5CUPRINS

Abrevieri 8MEDICINă INtERNă 10-162Cardiologie 10

Insuficienţa cardiacă a adultului 10Fibrilaţia atrială 12Insuficienţa cardiacă congestivă 14Hipertensiunea 16Hiperlipidemia 19Boala cardiacă ischemică 21Stimulatoare cardiace şi defibrilatoare 25Pericardita acută 26Evaluarea cardiovasculară perioperatorie 28Boli vasculare periferice 30Tahicardie supraventriculară 32Sincopa 33

Dermatologie 35Managementul diferitelor afecţiuni ale pielii 35Cancerele pielii 38Insuficienţa corticosuprarenală 39

Endocrinologie 39Tulburările metabolismului calciului 40Sindromul cushing 42Diabetul zaharat 43Obezitatea 47Osteoporoza 48Tulburările metabolismului potasiului 50Tulburările metabolismului sodiului - 1 51Tulburările metabolismului sodiului - 2 52Afecţiuni tiroidiene 53Afecţiuni tiroidiene - 2 54Afecţiuni tiroidiene - 3 55Nodulul tiroidian 56

Gastroenterologie 58Managementul ascitelor 58Diareea cronică 59Cirozele şi complicaţiile lor 61

Gastroenterita 62Infecţia cu helicobacter pylori 64Hepatitele 65Boala inflamatorie intestinală (bii) 67Sindromul de intestin iritabil 68Durerea în etajul abdominal superior 70

Menţinerea sănătăţii 71Ghid pentru examinarea adulţilor 71Anemia 73

Hematologie 73Diateze hemoragice 74Tromboza venoasă profundă 75Stări de hipercoagulabilitate 76Leucocitoza 77Neutropenia 78Embolia pulmonară 80Trombocitopenia 81Evenimente tromboembolice venoase 82

Oncologie 84Cancerul cu localizare primară necunoscută 84Reacţii adverse la chimioterapie 85Îngrijirea primară a pacientului cu cancer 87

Boli infecţioase 89Pneumonia comunitară 89Tratamentul empiric al infecţiilor 91Infecţii/complicaţii în infecţia hiv 103Profilaxia endocarditei 104Îngrijirea primară a pacienţilor hiv pozitivi 105Reacţiile adverse ale terapiei antiretrovirale 107Meningite 108Tuberculoza 110

Nefrologie 111Afecţiuni renale acute 111Afecţiuni renale cronice 114

CuPRINS

Farm

amed

ia

6 CUPRINS

Neurologie 116Status mental 116Delirium 117Demenţa 119Dermatoame 121Vertijul 122Căderi la vârstnici 123Sindroame cefalalgice 125Leziunile rădăcinilor spinale şi ale nervilor periferici 128Boala parkinson 129Crizele epileptice 130Accidentul vascular cerebral: diagnostic şi prevenţie 133Deficit motor la adulţi 135

Oftalmologie 138Planşă de acuitate vizuală 138Evaluarea ochiului roşu 139Afectare vizuală 140

Oto-laringologie 141Probleme în oto-laringologie 141Hipoacuzia la adulţi 142Mase cervicale – tumori cervicale 143Rinita şi rinosinuzita 144Tinnitus 146

Durere 147Principiile tratamentului durerii 147Durerea cronică 148Medicamente pentru durerea neuropată 149Analgezice non-opioide 151

Îngrijirea paliativă în stadiul terminal 152Pneumologie 153

Astmul 153Tusea cronică 156Boala pulmonară obstructivă cronică 157Evaluarea efuziunii pleurale 159Testarea funcţiilor pulmonare 160Evaluarea pulmonară preoperatorie 162

tulburări de somn 1 163

tulburări de somn 2 165urologie 166

Hiperplazia benignă a prostatei 166Hematuria 167Nefrolitiaza 169Incontinenţa urinară 170

Ginecologie 172Sângerări vaginale anormale 172Amenoreea 173Screeningul cancerului de sân 175Displazia cervicală 176Metode contraceptive 178Tablete contraceptive orale 180Hirsutism 182Terapia de substituţie hormonală 183Evaluarea cuplului infertil 184Evaluarea unei formaţiuni pelvine 185Afecţiuni vulvovaginale 187

Obstetrică 189Îngrijirea antepartum de rutină 189Monitorizarea fetală antepartum 191Acuze generale în timpul sarcinii 193Diabetul zaharat în timpul sarcinii 194Streptococcus grupa b în sarcină 195Hipertensiunea arterială în sarcină 196Oligohidramniosul şi polihidramniosul 198Îngrijirea postpartum 199

