DEPRESIA LA ALCOOLICI

In ultimele decenii, conform datelor statistice, s-a concluzionat ca alcoolismul cu formele sale clinice precum si cu complicatiile sale medicale, neurologice si psihiatrice constituie o problema prioritara de sanatate publica.

O sinteza a acestor date motiveaza pe deplin aprecierea mentionata mai sus. Studiile efectuate in tarile europene si in Statele Unite ale Americii au aratat implicatiile medicale si sociale ale consumului abuziv de alcool.

1. Aproximativ 25-30% din internarile anuale din spitalele de psihiatrie au drept cauza alcoolismul.

2. Alcoolismul ocupa unul din primele locuri in solicitarile de asistenta psihiatrica.

3. Aproximativ o treime din cazurile de suicid sunt alcoolici.

4. Aproximativ jumatate dintre decesele survenite accidental (accidente de circulatie, de munca) sunt legate de consumul de alcool.

5. Aproximativ jumatate dintre omucideri si alte comportamente delicvente (violuri, abuzuri sexuale) sunt legate de consumul de alcool.

6. In ultimii ani s-a inregistrat o crestere semnificativa a consumului de alcool in majoritatea tarilor.

ALCOOLISMUL

1

Termenul de alcoolism cronic, desi inca frecvent utilizat atat in practica cat si in literatura de specialitate, este de mai multi ani criticat ca fiind ambiguu si inadecvat. Din aceste motive el nu mai apare in nici una din taxonomiile actuale.

In clasificarea internationala a bolilor apar doi termeni care se refera la consumul abuziv de alcool sau alte substante psihoactive: utilizarea nociva si sindromul de dependenta.

Utilizarea nociva este definita ca un pattern de consum al unei substante psihoactive ce afecteaza sanatatea, fie la nivel somatic, fie la nivel mental.

Tabelul de mai jos reprezinta succint cele mai frecvente afectari somatice secundare abuzului de alcool:

Sistemul nervos (central si periferic)

-          Polineuropatie

-          Epilepsie secundara

-          Infarct cerebral (AVC ischemice)

-          Degenerescenta cerebeloasa

-          Mielinoliza pontina centrala

-          Degenerescenta corpului calos

-          Encefalopatii alcoolice subacuteAparatul cardiovascular

-          Cadiomiopatie → insuficienta cardiaca

-          Aritmii cardiaceAparatul respirator -          Infectii respiratorii frecventeAparatul digestiv -          Afectare hepatica

-          Afectare pancreatica

-          Gastrita acuta

-          Carcinom esofagian sau rectalSistemul muscular -          Miopatie acuta sau cronicaSistemul osos -          Osteoporoza

-          OsteomalacieSistemul -          Anemie macrocitara

2

hematopoietic

-          Trombocitopenie

-          LeucopenieSistemul endocrin -          Sindrom pseudo-Cushing

-          Hipofunctie testiculara cu nivel normal de gonadotropi

Metabolism -          Hiperuricemie (guta)

-          Hiperlipemie

-    Hipoglicemie

Sindromul de dependenta

Sindromul de dependenta reprezinta un grup de fenomene fiziologice, comportamentale si cognitive in care utilizarea unei substante devine o prioritate pentru individ in comparatie cu alte comportamente care erau inainte mai mult valorizate. O caracteristica descriptiva centrala a sindromului de dependenta este dorinta - deseori irezistibila - de a consuma o substanta. Exista dovezi ca revenirea la utilizarea substantei de catre un subiect dependent, dupa o perioada de abstinenta, duce la o mai rapida aparitie a caracteristicilor sindromului in comparatie cu aparitia acestora la indivizi anterior non-dependenti.

Caracteristicile care definesc sindromul de dependenta sunt:

a.       O dorinta puternica sau un sentiment compulsiv de a folosi substanta;

b.      Dificultati ale capacitatii de a controla comportamentul legat de consumul de substanta in ceea ce priveste: debutul, incetarea consumului si cantitatea consumata;

c.       Starea psihologica de sevraj - cand se reduce sau intrerupe consumul substantei - evidentiata prin sindromul de sevraj caracteristic pentru substanta sau utilizarea substantei in cauza pentru inlaturarea sau evitarea simptomelor de sevraj;

d.      Existenta tolerantei: doze crescute de substanta sunt necesare pentru a obtine efectele produse initial de doze mai mici;

e.       Neglijarea progresiva a placerilor sau intereselor datorita consumului de substanta, cresterea timpului necesar pentru obtinerea sau administrarea substantei sau pentru revenirea de pe urma efectelor acesteia;

3

f.        Persistenta in utilizarea substantei in ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive.

Un termen frecvent utilizat atat in practica cat si in literatura este cel de adictie. Acest termen descrie persoane caracterizate printr-o preocupare excesiva pentru procurarea si consumul unei substante psihoactive si o tendinta crescuta de a recadea dupa realizarea abstinentei, fie ele dependente sau nu de aceasta substanta. Caracteristica centrala a acestor persoane se refera la o perturbare semnificativa a comportamentului legat de consum.

In Marea Britanie s-a propus pentru practica generala utilizarea unei terminologii specifice care pune accentul pe problemele de sanatate cauzate de consumul abuziv de alcool. Pe langa termenul de "Sindrom de dependenta la alcool" definit printr-un ansamblu de caracterisitici partial superpozabile cu cele din ICD-10 si DSM IV, s-au mai propus urmatoarele categorii:

-          "problem drinker" - persoane care prezinta o afectare secundara consumului de alcool pe plan fizic, psihic sau social. Cea mai mare parte dintre acestia nu sunt dependenti la alcool.

