BOLILE DIAREICEDIAREEA ACUTA Definitie: Diareea reprezinta cresterea frecventei si scaderea consistentei scaunelor. Ea apare ca urmare a perturbarii transportului apei si electrolitilor la nivelul lumenului gastro-intestinal. Diareea acuta reprezinta cea mai frecventa boala gastro-intestinala a sugarului si copilului mic.

Diareea reprezinta o cauza frecventa de deces datorita starilor septice si sindroamelor de deshidratare acuta pe care le antreneaza.Diareea predomina in regiunile cu standarde socio-economice scazute.

ETIOLOGIE: bacteriana (in special in sezonul cald):Bacterii enteropatogene:E.coli enteropatogen - enteroaderent - enterotoxigen - enterohemoragic - enteroinvaziv.

Shigella Sh.disenteriae(grup A) - Sh.flexneri (grup B) - Sh.boydii (grup C) - Sh.sonnei (grup D).Campylobacter jejuniSalmonellaVibrio choleraeYersinia enterocoliticaPlesiomonas Shigelloides.

Virusuri (mai ales in anotimpul rece): rotavirus, enterovirus,adenovirus.Paraziti intestinali:protozoare: giardia lamblia, entamoeba histolytica, balantidium coli.Nematode: ascaris lumbricoides, strongyloides stercolaris, ancylostoma duodenale.Alte metazoare parazite: fasciola hepatica, enterobius vermicularis, taenia.

Factori favorizanti:Prematuritatea si varsta mica;Erori dietetice : supra sau subalimentatia;Imunodeprimatii.

PATOGENIA: Diareea acuta se poate produce prin 2 mecanisme:Agentii bacterieni produc exotoxine care reduc fluxul de apa si saruri minerale din intestin in enterocit. Are loc si o crestere a secretiei de apa si electroliti dinspre lumenul intestinal spre enterocit. Asa actioneaza: E.coli,Shigella,Salmonella, vibrionul holeric,Stafilococ auriu.

2. Bacteriile si virusurile pot patrunde in mucoasa intestinala pe care o modifica morfologic determinand tulburari ale functiilor de digestie si absorbtie.Vor declansa diaree. Prin acest mecanism ente-roinvaziv produc diaree E.coli,Shigella, Salmonella tiphy.

TABLOU CLINIC: Debut cu febra,varsaturi,dureri abdominale, scaune diareice. Intensitatea manifestarilor clinice variaza in raport cu agresivitatea agentului patogen si cu intensitatea pierderilor de apa si electroliti. Sugarul si copilul mic isi schimba zilnic jumatate din lichidul extracelular (adultul schimba numai 14% din lichidul extracelular). De aici si riscul mai mare la deshidratare a sugarului comparativ cu adultul.

Sugarul se poate deshidrata fie prin aport insuficient de lichide (inapetenta,varsaturi),fie prin pierderi excesive (diaree, transpiratii). In functie de cantitatea de electroliti si de lichid pierduta, diareile pot fi:Usoare fara semne de deshidratare acuta (pierderile de apa sunt mai mici de 5% din greutatea corporala);

Medii cu semne moderate de deshidratare ( pierderi de apa de 5-10% din greutatea corporala);Severe (grave) cu semne severe de deshidratare si semne severe de suferinta neurologica ( pierderi mai mari de 10% din greutatea corporala). In raport cu pierderile de electroliti, deshidratarea poate fi : hiponatremica, normonatremica, hipernatremica.

Simptomatologia variaza in functie de gradul dezechilibrului hidro-electrolitic si al acidozei metabolice.Sugarul cu deshidratare acuta grava prezinta: febra,diaree,tegumente uscate,palide,marmorate, cianoza peri-oro-nazala; pliu cutanat abdo-minal,globi oculari infundati; extremitati reci, cianotice; tahicardie; respiratii rare,ample (acidotice);oligurie; tulburari neurologice si psihice (obnubilare si coma in deshidratare hipernatremica; convulsii in deshidratarea hiponatremica).

