Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

64
CAP. II- TULBURARI ALE HEMOSTAZEI Hemostaza fiziologica este rezultatul interactiunii dintre sistemul vascular, trombocite si factorii de coagulare. Peretele vascular si trombocitele contribuie in principal la realizarea hemostazei primitive, tranzitorii, iar constituentii plasmatici sunt raspunzatori de hemostaza definitiva si vindecarea plagilor.

description

pediatrie

Transcript of Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Page 1: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

CAP. II- TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

Hemostaza fiziologica este rezultatul interactiunii dintre sistemul vascular, trombocite si factorii de coagulare. Peretele vascular si trombocitele contribuie in principal la realizarea hemostazei primitive, tranzitorii, iar constituentii plasmatici sunt raspunzatori de hemostaza definitiva si vindecarea plagilor.

Page 2: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Schema coagularii:

Sistem intrinsec Sistem extrinsec XII VII XI IX VIII

  X Xa

Protrombina II IIa Trombina 

Fibrinogen I Fibrina 

Page 3: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Metode de explorare a hemostazei 

• Explorarea hemostazei primare:-  testul de rezistenta capilara Rumpel- Leeds-  timpul de sangerare- valori normale: 3-5 minute-  numarul de trombocite: 150.000-450.000/mm3  2. Explorarea hemostazei secundare: -   timpul global de coagulare: 6-8 minute-   timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei recalcifiate): N = 70 sec.-120 sec. exploreaza coagularea globala si are o sensibilitate redusa

Page 4: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

-     timpul de protrombina Quick ( PT = protrombine time) N = 13-15 secunde; exploreaza calea extrinseca a coagularii (VII, X, V, II)-  indicele de protrombina : N = 70-100%-  INR( international normalized ratio): PT pacient/PT martor = 0,90-1,14; este folosit in monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale -  timpul partial de tromboplastina activata (APTT): N = 35-45 secunde; exploreaza calea intrinseca a coagularii (XII, XI, IX, VIII, X, V); se utilizeaza in monitorizarea tratamentului cu heparina -   timpul de trombina: VN = 9-11 secunde, exploreaza fibrinogeneza

Page 5: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Principii practice de diagnostic clinic in sindroamele hemoragice 

I. Evaluarea clinica 1. Istoricul bolii-  varsta la aparitia manifestarilor hemoragice-  caracterul spontan sau provocat al sangerarii-   tipul de sangerare-   topografia hemoragiilor-   antecedente chirurgicale, traumatice, stomatologice

2. Istoricul familial- este indispensabil in toate cazurile la care se presupune natura genetica a defectiunii3. Examenul fizic- este hotarator pentru evaluarea clinica

Page 6: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Parametri Patologie vasculotrombocitara

Coagulopatie

petesii caracteristice foarte rare

hematoame disecante rare caracteristice

echimoze superficiale obisnuite, mici si multiple

frecvente, obisnuit solitare si mari

hemartroze foarte rare caracteristice

sangerari din mucoase obisnuite (nazale, orale, gastrointestinale, genitale, urinare)

rare

debutul sangerarii imediat dupa traumatism intarziat fata de traumatism

sangerare din leziune superficiala

persistenta, profuza minima

sex   masculin in 80-90% dintre cele congenitale

istoric familial rar pozitiv frecvent sugestiv

Page 7: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Profile de teste screening in tulburarile hemostazeiTest Hemofilie Boala von

Willebrand Deficit de vitamina K

PTI Purpura Henoch-Schonlein

trombocite N N N scazute N

Timp de sangerare

N prelungit N prelungit N

Timp de protrombina

N N prelungit N N

APTT prelungit prelungit normal N N

   

II. Explorarea de laborator

Page 8: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

BOLI PRODUSE PRIN TULBURARI VASCULARE  

Clasificarea anomaliilor vasculare hemoragice 

I. Dezordini congenitale

  teleangiectazia hemoragica ereditara  sindromul Kasabach-Merritt  sindromul Sturge-Weber

Page 9: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

II. Dezordini dobandite vasculite : - purpura Henoch- Schonlein - boala Kawasaki

- boala Takayasu - poliarterita nodoasa

- asociate cu boli de colagen - induse de infectii - induse de neoplazii - induse de medicamente  purpure mecanice 

Page 10: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN  Definitie: este o vasculita care afecteaza vasele mici din dermul superior, produsa printr-o reactie de hipersensibilitate de tip III, cu formare de complexe imune.  Etiologie: necunoscuta, fiind incriminate infectiile (inclusiv infectia streptococica) si factorii alimentari.

