea animalelor infectate (lilieci, antilope, cimpanzei, porci spinosi, gorile)

Transmiterea interumana

-Contact direct cu sangele, excretiile sau alte fluide ale pacientilor infectati (prin solutii de continuitate la nivelul pielii sau prin mucoasele neprotejate sau lezate)

Ranire sau intepare (cu ace contaminate cu sange ale pacientilor sau alte obiecte ascutite contaminate)

Contact direct cu cadavrele pacientilor decedati (manipularea cadavrelor sau ritual de inmormantare)

Contact indirect cu sangele si fluidele pacientilor infectati via obiecte contaminate (ustensile/suprafete)

Este posibila transmiterea prin aerosoli in incinte puternic contaminate (pesteri, mine)

Detectarea virusului Ebola in fluidele umane la un anumit moment de timp pe parcursul infectieihttp://www.nejm.org/page/ebola-outbreak

Transmiterea interumanaPersoanele infectate NU sunt contagioase pana la debutul simptomatologieiInfectiozitatea (viremia) sangelui si a fluidelor corpului creste pe masura evolutiei bolii si a aparitiei manifestarilor severe -cadavrele persoanelor infectate sunt extrem de contagioaseBarbatii convalescenti transmit virusul prin sperma timp de 3 luni de la debutul simptomatologieihttp://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-clinical-manifestations-of-ebola-and-marburg-virus-disease?source=search_result&search=ebola&selectedTitle=1~11

PatogenieInfectarea directa a tesuturilor cu necroza focala tisulara

Sunt infectate marea majoritate a tesuturilor

Celule dendritice sunt locul principal de replicare a filovirusurilor-produce apoptoza acestor celule-esec in prezentarea antigenuluiSupresie imuna a organismuluihttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC224575/

SimptomatologieDebut acut; tipic la 810 zile dupa expunere (221 zile)Semne si simptomeInitial -simptomatologie nespecifica flu-like: febra, frisoane, mialgii, stare generala modificata, bradicardie, anorexie

Dupa 5 zile: simptome gastrointestinale: greata, voma, diaree, dureri abdominale

Altele: cefalee, fotofobie, conjunctivita, adenopatii, dispnee, convulsii, confuzie, icter ,coma

Rash nepruriginos maculopapular la nivelul fetei, trunchiului si membrelor

SimptomatologieHemoragiile apar doar in 18% din cazuri: epistaxis, hematemeza, hemoragii intestinale, hematurie

In saptamana a2a, boala progreseaza si pacientul moare prin soc cu MSOF, acompaniata de CID.

In convalescenta pot fi prezente artralgiile (aparitia cx imune Ag-Ac). Se imbunatateste treptat starea generala

http://jvi.asm.org/content/78/2/958.full

Simptomatologiehttp://www.telegraph.co.uk/news/worldnews/ebola/

Diagnostic de laboratorLeucopenie asociata cu neutrofilieTrombocitopenie 50.000-100.000/mmcSindrom citolitic hepatic (AST>ALT)Modificari electrolitice ulterior pierderilor de fluideAnomalii de coagulare Renal: proteinurie, creatinina, hematurieAltele: amilazemie, proteinelor totalehttp://www.cdc.gov/vhf/ebola/

Diagnostic serologicReal Time PCR (RT-PCR) Folosit pentru diagnosticarea infectiei acute Mai sensibil decat detectia Ag prin ELISAIdentifica fragmentele genetice specifice ale virusuluiIzolarea viralaNecesita laborator de biosiguranta nivel 4; Poate dura cateva zileTeste serologice pentru Ac IgM si IgG (ELISA) Detecteaza Ac in sange Monitorizeaza raspunsul imun la pacientii confirmatihttp://www.cdc.gov/vhf/ebola/

Diagnostic diferentialBoli cu simptomatologie asemanatoare:MalariaFebra tifoida (febra asociata cu bradicardie, leucopenie) MeningococemiaGripaAbdomenul acutFebra Lassa Alte febre hemoragice (Marburg, Crimeea-Congo)

Tratament patogenic: suportiv, dar agresivSuport hemodinamic prin rehidratare- inlocuirea fluidelor pierduteCorectarea dezechilibrelor acido-bazice si electroliticeSe vor evita AINSVentilatie mecanica si oxigen pe mascaCorectarea coagulopatiei prin suplimentarea factorilor de coagulare plasma sau transfuzii de sange

