1

LUMINIA I. DIACONU

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

CONTRIBUII LA STUDIUL MATRIXULUI EXTRACELULAR N

LIMFOAMELE NON-HODGKIN

CONDUCTOR TIINIFIC

Prof. Univ. Dr. G. S. Drgoi, MD, PhD Membru Titular al Academiei de tiine Medicale din Romania

2008

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI INOVARII UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN

CRAIOVA

2

COMISIA PENTRU EVALUAREA I SUSINEREA PUBLIC A TEZEI DE DOCTORAT

a fost aprobat n Biroul de Senat al Universitii de Medicin i Farmacie din Craiova cu nr. 14/B din 10 decembrie 2008 n urmtoarea componen: Preedintele Comisiei Prof. univ. dr. Ion Rogoveanu, Decan al Facultii de

Medicin General a Universitii de Medicin i Farmacie din Craiova

Conductorul tezei de Prof. univ. dr. Gheorghe S. Drgoi doctorat Membru titular al Academiei de tiine Medicale Refereni oficiali 1. Prof. univ. dr. Doina Onicescu, Membru titular al

Academiei de tiine Medicale, Conductor de Doctorat la Universitatea de Medicin si Farmacie "Carol Davila" Bucureti.

2. Prof. univ. dr. Virgiliu Niculescu, Membru titular al Academiei de tiine Medicale, Conductor de Doctorat la Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe", Timioara.

3. Prof. univ. dr. Elena Lazr, Membru titular al Academiei de tiine Medicale, Conductor de Doctorat la Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe", Timioara.

RECTOR Prof. univ. dr. Adrian Sftoiu

3

SINTEZE ALE CERCETRILOR PERSONALE DIN TEZA DE DOCTORAT

CONINUTUL REZUMATULUI

I. MOTIVAIA, SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII 4 II. MATERIALE I METODE 4

A. RECOLTAREA I CONSERVAREA MATERIALULUI DE STUDIU 4 B. METODE MICROANATOMICE I HISTOCHIMICE DE

VIZUALIZARE A STRUCTURILOR STUDIATE 5

III. REZULTATELE OBSERVAIILOR PERSONALE 6 A. LNH LIMFOPLASMOCITOID 6 B. LNH LIMFOCITIC DIFUZ 6 C. LEUCEMIA CU CELULE PROASE 7 D. LNH AL ZONEI MARGINALE 7 E. LNH FOLICULAR CU CELUL MIC 8 F. LNH FOLICULAR CU CELUL MARE 8 G. LNH DIFUZ CU CELUL MARE 8 H. LNH GASTRIC DIFUZ CU CELUL MARE 9 I. LNH MEDIASTINAL DIFUZ CU CELUL MARE 9 J. LNH BURKITT 10 K. LNH LIMFOBLASTIC 10 L. LNH LENNERT 11 M. LNH ANAPLAZIC 11

IV. DISCUII 12 V. CONCLUZII 17 VI. BIBLIOGRAFIE 18 VII. IMAGISTICA MICROANATOMIC 25

4

SINTEZE ALE CERCETRILOR PERSONALE DIN TEZA DE DOCTORAT

Teza de doctorat conine dou pri: o parte general i o parte special. n prima

parte, de Consideraii generale, am consemnat i evaluat etapele din istoria

cunoaterii anatomoclinice a limfoamelor reprezentate de problemele de terminologie

utilizat precum i probleme legate de ontogeneza i organizarea sistemului imunitar. n

partea a doua a tezei intitulata Cercetari personale sunt prezentate materialele i

metodele folosite, rezultatele observaiilor personale, discuia rezultatelor, concluzii i

bibliografia.

I. MOTIVAIA I OBIECTIVELE CERCETRII

Subiectul tezei a fost impus de necesitile cunoaterii interrelatiilor dintre

diferitele componente ale matrixului extracelular i celulele limfoide i implicaiile

acestora n patologia hematologic.

Studiul a fost iniiat n vederea realizrii urmtoarelor obiective:

stabilirea unor corelaii ntre anumite elemente ale matrixului extracelular i

tipul histologic al limfomului, ncercnd s identifice o eventual preponderen a unora

dintre aceste componente i modul de evoluie a limfomului malign.

identificarea parametrilor histopatologici care influeneaz i se coreleaz cu

tipul de limfom malign

compararea factorilor identificai

II. MATERIALE I METODE UTILIZATE N REALIZAREA

CERCETRII

Complexitatea structurii matrixului extracelular m-a determinat s utilizez n

mod nuanat materialele i metodele de cunoatere a acestui fenomen multifactorial

dependent n raport direct cu sistemul anatomic n care ea este implementat.

A. RECOLTAREA I CONSERVAREA MATERIALULUI DE STUDIU

Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 204 cazuri de limfoame non-Hodgkin

diagnosticate si urmrite anatomoclinic n Clinica de Hematologie a Spitalului Clinic

Municipal Filantropia n perioada 2002-2007.

5

Pentru studiu am folosit fragmente tisulare recoltate prin biopsie ganglionar

pentru adenopatii cu diferite localizri.

Pentru examinarea microscopic, piesele au fost fixate n soluii de formol 10%

tamponat la un ph = 7,4, incluse n parafin, secionate la microtom cu grosimea de 3-5

microni si colorate.

B. METODE MICROANATOMICE I HISTOCHIMICE DE VIZUALIZARE A

STRUCTURILOR STUDIATE

Studiul microanatomic s-a realizat pe seciuni seriate efectuate din fragmente

de ganglioni recoltate prin biopsie ganglionar. Fixarea fragmentelor recoltate s-a

efectuat n soluii de formol 10% tamponate la un pH = 7,4. Vizualizarea elementelor

structurale s-a realizat prin metode histologice i histochimice selecionate n raport

cu scopul urmrit: Hematoxilin - Eosin, pentru orientare histotopografic general;

Van Gieson, pentru punerea n eviden a fibrelor colagene picrofuxinofile,

impregnare argentic Gomori, pentru evidenierea fibrelor colagene argentafine;

Hotschiss - Mac Mannus, pentru reacia de vizualizare a glicosaminoglicanilor,

Metacromazie cu albastru de toluidin, pentru punerea n eviden a

mucopolizaharidelor acide (Tabelul nr. 1).

Tabelul nr. 1

Metode microanatomice i histochimice utilizate n studiul microanatomotopografic al structurilor matrixului extracelular

Nr. crt.

Metoda Abrevieri Structura evideniat

Tipul de examinare

1 Hematoxilin -Eozin

HE Structura general a esuturilor

Microscopie fotonic

2 Picrofuxin Van Gieson

VG Fibre colagene picrofuxinofile

Microscopie fotonic

3 Impregnare argentic Gomri

IAG Fibre colagene argentafine

Microscopie fotonic

4 Reacie acid periodic Schiff

PAS Glicozaminoglicani Microscopie fotonic

5 Metacromazie (albastru toluidin)

MC Mucopolizaharide acide

Microscopie fotonic

6 Weigert W Fibrele elastice Microscopie fotonic

7 Kosa K Sruri de calciu Microscopie fotonic

6

Evaluarea calitativ a gradului de afinitate a elementelor structurale fa de

reactivii utilizai n metodele histologice i histochimice s-a fcut prinr-un sistem

internaional: (-) afinitate absent; (+) afinitate slab; (+ +) afinitate intens.

III. REZULTATELE OBSERVAIILOR PERSONALE

Din lotul de 204 cazuri de limfoame non-Hodgkin diagnosticate i urmrite

anatomoclinic n Secia Clinic de Hematologie a Spitalului Clinic Municipal

Filantropia din Craiova n intervalul de timp 2002-2007, am selecionat 14 cazuri

reprezentative.