Page 11: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tablou clinic:

-  varful de incidenta 4-11 ani-  debut variabil, frecvent postinfectios -  purpura cu aspect polimorf (leziuni maculo-papuloase hemoragice, urticariforme, uneori cu aspect echimotic sau petesial, mai rar necrotic sau bulos), cu dispozitie la nivelul membrelor inferioare, feselor, si mai rar la nivelul membrelor superioare, cu evolutie in pusee, agravata de orostatism, consum de alimente sau medicamente alergizante; este prezenta la toti bolnavii

Page 12: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti
Page 13: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

-   sindromul articular, prezent la 40-60% din cazuri, manifestat prin artralgii, edeme articulare mari, impotenta functionala, fenomene care se remit in cateva zilesindromul abdominal, evident la 60-80% din cazuri, cu debut precoce chiar prepurpuric, alteori instalat pe parcursul evolutiei bolii; expresia sa clinica poate fi usoara ( dureri abdominale, varsaturi, hemoragii oculte), grava nechirurgicala (colici intestinale pseudoapendiculare, melena) sau chirurgicala (invaginatie intestinala ileo-ileala, perforatie intestinala); simptomatologia digestiva este determinata de adenopatia mezenterica si de infiltratia sangvina hemoragica a anselor intestinale

Page 14: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

-    sindromul renal, prezent la 20-36% dintre bolnavi si este exprimat clinic prin: hematurie macroscopica, mai rar hipertensiune arteriala si edeme; frecvent lipsesc manifestarile clinice, iar diagnosticul se stabileste doar pe criterii biologice: proteinurie, hematurie, cilindrurie; punctia biopsie renala evidentiaza o glomerulonefrita acuta cu depozite mezangiale-  alte manifestari: neurologice, cardiace, pulmonare (rare)

Page 15: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Examene de laborator:-   normalitatea parametrilor hemostazei (trombocite, TS, PT, APTT)-   sindrom inflamator moderat-   complement seric normal-   imunograma: 50% din bolnavi au Ig A crescute-    afectarea renala: modificari specifice

Diagnostic diferential:-   purpura infectioasa ( viroze, sepsis, purpura fulminans)-   vasculite din cadrul bolilor de colagen-    urticarie-    eritem multiform-    alergie medicamentoasa 

Page 16: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Evolutie:-  autolimitata, fenomenele se remit dupa 4-6 saptamani-  rar: recurente la interval de luni sau ani-  afectarea renala este un factor agravant, cu evolutie progresiva la 10-20% dintre copii mari si adulti Tratament: repaus la pat, dieta (in caz de afectare renala)  Penicilina 7-10 zile in caz de etiologie streptococica  antiinflamatorii nesteroidiene  Prednison 1-2 mg/kg/zi in formele severe articulare, abdominale ± renale  

Page 17: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

BOLI ALE TROMBOCITELOR  

Aceasta grupa de afectiuni cuprinde simptome hemoragice variate, determinate cu prioritate de tulburari de ordin cantitativ si/sau calitativ ale trombocitelor.

Tulburari cantitative: numar scazut de trombocite <100.000/ mm.3 – trombocitopenii

Tulburari calitative: numar normal, dar timp de sangerare prelungit, tulburari de agregare ale trombocitelor – trombocitopatii.

Page 18: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

TROMBOCITOPENII Cauze: A. Deficit de productie medularaa)  congenital - anemia Fanconi- trombocitopenie amegacariocitara cu aplazie de radius- sdr. Wiskott – Aldrich- sdr. Chediak – Higashi- sdr. May – Hegglin

Page 19: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

b)   dobandit - primar idiopatic- aplazie medulara- substitutie medulara (leucemie, limfom)- deficite nutritionale (vit. B 12, acid folic, vit. C)- cauza infectioasa (rujeola, rubeola, CMV, MNI, febra

tifoida)- cauza medicamentoasaB. Distructie excesivaa)imunologica

- autoimuna- primara, idiopatica - secundara

- alloimuna- neonatala, posttransfuzionala - medicamentoasa

Page 20: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

b) trombocitolitica - septicemie - boli virale (MNI,CMV, rujeola, rubeola, varicela,gripa)- postvaccinala- medicamentoasa c) consum excesiv- CID- sdr. hemolitic uremic- purpura trombotica trombocitopenica  d) distributie anormala - hipersplenism (cauza congestiva, infiltrativa, neoplazica,

infectioasa) e) distructie mecanica- proteze valvulare cardiace - MCC cianogena

Page 21: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA( PTI )