Reference: Fowler RA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014

Tratament etiologic Nu exista tratament sau profilaxie antivirala specifica pentru virusul EbolaTerapii- la nivel de cercetare cu limitarile studiilor clinice umane Serul convalescentilor cu AcMedicatie experimentalaZmapp Ac monoclonali impotriva glicoproteinelor viraleTekmira Nanoparticule lipidice mici care interfera replicarea Brincidofovir Nucleotid analog oral cu activitate antivirala (antiCMV dar cu actiune antiEbola in vitro)

http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-ebola-and-marburg-virus-disease#H174842375

Prevenirea transmiterii boliiMedicii trebuie sa urmeze recomandarile date de CDC, OMS sau alte organizatii internationale specializate

Recomandarile includ: izolarea pacientilor internati cu Ebola sau a cazurilor suspecteutilizarea corecta a echipamentului individual de protectie personala (PPE)evitarea pe cat posibil a procedurile generatoare de aerosoliproceduri minim invazivesunt prohibite interventiile chirurgicalehttp://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prevenirea transmiterii bolii

Tipul de echipament utilizat trebuie sa acopere toata suprafata corporalaEchipamentul consta in manusi triple, combinezoane rezistente la fluide, casti de unica folosinta care acopera capul si gatul

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

Prevenirea transmiterii boliiSe interzice alaptarea si ingrijirea bebelusilor de catre mamele infectateSe va educa populatia cu privire la riscul ritualurilor de inmormantare a decedatiCarnea de vanat- manipulare cu protectie si bine preparata termicVirusul Ebola poate fi distrus prin incalzire (30-60 min la 60 grade C sau fierbere 5 min)Dezinfectarea suprafetelor cu produse pe baza de alcool, detergenti

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/prevention/index.html

PrognosticRata de deces calculata pentru epidemia din 2014- 71%Mortalitatea scade daca pacientul are acces la ingrijiri intensive corespunzatoarePacientii care supravietuiesc au semne de evolutie clinica favorabila din sapt 2 de boala Se asociaza cu dezvoltarea Ac specificiAnticorpii neutralizanti impotriva Ebola persista cel putin 12 ani dupa infectie

http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-ebola-and-marburg-virus-disease#H174842375

Malaria

cea mai important cauz de sindrom febril la persoanele cu istoric recent de cltorii majoritatea cazurilor sunt determinate de Plasmodium falciparum (30-44%) i Plasmodium vivax luat n considerare chiar i la pacienii febrili care au efectuat profilaxie, (rezistena la antimalarice este larg rspndit i n cretere) diagnostic precoce important (formele cu Plasmodium falciparum sunt potenial letale, chimiorezisten)

Rspndirea pe regiuni geografice i rezistena la clorochin a malariei

Simptomatologia malariei nespecific, tabloul de accese febrile intermitente (febr ter sau cuart) este mai rar ntlnit dect febra continu, adesea asociat cu un sindrom algic (cefalee, mialgii, artralgii, dureri abdominale). uneori simptomatologia poate fi digestiv (anorexie grea, vrsturi, diaree). Accesul de malarie tipic lipsete frecvent n formele cu Plasmodium falciparum, care sunt i cele potenial letale.

Malaria-simptomatologieFaza de stare: febr 40-41C + tahicardie tulburri neurologice : confuzie com ( profund, calm, cu hipotonie muscular, uneori cu crize convulsive).frecvent semne meningeene i LCR cu aspect de meningita limfocitar. Elementele clinice care pot orienta diagnosticul: anemia important, icter, hepatoslenomegalie, oligurie, sindrom hemoragipar.

Plasmodium falciparum

90% din dobndite n Africa Subsaharian

debutul simptomatologiei n ~1 lun de la momentul infeciei

infecia poate fi rapid fatal, mai ales la copii

evoluie imprevizibil monitorizare in spital

Plasmodium vivax

70% din cazuri contactate n America de Sud/Asia

debutul simptomelor este mai tardiv (doar 50% au debut n decurs de 1 lun de la infecie, perioada de incubaie putnd s dureze pn la 1 an la 2% din pacieni)

episoadele febrile care reapar la 48 (febra ter) sau 72 de ore (febra cuart) sunt practic foarte sugestive pentru infecia cu P. vivax/ovale respectiv P.malariae

Examenul sngelui periferic (pictur groas i frotiu) trebuie s fie realizat sistematic la orice persoan care a efectuat un sejur n zon de endemie de malarie i prezint febr

Clinica si laborator = nespecifice - anemie, trombocitopenie, nr. leucocite=N, +/- uoare anomalii hepatice) Repetarea acestui examen de cteva ori pentru a ne asigura c este negativ (sensibilitate sczut)

Mai nou determinare de antigen de plasmodium

Dengaflavivirus ce se transmite prin narul Aedes aegypti

4 serotipuri - contactul cu un serotip nu confer imunitate la celelalte serotipuri

suprainfecia cu un alt serotip ar favoriza formele severe de boal (oc, forma hemoragic) acestea sunt rare la cltori i mai frecvente la populaia din zonele endemice

Zone de risc in lume

Nr cazuri febra Dengue 2004-2010

In perioada 26 septembrie 2012- 03 martie 2013, 2168 cazuri probabile si sigure, au fost raportate in reg Madeira, Portugalia.In septembrie 2013 un caz confirmat in Germania; femeie recent intoarsa dintr-o calatorie de doua saptamani in Japonia.In 2014 4 cazuri autohtone raportate in Franta (in regiunea Provence-Alpes-Cte-d'Azur).

