Curs 3 S3/4.03 – 10.03.2012

Elemente de epidemiologie a bolilor infecţioase

Epidemiologia, ştiinţa medicală fundamentală, are ca obiect de activitate studiul dinamic al factorilor determinanţi apariţiei şi distribuţiei stării de sanatate şi a bolilor într-o populaţie.

Procesul epidemiologic reprezintă totalitatea factorilor şi mecanismelor implicate în apariţia, extinderea şi evoluţia unei boli infecţioase într-o populaţie. Constituit din trei factori majori (determinanţi):

1. izvorul de infecţie, 2. căile de transmitere, 3. masa receptivă,

şi din numeroşi factori favorizanţi, procesul epidemiologic trebuie diferenţiat de procesul infecţios.

Procesul infecţios rezultă din interacţiunea agentului patogen cu organismul-gazdă, în anumite condiţii de mediu şi constituie componenta biologică a procesului epidemiologic

Factori epidemiologici determinanţi :Sursa/izvorul de infecţieToţi agenţii patogeni au un rezervor şi o sursă care pot să coincidă sau nu.Rezervorul este locul în care agenţii patogeni există, trăiesc şi se multiplică.

Rezervorul poate avea o specificitate înaltă (ex. virusul poliomielitic sau Salmonella triplu, rezervorul este întotdeauna uman) sau un agent patogen poate fi găsit cu rezervoare animate cât şi inanimate. Sursa de infecţie este reprezentată de organismul (uman sau animal) care adăposteşte sau creează condiţii de viaţă şi de multiplicare sau în care se acumulează şi de unde se elimină şi trece la persoanele receptive. Sursa de infecţie împreună cu teritoriul din jurul ei, în care există oportunităţi de transmitere a agentului patogen la alte persoane receptive constituie focarul epidemic.

Eliminarea agenţilor patogeni în mediul extern se realizează la nivelul porţilor de eliminare.

Căile de eliminare ai agenţilor patogeni de la nivelul sursei pot fi reprezentate de: secreţiile nasofaringiene şi sputa, implicate în infecţiile respiratorii (gripa,

tusea convulsivă,tuberculoza); saliva, (în rabie, infecţia urliană); secreţiile purulente şi produsele cutaneomucoase, în stafilocociile

saustreptocociile cutanate, boli venerice; materiile fecale şi vărsăturile în infecţiile digestive (dizenterie, hepatite

virale enterale);

sânge infectat cu virusuri, bacterii, rickettsii, protozoare (hepatitele virale parenterale, HIV, malarie);

secreţia lactată umană, (HIV, VHB) sau animală (tuberculoza, febra aftoasă).

Durata eliminării agenţilor patogeni este variabilă şi reprezintă perioada de contagiozitate.

Sursele de infecţie umane sunt reprezentate de omul bolnav şi de purtătorii de germeni. Bolnavul poate elimina agentul patogen în oricare din stadiile de evoluţie a bolii, dar contagiozitatea maximă se înregistrează în perioada de invazie şi de stare.

Purtătorii de germeni sunt reprezentaţi de: foştii bolnavi (convalescenţi sau cronici); persoane sănătoase care nu s-au îmbolnăvit în urma infecţiei dar elimină

temporar sau cronic agenţi patogeni. surse animale de infecţie: mamiferele, păsările, artropodele pot fi bolnave sau

purtătoare de diverse organisme patogene care ajung accidental la om. Bolile commune omului şi animalelor se numesc antropozoonoze (leptospiroza, antraxul, rabia,trichineloza).

Căile şi mijloacele de transmitere a infecţiei :Transmiterea, a doua componentă majoră a procesului epidemiologic se referă la

mişcarea agentului patogen de la sursa de infecţie la persoana receptivă. Transmiterea unui agent patogen se poate face direct sau indirect.

Trasmiterea directă: contact de imediată vecinătate (boli aerogene); contact fizic sexual (boli venerice, HIV, VHB), sărut

(mononucleozăinfecţioasă), muşcături (rabie), transcutanat; transplacentar (rubeolă, toxoplasmoză, HIV, VHB); transfuzii de sânge (hepatite virale, retroviroze); transplante ( citomegalo virus, VHB, HIV).

