[ SĂNĂTATEA EMOŢIONALĂ A FEMEII ÎN PERIOADA PRE ŞI POSTNATALĂ

Suport de curs]

Acest material oferă profesioniştilor care lucreză cu femei însărcinate sau care se pregătesc să devină mame, informaţii cu privire la emoţiile pe care fiecare femeie le experimentează în această perioadă unică de viaţă, precum şi recomandări practice privind managementul adecvat al reacţiilor emoţionale ce apar pe parcursul sarcinii şi după momentul naşterii.

2008

Diana TUDOSE

Salvaţi Copiii România

2

I. SPECIFICUL PSIHOLOGIEI FEMEII ÎN PERIOADA PRENATALĂ ŞI LA NAŞTERE

I.1. Gânduri. Emoţii. Comportamente

Semnificaţia şi interpretările pe care o femeie le dă evenimentelor ce apar în timpul sarcinii sunt eminamente personale.

Sprijinul acordat femeii însărcinate pentru managementul emoţilor negative şi al durerii reprezintă un aspect foarte impoartant al educaţiei prenatale. Diminuarea anxietăţii poate fi obţinută prin psihoeducaţie cu privire la perioada sarcinii, travaliu şi naştere: tehnici de relaxare şi resăiraţie, învăţarea de poziţii confortabile, masaj, dar mai ales, oferirea oportunităţii femeii însărcinate de a vorbi despre ceea ce i se întâmplă, despre ceea ce simte, gândeşte, despre îngrijorările şi speranţele asociate acestei perioade.

Cele mai semnificative frici trăite de o femeie în timpul sarcinii au ca obiect sănătatea copilului. Sentimentul de frică poate fi puternic nuanţat şi generat de cele mai diverse aspecte legate de evoluţia sarcinii şi sănătatea copilului. Cele mai frecvente gânduri şi convingeri negative ale femeii însărcinate, care generează emoţii şi comportamente specifice acestei perioade, sunt:

- copilul se va naşte cu un handicap sau o boală gravă;- copilul va muri în timpul naşterii;- comportamentul mamei va dăuna sănătăţii copilului;- copilul va avea cordonul ombilical înfăşurat în jurul gâtului, cu risc de

complicaţii;- ritmul cardiac accelerat al copilului în timpul naşterii i-ar putea afecta sănătatea;- pierderea sarcinii în primul trimestru;- sarcină extrauterină;- femeia însărcinată nu s-a îngrijit suficient pe durata sarcinii;- sarcina nu evoluează „normal”;- partenerul nu va fi alături în timpul travaliului şi la naştere iar mama va fi nevoită

să înfrunte naşterea singură;- partenerul nu va face faţă momentului naşterii;- cuplul nu va şti care este cel mai potrivit moment pentru a pleca la spital;- durere intensă;- lipsa contracţiilor în timpul travaliului;- travaliu lung şi dureros;- îngrijorări legate de spital şi serviciile medicale;- risc de complicaţii (rupturi, placenta nu se desprinde de uter, dimensiunile mari

ale copilului vor îngreuna expulzarea etc.);- „sigur se va întâmpla ceva rău”.

Emoţii experimentate de femeia însărcinată, ca urmare a gândurilor şi convingerilor listate mai sus:

3

- nelinişte, preocupare, tensiune;- tristeţe;- nesiguranţă;- panică, asociată cu dorinţa de a fugi;- sentimentul de neputinţă;- incapacitatea de a se bucura de sarcină;- paranoia, agitaţie psihică,

cu simptome fizice asociate: ameţeală, palpitaţii, transpiraţie etc.

Manifestări comportamentale ale fricii asociate sarcinii şi naşteriiFrica şi îngrijorările experimentate de viitoarele mame se regăsesc la nivelul comportamentelor acestora. Multe dintre femeile însărcinate afirmă că petrec foarte mult timp gândindu-se pur şi simplu la frica pe care o simt. Unora dintre ele le este teamă să vorbească despre sarcină în primul trimestru. Adeseori plâng sau petrec nopţi de insomnie gândindu-se la ceea ce simt. Se pot retrage din viaţa de familie, suferind în linişte şi ruminând îngrijorările generate de evoluţia sarcinii şi sănătatea copilului. Altele, dimpotrivă, simt nevoia acută de a vorbi cu cei din jur şi de a obţine informaţii despre sarcină şi naştere de la experţi sau din literatura de specialitate.Sunt femei care monitorizează mişcările şi ritmul cardiac al fătului mai atent decât profesionişti şi care, de semenea, sunt foarte atente cu propria stare de sănătate.

Cele mai multe dintre femeile însărcinate consideră că aceste gânduri şi emoţii sunt justificate, că sunt parte integrantă a perioadei de sarcină şi că îndelinesc un rol de adaptare şi protecţie, deoarece activează atitudini şi comportamente de vigilenţă în raport cu evoluţia sarcinii, sănătatea mamei şi a fătului.

Este important ca profesioniştii să ofere fiecărei femei însărcinate oportunitatea de a vorbi şi a se confrunta cu propriile frici, de a identifica care care sunt gândurile şi convingerile mai mult sau mai puţin funcţionale care stau la baza acestei emoţii negative si care sunt consecinţele în plan comportamental.

I.2. Sarcina – perspectiva fizică, emoţională, cognitivă, socială. Date ştiinţifice şi mărturii

Profilul primului trimestru – „O lume întoarsă cu susu-n jos”

Simptome fizice: vomă, greaţă; oboseală; tensiune mamară;„Nu exista un program pentru senzaţia de greaţă sau pentru vomitat. Fiecare zi era

altfel; nu puteam să anticipez cum mă voi simţi a doua zi. Iar cu senzaţia de greaţă era incredibil ... venea în valuri.”

„Simţeam un gol în stomac tot timpul ...mâncam, apoi îmi era greaţă şi vomitam .. apoi mâncam iar.”

4

Stare emoţională: ambivalenţă, labilitate emoţională, reacţii emoţionale exagerate, anxietate;

„M-am confruntat cu ambivalenţa, cu mulţi de „dar” ... am reflectat, mi-am pus întrebări cu privire la viaţa mea, la relaţiile mele, la o mulţime de lucruri la care nu mă gândisem până atunci.”

„Mă aşteptam să fiu radiantă, frumoasă, entuziasmată ... aş fi vrut să-mi spună cineva despre vârtejul emoţional ... sunt încă încântată, dar nimic nu este aşa cum mă aşteptam.”

