Diploma -

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Rolul ortopediei in tratamentul fracturilor radiusului distal

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

1. INTRODUCERE

Fracturile epifizei distale a radiusului (FEDR) sunt cele mai frecvente fracturi

cunoscute în traumatologie, datorită mecanismului de producere. La acestea contribuie

tendinţa de a amortiza căderile prin sprijin pe mână, dar şi scăderea rezistenţei structurilor

anatomice, produsă în special de osteoporoză. Aceste leziuni se pot întâlni la orice vârstă,

fiind mai frecvente însă la vârstnici, mai ales de sex feminin. Fracturile distale de radius cu

deplasare dorsală sunt amintite în literatura anglosaxonă că şi fracturi Colles indiferent de

configuraţia fracturii, gradul cominuţiei, vârstă pacientului sau mecanismul traumatic.

În literatura de specialitate sunt numeroase controverse privitor la alegerea

tratamentului optim în cazul fracturii distale de radius. Lorenz Böhler încă din 1923 a

recunoscut că nu reducerea ci menţinerea acestuia crează dificultăţi. Tratamentul optim

urmăreşte restaurarea motilităţii complete fără redoare şi durere a încheieturii mâinii. Pentru

atingerea acestui obiectiv se alege metoda de tratament în funcţie de particularităţile cazului.

În concluzie, tratamentul poate fi diferit de la caz la caz.

2. SCURT ISTORIC

Relatate pentru prima dată în 1814 de către ABRAHAM COLLES, fracturile epifizei

distale de radius reprezintă cea mai frecventă fractură din lumea animală. În aceeaşi ordine de

idei FEDR reprezintă 1\6 din totalul fracturilor înregistrate în secţiile de urgenţă.

Studiile epidemiologice arată două vârfuri de incidenţă corespunzătoare perioadelor

de 6-10 ani şi 60-70 de ani, cu un "avantaj" de partea sexului feminin (f : b = 2 - 3 : l). La

adulţi linia de fractură trece la 2-3 cm deasupra articulaţiei - radiocarpiene, la copii planul

Pagina 1 din 33


fracturii este situat în zona cartilajului de creştere. De asemenea s-a constatat că aceste

fracturi sunt mai frecvente toamna şi iarna. FEDR sunt mai frecvente în mediul şoferilor,

unde sunt cunoscute ca "fracturi prin retur de manivelă".

Mecanismul principal incriminat în apariţia FEDR este căderea pe mână. În funcţie de

poziţia mâinii (flexie sau extensie) se clasifică în două mari tipuri: deplasarea dorsală a

fragmentului proximal al FEDR (POUTEAU-COLLES), sau deplasarea ventrală a

fragmentului proximal (GOYRAND-SMITH). Aceste două tipuri de fracturi sunt cele mai

frecvent întâlnite, dar mai există numeroase variante.

De la prima descriere în literatură a FEDR, tratamentul aplicat acestor tipuri de

fracturi, a evoluat de la simplă reducere urmată de imobilizare, până la reducerea sângerândă,

osteosinteză, imobilizare externă, etc. Indicaţiile terapeutice şi complicaţiile FEDR vor fi

prezentate pe parcurs.

II. PARTEA TEORETICĂ

1. ANATOMIE

Radiusul, os lung, pereche situat pe partea laterală a antebraţului. Prezintă un corp şi

două extremităţi. Extremitatea distală (epifiza) care prezintă interes în lucrarea de faţă are o

formă piramidală, prezentând patru feţe şi o bază.

Faţa medială - prezintă scobitură ulnară, destinată articulării cu capul ulnei

Faţa laterală - prezintă un şanţ pentru trecerea unor tendoane; ea se continuă cu

procesul stiloidian al ulnei

Faţa posterioară - prezintă mai multe creste care delimitează şanţuri, prin care alunecă

tendoane ale muşchilor extensori ai mâinii şi ai degetelor

Faţa anterioară - este concavă de jos în sus şi dă inserţie muşchiului pătrat pronator.

Baza sau faţa articulară carpiană - are forma unui triunghi care se prelungeşte lateral cu

procesul stiloidian; ea este subdivizată printr-o creastă anteroposterioară în două feţe

secundare: una laterală triunghiulară în raport cu scafoidul şi una medială patrulateră, în

contact cu semilunarul.

Articulaţia radiocarpiană distală este de tip elipsoid, realizată pe de o parte de baza

epifizei distale a radiusului, pe de altă parte de feţele superioare ale scafoidului, semilunarului

Pagina 2 din 33


şi piramidalului. Capsula acestei articulaţii este întărită de o serie de ligamente palmare

dorsale şi colaterale.

Raporturile epifizei distale a radiusului cu elementele vasculo-nervoase şi\sau

tendinoase se împart topografic în regiunea anterioară, respectiv posterioară a gâtului mâinii.

În cadrul regiunii anterioare a gâtului mâinii se remarcă următoarele raporturi cu importanţă

practică: retinaculul flexorilor, întins între cele două eminenţe tenare şi împreună cu planul

osos al canalului carpian, unde se poate evidenţia nervul median; artera radială ocoleşte

procesul stiloidian al radiusului, pentru a trece în regiunea posterioară; reţeaua arterială a

carpului, situată pe planul osteoarticular este formată prin anastomozarea ramurilor palmare

ale carpului din artera radială şi ulnară. În ceea ce priveşte raporturile regiunii posterioare ale

gâtului mâinii, se remarcă: retinaculul extensorilor cu cele şase culise osteo-tendinoase, prin

care trec tendoanele extensorilor; tabachera anatomică descrisă de cele trei tendoane (lung

abductor, scurt extensor al policelui şi lung extensor al policelui) conţine artera radială; pe

planul osteo-articular se evidenţiază reţeaua arterială a carpului, formată prin anastomozarea

ramurilor dorsale ale carpului provenite din arterele radială şi ulnară.

În evaluarea anatomică a radiusului sunt aceptate o serie de măsuratori-radiografice,

toate înregistrate în raport cu axul lung al radiusului:

în vedere sagitală, înclinarea palmei faţă de radius este în medie de 11° - 12°, cu

limite între 9° şi 13°

înclinarea radială, măsurată pe o radiografie A.P., reprezintă un unghi între linia care

uneşte vârful stiloidei radiale cu colţul ulnei şi linia perpendiculară pe axul longitudinal al

radiusului; înclinarea radială este în acest caz de 22°-23°, cu limite între 13° şi 30°

lungimea extremităţii distale a radiusului, măsurată de asemenea pe o radiografie

A.P., reprezintă distanţa dintre două perpendiculare pe axul lung al radiusului: una dusă prin

vârful stiloidei radiale şi cealaltă tangenţial la suprafaţa articulară a ulnei; lungimea

extremităţii distale a radiusului este în medie de 11-12 mm, cu limite de la 8 la 18 mm

a patra măsurătoare are importanţă practică şi măsoară lăţimea radiusului; pe o

radiografie A.P. distanţa dintre axul longitudinal al radiusului şi punctul cel mai lateral al

stiloidei radiale este importantă pentru evaluarea calusului vicios.

Articulaţia radioulnară distală, este o trohoidă şi joacă un rol important în mişcările

mâinii. Condiţiile de bază pentru stabilitatea articulaţiei includ un ţesut de acoperire intact,

netensionat şi congruenţă perfectă între suprafeţele articulare.

Pagina 3 din 33


Partea din complexul fibrocartilaginos triunghiular, care cuprinde discul articular şi

ligamentele radioulnar şi palmar, se întinde de la faţa semilunară a extremităţii distale a

radiusului şi se inseră pe baza procesului stiloidian ulnar. Această trăsătură particulară s-a

dovedit a fi foarte importantă în rezolvarea instabilităţii articulaţiei radioulnare distale, care

se poate asocia cu calusul vicios din fracturile extremităţii distale de radius. În aceeaşi ordine

de idei capul ulnei se deplasează dorsal în scobitura sigmoidiană la pronaţia antebraţului şi în

direcţie opusă regiunii palmare în supinaţie, datorită curburii diferite a scobiturii sigmoidiene

şi suprafeţei articulare a capului ulnar.

2. DEFINIŢII

Fractura Pouteau-Colles: este o fractură extraarticulară completă, aproximativ la 2 cm

de planul articular radial distal cu deplasarea dorsală a fragmentului distal.

Fractura Goyrand-Smith: este o fractură extraarticulară completă, aproximativ la 2 cm

de planul articular radial distal cu deplasarea palmară a fragmentului distal.