Transmiterea indirectă se face prin intermediul unor elemente din mediul extern (apă, aer, sol, obiecte contaminate, "mâini murdare"):

simplu, când este implicat un singur element din mediu; complex, când sunt implicaţi mai mulţi factori de transmitere.

Transmiterea aerogenă este una dintre cele mai comune căi de răspândire aagenţilor patogeni. Răspândirea în aer se face prin:

picături septice (picăturile Flügge) din secreţii provenind din nasofaringe sau bronhii, expulzate prin tuse, strănut, vorbit în imediata apropiere a sursei;

nucleosoli, picături care şi-au pierdut umiditatea de suprafaţă, dar asigură îninterior condiţii optime pentru conservarea unor microbi rezistenţi în mediul extern (H.tuberculosis);

particule de praf, care provin din secreţiile uscate, încărcate cu agenţi patogeni rezistenţi la uscăciune (stafilococi, streptococi).Printre principalele

boli aerogene se află gripa, tusea convulsivă,viroze respiratorii, pneumonii, tuberculoza.

Transmiterea prin solul contaminat este posibilă pentru salmonele dizenterice, vibrioni holerici, geohelminţi, sporii unor microbi (bacilul tetanic,bacilul cărbunos).

Transmiterea hidrică este o cale deosebit de importantă de transmitere a agenţilor patogeni, fiind implicată în declanşarea unor epidemii. Apa de suprafaţă se contaminează prin dejecţii umane sau animale, adăpatul aminalelor bolnave, înot,deversarea apelor fecaloid-menajere. Instalaţiile de aprovizionare centrale cu apă defecte, fisurate, incorect racordate, permit infiltrarea unor impurităţi, inclusiv a agenţilor patogeni. Principalele boli cu transmitere hidrică sunt: holera,febra tifoidă,dizenteria, hepatitele virale enterice etc.

Transmiterea prin alimente de origine animală sau vegetală este frecvent întâlnită. Alimentele pot fi contaminate direct de la sursă (carnea cu Trichinella spiralis,Salmonella; laptele cu Brucella, Staphilococcus aureus, H.tuberculosis; ouăle de raţă cu Salmonella), în timpul transportului, depozitării, preparării, conservării sau servirii.

Transmiterea prin obiecte contaminate cu secreţiile sau excreţiile bolnavilor sau purtătorilor, cu sânge sau prin intermediul altor factori (apă, vectori) este implicată în difuziunea unor boli infecţioase. În unităţile sanitare, în acest tip de transmitere, pe lângă efectele personale intervin lenjeria şi vesela bolnavilor, instrumentarul, echipamentele medicale nedezinfectate şi nesterilizate."Mâinile murdare" reprezintă un mijloc extrem de eficient de răspândire a unor boli infecţioase, mai ales a celor cu poartă de intrare digestivă. Contaminarea mâinii se poate face cu agenţii patogeni proprii (autocontaminare), prin contact direct cu sursa de infecţie, sau prin contact indirect în timpul îngrijirii bolnavului, a manipulării unor obiecte sau produse umane sau animale contaminate. Pe acestă cale se pot transmite dizenteria, febra tifoidă, hepatite virale enterice şi poliomielita

Transmiterea prin vectori (insecte) este o altă cale importantă de răspândire aunor boli infecţioase. Vectorii sunt membre ale încrengăturii arthropoda.Vectorii pasivi vehiculează agenţii patogeni în mod mecanic, fără a le fi gazdă sau loc de multiplicare (muştele, gândacii de bucătărie, furnicile). Se pot transmite: dizenterici, sarmonele etc.Vectorii activi hematofagi sunt gazde intermediare, în care agenţii patologici îşi desfăşoară parte din ciclul de dezvoltare (păduchi, purici, ţânţari, căpuşe). Astfel se transmit: rickettisiile, plasmodiile malariei,virusuri encefalitice etc.