A. EVALUAREA CAZULUI NR. 1 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

LIMFOPLASMOCITOID (IMUNOCITOM)

Pacientul V. R. de 62 ani s-a prezentat clinic cu transpiraii profuze, scdere

ponderal, cefalee, astenie fizic, dispnee de efort, poliadenopatii generalizate cu

diametru maxim 3,5 cm, hepatosplenomegalie. La examenul mduvei osoase s-a

constatat infiltraie medular limfoplamocitar peste 30%. In ser era prezent component

monoclonal de tip Ig M. La examenul histopatologic al biopsiei ganglionare s-a

constatat proliferare difuz interfolicular cu respectarea sinusurilor, alcatuit din:

limfocite mici, asemnatoare celor din limfomul limfocitic, (figura nr.1)

limfoplasmocite ce au nucleul asemntor limfocitelor mici dar citoplasm

abundent i bazofil (figura nr.2)

plasmocite.

Populaia limfoid este ns predominent.

B. EVALUAREA CAZULUI NR. 2 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

LIMFOCITIC DIFUZ

Pacientul G.A. de 71 ani s-a prezentat clinic cu astenie fizic, fatigabilitate,

transpiraii profuze, subfebriliti, scdere ponderal; la exemenul obiectiv s-au constat

poliadenopatii generalizate, simetrice, cu diametrul de maxim 4,5 cm,

hepatosplenomegalie moderat. Examenul sngelui periferic relev leucocitoz cu

limfocitoz important. Examenul maduvei osoase evideniaz infiltrat limfocitar peste

30%. Biopsia ganglionara cu examen histopatologic a evidentiat proliferarea difuza a

unor celule foarte asemanatoare limfocitelor adulte. Ele au dimensiunea putin mai mare

7

decat un limfocit mic, au un nucleu rotund, regulat, cu cromatina compacta, un nucleol

mic si sunt extrem de monomorfe. Numarul mitozelor este mic si nu exista atipii

celulare. (figura nr. 3). Arhitectura limfocitara difuza este uneori intrerupta de celule

mai mari, limfocite transformate (prolimfocite), dispuse in pseudofoniculi (noduli de

crestere sau centri de proliferare). Aceste celule mai mari au cromatina mai vezicular,

nucleoli centrali proeminenti si citoplasma palid (acestea corespund

paraimunoblastelor descrise de Lennert i se coreleaz n mod direct cu agresivitatea

clinica)(figura nr.4- B).

C. EVALUAREA CAZULUI NR. 3 - LEUCEMIA CU CELULE PAROASE

Pacientul P.G. de 54 ani s-a prezentat clinic cu o astenie fizic, disnee de efort,

febr, elemente purpurice diseminate la nivelul membrelor inferioare. La examenul

ecografic se constat splenomegalie important (24 cm). Examenul sngelui periferic se

caracterizeaz prin pancitopenie. Examenul mduvei osoase evideniaz un aspect

monoton, rarefiat, constituit din celule de talie medie, umiforme cu nucleii predominant

ovali, distanai unii de altii, inconjurai de un halou clar perinuclear, la examenul cu

obiectiv mic (figura nr.5-B). Nucleii pot fi rotunzi sau usor incizai, neregulai sau chiar

convolui, ori cu aspect fusiform.(figura nr.6-A). Acest caracter rarefiat, vizibil chiar cu

obiectivul mic al infiltratiei cu celule hairy contrasteaz cu absena unei citoplasme

vizibile si apropierea strans a nucleilor, intalnite de obicei in cazul pacienilor cu

leucemie limfatic cronic sau leucemie acut. Mielofibroza reprezint al doilea

caracter lezional, este constant si apare evidenta in zonele de proliferare a celulelor

hairy. Ganglionii afectai sunt uor marii, prezint capsula neteda iar pe seciune au o

suprafa omogen, palid-cenusie. Histologic apar infiltrate cu celule hairy n

majoritatea ganglionilor far a le modifica structura caracteristic (figura nr.6- B).

D. EVALUAREA CAZULUI NR. 4 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN AL ZONEI

MARGINALE

Pacientul T.A n varst de 66 ani se prezint clinic cu adenopatie laterocervical

stang cu diamentrul de 3,5cm, mobil, ferm, nedureroas a carei biopsie cu examen

histopatologic a evideniat heterogenitate celular reprezentat de un amestec de celule

ale zonei marginale cu nucleul clivat, cu citoplasma mai mult decat centrocitele, celule

monocitoide, cu citoplasma abundent si palid, limfocite mici, plasmocite, centroblaste

sau imunoblaste - celule mari n procent variabil dar totdeauna prezente (figura nr.7,8).

8

La nivelul ganglionilor, celulele neoplazice au distribuie perisinusoidal, parafolicular

sau doar in zonele marginale. (figura nr. 9,10)

E. EVALUAREA CAZULUI NR. 5 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

FOLICULAR CU CELUL MIC

Pacienta A. M. de 57 ani se prezint clinic cu adenopatie laterocervical stang

cu dimensiuni de 2,5-3 cm. mobil, ferm, nedureroas, fr hepatosplenomegalie.

La examenul histopatologic al biopsiei ganglionare se constat proliferarea

celulelor din centrul folicular centrocite - celule limfoide mici, cu nucleu clivat,

cromatin condensat, nucleoli greu de difereniat i citiplasm redus. Aceste celule

mici clivate reprezint procentul majoritar n acest tip de limfom, n timp ce centrocitele

mari i centroblasmele nu reprezint mai mult de 20% din totalitatea celulelor. Foliculii

sunt de cele mai multe ori rotunzi cu margini uneori nete, alteori infiltrative expansive.

(figura nr. 11 A, B). Tot ca i element histologic caracteristic al limfomului folicular

este prezent fibroza fin, cu dispunere n reea, uneori cu benzi groase dispuse paralel

asemntor bolii Hodgkin cu scleroz nodular (figura 14-A,B).

F. EVALUAREA CAZULUI NR. 6 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

FOLICULAR CU CELUL MARE

Pacientul C.M. de 64 ani prezint adenopatii generalizate, hepatosplenomegalie

moderat. La examenul maduvei osoase se constat infiltraie medular multifocal.

Examenul histopatologic al biopsiei ganglionare evideniaz arhitectura tumoral de tip

folicular realizat prin coalescen progresiv a nodulilor. Foliculii sunt de cele mai

multe ori rotunzi, alcatuii din centroblaste-celule mari cu nuclei regulai, rotunzi sau

ovalari, cu doi sau mai muli nucleoli proemineni, periferici i cu citoplasm puin,

bazofil. Sunt prezente de asemenea celule mai mari - centrocite mari cu citoplasm

abundent i palid i nucleul mare, dar clivat. (figura nr. 15,16).

G. EVALUAREA CAZULUI NR. 7 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN DIFUZ CU

CELUL MARE

Pacientul T.G. de 69 ani se prezint clinic cu astenie fizic progresiv,

fatigabilitate, disfagie pentru lichide, poliadenopatii generalizate, cu gangioni cu

diametrul maxim de 4 cm, hepatosplenomegalie moderat. Biopsia ganglionar cu

examen histopatologic evideniaz infiltrarea difuz cu celule mari, cu nucleul mare,

vezicular, cu nucleoli proemineni, citoplasm bazofil. Unele celule sunt de tip

9

centroblastic, celule mari neclivate, cu nuclei rotunzi sau ovali, cu doi sau mai muli

nucleoli proemineni periferici i citoplasm bazofil, redus, iar altele de tip

imunoblastic, celule cu nucleul rotund sau oval care apare vezicular datorit aderarii

cromatinei la membrana nucleara cu unul sau mai multi nucleoli centrali i citoplasm

abundent clar. (figura nr. 17-A,B).

H. EVALUAREA CAZULUI NR. 8 LIMFOM GASTRIC DIFUZ CU CELUL MARE

Pacienta C.L. n varsta de 48 ani s-a prezentat cu durere epigastric, scdere

ponderal, anorexie, vrsturi, tulburari de tranzit; fr adenopatii periferice, fr

hepatosplenomegalie, fr determinri mediastinale (la computer tomograf), fr

determinri evideniabile la examenul mduvei osoase i al sngelui periferic la

momentul prezentrii.

Examenul endoscopic a evideniat formaiune tumoral ulcerovegetant,

localizat la nivelul corpului gastric cu dimensiuni de aproximativ 3 cm, apectul de

piatr de pavaj al mucoasei gastrice i uneori de colorare albicioas a acesteia.

