1

LUMINIŢA I. DIACONU

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

CONTRIBUŢII LA STUDIUL MATRIXULUI EXTRACELULAR ÎN

LIMFOAMELE NON-HODGKIN

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

Prof. Univ. Dr. G. S. Drăgoi, MD, PhD Membru Titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din Romania

2008

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI INOVARII UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN

CRAIOVA

2

COMISIA PENTRU EVALUAREA ŞI SUSŢINEREA PUBLICĂ A TEZEI DE DOCTORAT

a fost aprobată în Biroul de Senat al Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova cu nr. 14/B din 10 decembrie 2008 în următoarea componenţă: Preşedintele Comisiei Prof. univ. dr. Ion Rogoveanu, Decan al Facultăţii de

Medicină Generală a Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova

Conducătorul tezei de Prof. univ. dr. Gheorghe S. Drăgoi doctorat Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale Referenţi oficiali 1. Prof. univ. dr. Doina Onicescu, Membru titular al

Academiei de Ştiinţe Medicale, Conducător de Doctorat la Universitatea de Medicină si Farmacie "Carol Davila" Bucureşti.

2. Prof. univ. dr. Virgiliu Niculescu, Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale, Conducător de Doctorat la Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara.

3. Prof. univ. dr. Elena Lazăr, Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale, Conducător de Doctorat la Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş", Timişoara.

RECTOR Prof. univ. dr. Adrian Săftoiu

3

SINTEZE ALE CERCETĂRILOR PERSONALE DIN TEZA DE DOCTORAT

CONŢINUTUL REZUMATULUI

I. MOTIVAŢIA, SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII 4

II. MATERIALE ŞI METODE 4 A. RECOLTAREA ŞI CONSERVAREA MATERIALULUI DE STUDIU 4

B. METODE MICROANATOMICE ŞI HISTOCHIMICE DE

VIZUALIZARE A STRUCTURILOR STUDIATE 5

III. REZULTATELE OBSERVAŢIILOR PERSONALE 6 A. LNH LIMFOPLASMOCITOID 6

B. LNH LIMFOCITIC DIFUZ 6

C. LEUCEMIA CU „CELULE PĂROASE” 7

D. LNH AL ZONEI MARGINALE 7

E. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MICĂ 8

F. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MARE 8

G. LNH DIFUZ CU CELULĂ MARE 8

H. LNH GASTRIC DIFUZ CU CELULĂ MARE 9

I. LNH MEDIASTINAL DIFUZ CU CELULĂ MARE 9

J. LNH BURKITT 10

K. LNH LIMFOBLASTIC 10

L. LNH LENNERT 11

M. LNH ANAPLAZIC 11

IV. DISCUŢII 12

V. CONCLUZII 17

VI. BIBLIOGRAFIE 18

VII. IMAGISTICA MICROANATOMICĂ 25

4

SINTEZE ALE CERCETĂRILOR PERSONALE DIN TEZA DE DOCTORAT

Teza de doctorat conţine două părţi: o parte generală şi o parte specială. În prima

parte, de „Consideraţii generale”, am consemnat şi evaluat etapele din istoria

cunoaşterii anatomoclinice a limfoamelor reprezentate de problemele de terminologie

utilizată precum şi probleme legate de ontogeneza şi organizarea sistemului imunitar. În

partea a doua a tezei intitulata „Cercetari personale” sunt prezentate materialele şi

metodele folosite, rezultatele observaţiilor personale, discuţia rezultatelor, concluzii şi

bibliografia.

I. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Subiectul tezei a fost impus de necesităţile cunoaşterii interrelatiilor dintre

diferitele componente ale matrixului extracelular şi celulele limfoide şi implicaţiile

acestora în patologia hematologică.

Studiul a fost iniţiat în vederea realizării următoarelor obiective:

• stabilirea unor corelaţii între anumite elemente ale matrixului extracelular şi

tipul histologic al limfomului, încercând să identifice o eventuală preponderenţă a unora

dintre aceste componente şi modul de evoluţie a limfomului malign.

• identificarea parametrilor histopatologici care influenţează şi se corelează cu

tipul de limfom malign

• compararea factorilor identificaţi

II. MATERIALE ŞI METODE UTILIZATE ÎN REALIZAREA

CERCETĂRII

Complexitatea structurii matrixului extracelular m-a determinat să utilizez în

mod nuanţat materialele şi metodele de cunoaştere a acestui fenomen multifactorial

dependent în raport direct cu sistemul anatomic în care ea este implementată.

A. RECOLTAREA ŞI CONSERVAREA MATERIALULUI DE STUDIU

Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 204 cazuri de limfoame non-Hodgkin

diagnosticate si urmărite anatomoclinic în Clinica de Hematologie a Spitalului Clinic

Municipal Filantropia în perioada 2002-2007.

5

Pentru studiu am folosit fragmente tisulare recoltate prin biopsie ganglionară

pentru adenopatii cu diferite localizări.

Pentru examinarea microscopică, piesele au fost fixate în soluţii de formol 10%

tamponat la un ph = 7,4, incluse în parafină, secţionate la microtom cu grosimea de 3-5

microni si colorate.

B. METODE MICROANATOMICE ŞI HISTOCHIMICE DE VIZUALIZARE A

STRUCTURILOR STUDIATE

Studiul microanatomic s-a realizat pe secţiuni seriate efectuate din fragmente

de ganglioni recoltate prin biopsie ganglionară. Fixarea fragmentelor recoltate s-a

efectuat în soluţii de formol 10% tamponate la un pH = 7,4. Vizualizarea elementelor

structurale s-a realizat prin metode histologice şi histochimice selecţionate în raport

cu scopul urmărit: Hematoxilină - Eosină, pentru orientare histotopografică generală;

Van Gieson, pentru punerea în evidenţă a fibrelor colagene picrofuxinofile,

impregnare argentică Gomori, pentru evidenţierea fibrelor colagene argentafine;

Hotschiss - Mac Mannus, pentru reacţia de vizualizare a glicosaminoglicanilor,

Metacromazie cu albastru de toluidină, pentru punerea în evidenţă a

mucopolizaharidelor acide (Tabelul nr. 1).

Tabelul nr. 1

Metode microanatomice şi histochimice utilizate în studiul microanatomotopografic al structurilor matrixului extracelular

Nr. crt.

Metoda Abrevieri Structura evidenţiată

Tipul de examinare

1 Hematoxilină -Eozină

HE Structura generală a ţesuturilor

Microscopie fotonică

2 Picrofuxină Van Gieson

VG Fibre colagene picrofuxinofile

Microscopie fotonică

3 Impregnare argentică Gomöri

IAG Fibre colagene argentafine

Microscopie fotonică

4 Reacţie acid periodic Schiff

PAS Glicozaminoglicani Microscopie fotonică

5 Metacromazie (albastru toluidină)

MC Mucopolizaharide acide

Microscopie fotonică

6 Weigert W Fibrele elastice Microscopie fotonică

7 Kosa K Săruri de calciu Microscopie fotonică

6

Evaluarea calitativă a gradului de afinitate a elementelor structurale faţă de

reactivii utilizaţi în metodele histologice şi histochimice s-a făcut prinr-un sistem

internaţional: (-) afinitate absentă; (+) afinitate slabă; (+ +) afinitate intensă.

III. REZULTATELE OBSERVAŢIILOR PERSONALE

Din lotul de 204 cazuri de limfoame non-Hodgkin diagnosticate şi urmărite

anatomoclinic în Secţia Clinică de Hematologie a Spitalului Clinic Municipal

Filantropia din Craiova în intervalul de timp 2002-2007, am selecţionat 14 cazuri

reprezentative.

A. EVALUAREA CAZULUI NR. 1 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

LIMFOPLASMOCITOID (IMUNOCITOM)

Pacientul V. R. de 62 ani s-a prezentat clinic cu transpiraţii profuze, scădere

ponderală, cefalee, astenie fizică, dispnee de efort, poliadenopatii generalizate cu

diametru maxim 3,5 cm, hepatosplenomegalie. La examenul măduvei osoase s-a

constatat infiltraţie medulară limfoplamocitară peste 30%. In ser era prezent component

monoclonal de tip Ig M. La examenul histopatologic al biopsiei ganglionare s-a

constatat proliferare difuză interfoliculară cu respectarea sinusurilor, alcatuită din:

limfocite mici, asemănatoare celor din limfomul limfocitic, (figura nr.1)

limfoplasmocite ce au nucleul asemănător limfocitelor mici dar citoplasmă

abundentă şi bazofilă (figura nr.2)

plasmocite.