„Mă trezeam plângând ... mă uitam la ştiri sau auzeam o veste proastă şi pur şi simplu începeam să plâng.”

Cogniţie (gânduri, convingeri, dificultăţi): dezorientare, confuzie, dificultăţi de concentrare;

„Uitam lucruri la muncă, mai făceam greşeli .... şeful meu îmi spunea „normal, eşto gravidă” .... uneori îmi era dificil sămă concentrez.”

Interacţiunea cu familia şi prietenii: nevoia de sprijin; „Primesc sfaturi de la toată lumea, mă simt foarte specială ... simt că toată lumea

are grijă de mine; familia şi toţi colegii mei sunt fericiţi, mă protejează, sunt preocupaţi de starea mea de bine”

Interacţiunea cu sistemul de sănătate: nevoia de informare, de a şti cât mai multe despre sarcină; majoritatea femeilor au o primă întâlnire cu medicul şi de asemenea, prima ecografie; beneficiarele simt nevoia să ştie că pot pune cât de multe întrebări, că fiecare nelămurire a lor va fi clarificată, că vor primi atenţie şi vor fi tratate cu căldură şi disponibilitate.

„Medicul care mi-a făcut ecografia, nu mi-a lăsat oportunitatea să văd copilul, mişca sonda atât de repede încât nu am putut să văd nimic; era foarte rece şi reţinut .... moaşa în schimb, a fost caldă, deschisă şi foarte disponibilă.”

„Am sângerat în primele săptămâni si am mers la spital; moaşele m-au informat incorect cu privire la probabilitatea şi cauzele unui avort, iar eu nu ştiam prea multe în momentul acela; aşa că m-am dus acasă şi aşteptam înfricoşată să pierd sarcina.”

NB! Întreaga perioadă este dominată de nevoia femeii însărcinate de a avea/ nu pierde controlul:

- asupra propriului corp, odată cu eliminarea simptomelor fizice din primele luni;- asupra deciziilor cu privire la sarcină şi făt, alături de echipa de profesionişti;- asupra intervenţiei propriu-zise din momentul naşterii.

Al doilea trimestru – „Înapoi la normalitate”

Simptome fizice: starea de bine; dispare senzaţia de greaţă şi oboseală; nivelul energetic re redresează, pot fi făcute exerciţii fizice uşoare, precum: plimbări, înot, yoga, gimnastică aerobică uşoară; uşor disconfort în timpul somnului datorită abdomenului mărit;

5

„Încă mă simt obosită, dar este rezonabil; mi-a revenit energia, mă simt mult mai bine, simt din nou că pot face faţă.”

„Mulţi vorbesc despre dezavantajele minore ale sarcinii ... ei bine, eu nu cred că sunt minore deloc; chiar numai folosirea acestui cuvânt mă face să mă simt ca şi când nu aş face faţă .... de aceea nu am mai vorbit despre disconfortul meu ... nu vroiam ca ceilaţi să spună că exagerez sau că voi eşua.”

„Când mă trezesc noaptea să merg la toaletă, mi-e mai uşor să mă rostogolesc ... mi-e greu să mă ridic; nu mai pot să îmi leg şireturile sau să mă aplec.”

„Mi-am schimbat stilul de viaţă, fac totul pe lângă casă ... uneori mi-e greu să merg şi 10 minute.”

Stare emoţională: ameliorare; frustrări şi nemulţumiri în relaţia de cuplu;„Uneori mă supăr pe soţul meu, simt că nu înţelege prin ce trec.”„De obicei fac faţă foarte bine situaţiilor în care soţul meu este plecat, dar acum

nu ... simt nevoia să fie lângă mine zi de zi.”

Cogniţie (gânduri, convingeri, dificultăţi): mici dificultăţi ale memoriei;„Mă gândesc adesea: oare ce făceam acum? Şi nu reuşesc să îmi amintesc. Uit

deseori diverse lucruri.”

Interacţiunea cu familia şi prietenii: nevoia de confort„Toată familia mea era preocupată de starea mea de bine; la început mi se părea

ciudat, dar apoi m-am simţit foarte bine.”„De obicei, oamenii dădeau peste mine la supermarket, mai ales la orele de vârf;

acum mi se acordă prioritate şi mi se ţine uşa deschisă .... nu cred că aş fi beneficiat de atâta atenţie şi confort dacă nu aş fi fost însărcinată.”

Interacţiunea cu sistemul de sănătate: acceptarea; femeia acceptă că sarcina este un eveniment de durată, că nu are întotdeauna control asupra a ceea ce i se întâmplă şi că, accesarea serviciilor medicale vi fi o constantă a acestei perioade.Ecografia este procedura care generează într-o măsură foarte mare anxietate, înainte şi în timpul procedurii – anxietate ce dispare însă în momentul în care se comunică informaţia că fătul este sănătos.

„A fost uimitor, înainte să fac ecografia chiar mă întrebam: oare chiar sunt însărcinată. Dar când am văzut mânuţele şi picioruşele am ştiut că acolo este ceva .... dar a fost foarte greu de înţeles.”

Al treilea trimestru – „Mă simt bine dar când se va termina?”

Simptome fizice: disconfort; simptomele pot varia – revine oboseala, starea de somnolenţă, nevoia de a sta întinsă, picioare şi glezne umflate, hipertensiune arterială;

„Nu pot să identific cu exactitate momentul, dar am început să mă simt foarte bine, adoram să fiu însărcinată şi mă bucuram de fiecare moment. În ultima vreme însă, mă simt foarte obosită, parcă întreg corpul mi-e obosit tot timpul.”

6

„Din când în când mi-e greaţă şi vomit; mă dor spatele şi picioarele; în fiecare zi mă opresc din ceea ce fac şi mă odihnesc; în unele zile simt că am mai multă energie, apoi în altele sunt ca o cârpă moale.”

Stare emoţională: stabilitate emoţională;„Mă simt stabilă şi relaxată, deşi iniţial am fost preocupată cu sarcina şi apoi cu

intrarea în concediul de maternitate ... trebuia să las totul în ordine la serviciu.”„Singurele momente în care am fost supărată, au fost atunci când medicul mi-a

ignorat întrebările şi îngrijorările. Eu sunt medic, şi dacă pe mine m-a intimidat atât de mult şi m-a făcut să mă simt astfel, nici nu vreau să mă gândesc cum s-au simţit alte femei însărcinate.”Cogniţie (gânduri, convingeri, dificultăţi): normalitate;

„Am fost atentă până în ultimul moment şi îmi verificam comportamentul, de teama de a nu uita ceva; îmi notam în scris programul sau diverse sarcini, pentru a nu omite nimic. Asta pentru că toate lumea îmi spunea că femeile însărcinate sunt confuze uneori şi mai uită diverse lucruri.”