Ortopedie 201Managementul durerilor de spate 201Modificările uzuale ale membrelor inferioare 203Evaluarea durerii de şold 205Evaluarea durerii genunchiului 206Durerile umărului 207

Reumatologie 209Artrită indusă de cristale 209Fibromialgia 211Polimialgia reumatică 212Artrita reumatică 214

Farm

amed

ia

7CUPRINSTeste serologice 216Lupus eritematos sistemic 218

Psihiatrie 220Efecte secundare ale diferitelor clase de antidepresive 220Efecte secundare ale diferitelor antipsihotice 222Indicaţii, efecte secundare şi posologie ale anxioliticelor 223Tulburări somatoforme 224Simularea şi tulburările factice 225

Pediatrie 227Medicamentele folosite în ambulatorul de pediatrie 227Anemia la sugari şi copii 228Medicina adolescentului 229Deficitul de atenţie şi hiperactivitatea 230Colica abdominală 232Constipaţia la sugar şi copil 233Enurezisul nocturn 234Evaluarea febrei la copii cu vârsta între 3 luni şi 3 ani 235Evaluare febrei la sugarii cu vârsta sub 3 luni 236

Evaluarea mersului cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) 238Evaluarea copilului cu mers şchiopătat 239Întârzierea în dezvoltare 241Gastroenteritele la copii mici 242Hiperbilirubinemia la nou-născuţi 243Imunizări 245Sepsisul neonatal 246Resuscitarea nou-născutului 247Îngrjirea de rutină a nou-născutului 248Dermatologia nou-născutului 251Probleme frecvente ale nou-născuţilor 252Managementul otitei medii 255Pregătirea examenului fizic 256Principii în medicina preventivă 257Infecţiile respiratorii la copii 266Scolioza 267Convulsiile 268Infecţiile tractului urinar 269Tulburări de vedere la copii 271

Index 272

Farm

amed

ia

10 CARDIOLOGIE: INSUFICIENţA CARDIACă A ADULTULUIBo

lile ca

rdiac

e valv

ular

e ale

adul

tulu

i

Cate

gorie

Sten

oză

mitr

ală (S

M)In

sufic

ienţă

m

itrală

(IM)

Sten

oză

aorti

că (S

a)In

sufic

ienţă

ao

rtică

(Ia)

SSHI

Murm

ur

inoc

ent

Etio

logi

eRe

umati

că•

Cong

enita

lă•

Boala

•

reum

atică

Endo

card

ită•

Prola

psul

• va

lvei m

itrale

Disfu

ncţia

•

muşc

hiului

pa

pilar

Boala

•

reum

atică

Valva

aortic

ă •

bicus

pidă

Sten

oză

• ca

lcific

ată

Reum

atică

• Va

lva ao

rtică

• bic

uspid

ăEn

doca

rdită

• Di

secţi

e •

aortic

ăAo

rtita

• sin

drom

ului

Marfa

n/sifi

litică

Cong

enita

lă•

Valve

•

norm

ale

Pond

ere p

e se

xe♀

> ♂

♂ >

♀♂

> ♀

♂ >

♀♂

> ♀

♂ =

♀

vârs

ta la

di

agno

stic

14-2

8 ani

30-5

0 ani

40-5

0 ani

40-5

0 ani

15-5

0 ani

1-15

ani

Cara

cter

istici

cli

nice

Simp

tome

• de

ICC

Hemo

ptizie

• Pa

lpitaţ

ii •

(fibrila

ţie

atrial

ă)

Simp

tome

• de

ICC

Palpi

taţii

• (fib

rilaţie

atr

ială)

Laten

ţă •

lungă

Angin

ă: •

supr

avieţ

uire

5 ani

ICC:

•

supr

avieţ

uire

2 ani

Sinc

opă:

• su

prav

ieţuir

e 3 a

niDe

ces s

ubit

•

Simp

tome

• de

ICC

Angin

ă•

Laten

ţă •

lungă

Angin

ă•

Simp

tome

• de

ICC

Sinc

opă

• De

ces s

ubit

• La

tenţă

• lun

gă

Fără

•

Adap

tat du

pă gh

idul C

olegiu

lui A

meric

an de

Car

diolog

ie din

2006

privi

nd m

anag

emen

tul bo

lii ca

rdiac

e valv

ulare

(JAC

C, 20

06; 4

8: 59

8-67

5) şi

re

prod

us cu

perm

isiun

ea d-

lui D

aniel

Clar

k, MD

, Dire

ctor a

l sec

ţiei d

e Car

diolog

ie, C

entru

l Med

ical R

egion

al Ve

ntura

; S1 =

prim

ul zg

omot

card

iac,

S 2 =

al do

ilea z

gomo

t car

diac,

S 3 =

al tr

eilea

zgom

ot ca

rdiac

, S4 =

al pa

trulea

zgom

ot ca

rdiac

, NYH

A =

New

York

Hear

t Ass

ociat

ion, IE

CA =

inh

ibitor

al en

zimei

de co

nver

sie a

angio

tenzin

ei, S

SHI =

sten

oza s

ubao

rtică h

ipertr

ofică

idiop

atică

CaRDIOLOGIE: INSuFICIENŢa CaRDIaCă a aDuLtuLuI

CaRDIOLOGIE

Farm

amed

ia

11CARDIOLOGIE: INSUFICIENţA CARDIACă A ADULTULUIBo

lile ca

rdiac

e valv

ular

e ale

adul

tulu

iCa

tego

rieSt

enoz

ă mitr

ală

(SM)

Insu

ficien

ţă

mitr

ală (I

M)St

enoz

ă aor

tică

(Sa)

Insu

ficien

ţă ao

rtică

(Ia

)SS

HIMu

rmur

in

ocen

tSe

mne

cli

nice

↑ S

• 1

Suflu

dias

tolic

• ap

ical

Acce

ntuar

e •

pres

istoli

căCl

acme

nt de

•

desc

hider

e (C

D) al

valve

i mi

trale

↓ S

• 1

+ ga

lop S

3Su

flu si

stolic

•

apica

l pute

rnic

→ ax

ilăFă

ră ac

centu

are

• du

pă co

ntrac

ţia

ventr

icular

ă pr

ematu

ră (C

VP)

↓ S

• 2

Suflu

sisto

lic

• as

pru î

n sp.

inter

costa

l 2

(SIC

) → ca

rotid

e↑

după

CVP

• S2

dedu

blat

• pa

rado

xal

Semn

ul Ga

llavard

in•

+ Ga

lop S

• 3,

↓ S 1

murm

ur di

astol

ic•

pulsu

ri Quin

cke ş

i •

Corri

gan

Semn

ele

• De

Muss

et, D

urozie

z şi T

raube

puls

caro

tidian

•

bifaz

ic

Suflu

sisto

lic

• as

pru î

n SIC

3↓

în de

cubit

•

dorsa

l şi ↑

în

ortos

tatism

+ ga

lop S

4 •

Puls

• ca

rotid

ian

bifaz

ic

suflu

•

uşor

de

ejecţi

e sis

tolică

în

SIC

2 stâ

ng

Indi

cato

ri ai

grav

ităţii

Inter

val S

• 2-C

D sc

urt

Murm

ur

• pr

elung

it

Fără

• Mu

rmur

prelu

ngit

• +

galop

S4

PIM

susţi

nut

•

pres

iune a

pulsu

lui

• cre

scută

Suflu

l Aus

tin-F

lint +

•

galop

S3

Puls

bifaz

ic•

Fără

•

Tera

pie

med

icală

Fibrila

ţie at

rială:

•

β-blo

cante

, dig

oxină

, wa

rfarin

ăIC

C: fu

rosem

id•

Fără

med

icaţie

•

în ca

z de

IM cr

onică

as

impto

matic

ăFib

r atria

lă:

• wa

rfarin

ăIE

CA: IM

acută

•

Stati

nele

pot

• av

ea ef

ect

marg

inal a

supr

a pr

ogre

siei S

AIVA

în ca

z de S

A •

seve

ră (A

VA <

1,0

cm2 s

au gr

adien

tul

VA >

40 m

mHg)

& S

impto

me ca

:•

FEVS

< 0,

5

➢Im

pune

➢int

erve

nţie p

e co

rd de

schis

pe

ntru a

lte

indica

ţii

IECA

sau B

CC

• dih

idrop

iridini

cepe

ntru I

CC se

•

adau

gă fu

rose

mid

şi dig

oxină

β-blo

cante

• Ve

rapa

mil

• Di

sopir

amidă

•

Fără

•

Tera

pie

chiru

rgica

lă da

că...