EXAMENELE PARACLINICE:coprocultura: identifica agentul patogen; testarea sensibilitatii la antibiotice ghideaza conduita terapeutica.Hemoleucograma: hemoconcentratie, LEUCOCITOZA CU POLINUCLEOZA IN DIAREEA BACTERIANA; LEUCOPENIE CU LIMFOCITOZA IN DIAREILE VIRALE.Explorarea echilibrului acido-bazic (prin ASTRUP sau rezerva alcalina) apreciaza severitatea acidozei metabolice.

Ionograma sangvina stabileste tipul electrolitic de deshidratare: - hiponatremica ( Na sub 130 mEq/l); - hipernatremica (Na peste 150 mEq/l). - hipokaliemia poate fi evidentiata atit prin ionograma cat si prin ECG.

Diagnosticul etiopatogenic are valoare orientativa si precizeaza tipul de diaree acuta:pt.tipul enterotoxigen pledeaza numarul mare de scaune si caracterul lor apos; prezenta de mai putin de 10 leucocite in coprocitograma;Pt.tipul enteroinvaziv pledeaza caracterul pio-muco-sangvinolent si nr.redus al scaunelor;prezenta a peste 10 leucocite in coprocitograma.

TRATAMENT:Important este tratamentul patogenic : corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice.Reechilibrare hidro-electrolitica- In caz de deshidratare usoara sau medie, cu toleranta digestiva buna,rehidratarea se face pe cale orala cu solutii de electroliti de tipul : Gesol, Prolyte, Rehidralyte,Pedialyte.

Solutia de Gesol contine: 20g.glucoza, 3,5g. NaCl, 1,5g. KCl, 2,5g. NaHCO3. Aceasta solutie se dizolva in 1 l. de apa fiarta si racita si se adm.in cantitate de 150-200 ml/kg.Tratamentul dietetic: 4 etape:Dieta hidrica efectuata cu solutii de rehidratare orala descrise anterior,timp de 12-20 ore.

Dieta de tranzitie: consta in adm.de vegetale antidiareice bogate in celuloza si pectina: morcov,orez,banane,roscove.

Realimentarea: se face cu preparate de lapte fara lactoza, hipoalergenice, cu continut mineral scazut : Milupa HN25, Morinaga NL33,Humana H, All 110. In caz de intoleranta la proteinele laptelui de vaca se adm.lapturi avand ca sursa de proteine soia: Nutrilon soia,Prosobee, Isomil. La copilul alimentat la san,realimentarea se face pastrand laptele de mama.

Realimentarea se face progresiv prin introducerea treptata de preparat dietetic de lapte nedepasindu-se120-150 ml/kg/zi. La sugarul peste 6 luni se pot adm.orez pasat,branza de vaci,carne fiarta si pasata,uleiuri vegetale.Revenirea la alimentatia corespunzatoare varstei se va face treptat. Se vor inlocui produsele de lapte dietetic cu alimentele folosite in mod curent pentru copil.

Tratamentul etiologic: se va face in functie de agentul etiologic izolat in coprocultura si in functie de sensibilitatea lui la antbiotice.In diareea neetichetata etiologic se poate adm.: Furazolidon 6-7 mg/kg/zi; Colimicina 100.000 ui/kg/zi; Biseptol 7-10 mg/kg/zi.- In diareea cu E.coli enteroinvaziv : Colistin,Gentamicina 3-5 mg/kg/zi,i.v.

In diareea cu E.coli enterotoxigen: Colimicina,Biseptol.In diareea cu Shigella: Ampicilina 100mg/kg/zi,Colimicina,Biseptol.In diareea cu Salmonella: Ampicilina,Cloranfenicol 50 mg/kg/zi, Biseptol,Cefalosporine generatia a II-a.

Tratamentul simptomatic: - antitermice: Paracetamol,Aminofena-zona,Ibuprofen. - antiemetice: Metoclopramid,Fenobarbital. - combaterea meteorismului abdominal. - antidiareice: Smecta, Hydrasec,Biotics, Ecoflorina,Ercefuril.Tratamentul anticonvulsivant: Diazepam 0,3-0,5 mg i.m. sau i.v.;Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi.