Interacţiunea cu familia şi prietenii: nevoia de asigurări; viitoarea mămică simte nevoia de a avea permanent contact cu membrii familiei şi de a fi asigurată că aceştia vor fi disponibili 24/7; membrii familiei pot fi implicaţi în pregătririle de ultimă oră pentru venirea copilului: camera copilului, hăinuţe, diverse obiecte necesare pentru îngrijirea copilului încă din primele zile de viaţă.

„Familia mea s-a comportat extraordinar: soacra a făcut curat în toată casa, mama a gătit pentru noi în ultimele trei săptămâni; părinţii mei m-au vizitat ăn fiecare zi; m-am simţit foarte răsfăţată.”

„Am fost foarte dezamăgită pentru că partenerul nu a luat foarte în serios cursurile de educaţie prenatală şi nu m-a ajutat prea mult nici prin casă; părinţii mei în schimb au fost foarte suportivi, m-au ajutat foarte mult.”

Interacţiunea cu sistemul de sănătate: lucrăm în echipă; majoritatea viitoarelor mame au trecut deja atât prin experienţa orelor de educaţie prenatală cât şi prin experienţa consultaţiilor medicale repetate şi sunt atât familiarizate cu contextul spitalicesc cât şi mai relaxate cu gândul că se vor lăsa în mâinile membrilor echipei de profesionişti.

„Îmi place să cred că am un oarecarte control cu privire la ceea ce mi se întâmplă, dar, când va fi necesar, voi conta pe echipa medicală ... doar pentru asta sunt pregătiţi, nu?”

I.3. Mecanisme de coping la emoţiile negative asociate sarcinii şi naşterii

Încercarea de a face faţă provocărilor şi dificultăţilor este un răspuns natural al fiinţei umane la orice experienţă stresantă. Conform studiilor realizate pe baza interviurilor de după naştere, există o serie de strategii de coping folosite aproape spontan de viitoarele mame, corelate cu diminuarea semnificativă a anxietăţii prenatale şi/ sau asociate momentului naşterii. Această

7

constatare este cu atât mai importantă cu cât, aceleaşi studii arată că există o asociere negativă între nivelul de anxietate al mamei în timpul naşterii şi starea de bine a fătului. Există 2 tipuri de strategii utilizate cu precădere de către viitoarele mame, pentru a face faţă anxietăţii şi durerii:

- comportamentale:o mişcare, poziţionate adecvată;o tehnici de respiraţie;o masaj;o vocalizare, verbalizarea durerii; implicarea în dialog cu cei din jur;

- cognitive:o focusarea pe aspectul pozitiv al durerii;o trasarea de limite mentale cu privire la intensitatea şi durata durerii;o utilizarea de afirmaţii legate despre propria abilitate de a face faţă

momentului dificil;o distragerea atenţiei prin imaginarea unor contexte ne-anxiogene;

Strategii de coping al emoţiilor negative (anxietate)şi al durerii

Strategii cognitive Strategii comportamentale

centrate pe durere1. Focalizarea pe durere- durată: nu va ţine o

veşnicie, nu va mai dura mult;

- scopul/ motivul pentru care a există durerea: copilul meu vine pe lume;

- intensitatea: durerea nu are cum să devină mai puternică de atît; mai rău de atât nu se poate;

2. Focalizarea pe altceva decât durerea în sine:

- afirmaţii generatoare de motivaţie: poţi încă puţin! haide, încă se poate!

- comparaţia socială: au trecut atâtea femei prin asta şi nu au murit!

1. Poziţionare adecvată: aşezare, plimbare, legănare, întins (pe spate sau pe o parte);

2. Tehnici de respiraţie: respiraţie lentă, controlată, respiraţie accelerată;

3. Comunicarea cu ceilaţi (dialog verbal); primirea de sprijin şi asigurări că totul va fi bine;

4. Strângerea mâinii partenerului;

centrate pe anxietate1. Stabilirea de limite

mentale pentru travaliu: nu va mai dura mult! Nu ţine o veşnicie;

1. Solicitarea şi primirea de suport şi asigurări din partea celorlalţi

2. Implicarea în dialog cu ceilaţi;3. Tehnici de respiraţie;

8

2. Încrederea în abilităţile profesioniştilor: eram sigură că ştiu ce au de făcut;

3. Utilizarea de afirmaţii cu privire la propriile abilităţi de a face faţă situaţiei: acum mă voi linişti, ştiu că pot să fac faţă situaţiei;

4. Comparaţia socială: atîtea femei trec prin asta zilnic şi rezistă! Voi rezista şi eu!

9

II. DESPRE PIERDEREA SARCINII ŞI REACŢIILE EMOŢIONALE ASOCIATE – ÎNŢELEGERE ŞI MANAGEMENT

II.1. Introducere

Pierderea unei sarcini (avortul spontan) este cea mai frecventă complicaţie care poate să apară în perioada de sarcină (15-20% dintre femeile însărcinate trec prin experienţa unui avort spontan). Impactul psihologic al pierderii de sarcină este de cele mai mult ori unul semnificativ, cu atât mai mult cu cât, nu de puţine ori, nevoile fizice ale femeii sunt atent adresate, în timp ce cele emoţionale sunt ignorate; astfel, această experienţă adeseori traumatică rămâne nerecunoscută şi nevalidată de persoanele cheie din viaţa femeii, incluzând aici şi echipa medicală.

Consecinţele psihologie ale pierderii de sarcină au fost ignorate până în anii ’90, deoarece multă vreme s-a crezut ca este imposibil ca femeia să dezvolte o relaţei puternică de ataşament cu fetusul încă din primele săptămâni de sarcină. La aceasta se adaugă şi faptul că, rareori femeile erau programate la întâlniri de follow up.

Cercetările arată că, un procent semnificativ dintre femeile care trec print-o astfel de experienţă, simt emoţii de furie şi insatisfacţie în raport cu serviciile medicale de care au beneficiat.S-au înregistrat cote înalte de satisfacţie atunci când:

- au fost programate întâlniri de follow up după pierderea sarcinii, în timpul cărorapacienta a primit răspunsuri la întrebările legate de cauza pierderii sarcinii şi de probabilitatea ca acest lucru să se repete, în condiţiile unei sarcini viitoare şi

- s-a alocat timp suficient pentru a vorbi despre emoţiile şi sentimentele pacientei, ca urmare a experienţei trăite.