ICC

Clas

a ≥ 2*

•

&AV

M ≤ 1

,5 cm

➢

2

PAP

> 50

➢mm

Hg* v

alvulo

tomie

cu ba

lon da

că o

perm

ite m

orfolo

gia

valve

i

Asim

ptoma

tică

• &

FEVS

≤ 0,

6

➢DS

F ≥

40

➢

mmIC

C Cl

asa ≥

2 &

• FE

VS >

0,3

➢

DSF ≤

55 m

m

➢

ICC

clasa

≥ 3

sub

• tra

tamen

tIA

seve

ră

• as

impto

matic

ă ŞI:

FEVS

≤ 0,

5

➢DS

F > 55

mm

➢

Impu

ne in

terve

nţie

➢

pe co

rd d

esch

is

La de

butul

•

simpto

melor

Reze

cţia

• se

ptală

este

proc

edur

a de

elecţi

e

Fără

•

PIM

= pun

ctul im

pulsu

lui m

axim

, DSF

= dia

metru

l sist

olic fi

nal, I

VA =

înloc

uirea

valve

i aor

tice,

AVA

= aria

valve

i aor

tice,

FEVS

= fra

cţie d

e ejec

ţie ve

ntricu

lară s

tângă

, AVM

=

aria

valve

i mitra

le, B

CC =

bloca

nte al

e can

alelor

de ca

lciu,

PAP

= pre

siune

a arte

rei p

ulmon

are.

* - ve

zi JA

CC, 2

006;

48: e

1-14

8 şi N

EJM,

2005

; 352

:2389

.

Farm

amed

ia

12 CARDIOLOGIE: FIBRILAţIA ATRIALă

Scorul CHADS2 Frecvenţa ajustată pentru avC# Riscul de avC CHaDS20 1,9 Redus1 2,8 Redus2 4,0 Moderat3 5,9 Moderat4 8,5 Crescut5 12,5 Crescut6 18,2 Crescut

CaRDIOLOGIE: FIBRILaŢIa atRIaLăEtiologia fibrilaţiei atriale (FA mnemonic se reţine cu CPR HEARTS)

C:• cardiopatie ischemică (BAC), ICC acută şi cronică sau IM acutP:• pulmonar (BPOC/apnee obstructivă de somn) şi pericardită (sau miocardită)R:• boală cardiacă reumatică (sau cardiomiopatie valvulară)H:• cardiomiopatie hipertensivă sau hipertrofică sau hipoxie severăE:• embolie (pulmonară)a:• alcool şi amiloidozăR:• afecţiune cardiopulmonară exclusă (ruled-out)(dacă nu e prezentă atunci decât fibrilaţie atrială singură)t:• intoxicaţie cu teofilină, tireotoxicoză sau traumatism (estomparea zgomotelor toracice)S:• chirurgie (ex. secundar bypass-ului aortocoronarian cu grefă, CABG), sindromul nodului sinusal, sarcoidoză sau intoxicaţie cu simpatomimetice

Clasificarea fibrilaţiei atrialeParoxistică• Persistentă (răspunde la cardioversie electrică/chimică)• Permanentă (rezistentă la cardioversie electrică/chimică)•

CHADS2 * Scorul pentru determinarea riscului de accident vascular cerebral (avC) prin embolie în fibrilaţia atrială non-valvulară

* Scorul CHADS2 = câte 1 punct pentru exacerbarea ICC în ultimele 100 zile, HTA, vârsta > 75 ani şi DZ; 2 puncte pentru antecedente de AVC/AIT, Adaptat după Annals Intern. Med, 2003; 139:1009-17.# = numărul atacurilor la 100 pacienţi – din Registrul Naţional de Fibrilaţii AtrialeTerapia antitrombotică pentru minimalizarea riscului de AVC cardioembolic

Terapie indicată pentru fibrilaţie atrială persistentă, permanentă sau paroxistică recurentă• • Anticoagularea cronică cu warfarină dozată pentru un INR = 2,5 (intervalul INR 2-3) indicat

pentru scorul CHADS2 moderat-ridicat sau fibrilaţie atrială valvulară sau vârsta ≥ 75 ani, DZ, ICC sau fracţie de ejecţie ventriculară stângă (FEVS) ≤ 0,35 sau în caz de antecedente de AVC cardioembolic / atac ischemic tranzitoriu.Aspirină 81-325 mg/zi PO dacă vârsta < 75 ani, scorul CHADS• 2 ≤ 1 şi FEVS normalÎn fibrilaţia atrială non-valvulară warfarina reduce riscul de AVC la 64% şi aspirina la 22%•

• Warfarina ↑ riscul hemoragiei intracraniene serioase 0,2% / an vs. aspirinaContraindicaţiile warfarinei: inaderenţă, abuz de substanţe active, instabilitate psihiatrică, diateză • hemoragică, discrazie sanguină, trombocitopenie severă, intervenţii neurochirurgicale recente, chirurgicale oftalmologice sau traumatologice, sângerări active, pericardită, endocardită sau antecedente de hemoragie intracraniană.