 Definitie : PTI se defineste ca o stare patologica secundara unei hiperdistructii trombocitare periferice, realizata prin mecanism imunologic.PTI este cea mai frecventa anomalie a hemostazei la copil si se caracterizeaza prin:-  sdr. purpuric-  trombocitopenie < 100.000/mm3 -  prezenta megacariocitelor in maduva osoasa  

Page 22: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Clasificare:

1.Etiologica

-PTI autoimuna- primara (forma clasica, idiopatica)- secundara (infectii virale, bacteriene, boli de colagen,

boli limfoproliferative, induse de medicamente)-PTI alloimuna- neonatala- posttransfuzionala

Page 23: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

2. Crt. evolutiv-   PTI acuta (90 % din cazuri): procesul se autolimiteaza intr-un interval variabil de maxim 6 luni;-   PTI cronica ( 3 – 5 % din cazuri) : trombocitopenia se mentine dupa 6 – 12 luni;-   PTI recurenta ( 1- 4 % ) : normalizarea tranzitorie a trombocitelor in termen de 6 luni, dar cu recidiva trombocitopeniei; 3.Crt. severitatii -    forme usoare, asimptomatice (Tr. > 40.000/mm3)-   forme medii: Tr. = 20.000 – 40.000/mm3-   forme severe : Tr.< 20.000/mm3 

Page 24: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Etiopatogenie

Etiologia PTI nu este cunoscuta, dar din punct de vedere patogenetic se stie ca este o dezordine autoimuna realizata prin aparitia de anticorpi antitrombocitari, cel mai adesea de tip Ig G.

Acesti anticorpi sunt specifici pentru anumite componente glicoproteice ale membranei plachetare, fixandu-se pe suprafata acestora prin fragmentul lor Fc.

Page 25: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tablou clinic-  se instaleaza in majoritatea cazurilor la copii de 2 – 8 ani, indiferent de sex, frecvent la 2 - 3 saptamani dupa o intercurenta infectioasa (origine virala – 80-85 %);-  debut acut cu manifestari hemoragice de tip plachetar;-  manifestari hemoragice cutanate: purpura, petesii, echimoze-aspect caracteristic “de copil batut”;-  manifestari hemoragice mucoase: epistaxis, gingivoragii, hemoragii subconjunctivale (purpura umeda) ;-   manifestari hemoragice viscerale, apar rar : cerebrale, digestive, retiniene, renale;-  splenomegalia minora este prezenta in 10 % din cazuri ;-  adenomegalia este exceptionala, sugerand mai degraba o hemopatie maligna decat PTI.

Page 26: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti
Page 27: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Modificari de laborator

1. Sange periferic-  Tr. <100.000/mm3-  Tr. < 20.000/mm3 - risc de manifestari hemoragice

severe-  frotiu sangvin periferic : macrotrombocite (volum

plachetar mediu crescut), in rest normal; -  ocazional (20 % din cazuri) – leucocitoza cu

limfocitoza, eozinofilie-  Hb normala sau anemie posthemoragica 

 

Page 28: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

2. Examenul maduvei osoase evidentiaza cresterea numarului de megacariocite tinere, cu absenta afectarii seriei eritrocitare si granulocitare; aspiratul osteomedular nu este imperativ pentru diagnostic, dar este obligatoriu in formele cronice de boala pentru excluderea altor afectiuni hematologice (leucemia). 3.Studiul hemostazei -   timp de sangerare prelungit-   TC, PT, APTT – normale

Page 29: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

4. Determinarea anticorpilor antitrombocitari reprezinta un test ideal pentru diagnostic dar nu se practica de rutina, fiind o metoda laborioasa si costisitoare.  5. Alte investigatii: -  teste imunologice : anticorpi antinucleari, C3, test Coombs, imunograma-  teste hepatice, renale -  determinari virusologice: HIV, EBV, virusuri hepatitice