Cele mai frecvent experimentate emoţii în perioada imediat ulterioară pierderii sunt: durere, depresie şi anxietate.Riscul unor emoţii negative intense şi de durată este mult mai mare:

- în contextul unei sarcinii îndelung dorite şi aşteptate;- atunci când cuplul nu are alţi copii;- când femeia a trecut prin una/ mai multe întreruperi voluntare de sarcină;- când au existat semnale de avertizare privind pierderea sarcinii;- atunci când sarcina este pierduta într-o fază avansată;- când nu există suport social;- când femeia are slabe mecanisme de coping;

Prelungite în timp, aceste emoţii negative duc la cristalizarea unor tulburări depresive sau de anxietate, însoţite de sentimente de vinovăţie şi îngrijorare accentuată cu privire la şansele femeii de a rămâne din nou însărcinată.

10

Se recomandă ca, pe lângă validarea emoţiilor pacientei (înţelegerea semnificaţiei şi naturii lor), profesionistul să îşi asiste pacienta în construirea unui ritual de doliu precum şi a unui plan de a face faţă unor situaţii stresante viitoare.

Pierderea este resimţită de către femeia însărcinată la mai multe niveluri:- sarcina per se; - atenţia specială pe care a primit-o ca femeie însărcinată;- imaginea propriei maternităţi, care începuse deja să prindă contur odată cu

evoluţia sarcinii;- sentimentul de comuniune cu fetus-ul;- afectarea imaginii de sine, ca urmare a semnificării pierderii sarcinii ca eşec în a

împlini o funcţie vitală a organismului feminin;- a imaginii rolurilor parentale pe care cei doi parteneri de cuplu încep să le

exerseze în perioada sarcinii;

Pierderea unei sarcini reprezintă un eveniment cu atât mai dificil cu cât survine neaşteptat, fără a permite un timp de pregătire. Ambiguitatea este întreţinută şi de faptul că nu există un corp fizic care să poată fi îngrijit şi înmormântat (ritual cu rol important în managementul emoţiilor negative) şi nici amintiri ale timpului petrecut împreună.Lipsa unui sprijin emoţional adecvat se explica parţial prin tendinţa familiei, prietenilor şi personalului medical specializat de a minimaliza/ ignora suferinţa prin care trece pacienta. Conform studiilor, principala nemulţumire invocată de cuplurile în care survine o pierdere de sarcină este legată de lipsa oportunităţii de a vorbi despre pierderea lor şi de incapacitea personalului medical de a evalua semnificaţia experienţei de pierdere la adevărata ei intensitate, de lipsa de grijă şi empatie.Această realitate are consecinţe în două planuri:

- emoţional: cuplul experimentează semntimente de frustrare, nemulţumire sau chiar furie în raport cu echipa de profesionişti şi calitatea serviciilor primite;

- al furnizorilor de servicii medicale specializate: 50% dintre femeile care trec prin experienţa unei pierderi de sarcină renunţă la serviciile profesioniştilor care s-au ocupat de ele iniţial şi aleg o nouă echipă de profesionişti.

Ce variabile asigură un nivel ridicat al satisfacţiei?- atenţie şi empatie;- permisiunea şi încurajarea de a discuta despre emoţii;- o vizită la domiciliu, în perioada ulterioară pierderii sarcinii, pentru a discuta

eventuale preocupări şi îngrijorări.

II.2. Reacţii emoţionale ce însoţesc pierderea unei sarcini

Cele mai multe dintre femei trec printr-o perioadă de disconfort emoţional intens, caracterizat prin: suferinţă, depresie, vinovăţie, anxietate. Intensitatea creşte şi devine maximă la patru – şase săptămâni de la momentul pierderii, după care scade, astfel încât la 4 luni de la pierderea sarcinii putem vorbi în cele mai multe dintre cazuri de o rezolvare a disconfortului emoţional.

11

NB! Comportamentele şi emoţiile femeii în prima săptămână după pierderea sarcinii reprezintă un bun predictor pentru recuperarea ei treptată în decursul următoarelor patru luni.

Factorii predictori ai unui nivel ridicat de suferinţă emoţională asociată experienţei pierderii unei sarcini sunt:

1. sarcina a fost planificată şi dorită;2. sarcina a apărut după perioade îndelungate de tratament (ne confruntăm în această

situaţie şi cu frica femeii că nu va mai rămâne însărcinată);3. există un istoric de avorturi voluntare şi sentimente reziduale de vină (pierderea

de sarcină văzută ca pedeapsă);4. lipsa oricărui semn de avertisment, ceea ce anulează timpul de pregătire;5. sarcina este pierdută în stadiu avansat (trimestrele doi sau trei);6. istoric al pierderilor de sarcină (experienţa actuală activează suferinţa anterioară);7. cuplul nu are copii;8. sentimente de izolare, datorate absenţei suportului social şi distanţei afective

dintre parteneri;9. istoric de depresie, mecanisme slabe de coping, pe fondul sentimentelor de vină;

Recomandări pentru profesionişti:- atenţie sporită pentru primele semne care anunţă pierderea iminentă a sarcinii,

precum şi pentru reacţiile emoţionale ale cuplului: îngrijorare, suferinţă, reacţii depresive;

- identificarea eventualelor sentimente de vină, inadecvare şi lipsă de speranţă cu privire la sarcini viitoare;

- diferenţierea între suferinţă/ durere şi depresie: prima este o reacţie firească la pierdere, limitată în timp, caracterizată prin tristeţe; a doua se referă la un sindrom clinic, cu simptome fizice asociate (pierderea poftei de mâncare, tulburări de somn, oboseală), ce afectează în grad ridicat viaţa de zi cu zi.

