Explorarea hemostazei si fibrinolizei

Lucrri practice Fiziologie I

1

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

Echilibrul fluido-coagulant reprezint procesul de meninere a fluiditii sangvine datorit echilibrului dintre hemostaz i fibrinoliz. Echilibrul dintre cele dou procese asigur att starea fluid a sngelui circulant, ct i capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGIC

Definiie. Hemostaza reprezint ansamblul de fenomene care asigur oprirea spontan a hemoragiilor produse ca urmare prin leziuni vaselor mici, i la care particip factori celulari, tisulari, vasculari i umorali.

Timpii hemostazei : Hemostaza primar sau timpul vasculo-plachetar asigur oprirea temporar a

sngerrii n dou etape: - etapa vascular - vasoconstricie localizat la nivelul arteriolelor i a sfincterelor

precapilare, determinat de leziunea peretelui capilar - etapa plachetar (trombocitar) - formarea trombusului alb plachetar care ncepe

imediat dup timpul vascular i se realizeaz prin activarea, aderarea i agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmat de procesul de metamorfoz vscoas

Hemostaza secundar sau coagularea asigur oprirea definitiv a sngerrii prin formarea cheagului rou de fibrin cu participarea unor factori trombocitari - fosfolipidul 3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai coagulrii:

I fibrinogen II protrombin III tromboplastina tisular IV Ca2+ V proaccelerin VII proconvertin VIII antihemofilic A IX antihemofilic B X Stuart - Prower XI antihemofilic C XII Hageman XIII factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

Clasificarea factorilor plasmatici ai coagulrii: Factori trombino-sensibili - I, V, VIII, XIII

- activai n prezena unor cantiti mici de trombin - inactivai n prezena unor cantiti mari de fibrin

Factori dependeni de vitamina K II, VII, IX, X - sintetizai exclusiv n ficat - necesit prezena obligatorie a vitaminei K

Factorii fazei de contact - XI, XII - activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale - nu necesit pentru activare prezena Ca2+


2

Etapele coagulrii: 1. Formarea protrombinazei - complex enzimatic alctuit din factorii Xa, Va, Fp3 i Ca2+, format n urma activrii, n cascad, a factorilor plasmatici ai coagulrii prin dou mecanisme:

2. Formarea trombinei - mecanismul comun celor dou ci de activare a tromboplastinei.

3. Formarea cheagului de fibrin - presupune transformarea fibrinogenului n fibrin, sub aciunea trombinei, trecnd prin etapele: proteolitic, de polimerizare i de stabilizare.

4. Retracia cheagului - scurtarea lungimii filamentelor de fibrin i expulzia componentelor sangvine din structura cheagului, sub aciunea trombosteninei (factorul plachetar 7, Fp7) eliberat de trombocitele intacte rmase n reeaua de fibrin.

MECANISM INTRINSEC (intravascular)

MECANISM EXTRINSEC (extravascular)

structuri subendoteliale

prekalicrein

kalicrein

kinin kininogen

XII XIIa + XIIa

XI Xa

IXa Ca2+ Fp3 VIIIa

X

Xa Ca2+ Fp3 Va

VIII trombin

V trombin

IX IXa Ca2+

distrucii tisulare

VII

VIIa III Ca2+

X

Ca2+ III

protrombin Xa, Ca2+, Fp3, Va

trombin

fibrinogen

trombin

fibrin solubil instabil

fibrin insolubil

stabil

XIII

XIIIa

Ca2+


3

1.1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

Etapa vascular testul fragilitii capilare Rumpell-Leede (testul garoului) Etapa trombocitar explorarea seriei trombocitare Test global (vascular i trombocitar) timpul de sngerare Duke

1.1.1. Testul fragilitii capilare Rumpell-Leed (testul garoului) Principiu. Rezistena sau fragilitatea capilarelor se apreciaz prin numrul de peteii (hemoragii mici, punctiforme) aprute n zona investigat n condiiile creterii temporare a presiunii intracapilare. Tehnica. Se aplic maneta tensiometrului la nivelul braului i se exercit o presiune egal cu media aritmetic dintre tensiunea arterial maxim i minim, timp de 5 minute. Dup ncetarea compresiunii, se numr peteiile aprute pe o suprafa de 2,5 cm2 la nivelul plicii cotului, sub marginea inferioar a manetei tensiometrului Interpretare test normal (negativ)