Fractura Barton: În articolul sau original, Barton descrie "subluxarea încheieturii

mâinii ca şi consecinţă a unei fracturi cu interesarea suprafeţei articulare a extremităţii

carpiene a radiusului"

De asemenea, el descrie ca şi mecanism de producere o forţă care acţionează asupra

palmei şi conduce oasele carpiene împotriva marginii dorsale a suprafeţei articulare radiale,

producând astfel fractura acestei margini şi subluxarea carpului. A mai spus el: "Foarte rar o

asemenea fractură are loc pe marginea palmară a radiusului, prin acţiunea forţei pe dosul

palmei." Ar fi mai bine să vorbim despre fractura Barton dorsală şi fractura Barton palmară,

dar în literatură s-au încetăţenit terminologiile de fractura Barton şi "reverse" Barton sau

Barton de flexie şi de extensie.

Fractura Gerard Merchant: este o fractură extraarticulară completă, o FEDR cu

deplasare laterală "în baionetă" asociată cu fractura stiloidei cubitale sau diastaza

radiocubitală inferioară.

Fractura Hutchinson: este o fractură simplă a stiloidei radiale.

Fractura Letenneur: este o fractură articulară marginală anterioară, se mai găseşte în

literatură sub denumirea de "reverse" Barton.

Fractura Rhea-Barton: este fractura descrisă mai sus, este deci o fractură marginală

posterioară.

Pagina 4 din 33


Fractura Destot: este o fractură articulară "în pinten de cocoş", cu penetraţia

scafoidului sau cartilajului carpian.

3. EPIDEMIOLOGIE

FEDR este cea mai frecventă fractură a scheletului uman.

10% sunt absolut stabile, 2% absolut instabile, 8% sunt relativ stabile, iar restul de

80% sunt fracturi instabile.

La producerea fracturii contribuie tendinţa de a amortiza căderile prin sprijin pe mână,

dar şi prin scăderea rezistenţei structurilor anatomice ca urmare a osteoporozei.

FEDR este mai frecventă la adult (în special la bărbaţi la această vârstă) şi la vârstnici

(în special la femei - din cauza osteoporozei). În ţările dezvoltate cu creşterea mediei de viaţă

creşte şi numărul FEDR, ceea ce necesită tratament traumatologic şi fizioterapie optimă. În

vederea păstrării calităţii vieţii şi capacităţii de muncă a pacientului.

4. PATOMECANISM

Leziunile produse în FEDR depind de poziţia încheieturii mâinii, de puterea şi direcţia

forţei şi de proprietăţile fizice ale osului. Pe lângă leziunile osoase din FEDR avem şi leziuni

ligamentare şi leziuni ale părţilor moi.

Mecanismul direct este rar întâlnit. Mecanismele indirecte care duc la producerea

acestei fracturi sunt forţe de compresie, forţe de avulsie, cât şi combinaţii ale acestora,

producându-se printr-un mecanism complex.

În funcţie de poziţia mâinii faţă de antebraţ şi de poziţia de pronaţie sau supinaţie,

rezultă diverse forme clinico-radiologice de fractură.

Mecanismele cele mai importante care produc FEDR sunt:

căzătura pe o mână în hiperextensie, impactul produs la nivelul eminenţei tenare

producând fractura cu deplasarea dorsală, laterală şi în supinaţie a fragmentuiui epifizar, deci

fractura Poteau-Colles;

impactul produs la nivelul eminenţei tenare surprinde mâna în hiperflexie şi va

deplasa anterior, lateral şi în pronaţie fragmentul epifizar, producând deci fractura Goyrand-

Smith;

Pagina 5 din 33


impactul exercită prin intermediul semilunarului o forţă de compresie asupra

radiusului distal, producând aşa numita fractură "die-punch";

fractura stiloidei radiale rezultă ca urmare a unei forţe de avulsie generate de

ligamentele radiocarpiene palmare în tensiune.

Pe lângă aceste mecanisme întâlnite mai frecvent, există şi altele, care rezultă în

special prin combinaţiile acestora de mai sus.

5. MANIFESTĂRI CLINICE

Inspecţia membrului afectat ne furnizează date importante pentru diagnostic. Semnele

clinice generate ale fracturilor la inspecţie şi palpare, atât cele obiective cât şi cele subiective,

ne ajută la formularea unui diagnostic de etapă, diagnosticul de certitudine putând fi dat doar

pe baza examenului radiografic. Aceste semne generale sunt:

- Durerea, care poate avea origine în una din următoarele elemente: os, periost,

sinovială, capsulă, ligamente, tendon, burse, muşchi, ţesut subcutanat, piele; toate sunt bogate

în corpusculi Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni, Ruffini şi terminaţii libere senzitive, care

reprezintă substratul excitaţiei extero- şi proprioceptive, ce transformă energia de presiune

intrattisulară în senzaţie dureroasă, impulsurile fiind conduse pe căi bine cunoscute la nivelul

cortexului.

Pe lângă presiunea intratisulară crescută prin edem, staza venoasă, revărsat articular

sau hematom, mai pot fi incriminate şi modificările biochimice tisulare locale apărute în

cadrul procesului inflamator în producerea senzaţiei dureroase. Aceste modificări biochimice

sunt: pH acid, acumulare de metaboliţi, activarea proteazelor celulare, creşterea nivelului

histaminei, etc.

- Echimoza, datorită extravazării sângelui din vase; culoarea ei variază în timp

datorită transformărilor hemoglobinei de la roşu închis la violet, apoi albastru, verde-gălbui,

dispărând complet în 12-15 zile.

- Edemul este expresia procesului inflamator local şi a şocului mecanic care a produs

leziunea, care determină tulburarea circulaţiei sangvine sau limfatice ce duce la acumularea

unui lichid seros în ţesuturi.

În cazurile mai grave tumefierea articulară este mai pronunţată datorită hidartrozei sau

uneori chiar a hemartrozei.

Pagina 6 din 33


- Redoarea articulară se observă în special la pacienţii care nu se prezintă la specialist

în regim de urgenţă, ci la distanţă de câteva zile, şi se datorează organizării fibroase a

colagenului prin polimerizarea fibrelor acestuia, proces ce fixează planurile de alunecare

articulare şi periarticulare (capsula- ligamente, ligamente- septuri musculare sau periost,

tendon- os, intermuscular, etc.).

Redoarea din această fază poate fi dată şi de retracţiile musculare.

Fracturile fără deplasare au o simptomatologie destul de săracă, durerea este vie şi se

accentuează la palparea epifizei distale de radius. Edemul (tumefacţia), echimozele şi

redoarea articulară exprimată prin impotenţa funcţională sunt şi ele semne prezente, dar sunt

destul de nespecifice.

Fracturile cu deplasare prezintă un aspect caracteristic la inspecţie şi sunt cunoscute în

literatură ca şi aspect de "dos de furculiţă", "pântece de furculiţă" sau "în baionetă" în funcţie

de direcţia în care s-a deplasat fragmentul epifizar. Tot la inspecţie se poate constata şi

ascensionarea stiloidei radiale.

Prin palpare se percep crepitaţiile osoase, se certifică deformarea conturului normal

epifizar.

Axul normal al antebraţului este deviat spre metacarpienele IV - V.

Este necesară cercetarea stării vascularizaţiei şi inervaţiei degetelor, în cazul unor

anormalităţi în această privinţă putem suspiciona compresia nervului median în cadrul unui

sindrom de canal carpian posttraumatic.

6. EXAMENUL RADIOLOGIC. IMAGISTIC

Radiografia simplă antero-posterioară şi latero-laterală în majoritatea cazurilor ne

furnizează informaţii suficiente privind modificările osoase.

Reperele normale sunt:

- suprafaţa articulară radială este înclinată volar 10-12°;

- unghiul bistiloidian este de 25-30°;

- stiloida radială este cu 1 cm mai jos (distal) faţă de cea cubitală.

Se urmăreşte şi aspectul articulaţiei radio-cubitale distale pe radiografie. În cazul

suspicionării asocierii unei fracturi a scafoidului se cere şi efectuarea unor radiografii din

incidenţe oblice.

Pagina 7 din 33


Tomografia computerizată şi RMN ne oferă date suplimentare asupra unor leziuni de

ţesuturi moi, ale cartilajului articular, sistemului de stabilizare statică a articulaţiei, cât şi în

cazul unui sindrom de canal carpian posttraumatic.

7. CLASIFICĂRI

Există numeroase clasificări a FEDR, însă din cauza numeroaselor tipuri de fracturi la

acest nivel , nu s-a putut elabora o clasificare care să ne orienteze spre un tratament şi

prognostic cu siguranţă optim.