Populaţia limfoidă este însă predominentă.

B. EVALUAREA CAZULUI NR. 2 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

LIMFOCITIC DIFUZ

Pacientul G.A. de 71 ani s-a prezentat clinic cu astenie fizică, fatigabilitate,

transpiraţii profuze, subfebrilităţi, scădere ponderală; la exemenul obiectiv s-au constat

poliadenopatii generalizate, simetrice, cu diametrul de maxim 4,5 cm,

hepatosplenomegalie moderată. Examenul sângelui periferic relevă leucocitoză cu

limfocitoză importantă. Examenul maduvei osoase evidenţiază infiltrat limfocitar peste

30%. Biopsia ganglionara cu examen histopatologic a evidentiat proliferarea difuza a

unor celule foarte asemanatoare limfocitelor adulte. Ele au dimensiunea putin mai mare

7

decat un limfocit mic, au un nucleu rotund, regulat, cu cromatina compacta, un nucleol

mic si sunt extrem de monomorfe. Numarul mitozelor este mic si nu exista atipii

celulare. (figura nr. 3). Arhitectura limfocitara difuza este uneori intrerupta de celule

mai mari, “limfocite transformate” (prolimfocite), dispuse in pseudofoniculi (noduli de

crestere sau centri de proliferare). Aceste celule mai mari au cromatina mai veziculară,

nucleoli centrali proeminenti si citoplasma palidă (acestea corespund

paraimunoblastelor descrise de Lennert şi se corelează în mod direct cu agresivitatea

clinica)(figura nr.4- B).

C. EVALUAREA CAZULUI NR. 3 - LEUCEMIA CU CELULE PAROASE

Pacientul P.G. de 54 ani s-a prezentat clinic cu o astenie fizică, disnee de efort,

febră, elemente purpurice diseminate la nivelul membrelor inferioare. La examenul

ecografic se constată splenomegalie importantă (24 cm). Examenul sângelui periferic se

caracterizează prin pancitopenie. Examenul măduvei osoase evidenţiază un aspect

monoton, rarefiat, constituit din celule de talie medie, umiforme cu nucleii predominant

ovali, distanţaţi unii de altii, inconjuraţi de un halou clar perinuclear, la examenul cu

obiectiv mic (figura nr.5-B). Nucleii pot fi rotunzi sau usor incizaţi, neregulaţi sau chiar

convoluţi, ori cu aspect fusiform.(figura nr.6-A). Acest caracter rarefiat, vizibil chiar cu

obiectivul mic al infiltratiei cu celule hairy contrastează cu absenţa unei citoplasme

vizibile si apropierea stransă a nucleilor, intalnite de obicei in cazul pacienţilor cu

leucemie limfatică cronică sau leucemie acută. Mielofibroza reprezintă al doilea

caracter lezional, este constantă si apare evidenta in zonele de proliferare a celulelor

hairy. Ganglionii afectaţi sunt uşor mariţi, prezintă capsula neteda iar pe secţiune au o

suprafaţă omogenă, palidă-cenusie. Histologic apar infiltrate cu celule hairy în

majoritatea ganglionilor fară a le modifica structura caracteristică (figura nr.6- B).

D. EVALUAREA CAZULUI NR. 4 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN AL ZONEI

MARGINALE

Pacientul T.A în varstă de 66 ani se prezintă clinic cu adenopatie laterocervicală

stangă cu diamentrul de 3,5cm, mobilă, fermă, nedureroasă a carei biopsie cu examen

histopatologic a evidenţiat heterogenitate celulară reprezentată de un amestec de celule

ale zonei marginale cu nucleul clivat, cu citoplasma mai multă decat centrocitele, celule

monocitoide, cu citoplasma abundentă si palidă, limfocite mici, plasmocite, centroblaste

sau imunoblaste - celule mari în procent variabil dar totdeauna prezente (figura nr.7,8).

8

La nivelul ganglionilor, celulele neoplazice au distribuţie perisinusoidală, parafoliculară

sau doar in zonele marginale. (figura nr. 9,10)

E. EVALUAREA CAZULUI NR. 5 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

FOLICULAR CU CELULĂ MICĂ

Pacienta A. M. de 57 ani se prezintă clinic cu adenopatie laterocervicală stangă

cu dimensiuni de 2,5-3 cm. mobilă, fermă, nedureroasă, fără hepatosplenomegalie.

La examenul histopatologic al biopsiei ganglionare se constată proliferarea

celulelor din centrul folicular – centrocite - celule limfoide mici, cu nucleu clivat,

cromatină condensată, nucleoli greu de diferenţiat şi citiplasmă redusă. Aceste celule

mici clivate reprezintă procentul majoritar în acest tip de limfom, în timp ce centrocitele

mari şi centroblasmele nu reprezintă mai mult de 20% din totalitatea celulelor. Foliculii

sunt de cele mai multe ori rotunzi cu margini uneori nete, alteori infiltrative expansive.

(figura nr. 11 A, B). Tot ca şi element histologic caracteristic al limfomului folicular

este prezentă fibroza fină, cu dispunere în reţea, uneori cu benzi groase dispuse paralel

asemănător bolii Hodgkin cu scleroză nodulară (figura 14-A,B).

F. EVALUAREA CAZULUI NR. 6 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

FOLICULAR CU CELULĂ MARE

Pacientul C.M. de 64 ani prezintă adenopatii generalizate, hepatosplenomegalie

moderată. La examenul maduvei osoase se constată infiltraţie medulară multifocală.

Examenul histopatologic al biopsiei ganglionare evidenţiază arhitectura tumorală de tip

folicular realizată prin coalescenţă progresivă a nodulilor. Foliculii sunt de cele mai

multe ori rotunzi, alcatuiţi din centroblaste-celule mari cu nuclei regulaţi, rotunzi sau

ovalari, cu doi sau mai mulţi nucleoli proeminenţi, periferici şi cu citoplasmă puţină,

bazofilă. Sunt prezente de asemenea celule mai mari - centrocite mari cu citoplasmă

abundentă şi palidă şi nucleul mare, dar clivat. (figura nr. 15,16).

G. EVALUAREA CAZULUI NR. 7 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN DIFUZ CU

CELULĂ MARE

Pacientul T.G. de 69 ani se prezintă clinic cu astenie fizică progresivă,

fatigabilitate, disfagie pentru lichide, poliadenopatii generalizate, cu gangioni cu

diametrul maxim de 4 cm, hepatosplenomegalie moderată. Biopsia ganglionară cu

examen histopatologic evidenţiază infiltrarea difuză cu celule mari, cu nucleul mare,

vezicular, cu nucleoli proeminenţi, citoplasmă bazofilă. Unele celule sunt de tip

9

centroblastic, celule mari neclivate, cu nuclei rotunzi sau ovali, cu doi sau mai mulţi

nucleoli proeminenţi periferici şi citoplasmă bazofilă, redusă, iar altele de tip

imunoblastic, celule cu nucleul rotund sau oval care apare vezicular datorită aderarii

cromatinei la membrana nucleara cu unul sau mai multi nucleoli centrali şi citoplasmă

abundentă clară. (figura nr. 17-A,B).

H. EVALUAREA CAZULUI NR. 8 – LIMFOM GASTRIC DIFUZ CU CELULĂ MARE

Pacienta C.L. în varsta de 48 ani s-a prezentat cu durere epigastrică, scădere

ponderală, anorexie, vărsături, tulburari de tranzit; fără adenopatii periferice, fără

hepatosplenomegalie, fără determinări mediastinale (la computer tomograf), fără

determinări evidenţiabile la examenul măduvei osoase şi al sângelui periferic la

momentul prezentării.

Examenul endoscopic a evidenţiat formaţiune tumorală ulcerovegetantă,

localizată la nivelul corpului gastric cu dimensiuni de aproximativ 3 cm, apectul de

piatră de pavaj al mucoasei gastrice şi uneori de colorare albicioasă a acesteia.