Odată cu apariţia primelor semne ale pierderii sarcinii, cuplul devine extrem de îngrijorat şi de preocupat de sănătatea fetusului şi a mamei. Pe măsură ce creşte probabilitatea pierderii, apar firesc sentimentele de neajutorare şi nevoia de a învinovăţi pe cineva de tragedia pe care să se întâmple. Mama se confruntă cu îngrijorări legate de momentul specific al expulzării fetusului şi cu ambivalenţa asociată dorinţei de a-l vedea. Pierderea sarcinii aruncă cuplul în stare de şoc (cu atât mai mult cu cât pierderea era una neanticipată, neprevăzută), îl confruntă cu o puternică nevoie de a înţelege ceea ce s-a întâmplat şi de a obţine rapid răspunsuri clare, pe care, de multe ori, nu le oferă sau nu le are nimeni. Nevoia de înţelegere şi de identificare a cauzei pierderii este motivată de speranţa într-un sentiment de minim control al situaţiei şi de credinţa că, odată identificată cauza, astfel de evenimente pot fi preîntâmpinate în viitor.

Sentimentele iniţiale de şoc, amorţeală, blocaj şi irealitate („asta de fapt nu s-a întâmplat”) sunt de scurtă durată fiind asociate experienţei „de a fi însărcinată azi şi fără copil mâine”. Suferinţa, neliniştea, simptomele fizice şi confuzia apar în mod firesc în cele mai multe dintre cazuri. De asemenea, fireşti sunt:

12

- sentimentul de vină;- furia faţă de profesioniştii din sistemul de îngrijire şi suspiciunea că pierderea

sarcinii s-a datorat şi unei slabe calităţi a serviciilor medicale;- sentimentul de frustrare şi nedreptate („de ce eu? de ce noi?”);- invidia pe femeile cu sarcina normală sau care au dat naştere de curând unor copii

sănătoşi;Perioada de suferinţă intensă durează aproximativ 4-6 săptămâni, simptomele fireşti fiind dificil de separat de cele ale depresiei. Chiar şi după aceasto perioadă de criză (doliu), sentimente puternice de durere pot persista până la şase luni, urmate de episoade recurente. Primul indicator că suferinţa se remite este centrarea pe evenimente viitoare, concomitent cu decentrarea de pe experienţa de pierdere. Revenirea menstruaţiei ajută deoarece întăreşte speranţa în posibilitatea unei noi sarcini şi asigură femeia că aparatul ei reproductiv funcţionează normal.

Datorită eşecului majorităţii studiilor clinice de a distinge între simptomele normale de suferinţă emoţională pe de o parte şi simptomele depresiei pe de altă parte, este dificil de stabilit incidenţa reală a depresiei ca urmare a pierderii de sarcină. Ce se ştie cu siguranţă este că, pierderea unei sarcini creşte probabilitatea unei reacţii depresive în rândul femeilor. De asemenea, sentimentul intens de vină este un factor de risc pentru depreie şi nu dispare decât cu ajutor de specialitate. Autoînvinovăţirea se construieşte pe convingerea că ceva ce a fost făcut (ex. un avort voluntar anterior, suprasolicitarea într-o anumită zi etc.), sau dimpotrivă, nu a fost făcut (ex. evalurea adecvată a sarcinii, ignorarea unei recomandări medicale specifice etc.) a cauzat pierderea sarcinii. De asemenea, ambivalenţa faţă de sarcină („ba vreau, ba nu vreau această sarcină”) contribuie la intensificarea sentimentului de vină. Ambivalenţa este cauzată de cele mai multe ori de reacţiile fizice ce însoţesc sarcina – oboseală, greaţă, vomă, precum şi de reacţia de rezistenţă la evoluţia sarcinii, care interferează cu rutina cuplului, în special a vitoarei mame, generează confuzie la nivelul identităţii şi anxietate cu privire la felul în care viitoarea mamă se va adapta noului rol din viaţa ei şi responsabilităţilor asociate.

Axietatea este adeseori prezentă după o pierdere de sarcină, cu o evoluţie variabilă a simptomelor. Dacă în prima până în a 12 a săptămână de la pierderea sarcinii, simptomele de anxietate, ca şi cele ale depresiei sau suferinţei acute, sunt foarte intense, s-a constatat că la mai multe luni de la experienţa traumatică, semnele anxietăţii sunt prezente în număr mai mare şi se manifestă cu o intensitate mai ridicată decât cele ale depresiei.Aceasta se întâmplă mai ales în cazul cuplurilor care nu au copii şi s-au mai confruntat cu experienţa pierderii sarcinii.

În cazul taţilor, reacţiile emoţionale sunt mai puţin intense şi se manifestă pe o perioadă mai scurtă de timp, dar şi în funcţie de nivelul de dezvoltare a sarcinii (cu cât sarcina este mai evoluată, cu atât durerea este mai mare). Mamele sunt la fel de afectate indiferent de nivelul de dezvoltare al fetusului. Comparativ cu mamele, taţii:

- plâng mai puţin;- simt nevoia într-o măsură mult mai mică să vorbească despre pierderea suferită;

13

- prezintă risc diminuat de depresie;- se reîntorc relativ rapid la rutina ce precedă perioada de sarcină;

Percepţia lor asupra întregii experienţe se bazează pe felul în care se simt, motiv pentru care se vor întreba adeseori de ce partenera de cuplu continuă să sufere pentru o perioadă mai lungă de timp şi cu o intensitate sporită.Adeseori apar incongruenţe în cuplu datorate acestei nesincronizări a ritualului de doliu, astfel încât femeilor li se pare constant că partenerilor de cuplu nu le pasă suficient, iar bărbaţii cred de cele mai multe ori că partenerele lor exagerează. Este necesar ca, cuplul să fie ajutat să înţeleagă că fiecare partener simte nevoia să îşi trăiască suferinţa personal şi că sprijinul reciproc şi comunicarea sunt cheia pentru depăşirea acestei experienţe dureroase.

II.3. Managementul emoţiilor asociate cu pierderea unei sarcini Percepţia pacienţilor cu privire la detaşarea şi lipsa empatie a echipei medicale poate fi datorată nevoii de a găsi un debuşeu pentru emoţiile de furie şi dezamăgire pe care le experimetează precum şi un rezultat al încercării profesioniştilor de a face faţă propriilor emoţii.

Profesioniştii simt la rândul lor disconfort emoţional ca urmare a pierderii sarcinii şi se detaşează pentru a evita furia şi tentativele de învinovăţire pe care le anticipează din partea beneficiarilor dezamăgiţi de calitatea îngrijirii primite. Detaşarea este cu atăt mai probabilă cu cât profesionistul experimentează la rândul său aceeaşi dezamăgire şi sentiment de vină ca şi cuplul. Astfel, profesioniştii apelează adeseori la raţionalizare mai degrabă decât la empatie, şi ca urmare se referă la copil/ fetus în termeni medicali sau fac comentarii de tipul: „lucrurile ar fi putut fi altfel, dacă aţi fi venit mai devreme, chiar când aţi observat sângerarea”. Datorită acestor comportamente şi atitudini, cuplul simte că profesioniştii subapreciază intensitatea pierderii suferite şi transferă asupra tinerei mame vina pentru producerea experienţei traumatice.