4

Valoare normal. Numrul normal de trombocite este cuprins ntre 150.000 350.000/mm3, 150-350 x 103/L, 150-350 x 106/L. Variaii patologice: scderea numrului de trombocite trombocitopenie creterea numrului de trombocite trombocitoz

Plachetograma. Este o metoda de laborator similar hemogramei i leucogramei, care permite cuantificarea unor parametri cantitativi i calitativi: plachetocritul (PCT) - raportul volum de trombocite/volum sangvin total; valoare

normal 0,08 - 1%, scade n trombocitopenie i crete n trombocitoz volumul plachetar mediu (MPV) - volumul mediu a unei plcue sangvine; valoare

normal 6 - 10 fl; crete n prezena unei sngerri i a trombocitopoiezei extramedulare indicele de distribuie plachetar (PDW) - deviaia standard a mediei volumelor plachetare

raportate la MPV, valoare normal 10 - 15%, crete n trombopatii

Studiul morfologiei trombocitelor. Se realizeaz pe frotiul de snge periferic, recoltat fr anticoagulant i colorat May-Grnwald-Giemsa; permite aprecierea orientativ a numrului de trombocite: grupe de 15-25 plcue numr normal de trombocite grupe de 4-6 plcue trombocitopenie (50.000 - 60.000/mm3) plcue izolate, negrupate trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3) sau alterarea

funcional a plachetelor trombopatie (trombastenie) grupe foarte dense trombocitoz

1.1.3. Timpul de sngerare - metoda Duke Principiu. Timpul de sngerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontan a unei sngerri produse prin incizia superficial a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului urechii. Tehnica. Se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i se puncioneaz cu acul steril (profunzime de 3 mm), iar picturile de snge care apar spontan sunt absorbite din 30 n 30 secunde din momentul inciziei, pe o band de hrtie de filtru, pn la oprirea sngerrii.

TS (min) = 2

.petesiinr

Valoare normal: TS = 1,5 - 4 minute Variaii patologice. TS>6 minute apare n avitaminoza C, vasculopatii, trombocitopenie sau trombastenie. Un timp de sngerare cuprins ntre 4 i 6 min necesit o nou determinare.

1.2. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE Test global timpul Howell (TH) Mecanism intrinsec timpul de tromboplastin parial activat (APTT) Mecanism extrinsec timpul Quick (TQ) Formarea trombinei timpul de trombin (TT), dozarea fibrinogenului Retracia cheagului retracia cheagului plasmatic (RC)

1.2.1. Timpul Howell Principiu. Timpul Howell (TH) reprezint timpul de coagulare al plasmei oxalatate din momentul recalcifierii cu CaCl2. Plasma oxalatat se obine prin centrifugarea a 4,5 ml snge venos recoltat pe 0,5 ml oxalat de sodiu conine toi factorii plasmatici ai coagulrii, mai puin Ca2+ fixat sub form de oxalat de calciu. Adugarea de CaCl2 0,025M determin recalcifierea plasmei oxalatate care coaguleaz.


5

Tehnica. ntr-o eprubet de hemoliz inut la 37C se pipeteaz 0,1 ml plasm oxalatat i 0,1 ml soluie CaCl2 i se cronometreaz timpul necesar apariiei primelor filamente de fibrin Valoare normal: TH=60 - 120 secunde Variaii patologice: TH alungit hipocoagulabilitate n trombocitopenie, trombopatii, hemofilie, insuficiena

hepatic, deficit de vitamina K, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie TH scurtat sindrom de hipercoagulabilitate Observaii este un test de explorare global a coagulrii exploreaz att factorii plasmatici, ct i factorii trombocitari ai coagulrii se utilizeaz la urmrirea tratamentului anticoagulant cu heparin

