GINECOLOGIE- EXAMEN-

A.Cancerul Mamar1.Examenul clinic al sanilora. Semne de benignitate:Senzatie dureroasa discreta la nivelul ambilor sani aparuta cu cateva zile premenstrualRetractia recenta a mamelonuluiPrezenta unei tumori mamare unice < 2 cm, de consistenta dura, nedureroasa, mobile, margini regulate, asociata sau nu de ingrosarea tegumenului suprajentPrezenta adenopatiei axilare homolaterale, mobile si nedureroasa,bine diferentiare,crestere lenta,neinvaziveSecretia sero-hematica la nivel mamelonarModificarea formei si marimii sânului, cu modificarea simetriei mamelonareModificari ale suprafetei tegumentare (coaja de portocala, noduli tumorali, exulceratiiNu dau metastaze

b.Semne de malignitateTumora mamara > 3 cm, fixate la peretele toracic, palpabila, dura, nedureroasa, forma neregulataedem, infiltratii, ulceratii cutanateedemul bratului de aceeasi parte cu tumoraadenopatii axilare, supraclaviculareretractii: aspectul cojii de portocala, modificarea mamelonului sau scurgeri sero-hematice datorate ulceratiei durere la nivelul sanilor roseata, scuame, cruste, ingrosarea mamelonului sau a pielii de pe sancrestere rapidasunt invazive si au efect distructiv asupra tesuturilor din jursunt slab differentiate,dau metastaze

2.Explorarea leziunilor mamare Ecografia Mamografia Punctia cu ac fin Biopsia

Ecografia mamara este metoda de electie pentru depistarea leziunilor in sanii cu structura predominent fibro-glandulara fiind metoda de prima intentie pentru investigarea mamara la femeile tinere, inaintea varstei de 40 ani, precum si un examen complementar mamografiei, obligatoriu la femeile care pastreaza acest tip de structura si dupa varsta de 40, la aceasta categorie de varsta examenul mamografic radiologic ramanand obligatoriu pentru depistarea focarelor de microcalcificari suspecte - semn indirect si foarte incipient asociat unor leziuni maligne mamare.Ecografia mamara este utila pentru obiectivarea leziunilor depistate mamografic, precum si pentru diferentierea lor, avand o specificitate crescuta fata de mamografie, care ramane o metoda mai sensibila (ecografia poate face diferentieri de structura lichid / solid). Ecografia mamara este utila si pentru studiul caracterelor limfonodulilor axilari.Ecografia mamara vizualizeaza imagini chistice incepand de la 1 - 2 mm diametru si leziuni solide de 5 mm diametru, ramanand insa cea mai subiectiva dintre toate metodele imagistice (operator-dependenta).Ecografa mamara - avantaje :

metoda neinvaziva

rapida

usor accesibila si repetabila la orice interval

nu are contraindicatii, restrictii sau efecte secundare

permite urmarirea evolutiei naturale sau dupa tratament a leziunilor

nu necesita niciun fel de pregatire anterioara a pacientului

MAMOGRAFIA:

Mamografia este o investigatie radiologica a sanului, care poate evidentia structuri ce nu pot fi sesizate la palpare.

Este usor de efectuat iar aparatele de ultima generatie realizeaza o compresie eficienta iar doza de iradiere este minima

(mai mica decat cea necesara unei radografii pulmonare, de exemplu).

Mamografia are o sensibilitate mare si se recomanda tuturor femeilor dupa 40 de ani, chiar in afara oricarei

simptomatologii mamare (dureri, inflamatii, noduli palpabili, scurgeri din mamelon). Mamografia este obligatorie pentru

depistarea unor focare de microcalcificari tip malign, fiind o metoda rapida si directa de depistare a neoplaziei mamare la

sanii cu structura predominant adipoasa (varste avansate).

Mamografia are avantajul ca rezultatele (imaginile) pot fi studiate de mai multi examinatori.

Mamografia are si limite : sanii densi, imagini pseudo-maligne construite prin suprapunerea elementelor glandulare

normale. In aceste cazuri exminarea mamografica (mamografia) necesita manevre suplimentare pentru departajare.

Mamografia periodica ramane una dintre cele mai eficiente metode de depistare precoce a afectiunilor maligne ale

sanului.

PUNCTIA CU AC FIN:

Reprezintă o tehnică bine tolerată de către pacienţi, prin care se obţine un rezultat rapid. Efectuată sub ghidaj ecografic

şi de obicei în absenţa unei anestezii locale, puncţionarea poate fi făcută asupra unor leziuni nepalpabile, infraclinice.