Masa (populaţia) receptivă: Starea de receptivitate,a treia verigă principală a procesului epidemiologic, reprezintă capacitatea organismului de a face (susceptibilitate) sau nu (rezistenţă,imunitate) o boală infecţioasă. Receptivitatea la infecţie este influenţată de numeroşi factori: vârstă, sex, rasă, status hormonal, alimentaţie şi stare de nutriţie, profesie, comportament de risc etc.

Factori favorizanţi ai procesului epidemiologicFactorii determinanţi ai procesului epidemiologic sunt influenţaţi, activator sau

limitativ, de o serie de factori favorizanţi (secundari). Aceştia se pot sistematiza astfel:

factori naturali: climaterici şi meteorologici (umiditate, precipitaţii, temperatură,radiaţii UV) şi geografici (latitudine, altitudine, relief);

factori socio-economici: nivelul de trai şi condiţiile de locuit, mişcările de populaţie, turismul intern şi internaţional, profesia, gradul de cultură şi civilizaţie.

Forme de manifestare a procesului epidemiologic

Sezonalitatea: Aceasta reprezinta cresterea incidentei morbiditatii in anumite anotimpuri aleanului.Astfel, bolile infectioase digestive, ca şi cele transmise prin vectori sunt maifrecvente în sezonul cald, iar bolile infecţioase respiratorii domină sezonul rece.

Periodicitatea: Aceasta se referă la evoluţia epidemică multianuală a unei boli infecţioase şi estelegată de factori biologici şi sociali. Astfel, apariţia periodică, multianuală a unor epidemii depinde de gradul de imunitate lăsat de boală,de specificitatea acesteia, dedimensiunile masei receptive, de persistenţa surselor de infecţie în colectivitate, etc.Scarlatina, hepatitele virale parenterale prezintă evoluţie periodică.

Sporadicitatea: Este caracterizată de apariţia unui număr redus de cazuri de îmbolnăvire,dispersate în spaţiu şi timp, fără legătură aparentă între ele. Sporadicitatea reflectă osituaţie epidemiologică bună.

Endemicitatea: Aceasta se caracterizează prin apariţia într-un teritoriu a unui număr redus, dar constant de îmbolnăviri, fără legătură evidentă între ele. Scarlatina, tusea convulsivă, dizenteria bacteriană evoluează endemic.

Epidemia: Este definită de apariţia într-un teritoriu sau într-o colectivitate a unui număr mare de cazuri, care depăşeşte nivelul de expectanţă, într-un interval de timp variabil(săptămâni,luni). După originea şi modul de transmitere se disting:

epidemii printr-un mod particular de viaţă: boala se extinde în comunitate de la o persoană la alta, în "pata de ulei"; ex.: gripa, dizenteria, infecţia cu HIV, boli venerice;

epidemii hidrice - îmbolnăvirile se limitează la persoanele care au consumat apă contaminată dintr-o sursă comună (arealul epidemiei se suprapune peste teritoriul de distribuţie a apei din sursa respectivă). Acest tip de epidemie este caracteristic infecţiilor digestive (holera, dizenterie, hepatite virale acute).

epidemii de tip alimentar - acestea au caractere asemănătoare celor hidrice, dar dimensiuni mai reduse.

Pandemia: Este definită de extinderea procesului epidemiologic în populaţia unei arii geografice întinse (ţară, continent sau chiar la nivel planetar). De-a lungul timpului, manifestări pandemice au avut variola, holera, gripa iar în prezent infecţia cu HIV.

Măsuri active: 1. Depistarea bolnavilor şi a purtătorilor de germeni;2. Izolarea bolnavilor şi suspecţilor (spital, domiciliu);3. Transportul la spital;4. Declararea cazurilor;5. Înregistrarea şi raportarea;6. Depistarea şi supravegherea contacţilor pe toată durata maximă a incubaţiei bolii;7. Măsuri de sterilizare a purtătorilor de germeni;8. Măsuri de dezinfecţie, dezinsecţie şi deratizare în focar;9. Creşterea rezistenţei populaţiei receptive prin:

măsuri nespecifice: igienico-sanitare, nutriţie corespunzătoare; măsuri de profilaxie specifică: administrarea de imunoglobuline,chimioprofilaxie,

imunizare artificială activă (vaccinarea);10. Educaţie sanitară.