Cel mai bun antidot pentru furia şi tentativa de învinovăţire din partea beneficiarilor este, după cum sugerează studiile de specialitate, disponibilitatea profesionistului de a valida emoţiile şi plângerile pacientei.Recomandări:

- încurajaţi şi recunoaşteţi deschis, onest şi empatic emoţiile beneficiarilor;- oferiţi răspunsuri cât mai complete la două întrebări specifice:

o Ce a cauzat pierderea de sarcină?o În eventualitatea unei noi sarcini, această experienţă se va repeta?

- validaţi pierderea suferită şi discutaţi semnificaţia acestei pierderi pentru fiecare dintre partenerii de cuplu;

- puneţi întrebări directe cu privire la sentimentele de vină şi protejaţi beneficiarii de auto-învinovăţire, oferindu-le informaţii în forma unor afirmaţii de tipul:

14

o Nu există nicio dovadă care să arate că ceva ce aţi făcut, sau dimpotrivă, nu aţi făcut, ar fi putut să ducă la pierderea sarcinii.

- în situaţia în care femeia însărcinată a avut comportamente de risc (de pildă, a fumat) oferiţi informaţii cu privire la ceea ce spune literatura de specialitate despre riscul fumatului pentru sarcină.

Dat fiind faptul că afectarea emoţională a cuplului este maximă imediat după experienţa pierderii sarcinii şi tinde să dureze până la 6 săptămâni, se recomandă ca această discuţie să aibă loc în primele zile de la evenimentul traumatic, cu suficient timp alocat (apeoximativ 40-50 de minute). De asemenea, mecanismele de coping utilizate în aceste prime zile sunt predictive pentru recuperarea beneficiarilor; asrfel, se recomandă evaluarea acestor mecanisme pentru a stabili dacă aceştia vor avea nevoie de sprijin adiţional.

Există o serie de ritualuri care facilitează recunoaşterea pierderii suferite şi exprimarea emoţiilor negative asociate acestui eveniment. Ori de câte ori este posibil:

- încurajaţi cuplul să vadă copilul/ fetusul şi să îi aleagă un nume pentru a putea vorbi intim şi personal despre prezenţa şi dispariţia lui;

- sugeraţi un comportament de comerorare, cum ar fi: aprinderea de lumânări, plantarea unui copac;

- încurajaţi cuplul să exprime în cuvinte iubirea şi speranţele legate de naşterea copilului; scrierea acestor cuvinte ajută la exprimarea şi cristalizarea acestor emoţii şi la apariţia unei amintiri durabile în timp;

- faceţi psihoeducaşie cu beneficiarii: oferiţi informaţii sau materiale despre modalităţi de a face faţă pierderii unei sarcini, pe care cuplul să le citească în siguranţa propriului cămin; aceste informaţii validează normalitatea şi firescul emoţiilor resimţite acum şi ajută la anticiparea viitorului.

Foarte importantă este asistarea beneficiarilor în planificarea mecanismelor de coping pentru situaţii ulterioare dificile:

- prima situaţie se referă la anularea pregătirilor făcute pentru venirea pe lume a copilului (ex. modificări în casă, achiziţionare de hăinuţe sau obiecte specifice etc.);

- întâlnirea cu prieteni şi rude care nu au aflat despre pierderea sarcinii sau care, chiar dacă ştiau, pun întrebări care tulbură emoţional cuplul; de multe ori, aceştia raţionalizează şi minimizează experienţa prin afirmaţii de felul: „poate este mai bine aşa ... eraţi prea tineri ... cu siguranţă veţi avea alţi copii”;

Cuplul va fi învăţat să anticipeze astfel de situaţii, să se gândească la cum se vor simţi şi care ar fi cele mai convenabile comportamente, atitudini şi modalităţi de răspuns în fiecare dintre aceste situaţii.

Când suferinţa este foarte intensă şi tinde să se asocieze şi cu sentimentul de izolare, se recomandă intrarea într-un grup de suport, alcătuit din alte cupluri care au trecut prin experienţe similare. În astfel de grupuri, beneficiarii simt că experienţa lor este pe deplin înţeleasă iar emoţiile lor sunt normale şi acceptate ca atare. Au de asemenea oportunitatea să se confrunte cu propriile emoţii şi să le recunoască, să afle informaţii noi şi să vadă ce

15

mecanisme de coping au utilizat persoane care au trecut prin aceeaşi experienţă traumatizantă. În plus, grupul în sine are o funcţie terapeutică.

Apelarea la un profesionist de sănătate mentală reprezintă de asemenea o alternativă. Se recomandă planificarea a trei întâlniri:Şedinţa 1/ săptămâna 1:

- evaluarea evenimentelor din preajma pierderii sarcinii şi identificarea emoţiilor asociate, cu încurajarea puternică a exprimării acestora; vor fi evaluate, de asemenea, mecanismele de coping ale beneficiarilor şi se vor clarifica întrebările rămase fără răspunsuri clare;

- profesionistul de sănătate mintală poate solicita în această etapă informaţii suplimentare de la obstretician.

Şedinţa 2/ săptamâna 2:- perseverenţă în exprimarea emoţională şi evaluarea modului în care cuplul a

înţeles motivele şi implicaţiile pierderii unei sarcini; identificarea şi modificarea credinţelor iraţionale (ex. auto-învinovăţirea, convingerea că trăirea diferită a experienţei presupune automat faptul că un partener suferă mai mult sau mai puţin decât celălalt etc.);

Şedinţa 3/ trei luni mai târziu:- evaluarea felului în care cuplul se simte şiface faţă în prezent;- adresarea eventualelor preocupări/ anxietăţi reziduale;- discutarea eventualităţii unei sarcini viitoare;

Se vor face recomandări pentru evalurea generală a stării de sănătate mintală atunci când: - starea de suferinţă accentuată se menţine la mai mult de două luni de la pierderea

sarcinii;- pacienta nu face faţă solicitărilor vieţii cotidiene;- există indicatori ai unui coping neadecvat cu situaţia.