Majoritatea clasificărilor descriu fracturi intra- şi extraarticulare sau fracturi stabile şi

instabile, cât şi diferite variaţiuni şi grade ale acestora.

Castaing şi Clubul celor zece (1964) clasifică aceste fracturi, în funcţie de

mecanismul de producere, în fracturi produse prin compresie-extensie şi fracturi produse prin

compresie-flexie.

Literatura românească foloseşte cu predilecţie clasificările clasice, care împart FEDR

în fracturi articulare şi extraarticulare.

Fracturile extraarticulare sunt:

Pouteau - Colles:

- basculare dorsală;

- deplasare laterală (în baionetă);

- în supinaţie.

Goyrant - Smith:

- basculare volară;

- deplasare laterală (în baionetă);

- în pronaţie.

Gerard - Marchant:

- deplasare în baionetă accentuată;

- asocierea fracturii stiloidei cubitale;

- diastaza radiocubitală inferioară.

Fracturile articulare sunt:

Fracturi parţiale:

fractura stiloidei radiale (fractura Hutchinson)

fractura marginală anterioară (fractura Letenneur)

Pagina 8 din 33


fractura marginală posterioară (fractura Rhea-Barton)

fractura în "pinten de cocoş", cu penetraţia scafoidului sau cartilajului carpian

(fractura Destot)

fractura cuneană externă

fractura cuneană internă

Fracturi totale:

fractura în V, Y, T

fracturi cominutive

Gartland şi Werley (1951) clasifică FEDR în trei grupe:

fracturi extraarticulare;

fracturi plurifragmentare articulare fără deplasare;

fracturi plurifragmentare articulare cu deplasare.

Clasificarea lui Ledoux şi a colaboratorilor (1973) împrumută de la Castaing noţiunile

de "compresie- extensie", "compresie-flexie" şi "compresie axială predominantă" şi are în

vedere două criterii:

prezenţa sau lipsa unei tasări a osului spongios, echivalent cu o pierdere de substanţă

şi

fragmentarea epifizei radiale prin traiecte secundare

Astfel:

grupa I (fracturi de tip I): pierderea de substanţă nulă sau neglijabilă, lipsa traiectelor

secundare (exemplu: fractura prin retur din manivelă);

grupa a II-a:

fracturi prin compresie-extensie, complicate cu un traiect secundar sagital, care separă

un mare fragment stiloidian (fracturi de tip II a);

fracturi prin compresie-extensie, unde forţa de compresiune a fost suficientă pentru a

realiza o pierdere cuneiformă de substanţă (fracturi de tip II b);

grupa a III-a

- fracturi foarte impactate, unde blocul epifizar este practic evidat şi nu mai persistă

decât a cochilie corticală (fracturi de tip III a); aici intră fractura foarte joasă, în care epifiza

radială este reprezentată doar de corticală articulară;

- fracturi cominutive în cruce sau care prezintă un traiect secundar frontal în T

(fracturi de tip III b);

- fracturi marginale anterioare însoţite de subluxaţia palmară a carpului (fracturi de tip

III c);

Pagina 9 din 33


- fracturi radiale distale, complicate cu fractura capului sau gâtului ulnar (fracturi de

tip III d).

Clasificarea Milliez Dallaserra:

D = deplasarea

1. persistă o corticală intactă

2. fragmentele sunt întrepătrunse

3. fragmentele sunt telescopate, cu înfundare

4. fractura este dezangrenată

E= epifiza

1. cu coeziune globală păstrată

2. cu înfundare spongioasă

3. fractura luxaţie

4. cu cominuţie ce o eclatează

M = metafiza (stabilitatea după reducere)

0. fără contact

1. anterioară

2. internă

3. externă

4. posterioară

Formula include mecanismul de flexie sau extensie ce a produs leziunea şi simbolul

"O" dacă există osteoporoza. Formula finală având structura: Flex./ext. DxEyMz - O.

Autorii tratatului "Cambell's operative Orthopaedics" (1998) sunt de acord cu

clasificarea lui Fernandez şi Jupiter. Aceasta este o clasificare simplă şi practică, care se

orientează în sensul tratamentului optim şi ia în considerare mecanismul de producere,

leziunea echivalentă la copil, stabilitatea, deplasarea şi leziunile asociate. Astfel clasifică

FEDR în cinci grupe:

Tip 1. Cu mecanism de flexie; pe una din părţile metafizare corticală cedează sub

tensiune, în timp ce pe partea opusă se formează o masă osoasă cominutivă de diferite grade

în funcţie de forţa care a acţionat (fracturile Colles şi Smith).

Tip 2. Cu mecanism de forfecare; fractura articulară (Barton, reverse-Barton, fractura

procesului stiloidian sau fractura articulară simplă).

Tip 3. Mecanism de compresie; fractura articulară cu tasare metafizară şi subcondrală,

fractura cominutivă intraarticulară.

Pagina 10 din 33


Tip 4. Prin mecanism de smulgere; fractura stiloidei radiale sau ulnare la nivelul

inserţiilor ligamentare cu fractura-luxaţie radio-carpiană.

Tip 5. Mecanisme combinate, cauzate de forţe traumatice majore.

Clasificarea Frykman:

Frykman consideră stiloida ulnară cheia instabiliţii, şi clasifică FEDR în 8 grupe,

instabilitatea fracturii crescând de la grupa 1 la grupa 8.

Grupa 1: Fractura extraarticulară, stiloida intactă;

Grupa 2: Fractura extraarticulară, stiloida fracturată;

Grupa 3: Fractura intraarticulară radio-carpiană, stiloida ulnară intactă;

Grupa 4: Fractura intraarticulară radio-carpiană, stiloida ulnară fracturată;

Grupa 5: Fractura intraarticulară cu atingerea articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida

ulnară intactă;

Grupa 6: Fractura intraarticulară cu atingerea articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida

ulnară fracturată;

Grupa 7: Fractura intraarticulară cu atingerea atât a articulaţiei radio-carpiene, cât şi a

articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida ulnară intactă;

Grupa 8: Fractura intraarticulară cu atingerea atât a articulaţiei radio-carpiene, cât şi a

articulaţiei radio-ulnare distale, stiloida ulnară fiind fracturată.

Clasificarea Mayo:

Mayo clasifică în funcţie de atingerea articulară în patru tipuri, considerând tipul patru

fractura articulară cea mai severă şi cu prognosticul cel mai rezervat:

Tip 1: Fractura extraarticulară radio-carpiană, fractura radio-ulnară intraarticulară;

Tip 2: Fractura articulară cu atingerea fosei scafoide a radiusului;

Tip 3: Fractura articulară cu atingerea fosei semilunare a radiusului şi cu pătrunderea

fracturii în articulaţia radio-ulnară (fractura "die punch");

Tip 4: Fractura articulară cu interesarea atât a fosei scafoide, cât şi a celei semilunare

cu pătrundere în articulaţia radio-ulnară.

Clasificarea AO:

Clasificarea AO a lui Műller este probabil cea mai complexă, dar în acelaşi timp nu

foarte complicată.

Avantajul acestei clasificări constă în activitatea de centralizare a experienţelor şi

discutarea acestora de către grupul AO şi în faptul că aceşti specialişti au elaborat un sistem

de recomandări de tratament pentru fiecare tip în parte. Sistemul AO este un sistem foarte

Pagina 11 din 33


bine organizat, ale cărui recomandări vin în sprijinul mai ales al traumatologilor tineri care au

o experienţă mai redusă.