Examenul histopatologic efectuat prin prelevarea de fragmente multiple, profunde, din

zone de elecie (marginile ulcerului, peretele inconjurtor, eroziune, baza ulcerului,

protuzie) evideniaz infiltrat limfo-plasmocitar difuz (figura nr. 18-B) alctuit din

celule asemntoare centrocitelor (talie intermediar, cu nucleu dens, neregulat i

citoplasm clar, abundent, bine delimitat). (figura nr. 19-A,B) Aceste celule au

tendina de a invada epiteliul mucoasei, formnd leziuni limfoepiteliale specifice care

trebuie difereniate de leziunile inflamatorii din gastritele cronice sau ulcere. Pe masur

ce foliculii sunt remaniai se dezvolt un aspect difuz al leziunii. Sunt prezente de

asemenea plasmocite difereniate cu morfologie asemntoare celor normale, dar numai

prin imunohistochimie poate fi demonstrat apartenena lor la clona malign. Foliculii

limfatici prezeni n mucoas i submucoas au aspecte variate, n general caracterizai

prin centrii germinativi voluminoi i ngustarea zonei mantalei.

I. EVALUAREA CAZULUI NR. 9 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

MEDIASTINAL DIFUZ CU CELUL MARE

Pacienta C.S de 27 ani se interneaza pentru dispnee, dureri toradice, circulaie

colateral n teritoriul venei cave superioare; obiectiv- tumor mediastinal, lichid

pleural, lichid pericardic. (figura nr. 22-A,B) (figura nr. 23-A,B). Microscopic, se

evideniaz celule mari cu nucleu neclivat, clivat sau multilobulat, cu citoplasm

10

frecvent palid, rare celule asemntoare imunoblatilor. Sunt prezente i celule

asemntoare celulelor Hodgkin. Originea celulelor acestui limfom este n celulele B de

form asteroidal din medulara timusului.

J. EVALUAREA CAZULUI NR. 10 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN BURKITT

Pacientul P.C de 17 ani se prezint cu dureri abdominale, predominent

periombilical, astenie fizic, scdere ponderal, inapeten. Examenul CT abdominal

evideniaz o formaiune tumoral la nivelul ultimei ansei ileale pentru care se intervine

chirurgical, practicndu-se laparatomie exploratorie cu excizia formaiunii tumorale i

examen histopatologic. Se constat o proliferare de tip difuz, care pe seciune apare ca

aspect de cer nstelat, prin intercalarea n plaja de celule monotone (celule de

dimensiuni intermediare ntre un limfocit mic i un centroblast cu nucleu rotund sau

ovalar, cu cromatin heterogen reticular, cu unul sau mai muli nucleoli proemineni

periferici, citoplasm abundent, intens bazofil cu vacuole lipidice mici, evideniabile

mai bine prin coloraii speciale) de macrofage cu resturi nucleare (tingible body

macrophages). Se caracterizeaz prin aspectul omogen al celulelor cu nuclei rotunzi /

ovalari, cu multipli nucleoli evideni (2-5) i cromatin grosolan; aspect coeziv al

celulelor. Celulele au dimensiuni medii (intermediare ntre limfocit i centroblast).

Citoplasma este abundent, intens bazofil sau amfofil, cu vacuole lipidice (aspect

caracteristic pe amprente). Prezint indice mitotic mare (rat mare de proliferare

tumoral). De asemenea, au rat crescut de moarte celular spontan (corpi apoptotici)

(figura nr. 29-A,B).

K. EVALUAREA CAZULUI NR. 11 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

LIMFOBLASTIC

Pacienta L.I de 29 ani se interneaz pentru febr, astenie, scdere ponderal,

transpiraii profuze, poliadenopatii generalizate cu ganglioni de maxim 2,5 cm i

adenopatii abdominale, afectarea mduvei osoase. Cel de imunofenotip B reprezint

doar 5% din limfoamele limfoblastice, restul fiind de imunofenotip T. Este imposibil

diferenierea B i T din punct de vedere morfologic. Proliferarea tumoral este de tip

difuz cu distribuie paracordical, pe seciune constatndu-se aspectul de cer nstelat. Pe

un fond monomorf celular sunt rspndite celule macrofagice mari, cu citoplasm

abundent, iar celulele proliferante sunt de dimensiuni mari, cu citoplasma puin i

11

nuclei mari cu cromatin fin, pulverizat i nucleoli mici, nesemnificativi. (figura nr.

30-A,B)

L. EVALUAREA CAZULUI NR. 12 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN LENNERT

Pacientul R.D. de 58 ani se prezint cu boal diseminat (stadiul IV), cu

poliadenopatii, prindere cutanat, prindere medular, hepatospenomegalie, eozinofilie,

pruit persisten, determinari pleuro-pulmonare i sindrom hemofagocitic. Din punct de

vedere morfologic se caracterizeaz prin infiltrat abundent de celule epiteloide (figura

nr. 31-A,B) asociat cu celule limfoide de talie mic., rata mitotic fiind redus (figura

nr. 32-A).

M. EVALUAREA CAZULUI NR. 13 LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

ANAPLAZIC

Profilul clinic al acestui tip de limfom este relativ distinct. Este vorba de pacieni

tineri de aproximativ 20 ani, putnd apare ca neoplazie de nova, sau poate complica

evoluia unor cazuri de limfoame maligne. Exist dou forme clinice distincte: forma

sistemic, cu determinri ganglionare multiple i/sau extraganglionare, inclusiv cutanate

(dar nu numai cutanate) cu evoluie agresiv, afectnd mai ales copii dar i adulii i

forma strict cutanat care afecteaz numai adulii i are evoluie blnd. Din punct de

vedere morfologic se observ proliferarea celulelor tumorale mari, cu citoplasm

abundent i palid. Caracteristica acestor celule este pleomorfismul nuclear, cu celule

cu mai muli nuclei, unele cu nuclei n form de potcoav, altele cu nuclei nmugurii,

cu nucleoli multiplii sau cu un singur nucleol proeminent. Celulele multinucleate sunt

asemntoare celulelor Reed-Sternberg. Necesit obligatoriu diagnostic diferenial

(posibil ns imunohistochimic) cu: boala Hodgkin (cu depleie limfocitar) metastaz

carcinomatoas, melanomul metacromic, histiocitoza malign, sarcoame puin

difereniate.

12

IV. DISCUII

Exist studii n care s-a comparat modul de distribuie al diferitelor componente

ale matrixului extracelular i receptorii lor (cum ar fi beta 1 integrinele) n limfoamele

non-Hodgkin cu celule B i cele din esuturile reactive. Foliculii maligni din limfoamele

foliculare exprim un model asemntor cu cel observat n foliculii reactivi, ce pare a fi

strns asociat cu prezena celulelor dendritice foliculare. Limfoamele difuze, cu grad

intermediar sau sczut de malignitate evideniaz aspecte comparabile cu cele din

zonele interfoliculare din esuturile limfoide reactive. Limfoamele de mare malignitate

au ns o configurare unic a matrixului extracelular rezultat din degradarea intens a

matrixului de ctre macrofage. from active matrix degradation by macrophages; this

may support rapid tumour growth. Limfoamele extranodale au virtual mai multe

modele de matrix corespunztoare aspectului nodal, sugernd astfel c celulele limfoide

de aici posed un micromediu specific. n esuturile limfoide reactive, sunt prezente n

special beta 1 integrinele,pe cnd n celulele limfoide, acestea sunt exprimate puin sau

deloc, aici predominnd alfa 4, alfa 5. n comparaie, exprimarea acestor integrine n

celulele limfomatoase este redus (limfoamele foliculare) sau nu a putut fi detectat n

toate (limfoamele difuze cu celule mari); acest aspect contribuie la modul de proliferare

i la proprietile metastatice ale tumorilor (Jaspars, 1994).