Acul este subţire, cele mai folosite fiind cele de 21-23 G, cu lunigmea de 3,8-4 cm.

Puncțiile aspirative pot fi utilizate pentru obținerea unui diagnostic citologic în cazul unor formațiuni solide (mai puțin

complete însă decât în cazul puncțiilor cu ac gros) sau pentru aspirația unor formațiuni chistice.

Chisturile şi colecţiile lichidiene sunt uşor de aspirat prin puncţia percutana cu ac fin.

Avantajele puncţiei fine aspirative mamare constau în uşurinţă efectuării, în minimul de efecte secundare şi complicaţii şi

în rapiditatea eliberării rezultatului. Dezavantajele constă în faptul că materialul obținut la aspirăție poate fi nesatisfăcător

(acelular) şi este necsar un medic citopatolog specializat pe patologia mamară.

BIOPSIA:

Biopsia de san consta in prelevarea de tesut din glanda mamara   care apoi va fi analizat la microscop pentru a verifica

daca este vorba de un cancer la san. O biopsie de san este indicata in momentul cand, la mamografie sau la ecografie, a

fost descoperita o tumora sau cand la examenul clinic este descoperit un nodul mamar. 

-biopsie prin punctie; utilizeaza un ac special-trocar. Acul strapunge pielea si ajunge la nivelul tumorii si preleveaza tesut

cam de marimea unei penite de stilou. Un astfel de tip de biopsie poate fi facuta folosind un aparat de suctiune care

extrage intr-un mod bland o portiune mai mare de tesut de la nivelul tumorii.

3.Principii de tratament in cancerul mamar

Tratamentul conservator al cancerului glandei mamare are indicaţie de elecţie şi viză curativă în stadiile incipiente (I şi II), dar poate fi folosit, cu indicaţii limitate şi caracter paliativ şi în stadii mai avansate (IIIA şi IIIB), în special la bolnavele vârstnice, tarate. Chirurgia conservatoare a cancerului mamar include: - chirurgia tumorii primare - ridicarea tumorii primare printr-o mamectomie conservatoare, definită ca excizia în bloc a tumorii primare împreună cu 1,5 cm de ţesut mamar peritumoral sănătos, cu verificarea prin examen histopatologic extemporaneu a absenţei invaziei tumorale în pereţii cavităţii restante. Termenul de mamectomie conservatoare înlocuieşte ceilalţi termeni utilizaţi în chirurgia conservatoare a cancerului mamar (tylectomie, lumpectomie, sectorectomie, quadranectomie), asupra cărora există controverse. - chirurgia ganglionilor axilari – limfadenectomia axilară, considerată astăzi de mulţi autori mai mult cu semnificaţie prognostică şi ca un parametru important pentru stabilirea oportunităţii chimioterapiei adjuvante. Viza radicală, curativă a limfadenectomiei axilare este pusă sub semnul întrebării de eludarea unei staţii ganglionare principale – ganglionii mamari interni.

Amploarea exciziei glandulare mamare depinde de: caracterele morfologice ale tumorii primare (mărimea, topografia şi tipul histopatologic al tumorii primare), mărimea sânilor şi leziunile mamare asociate.

Chimioterapia neoadjuvantă (preoperatorie) are ca scop micşorarea volumului tumoral şi diminuarea riscului de

diseminare a celulelor maligne în timpul actului chirurgical; este indicată în tratamentul cancerului mamar în

stadiile evolutive incipiente, precum şi în unele stadii de boală local avansată (IIB şi IIIA), stadii în care este posibilă

intervenţia chirurgicală cu intenţie de curativitate oncologică. Tratamentul adjuvant (postoperator) include, chimioterapia,

radioterapia, terapia hormonală şi terapia ţintită molecular.