Clasificarea AO deosebeşte trei tipuri, respectiv A, B, C, fiecare cu trei subtipuri:

tipul A reuneşte fracturile extraarticulare, tipul B, fracturile articulare parţiale şi tipul C,

fracturile articulare totale

A1: Fractura extraarticulară, interesarea ulnei;

A2: Fractura extraarticulară, fractura radială simplă;

A3: Fractura extraarticulară, fractura radială cominutivă;

Fiecare subtip se divide şi în subgrupuri, astfel:

A1.1: Fractura procesului stiloid;

A1.2: Fractura metafizară simplă;

A1.3: Fractura metafizară cominutivă a ulnei;

A2.1: Fractura extraarticulară radială simplă fără deplasare;

A2.2: Fractura extraarticulară radială simplă cu deplasare dorsală (fractura Colles);

A2.3: Fractura extraarticulară radială simplă cu deplasare volară (fractura Smith);

A3.1: Fractura extraarticulară radială cominutivă cu scurtare axială;

A3.2: Fractura extraarticulară radială cominutivă cu deplasarea unui fragment în

forma de "ic";

A3.3: Fractura extraarticulară radială cominutivă complexă;

B1, B2, B3 - toate sunt fracturi articulare parţiale, dar cu traiecte diferite:

B1: Fractura articulară parţială în plan sagital;

B2: Fractura articulară parţială în plan frontal a marginii dorsale (fr. Barton);

B3: Fractura articulară parţială în plan frontal a marginii volare ("reverse" Barton);

B1.1: Fractura simplă cu traiect lateral;

B1.2: Fractura cominutivă cu traiect lateral;

B1.3: Fractura cu traiect medial;

B2.1: Fracturi simple;

B2.2: Fractura sagitală cu traiect lateral;

B2.3: Dislocarea dorsală a carpului;

Pagina 12 din 33


B3.1: Fracturi simple cu deplasarea unui fragment mic;

B3.2: Fracturi simple cu deplasarea unui fragment mare;

B3.3: Fracturi cominutive;

C1 - parţiale şi C2 - totale sunt fracturi simple, iar C3 sunt fracturi cominutive:

C1.1: Fragment articular postero-medial;

C1.2: Fragment articular cu traiect sagital, penetrant;

C1.3: Fragment articular în plan frontal;

C2 - o singură linie de fractură la nivel articular, iar la nivel metafizar cominuţie:

C2.1: Fractura cu traiect sagital;

C2.2: Fractura cu traiect frontal;

C2.3: Fractura care se continuă la nivel diafizar;

C3 - fractura articulară radială completă cu cominuţie la nivelul cartliajului articular:

C3.1: Fractura metafizară simplă;

C3.2: Fractura metafizară cominutivă;

C3.3: Fractura care se continuă la nivel diafizar.

8. DIAGNOSTIC POZITIV ŞI DIFERENŢIAL

Punerea unui diagnostic pozitiv este relativ uşor pe baza datelor clinice şi radiologice

descrise anterior. Fractura fără deplasare se poate confunda însă cu uşurinţă cu entorsa sau

simpla contuzie a încheieturii mâinii, iar pentru certificarea unui astfel de diagnostic este

nevoie de efectuarea unor radiografii de stres.

Diagnosticul diferenţial se face cu entorsele radiocarpiene, fracturile antebraţului,

fracturile oaselor carpului, precum şi cu luxaţiile radiocarpiene.

În momentul elaborării unui diagnostic este de preferat şi clasificarea fracturii,

conduita terapeutică depinzînd în mare măsură de natura fracturii, forme diferite de fractură

necesitând tratamente diferite.

Pagina 13 din 33


Asocierea fracturii scafoidului necesită un diagnostic precis şi o conduită adecvată

chiar dacă diagnosticul complet este mai greu de pus în acest caz, fractura asociată a

scafoidului fiind produsă prin acelaşi mecanism şi neavând o simptomatologie specifică, care

să difere de cea a FEDR cu deplasare. Fractura asociată de scafoid nu este vizibilă pe

incidenţele obişnuite antero-posterior şi latero-lateral, de aceea este necesară efectuarea unor

incidenţe oblice complementare.

9.TRATAMENTUL FEDR

ASPECTE GENERALE

S-au descris de-a lungul timpului o serie de modalităţi de tratament al fracturilor

radiusului distal, unele mai viabile şi conceptuale care au rămas actuale chiar şi în zilele

noastre, iar altele care în prezent se dovedesc a fi desuete. Una din cele mai spinoase

probleme cu care se întâlneşte chirurgul ortoped pus în faţa unui caz de fractură de epifiză

distală de radius este alegerea alternativei terapeutice potrivită.

Din studii efectuate în ultimii ani s-a observat că evoluţia după tratament a fracturilor

extremităţii distale de radius poate fi dificilă şi rezultatele obiective pot să nu fie la fel de

satisfăcătoare ca evaluarea subiectivă a pacienţilor. Este oarecum extraordinar să consideram

că abordarea terapeutică a fracturilor de radius distal apare influenţată şi astăzi de observaţiile

lui Colles: a observat faptul că majoritatea cazurilor apar la pacienţi tineri (cu potenţial de

remodelare) sau la pacienţi în vârstă (cu pretenţii funcţionale reduse). De asemenea a

observat că în majoritatea seriilor clinice urmărite, deşi starea pacienţilor era bună, nu toţi au

evoluat la fel - cele mai mari probleme apar la interesarea încheieturii mâinii.

Howard şi colaboratorii - comparând fixarea externă şi imobilizarea gipsată, au găsit

că rezultatele funcţionale au o importanta legatură cu calitatea restaurării anatomice şi aceste

rezultate au fost mai puţin influenţate de metoda folosită. Studiile efectuate în acest sens au

scos la iveală faptul că fractura s-a vindecat vicios din punct de vedere funcţional, dacă a

prezentat la vindecare o angulaţie dorsală mai mare de 20°, o inclinaţie radială sub 10° şi o

schimbare radială ce depăşeşte 2 mm.

MODALITATEA AVANTAJE DEZAVANTAJE

Pagina 14 din 33


1. Imobilizare gipsată:

sub cot

peste cot

Simplu, rapid, accesibil Control redus în prezenţa

instabilităţii axiale sau a

deplasării intraarticulare.

2. Broşe percutane Controlul fragmentelor

intraarticulare

Necesită suplimentarea cu

mulaj sau fixare externă.

Apare migrarea broşelor şi

necesitatea îndepărtării lor.

3. Fixator extern Menţine legatura Controlul indirect al

fragmentelor intraarticulare.

4. Reducerea deschisă,

limitată

Control direct al

fragmentelor intraarticulare-

simplă

Se obţine aliniamentul, fără

stabilitate. Necesită

suplimentare cu fixator

extern.

5. Reducerea deschisă,

completă

Controlul direct; vizualizarea

şi alinierea; obţinerea

stabilităţii; nu necesită

măsuri suplimentare.

Morbiditate mare

Tehnica dificilă la cele cu 3

sau mai multe părţi.

6. Grefa osoasă Excelentă pentru lipsa de

substanţă osoasă, când s-a

produs deprimarea

fragmentelor osoase

Este doar suplimentară.

Opţiunea de tratament pentru fracturile de radius distal:

MODALITATEA DE

TRATAMENT

2 părţi 3 părţi 4 părţi 5 părţi

Imobilizare gipsată S S S S

Broşe percutane - 1 3 -

Fixator extern - 1 1 1

Reducere deschisă, limitată 2 2 2 2

Reducere deschisă, completă 1 3 4 -

Grefă osoasă S S S S

Pagina 15 din 33


S-suplimentar

1-prima

2-a doua

3 -a treia opţiune

4-a patra

Reducerea deschisă şi imobilizarea gipsată au rămas în continuare foarte mult

acceptate ca metode de tratament pentru cele mai multe fracturi de radius distal şi din aproape

toate fracturile articulare considerate stabile.

Fracturile stabile sunt acele fracturi care nu prezintă deplasare sau prezintă o minimă

deplasare (2 mm) şi prezentarea la medic s-a făcut în timp util.

Colles a recomandat în tratamentul acestor fracturi - atele de tinichea anterioară şi

posterioară cu o atelă de lemn, îngustă, peste marginea ulnară a antebraţului. În medicina

tradiţională chineză se foloseau atele de bambus similare celor descrise de Colles.

Atela rămâne pe loc pentru prima săptămână după reducerea fracturii şi va fi urmată

de gips. Urmărirea radiologică la una şi două săptămâni după reducere este necesară pentru a

controla orice deplasare în interiorul gipsului.

Sarmiento, imobilizează fractura cu antebraţul în poziţie de supinaţie - oferă avantajul

ţinerii dislocării articulaţiei radioulnare distale - în poziţie de reducere şi minimalizează

tendinţa bradioradialului de a deplasa fragmentul radial în direcţia radială. O mare

probabilitate a menţinerii reducerii a fost notată la pacienţii tineri şi în aceste cazuri fracturile

au fost manipulate între 7 şi 15 zile după reducerea iniţială.

Esta un număr de opţiuni de tratament pentru contrabalansarea pierderii reducerii într-

o instabilă de radius distal. Aceasta include fixarea percutanată a fragmentulul distal,

imobilizarea membrului cu broţe încorporate în gips, şi rareori tratament operator. Fracturile

extraarticulare cu cominuţie extinsă dar neasociate cu tumefierea exagerată a ţesuturilor moi

sunt apte pentru fixarea cu broşe percutane încorporate în gips.