Proteinele membranei bazale ca laminina, tipul IV de colagen i polipeptidul

aminoterminal al tipului III de colagen sunt importante componente ale matrixului

extracelular n limfonoduli; ele sunt prezente n fibrele reticulare i n pereii vaselor de

snge i sinusuri. Pentru evidenierea acestora se folosesc piese de biopsie fixate cu

formol si nglobate la parafin i apoi examinate la microscopul fotonic. Celulele

reticulare au fost identificate cu ajutorul anticorpilor mpotriva proteinei S-100, un

marker pentru celulele dendritice i interdigitate ale stromei precum i mpotriva

cystatinei A pentru celulele dendritice foliculare. Constatrile din cercetrile

imunohistochimice au fost n general similare n toate tipurile de limfoame. Astfel,

metodele de demonstrare a matrixului extracelular nu au fost utile pentru clasificarea

limfoamelor. Coloraiile membranei bazale s-au dovedit a fi eficiente n demonstrarea

compoziiei sinusurilor. Sinusurile marginale i medulare din limfonoduli sunt pariale

sau total. Coninutul fibrelor este variabil, dar n general distribuia proteinelor

matrixului extracelular este comparabil i se evideniaz la coloraia Gomori pentru

fibrele reticulinice. n unele cazuri, zonele de scleroz conin numai tipul III de colagen.

13

Fibrele de reticulin sunt localizate n zonele cu celulele dendritice. Cteva celule

reticulare pot fi gsite la coloraiile citoplasmatice pentru laminin, colagenul tip IV i

colagenul tip III. Aceste aspecte sugereaz c proteinele sunt sintetizate de aceste celule.

Cantitatea de proteine din celulele colorate pentru S 100 sau cystatin A nu se coreleaz,

n general cu cantitatea de fibre i cea mai mare parte din aceste celule nu se asociaz cu

fibre. Cercetrile evideniaz c n limfoamele non-Hodgkin proteinele membranei

bazale i colagenul de tip IIII sunt componente importante ale fibrelor de reticulin.

Rezult indirect rolul principal al fibroblastelor stromei n producia de fibre

(Karttunen T, 1988).

Fibromodulina este o protein normal a matrixului extracelular produs de

esuturile bogate n colagen; gena acesteia a fost gsit supraexprimat n leucemia

limfatic cronic i n limfomul cu celule ale mantalei. A fost detectat n citoplasma

limfocitelor B leucemice i in supernatant dup cultivarea in vitro, dar nu a fost gsit

pe suprafaa acestor celule. Fibromodulina nu este evideniat la pacienii cu leucemie

limfatic cronic cu celule T, leucemia prolimfocitar B, leucemia prolimfocitar T,

leucemia cu celule proase, limfomul folicular, limfomul limfoplasmocitoid, mielomul

multiplu, leucemia acut limfoblastic, leucemia acut mieloblastic sau leucemia

mieloid cronic. Motivul pentru exprimarea ectopic a fibromodulinei n leucemia

limfatic cronic B i limfomul cu celule ale mantalei este necunoscut (Mikaelsson,

2005)

Fibromodulina este membr a familiei proteoglicanilor clasa a 2-a, bogai n

leucin, implicat n reglarea i asamblarea colagenului n esutul conjunctiv. Este o

protein intracitoplasmatic cu o secven secretorie i fr domeniu transmembranar

sau extracelular. Dei fibromodulina a fost mult timp ignorat din punctul de vedere al

implicrii n patogenia cancerului, a devenit evident c aceasta, ca i ali membrii ai

familiei proteoglicanilor, nu sunt doar implicai n fibrilogeneza colagenic i adeziunea

celular ci contribuie la modularea activitii citokinelor, la inhibiia proliferrii i la

prevenirea apoptozei (moartea celular programat).

Fibromodulina are un mod de exprimare limitat n special la cartilaje, oase, esut

conjunctiv i esut bogat n colagen.

Integrinele sunt molecule de adeziune care sunt larg exprimate att n esuturile

hematopoietice ct i n cele non-hematopoetice. Modul de exprimare al beta 1

integrinelor n limfocitele normale i patologice a fost studiat de mai muli cerettori. n

esuturile limfoide normale, majoritatea integrinelor exprim cel mai adesea alfa 4 n

14

celulele zonei de manta urmat de alfa 5 care este prezent n celulele zonei de manta i

cele ale centrului germinativ. Practic, absena alfa 1 i alfa 2 a fost raportat de toi

cercettorii pe cnd cea a alfa 3 a fost variabil, n cteva celule ale celule ale centrului

germinal i celule ale zonei de manta. Alfa 3 i alfa 5 au fost de asemenea detectate n

aceleai celule pe cnd alfa 4 este exprimat la nivel ridicat n special n celulele zonei

de manta, dei limfocitele din zona interfolicular i multe din cele ale centrului

germinativ sunt de asemenea pozitive.

Moleculele de adeziune sunt receptori de suprafa care mediaz interaciunea

celul celul i celul matrix extracelular. Aderarea limfocitelor este larg mediat de

trei familii de molecule de adeziune specifice suprafeei celulare: integrine,

imunoglobuline i selectine. Integrinele sunt glicoproteine heterodimerice care recunosc

componentele matrixului extracelular cum ar fi colagenul, fibronectina, laminina i

vitronectina ca i moleculele suprafeei celulare (de ex. moleculele de adeziune

intercelulare, ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, moleculele de adeziune ale celulelor

vasculare). Integrinele sunt uzual clasificate n 7 subfamillii.

Migrarea i localizarea limfocitelor n diferite esuturi limfoide (homing) este un

proces complex, mediat de interaciunea dintre moleculele de suprafa ale limfocitelor

i venulele cu endoteliu nalt prezente n organele limfoide secundare. Acest proces de

selectare a adresei este strict reglat de subseturi de limfocite specifice micromediului.

Limfoamele non-Hodgkin reprezint corespondenta neoplazic a celulelor limfoide

oprite n diferite stadii de activare i diferaniere. Este evident c unele mecanisme care

controleaz traficul limfocitelor normale, regleaz de asemenea i circulaia i

diseminarea celulelor limfoide maligne. n multe neoplazii cu celule B, expresia VLA

very late antigen a fost corelat cu profilul maturrii limfocitului B normal, cu

existena unui model de exprimare nrudit cu gradul de difereniere al limfomului.

Astfel s-a sugerat c modelul caracteristic de diseminare la fiecare subtip de limfom

poate fi explicat n parte de exprimarea VLA.

Metaloproteinaza 10 a matrixului (stromelizina 2) este cunoscut cu rol n

degradarea diferitelor componente ale matrixului extracelular; totui semnalele care

regleaz exprimarea i rolul n proliferarea limfoid rmn necunoscute. Exist studii

care au evideniat supraexpresia MMP 10 n limfoamele cu celule T ca urmare a

contactului cu celulele endoteliale. S-a constatat c aceast activitate este dependent de

interaciunile specifice ntre LFA-1 i ICAM-1 care joac un rol central n reglarea

expresiei genelor implicate n limitarea proliferrii limfoide. MMP 10, dar nu i MMP 3

15

(stromelizina -1) sunt supraexprimate n celulele limfoide B ca urmare a aciunii IL-4,

IL-6 i IL-13 dar nu IL-1. oareci injectai cu celule limfoide care exprim MMP 10,

dezvolt mult mai rapid limfom timic fa de cei injectai cu celule limfoide de control.

Aceste rezultate susin dovada, n primul rnd, c, in vivo, supraexprimarea MMP 10

promoveaz proliferarea celular i indic faptul c reprezint o cale de activare

important, nu numai prin contactele intercelulare mediate ICAM-1/LFA-1ct i prin

intermediul citokinelor inflamatorii.(Themsche et al., 2004).

n leucemia limfatic cronic, activitatea metaloproteinazei 9 a matrixului

extracelular este reglat de CCL21/CCR7 prin interaciunea semnal extracelular

kinaza 1 / 2 de semnalizare i este implicat n multiplicarea i migrarea celulelor

leucemice. Metaloproteinaza 9 a matrixului extracelular (MMP 9)este supraexprimat n

leucemia limfatic cronic i determin migrarea i infiltrarea esutrilor limfoide cu

celule leucemice. Chemokina CLL21 joac un rol important n acest proces i

stimuleaz creterea MMP 9 (Munoz, 2008). Supraexprimarea genelor implicate n

metabolism i proliferare n leucemia limfatic cronic duce la creterea produciei de

fibre de colagen i a celor cu rol de adeziune (fibronectina i laminina).(Zheng i colab.