B.CANCERUL DE COL UTERIN1.Pap-testul-generalitati,recoltare,interpretare2.Forme clinice3. Tratament

Testul Babeș Papanicolau reprezintă o metodă de screening simplă şi eficientă ce ajută la depistarea cancerului de col, anomaliilor celulelor cervicale, identificarea simptomelor virusului HPV, candidoza, vaginite. Testul Papanicolau reduce semnificativ incidența cancerului de col uterin.Recomandările actuale pentru efectuarea testului Papanicolau sunt:

la începutul vieţii sexuale: test Papanicolau în fiecare an până la 35-40 ani: test Papanicolau în fiecare an sau test Papanicolau la 2-3 ani, numai dacă se întrunesc

următoarele condiţii: 3 teste Papanicolau anuale consecutive negative şi un singur partener sexual sau niciunul peste 35-40 ani: test Papanicolau în fiecare an peste 65 ani: test Papanicolau conform recomandărilor medicului; testarea poate înceta dacă au existat

numeroase teste Papanicolau normale în trecut pentru femeile cu parteneri sexuali multipli: test Papanicolau în fiecare an pentru femeile care iau anticoncepţionale orale: test Papanicolau în fiecare an pentru femeile cu istoric de infecţie HPV sau condiloame genitale: test Papanicolau la 6 luni pentru fiicele femeilor care au luat DES (dietilstilbestrol) în cursul sarcinii: test Papanicolau în fiecare an pentru femeile cu test Papanicolau anormal sau displazie cervicală în antecedente: test Papanicolau la intervalele

recomandate de medicPentru recoltarea testului Papanicolau este recomandat ca pacienta sa nu fie la menstruaţie, să nu aiba contact sexual cu 72 ore înaintea recoltării, să nu efectueze irigaţii vaginale, tratamente vaginale si să nu introduca contraceptive vaginale cu 72 ore înaintea recoltării. Intervalul ideal pentru recoltarea testului Papanicolau este în zilele 10-20 ale ciclului menstrual (ziua 1 este prima zi a menstruaţiei).Testul Papanicolau poate fi efectuat în siguranţă în cursul sarcinii.Testul Papanicolau nu depistează cancerul de ovar, cancerul de uter (cancerul endometrial) sau cancerul de vagin.Testul Papanicolau nu este indicat femeilor care au suferit o histerectomie totală (extirparea totală a uterului) pentru o afecţiune benignă (necanceroasă).Este foarte important ca proba sa se recolteze corect la nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice, zona unde apare cel mai frecvent transformarea maligna. Localizarea jonctiunii scuamo-cilindrice poate fi identificata prin modificarea culorii si texturii intre epiteliul cilindric si cel pavimentos. Epiteliul pavimentos apare roz pal, lucios si neted. Epiteliul cilindric apare mai rosu cu suprafata granulara. Interpretare: a.Frotiu in limite normale Daca la rezultatul final este scris "frotiu in limite normale" inseamna ca celulele colului uterin au aspect normal, fara modificari b. Celule atipice cu semnificatie nedefinita (Modificari celulare reactive) Aceste atipii apar pentru ca exista o infectie. Poate fi incriminata o vaginita (de exemplu candidoza, trchomoniaza, cocobacili etc.), sau poate fi de exemplu infectia cu HPV. Cauza modificarilor celulelor cervicale va fi identificata, tratata, apoi se poate repeta analiza de secretii si testul Papanicolau. c. LIS (Leziuni intraepiteliale scuamoase de nivel scazut) Acest rezultat semnifica modificari ale celulelor cervicale care pot evolua spre cancer de col, dar care totodata pot fi tratate. Asadar aceste leziuni necesita tratament din partea medicului ginecolog, dar se pot ameliora si in lipsa unui tratament specific prin masuri igieno-dietetice (alimentatie corecta, evitarea tampoanelor interne, a spalaturilor vaginale etc.). d.Leziuni intraepiteliale scuamoase cu nivel ridicat -leziune precanceroasa e. Cancer invaziv sau adenocarconom In acest caz cancerul este deja instalat. Trebuie rapid instituit un protocol de tratament,

Forme clinice : Cancerul de col uterinSimptomele de debut se caracterizeaza prin dezvoltarea leucoreei, care dupa microtraumatisme (irigatii, act sexual, tuseu digital, constipatie etc.) este patata cu sange, si precede sau insoteste hemoragia. Hemoragia apare in afara perioadei de menstruatie.Menstruatiile sunt mai abundente si mai prelungite (menoragii) si apoi devin neregulate, pastrand aceeasi abundenta (metroragii).