Page 30: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Diagnostic diferential al purpurei trombocitopenice autoimune primare (PTI idiopatica)

1. Trombocitopenii imune secundare: boli de colagen, medicamente 2. Trombocitopenii neimune: CID, SHU, purpura trombotica trombocitopenica, hemangiom gigant3.Trombocitopenia din hipersplenismul de cauze variate4.Trombocitopenii prin deficit de productie medulara (congenitale, dobandite )5.Alte diateze hemoragice (vezi tabel) 

Page 31: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tratamentul PTI:

Masuri generale:-   repaos la pat in perioada de hemoragii severe ( Tr.< 20.000/mm3)-   evitarea traumatismelor, injectiilor intramusculare si a vaccinarilor-   sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar (aspirina) -   regim alimentar echilibrat, adaptat tratamentului (restrictie sodata in conditiile corticoterapiei)

Page 32: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tratamentul PTI acuta:

1.Tr.>20.000/mm3, pacient asimptomatic, fara sangerari sau purpura minora:

-  masuri generale -  fara tratament medicamentos-  urmarirea pacientului cu monitorizarea numarului de

trombocite  2. Tr.>20.000/mm3 cu sangerari medii: prednison 1 – 2 mg/kg/zi, 2-3 saptamani, cu scaderea progresiva a dozelor (10 mg/saptamana). 3. Tr.<20.000/mm3, fara sangerari: prednison 2 mg/kg/zi, oral, 2-3 saptamani, cu scaderea

progresiva a dozelor.

Page 33: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

4. Tr.<20.000/mm3, cu sangerare activa (purpura umeda) :-  prednison 4-8 mg/kg/zi, 7-14 zile sau metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi, 5 zile+-   imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile sau 1 g/kg/zi 2 zile  5. PTI acuta, amenintatoare de viata, hemoragie cerebrala: -    metilprednisolon i.v. 500 mg/m2/zi 5 zile+-    imunoglobuline i.v. 400 mg/kg/zi 5 zile+-     masa trombocitara : 2-4 U/m2 la 6-8 ore 

Page 34: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tratamentul PTI cronice

Obiectivul este reducerea riscului hemoragiilor grave prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe. Monitorizarea terapiei se bazeaza pe criteriul clinic (sdr. hemoragipar) si pe timpul de sangerare si nu pe normalizarea numarului de trombocite.

 1.Corticoterapia : prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4

saptamani, cu reducerea dozei treptat; eroarea o constituie corticoterapia de lunga durata cu doze mari in incercarea de a obtine un numar normal de trombocite.

Page 35: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

2. Splenectomia este indicata in PTI cronica corticorezistenta sau corticodependenta, dupa 1-2 ani de corticoterapie.Precautii:-  varsta > de 5 ani-  risc crescut de infectii cu germeni incapsulati-  preoperator: vaccinare antipneumococica si anti Haemophilus – Influenzae -   postoperator : profilaxie cu penicilina V  3. Alte masuri - indicate in formele refractare de PTI:-  vincristina-  androgeni (danazol)-  imunosupresoare-  plasmafereza

Page 36: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Evolutie si prognostic

-   favorabile -   autolimitare in 80-90 % din cazuri in primele 6 luni-   risc letal 1-2 % prin hemoragie cerebrala-    risc cronicizare 8-28 % la pacientii de sex feminin, cu varsta peste 10 ani, cu debut progresiv al bolii si lipsa de retrocedare in primele 3 saptamani

Page 37: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

SINDROAME HEMORAGICE PRIN DEFICIT DE FACTORI DE COAGULARE (COAGULOPATII)

  

Deficitul de factori de coagulare se poate clasifica in :-  congenital : in mod obisnuit cu incidenta mica, cu afectarea unui singur factor de coagulare -   dobandit: cu incidenta mai mare, cu afectarea simultana a mai multor factori de coagulare  In functie de mecanismul patogenetic al coagulopatiei, ea poate fi diferentiata in :-    coagulopatie de productie -    coagulopatie de consum 

Page 38: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

HEMOFILIA A Definitie: Este o coagulopatie ereditara datorata sintezei

deficitare a factorului VIII al coagularii . Boala se transmite X-linkat recesiv, motiv pentru care

baietii prezinta boala clinic manifesta, iar femeile sunt transmitatoare ale bolii.