1.2.2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) Principiu. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) reprezint timpul necesar coagulrii plasmei oxalatate aplachetare (plasm fr trombocite) n prezena cefalinei (extract cloroformic de tromboplastin tisular din creier) i a caolinului (activator standardizat al factorului XII), din momentul recalcifierii cu CaCl2. Tehnica. ntr-o eprubet de hemoliz inut la 37C se pipeteaz 0,1 ml plasm oxalatat aplachetar, 0,1 ml cefalin, 0,1 ml caolin i apoi 0,1 ml CaCl2 i se cronometreaz timpul necesar apariiei primelor filamente de fibrin Valoare normal: APTT = 20-50 secunde Variaii patologice APTT alungit (mai mare cu 10 s dect limita superioar a normalului)

hipocoagulabilitate n: hemofilie, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie APTT scurtat sindrom de hipercoagulabilitate Observaii exploreaz factorii plasmatici ai coagulrii implicai n mecanismul intrinsec este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor

- deficit de factor VIII hemofilia A - deficit de factor IX hemofilia B - deficit de factor XI hemofilia C

se utilizeaz la urmrirea tratamentului anticoagulant cu heparin

1.2.3. Timpul de protrombin (Timpul Quick) Principiu. Timpul Quick (TQ) reprezint timpul de coagulare al plasmei oxalatate n prezena tromboplastinei tisulare (factorul III), din momentul recalcifierii cu CaCl2. Tehnica. ntr-o eprubet de hemoliz inut la 37C se pipeteaz 0,1 ml plasm oxalatat, 0,1 ml tromboplastin i apoi 0,1 ml soluie CaCl2 i se cronometreaz timpul necesar apariiei primelor filamente de fibrin Valori normale i parametri: timp Quick (TQ) = 12-15 secunde rata/indicele de protrombin (PR) =

TQmartorTQpacient

= 0,85 1

international normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 - 1 dac ISI = 1 - ISI (international sensibility index) este un parametru care ine cont de sensibilitatea

tromboplastinei folosite n fiecare laborator; valoarea variaz ntre 1 i 3, ideal fiind 1 - INR este exprimarea mai corect a TQ care permite compararea datelor provenite din

laboratoare diferite i permite monitorizarea pacienilor care cltoresc frecvent n diferite regiuni ale lumii, precum i o mai eficient comunicare ntre medici

Variaii patologice: TQ prelungit hipocoagulabilitate n insuficiena hepatic, deficit de vitamin K,

hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie


6

TQ scurtat sindrom de hipercoagulabilitate Observaii: exploreaz factorii plasmatici ai coagulrii implicai n mecanismul extrinsec exploreaz factorii plasmatici ai coagulrii dependeni de vitamina K i sintetizai exclusiv

la nivelul ficatului (II, VII, IX i X) pentru diferenierea deficitului de vitamin K de insuficiena hepatic se poate utiliza

testul Koller - se determin TQ, se administreaz intramuscular, timp de dou zile, vitamin K (10 mg/zi) i se repet TQ - dac TQ revine la normal deficit de vitamin K - TQ rmne prelungit insuficien hepatic

se utilizeaz la urmrirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice antivitamine K

2. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZ

Tabelul I. Interpretatarea unui buletin de hemostaz Cauze mai frecvente

Defect Proba garoului

Nr. Tr.

TS TH APTT TQ

Avitaminoza C timp vascular +++ N N N N Trombocitopenie timp plachetar + N N Hemofilie Tratament cu heparin

mec. intrinsec -

-

-

N

Insuficien hepatic Avitaminoz K Tratament cu antivitamine K

mec. extrinsec

factori II, VII, IX, X

-

-

-

N

Sindrom de hipercoagulabilitate

trombocitoz CID

-

-

-

-

N

N

CID = coagulare intravascular diseminat

EXEMPLU: s se interpreteze urmtorul buletin de hemostaz: Proba garoului (-) N Nr.Tr. = 200.000/mm3 N CONCLUZII nu exist o afectare a hemostazei primare TS = 3 min N este afectat mec. extrinsec al coagulrii TH = 140 sec insuficien hepatic APTT = 30 sec N TQ1 (nainte de T.Koller) = 20 sec TQ2 (dup T.Koller) = 20 sec

3. FIBRINOLIZA

Definiie. Fibrinoliza este procesul de degradare enzimatic a cheagului de fibrin i de permeabilizare a vasului lezat.