Examenul histopatologic efectuat prin prelevarea de fragmente multiple, profunde, din

zone de elecţie (marginile ulcerului, peretele inconjurător, eroziune, baza ulcerului,

protuzie) evidenţiază infiltrat limfo-plasmocitar difuz (figura nr. 18-B) alcătuit din

celule asemănătoare centrocitelor (talie intermediară, cu nucleu dens, neregulat şi

citoplasmă clară, abundentă, bine delimitată). (figura nr. 19-A,B) Aceste celule au

tendinţa de a invada epiteliul mucoasei, formând leziuni limfoepiteliale specifice care

trebuie diferenţiate de leziunile inflamatorii din gastritele cronice sau ulcere. Pe masură

ce foliculii sunt remaniaţi se dezvoltă un aspect difuz al leziunii. Sunt prezente de

asemenea plasmocite diferenţiate cu morfologie asemănătoare celor normale, dar numai

prin imunohistochimie poate fi demonstrată apartenenţa lor la clona malignă. Foliculii

limfatici prezenţi în mucoasă şi submucoasă au aspecte variate, în general caracterizaţi

prin centrii germinativi voluminoşi şi îngustarea zonei mantalei.

I. EVALUAREA CAZULUI NR. 9 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

MEDIASTINAL DIFUZ CU CELULĂ MARE

Pacienta C.S de 27 ani se interneaza pentru dispnee, dureri toradice, circulaţie

colaterală în teritoriul venei cave superioare; obiectiv- tumoră mediastinală, lichid

pleural, lichid pericardic. (figura nr. 22-A,B) (figura nr. 23-A,B). Microscopic, se

evidenţiază celule mari cu nucleu neclivat, clivat sau multilobulat, cu citoplasmă

10

frecvent palidă, rare celule asemănătoare imunoblaştilor. Sunt prezente şi celule

asemănătoare celulelor Hodgkin. Originea celulelor acestui limfom este în celulele B de

formă asteroidală din medulara timusului.

J. EVALUAREA CAZULUI NR. 10 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN BURKITT

Pacientul P.C de 17 ani se prezintă cu dureri abdominale, predominent

periombilical, astenie fizică, scădere ponderală, inapetenţă. Examenul CT abdominal

evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul ultimei ansei ileale pentru care se intervine

chirurgical, practicându-se laparatomie exploratorie cu excizia formaţiunii tumorale şi

examen histopatologic. Se constată o proliferare de tip difuz, care pe secţiune apare ca

aspect de “cer înstelat”, prin intercalarea în plaja de celule “monotone” (celule de

dimensiuni intermediare între un limfocit mic şi un centroblast cu nucleu rotund sau

ovalar, cu cromatină heterogenă reticulară, cu unul sau mai mulţi nucleoli proeminenţi

periferici, citoplasmă abundentă, intens bazofilă cu vacuole lipidice mici, evidenţiabile

mai bine prin coloraţii speciale) de macrofage cu resturi nucleare (“tingible body

macrophages”). Se caracterizează prin aspectul omogen al celulelor cu nuclei rotunzi /

ovalari, cu multipli nucleoli evidenţi (2-5) şi cromatină grosolană; aspect coeziv al

celulelor. Celulele au dimensiuni medii (intermediare între limfocit şi centroblast).

Citoplasma este abundentă, intens bazofilă sau amfofilă, cu vacuole lipidice (aspect

caracteristic pe amprente). Prezintă indice mitotic mare (rată mare de proliferare

tumorală). De asemenea, au rată crescută de moarte celulară spontană (corpi apoptotici)

(figura nr. 29-A,B).

K. EVALUAREA CAZULUI NR. 11 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

LIMFOBLASTIC

Pacienta L.I de 29 ani se internează pentru febră, astenie, scădere ponderală,

transpiraţii profuze, poliadenopatii generalizate cu ganglioni de maxim 2,5 cm şi

adenopatii abdominale, afectarea măduvei osoase. Cel de imunofenotip B reprezintă

doar 5% din limfoamele limfoblastice, restul fiind de imunofenotip T. Este imposibilă

diferenţierea B şi T din punct de vedere morfologic. Proliferarea tumorală este de tip

difuz cu distribuţie paracordicală, pe secţiune constatându-se aspectul de cer înstelat. Pe

un fond monomorf celular sunt răspândite celule macrofagice mari, cu citoplasmă

abundentă, iar celulele proliferante sunt de dimensiuni mari, cu citoplasma puţină şi

11

nuclei mari cu cromatină fină, pulverizată şi nucleoli mici, nesemnificativi. (figura nr.

30-A,B)

L. EVALUAREA CAZULUI NR. 12 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN LENNERT

Pacientul R.D. de 58 ani se prezintă cu boală diseminată (stadiul IV), cu

poliadenopatii, prindere cutanată, prindere medulară, hepatospenomegalie, eozinofilie,

pruit persisten, determinari pleuro-pulmonare şi sindrom hemofagocitic. Din punct de

vedere morfologic se caracterizează prin infiltrat abundent de celule epiteloide (figura

nr. 31-A,B) asociat cu celule limfoide de talie mică., rata mitotică fiind redusă (figura

nr. 32-A).

M. EVALUAREA CAZULUI NR. 13 – LIMFOM MALIGN NON-HODGKIN

ANAPLAZIC

Profilul clinic al acestui tip de limfom este relativ distinct. Este vorba de pacienţi

tineri de aproximativ 20 ani, putând apare ca neoplazie de nova, sau poate complica

evoluţia unor cazuri de limfoame maligne. Există două forme clinice distincte: forma

sistemică, cu determinări ganglionare multiple şi/sau extraganglionare, inclusiv cutanate

(dar nu numai cutanate) cu evoluţie agresivă, afectând mai ales copii dar şi adulţii şi

forma strict cutanată care afectează numai adulţii şi are evoluţie blândă. Din punct de

vedere morfologic se observă proliferarea celulelor tumorale mari, cu citoplasmă

abundentă şi palidă. Caracteristica acestor celule este pleomorfismul nuclear, cu celule

cu mai mulţi nuclei, unele cu nuclei în formă de potcoavă, altele cu nuclei înmuguriţi,

cu nucleoli multiplii sau cu un singur nucleol proeminent. Celulele multinucleate sunt

asemănătoare celulelor Reed-Sternberg. Necesită obligatoriu diagnostic diferenţial

(posibil însă imunohistochimic) cu: boala Hodgkin (cu depleţie limfocitară) metastază

carcinomatoasă, melanomul metacromic, histiocitoza malignă, sarcoame puţin

diferenţiate.

12

IV. DISCUŢII

Există studii în care s-a comparat modul de distribuţie al diferitelor componente

ale matrixului extracelular şi receptorii lor (cum ar fi beta 1 integrinele) în limfoamele

non-Hodgkin cu celule B şi cele din ţesuturile reactive. Foliculii maligni din limfoamele

foliculare exprimă un model asemănător cu cel observat în foliculii reactivi, ce pare a fi

strâns asociat cu prezenţa celulelor dendritice foliculare. Limfoamele difuze, cu grad

intermediar sau scăzut de malignitate evidenţiază aspecte comparabile cu cele din

zonele interfoliculare din ţesuturile limfoide reactive. Limfoamele de mare malignitate

au însă o configurare unică a matrixului extracelular rezultată din degradarea intensă a

matrixului de către macrofage. from active matrix degradation by macrophages; this

may support rapid tumour growth. Limfoamele extranodale au virtual mai multe

modele de matrix corespunzătoare aspectului nodal, sugerând astfel că celulele limfoide

de aici posedă un micromediu specific. În ţesuturile limfoide reactive, sunt prezente în

special beta 1 integrinele,pe când în celulele limfoide, acestea sunt exprimate puţin sau

deloc, aici predominînd alfa 4, alfa 5. În comparaţie, exprimarea acestor integrine în

celulele limfomatoase este redusă (limfoamele foliculare) sau nu a putut fi detectată în

toate (limfoamele difuze cu celule mari); acest aspect contribuie la modul de proliferare

şi la proprietăţile metastatice ale tumorilor (Jaspars, 1994).

Proteinele membranei bazale ca laminina, tipul IV de colagen şi polipeptidul

aminoterminal al tipului III de colagen sunt importante componente ale matrixului

extracelular în limfonoduli; ele sunt prezente în fibrele reticulare şi în pereţii vaselor de

sânge şi sinusuri. Pentru evidenţierea acestora se folosesc piese de biopsie fixate cu

formol si înglobate la parafină şi apoi examinate la microscopul fotonic. Celulele

reticulare au fost identificate cu ajutorul anticorpilor împotriva proteinei S-100, un

marker pentru celulele dendritice şi interdigitate ale stromei precum şi împotriva

cystatinei A pentru celulele dendritice foliculare. Constatările din cercetările

imunohistochimice au fost în general similare în toate tipurile de limfoame. Astfel,

metodele de demonstrare a matrixului extracelular nu au fost utile pentru clasificarea

limfoamelor. Coloraţiile membranei bazale s-au dovedit a fi eficiente în demonstrarea

compoziţiei sinusurilor. Sinusurile marginale şi medulare din limfonoduli sunt parţiale

sau total. Conţinutul fibrelor este variabil, dar în general distribuţia proteinelor

matrixului extracelular este comparabilă şi se evidenţiază la coloraţia Gomori pentru

fibrele reticulinice. În unele cazuri, zonele de scleroză conţin numai tipul III de colagen.