Tehnica susţinută de Clancey, include atât anestezia locală cât şi anestezia generală -

antebraţul este menţinut pe un braţ de lemn în timp ce mâna este lăsată să atârne cu palma în

jos. Odată ce reducerea a fost făcută, fractura este asigurată folosind două broşe Kirshner

încrucişate, de mărime egală. Prima broşă este introdusă prin vârful stiloidei radiale, chiar

dorsal de primul compartiment extensor, imagistic ghidată. A doua broşă este introdusă în

extremitatea dorsoulnară a părţii distale a radiusului- între compartimentele 4 şi 5 de muşchi

extensori.

Pagina 16 din 33


Este necesar să ne asigurăm că ambele broşe au penetrat corticala fragmentului

proximal. Acurateţea reducerii şi plasarea broşelor este confirmată radiologic. Ambele broşe

sunt tăiate dedesubtul pielii şi este aplicat un mulaj de gips. La şase săptămâni mulajul poate

fi îndepărtat şi iniţiată mişcarea încheieturii mâinii, urmând ca după alte două săptămâni să

fie scoase şi broşele Kirshner, sub anestezie locală în ambulator.

REDUCEREA ORTOPEDICĂ

Reducerea ortopedică şi imobilizarea gipsată va fi prima manevră indicată în

tratamentul fracturilor recente. Aceasta se face de regulă în anestezie locală cu Xilină 1%, în

anestezie regională sau cu o simplă premedicaţie (Diazepam 10 mg, Mialgin 50 mg i.m. ).

Reducerea fără anestezie, deşi aplicată destul de frecvent, nu este de dorit.

PacientuI va fi culcat pe o masă de consultaţie, o chingă aplicată pe braţ deasupra

cotului asigurând contraextensia. Un ajutor realizează priza mâinii pe police şi pe degetele II-

IV cu cele două mâini, moment în care prin extensie lentă fractura se dezangrenează iar mâna

se poziţionează în înclinaţie cubitală. După dezangrenare medicul efectuează cu palmele o

presiune antero-posterioară şi apoi latero-laterală pe gâtul mâinii, eventual completând

reducerea prin presiune directă cu cele două police.

După ce clinic se constată dispariţia deformării şi corectarea unghiului bistiloidian, se

realizează o imobilizare cu atelă antebrahioplamară dorsală, mâna fiind în pronaţie dacă

fractura a fost cu deplasare dorsală şi în supinaţie dacă a fost cu deplasare volară.

Dacă fractura este cominutivă, cu leziuni radiocubitale distale, antebraţul e scurt şi

gros sau pacientul este puţin cooperant, se va prefera completarea atelei antebrahiopalmare cu

o atelă brahiopalmară, imobilizând şi cotul. Articulaţiile metacarpofalangiene vor fi libere,

permiţând mobilizarea degetelor.

Dupa reducere, se va efectua un control radiologic al calităţii reducerii - dacă

reducerea nu este acceptabilă se va relua reducerea sau se va propune tratament chirurgical.

Dacă reducerea este acceptabilă, pacientul va fi instruit să menţină poziţia proclivă a mâinii şi

să-şi mobilizeze activ degetele. La 7-8 zile, după ce edemul s-a resorbit se aplică gips circular

pentru 4-6 săptămâni în funcţie de vârsta pacientului. Dacă s-a recurs şi la imobilizarea

cotului, acesta va fi eliberat la 2-3 săptămâni de la începerea tratamentului.

FIXAREA EXTERNĂ A FEDR

Pagina 17 din 33


Fixarea cu schelet extern a câştigat o mare popularitate în rezolvarea fracturilor

radiusului distal. Aceasta se datorează în parte recunoaşterii problemelor prezentate de

folosirea broşelor şi gipsului, pe de altă parte îmbunătăţirii unui cadru estetic şi montării lui.

Odată cu îmbunătăţirea aplicării broşelor - frezarea, plasarea dechisă a broşelor,

plasării în mai multe locuri strategice - a diminuat incidenţa problemelor legate de broşe,

potenţialul pierderii permanente a mobilităţii încheieturii mâinii.

Deşi un studiu efectuat de Cooney în 1979, a observat piederea minimă a mişcării la

pacienţi, după 2 ani sau mai mult de la tratament, unii autori au recomandat scăderea

intensităţii tulburărilor radiocarpiene după 3 săptămâni, limitând durata tratamentului prin

adăugarea broşelor percutanat sau folosirea unor grefe osoase autogene, care să permită o

îndepărtare rapidă a cadrului extern, iar pierderea reducerii fracturii, sau folosind fixator de

tip balama care să permită mişcarea încheieturii, cu menţinerea tracţiunii.

Când se aplică fixatorul extern în asociere cu broşe percutanate sau chiar în reducerea

deschisă/grefare de os, fixarea externă trebuie să urmărească posibilitatea îndepărtării mai

devreme de 4 săptămâni de la aplicare. Dacă aplicarea fixatorului s-a făcut fără alte

tratamente adjuvante, mai bine este să-l lăsăm pe loc pentru 6-8 săptămâni timp în care s-a

realizat unirea osoasă.

Pagina 18 din 33


Când locul aplicării devine nedureros şi se simte unirea "solidă", fixatorul poate fi

înlăturat, în ambulator.

Când instabilitatea există iar menţinerea lungimii radiale o considerăm ca fiind

importantă, mai ales în cazul asocierii cu probleme datorate de ţesuturi moi, este indicată

aplicarea unui schelet extern.

Tehnica aplicării fixatorului extern depinde de detalii. Plasarea broşelor poate fi

făcută înaintea reducerii fracturii, dar aceasta va altera tensiunea pielii, odată ce fractura a

fost redusă. Ar trebui în acest caz, să se obţină o reducere adecvată înaintea plasării broşelor

pentru a evita necroza locală a pielii şi infectarea ţesuturilor.

Utilizând calea imagistică localizarea broşelor poate fi marcată pe mână şi antebraţul

posterior înaintea aplicării. Un exemplu de fixare este montarea unui cadru care să necesite 2

broşe în metacarpul 2 şi 2 broşe în treimea distală a antebraţului cu un mare grad al alinierii.

Articulaţia metacarpo-falangiană este ţinută în flexie, punând muşchii intrinseci în tensiune,

iar primul muşchi interosos dorsal va fi împins în direcţie anterioară cu degetele, pentru a-l

muta în afara direcţiei externe a broşelor. Pentru corticala dură a oaselor adultului tânăr, este

necesară o freză de 2 mm care să permită după frezare utilizarea broşelor Schanz de 2.5 mm.

Pagina 19 din 33


La indivizii în vârstă, nu este necesară frezarea. Broşele metacarpiene pot fi plasate la

aproximativ 45° în afara planului orizontal al palmei, în continuare permiţând retropulsia

policelui.

Plasarea broşelor în antebraţul distal, necesită atenţie la evitarea nervului senzitiv

radial, la fel de bine ca şi evitarea lezării tendoanelor şi a muşchilor abductor lung al policelui

şi lung extensor al policelui. De asemenea, trebuie evitată plasarea broşelor proximal în

mijlocul antebraţului, şi prezenţa unui potenţial de mişcare mare al ţesuturilor moi peste

broşe, pentru a evita sepsia unei broşe. Ca şi broşele metacarpiene, broşele aplicate în

antebraţul distal vor fi plasate folosind o freză ghid, acestea vor fi aşezate în linie cu cele

plasate în metacarpiene (metacarpul 2).

După plasarea broşelor şi după menţinerea reducerii fracturii, cadrul extern este

conectat la broşe şi îmbrăcat steril pentru minim trei zile de la aplicare - pentru a permite

ţesuturilor moi să se refacă din trauma chirurgical. Se vor controla post-operator, de către

terapeut, mişcările digitale şi de rotaţie ale antebraţului.

Indicaţiile fixării externe a fracturilor distale de radius, sunt următoarele:

fracturi deschise sau instabile

fracturi apărute la pacienţi cu mai multe leziuni

pierderea reducerii, urmărind un tratament închis

fracturi bilaterale

COMPLICAŢIILE FIXĂRII EXTERNE

Complicaţiile fixării externe include trei fracturi prin locul broşelor (una în radius,

două în metacarp), trei deplasări secundare, ce necesită reducerea şi o extracţie traumatică a

fixatorului extern cauzată de o traumă violentă.

Paresteziile datorate ramurilor senzitive superficiale ale nervului radial apar în 2% din

cazuri datorită plasării broşelor proximale prea închis în articulaţia încheieturii mâinii. Tot

aici pot să apară unele reacţii moderate ale osului şi a pielii.