Locusul genic al hemofiliei A este Xq28.Hemofilia A este coagulopatia ereditara cea mai frecventa,

reprezentand 80 % din sindroamele hemofilice.

Page 39: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tablou clinic manifestari hemoragice precoce in formele severe, la nou nascut si sugar (sangerarea ombilicala, cefalhematom, cu ocazia eruptiei dentare, odata cu aparitia mersului)  caracterul provocat al hemoragiilor, uneori de catre traumatisme minore nesesizate, ce poate conferi o imagine “spontana” a sangerarilor   durata prelungita a sangerarilor exteriorizate, fara tendinta spontana de oprire   sediul hemoragiilor este frecvent profund, intracavitar, intratisular sau intravisceral  evolutia cronica, ondulanta, in pusee de agravare   absenta obisnuita a leziunilor petesiale 

Page 40: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

        manifestarile hemoragice :- sangerari “deschise” din plagi bucale si linguale, plagi cutanate contuze sau taiate, epistaxis- echimoze si hematoame subcutanate si intramusculare largi- hemartroze la nivelul articulatiilor mari ale membrelor, in timp cu deformari, anchiloze articulare- hemoragii postoperatorii- hemoragii viscerale (renale, digestive, meningocerebrale, organe de simt)

Page 41: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Date de laborator TC, T Howell prelungite APTT prelungit Timp de protrombina, trombina – normale Timp de sangerare , nr. trombocite - normale Determinarea factorului VIII  Determinarea anticorpilor anti factor VIII in evolutia bolii Examen radiologic: osteoporoza, ingustarea spatiilor articulare, distructie osoasa Forme clinice de hemofilie A in functie de nivelul de factor VIII:- forma usoara F VIII = 5 – 25 %- forma medie F VIII = 1 – 5 %- forma severa F VIII < 1 %

Page 42: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Diagnostic pozitiv

-  bolnavi de sex masculin -  antecedente familiale semnificative-  contextul de aparitie al hemoragiei-  hemoragie profunda, provocata sau spontana-  APTT prelungit + PT normal -  Dozarea factorului VIII

Page 43: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

TratamentMasuri de ordin generalPrevenirea traumatismelorEvitarea injectiilor intramuscularePrudenta la injectiile subcutanate (compresiune locala de cel putin 5 minute)Evitarea medicatiei antiagregante plachetare (aspirina)Pregatire substitutiva pre, intra si post interventie chirurgicala Vaccinarea impotriva hepatitei virale A si B  Evitarea imobilizarii prelungite Limitarea spitalizatii la o durata minima, in vederea asigurarii unui regim de viata apropiat de cel normal 

Page 44: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tratamenul substitutiv      Reprezinta metoda terapeutica esentiala a bolii      Se efectueaza cu plasma si preparate din plasma (vezi tabelul) TABEL VI: Produse care contin factor VIII

 PRODUS SANGVIN CONTINUT DE FACTOR VIII

Sange integral 0,5 U/ml

Plasma proaspata 1 U/ml

Plasma antihemofilica 2 U/ml

Crioprecipitat 3 – 4 U/ml

Globulina antihemofilica concentrata umana 25-50 U/ml

Globulina antihemofilica concentrata de provenienta animala

 200 U/ml

 

Page 45: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

      Stabilirea nivelului minim necesar de factor VIII pentru restabilirea unei hemostaze normale (vezi tabelul) 

 

FORMA DE HEMORAGIE

NIVEL DORIT DE

FACTOR VIII

DOZA DE FACTOR VIII

IN U / KGHemoragii usoare 20 % 10 U/Kg

Hemoragii medii 30 % 15 U/Kg

Hemoragii severe 40 % 20 U/Kg

Hemoragii foarte severe (chirurgie, hemoragii intracraniene)

 

50 – 100 % 

25 – 50 U/kg

Page 46: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

1 U F VIII/kg asigura cresterea concentratiei de factor VIII circulant cu 2 %  F VIII are un timp de injumatatire de 8 – 12 ore, astfel se administreaza intravenos la 8 – 12 ore  Administrarea repetata de factor VIII poate duce la aparitia de anticorpi, boala devenind rezistenta la tratament. In aceste cazuri se aplica tratament cu factor VII recombinant