2002). Gelatinazele B i MMP 9 contribuie la migraia i infiltrarea esuturilor

limfatice. Dei sunt secretate in special protaze, puine MMP 9 sunt prezente pe

suprafaa limfocitelor B leucemice i funia, modul de ataare i interaciunile sunt

necunoscute. Analiza in imunofluorescen a evideniat c alfa4beta1 integrina i MMP

9 sunt colocalizate i mpreun cu receptorul CD44v formeaz un complex la suprafaa

celulelor. Migrarea limfocitelor B leucemice este legat de inhibiia proMMP 9 i

necesit activarea proteolitic a MMP 9 (Munoz,2008).

Laminina 5 este cel mai important ligand ce asigur motilitatea celulelor

leucemice in LLC precum i ancorarea celulelor la membrane bazal. Motilitatea i

adeziunea celular sunt aspecte centrale in fiziopatologia celulelor leucemice din

leucemia limfatic cronic dar rolul proteinelor matrixului extracelular n acest caz este

departe de a fi pe deplin cunoscut. S-a demonstrate prin metode de purificare c

limfocitele cu o cantitate crescut de laminin 111, 411, 511 migreaz foarte slab, pe

cnd cele cu laminina 332 (laminina 5) au o motilitate pronunat. Motilitatea

limfocitelor B cu laminina 332 este mediat preferenial de integrinele alfa3beta1.

n ganglionii limfatici normali laminina 5 se afl dispus concentric in jurul

vaselor sanguine i in zonele corespunztoare zonei marginale ntr-un model ce

amintete de dispoziia fibrelor reticulare. n ganglionii limfatici din leucemia limfatic

16

cronic arhitectura ganglionar este complet distrus, laminina 332 fiind dispus difuz.

S-a demonstrate c laminina 332 (laminina 5) este un factor crucial n motilitatea

limfocitelor B leucemice i are un potenial rol n diseminarea acestora prin membrana

bazal a vaselor sanguine la limfonoduli (Spessotto, 2007).

Celulele proase din leucemia cu celule proase(HCL) interacioneaz cu

matrixul extracelular ce exprim integrine receptori specifici, cu rol n rspunsul

celular, la proteinele de adeziune. Interaciunea matrix extracelular integrine are rol

central n migrarea, localizarea i funcia limfocitelor din esuturi. n leucemia cu celule

proase, celulele maligne au o distribuie special n esuturi iar interaciunea cu

matrixul extracelular este adesea foarte strns. De aceea, se utilizeaz ca model hairy

cell leukemia pentru a nelege interaciunea matrix / integrine care subliniaz caracterul

migrator al limfocitelor B maligne. Celulele proase manifest o adezivitate specific ca

reacie la numeroii liganzi ai proteinelor adezive. Celulele hairy ader n grade

variabile la laminin i colagen dar prezint o adezivitate strns fa de fibronectin i

laminin. (Burthem, 1994). Celulele hairy au un profil deosebit al legturii matrix

integrine receptori care reflect parial natura activitii lor. Aceste celule au un rspuns

funcional diferit la proteine adezive individuale i acestea sunt mediate n particular de

heterodimeri de integrine. Motilitatea celulelor hairy fa de Vitronectin este mediata

de receptorul alfa5beta3 iar fa de Fibronectin este redus i mediat de beta1

integrine. Factorul de cretere al macrofagelor (M-CSF) intensific aceast mobilitate i

acest rspuns este parial mediat de alfa5beta3. Celulele hairy sintetizeaz i asambleaz

fibronectina i aceasta este intr-o mic msur cauza fibrozei medulare distincte din

HCL.(Burthem,1994). Producia de Fibronectin este mult intensificat de adeziunea la

celulele hairy a acidului hialuronic prin intermediul receptorului CD44 (Kalil Aziz,

2003).

Prezena n circulaie alturi de corespondentul normal, a limfocitelor viloase,

indic faptul c distribuia i circulaia acestora poate fi influenat de aciunea

moleculelor de adeziune. Migraia din snge i localizarea limfocitelor n pulpa alb a

splinei este influenat de exprimarea moleculelor de adeziune la nivelul

perisinusoidelor de la nivelul zonei marginale splenice. Nu este clar dac recrutarea i

reinerea limfocitelor T i B implic mai multe molecule de adeziune ca moleculele de

adeziune ale celulelor mucoasei (MAdCAM-1), a crui exprimare este demonstrat n

celule endoteliale ale mucoasei anumitor regiuni cum ar fi limfonodulii mezenterici,

lamina propria a intestinului subire i gros i glanda mamar in lactaie; sunt exclusiv

17

integrine alfa4beta7. n acest proces de adeziune, molecule ca E (endoteliu)-selectina,

moleculele de adeziune ale celulelor vasculare (VCAM-1), moleculele de adeziune

intracelulare 1 (ICAM-1) i receptorul de suprafa al celulelor pentru acidul hialuronic,

CD44 par a avea de asemenea rol. Limfomul splenic al zonei marginale manifest o

exprimare redus a L-selectinei care reprezint o trstur discordant dac este

comparat cu celule normale ale pulpei albe, inclusiv cele ale zonei marginale, care sunt

L-selectin pozitive. Pe de alt parte, n leucemia cu celule proase, moleculele de

adeziune au un rol important n interaciunea dintre celulele proase i celulele

endoteliale din pulpa roie a splinei. Exprimarea mai multor receptori ai moleculelor de

adeziune (L-selectine, mai multe integrine, ICAM-1 i CD44) au fost investigate prin

flow citometrie n cazurile de limfoproliferri cu celule B au evideniat un model invers

de exprimare, adic expresia nalt a L selectinei i exprimare redus a integrinelor n

LLC i o pozitivitate sczut a L-selectinei i exprimarea nalt a integrinelor n bolile

non CLL, inclusiv limfomul zonei marginale.

V. CONCLUZII

1. Diagnosticul de limfom, n general i de limfom non-Hodgkin n special este

multifactorial dependent.

2. Etapa cunoaterii modificarilor structurilor ganglionului limfatic n

hematopatologie este obligatorie n elaborarea histopatologic a

diagnosticului, pe de o parte i n evaluarea cazului studiat, pe le alt parte.

3. Matrixul extracelular prin componentele sale fibrilare i/sau celulare, poate fi

efect sau cauza modificarilor arhitecturii ganglionului limfatic n proliferrile

neoplazice.

4. Imunofenotiparea i analiza citogenetic au valoare numai n anumite cazuri

ce impun o riguroas diagnoz diferenial.

5. Procelese intense de remodelare i de angiogenez reprezint factor

determinani in reconfigurarea stereotopografic a ganglionului limfatic i o

stavil n diferenierea limitelor dintre ortologie i diversitatea patologiei

limfoamelor non-Hodgkin.

6. Matrixul extracelular, investigat prin tehnici realizate cu o mare acurate,

devine probantul anatomic al evoluiei procesului patologic i nu n ultimul

rnd al regresiei acestui proces dup cura terapeutic.