Rata complicaţiilor prin folosirea fixatoarelor externe, pare a fi semnificativ scăzută

faţă de cea raportată în cazul tratamentului cu broşe şi gips. Tracţiunea scheletală menţinută

cu o jumătate de cadru dintr-un fixator extern (radius-metacarpul2) ar afecta o stabilizare

corespunzătoare a fragmentelor iar deplasarea secundară apare doar în 2 - 3 cazuri.

Pagina 20 din 33


Ca şi la folosirea altor metode de tratament, osteoporoza a apărut frecvent, în mod

obişnuit fără semne clinice sau distrofie simpatică reflexă. În încercarea de a minimaliza

osteoporoza, distracţionarea a fost realizată după circa trei săptămâni. Cele mai importante

mişcări pronaţia şi supinaţia au fost în marea majoritate a cazurilor restaurate.

Când este prezentă o porţiune osoasă bună la nivelul epifizei distale a radiusului,

broşele distale pot fi inserate în radiusul distal, mai bine decât în metacarpul 2, pentru a

permite o mobilizare rapidă a încheieturii. Aceată metodă a fost aplicată la pacienţii trataţi cu

minifixatoare.

S-a demonstrat că incidenţa compresiei nervului median (sindromul tunelului carpian)

a fost mai mică în cazul fracturilor tratate cu fixator extern, decât în cele tratate cu

imobilizare gipsată datorită reducerii mai bune a fracturii şi absenţa constricţiei locale.

Fixarea externă folosind o bară de distragere, poate face posibilă producerea unui efect de

tracţiune pe cominuţia radiusului distal. Acest efect a fost denumit "ligamentotaxis". O

distragere prea strânsă poate cauza în cele din urmă colaps.

Pacienţii care au o fractură de radius distal, cu o incongruenţă intraarticulară de 2mm

sau mai mult şi care persistă sau apare după tratamentul închis sau percutan, au un mare risc

pentru a face artrită posttraumatică. În aceste cazuri, fixarea este doar ajutătoare în

neutralizarea sarcinii compresive peste încheietură. Astfel, neutralizarea este utilă

intraoperator pentru reducerea fragmentelor articulare şi postoperator, cand mărimea mică a

fragmentelor împiedică stabilitatea reducerii, la folosirea numai a fixării interne.

TEHNICA KAPANDJI

De-a lungul timpului s-au descris o serie de tehnici de broşaj percutan în cadrul

fracturilor epifizei distale de radius - datorită simplităţii şi a rezultatelor acceptabile la un

număr considerabil de pacienţi. Tehnica clasică presupunea un broşaj stiloidian încrucişat cu

două broşe, completat de o atelă brahiopalmară. Tehnica Kapandji este o tendinţă recentă

care combina aplicarea unei broşe stiloidiene cu aplicarea altor două posterioare intrafocar.

Kapanji indică tehnica sa fracturilor cu deplasare anterioară, atenţionând asupra poziţiei

arterei radiale şi a nervului median în cazul aplicării broşei stiloidiene şi a nervului ulnar în

cazul aplicării broşelor posterioare.

Pagina 21 din 33


REDUCEREA DESCHISĂ ŞI FIXAREA INTERNĂ A FRACTURILOR

COMINUTIVE DISLOCATE DE RADIUS

Pacienţii care prezintă o deplasare la locul de fractură - fractura cu cominuţie intra-

articulară a radiusului distal, trataţi cu metode închise, fie ele broşe, gips sau fixator extern,

au avut frecvent rezultate nesatisfăcătoare. Acest lucru este mai evident când vindecarea

fracturii s-a făcut cu incongruenţa suprafeţelor articulare.

Încercarea de a îmbunătăţi rezultatul tratamentului la aceşti bolnavi, a dus la

accentuarea menţinerii şi obţinerii reducerii anatomice a fragmentelor fracturii prin reducerea

deschisă şi fixator intern.

Alegerea abordării chirurgicale s-a bazat pe direcţia deplasării fragmentelor fracturii -

expunerea combinată atât dorsal cât şi palmar a fost folosită pentru fracturile cu explozii

severe care s-au deplasat în ambele direcţii (dorsal şi palmar).

Fracturile au fost reduse sub directa vizionare şi au fost fixate intern prin tije

Kirschner sau cu placă de fixare internă. Tijele sunt în general folosite la stabilizarea

fragmentelor mici şi sunt în mod particular folositoare în vindecarea fragmentelor articulare

care au un mic suport metafizar. Fragmentele largi sunt fixate cu placă şi şuruburi.

Mai recent reducerea fracturilor cominutive poate fi menţinută mai bine la asocierea

unui fixator extern, aplicat să furnizeze o forţă compresivă de neutralizare, care acţionează

prin carp, pe fragmentele de fractură.

Fractura cu dislocare a două părţi intra-articulare

Pagina 22 din 33


Energia mare a impactului - producând ruptura în două părţi radiocarpiene dislocate

(Barton) necesită reconstrucţia anatomiei articulare pentru a asigura funcţia mâinii şi pentru a

preveni artrita postraumatică. Deşi în unele cazuri reducerea anatomică este posibilă prin

metode închise, aceste fracturi sunt foarte instabile şi greu de controlat în gips. Câteva studii

recente au fost adresate special acestor fracturi, notând frecvenţa mai mare a fracturilor

anterioare faţă de cele cu deplasare dorsală. Aceste fracturi apar cel mai frecvent la adulţii

tineri.

Fractura ar trebui abordată pe direcţia dislocării - astfel în dislocările anterioare,

abordarea cea mai bună se face printr-o incizie anterioară, iar în unele cazuri incizia poate fi

deplasată ulnar aducând tendoanele flexoare, nervul median şi artera radială în lateral.

Aceasta poate compensa potenţial retracţia permanentă a nervului median.

Odată ce reducerea fracturii a fost asigurată sub un control vizual direct este necesară

fixarea provizorie cu două broşe Kirschner egale. La acest moment, radiografiile AP şi LL,

obţinute, trebuie să confirme acurateţea reducerii. Fixarea definitivă este preferabil să fie

făcută cu o placă contur mică. Structura anatomică a regiunii metafizare a radiusului distal,

necesită conturarea plăcii la curbura anatomică anterioară a radiusului distal. Dacă aceasta nu

este realizată, există posibilitatea deplasării fragmentelor fracturii. Deoarece această placă

funcţionează ca o placă dură (în pat de puşcă) nu este obligatorie aplicarea şuruburilor în

fragmentul distal. În osul dur al adulţilor tineri totuşi şuruburile plasate ca şi şuruburi

interfragmentare pot ajuta la stabilizarea reducerii.

În fracturile cu dislocare dorsală, mai puţin comune, o incizie longitudinală poate

aduce o expunere excelentă şi limitează cantitatea limfatică şi venoasă întreruptă. Aplicarea

de implant în această regiune este mult mai complicată ca rezultat al alunecării tendoanelor

extensoare pe scheletul dorsal. Când placa cu şuruburi este folosită la aceste cazuri, se va

renunţa la aceasta, imediat ce unirea fracturii a fost asigurată (de obicei urmărind tratamentul,

mai repede de 3 luni).

Fracturile cu 2 părţi - prin ciocnire

Aceste fracturi rezultă prin ciocnirea suprafeţei articulare a radiusului cu semilunarul.

Aceasta poate fi ori o leziune izolată, ori o parte a unei fracturi mai complexe cu 3 sau 4 părţi.

După descrierea lui Saito şi Shibata, pot exista două tipuri de feţe fracturate ale

semilunarului. În primul tip, fragmentul este ciocnit proximal în metafiza radială - aşa numita

Pagina 23 din 33


fractură "die punch". În al doilea tip, faţeta semilunarului este tăiată longitudinal de faţeta

scafoidă (fractura cuneiformă medială). Se practică o incizie de 2 cm între compartimentele 3

şi 4 dorsale (folosind imaginea radiologică la nevoie) - prin această incizie se introduce un

elevator periostal mic - fragmentul fracturat este decontractat şi este evidenţiată faţeta

semilunarului. În cazul unei fracturi "die punch" - faţeta semilunarului este asigurată cu o

broşă Kirschner introdusă transvesal prin stiloida radială. În fractura cuneiformă medială,

ciocnirea apare de-a lungul liniei longitudinale de fractură. În acest caz elevatorul trebuie

introdus prin linia longitudinală de fractură, cu dezimpactarea ulterioară a fragmentelor.