13

Fibrele de reticulină sunt localizate în zonele cu celulele dendritice. Câteva celule

reticulare pot fi găsite la coloraţiile citoplasmatice pentru laminină, colagenul tip IV şi

colagenul tip III. Aceste aspecte sugerează că proteinele sunt sintetizate de aceste celule.

Cantitatea de proteine din celulele colorate pentru S 100 sau cystatin A nu se corelează,

în general cu cantitatea de fibre şi cea mai mare parte din aceste celule nu se asociază cu

fibre. Cercetările evidenţiază că în limfoamele non-Hodgkin proteinele membranei

bazale şi colagenul de tip IIII sunt componente importante ale fibrelor de reticulină.

Rezultă indirect rolul principal al fibroblastelor stromei în producţia de fibre

(Karttunen T, 1988).

Fibromodulina este o proteină normală a matrixului extracelular produsă de

ţesuturile bogate în colagen; gena acesteia a fost găsită supraexprimată în leucemia

limfatică cronică şi în limfomul cu celule ale mantalei. A fost detectată în citoplasma

limfocitelor B leucemice şi in supernatant după cultivarea in vitro, dar nu a fost găsită

pe suprafaţa acestor celule. Fibromodulina nu este evidenţiată la pacienţii cu leucemie

limfatică cronică cu celule T, leucemia prolimfocitară B, leucemia prolimfocitară T,

leucemia cu celule păroase, limfomul folicular, limfomul limfoplasmocitoid, mielomul

multiplu, leucemia acută limfoblastică, leucemia acută mieloblastică sau leucemia

mieloidă cronică. Motivul pentru exprimarea ectopică a fibromodulinei în leucemia

limfatică cronică B şi limfomul cu celule ale mantalei este necunoscut (Mikaelsson,

2005)

Fibromodulina este membră a familiei proteoglicanilor clasa a 2-a, bogaţi în

leucină, implicată în reglarea şi asamblarea colagenului în ţesutul conjunctiv. Este o

proteină intracitoplasmatică cu o secvenţă secretorie şi fără domeniu transmembranar

sau extracelular. Deşi fibromodulina a fost mult timp ignorată din punctul de vedere al

implicării în patogenia cancerului, a devenit evident că aceasta, ca şi alţi membrii ai

familiei proteoglicanilor, nu sunt doar implicaţi în fibrilogeneza colagenică şi adeziunea

celulară ci contribuie la modularea activităţii citokinelor, la inhibiţia proliferării şi la

prevenirea apoptozei (moartea celulară programată).

Fibromodulina are un mod de exprimare limitat în special la cartilaje, oase, ţesut

conjunctiv şi ţesut bogat în colagen.

Integrinele sunt molecule de adeziune care sunt larg exprimate atât în ţesuturile

hematopoietice cât şi în cele non-hematopoetice. Modul de exprimare al beta 1

integrinelor în limfocitele normale şi patologice a fost studiat de mai mulţi ceretători. În

ţesuturile limfoide normale, majoritatea integrinelor exprimă cel mai adesea alfa 4 în

14

celulele zonei de manta urmată de alfa 5 care este prezentă în celulele zonei de manta şi

cele ale centrului germinativ. Practic, absenţa alfa 1 şi alfa 2 a fost raportată de toţi

cercetătorii pe când cea a alfa 3 a fost variabilă, în câteva celule ale celule ale centrului

germinal şi celule ale zonei de manta. Alfa 3 şi alfa 5 au fost de asemenea detectate în

aceleaşi celule pe cînd alfa 4 este exprimată la nivel ridicat în special în celulele zonei

de manta, deşi limfocitele din zona interfoliculară şi multe din cele ale centrului

germinativ sunt de asemenea pozitive.

Moleculele de adeziune sunt receptori de suprafaţă care mediază interacţiunea

celulă – celulă şi celulă – matrix extracelular. Aderarea limfocitelor este larg mediată de

trei familii de molecule de adeziune specifice suprafeţei celulare: integrine,

imunoglobuline şi selectine. Integrinele sunt glicoproteine heterodimerice care recunosc

componentele matrixului extracelular cum ar fi colagenul, fibronectina, laminina şi

vitronectina ca şi moleculele suprafeţei celulare (de ex. moleculele de adeziune

intercelulare, ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, moleculele de adeziune ale celulelor

vasculare). Integrinele sunt uzual clasificate în 7 subfamillii.

Migrarea şi localizarea limfocitelor în diferite ţesuturi limfoide (homing) este un

proces complex, mediat de interacţiunea dintre moleculele de suprafaţă ale limfocitelor

şi venulele cu endoteliu înalt prezente în organele limfoide secundare. Acest proces de

„selectare a adresei” este strict reglat de subseturi de limfocite specifice micromediului.

Limfoamele non-Hodgkin reprezintă corespondenta neoplazică a celulelor limfoide

oprite în diferite stadii de activare şi diferanţiere. Este evident că unele mecanisme care

controlează traficul limfocitelor normale, reglează de asemenea şi circulaţia şi

diseminarea celulelor limfoide maligne. În multe neoplazii cu celule B, expresia VLA

„very late antigen” a fost corelată cu profilul maturării limfocitului B normal, cu

existenţa unui model de exprimare înrudit cu gradul de diferenţiere al limfomului.

Astfel s-a sugerat că modelul caracteristic de diseminare la fiecare subtip de limfom

poate fi explicată în parte de exprimarea VLA.

Metaloproteinaza 10 a matrixului (stromelizina 2) este cunoscută cu rol în

degradarea diferitelor componente ale matrixului extracelular; totuşi semnalele care

reglează exprimarea şi rolul în proliferarea limfoidă rămân necunoscute. Există studii

care au evidenţiat supraexpresia MMP 10 în limfoamele cu celule T ca urmare a

contactului cu celulele endoteliale. S-a constatat că această activitate este dependentă de

interacţiunile specifice între LFA-1 şi ICAM-1 care joacă un rol central în reglarea

expresiei genelor implicate în limitarea proliferării limfoide. MMP 10, dar nu şi MMP 3

15

(stromelizina -1) sunt supraexprimate în celulele limfoide B ca urmare a acţiunii IL-4,

IL-6 şi IL-13 dar nu IL-1. Şoareci injectaţi cu celule limfoide care exprimă MMP 10,

dezvoltă mult mai rapid limfom timic faţă de cei injectaţi cu celule limfoide de control.

Aceste rezultate susţin dovada, în primul rând, că, in vivo, supraexprimarea MMP 10

promovează proliferarea celulară şi indică faptul că reprezintă o cale de activare

importantă, nu numai prin contactele intercelulare mediate ICAM-1/LFA-1cât şi prin

intermediul citokinelor inflamatorii.(Themsche et al., 2004).

În leucemia limfatică cronică, activitatea metaloproteinazei 9 a matrixului

extracelular este reglată de CCL21/CCR7 prin interacţiunea semnal extracelular –

kinaza 1 / 2 de semnalizare şi este implicată în multiplicarea şi migrarea celulelor

leucemice. Metaloproteinaza 9 a matrixului extracelular (MMP 9)este supraexprimată în

leucemia limfatică cronică şi determină migrarea şi infiltrarea ţesutrilor limfoide cu

celule leucemice. Chemokina CLL21 joacă un rol important în acest proces şi

stimulează creşterea MMP 9 (Munoz, 2008). Supraexprimarea genelor implicate în

metabolism şi proliferare în leucemia limfatică cronică duce la creşterea producţiei de

fibre de colagen şi a celor cu rol de adeziune (fibronectina şi laminina).(Zheng şi colab.

2002). Gelatinazele B şi MMP 9 contribuie la migraţia şi infiltrarea ţesuturilor

limfatice. Deşi sunt secretate in special protaze, puţine MMP 9 sunt prezente pe

suprafaţa limfocitelor B leucemice şi funţia, modul de ataşare şi interacţiunile sunt

necunoscute. Analiza in imunofluorescenţă a evidenţiat că alfa4beta1 integrina şi MMP

9 sunt colocalizate şi împreună cu receptorul CD44v formează un complex la suprafaţa

celulelor. Migrarea limfocitelor B leucemice este legată de inhibiţia proMMP 9 şi

necesită activarea proteolitică a MMP 9 (Munoz,2008).