18

VI. BIBLIOGRAFIA

1. Abbasi R.M., Sparano J.A. Lymphoma, Mantle Cell, Dec. 2004 2. Ahmad A., Govil Y., Frank B.B. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue

lymphoma, Am. J. Gastroenterology 2003, 98, p 975 986; 3. American Cancer Society Non Hodgkins Lymphoma Disease Parameters

Which Influence Prognosis and Assessment of Disease Response,Cancer Medicine, 5 th Edition, 130;

4. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J., Horsman D.E., Gascoyne R.D. Mantle cell lymphoma: A clinicopathologic study of 80 cases, Blood, 1997, vol.89, p 2067 2078;

5. Armitage J.O. Treatment of non Hodgkins lymphoma, N. Engl. J. Med., 2003, 328, p 10 23;

6. Badea M., Daniela Badea, Tnase Alina, M. Popescu, Genunche Doriana, Diaconu L. Limfom malign B cu celule mari i determinri cerebrale; Zilele UMF Craiova, 23 - 24 aprilie 1999;

7. Badea M., Daniela Badea, Genunche Doriana The addition of G-CSF improves tolerance to CHOP in advanced age patients with high and intermediate grade non-hodgkins malignant lymphomas, 5th Annual Meeting of the European Haematology Association Birmingham, UK, 25-28 june 2000; The Hematology Journal, vol.1, suppl.1, p. 182;

8. Badea M., Daniela Badea, Genunche Doriana Advanced age associates with low tolerance of CHOP regimen in the therapy of high and intermediate grade malignant lymphoma; 5th Annual Meeting of the European Haematology Association Birmingham, UK, 25-28 june 2000; The Hematology Journal, vol.1, suppl.1, p 183;

9. Badea M., D. Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche DHAP/VAD in the therapy of intermediate and aggressive relapsing non Hodgkin lymphomas; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 91;

10. Badea M., D. Badea, Doriana Genunche, L.Diaconu Mantle cell lymphoma clinical study of 18 cases; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 98;

11. Badea M., D. Badea, Doriana Genunche, L.Diaconu The international prognostic index in indolent non-Hodgkins lymphomas; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 167;

12. Badea M., G. Gman, Daniela Badea, L. Diaconu, I. Rotaru, Doriana Du I.P.I. i limfoamele maligne indolente foliculare; A XI-a Conferin Naional de Hematologie cu participare internaional, 18 20 oct. 2000, Poiana Braov, p 3;

13. Badea M., G. Gman, Daniela Badea, L. Diaconu, I. Rotaru, Doriana Du I.P.I. i limfoamele indolente non-foliculare; A XI-a Conferin Naional de Hematologie cu participare internaional, 18 20 oct. 2000, Poiana Braov, p 4;

14. Badea M., Daniela Badea, Luminia Diaconu, Doriana Genunche Limfomul n manta; Infomedica, nr. 6, 2000, p16-20;

19

15. Badea M., Alina Tnase, Daniela Badea, M. Popescu, Doriana Genunche Limfom malign non-Hodgkin cu celule mari B; Infomedica, nr. 9, 2000, p 42 47;

16. Badea M., Badea D., Luminia Diaconu, Doriana Du Biologia limfoamelor foliculare ; Infomedica, nr. 2, 2001, p 11 15;

17. Badea M., Daniela Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche Limfomul n manta-aspecte histologice i clinico-biologice, Documenta Haematologica, vol. 6, nr. 4, 2001, p166-169;

18. Badea M., Daniela Badea, Doriana Du Limfoame de zon marginal cu determinare extranodal (MALT)", A XVI-a Conferin Naional de Hematologie Clinic i Transfuzional (cu participare internaionl), 11-14 octombrie, Sinaia, 2006;

19. Bastion Y Is the International Prognostic Index for Aggressive Lymphoma Patients Useful for Follicular Lymphoma Patients, Journal of Clinical Oncology, 1994, vol. 12, no. 7, p 1340 1342;

20. Bastion Y., Berger F., Bryan P.A. et al Follicular lymphomas, assessment of prognostic factors in 127 patients followed for 10 years; Oncol., 1991 Feb., 2 (Suppl.2), p 123 129;

21. Bertoni F., Zucca E. State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma, Journal of Clinical Oncology, 2005, vol. 23, no. 26, p 6415 6420;

22. van Besien K., Loberiza F.R., Jr. Bajorunaite R. et al Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma, Blood, 2003, vol. 102, p 3521 3529

23. Burthem J, Baker PK, Hunt JA and Cawley JC, Hairy cell interactions with extracellular matrix: expression of specific integrin receptors and their role in the cell's response to specific adhesive proteins, Volume 84, Issue 3, pp. 873-882, 08/01/1994.

24. Burthem J, Cawley JC, Specific tissue invasion, localisation and matrix modification in hairy-cell leukemia. Leuk Lymphoma. 1994;14 Suppl 1:19-22.

25. Cameron D.A., Leonard R.C.F., Mao J.H. et al Identification of prognostic groups in follicular lymphoma, Leukemia and Lymphoma, 1993, vol. 10, p 89 99;

26. Chacon J.I., Mollejo M. et al Splenic marginal zone lymphoma: clinical characteristics and prognostic factors in a series of 60 patients, Blood, 2002 Sep., Vol. 100, no. 5, p 1648 1654;

27. Chen W., Iada S., Louie D.C., Dalla-Favera R., Chaganti RSK Heterologous promotors fused to BCL-6 by chromosomal translocations affecting band 3q27 cause its deregulated expression during B-cell differentiation, Blood, 1998, 91, p 603 607;

28. Coiffier B Lymphomes malignes non hodgkiniens. Monographie, Rev. Prat., 2003, 43, 13;

29. Coiffier B., Gisselbrecht C., Vose J.M et al Prognostic factors in aggressive malignant lymphomas: description and validation of an index that could identify patients requiring a more intensive therapy, Journal of Clinical Oncology, 1991, 9, p 211 219;

30. Coiffier B., Lepage E., Briere J. et al CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma, N. Engl. J. Med., 2002, 346, p 235- 242;

31. Coiffier B Treatment of diffuse large B-cell lymphoma, Curr Hematol Rep, 2005,4(1,p 7- 14;

20

32. Colan M.G., Armitage J.O., Bast M. et al Clinical significance of hematologic parameters in non Hodgkins lymphoma at diagnosis, Cancer, 1991, 67, p 1389 1395;

33. Coli D., Gociu M. Limfoamele maligne nonhodgkiniene, Tratat de Medicin Intern Hematologie, partea a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1997, p 394 419;

34. Conde G.J., Cabanillas F Mantle cell lymphoma, a new lymphoproliferative entity with definite histopathological patterns, clinical characteristic and prognostic factors, and an investitional therapeutic approach, Journal of Clinical Oncology ,1994 Aug., 14 (2), p 279 286;

35. DAmore F.A., Brincker H., Cristensen B.E et al Clinicopathological features and prognostic factors in extranodal non Hodgkins lymphomas, Eur. J. Cancer, 1991, 27 (10), p 1201 1208;

36. DAmore F.A., Brincker H., Cristensen B.E et al NonHodgkins lymphoma in the elderly, Ugeskr. Laeger. 1993, nov.15, 155 (46), p 3754 3759;

37. DAmore F.A., Cristensen B.E., Thorling K. et al Incidence, presenting features and prognosis of low grade B cell non Hodgkins lymphomas. Population based data from a Danish lymphoma registry, Leukemia and Lymphoma, 1993 Dec, 12 (12), p 69 77;

38. Donald J. Slymen, Thomas P. Miller, Scott M. Lippman et al Immunobiologic factors predictive of clinical outcome in diffuse large cell lymphoma, Journal of Clinical Oncology, 1990, vol. 8, no. 6 , Jun, p 986 993;

39. Dreyling M., Lenz G., Hoster E. et al Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network, Blood, 2005, vol. 105, no.7, p 2677 2684;

40. Du Doriana, M. Badea, Rotaru I. Determinri cerebrale n limfoamele nonhodgkiniene", A XVI-a Conferin Naional de Hematologie Clinic i Transfuzional (cu participare internaionl), 11-14 octombrie, Sinaia, 2006;

41. Du Doriana, M. Badea, G. Gman, Ionela Rotaru Factori prognostici ai conversiei histologice n limfoamele indolente, Al X-lea Congres naional de hematologie cu participare internaional, 4-8 octombrie, Sinaia, 2007;

42. Du Doriana, D. Coli, G. Gman, M. Badea Corelaii clinice i terapeutice la pacienii cu limfoame difuze cu celule mari B"; Documenta Haematologica, vol. XVIII,nr. 1-2,2007, p 22 -38;

43. Du Doriana, D. Coli, G. Gman, M. Badea Implicaiile terapeutice ale parametrilor clinico-biologici la pacienii cu limfoame ale foliculului limfatic"; Documenta Haematologica, vol. XVIII, nr. 3, 2007, n curs de publicare;

44. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen Bjergaard J. et al Follicular low grade non Hodgkins lymphoma, long term outcome with or without tumor progression, Eur. J. Haematol., 1998 Feb., 42 (2), p 155 163;

45. Estrada D.A., Rajdev L., Sparano J.A. Lymphoma, Non-Hodgkin, Nov. 2005,

46. Fisher R.I, Dahlberg S., Nathwani B.N., Banks P.M et al A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: Mantle cell lymphoma and marginal zone lymphoma (including mucosa associated lymphoid tissue and monocytoid B cell subcategories): A Southwest Oncology Group Study, Blood, 1995, vol. 85, p 1075 1082;

21

47. Fisher R.I., Gaynor E.R., Dahlberg S et al Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non Hodgkins lymphoma, N. Engl. J. Med., 1993, 328, p 1002;

48. Franco Vito, Florena Ada Maria, and Iannitto Emilio, Splenic marginal zone lymphoma, REVIEW ARTICLE, Blood, 1 April 2003, Vol. 101, No. 7, pp. 2464-2472.