Concluzii. Date statistice50% dintre femeile care pierd sarcina dezvoltă morbiditate psihologică în săptămânile şi lunile ulterioare experienţei traumatice, astfel:

- 40% suferinţă acută, comparabilă ca intensitate cu cea generată de moartea copilului la naştere;

- 20-40% nivel ridicat de anxietate;- 10-50% tulburare depresivă.

Simptomele, deşi în mod obişnuit îşi diminuează intensitatea şi numărul în timp, pot să persiste până la 6-12 luni.

Se recomandă ca profesioniştii să fie atenţi la consecinţele psihologice generate de pierderea unei sarcini şi la factorii de risc pentru agravarea situaţiei:

- lipsa altor copii;- istoric de tulburare psihiatrică;- dificultăţi în relaţia de cuplu;- lipsa suportului social.

16

Informarea, oferirea de explicaţii, atitudinea suportivă şi non-evaluativă şi întâlnirile de follow-up sunt factorii cheie care contrubuie la recuperarea beneficiarilor.

17

III. DEPRESIA POST-PARTUM

III.1. Delimitări conceptuale

Depresia în timpul sarcinii. Adeseori, femeia însărcinată poate experimenta simptomele tipice ale depresiei – oboseală, libido scăzut, tulburări ale somnului şi apetitului; dar acestea sunt greu de diferenţiat de schimbările fiziologice normale în perioada de sarcină. Cu toate acestea, s-a demonstrat că prevalenţa depresiei în timpul sarcinii este de aproximativ 25-35%, cu 10% dintre femei având toate criteriile pentru episod depresiv major. Factorii de risc pentru depresie în timpul sarcinii sunt:

- istoric de depresie;- vârsta femeii (apropiată de adolescenţă);- lipsa suportului social;- femeia locuieşte singură;- conflictul marital;- ambivalenţa faţă de sarcină;- boala sau moartea partenerului;- moartea unui copil;- boală cronică;

În timpul sarcinii, nu se recomandă tratament anti-depresiv medicamentos; pentru episoadele uşoare şi/ sau moderate se recomandă psihoterapia (CBT sau Terapie interpersonală).

Tristeţea post-partum. Adesori, tinerele mame experimentează în primele două săptămâni de maternitate un set de simptome depresive de intensitate uşoară spre moderată şi de scurtă durată – dispoziţie depresivă, epidoade nejustificate de plâns, anxietate, iritabilitate, labilitate emoţională, tulburări de somn şi apetit. Deoarece 50-80% dintre femei experimentează acest sindrom în grade diferite, el nu are o marcă de psihopatologie. În această situaţie, monitotizarea atentă este suficientă.Factorii de risc pentru tristeţea post-partum includ:

- statut-ul ocupaţional al mamei;- dificultăţi interpersonale;- evenimente de viaţă stresante;- istoric de depresie;- istoric de sindrom premenstrual;- tulburări de somn.

În cele mai multe dintre cazuri, simptomele se remit spontan.

Depresia postpartum. În depresia postpartum tânăra mamă experimentează următoarele simptome:

- sentiment de singurătate extremă;- iritabilitate;- frica că va înnebuni;- sentimentul de pierdere de sine;- idei suicidare;

18

- gânduri obsesive;Suicidul şi infanticidul sunt extrem de rare, cu o probabilitate crescută în episoadele severe de depresie postpartum. Factori de risc:

- izolare socială;- absenţa suportului social;- durată mare de timp între mariaj şi prima sarcină;- conflict marital;- istoric de episod depresiv major;- sarcină neplanificată/ nedorită;- stres psihosocial accentuat;

Declinul rapid al nivelului hormonal imediat după naştere este considerat a fi principala cauză a depresiei post partum, în asociere cu unul/ mai mulţi dintre factorii de risc menţionaţi mai sus.

Recomandările de tratament includ: psihoterapie (CBT, Terapie interpersonală); tratament medicamentos – atenţei sporită în trimestrul al treilea de sarcină şi în perioada alăptării!!!

Psihoza postpartum este considerat a fi o variantă a tulburării bipolare, cu afectarea severă a cogniţiei şi comportamente cel puţin bizare. Simptomele includ:

- apatie severă sau, dimpotrivă stare euforică;- halucinaţii;- delir;- sentimente de depersonalizare;- confuzie;- dezorientare;- agitaţie;

Tinerele mame diagnosticate cu psihoză postpartum reprezintă o amninţate pentru sine şi copil şi necesită tratament şi spitalizare de urgenţă.Incidenţa bolii este de 0,1-0,2%, cu 78% dintre cazuri declanşându-se după prima naştere.Factorii de risc includ:

- istoric de psihoză (personal, în familie);- tulburare bipolară sau altă tulburare afectivă

Exemple de mituri privind maternitatea frecvente în tristeţea/ depresia postpartum

Mit: Copilul meu simte că sunt deprimată sau anxioasă.În realitate, niciun copil nu are abilitatea de a citi gândurile mamei sale. Gândurile şi emoţiile mamemi nu dăunează copilului sau relaţiei dintre mamă şi copil. Este important să acordăm atenţie comportamentekor ce sunt generate de aceste gânduri şi emoţii.

19

Copiii nu pot simţi decât foamea, scutecul ud, diferenţele de temperatură şi contactul fizic. Copilul se va simţi apropiat de mamă indiferent de gândurile anxioase sau depresive care aleargă prin mintea acesteia.

Mit: Ataşamentul se ralizează imediat după naştere. În realitate, relaţia de ataşament este mult mai complicată de atât. Niciun copil adoptat nu s-ar mai ataşa vrepodată de mama adoptivă, dacă acest mit ar spune adevărul. Nu există un moment sau o oportunitate magică, când se realizează ataşamentul şi niciun motiv de îngrijorare dacă mama nu a reuşit să atingă sau să ia copilul în braţe imediat după naştere. Chiar dacă depresia sau anxietatea face dificil întregul proces de îngrijire a copilului în primele săptămâni/ luni după naştere, ataşamentul presupune familiaritate, apropiere şi confort, de-a lungul a multor ani.

Ce spunem Ce nu spunem

Sunt aici pentru tine.Îmi pare rău că suferi; cred că ţi-e tare greu.Te descurci de minune! (cu exemple specifice)Eşti o super mamă! Îmi place când îi zâmbeşti copilului.