Măsurile de prevenire a bolilor infecţioase cuprind totalitatea acţiunilor întreprinse într-o colectivitate în absenţa cazurilor de boală, cu scopul evitării apariţiei şi răspândirii acestora. Se disting două mari categorii de măsuri de prevenire:1. Măsuri generale igienico-sanitare: se bazează pe promovarea, aplicarea şi respectarea normelor de igienă comunală, alimentară, şcolară, profesională, individuală.2. Măsuri speciale antiepidemice care sunt:a) trajul epidemiologic - practicat în special în colectivităţi de copii şi tineri, care vizează depistarea şi izolarea precoce a suspecţilor şi bolnavilor; b) controlul medical la angajare şi controlul periodic al personalului din sectoarele speciale de activitate (alimentaţie publică,aprovizionare cu apă, colectivităţide copii);c) supravegherea activă a purtătorilor de germeni;d) măsuti preventive, continue, sistematice de dezinfecţie,dezinsecţie şi deratizare;e) depistarea activă şi lichidarea promptă a focarelor de parazitismf) organizarea şi aplicarea programelor de imunoprofilaxie.Imunoprofilaxia se realizează cu ajutorul serurilor şi vaccinurilor.Serurile terapeutice conţin anticorpi specifici preformaţi,cu acţiune imediată după administrare. După specia animală de origine sunt:

seruri homologe (umane) - serul de convalescent (abandonat); imunoglobuline specifice hiperimune (antitetanice, antirabice, etc) şi într-ooarecare măsură gammaglobulinele standard;

seruri heterologe (recoltate de la alte specii animale) în mare măsură înlocuite cu imunoglobuline hiperimune, din cauza riscului de accidente anafilactice la administrare.Indicaţiile sunt profilactice sau curative.

Profilactic, se administrează post accident în cazul plăgilor cu risc tetanogen şi rabigen mare, al plăgilor provocate de muşcătura şerpilor veninoşi etc, situaţii în care protecţia

trebuie să fie imediată şi totală.Curativ, se administrează în boala declarată, cu cât mai devreme cu atât şansele de succes fiind mai mari (difterie, tetanos, botulism). Durata protecţiei conferite, între 7 şi16 zile, este limitată de rata inactivării şi eliminării lor din organism. Din această cauză,imediat după ser se va începe şi vaccinarea bolnavului, astfel încât anticorpii proprii să-iînlocuiască rapid pe cei de împrumut.Din cauza riscului de accident prin sensibilizare prealabilă sau la primul contact (şoc la proteină străină) se recomandă ca administrarea sărurilor heterologe să fie făcută după o prealabilă desensibilizare.Dezavantajele serurilor imune heterologe:1. Reacţie anafilactică2. Reacţii celulare de tip întârziat,sub forma bolii serului.Această reacţie este de obicei localizată sub forma unor placarde urticarieneapărute de 6-8 zile după administrare în locurile de injecţii. Mai rar reacţia estegeneralizată, cu exantem urticarian, febră, alterarea stării generale,chiar afectareaviscerală. Acest accident poate fi parţial prevenit prin administrarea de antihistaminiceşi corticoterapie 5-7 zile.3. Durata scurtă de protecţie conferită de serurile heterologe, în general 12-16 zile, fapt ce obligă la imunizarea rapidă şi accelerată a bolnavului.Serurile imune homologe nu mai există ca atare, ci sub o formă evoluată,prezentându-se doar componenta de imunoglobuline ce suportă anicorpiispecifici.Gammaglobulinele se recoltează de la populaţia adultă, prin donări de sânge.Sunt comercializate sub mai multe forme:

a. gammaglobuline standard, cu concentraţie 10% sau 16%, ce cuprind un mozaic de anticorpi la diferite concentraţii; sunt utilizate destul de rar în profilaxia rujeolei (la copii vaccinaţi);