Durerea este cu totul neinsemnata in aceasta faza (si pare mai mult o jena de corp strain), iar uneori poate lipsi total.Simptomele tardive ale cancerului colului uterin sunt aceleasi in stadiile II, III, IV si se contureaza din ce in ce mai evident.Se adauga durerea, casexia (starea generala proasta a organismului) si fistulele, care dau aspectul grav al bolii.Leucoreea este evidenta si abundenta , discret colorata in rosu, dand aspectul apei in care s-a spalat carnea si este urat mirositoare din cauza ulceratiei.Hemoragia este din ce in ce mai abundenta si mai capricioasa pe masura ce procesul malign avanseaza. Bolnava se anemiaza treptat.Durerea devine din ce in ce mai violenta, astfel ca, in stadiul IV, este aproape insuportabila. Durerea se datoreza extinderii procesului malign, care comprima si mai ales infiltreaza toate plexurile nervoase. Cuprinde intregul bazin, cu extinderi spre sale.Starea generala se altereaza treptat, pe masura ce cancerul colului uterin progreseaza, bolnava devine palida, datorita impregnarii canceroase toxice si anemiei (din cauza hemoragiilor repetate).Anorexia este selectiva, mai ales pentru carne si paine. Bolnava slabeste progresiv in forte fizice si psihice.Este astenica si ajunge relativ rapid la casexie.Hemoragiile repetate, leucoreea fetida, durerile violente, casexia extrema, la care se adauga fistule recto-vezico-vaginale, constituie tabloul final al unei bolnave de cancer de col uterin.

Durerea :Stadiul 1 : cu limitare la colStadiul 2 : depasirea colului, nu ajunge la peretele osos pelvinStadiul 3 : Leziuni ajunse la peretele osos pelvinStadiul 4 : leziunile ajung la alte organe

Tratament : chirurgical, radioterapie.Chirurgical : colpo+histerectomie+anexectomie bilaterala+limfadenectomie pelvina bilaterala (pana inclusiv la stradiul 2a)

C.ADENOCARCINOMUL DE ENDOMETRU1. Factori de risc2.Diagnostic3.Tratament

Factori de risc :-Postmenopauza ;-Menstruatie precoceTratament hormonal-paritatea : nuliparele au risc de 2-3 ori mai mare ;-infertilitatea ;-obezitatea ;-fumatul ;-factorii dietetici ;-rasa si istoricul familial ;

Diagnostic :-anamneza, care va inregistra antecedentele obstreticale si ginecologice semnificative ;-examen clinic, va stabili tipul constitutional, eventuale afectiuni generale (obezitate, diabet, HTA, patologie tiroidiana)-examen ginecologic : inspectia cu valvele, examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala care trebuie sa furnizeze relatii privind : marimea, mobilitatea, consistenta uterului, formatiuni anexiale, induratii la nivelul fundurilor de sac vaginale ; uterul poate avea volum crescut, dar adesea, este de volum normal.-Biopsia endometrului este metoda de electie in diagnosicul cancerului endometrial ;-Histeroscopia este metoda care evalueaza sediul si extinderea leziunii ;-Sonografia vaginala ; (masurarea grosimii endometrului ; grosimea de 4 (5) mm reprezinta o limita acceptabila pentru depistarea cancerului entometrial in postmenopauza ;

Tratament :

Chirurgie+radioterapie+hormonoterapie ;Histerectomie totala + anexectomie bilaterala ;

D.TUMORILE OVARULUI1.Aspecte ce pledeaza pt. malignitate2.Principii de tratament

Aspecte ce pledeaza pentru malignitate:-varsta mai mare de 40 de ani;

-cresterea rapida in volum a unei tumori cunoscute;-fixitatea si duritatea tumorii;-ascita;-bilateral;-capsula rupta;-aderente la organelle vecine;-suprafata cu vegetatii;-implante tumorale peritoneale;-consistenta solida, semisolida, aspect neuniform al tumorii, vegetatii intrachistice;

Principii de tratament:Conduita este exclusive chirurgicala.Chistectomia sau ovariectomia sunt interventii simple. In cazul aderentelor pot aparea dificutati tehnice. Atunci cand trompa este etalata pe tumora si vascularizatia precara se prefera anexectomia.Laparotomie.