Adună-te şi încearcă să faci faţă cumva!Nu înţeleg care e marea dificultate până la urmă.(Depresia face ca totul, orice detaliu, să fie o mare provocare) Ai toate motivele să fii fericită!(Orice mamă ştie asta deja şi se simte încă odată vinovată pentru că este deprimată în ciuda acestor lucruri).

III.2. Scala de evaluare a depresiei post-natale Edinburgh1

Scala de evaluare a depresiei post-natale Edinburgh2 (EPDS) este un instrument eficient de identificare a pacientelor cu risc de depresie in timpul sarcinii si dupa nastere.

Depresia postpartum este una dintre cele mai frecvente probleme de sănătate mentală întâlnită la tinerele mame3.

Tinerele mame cu un scor mai mare de 13 puncte, prezintă risc ridicat de tulburare din sfera depresiei, de intensităţi variabile.Se recomandă o evaluare clinică consistentă care să confirme diagnosticul sugerat ca urmare a administrării acestui instrument.

1 Adaptare dupa EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale 2 Cox, J. L., Holden, J. M., Sagovski, R., Destection of Postnatal Depression: Development of the 10 – item Edinburgh Postnatal Depression Scale, British Journal of Pszchiatry 150, 1897.3 K. L. Wisner, B. L. Barry, C. M. Piontek, Postpartum Depression, July, 2002.

20

Dat fiind faptul că intrumentul eavulează starea emoţională a mamei în ultimele şapte zile, se recomandă re-administrarea testului în următoarele două saptamâni, atunci când clinicianul/ medicul are îndoieli legate de diagnostic.

Instrumentul nu are valoare de screening pentru tulburările de anxietate sau de personalitate.

Nume: ............................................. Adresa: ..........................................................Data naşterii: ................................... ..........................................................Data de naştere a copilului: ................ Telefon: .........................................................

Eşti însărcinată sau ai născut de curând; de aceea, ne-am dori sa ştim cum te simţi. Încercuieşte răspunsul care îţi vine cel mai repede în mine, la fiecare dintre întrebările de mai jos, gândindu-te la felul în care te-ai simţit în ultimele şapte zile.

Iată un exemplu gata completat:

M-am simţit fericită: Da, tot timpul.X Da, în cea mai mare parte a timpului. Nu prea des. Deloc.

Ceea ce înseamnă: „M-am simţit fericită în cea mai mare parte a timpului în ultima săptămână.”

În ultima săptămână:

1. Am râs şi am văzut mai degrabă partea amuzantă a lucrurilor. Ori de câte ori am avut ocazia. Nu prea des. Foarte rar. Deloc.

2. Am aşteptat cu nerăbdare şi bucurie să văd ce se va întâmpla în continuare. Da, aşa cum o fac întotdeauna. Mai puţin decât înainte. Într-o măsură extrem de mică. Deloc.

3. *M-am învinovăţit inutil atunci când lucrurile nu au mers bine. Da, în cea mai mare parte a timpului. Da, uneori. Foarte rar.

21

Niciodată.

4. Am fost neliniştită şi îngrijorată fără motiv. Nu, deloc Aproape deloc. Da, uneori. Da, adeseori.

5. *M-am speriat şi am intrat în panică fără să am motive întemeiate. Da, adeseori. Da, uneori. Foarte rar. Deloc.

6. *M-am simţit compleşită de ceea ce se întâmplă. Da, în cea mai mare parte a timpului am simţit că nu fac faţă. Da, uneori nu m-am descurtat atât de bine ca înainte. Nu, de cele mai multe ori m-am descurcat bine. Nu, am făcut faţă excelent.

7. *M-am simţit atât de nefericită încât nu am putut să dorm noaptea. Da, în cea mai mare parte a timpului. Da, adeseori. Foarte rar. Niciodată.

8. *M-am simţit tristă, nefericită. Da, în cea mai mare parte a timpului. Da, adeseori. Foarte rar. Deloc.

9. *Am fost atât de tristă, încât am plâns. Da, în cea mai mare parte a timpului. Da, destul de des. Foarte rar. Niciodată.

10. *Mi-a trecut prin minte să îmi fac rău. Da, destul de des. Uneori. Foarte rar. Niciodată.

22

Administrat de: ............................................................. Data: ..........................

Scorare

Întrebările 1, 2, şi 4 (fără *) vor fi cotate, în ordinea variantelor de răspuns, cu: 0 (prima variantă, de sus), 1, 2 şi 3 (ultima variantă, de jos).

Întrebările 3, 5-10 (marcate cu *) vor fi cotate, în ordinea variantelor de răspuns, cu 3 (prima variantă, de sus), 2, 1 şi 0 (ultima variantă, de jos).

Scor maxim: 30 puncteRisc de depresie: ≥10 puncteAtenţie sporită la itemul 10: ideaţie suicidară

Instrucţiuni de aplicare:1. Mama este rugată să bifeze primul răspuns care îi vine în minte, cu privire la felul

în care s-a simţit în săptămâna anterioară.2. Toţi itemii trebuie completaţi.3. Este important ca mama să nu discute răspunsurile cu alţii (parteneri, alţi

aparţinători).4. Tânăra mamă va completa singură foaia deevaluare.

23

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Norman Brier, Understanding and managing the emotional reactions to a miscarriage, Obstretics and Gynecology, Vol. 93, No. 1, January 1999;

Ingrid H. Lok, Richard Neugebauer, Psychological morbidity following miscarriage, Best Practice and Research Clinical Obstretics and Gynecology, Elsevier Ltd. 2006;

Hanna Leena Melender, Sirkka Lauri, Fears associated with pregnancy and childbirth – experiences of women who have recently given birth, Midwifery No 15, 1999;

Diane Escott, Helen Spiby, Pauline Slade, Robert B. Fraser, The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and during first experience of labour, Midwifery No 20, 2004;

Cox, J. L., Holden, J. M., Sagovski, R., Destection of Postnatal Depression: Development of the 10 – item Edinburgh Postnatal Depression Scale, British Journal of Pszchiatry 150, 1897.

K. L. Wisner, B. L. Barry, C. M. Piontek, Postpartum Depression, July, 2002.

Zevia Schneider, An Australian study of women’s experiences of their first pregnancy, Midwifery, 2002.

Amy A. Harris, Supportive counseling before and after elective pregnancy termination, Journal of Midwifery and Women’s Health, 2004.

Beyond the Blues, A Guide to Understanding and Treating Prenatal and Postpartum Depression, 2002.

Rudolf E. Noble, Depression in women, metabolism clinical and experimental, No 54, 2005.