Clinic perioad de incubaie scurt (4-7 zile)sindrom pseudogripal (febr, cefalee frontal, mialgii)limfadenopatiirash maculo-papular sau peteii care apar la 3-5 zile dup debutul febrei, iniial pe torace, apoi pe brae, picioare i fa1% evolueaz spre denga hemoragic (hemoragii de severitate variabil, CID, oc prin permeabilitii capilare)

Diagnosticdetectarea anticorpilor IgM sau a titrului anticorpilor Ig G n dinamic n timpul convalescenei, prin ELISAAc IgM i IgG- reacii ncruciate cu Ac pentru alte flavivirusuri (West Nile, febr galben, encefalit japonez) - lipsa de specificitate a testelor serologice

detectarea de antigene virale prin ELISART-PCR n timpul fazei acute, viremice

Tratament, profilaxie

Tratamentn principal suportiv: antitermice, reechilibrare hidro-electrolitic (majoritatea cazurilor sunt autolimitate).Depistarea precoce a semnelor de denga hemoragic (prin urmrirea pulsului, tensiunii, diurezei) este esenial i necesit hidratare agresiv.ProfilaxieNu exist vaccin pentru febra dengaMsurile de prevenie - msuri de sntate public pentru controlul vectorului

Febra galbenTransmis prin narul AedesRezervorul - primatele non-umaneTransmiterea interuman este responsabil de epidemiile de febr galben urban Pacienii sunt viremici cu 3-6 zile nainte de debutul simptomelorMortalitate de 15-50% n populaia nevaccinat

Febra galben- distribuie geografic

Febra galbenDe la nceputul anului 2009, s-a constatat o nmulire a zonelor din Brazilia n care se transmite virusul febrei galbene

Statele Rio Grande si So Paolo au desemnat recent extinderea zonelor de risc, confirmnd ulterior noi cazuri umane de febr galben n interiorul granielor lor.

Toate acestea demonstreaz intensitatea crescnd a activitii virusului febrei galbene n partea sudic a acestei ri

Cu excepia acestor raportri, n America de Sud nu au mai existat cazuri urbane de febr galben din anul 1942

Febra galben ClinicMulte cazuri sunt asimptomaticePerioada de incubaie: 3-6 zile.Iniial- sindrom nespecific influenza-like (febr, frisoane, mialgii, cefalee, grea), urmat n 15% din cazuri de progresie spre faza toxic a bolii (icter, sindrom hemoragipar, oc i disfuncii multiple de organ).DiagnosticEvidenierea IgM sau a unei creteri n dinamic de minim 4 ori a anticorpilor specifici IgG (ELISA). Metode PCR- disponibile doar n centre specializate.

Febra galben-tratamentTRATAMENT: nespecific (antitermice nu AINS, reechilibrare hidroelectrolitic, controlul coagulopatiei)PREVENTIE: Msuri generale de evitare a nepturilor de nar (insecticide cu DEET pe pielea expus sau cu permetrin pe haine, purtarea hainelor cu mneci lungi, plase de nari ) (spre deosebire de majoritatea narilor care sunt acitivi n pricipal la rsrit i la apus, Aedes aegypti se hrnete pe timpul zilei)

Vaccin: Singurul vaccin considerat obligatoriu de ctre legislaia de sntate internaional (viu atenuat)

Certificat Internaional de VaccinareCDC - http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2/yellow-fever.aspx, accesat martie 2011

**Situaia epidemiologic a acestei chimiorezistene este evolutiv. Rezistena la antimalarice i mai ales la clorochin (antimalaricul cel mai folosit) s-a dezvoltat n toate rile endemice cu excepia Americii Centrale i a Caraibelor, Egipt, unele ri din Orientul Mijlociu, polirezistena fiind semnalat mai ales n Asia de Sud-Est. *La pacienta noastr intra n discuie numai P.vivax i P.ovale singurele capabile s dea recderi, sau forme de malarie cu incubaie lung.Evident este oricnd posibil infectarea cu mai multe specii.(6)*(orict de scurt, chiar numai escal)***