E.FIBROMIOMATOZA UTERINA1.Diagnostic clinic,paraclinic2.Posibilitati terapeutice

Diagnostic clinic:Interogatoriul poate desprinde existent unor elemente etiologice si prezenta simptomelor:-metroragie (cel mai important semn clinic);-leucoree;-dureri;-dismenoree;-tulb. Urinare: polakiurie-tulb. Digestive: constipatie.Palparea abdomenului poate evidentia fibroamele voluminoase;Inspectia vaginala cu valvele va stabili: aspectul colului uterin, eventuala prezenta a fibroamelor exteriorizate prin col, pozitia colului, existent scurgerilor, prelevrarea frotiurilor pentru examenul citologic este obligatorie. Diagnostic paraclinic:-FCD, test Lahm Schiller, colposcopie necesare aprecierii starii colului uterin;-histerometria;-HSG;-histeroscopia;-examen ecografic;(sediul fibromului, modificari de tip edem, calcificari).-biopsia endometrului;-reactia de sarcina (examen necesar in perioada fertila)-urografia intravenoasa;-ECG;-radioscopie pulmonara;-explorarea tiroidei;

POSIBILTATI TERAPEUTICE:a)tratament medical-progestative de sinteza (derivatii de 19-norprogesteron se indica frecvent, in intervalul 14-25 al ciclului menstrual sau intre zilele 5-24)-Danazol, 200mg/zi din ziua 1, 3 cicluri;

-medicament antiestrogen ( Gestrinone);b)tratament chirurgical -rezectia histeroscopia pentru fibromioame submucoase;-miomectomia (chirurgia clasica) realizeaza exirparea tumorilor pastrand uterul si anexele; -rezectia fibroamelor submucoase poate fi facuta si laparoscopic;-histerectomia poate fi totala sau subtotala; (in functie de varsta, topografia si volumul tumorilor)-dupa 40 de ani histerectomie totala cu anexectomie bilaterala;

F.INFECTIILE APARATULUI GENITAL FEMININ1.Conduita in cervicite2.Endometrita-diagnostic si tratament

Conduita in cervicite:Cervicita este inflamatia colului uterin.Tratament profilactic:-trebuie sa include igiena corecta genital si sexuala, evitarea traumatismelor colului uterin, tratamentul correct al infectiilor vulvo-vaginale, prezentarea la examenul ginecologic periodic, care poate depista situatiile asimptomatice.Tratament curativ:1.tratarea ambilor parteneri, in cazul agentilor cu transmitere sexuala.2.tratament pe cale generala: in cervicita acuta se va administra antibioticul cu chimioterapicul fata de caree agentul pathogen s-a dovedit sensibil. In cervicita cronica, antibioterapia pe cale generala vizeaza atat sterilizarea focarelor restante, cat si tratamentul leziunilor asociate.Tratament local:-administrarea de ovule continand antibiotice in functie de antibiograma, obligatoriu un antimicotic, vitamin ( A, E), cortizon si estrogeni.Cauterizarea-prin electrocauterizare care produce o coagulare electrica a tesuturilor prin crioterapie sau terapie cu laser.Conizatia sau amputatia colului sunt metode chirurgicale aplicabile in cazul cervicitelor hipertrofice, ulcero-vegetante sau in displazii.

ENDOMETRITA:

Diagnostic clinic:-semne clinice: sangerare intermestruala, dureri abdominale in etajul inferior, dispareunie.-examenul fizic evidentiaza: sangerarea, prezenta endocervicitei concomitente, uterul moale si dureros la palpare, sensibilizare la mobilizarea colului, eventuale semen de salpingita asociata.Diagnosticul de laborato:-leucocitoza, cresterea VSH si a proteinei C reactive;-examen bacteriologic prin cultura si antibiograma al secretiei din col;-examenul bacteriologic al exsudatului endometrial prin culture sau prin aplicarea diferitelor metode imunologice de indentificare a agentului patogen.

Tratament:-administrare pe cale generala de antibiotice conform antibiogramei effectuate din continutul cervical sau uterin.-extragerea DIU dupa cateva zile de antibioterapie (preferabil la menstruatie).

G.HEMORAGII DISFUNCTIONALE POST MENOPAUZA

-cea mai frecventa cauza de hemoragie genitala in postmenopauza este atrofia endometriala, urmata de sangerarile determinate de terapia de substitutie.-dintre toate femeile care au sangerari in postmenopauza in jur de 10% au cancer endometrial.-in postmenopauza o grosime a endometrului sub 4 sau 5 mm aproape ca exclude posibilitatea de cancer endometrial.

Cauze de sangerare postmenopauza:-Polipi, de obicei necancerosi.-Atrofia endometrului;-Hiperplazia endometrului;-Cancerul endometrial;

Metode de diagnostic:-anamneza;-examen fizic;-histeroscopia;-D&C (dilatare si chiuretaj)

Tratament:-daca e vorba de polipi, tratamentul chirurgical e recomandat pentru extirparea lor.-atrofia endometriala poate fi tratata cu medicatie;-hiperplazia endometriala poate fi tratata cu progesteron.