Laminina 5 este cel mai important ligand ce asigură motilitatea celulelor

leucemice in LLC precum şi ancorarea celulelor la membrane bazală. Motilitatea şi

adeziunea celulară sunt aspecte centrale in fiziopatologia celulelor leucemice din

leucemia limfatică cronică dar rolul proteinelor matrixului extracelular în acest caz este

departe de a fi pe deplin cunoscut. S-a demonstrate prin metode de purificare că

limfocitele cu o cantitate crescută de laminină 111, 411, 511 migrează foarte slab, pe

când cele cu laminina 332 (laminina 5) au o motilitate pronunţată. Motilitatea

limfocitelor B cu laminina 332 este mediată preferenţial de integrinele alfa3beta1.

În ganglionii limfatici normali laminina 5 se află dispusă concentric in jurul

vaselor sanguine şi in zonele corespunzătoare zonei marginale într-un model ce

aminteşte de dispoziţia fibrelor reticulare. În ganglionii limfatici din leucemia limfatică

16

cronică arhitectura ganglionară este complet distrusă, laminina 332 fiind dispusă difuz.

S-a demonstrate că laminina 332 (laminina 5) este un factor crucial în motilitatea

limfocitelor B leucemice şi are un potenţial rol în diseminarea acestora prin membrana

bazală a vaselor sanguine la limfonoduli (Spessotto, 2007).

Celulele păroase din leucemia cu celule păroase(HCL) interacţionează cu

matrixul extracelular ce exprimă integrine – receptori specifici, cu rol în răspunsul

celular, la proteinele de adeziune. Interacţiunea matrix extracelular – integrine are rol

central în migrarea, localizarea şi funcţia limfocitelor din ţesuturi. În leucemia cu celule

păroase, celulele maligne au o distribuţie specială în ţesuturi iar interacţiunea cu

matrixul extracelular este adesea foarte strânsă. De aceea, se utilizează ca model hairy

cell leukemia pentru a înţelege interacţiunea matrix / integrine care subliniază caracterul

migrator al limfocitelor B maligne. Celulele păroase manifestă o adezivitate specifică ca

reacţie la numeroşii liganzi ai proteinelor adezive. Celulele hairy aderă în grade

variabile la laminină şi colagen dar prezintă o adezivitate strânsă faţă de fibronectină şi

laminină. (Burthem, 1994). Celulele hairy au un profil deosebit al legăturii matrix –

integrine receptori care reflectă parţial natura activităţii lor. Aceste celule au un răspuns

funcţional diferit la proteine adezive individuale şi acestea sunt mediate în particular de

heterodimeri de integrine. Motilitatea celulelor hairy faţă de Vitronectină este mediata

de receptorul alfa5beta3 iar faţă de Fibronectină este redusă şi mediată de beta1

integrine. Factorul de creştere al macrofagelor (M-CSF) intensifică această mobilitate şi

acest răspuns este parţial mediat de alfa5beta3. Celulele hairy sintetizează şi asamblează

fibronectina şi aceasta este intr-o mică măsură cauza fibrozei medulare distincte din

HCL.(Burthem,1994). Producţia de Fibronectină este mult intensificată de adeziunea la

celulele hairy a acidului hialuronic prin intermediul receptorului CD44 (Kalil Aziz,

2003).

Prezenţa în circulaţie alături de corespondentul normal, a limfocitelor viloase,

indică faptul că distribuţia şi circulaţia acestora poate fi influenţată de acţiunea

moleculelor de adeziune. Migraţia din sânge şi localizarea limfocitelor în pulpa albă a

splinei este influenţată de exprimarea moleculelor de adeziune la nivelul

perisinusoidelor de la nivelul zonei marginale splenice. Nu este clar dacă recrutarea şi

reţinerea limfocitelor T şi B implică mai multe molecule de adeziune ca moleculele de

adeziune ale celulelor mucoasei (MAdCAM-1), a cărui exprimare este demonstrată în

celule endoteliale ale mucoasei anumitor regiuni cum ar fi limfonodulii mezenterici,

lamina propria a intestinului subţire şi gros şi glanda mamară in lactaţie; sunt exclusiv

17

integrine alfa4beta7. În acest proces de adeziune, molecule ca E (endoteliu)-selectina,

moleculele de adeziune ale celulelor vasculare (VCAM-1), moleculele de adeziune

intracelulare 1 (ICAM-1) şi receptorul de suprafaţă al celulelor pentru acidul hialuronic,

CD44 par a avea de asemenea rol. Limfomul splenic al zonei marginale manifestă o

exprimare redusă a L-selectinei care reprezintă o trăsătură discordantă dacă este

comparat cu celule normale ale pulpei albe, inclusiv cele ale zonei marginale, care sunt

L-selectin pozitive. Pe de altă parte, în leucemia cu celule păroase, moleculele de

adeziune au un rol important în interacţiunea dintre celulele păroase şi celulele

endoteliale din pulpa roşie a splinei. Exprimarea mai multor receptori ai moleculelor de

adeziune (L-selectine, mai multe integrine, ICAM-1 şi CD44) au fost investigate prin

flow citometrie în cazurile de limfoproliferări cu celule B au evidenţiat un model invers

de exprimare, adică expresia înaltă a L – selectinei şi exprimare redusă a integrinelor în

LLC şi o pozitivitate scăzută a L-selectinei şi exprimarea înaltă a integrinelor în bolile

non CLL, inclusiv limfomul zonei marginale.

V. CONCLUZII

1. Diagnosticul de limfom, în general şi de limfom non-Hodgkin în special este

multifactorial dependent.

2. Etapa cunoaşterii modificarilor structurilor ganglionului limfatic în

hematopatologie este obligatorie în elaborarea histopatologică a

diagnosticului, pe de o parte şi în evaluarea cazului studiat, pe le altă parte.

3. Matrixul extracelular prin componentele sale fibrilare şi/sau celulare, poate fi

efect sau cauza modificarilor arhitecturii ganglionului limfatic în proliferările

neoplazice.

4. Imunofenotiparea şi analiza citogenetică au valoare numai în anumite cazuri

ce impun o riguroasă diagnoză diferenţială.

5. Procelese intense de remodelare şi de angiogeneză reprezintă factor

determinanţi in reconfigurarea stereotopografică a ganglionului limfatic şi o

stavilă în diferenşierea limitelor dintre ortologie şi diversitatea patologiei

limfoamelor non-Hodgkin.

6. Matrixul extracelular, investigat prin tehnici realizate cu o mare acurateţă,

devine probantul anatomic al evoluţiei procesului patologic şi nu în ultimul

rând al regresiei acestui proces după cura terapeutică.

18

VI. BIBLIOGRAFIA

1. Abbasi R.M., Sparano J.A. – „Lymphoma, Mantle Cell”, Dec. 2004 2. Ahmad A., Govil Y., Frank B.B. – „Gastric mucosa-associated lymphoid tissue

lymphoma”, Am. J. Gastroenterology 2003, 98, p 975 – 986; 3. American Cancer Society – „Non Hodgkin’s Lymphoma – Disease Parameters

Which Influence Prognosis and Assessment of Disease Response”,Cancer Medicine, 5 th Edition, 130;

4. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J., Horsman D.E., Gascoyne R.D. – „Mantle cell lymphoma: A clinicopathologic study of 80 cases”, Blood, 1997, vol.89, p 2067 – 2078;

5. Armitage J.O. – „Treatment of non Hodgkin’s lymphoma”, N. Engl. J. Med., 2003, 328, p 10 –23;

6. Badea M., Daniela Badea, Tănase Alina, M. Popescu, Genunche Doriana, Diaconu L. – „Limfom malign B cu celule mari şi determinări cerebrale”; Zilele UMF Craiova, 23 - 24 aprilie 1999;

7. Badea M., Daniela Badea, Genunche Doriana – „The addition of G-CSF improves tolerance to CHOP in advanced age patients with high and intermediate grade non-hodgkin’s malignant lymphomas”, 5th Annual Meeting of the European Haematology Association Birmingham, UK, 25-28 june 2000; The Hematology Journal, vol.1, suppl.1, p. 182;

8. Badea M., Daniela Badea, Genunche Doriana – „Advanced age associates with low tolerance of CHOP regimen in the therapy of high and intermediate grade malignant lymphoma“; 5th Annual Meeting of the European Haematology Association Birmingham, UK, 25-28 june 2000; The Hematology Journal, vol.1, suppl.1, p 183;