 Terapia adjuvanta

  Prednison: 0,5 - 1 mg/kg per os, 2-3 zile, este indicat in hemartroza, hematurie  Acid epsilonaminocaproic (EACA) sau acid tranexamic, indicate in epistaxis, sangerare orala  

Page 47: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

  Desmopresin acetat (analog sintetic al vasopresinei) are efect de crestere al nivelului de factor VIII; doza : 0,3μ g/kg i.v. sau 150 – 300 μg pe cale intranazalaHemostaza locala: compresiune prelungita, aplicatii cu trombina (gelaspon)Fizioterapie, kinetoterapie pentru prevenirea atropatiei cronice hemofilice

Page 48: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Profilaxie1. Tratamenul substitutiv profilactic se utilizeaza pentru formele severe de boala; trebuie initiat de la varsta de 1 – 2 ani (inainte de aparitia primelor hemartroze); doze: 25 – 40 U/kg de 3 ori / saptamana, la domiciliu.2. Sfatul genetic reprezinta masura profilactica radicala .  Evolutie si prognostic-   prin utilizarea tratamentului substitutiv corect si prin evitarea traumatismelor, speranta de viata a hemofilicilor este aproape identica cu a restului populatiei-   calitatea vietii copiilor hemofilici este influentata de prezenta sechelelor articulare (artropatie cronica hemofilica) si musculare, cu invaliditate motorie, dar si senzoriala (cecitate, surditate), neurologica (hemiplegie, epilepsie) 

Page 49: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

HEMOFILIA B 

Definitie:Este o coagulopatie cu transmitere ereditara X-linkata recesiva datorata deficitului de factor IX al coagularii.Reprezinta 12 – 15 % din bolnavii cu hemofilie. Clinic si paraclinic este aproape identica cu hemofilia A, doar ca factorul VIII este normal iar factorul IX este scazut. Tratament- substitutiv cu concentrate de factor IX- timpul de injumatatire al factorului IX este de 20 – 22 ore, astfel ca acesta se administreaza la 24 ore in doza de 15 – 25 U/Kg

Page 50: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

BOALA VON WILLEBRAND ( HEMOFILIA VASCULARA )

 Definitie:Este o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta (foarte rar autosomal recesiva) dar cu expresivitate variabila, caracterizata prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW) 

Page 51: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Etiopatogenia

FvW este o glicoproteina produsa de megacariocite si endotelii In sangele circulant FvW este asociat intr-un complex cu F VIII: C, avand probabil si rol de proteina transportoare pentru acesta Fvw joaca un rol esential in procesul de adeziune trombocitara, precum si cel de carrier si de stabilizare pentru factorul procoagulant VIII (F VIII:C) 

Page 52: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tablou clinic  Boala apare la ambele sexe  Sangerari cutaneomucoase: echimoze, hematoame, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, menometroragii  Hemoragii profunde tisulare   Hemartrozele sunt rare Date de laborator-  timp de sangerare prelungit-  TC, TH, APTT prelungite-  PT normal-  Numar normal de trombocite-   adezivitate plachetara diminuata -   testul de agregare trombocitara cu ristocetina-   F VIII scazut

Page 53: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

TratamentIn formele usoare: Desmopresin i.v., s.c., intranazal, determina cresterea F VIII si FvW In formele mai severe: tratament cu derivati de sange – plasma proaspata, crioprecipitat, concentrate de F VIII + FvWAdjuvante: EACA si acid tranexamic Evolutie si prognostic-  asemanatoare celor din hemofilie, dar cu o rata mai mare de benignitate 

Page 54: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

DEFICITE DOBANDITE DE COAGULARE 

Se caracterizeaza prin:-  istoric familial negativ in sensul unei diateze hemoragice-   relevarea lor clinica tardiva, dupa o perioada asimptomatica -   concomitenta sau succesiunea dezordinii hemoragice cu eveniment patologic (hepatic, renal, boala de sistem) sau cu expunerea la medicamente sau substante toxice-   deficienta asociata a mai multor factori de coagulare -   reversibilitatea lor la corectarea cauzei

Page 55: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

DEFICITE ALE FACTORILOR DE COAGULARELEGATI DE VITAMINA K

  vitamina K este o vitamina liposolubila  surse ale vitaminei K: medicamente de sinteza (vit.K3), vegetale verzi (vit. K1), prin sinteza bacteriilor intestinale (vit. K2)Factori dependenti de vitamina K, sintetizati in ficat: II, VII, IX , X