49. Frederico M., Vitolo U., Zinzani P.L. et al Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases, Blood, 2000, vol.95, p783 789;

50. Freedman A.S., Nadler L.M Immunologic markers in non Hodgkins lymphoma, Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2001, 5 (5), p 871 889;

51. Freytes C. O., Burzynski J.A. Lymphoma, Follicular,August 2006; 52. Gman G., Gman A. Boli limfoproliferative cronice, Editura Benett

Medical, Bucureti, 2005, p 229 275; 53. Genunche Doriana, G. Gman, M. Badea, Alina Tnase, Ionela Rotaru,

Luminia Diaconu Particulariti de prezentare ale limfoamelor maligne nonhodgkiniene; Conferin de Hematologie, 16-18 oct., 1998, Craiova: Documenta Haematologica, vol.1, nr.2;

54. Goldman J.M., Schmitz N., Niethammar D., Gratwohl A. Indications for Stem Cell Transplantation, in the EBMT Handbook Blood and Marrow Transplantation, 2000, Revised Edition, p 56 67;

55. Goldstone A.H. Transplant in high grade lymphoma, 6th Meeting of the European Haematology Association Educational Book, Frankfurt, June 2001;

56. Gordon L.I., Andersen J., Colgan J et al Advanced diffuse non Hodgkins lymphomas. Analysis of prognostic factors by the International Index and by lactic dehydrogenase in an intergroup study, Cancer, 1995 Feb.1, vol.75 (suppl.3), p 865 873;

57. Goss P.E. Non Hodgkins lymphomas in elderly patients, Leukemia and Lymphoma, 1993 Jun., vol. 10 (suppl.3), p 147 156;

58. Grogan L., Corbally N., Dervan P.A. Comparable prognostic factors and survival in elderly patients with aggressive non Hodgkins lymphoma treated with the standard dose adriamycin based regimens, Analis of Oncology, 1994, 5, Supl 2, p 47 51;

59. Hagenbeek A., Kluin P.M. Non Hodgkins lymphomas Textbook of malignant haematology, 1999, p 635 684;

60. Harrington E.A., Fanidi A., Evan G. Oncogenes and cell death, in Current Opinion in Genetics and Development 2004, 4, p 120 129;

61. Hiddemann W., Unterhalt M Therapeutic strategies in follicular lymphomas, 6th Meeting of the European Haematology Association Educational Book, Frankfurt, 21 24 June 2001;

62. Hoffbrand A.V., Mitchell Lewis, Tuddenham E. The molecular basis of leukaemia and lymphoma, in Postgraduate Haematology, 4th ed., p 354 372;

63. Hoffman R., Benz Jr. E.J., Shattil S.J et al Hematology Basic principles and practice, 2nd edition, LMNH, 1995, p 1247 1298;

64. Holly S.P., Larson M.K., Parise L.V. Multiple roles of integrins in cell motolity, in Experimental cell research , 2000, 264 (1), p 69 74;

65. Horning S.J., Cheson B., Peterson B et al Response criteria (RC) and quality assurance (QA) of responses in the evaluation of new therapies for patients (pts) with low grade lymphoma (LGNHL), Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1997, 16:18 a Abstract;

22

66. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D. S. et al Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression free survival , J. Clinical Oncology, 2002, 20, p 1288 1294;

67. Ichikawa A., Kinoshita T., Watanabe J et al Mutations of the p53 gene as a prognostic factor in aggressive B-cell lymphoma, N. Engl. J. Med., 1997, 337, p 529 534;

68. Jaspars et al., Distribution of extracellular matrix components and their receptors in human lymphoid tissue and B-cell non-Hodgkin lymphomas, Histopathology, Vol. 26 Issue 2 Pg. 113-21, Feb 1995, ISSN: 0309-0167 ENGLAND.

69. Jaspars L.H., Bloemena E. , Bonnet P. , Van Der Valk P. Meijer C.J.L.M., Distribution of extracellular matrix components and their receptors in human lymphoid tissue and B-cell non-Hodgkin lymphomas, Department of Pathology, Free University Hospital, Amsterdam, The Netherlands 1994

70. Kenneth O., Raju S.K.C. Chromosomal abberation in non-Hodgkins lymphoma, Hematology/ Oncology Clinics of North America, 2001, vol.5, no.5;

71. Khalil A. Aziz, Kathleen J. Till, Haijuan Chen, Joseph R. Slupsky, Fiona Campbell, John C. Cawley, and Mirko Zuzel, The role of autocrine FGF-2 in the distinctive bone marrow fibrosis of hairy-cell leukemia (HCL), Neoplasia, Blood, 1 August 2003, Vol. 102, No. 3, pp. 1051-1056

72. Linch D.C., Goldstone A. H. and Mason D.Y. Malignant lymphomas, in Postgraduate Haematology, 4th edition, 23, 1994, p 479 504;

73. Lopez Guillermo A., Montserrat E., Bosch F. et al Applicability of the International Index for aggressive lymphomas to patients with low grade lymphoma, Journal of Clinical Oncology, 1994 Jul., vol. 12 (7), p 1343 1348;

74. Lopez G.A., Montserrat E., Escoda L et al Low grade lymphoma: clinical and prognostic studies in an series of a 143 patients from a single institution, Leukemia and Lymphoma, 1994 Sep., 15 (12), p 159 165;

75. Lopez G.A., Montserrat E., Ravertar J.C et al Large cell lymphoma a study of prognostic factors and assesment of five recently proposed predictive systems, Leukemia and lymphoma, 1993 Mar., 10 (12), p 101 109;

76. Lupu A.R. Protocol de terapie n limfoamele malignenon-Hodgkin cu celul B; Documenta Haematologica, Supliment 2006, p 17 23;

77. MacManus M.P., Seymour J.F. Management of localized low-grade follicular lymphomas,Australas Radiol. 2001, 45, p 326 334;

78. Madri J.A., Graesser D. Cell migration in the immune system: the evolving inter-related roles of adhesion molecules and proteinases in Developmental immunology 7, 2000, p 103 116;

79. Majlis A., Pugh W.C., Rodriguez M.A., Benedict W.F., Cabanillas F. Mantle cell lymphoma: Correlation of clinical outcome and biologic features with three histologic variants, Journal of Clinical Oncology, 1997, 15, p 1664 1671;

80. Martin A.R., Weisenberger D.D., Chan W.C et al Prognostic value of cellular proliferation and histologic grade in follicular lymphoma, Blood, 1995, vol. 85, p 3671 3678;

81. Mikaelsson Eva, Hossein Danesh-Manesh Amir, Lppert Alfred et al., Fibromodulin, an extracellular matrix protein: characterization of its unique

23

gene and protein expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma, Blood, 15 June 2005, Vol. 105, No. 12, pp. 4828-4835.