Urmărindu-l , acesta poate fi impins distal pentru a fi în linie cu faţeta scafoidă a radiusului.

Ultima procedură, va reduce creasta sigmoidă a radiusului distal la faţa articulară, dar pentru

păstrarea ligamentelor, se va face de asemenea plasare de broşe Kirschner percutane prin

stiloida radială, precum şi o broşa trecută prin faţeta interesată. Dacă în urma reducerii s-a

produs un defect metafizar larg, poate fi folosită o grefă osoasă autogenă din creasta iliacă,

pentru a umple golul şi se va recurge la susţinerea faţetei reduse pe o placă.

Fractura stiloidei radiale - 2 părţi

Deşi aceste fracturi pot fi o parte a unei fracturi cu 3 sau 4 părţi, fracturile de stiloidă

radială sunt adesea datorate leziunilor cu energie mare la adulţii tineri. Cu toate că

repoziţionarea anatomică poate fi obţinută prin metode închise, aceste fracturi sunt de tip

Pagina 24 din 33


tăietură şi se dovedesc a fi instabile la imobilizarea gipsată. În mod tradiţional s-a utilizat

imobilizarea folosind un mulaj gipsat cu braţ lung, pentru ca acesta să contrabalanseze

tracţiunea brahioradialului, care se inseră pe fragmentul fracturat. Mai târziu repoziţionarea

anatomică s-a asigurat folosind fixarea internă ori cu broşe şi mulaj, ori folosind fixarea

externă cu şuruburi interfragmentare. Dacă repoziţionarea anatomică nu poate fi obţinută la

tracţiune, atunci înainte de aplicarea reducerii externe, operatorul trebuie să incerce să strângă

percutan fragmentul stiloid, utilizând un forceps larg de prindere a osului şi să-l reducă pe o

tijă radială. Doar dacă această manevră se dovedeşte nefolositoare expunerea operativă este

necesară. Aceasta poate fi imediat obţinută prin incizie mică longitudinal, dorsală. Suprafaţa

articulară trebuie să fie inspectată pentru a asigura repoziţionarea anatomică a articulaţiei,

după care fixarea stabilă poate fi obţinută cu şuruburi interfragmentare. Este necesară

folosirea de canale frezate şi ghiduri la aplicarea acestor şuruburi, datorită învecinării cu

ramurilor senzitive ale nervului radial.

Pagina 25 din 33


Fracturile intra - articulare cu 3 părţi

Prezentându-se ca şi fracturi articulare mai complexe nu este ieşită din comun

folosirea metodelor combinate de tratament asociind fixarea externă, reducerea deschisă

limitată şi grefa osoasă.

În fracturile cu 3 părţi - faţetele scafoide şi semilunară ale radiusului sunt fragmentate

separat şi deplasate fiecare din ele din radiusul proximal. Manipularea acestor fragmente în

poziţie anatomică se face prin metode închise, pe baza "ligamentotaxisului" sau manipularea

cu cleme şi elevator periostal.

Fragmentele fracturate, dacă sunt repoziţionate anatomic, pot fi stabilizate folosind

broşe Kirschner, cu fixare externă - pentru a menţine lungimea axială. Folosirea preoperatorie

Pagina 26 din 33


a tomografiei este utilă pentru localizarea leziunilor cu energii mari, cu posibilitatea de

ciocnire a fragmentelor.

Fracturile intra-articulare cu 4 părţi

Aceste fracturi sunt o extensie a celor cu 3 părţi, prin fracturarea mai departe a faţetei

semilunare a radiusului distal într-un fragment dorsal şi unul palmar. Fragmentul medial -

datorită legăturilor sale puternice ligamentare cu corpul, stiloida ulnară şi articulaţia

radioulnară distală, a fost denumit cu termenul de "complex medial" de Melone. Deplasarea

acestui complex, care va altera funcţia ambelor articulaţii - radiocarpiană şi radioulnară a fost

Pagina 27 din 33


divizată de Melone în patru categorii, după modelul de deplasare. Datorită legăturilor sale cu

părţile moi, fragmentul anterior al faţetei semilunarului este caracteristic - deplasat mai mult

şi nu poate fi apt pentru reducţie manuală, prin metode închise.

Abordarea acestei fracturi se bazează pe felul deplasării fragmentelor fracturate şi

capacitatea de a manipula fragmentele, ori prin tracţiune izolată, ori prin metode percutanate.

Fixarea externă este necesară pentru a menţine legatura cu părţile moi, în timpul curei de

tratament.

Planificarea preoperatorie, în mod particular cu o tomografie, este bine venită, având

în vedere natura complexă a acestei fracturi. În plus, dacă leziunea este asociată cu trauma

datorată unor energii mari, trebuie minimalizată trauma chirurgicală pentru a preveni

probleme ca: sindromul de compartiment, compresie nervoasă, etc.

Aplicarea fixării externe este posibilă la debutul procedurii chirurgicale. Manipularea

fragmentului stiloid radial şi fixarea provizorie a acestuia pe o broşă proximală, poate ajuta în

reducerea fragmentului articular. Similar, fragmentul dorsal al feţei dorsale poate fi fixat

percutanat. Aceşti paşi sunt importanţi pentru a permite esafodajul pe care poate fi reuşită

reducerea faţetei semilunare anterioare.

Odată ce aceasta a fost făcută, fixarea provizorie cu broşe Kirschner plasate din distal

în proximal, va permite un control radiologic. În multe cazuri poate fi observat un defect

metafizar prin ciocnirea fragmentelor faţetei, după repoziţionarea în localizarea anatomică.

Acest defect va fi rezolvat printr-o grefă osoasă autogenă din creasta iliacă. Odată ce fixarea

provizorie a fost confirmată, se va insista în continuare pe fixarea definitivă cu o placă contur

mică. Datorită complexităţii fracturii, acest lucru nu este totdeauna posibil.

Fracturile intra - articulare cu 5 sau mai multe părţi

Aceste fracturi sunt asociate cu traume produse de energii mari şi sunt adesea asociate

cu leziuni concomitente ale scheletului şi ale părţilor moi.

Rezolvarea chirurgicală a acestor fracturi este mai dificilă şi este asociată cu o

morbiditate semnificativă atât precoce cât şi târzie. După planificarea preoperatorie cu

imagini AP şi LL, atenţia trebuie să fie ţintită asupra leziunilor părţilor moi. Dacă există

edemul părţilor moi, chirurgia definitivă trebuie întârziată şi legătura părţilor moi va fi

menţinută prin folosirea fixării externe.

Pagina 28 din 33


Ca şi la fracturile cu 4 părţi, abordarea chirurgicală este dată de deplasarea

fragmentelor. În aceste leziuni, fragmentele pot fi deplasate în ambele direcţii şi poate fi

indicată o abordare combinată dorsală şi anterioară. În aceste cazuri pacientul trebuie pregătit

pentru posibilitatea grefei de piele pentru acoperirea defectului de părţi moi. Severitatea

acestei leziuni este reflectată de faptul că mulţi pacienţi, deşi s-au îmbunătăţit funcţional, au o

oarecare limitare reziduală a mobilităţii încheieturii, asemănatoare cu o strângere puternică.

Complicaţiile pot fi semnificative, chiar în rezolvarea acestor fracturi de chirurgi

experimentaţi: pierderea fixării, nevrita mediană, distrofia reflexă, infecţia plăgii, artrita post-

traumatică.

10. COMPLICAŢII

Lorenz Böhler încă în anul 1923 a recunoscut faptul că nu reducerea, ci menţinerea

reducerii crează dificultăţi în cazul FEDR. Deplasările secundare se soldează aproape

întotdeauna cu complicaţii. Pericolul cel mai mare în sensul complicaţiilor îl reprezintă

tratamentul ales greşit.