Farm

amed

ia

13CARDIOLOGIE: FIBRILAţIA ATRIALăControlul frecvenţei fibrilaţiei atriale vs. controlul ritmului

Bazat pe studiile AFFIRM, PIAF, RACE şi SPAF, • controlul frecvenţei fibrilaţiei cu terapie antitrombotică este preferată controlului ritmului la pacienţii vârstnici cu afecţiuni cardiace avansate

Frecvenţa de repaus urmărită este de 60-80 şi de ≤ 115 pe durata testului cu mersul pe jos ➢timp de 6 minute

Controlul ritmului este preferat la pacienţii mai tineri cu afecţiuni cardiace minime şi este o opţiune • pentru simptome intolerabile sau rezistenţă fizică scăzută la cei cu afecţiuni cardiace avansateImprobabil să rămână în ritm sinusal dacă fibrilaţia atrială > 6 luni sau atriul stâng > 5 cm• Cardioversie electrică dacă pacientul este instabil: hipotensiune, angină sau insuficienţă cardiacă•

Agenţi pentru controlul ratei fibrilaţiei atrialeDiltiazem 120-360 mg PO doze zilnice• Metoprolol 50-450 mg PO doze zilnice• Verapamil 120-480 mg PO doze zilnice•

Utilizaţi aceste substanţe cu precauţie dacă FEVS ≤ 0,35 sau ICC ➢• Digoxină: doza de încărcare 0,25 mg PO la fiecare 6 ore până când frecvenţa ventriculară este

sub control (de obicei 4 doze sunt suficiente), apoi 0,125-0,25 mg PO zilnic ca doză de întreţinereReduceţi doza de încărcare şi de întreţinere la pacienţii cu funcţia renală afectată sau la ➢utilizarea concomitentă de diltiazem, verapamil sau amiodaronă.Controlează doar frecvenţa ventriculară de repaus ➢

• Amiodaronă dacă pacienţii sunt hipotensivi, au ICC, sindrom de preexcitaţie sau frecvenţă ventriculară rapidă refractară la medicaţia standard menţionată mai sus.

Se recomandă consultaţie cardiologică ➢Multiple interacţiuni medicamentoase (reducerea dozei de warfarină cu 33-50%) ➢Observaţie pentru bloc AV, toxicitate pulmonară, hepatică, hipotiroidism sau hipertiroidism ➢

Este nevoie de cardioversie electrică sincronizată sau cardioversie chimică?Efectuarea la timp a cardioversiei chimice sau electrice•

Imediat dacă pacientul este instabil hemodinamic (dureri toracice, ICC sau şoc) ➢În cazul ecocardiogramei transtoracice negative şi dacă fibrilaţia atrială nu a depăşit 48 h sau ➢Ecocardiogramă transesofagiană negativă şi s-a iniţiat terapia cu heparină sau ➢La 3 săptămâni de anticoagulare adecvată ➢

Şocul bifazic cu aplicarea anterioară şi posterioară a padelelor reprezintă cardioversia electrică • cu cea mai mare rată de succes (aproape 100%)Cardioversie medicamentoasă: flecainidă, dofetilidă, propafenonă, ibitilidă sau amiodaronă• Warfarina se continuă timp de cel puţin 4 săptămâni după cardioversia reuşită• Se continuă medicaţia cu beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu după cardioversia • reuşită pentru a preveni remodelarea atrială şi pentru a menţine ritmul sinusal.

Examinări în cazul fibrilaţiei atriale:• ECG, radiografie toracică şi ecocardiogramă 2D

Laborator: tablou sanguin complet, tablou metabolic bazal, hormonul de stimulare tiroidiană • (TSH), ± alcoolemia, examen toxicologic al urineiTestare non-invazivă pentru a exclude ischemia cardiacă în cazul suspiciunii clinice•

Circumstanţe specialeFrecvenţa ventriculară > 220 sau puls crescut după administrarea unui agent de blocare a •

Farm

amed

ia