Page 56: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Entitati: -  boala hemoragica a nou nascutului-  afectiuni hepatice severe -  sindroame de malabsorbtie grave-  tratamente cu antagonisti ai vitaminei K (preparate

cumarinice)

Clinic: sangerari prelungite, severe

 

Laborator: PT, APTT prelungite 

Tratament:

-   vitamina K i.m., i.v., s.c.plasma proaspata congelata: 10 – 15 ml/kg

Page 57: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA( CID )

 CID reprezinta o tulburare complexa a hemostazei

caracterizata prin:- depunere difuza de fibrina in vasele mici, ceea ce determina ischemie si necroze-  consumul factorilor de coagulare care determina hemoragie-  generarea endogena de trombina si plasmina

CID nu este o boala in sine ci este un proces secundar unei varietati de substraturi patologice.

Page 58: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Cauze de CID ( dupa Nathan si Orkin, 1998)

1. Infectii - bacteriene (meningococ, haemophilus, salmonella, pneumococ, stafilococ, pseudomonas)

- virale - rickettioze - fungi - malarie

2. Leziuni tisulare :- traumatisme SNC- fracturi multiple cu embolie grasa- hipo/hipertermia- arsuri extinse- soc profund sau asfixie

Page 59: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

3. Boli maligne : - leucemia acuta promielocitara si mieloblastica

- neuroblastom 4. Veninuri sau toxine: muscatura sarpe, intepaturi insecte5. Boli microangiopatice :- purpura trombotica

trombocitopenica - sdr. hemolitic uremic - sdr. Kassabach-Merritt 6. Boli gastrointestinale:- hepatita fulminanta - sdr. Reye 7. Diverse :- hemoliza acuta (reactii posttransfuzionale)

- rejet de grefa - colagenoze - boala Kawasaki

Page 60: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

FiziopatologieCID intereseaza toate etapele hemostazei : faza vasculoplachetara, coagularea si fibrinoliza.Dinamica fenomenelor patologice in CID:1.    Reactie inflamatorie endoteliala indusa infectios , realizeaza conditiile necesare activarii consecutive a procesului de coagulare2.   Etapa de hipercoagulare cu formare de microtromboze diseminate se produce prin activarea directa a coagularii.3.    Etapa de hipocoagulare, cu tendinte la hemoragii, produsa prin consumul factorilor de coagulare.4. Etapa de hipocoagulare produsa prin activarea fibrinolizei reactionale, cu cresterea tendintei preexistente la hemoragii

Page 61: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Manifestari clinice Coexistenta manifestarilor hemoragice si trombotice Manifestari trombotice la nivel :- cutanat (pulpa degetelor, pavilionul urechii): necroze,

gangrene- neurologic : tulburari de constienta, coma- renal: oligurie, anurie- respirator: sdr. de detresa respiratorie de tip adult Manifestari hemoragice persistente:- hemoragii cutaneomucoase- hemoragii la locul punctiilor venoase- hemoragii digestive: hematemeza, melena- hematurie

Page 62: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tablou biologic

Numar de trombocite scazut (prin consum excesiv)Timp de sangerare prelungitPT, APTT, timp de trombina: prelungite (prin consumul factorilor de coagulare) Prezenta in exces a PDF (produsi de degradare a fibrinogenului) prin activarea fibrinolizei Fibrinogen scazut < 100 mg %+ Anemie microangiopatica

Page 63: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Diagnostic pozitiv este sugerat de asocierea manifestarilor hemoragice si a manifestarilor trombotice, aparute in contextul unei afectiuni primare severe, la care se adauga modificarea tututror parametrilor hemostazei. Diagnostic diferential-   insuficienta hepatocelulara (nivelul PDF nu este crescut )-  fibrinoliza primara (se intalneste rar)-   trombocitopenie infectioasa

Page 64: Anomalii Ale Hemostazei- Studenti

Tratament  tratamentul afectiunii care a provocat CID tratament substitutiv: plasma proaspata, masa trombocitara, aport de factori de coagulare, concentrat de antitrombina III tratament cu heparina (controversat) se utilizeaza pentru prevenirea formarii de noi trombi de fibrina Evolutie si prognostic-  severe -  mortalitate 26 – 85 %