Complicaţiile imediate sunt reprezentate de:

fracturile deschise(rare)

fracturile associate(scafoid)

leziuni vasculare

leziuni nervoase(n.median)

Complicaţiile tardive sunt reprezentate de:

consolidarea vicioasă (calusul vicios), care poate să apară în cazul unei reduceri

insuficiente sau în cazul în care reducerea nu s-a menţinut, deci în deplasările secundare;

întârzierile în consolidare în cazul FEDR sunt extrem de rare

pseudoartroza este rară la nivelul radiusului distal, mai frecvent apare în cazul

exagerării elongaţiei la tratamentul cu fixator extern sau în cazul osteosintezei interne cu

placă T. Se tratează prin fixare internă fermă şi spongioplastie autologă;

osificarea subperiostală este rară, apare în cazul decolării periostale şi duce la

limitarea mişcărilor articulare;

deplasarea secundară;

instabilitatea carpului;

artroza radiocarpiană este frecventă, dar rar invalidantă;

redoarea articulară;

Pagina 29 din 33


leziune de nerv median în cadrul sindromului de canal carpian târziu instalat (prin

organizarea conjunctivă care are rol şi în instalarea redorii articulare);

leziuni de nerv ulnar;

leziunile nervului radial sunt iatrogene şi apar la introducerea percutană a broşelor,la

montarea fixarorului extern;se poate preveni prin abordul chirurgical,vizualizarea şi

protejarea fibrelor nervoase la broşajul Kirschner sau montarea la distanţă a broşelor faţă de

epifiza distală, radială în cazul fixării externe;

ruptura tendonului lungului extensor al policelui;

osteodistrofia reflexă simpatică a lui Sudeck se manifestă prin dureri, tulburări

vasomotorii şi redoare articulară cu impotenţa funcţională; se poate preveni prin evitarea

imobilizarilor în poziţii incorecte, compresive, reducerea în anestezie, mobilizarea activă a

degetelor, medicaţie cu AINS (coxibi);

complicaţii septice apar în cazul fixării prin broşe Kirschner şi a montării fixatorului

extern,focarul de unde porneşte infecţia fiind la nivelul broşelor;

osteoporoza de imobilizare; imobilizarea unui membru în aparat gipsat determină

osteoporoza cu evoluţie rapidă, fenomenul devine vizibil radiologic după a 3-a, 4-a

săptămână de imobilizare. Imobilizarea, deci, are două complicaţii mari: osteoporoza şi

redoarea. Totuşi, pentru consolidarea fără sechele secundare este nevoie de o imobilizare

fermă. Această contradicţie este motivul principal pentru care tratamentul FEDR este frecvent

nesatisfăcător. Rolul kinetoterapiei este foarte important în cazul FEDR, recuperarea

constând în modul în care va şti să imbine repaosul cu mobilizarea articulaţiei;

"deformitatea traumatică Madelung" este scurtarea şi deplasarea dorsală şi radială a

radiusului distal cu consolidarea în această poziţie; se tratează prin rezecţie ulnară a lui

"Darrach" la vârstnici şi prin osteotomie aditivă de corecţie cu spongioplastie autologă şi

osteosinteză cu placa T la tineri.

11. RECUPERARE

Recuperarea postoperatorie, post-intervenţie chirurgicală minim invazivă sau post

tratament conservative al articulaţiei radiocarpiene trebuie să facă parte din planul de

tratament al FEDR.

Evaluarea corectă a rezultatelor tratamentului este posibilă în opinia celor mai mulţi

autori cel mai devreme la 3 luni după accident. În aceste 3 luni , pe lângă tratamentul ales este

nevoie de un tratament complementar realizat cu ajutorul kinetoterapeutului.

Pagina 30 din 33


Instalarea redorii articulare chiar dacă este redusă, este aproape inevitabilă dat fiind

faptul că după reducerea fracturii este nevoie de o imobilizare fermă, de aceea este nevoie de

mobilizarea cât mai precoce pentru a putea alege momentul optim pentru mobilizarea

articulaţiei. Chiar şi pe perioada în care articulaţia este imobilizată se recomandă

kinetoterapia active a degetelor, care rămân libere, pentru a reduce cât mai posibil gradul

redorii articulare, care se va instala oricum.

Pacienţii trebuie încurajaţi să-şi mişte membrul superior atât din cot cât şi din umăr

încă din prima săptămână după tratament.

Există studii, conform cărora terapia cu ultrasunete ar favoriza formarea calusului

osos, astfel grăbind consolidarea şi reducând perioada de imobilizare. Aceste teorii nu au fost

dovedite încă.

Focarul de fractură odată consolidat, se poate începe kinetoterapia pentru a putea

recăpăta motilitatea încheieturii mâinii şi puterea musculară. Kinetoterapia va fi

individualizată în funcţie de severitatea fracturii, vârsta pacientului, gradul redorii,

complicaţiile apărute.

Kinetoterapia pentru recuperarea mobilităţii articulaţiei radiocarpiene vizează

reeducarea flexiei, extensiei, înclinării cubitale şi radiale şi recuperarea pretensiunii şi a

gestualităţii. Sunt numeroase exerciţii prin care pacientul cu ajutorul kinetoterapeutului îşi

recapătă motilitatea mâinii, cele mai accesibile dintre el ar fi: diversele exerciţii pe panou

pentru refacerea motilităţii fine sau cele cu mingea de cauciuc pentru mişcările grosiere;

reeducarea extensiei prin flotări în ortostatism cu sprijinul la perete; înclinarea cubitală şi

radială se pot recupera prin fixarea antebraţului pe o masă şi mişcarea active a mâinii în

dreapta şi în stânga, în planul mesei. Următorul pas în recuperarea completă a motilităţii

mâinii este creşterea forţei musculare.

12. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

FEDR este cea mai frecventă fractură a organismului uman. Rezultatele sunt frecvent

nesatisfăcătoare. Evoluţia FEDR depinde în cea mai mare măsură de tratamentul ales. Se

alege astfel întotdeauna metoda care oferă stabilitatea necesară pentru vindecare. Menţinerea

stabilităţii este deasemenea în centrul atenţiei la alegerea tratamentului.

Scurtarea radială şi modificarea înclinării palmare compromit rezultatele. Pentru o

funcţionalitate cât mai bună se urmăreşte refacerea anatomiei încheieturii mâinii, stabilizarea

Pagina 31 din 33


focarului, începerea tratamentului funcţional cât mai timpuriu şi timpul de imobilizare cât

mai scurt.

Prognosticul FEDR depinde, deci, de alegerea corectă a tratamentului şi de prezenţa

sau absenţa complicaţiilor. Complicaţiile compromit grav funcţionalitatea ulterioară a

articulaţiei.

Reducerea insuficientă duce la osteoartroză, astfel tehnica de reducere trebuie să fie în

conformitate cu gravitatea leziunii şi alegerea metodei pentru menţinerea reducerii necesita

experienţă şi nu lasă loc de superficialităţi.

Se fac radiografii de control la 24 de ore, 1 săptămână, 3 săptămâni, la 3 şi 6 luni.

Vindecarea completă durează 6 luni dacă fractura a fost tratată corect, dacă s-a facut

fizioterapie şi nu au apărut complicaţii.

III. Concluzii

1. FEDR are incidenţa crescută, reprezentând aproximativ 6,5 % din totalul

pacienţilor care s-au prezentat la camera de gardă a serviciului Ortopedie-Traumatologie

Cluj-Napoca pe parcursul anului 2006. FEDR este cea mai frecventă fractură a scheletului

uman.

La producerea fracturii contribuie tendinţa de a amortiza căderile pe mână, dar şi prin

scăderea rezistenţei structurilor anatomice, ca urmare a osteoporozei. FEDR reprezintă 1/6

din totalul fracturilor înregistrate în secţiile de urgenţă.

2. Persoanele cele mai afectate sunt cele de sex feminin şi aparţin perioadei 50-80 de

ani, grupe de vârstă din pre- şi post menopauză (tulburări endocrine-deficitul estrogenic în

speţă care antrenează şi osrteoporoza)

3. În mediul urban incidenţa FEDR este crescută faţă de rural, datorită faptului că

obiceiurile, forma de viaţă diferă mult în cele două medii atât de diferite.

Pagina 32 din 33


4. FEDR sunt mai frecvente în anotimpurile reci, şi mai ales în rândul şoferilor unde

sunt cunoscute ca "fracturi prin retur de manivelă"

5. În perioada activă a vârstei 20-50 de ani, FEDR predomină la bărbaţi.

6. În acelaşi an, 20% din pacienţii cu FEDR au fost internaţi pentru sechele, restul de

80% au fost internaţi pentru fracturi recente. Acest fapt demonstrează incidenţa crescută a

sechelelor FEDR cu tratamentul conservator.

7. Pacienţii care au fos internaţi şi trataţi au beneficiat de o diversitate de tehnici

chirurgicale superpozabile cu tehnici moderne din literatură, cu o prevalenţă semnificativă a

tehnicii Kapandji. Avantajele tehnicii Kapandji sunt traumatismul minim chirurgical, asociat

unei bune stabilizări a fracturii postreducţionale.

Pagina 33 din 33

http://www.tocilar.ro/

Diploma -

Documents

Transcript of Diploma -