PROGNOSTICUL bolii este favorabil in cazurile usoare sau medii si sever in formele cu deshidratare acuta grava. EVOLUTIA bolii poate fi mascata si de diferitele handicapuri biologice: prematuritate,distrofie,anemie, malformatii si deficite imune.

DIAREEA CRONICA DEFINITIE: Diareea devine cronica cand are o evolutie ce depaseste 3 saptamani. La copil principalele tipuri de diaree cronica: - BOALA CELIACA - INTOLERANTA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACA.

BOALA CELIACA Definitie: este o diaree cronica datorata intolerantei permanente la glutenul din cereale de tipul grau,orez,secara. Se caracterizeaza prin:Malabsorbtie si malnutritie care apar datorita atrofiei vilozitatilor intestinale;Ameliorarea clinica dupa regim alimentar fara gluten;Recidiva clinica dupa reintroducerea glutenului in alimentatie.

Etiologie: glutenul prezent in cereale este un amestec complex de proteine dintre care fractiunea toxica este gliadina. Boala afecteaza rasa alba. Factorii genetici au un rol important in aparitia afectiunii.

Fiziopatologie: Glutenul va distruge mucoasa intestinala cu atrofia vilozitatilor intestinale tulburarea digestiei terminale si a absorbtiei principiilor alimentare consecinte:Diaree cu steatoree;Intoleranta la dizaharide;Malabsorbtia Fe,Ca,Mg, a proteinelor si a vitaminelor liposolubile A,D,E,K. Malabsorbtia va determina oprirea cresterii, intarzierea maturarii calorice,rahitism.

CLINIC: Debut in primele 4-9 luni de viata,odata cu introducerea fainoaselor in alimentatie. Dupa 1-2 luni de la introducerea glutenului, apar primele semne clinice:Facies palid,suferind;Abdomen voluminos,de batracian;Hipotrofie musculara;Intarziere in dezvoltarea staturo-ponderala;Iritabilitate;Inapetenta;Scaune voluminoase,semiconsistente,lucioase (continut crescut in grasimi).

Uneori debutul poate fi supraacut cu diaree grava,deshidratare,soc hipovolemic.Boala evolueaza in pusee,sub forma crizelor celiace declansate de intolerantele alimentare. PARACLINIC:Testul de absorbtie rapida a D-xilozei si trigliceridelor;Testul de incarcare cu fier;Biopsia intestinala si examenul histopatologic al mucoasei intestinale;Teste genetice.

TRATAMENT: Eliminarea alimentelor ce contin gluten. Se vor folosi cereale fara gluten: faina de porumb, soia,orez,cartofi.In crizele celiace se adm.perfuzii cu hidrolizate de proteine,glucoza,sol.de trigliceride.Se vor adm.suplimente de vitamine, Ca, Fe, Mg; enzime pancreatice +/- Prednison. EVOLUTIE: favorabila daca bolnavii respecta regimul alimentar fara gluten toata viata.

ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACA Este o diaree cronica ce apare prin sensibilizarea mucoasei intestinale la proteinele laptelui de vaca. Acest tip de alergie este mediata de IgE (tip I) sau celular (tip IV).

TABLOU CLINIC:Forma acuta (mediata prin IgE): greturi,varsaturi in jet,diaree apoasa,soc anafilactic, deshidratare + manifestari de tip alergic: dispnee,polipnee, wheezing.Forma cronica: diaree muco-sangvinolenta cu steatoree, anemie,intarzierea cresterii.

PARACLINIC:Teste imunologice;Eozinofilie sangvina;Biopsie intestinala care arata modificari la nivelul mucoasei intestinale;Test de provocare cu doze mici de lapte delactozat (10-20 ml).

TRATAMENT:Tratamentul dietetic este esential; consta in adm de preparate de lapte vegetal Isomil, Alfare, Nutramigen,Nutricare soia, NAN H.A.Dupa ce se incepe diversificarea alimentatiei, copilul nemaifiind dependent de lapte,boala se poate ameliora. Cu toata acestea pacientul va ramane pt.multi ani cu sensibilitate la proteinele laptelui de vaca.In crizele acute se adm.corticoterapie si antihistaminice.

*