9. Badea M., D. Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche – „DHAP/VAD in the therapy of intermediate and aggressive relapsing non Hodgkin lymphomas”; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 – 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 91;

10. Badea M., D. Badea, Doriana Genunche, L.Diaconu – „Mantle cell lymphoma – clinical study of 18 cases”; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 – 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 98;

11. Badea M., D. Badea, Doriana Genunche, L.Diaconu – „The international prognostic index in indolent non-Hodgkin’s lymphomas; 27th World Congress of the International Society of Hematology, august 26 – 30, Toronto, Canada, 2000; Internatioal Journal of Hematology, vol. 72, p 167;

12. Badea M., G. Găman, Daniela Badea, L. Diaconu, I. Rotaru, Doriana Duţă – „I.P.I. şi limfoamele maligne indolente foliculare’’; A XI-a Conferinţă Naţională de Hematologie – cu participare internaţională, 18 – 20 oct. 2000, Poiana Braşov, p 3;

13. Badea M., G. Găman, Daniela Badea, L. Diaconu, I. Rotaru, Doriana Duţă – „I.P.I. şi limfoamele indolente non-foliculare’’; A XI-a Conferinţă Naţională de Hematologie – cu participare internaţională, 18 – 20 oct. 2000, Poiana Braşov, p 4;

14. Badea M., Daniela Badea, Luminiţa Diaconu, Doriana Genunche – „Limfomul în manta“; Infomedica, nr. 6, 2000, p16-20;

19

15. Badea M., Alina Tănase, Daniela Badea, M. Popescu, Doriana Genunche – „Limfom malign non-Hodgkin cu celule mari B”; Infomedica, nr. 9, 2000, p 42 – 47;

16. Badea M., Badea D., Luminiţa Diaconu, Doriana Duţă – „Biologia limfoamelor foliculare² ; Infomedica, nr. 2, 2001, p 11 – 15;

17. Badea M., Daniela Badea, L. Diaconu, Doriana Genunche – „Limfomul în manta-aspecte histologice şi clinico-biologice², Documenta Haematologica, vol. 6, nr. 4, 2001, p166-169;

18. Badea M., Daniela Badea, Doriana Duţă – „Limfoame de zonă marginală cu determinare extranodală (MALT)", A XVI-a Conferinţă Naţională de Hematologie Clinică şi Transfuzională (cu participare internaţionlă), 11-14 octombrie, Sinaia, 2006;

19. Bastion Y – „Is the International Prognostic Index for Aggressive Lymphoma Patients Useful for Follicular Lymphoma Patients”, Journal of Clinical Oncology, 1994, vol. 12, no. 7, p 1340 – 1342;

20. Bastion Y., Berger F., Bryan P.A. et al – „Follicular lymphomas, assessment of prognostic factors in 127 patients followed for 10 years”; Oncol., 1991 Feb., 2 (Suppl.2), p 123 – 129;

21. Bertoni F., Zucca E. – „State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma”, Journal of Clinical Oncology, 2005, vol. 23, no. 26, p 6415 – 6420;

22. van Besien K., Loberiza F.R., Jr. Bajorunaite R. et al – „Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma”, Blood, 2003, vol. 102, p 3521 – 3529

23. Burthem J, Baker PK, Hunt JA and Cawley JC, Hairy cell interactions with extracellular matrix: expression of specific integrin receptors and their role in the cell's response to specific adhesive proteins, Volume 84, Issue 3, pp. 873-882, 08/01/1994.

24. Burthem J, Cawley JC, Specific tissue invasion, localisation and matrix modification in hairy-cell leukemia. Leuk Lymphoma. 1994;14 Suppl 1:19-22.

25. Cameron D.A., Leonard R.C.F., Mao J.H. et al – „Identification of prognostic groups in follicular lymphoma”, Leukemia and Lymphoma, 1993, vol. 10, p 89 – 99;

26. Chacon J.I., Mollejo M. et al – „Splenic marginal zone lymphoma: clinical characteristics and prognostic factors in a series of 60 patients”, Blood, 2002 Sep., Vol. 100, no. 5, p 1648 – 1654;

27. Chen W., Iada S., Louie D.C., Dalla-Favera R., Chaganti RSK – „Heterologous promotors fused to BCL-6 by chromosomal translocations affecting band 3q27 cause its deregulated expression during B-cell differentiation”, Blood, 1998, 91, p 603 – 607;

28. Coiffier B – „Lymphomes malignes non hodgkiniens. Monographie”, Rev. Prat., 2003, 43, 13;

29. Coiffier B., Gisselbrecht C., Vose J.M et al – „Prognostic factors in aggressive malignant lymphomas: description and validation of an index that could identify patients requiring a more intensive therapy”, Journal of Clinical Oncology, 1991, 9, p 211 – 219;

30. Coiffier B., Lepage E., Briere J. et al – „CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma”, N. Engl. J. Med., 2002, 346, p 235- 242;

31. Coiffier B – „Treatment of diffuse large B-cell lymphoma”, Curr Hematol Rep, 2005,4(1,p 7- 14;

20

32. Colan M.G., Armitage J.O., Bast M. et al – „Clinical significance of hematologic parameters in non Hodgkin’s lymphoma at diagnosis”, Cancer, 1991, 67, p 1389 – 1395;

33. Coliţă D., Gociu M. – „Limfoamele maligne nonhodgkiniene”, Tratat de Medicină Internă – Hematologie, partea a II-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1997, p 394 – 419;

34. Conde G.J., Cabanillas F – „Mantle cell lymphoma, a new lymphoproliferative entity with definite histopathological patterns, clinical characteristic and prognostic factors, and an investitional therapeutic approach”, Journal of Clinical Oncology ,1994 Aug., 14 (2), p 279 – 286;

35. D’Amore F.A., Brincker H., Cristensen B.E et al – „Clinicopathological features and prognostic factors in extranodal non Hodgkin’s lymphomas”, Eur. J. Cancer, 1991, 27 (10), p 1201 – 1208;

36. D’Amore F.A., Brincker H., Cristensen B.E et al – „NonHodgkin’s lymphoma in the elderly”, Ugeskr. Laeger. 1993, nov.15, 155 (46), p 3754 – 3759;

37. D’Amore F.A., Cristensen B.E., Thorling K. et al – „Incidence, presenting features and prognosis of low grade B cell non Hodgkin’s lymphomas. Population based data from a Danish lymphoma registry”, Leukemia and Lymphoma, 1993 Dec, 12 (12), p 69 – 77;

38. Donald J. Slymen, Thomas P. Miller, Scott M. Lippman et al – „Immunobiologic factors predictive of clinical outcome in diffuse large cell lymphoma”, Journal of Clinical Oncology, 1990, vol. 8, no. 6 , Jun, p 986 – 993;

39. Dreyling M., Lenz G., Hoster E. et al – „Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network”, Blood, 2005, vol. 105, no.7, p 2677 – 2684;

40. Duţă Doriana, M. Badea, Rotaru I. – „Determinări cerebrale în limfoamele nonhodgkiniene", A XVI-a Conferinţă Naţională de Hematologie Clinică şi Transfuzională (cu participare internaţionlă), 11-14 octombrie, Sinaia, 2006;

41. Duţă Doriana, M. Badea, G. Găman, Ionela Rotaru – „Factori prognostici ai conversiei histologice în limfoamele indolente”, Al X-lea Congres naţional de hematologie – cu participare internaţională, 4-8 octombrie, Sinaia, 2007;

42. Duţă Doriana, D. Coliţă, G. Găman, M. Badea – „Corelaţii clinice şi terapeutice la pacienţii cu limfoame difuze cu celule mari B"; Documenta Haematologica, vol. XVIII,nr. 1-2,2007, p 22 -38;

43. Duţă Doriana, D. Coliţă, G. Găman, M. Badea – „Implicaţiile terapeutice ale parametrilor clinico-biologici la pacienţii cu limfoame ale foliculului limfatic"; Documenta Haematologica, vol. XVIII, nr. 3, 2007, în curs de publicare;

44. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen Bjergaard J. et al – „Follicular low grade non Hodgkin’s lymphoma, long term outcome with or without tumor progression”, Eur. J. Haematol., 1998 Feb., 42 (2), p 155 – 163;

45. Estrada D.A., Rajdev L., Sparano J.A. – „Lymphoma, Non-Hodgkin”, Nov. 2005,

46. Fisher R.I, Dahlberg S., Nathwani B.N., Banks P.M et al – „A clinical analysis of two indolent lymphoma entities: Mantle cell lymphoma and marginal zone lymphoma (including mucosa associated lymphoid tissue and monocytoid B cell subcategories): A Southwest Oncology Group Study”, Blood, 1995, vol. 85, p 1075 – 1082;

21

47. Fisher R.I., Gaynor E.R., Dahlberg S et al – „Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non Hodgkin’s lymphoma”, N. Engl. J. Med., 1993, 328, p 1002;

48. Franco Vito, Florena Ada Maria, and Iannitto Emilio, Splenic marginal zone lymphoma, REVIEW ARTICLE, Blood, 1 April 2003, Vol. 101, No. 7, pp. 2464-2472.