82. Morgner A., Bayerdorffer E., Neubauer A. et al Helicobacter pylori associated gastric B cell MALT lymphoma: predictive factors for regression, Gut 2001, 48, p 290-292;

83. Natkunam Y., Rouse R. Follicular Lymphoma,Surgical Pathology Criteria, Stanford University School of Medicine, 1 May, 2006;

84. Nemazee D. Receptor editing in B cells, Advances in immunology 2000, 74, p 89-126;

85. Newcomb E.W. p53 gene mutations in lymphoid disease and their possible relevance to drug resistance, in Leukemia and Lymphoma, 1995, 17 (3,4), p 211-221;

86. NCCN Practice Guidelines in Oncology Non-Hodgkins Lymphoma, v. 2. 2006;

87. Pavlidis N.A., Kalef Ezra J., Bourantas L. C. et al Serum tumor markers in non Hodgkins lymphomas and chronic lymphocytic leukemia, Int. J. Biol. Markers, 1993, 8 (1), p 14 20;

88. Pemberton H Clifford et al Lymphoma, Diffuse Mixed, 2006, August; 89. Peterson B.A., Petroni G.R., Frizzera G. et al Prolonged single-agent versus

combination chemotherapyin indolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group, Journal of Clinical Oncology, 2003, 21, p 5 15;

90. Romaguera J.E., Khouri I.F., Kantarjian H.M. et al Untreated aggressive mantle cell lymphoma: results with intensive chemotherapy without stem cell transplant in elderly patients, Leukemia and Lymphoma, 2000,39, p 77 85;

91. Sehn L.H., Donaldson J., Chhanabhai M. et al Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large B cell lymphoma in British Columbia, Journal of Clinical Oncology, 2005, vol. 23, no. 22, p 5027 5033;

92. Solal-Celigny P., Lepage E., Brousse N et al for the groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires 86 Trial, Journal of Clinical Oncology, 1998, 16, p 2332 2338;

93. Solal-Celigny P., Pascal R., Colombat P. et al Follicular lymphoma international prognostic prognostic index, Blood 2004, vol. 104, p 1258 1265;

94. Spessotto P , Zucchetto A, Laminin-332 (Laminin-5) is the major motility ligand for B cell chronic lymphocytic leukemia. Matrix Biol. Iulie 2007; 26 (6) :473-84. Epub 2007 Apr 11.

95. Strauchen J.A. Peripheral B cell Neoplasms, in Diagnostic Histopathology of the Limph Node, 1998, New York, 17, p 186 241;

96. Terol Mara-Jos, Guillermo Armando Lpez, Bosch Francesc, Neus Villamor, Mara-Cinta Cid, Elas Campo, Emilio Montserrat, Expression of Beta-Integrin Adhesion Molecules in Non-Hodgkin's Lymphoma: Correlation With Clinical and Evolutive Features, Journal of Clinical Oncology, Vol 17, Issue 6 (June), 1999: 1869.

97. The International Non Hodgkin Lymphoma Prognostic Factors Project, A predictive model for agressive NHL, 1993, N. Engl.J. Med., 329, 14, p 987 995;

24

98. Van Themsche Cline, Alain Tommy , Kossakowska E. Anna , Urbanski Stefan , Potworowski F.douard and Yves St-Pierre, Stromelysin-2 (Matrix Metalloproteinase 10) Is Inducible in Lymphoma Cells and Accelerates the Growth of Lymphoid Tumors In Vivo, The Journal of Immunology, 2004, 173: 3605-3611.

99. Weisenberger D.D., Armitage J.O. Mantle cell lymphoma an entity comes of age, Blood, 1996, vol. 87, p 4483 4494;

100. Weng W.K., Levy S. Hepatitis C virus (HCV) and lymphomagenesis, Leukemia and Lymphoma, 2003, 44, p 1113 1120;

101. William J. Williams Hematology, 2004, Mc Gray. Hill Book Company; 102. Wintrobe M.M., Richard G. Lee et al Haematology , ed.10, vol II, 2002; 103. Wu H. J., Zhang Q. Y. Et al Comparison of rituximab plus CHOP

regimen and CHOP regimen alone for treatment of newly diagnosed patients with diffuse large B cell lymphoma, Ai Zheng 2005, 24 (12), p 1498 1502.

25

VIII. IMAGISTICA MICROANATOMIC

A. LNH LIMFOPLASMOCITOID FIGURILE NR. 1; 2

B. LNH LIMFOCITIC DIFUZ FIGURILE NR. 3; 4

C. LEUCEMIA CU CELULE PROASE FIGURILE NR. 5; 6

D. LNH AL ZONEI MARGINALE FIGURILE NR. 7 10

E. LNH FOLICULAR CU CELUL MIC FIGURILE NR. 11; 12; 14

F. LNH FOLICULAR CU CELUL MARE FIGURILE NR. 15; 16

G. LNH DIFUZ CU CELUL MARE FIGURA NR. 18

H. LNH GASTRIC DIFUZ CU CELUL MARE FIGURA NR. 19

I. LNH MEDIASTINAL DIFUZ CU CELUL MARE FIGURILE NR. 22; 27; 2

J. LNH BURKITT FIGURA NR. 29

K. LNH LIMFOBLASTIC FIGURA NR. 30

L. LNH LENNERT FIGURILE NR. 31; 32

M. LNH ANAPLAZIC FIGURILE NR. 33; 36; 37; 39

26

Figura nr. 1 Cazul nr. 1 Limfom malign non-Hodgkin limfoplasmocitoid Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 40(B); x70(A), x280(B).

27

Figura nr. 2 Cazul nr.1 Limfom malign non-Hodgkin limfoplasmocitoid Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

28

Figura nr. 3 Cazul nr. 2. Limfom malign non-Hodgkin limfocitic difuz Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).

29

Figura nr. 4 Cazul nr. 2 Limfom malign non-Hodgkin limfocitic difuz Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), 40(B); x140(A), 280(B).

30

Figura nr. 5 Cazul nr. 3 Leucemie cu celule paroase Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), 200(B).

31

Figura nr. 6 Cazul nr. 3 Leucemie cu celule paroase Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), 40(B); x140(A), 280(B).

32

Figura nr. 7 Cazul nr. 4 Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).

33

Figura nr. 8 Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), 140(B).

34

Figura nr. 9 Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie Gomri, Oc7; Ob10(A,B); x70(A,B).

35

Figura nr. 10 Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie Gomri, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).

36

Figura nr. 11 Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob4(A), 10(B); x28(A), x70(B).

37

Figura nr. 12 Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

38

Figura nr. 14 Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie Gomri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B), x28(A), x70(B).

39

Figura nr. 15 Cazul nr. 6. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc10, ob10(A), ob20(B) X100(A), X200(B);

40

Figura nr. 16 Cazul nr. 6. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20 (A,B); x140 (A,B);

41

Figura nr. 18 Cazul nr. 7. (A). Limfom malign non-Hodgkin difuz cu celula mare; Cazul nr. 8. (B) Limfom malign non-Hodgkin gastric difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7, Ob10(A), Ob4(B); x70(A), x28(B).

42

Figura nr. 19 Cazul nr. 8. Limfom malign non-Hodgkin gastric difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), Ob20(B); x70(A). x140(B).

43

Figura nr. 22 Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob4(A), Ob20(B); x28(A), x140(B).

44

Figura nr. 27 Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie Gomri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B); x28(A), x70(B).

45

Figura nr. 28 Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie Gomri, Oc7; Ob10(A), Ob20(B); x70(A), x140(B).

46

Figura nr. 29 Cazul nr. 10. Limfom malign non-Hodgkin Burkitt Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

47

Figura nr. 30 Cazul nr. 11. Limfom malign non-Hodgkin limfoblastic Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), Ob40(B); x140(A), x280(B).

48

Figura nr. 31 Cazul nr. 12. Limfom malign non-Hodgkin Lennert Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A,B); X70(A,B).

49

Figura nr. 32 Cazul nr. 12. Limfom malign non-Hodgkin Lennert (A); Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic(B). Coloratie hematoxilina-eozina, oc7; ob20(A,B); x140(A,B).

50

Figura nr. 33 Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

51

Figura nr. 36 Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie van Gieson, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

52

Figura nr. 37 Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie Gomri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B); x28(A), x70(B).

53

Figura nr. 39 Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie Gomri, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).