Etapele fibrinolizei (Fig.nr.1.) Activarea plasminogenului, prin intermediul unor activatori tisulari Degradarea cheagului de fibrin sub aciunea plasminei, n fragmente peptidice mici Inactivarea plasminei, de ctre inhibitorii circulani n plasm


7

Fig.nr.1. Etapele fibrinolizei.

Clasificarea testelor de explorare a fibrinolizei: Teste care evalueaz sistemul fibrinolitic

- determinarea fibrinogenului plasmatic - timpul de liz a cheagului euglobulinic (TLCE)

Teste care exploreaz produii de degradare ai fibrinei (PDF) - testul latex aglutinare (Trombo-Wellco) - testul de evideniere a dimerilor de fibrin (testul dimerilor D)

Estimarea monomerilor de fibrin circulani - testul de gelificare cu etanol (TMF)

BULETINE DE INTERPRETARE

1. P.garoului (-) 2. P.garoului (+) 3. P.garoului (+++) Nr. Tr.= 250000/mm3 Nr. Tr.= 80.000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3 TS = 2 min TS = 8 min TS = 7 min TH = 140 s TH = 130 s TH = 60 s APTT = 30 s APTT = 31 s APTT = 45 s TQ1 = 22 s TQ = 15 s TQ = 12 s

4. P.garoului (-) 5. P.garoului (-) 6. P.garoului (-) Nr. Tr.= 350000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3

Nr. Tr.= 180.000/mm3 TS = 2 min TS = 4 min TS = 3 min TH = 142 s TH = 150 s TH = 80 s APTT = 35 s APTT = 71 s APTT = 30 s TQ1 = 20 s TQ = 15 s TQ = 15 s Test Koller: TQ2 = 15 s

TESTE (CU UN SINGUR RSPUNS CORECT)

1. Timpul de sngerare (TS) exploreaz: A. Global hemostaza primar B. Mecanismul intrinsec al coagulrii C. Mecanismul extrinsec al coagulrii D. Global coagularea

2. Testul Rumpel-Leed este pozitiv n urmtoarele situaii: A. Trombocitopenie B. Avitaminoza C C. Vasculopatii D. n toate situaiile menionate


8

3. La procesul de coagulare particip factori: A. Plasmatici B. Trombocitari C. Tisulari D. Toi factorii mai sus menionai

4. Factorii coagulrii dependeni de vitamina K sunt: A. I i II B. II i V C. II i VII D. XII i XIII

5. Care dintre urmtorii parametri pot semnifica o trombocitopenie: A. Timp Howell = 140 sec B. PCT = 0,05% C. Timp de sngerare Duke = 7 min D. Toi parametri menionai

6. Calea intravascular a coagulrii se exploreaz specific prin: A. Timpul de sngerare B. Timpul de tromboplastin parial activat C. Timpul de protrombin D. Timpul de trombin

7. Timpul Quick: A. Este prelungit n hemofilii B. Este utilizat pentru urmrirea terapiei cu heparin C. Se exprim mai corect ca INR D. Exploreaz coagularea pe cale intrinsec

8. Timpul de tromboplastin parial activat exploreaz: A. Mecanismul intrinsec al coagulrii B. Factorii plasmatici antihemofilici C. Modificrile de coagulare induse de terapia cu heparin D. Toate afirmaiile sunt corecte

9. Pentru investigarea specific a fibrinolizei se utilizeaz: A. Timpul de protombin B. Timpul de trombin C. Timpul de liz a cheagului euglobulinic D. Timpul de retracie a cheagului plasmatic

10. Testele care evalueaza sistemul fibrinolitic sunt: A. Determinarea trombinei libere n circulaie B. Testul de evidentiere a dimerilor de fibrina C. Testul de gelificare cu etanol D. Determinarea concentraiei plasmatice de fibrinogen

Rspunsuri: 1-A, 2-D, 3-D, 4-C, 5-B, 6-B, 7-C, 8-D, 9-C, 10-D.

Explorarea hemostazei si fibrinolizei

Documents

Transcript of Explorarea hemostazei si fibrinolizei