49. Frederico M., Vitolo U., Zinzani P.L. et al – „Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases”, Blood, 2000, vol.95, p783 – 789;

50. Freedman A.S., Nadler L.M – „Immunologic markers in non Hodgkin’s lymphoma”, Hematol. Oncol. Clin. North Am., 2001, 5 (5), p 871– 889;

51. Freytes C. O., Burzynski J.A. – „Lymphoma, Follicular”,August 2006; 52. Găman G., Găman A. – „Boli limfoproliferative cronice”, Editura Benett

Medical, Bucureşti, 2005, p 229 – 275; 53. Genunche Doriana, G. Găman, M. Badea, Alina Tănase, Ionela Rotaru,

Luminiţa Diaconu – „Particularităţi de prezentare ale limfoamelor maligne nonhodgkiniene”; Conferinţă de Hematologie, 16-18 oct., 1998, Craiova: Documenta Haematologica, vol.1, nr.2;

54. Goldman J.M., Schmitz N., Niethammar D., Gratwohl A. – „Indications for Stem Cell Transplantation”, in the EBMT Handbook – Blood and Marrow Transplantation, 2000, Revised Edition, p 56 – 67;

55. Goldstone A.H. – „Transplant in high grade lymphoma”, 6th Meeting of the European Haematology Association – Educational Book, Frankfurt, June 2001;

56. Gordon L.I., Andersen J., Colgan J et al – „Advanced diffuse non Hodgkin’s lymphomas. Analysis of prognostic factors by the International Index and by lactic dehydrogenase in an intergroup study”, Cancer, 1995 Feb.1, vol.75 (suppl.3), p 865 – 873;

57. Goss P.E. – „Non Hodgkin’s lymphomas in elderly patients”, Leukemia and Lymphoma, 1993 Jun., vol. 10 (suppl.3), p 147 – 156;

58. Grogan L., Corbally N., Dervan P.A. – „Comparable prognostic factors and survival in elderly patients with aggressive non Hodgkin’s lymphoma treated with the standard dose adriamycin based regimens”, Analis of Oncology, 1994, 5, Supl 2, p 47 – 51;

59. Hagenbeek A., Kluin P.M. – „Non Hodgkin’s lymphomas – Textbook of malignant haematology”, 1999, p 635 – 684;

60. Harrington E.A., Fanidi A., Evan G. – „Oncogenes and cell death”, in Current Opinion in Genetics and Development 2004, 4, p 120 – 129;

61. Hiddemann W., Unterhalt M – „Therapeutic strategies in follicular lymphomas”, 6th Meeting of the European Haematology Association – Educational Book, Frankfurt, 21 – 24 June 2001;

62. Hoffbrand A.V., Mitchell Lewis, Tuddenham E. – „The molecular basis of leukaemia and lymphoma”, in Postgraduate Haematology, 4th ed., p 354 – 372;

63. Hoffman R., Benz Jr. E.J., Shattil S.J et al – „Hematology – Basic principles and practice, 2nd edition, LMNH, 1995, p 1247 – 1298;

64. Holly S.P., Larson M.K., Parise L.V. – „Multiple roles of integrins in cell motolity”, in Experimental cell research , 2000, 264 (1), p 69 – 74;

65. Horning S.J., Cheson B., Peterson B et al – „Response criteria (RC) and quality assurance (QA) of responses in the evaluation of new therapies for patients (pts) with low grade lymphoma (LGNHL)”, Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1997, 16:18 a Abstract;

22

66. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D. S. et al – „Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression free survival” , J. Clinical Oncology, 2002, 20, p 1288 – 1294;

67. Ichikawa A., Kinoshita T., Watanabe J et al – „Mutations of the p53 gene as a prognostic factor in aggressive B-cell lymphoma”, N. Engl. J. Med., 1997, 337, p 529 – 534;

68. Jaspars et al., Distribution of extracellular matrix components and their receptors in human lymphoid tissue and B-cell non-Hodgkin lymphomas, Histopathology, Vol. 26 Issue 2 Pg. 113-21, Feb 1995, ISSN: 0309-0167 ENGLAND.

69. Jaspars L.H., Bloemena E. , Bonnet P. , Van Der Valk P. Meijer C.J.L.M., Distribution of extracellular matrix components and their receptors in human lymphoid tissue and B-cell non-Hodgkin lymphomas, Department of Pathology, Free University Hospital, Amsterdam, The Netherlands 1994

70. Kenneth O., Raju S.K.C. – „Chromosomal abberation in non-Hodgkin’s lymphoma”, Hematology/ Oncology Clinics of North America, 2001, vol.5, no.5;

71. Khalil A. Aziz, Kathleen J. Till, Haijuan Chen, Joseph R. Slupsky, Fiona Campbell, John C. Cawley, and Mirko Zuzel, The role of autocrine FGF-2 in the distinctive bone marrow fibrosis of hairy-cell leukemia (HCL), Neoplasia, Blood, 1 August 2003, Vol. 102, No. 3, pp. 1051-1056

72. Linch D.C., Goldstone A. H. and Mason D.Y. – „Malignant lymphomas”, in Postgraduate Haematology, 4th edition, 23, 1994, p 479 – 504;

73. Lopez Guillermo A., Montserrat E., Bosch F. et al – „Applicability of the International Index for aggressive lymphomas to patients with low grade lymphoma”, Journal of Clinical Oncology, 1994 Jul., vol. 12 (7), p 1343 – 1348;

74. Lopez G.A., Montserrat E., Escoda L et al – „Low grade lymphoma: clinical and prognostic studies in an series of a 143 patients from a single institution”, Leukemia and Lymphoma, 1994 Sep., 15 (12), p 159 – 165;

75. Lopez G.A., Montserrat E., Ravertar J.C et al – „Large cell lymphoma a study of prognostic factors and assesment of five recently proposed predictive systems”, Leukemia and lymphoma, 1993 Mar., 10 (12), p 101 – 109;

76. Lupu A.R. – „Protocol de terapie în limfoamele malignenon-Hodgkin cu celulă B”; Documenta Haematologica, Supliment 2006, p 17 – 23;

77. MacManus M.P., Seymour J.F. – „Management of localized low-grade follicular lymphomas”,Australas Radiol. 2001, 45, p 326 – 334;

78. Madri J.A., Graesser D. – „Cell migration in the immune system: the evolving inter-related roles of adhesion molecules and proteinases” in Developmental immunology 7, 2000, p 103 – 116;

79. Majlis A., Pugh W.C., Rodriguez M.A., Benedict W.F., Cabanillas F. – „Mantle cell lymphoma: Correlation of clinical outcome and biologic features with three histologic variants”, Journal of Clinical Oncology, 1997, 15, p 1664 – 1671;

80. Martin A.R., Weisenberger D.D., Chan W.C et al – „Prognostic value of cellular proliferation and histologic grade in follicular lymphoma”, Blood, 1995, vol. 85, p 3671 – 3678;

81. Mikaelsson Eva, Hossein Danesh-Manesh Amir, Lüppert Alfred et al., Fibromodulin, an extracellular matrix protein: characterization of its unique

23

gene and protein expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia and mantle cell lymphoma, Blood, 15 June 2005, Vol. 105, No. 12, pp. 4828-4835.

