EpilepsiaEpilepsia este o boala cronica cerebrala de etiologie foarte variata si

care se caracterizeaza prin prezenta unor crize epileptice recurente si spontane. Este o problema de sanatate publica cu o prevalenta medie intre 5- 10 la 1000 locuitori si cu prevalenta pe viata (masura numarului de subiecti din populatie care au permanent epilepsie) 2- 5% din populatie. Epilepsia este un termen latin care provine din verbul grecesc epilambanein, care inseamna a lua prin surprindere, a ataca prin surprindere. Exista o usoara predominenta la sexul masculin. Intre epilepsie si crizele epileptice nu exista o sinonimie. O criza epileptica unica precum si crizele epileptice accidentale (convulsii febrile, eclampsice, etc.) nu constituie o boala epileptica si nici nu reprezinta o epilepsie veritabila repetarea mai mult sau mai putin frecventa a unor crize epileptice in cursul unor afectiuni acute.

Criza epileptica- episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitiva, senzoriala, comportamentala si/ sau modificare a starii de constienta ce se datoreaza activarii bruste, necontrolate, a unei populatii neuronale;

Crize epileptice repetate- apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de normalitate clinica;

Stare de rau epileptic (status epileptic)- crize repetate neintrerupte de revenire la normalitate (fara interval liber);

Crize epileptice morfeice (hipnice)- crizele care apar in timpul somnului;

Evolutia naturala a epilepsiei, riscul de recidiva dupa prima criza: 71 % dupa o convulsie generalizata (Elwes si col.1985); 78 % pentru toate tipurile de criza (Studiul National Englez);

Etiopatogenie:Analiza etiopatogenetica incadreaza sindroamele epileptice in:

Idiopatice- etiologia este probabil o anomalie genetica- din aceasta grupa fac parte majoritatea epilepsiilor primar generalizate si a epilepsiilor partiale benigne ale copilului;

Criptogenice- datorate unei suferinte cerebrale dobandite (inclusiv o anomalie de dezvoltare din perioada prenatala) care nu a fost inca identificata sau este de cauza necunoscuta;

Simptomatice- datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabile;

Incadrarea etiologica este facilitata de legatura acesteia cu varsta de debut a crizelor epileptice

Nou-nascut: infectioasa, metabolica (hipoglicemia, hipocalcemia), anoxia sau hemoragia cerebrala la nastere, malformatii cerebrale;

Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburari metabolice sau structurale ereditare, degenerative, tulburari de dezvoltare, infectii ale SNC;

Copil mare si adolescent: ereditare, displazii, degenerative, traumatice, tumorale, infectioase;

Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), infectioase, degenerative;

Varstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), tumori, traumatisme, boli degenerative;

Principalele cauze ale epilepsiei1. Ereditare: anomalii cromozomiale, anomalii ale ADN mitocondrial,

leucodistrofii, porfirie acuta intermitenta, b. Wilson, boli neurocutanate, etc

2. Dobandite Prenatale: displazii corticale sau tulburarile de migrare neuronala,

malformatii cerebrale complexe, leziuni ischemice cerebrale intrauterine, intoxicatii medicamentoase materno-fetale, infectii intrauterine ale SNC (rubeola, toxoplasmoza, CMV);

Neonatale: encefalopatii hipoxice sau ischemice dupa nasteri distocice, hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau in contextul unor contuzii traumatice obstetricale, infectii meningoencefalitice bacteriene sau virale, dereglari metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie), encefalopatie toxica datorate consumului de medicamente de catre mama;

Postnatale: infectii cerebrale, traumatisme, tumori cerebrale, intoxicatii cu alcool, medicamente (neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilina, antidiabetice orale sau insulina, penicilina, antihistaminice), droguri, alte toxice (insecticide, oxid de carbon, solventi organici, antigel), boli vasculare cerebrale, boli ale sistemului iunitar, boli degenerative;

Tipuri de crize1. Crize focale:

Motorii: focar in lobul frontal contralateral; Senzitive: focar epileptogen situat in lobul parietal contralateral; Senzoriale: vizuale, auditive, olfactive, vestibulare; Vegetative: hiperhidroza, hipertermie, respiratorii, crize de HTA;

2. Crize focal complexe/ temporale: Debut brusc cu o durata de cateva secunde- minute; Manifestarea clinica consta in modificarea starii de constienta,

automatisme motorii; EEG- focar iritativ temporo-frontal sau centro-parietal;

3. Crize generalizate: Absenta;

Mioclonice; Clonice; Tonice; Tonico-clonica;

Principii terapeutice ale epilepsiei la adult: Tratamentul antiepileptic (AE) trebuie instituit precoce dar numai la

pacientii cu diagnostic sigur de epilepsie; Prima criza epileptica NU necesita a fi tratata; Inainte de aplicarea tratamentului AE se impune stabilirea tipului

clinico- EEG de epilepsie; In crizele epileptice secundare (encefalite, tumori, atacuri

cerebrovasculare, traumatisme craniene, encefalopatii etc.) tratamentul cauzal este asociat tratamentului AE;

Tratamentul AE individualizat: Importanta pentru pacient de a avea un control complet al

crizelor; Susceptibilitatea pacientului fata de anumite efecte

secundare; Prezenta altor afectiuni; Starea neurologica a bolnavului; Complianta bolnavului fata de ritmul de administrare al

medicamentului; Disponibilitatea bolnavului fata de indicatiile medicale pe care

trebuie sa le respecte; Aprecierea eficientei tratamentului AE:

Criteriul principal: frecventa si tipul Ep; Criteriul secundar: aspectul EEG;

Scopurile tratamentului AE: Controlul complet al crizelor; Efecte secundare minime; Calitate optima a vietii

Factorii pentru alegerea tratamentului: Tipul electroclinic de EP; Eficacitatea scontata a medicatiei; Efecte secundare; Usurinta de administrare; Costul;

Beneficiile si riscurile tratamentului AE vor fi discutate cu paientii si cu apartinatorii acestuia;

La initierea tratamentului AE se va explica pacientului: Tratamentul AE nu vindeca, insa poate suprima crizele;

Exista nesansa ca primul medicament AE ales sa nu stopeze crizele, motiv pentru care dozele pot fi modificate sau AE schimbate;

Eficacitatea tratamentului AE poate fi stabilita numai dupa o anumita perioada de timp;

Importante: Evitarea conditiilor in care aparitia crizelor pot pune in pericol

viata bolnavilor sau a celor din jur respectarea orelor de odihna si somn;

Evitarea eforturilor fizice sustinute; Evitarea starilor conflictuale; Evitarea imbolnavirilor intercurente ; Evitarea consumului de alcool, excitante ale SNC;

Tratamentul trebuie inceput prin monoterapie cu medicamente AE de prima alegere in raport cu forma electro-clinica de epilepsie;

Politerapia Cand monoterapia nu este eficienta; Cand caracteristicile electro- clinice sugereaza mai multe

tipuri de crize epileptice; Implica utilizarea preparatelor cu mecanisme diferite de

actiune si evitarea efectelor cumulative; Tratament neurochirurgical (focar lezional epileptic scheletar) numai

daca in prealabil tratamentul medicamentos aplicat corect s-a dovedit a fi ineficient;

Tratamentul psihiatric pentru combaterea tulburarilor psihice intercritice de natura epileptica;

Cauze de moarte a pacentilor cu epilepsie Accidente fatale in timpul convulsiilor: 5 %; Suicid: 7– 22 %; Moarte subita in epilepsia cronica (SUDEP): 8- 17% (global) si 46– 50%

datorata controlului slab al tratamentului;

Intreruperea tratamentului se face treptat (timp de 3- 6 luni) doar dupa minimum 2 ani fara crize. Decizia de stopare a tratamentului trebuie luata impreuna cu pacientul dupa o intelegere deplina a riscurilor.

Tratamentul crizei epileptice Criza epileptica are durata foarte scurta, si de obicei se incheie inainte

de instituirea tratamentului; Profilaxia urmatoarelor crize; Crize generalizate:; Asigurarea permeabilitatii cailor repiratorii superioare;

Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei prin indepartarea obiectelor sau suprafetelor taioase sau ascutite, surselor de foc, apa;

Nu este recomandata tentativa de blocare a contractiilor clonice ale membrelor;

Profilaxia repetarii crizei se realizeaza prin administrarea unui anticonvulsivant cu actiune rapida Diazepam IV/ rectal;

Combaterea factorilor precipitanti: febra, hipoglicemie;

Tratamentul starii de rau epileptic Sustinerea functiilor vitale; Oprirea crizelor; Tratamentul cauzei sau al factorilor declansatori; Prevenirea, tratarea complicatiilor statusului;

Complicatiile statusului Cerebrale:

Leziuni hipoxice/metabolice; Leziuni secundare crizelor; Edem cerebral, HIC; Tromboza venoasa cerebrala; Hemoragii si infarcte cerebrale;

Cardiovasculare, respiratorii, vegetative Hipo si HTA; Insuficienta cardiaca; Tahi si bradiaritmii, stop cardiac, edem, HTA; Embolie pulmonara, hipertermie, hipersecretie bronsica;

Metabolice- deshidratare, hiponatremie, hiperpotasemie, insuficienta renala, hepatica, pancreatita acuta;

Altele- CID, rabdomioliza, fracturi, tromboze venoase profunde;

Tratamentul statusului Primele 10 minute se asigura permeabilitatea cailor repiratorii

superioare, se administreaza O2, se monitorizeaza si stabilizeaza functiile vitale. Se monteaza o linie venoasa pentru analize hematologice si biochimice si stabilizarea functiilor vitale. Se efectueaaza anamneza, examenul clinic general, EKG si se combat posibili factori precipitanti: glucoza IV, combaterea febrei, tiamina, corectia tulburarilor hidroelectrolitice. Se administreaza tratament medicamentos- Diazepam- IV diluat 0,15- 0,25 mg/ kgc, Lorazepam, Fenitoin;

Urmatoarele 20 de minute se monitorizeaza functiile vitale si se continua investigatiile in vederea precizarii diagnosticului: CT, punctie lombara. Se continua tratamentul de corectare a tulburarilor

metabolice si tratamentul medicamentos cu Midazolam 0,1- 0,4 mg/ kgc/ ora piv;

Urmatoarele 30 minute, daca statusul nu s-a oprit, se transfera pacientul obligatoriu in ATI, se intubeaza oro-traheal, se efectueaza anestezie cerebrala IV pentru stoparea crizelor cu Tiopentai PIC 50- 150 mg/ ora, Propofol PIV 6- 12 mg/ kgc/ ora. Se sustin functiile vitale si se monitorizeaza EEG.