b. gammaglobuline hiperimune specifice, cu un conţinut ridicat de anticorpispecifici, recoltate de la persoane hiperimunizate activ (niciodată de la foşti bolnavi). Ele vor fi folosite specific în bolile respective: antitetanice, antirabice, antirujeoloaseetc. Avantaje:

volum mic şi eficienţă superioară;- durată mare în organism 20-40 zile;- toleranţă perfectă,fără risc de accidente anafilactice sau boala serului;- posibilitatea de păstrare îndelungată

gammaglobulinele de uz intravenos sunt lipsite de specificitate de acţiune, având unele acţiuni particulare:

activitate antiinfecţioasă nespecifică; stimulează mijloacele de apărare nespecifică; Sunt folosite ca terapie

adjuvantă în infecţii sistemice severe, cazuri de SIDA lacopii, etc.Vaccinurile sunt preparate ce conţin agenţi patogeni omorâţi sau inactivaţi sau fragmenteantigenice ale acestora, destinate să provoace apariţia în organism a anticorpilor specifici.Vacinurile sunt de mai multe tipuri:1. Vaccinuri cu germeni vii

vaccinul antivariolic - conţine virusul vaccinal nativ- vaccinuri cu virus viu atenuat vaccinul antirujeolic

vaccinul antirubeolic vaccinul antivaricelor vaccinul antipoliomielitic oral

2. Vaccinuri totale, dar cu germeni omorâţi: vaccinul antirabic; vaccinul pertusis (înglobat în DTP); vaccinul antipneumococic polivalent; autovaccinurile.

3. Vaccinuri ce conţin părţi ale agentului patogen: vaccinuri de tip toxoid (conţin anatoxină); antidifteric; antitetanic; anatoxina stafilococică. vaccinuri recombinate, vaccinul anti-HBSVaccinurile sunt folosite în scop

profilactic preacident şi mai rar postaccident şi uneori chiar în cursul bolii declarate (difterie, tetanos) pentru a induce anticorpi protectori antitoxici.

Căi de administrareMajoritatea vaccinurilor sunt inoculate pe cale parenterală intramuscular sau subcutanat dar şi pe cale orală (vaccinul antipoliomielitic oral) asigurând doza standard pentru o priză.Vaccinarea se recomandă întregii populaţii, dar în special la copii; principalele vaccinuri administrate copiilor sunt: BCG, DTP, AP, AH-B etc. La adulţi vaccinarea se efectuează la anumite categorii de persoane:

vârstnici, taraţi (boli cronice respiratorii şi cardiovasculare) - vaccin antigripal,eventual vaccin antipneumococic;

imunodeprimaţi (leucemii, neoplazii, tratamente imunosupresive) vaccinantigripal, antivaricelos;

splenectomizaţi - vaccin antipneumococic; persoane care călătoresc în ţări tropicale - pentru febra galbenă, antihepatită A şiB,

febra tifoidă, holera etc.; personalul sanitar.

Indicaţii specifice de vaccinareVaccinarea contra rubeolei este recomandată tuturor tinerilor şi familiilor în perioada fertilă.Vaccinarea antirabică este practicată după expunere (animal suspect). Vaccinarea antihepatică tip B - la nou născuţi din mame purtătoare de Ag HBs Reacţii vaccinale

reacţii precoce locale (durere) sau generale (febră); reacţii tardive consecutive administrării de vaccinuri cu virus viu atenuat(perturbări

biologice tranzitorii); incidente: noduli subcutanaţi (DTP), limfadenită (BCG), convulsii

hipertermice(tusea convulsivă), artralgii (rubeola); accidente: şoc anafilactic imediat, accidente neurologice (encefalopatie precocela

DTP sau tardivă la antirujeolic, nefrite, mielite).

Contraindicaţiile vaccinării: boli infecţioase acute; reacţii clinice severe apărute după injecţiile anterioare; alergie imediată la albumină (ovalbumină); deficite imunitare congenitale; gravide.