82. Morgner A., Bayerdorffer E., Neubauer A. et al – „Helicobacter pylori associated gastric B cell MALT lymphoma: predictive factors for regression”, Gut 2001, 48, p 290-292;

83. Natkunam Y., Rouse R. – “Follicular Lymphoma”,Surgical Pathology Criteria, Stanford University School of Medicine, 1 May, 2006;

84. Nemazee D. – “Receptor editing in B cells”, Advances in immunology 2000, 74, p 89-126;

85. Newcomb E.W. – “p53 gene mutations in lymphoid disease and their possible relevance to drug resistance”, in Leukemia and Lymphoma, 1995, 17 (3,4), p 211-221;

86. NCCN – Practice Guidelines in Oncology – „Non-Hodgkin’s Lymphoma”, v. 2. 2006;

87. Pavlidis N.A., Kalef Ezra J., Bourantas L. C. et al – „Serum tumor markers in non Hodgkin’s lymphomas and chronic lymphocytic leukemia”, Int. J. Biol. Markers, 1993, 8 (1), p 14 – 20;

88. Pemberton H Clifford et al – „Lymphoma, Diffuse Mixed”, 2006, August; 89. Peterson B.A., Petroni G.R., Frizzera G. et al – „Prolonged single-agent versus

combination chemotherapyin indolent follicular lymphomas: a study of the cancer and leukemia group”, Journal of Clinical Oncology, 2003, 21, p 5 – 15;

90. Romaguera J.E., Khouri I.F., Kantarjian H.M. et al – „Untreated aggressive mantle cell lymphoma: results with intensive chemotherapy without stem cell transplant in elderly patients”, Leukemia and Lymphoma, 2000,39, p 77 – 85;

91. Sehn L.H., Donaldson J., Chhanabhai M. et al – „Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large B cell lymphoma in British Columbia”, Journal of Clinical Oncology, 2005, vol. 23, no. 22, p 5027 – 5033;

92. Solal-Celigny P., Lepage E., Brousse N et al for the groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires – „Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires 86 Trial”, Journal of Clinical Oncology, 1998, 16, p 2332 – 2338;

93. Solal-Celigny P., Pascal R., Colombat P. et al – „Follicular lymphoma international prognostic prognostic index”, Blood 2004, vol. 104, p 1258 – 1265;

94. Spessotto P , Zucchetto A, Laminin-332 (Laminin-5) is the major motility ligand for B cell chronic lymphocytic leukemia. Matrix Biol. Iulie 2007; 26 (6) :473-84. Epub 2007 Apr 11.

95. Strauchen J.A. – „Peripheral B cell Neoplasms”, in Diagnostic Histopathology of the Limph Node, 1998, New York, 17, p 186 – 241;

96. Terol María-José, Guillermo Armando López, Bosch Francesc, Neus Villamor, María-Cinta Cid, Elías Campo, Emilio Montserrat, Expression of Beta-Integrin Adhesion Molecules in Non-Hodgkin's Lymphoma: Correlation With Clinical and Evolutive Features, Journal of Clinical Oncology, Vol 17, Issue 6 (June), 1999: 1869.

97. The International Non Hodgkin Lymphoma Prognostic Factors Project, A predictive model for agressive NHL, 1993, N. Engl.J. Med., 329, 14, p 987 – 995;

24

98. Van Themsche Céline, Alain Tommy , Kossakowska E. Anna , Urbanski Stefan , Potworowski F.Édouard and Yves St-Pierre, Stromelysin-2 (Matrix Metalloproteinase 10) Is Inducible in Lymphoma Cells and Accelerates the Growth of Lymphoid Tumors In Vivo, The Journal of Immunology, 2004, 173: 3605-3611.

99. Weisenberger D.D., Armitage J.O. – „Mantle cell lymphoma – an entity comes of age”, Blood, 1996, vol. 87, p 4483 – 4494;

100. Weng W.K., Levy S. – “Hepatitis C virus (HCV) and lymphomagenesis”, Leukemia and Lymphoma, 2003, 44, p 1113 – 1120;

101. William J. Williams – „Hematology”, 2004, Mc Gray. Hill Book Company; 102. Wintrobe M.M., Richard G. Lee et al – Haematology , ed.10, vol II, 2002; 103. Wu H. J., Zhang Q. Y. Et al – „Comparison of rituximab plus CHOP

regimen and CHOP regimen alone for treatment of newly diagnosed patients with diffuse large B cell lymphoma”, Ai Zheng 2005, 24 (12), p 1498 – 1502.

25

VIII. IMAGISTICA MICROANATOMICĂ

A. LNH LIMFOPLASMOCITOID – FIGURILE NR. 1; 2

B. LNH LIMFOCITIC DIFUZ – FIGURILE NR. 3; 4

C. LEUCEMIA CU „CELULE PĂROASE” – FIGURILE NR. 5; 6

D. LNH AL ZONEI MARGINALE – FIGURILE NR. 7 – 10

E. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MICĂ – FIGURILE NR. 11; 12; 14

F. LNH FOLICULAR CU CELULĂ MARE – FIGURILE NR. 15; 16

G. LNH DIFUZ CU CELULĂ MARE – FIGURA NR. 18

H. LNH GASTRIC DIFUZ CU CELULĂ MARE – FIGURA NR. 19

I. LNH MEDIASTINAL DIFUZ CU CELULĂ MARE – FIGURILE NR. 22; 27; 2

J. LNH BURKITT – FIGURA NR. 29

K. LNH LIMFOBLASTIC – FIGURA NR. 30

L. LNH LENNERT – FIGURILE NR. 31; 32

M. LNH ANAPLAZIC – FIGURILE NR. 33; 36; 37; 39

26

Figura nr. 1 – Cazul nr. 1 Limfom malign non-Hodgkin limfoplasmocitoid Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 40(B); x70(A), x280(B).

27

Figura nr. 2 – Cazul nr.1 Limfom malign non-Hodgkin limfoplasmocitoid Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

28

Figura nr. 3 – Cazul nr. 2. Limfom malign non-Hodgkin limfocitic difuz Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).

29

Figura nr. 4 – Cazul nr. 2 Limfom malign non-Hodgkin limfocitic difuz Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), 40(B); x140(A), 280(B).

30

Figura nr. 5 – Cazul nr. 3 Leucemie cu celule paroase Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), 200(B).

31

Figura nr. 6 – Cazul nr. 3 Leucemie cu celule paroase Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), 40(B); x140(A), 280(B).

32

Figura nr. 7 – Cazul nr. 4 Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).

33

Figura nr. 8 – Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), 140(B).

34

Figura nr. 9 – Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie Gomöri, Oc7; Ob10(A,B); x70(A,B).

35

Figura nr. 10 – Cazul nr. 4. Limfom malign non-Hodgkin al zonei marginale Coloratie Gomöri, Oc7; Ob10(A), 20(B); x70(A), x140(B).

36

Figura nr. 11 – Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob4(A), 10(B); x28(A), x70(B).

37

Figura nr. 12 – Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

38

Figura nr. 14 – Cazul nr. 5. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mica Coloratie Gomöri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B), x28(A), x70(B).

39

Figura nr. 15 – Cazul nr. 6. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc10, ob10(A), ob20(B) X100(A), X200(B);

40

Figura nr. 16 – Cazul nr. 6. Limfom malign non-Hodgkin folicular cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20 (A,B); x140 (A,B);

41

Figura nr. 18 – Cazul nr. 7. (A). Limfom malign non-Hodgkin difuz cu celula mare; Cazul nr. 8. (B) Limfom malign non-Hodgkin gastric difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7, Ob10(A), Ob4(B); x70(A), x28(B).

42

Figura nr. 19 – Cazul nr. 8. Limfom malign non-Hodgkin gastric difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A), Ob20(B); x70(A). x140(B).

43

Figura nr. 22 – Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob4(A), Ob20(B); x28(A), x140(B).

44

Figura nr. 27 – Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie Gomöri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B); x28(A), x70(B).

45

Figura nr. 28 – Cazul nr. 9. Limfom malign non-Hodgkin mediastinal difuz cu celula mare Coloratie Gomöri, Oc7; Ob10(A), Ob20(B); x70(A), x140(B).

46

Figura nr. 29 – Cazul nr. 10. Limfom malign non-Hodgkin Burkitt Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

47

Figura nr. 30 – Cazul nr. 11. Limfom malign non-Hodgkin limfoblastic Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A), Ob40(B); x140(A), x280(B).

48

Figura nr. 31 – Cazul nr. 12. Limfom malign non-Hodgkin Lennert Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob10(A,B); X70(A,B).

49

Figura nr. 32 – Cazul nr. 12. Limfom malign non-Hodgkin Lennert (A); Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic(B). Coloratie hematoxilina-eozina, oc7; ob20(A,B); x140(A,B).

50

Figura nr. 33 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie hematoxilina-eozina, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

51

Figura nr. 36 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie van Gieson, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).

52

Figura nr. 37 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie Gomöri, Oc7; Ob4(A), Ob10(B); x28(A), x70(B).

53

Figura nr. 39 – Cazul nr. 13. Limfom malign non-Hodgkin anaplazic Coloratie Gomöri, Oc7; Ob20(A,B); x140(A,B).