-          "heavy drinker" - persoane care beau semnificativ mai mult decat media populatiei din punct de vedere al cantitatii si / sau frecventei. Doar o parte dintre acestia sunt inclusi in grupul celor cu probleme fizice, psihice sau sociale.

-          "binge drinkers" - persoane care consuma cantitati excesive de alcool in intervale relativ scurte de timp: 24 - 48 ore, intre acestea existand perioade de abstinenta de durate variabile - de ordinul saptamanilor, astfel incat media saptamanala de alcool consumat nu este semnificativ mai mare fata de medie. O parte din acestia sunt insa inclusi in grupul celor cu probleme. 

Cauzele consumului si dependentei de alcool.

Cercetarile asupra cauzelor alcoolismului au demonstrat implicarea unei multitudini de factori etiologici, majoritatea avand un rol predispozant.

Factorii genetici.

4

La o parte din bautorii excesivi anamneza familiala evidentiaza antecedente heredo-colaterale de consum abuziv de alcool. Acestia ajung la dependenta mai repede si intr-o forma mai severa in comparatie cu bautorii excesivi care nu au astfel de antecedente. Aceste constatari se refera in special la barbati, datele referitoare la femei fiind mai putin sigure.

Factorii biochimici.

O serie de cercetari efectuate in ultimii ani sustin interventia unor factori biochimici in etiologia alcoolismului.

Astfel, s-au sugerat ca jucand un astfel de rol existenta unor anomalii la nivelul alcooldehidrogenazei.

De asemenea s-au evidentiat unele modificari ale mecanismelor de neurotransmiere, interesand mai ales pe cel dopaminergic, noradrenergic si serotoninergic. Cercetarile privind neurotransmitatorii si alcoolul au dus la dezvoltarea teoriei produsilor de condensare, conform careia acetaldehida formeaza produsi de condensare cu dopamina si serotonina care actioneaza ca falsi neurotransmitatori, fiind substante cu rol probabil de inducere a dependentei.

Factorii de invatare.

S-a raportat ca la copiii alcoolicilor exista tendinta imitarii modului de a bea al parintilor, precum si tendinta ca de la o varsta timpurie baietii sa fie incurajati sa bea mai mult decat fetele. La baza acestui comportament stau procesele de invatare observationala - metainvatare - si invatarea implicita.

Factorii de personalitate.

Ca tip de personalitate, personalitatea de tip instabil, insuficient maturizata din punct de vedere afectiv-emotional pare a fi cea mai frecventa printre alcoolici. De asemenea, personalitatile histrionice si astenice dezvolta mai frecvent si mai precoce alcoolismul comparativ cu alte tipuri de personalitate. Dintre trasaturile mentionate in diverse studii instabilitatea emotionala asociata cu frecvente decompensari nevrotice reprezinta un factor de risc important pentru alcoolism. . Consumul abuziv de alcool se intalneste si la anxiosi, la cei cu trasaturi obsesive, la perfectionisti, unii autori considerand inadecvarea sociala, introversia si anxietatea drept trasaturile cele mai comune ale personalitatii alcoolicilor.

Numeroase studii afirma ca alcoolicii se deosebesc de non-alcoolici nu atat prin caracteristicile lor afectiv-emotionale, cat prin reactiile comportamentale prin care acestea se manifesta.

5

Tulburarile psihice.

Tulburarile psihice asociate cauzal cu alcoolismul trebuie totdeauna avute in vedere, in primul rand din considerentul ca ele pot fi tratate. Unii pacienti cu tulburari depresive ajung sa bea socotind in mod eronat ca alcoolul le va imbunatati dispozitia. Cei cu stari de anxietate, inclusiv cu fobii sociale, sunt de asemenea supusi riscului. Dependenta de alcool apare uneori la pacienti cu boli cu afectare cerebrala importanta sau cu schizofrenie.

DEPRESIA

Depresia ca simptom este o hipertimie negativa care implica o puternica traire, printr-o participare afectiva intensa, cu sentimentul durerii morale, al inutilitatii si devalorizarii. O forma particulara a simptomului de depresie, de intensitate extrema, o reprezinta anestezia psihica dureroasa - bolnavul se plange ca nu se mai poate bucura sau intrista, ca nu mai poate simti intens afectiunea celor din jur si nu-si mai poate manifesta simpatia fata de ele, bolnavul "sufera pentru ca nu poate suferi".

Sindromul depresiv, definit clasic printr-o triada simptomatica, se caracterizeaza prin modificari afective, cognitive si comportamentale. Pe plan afectiv apare hipertimia negativa sinonima cu depresia ca simptom. Pe plan cognitiv semnificatie diagnostica prezinta lentoarea ideativa acompaniata de ideatia depresiva micromanica. Pe plan comportamental inhibitia marcata (implicand chiar si miscarile mimice si pantomimice), alteori nelinistea anxioasa, fiecare dintre acestea gasindu-si reflectarea in expresia faciala si postura, reprezinta modificarile caracteristice .

Simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in doua categorii: simptome tipice si simptome comune.

1.      Simptomele tipice sunt reprezentate de:

a.       dispozitie depresiva;

6

b.      pierderea intereselor si bucuriilor;

c.       reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.

2.      Simptomele comune constau in:

a.       reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;

b.      reducerea stimei si increderii in sine;

c.       idei de vinovatie si lipsa de valoare;

d.      viziune trista si pesimista asupra viitorului;

e.       idei sau acte de autovatamare sau suicid;

f.        somn perturbat;

g.       apetit alimentar diminuat.

Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv sunt:

1.      dispozitie depresiva (sau iritabilitate la copii si adolescenti);

2.      scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte a activitatilor;

3.      scadere sau crestere semnificativa in greutate; scadere sau crestere a apetitului alimentar;

4.      insomnie sau hipersomnie;

5.      neliniste sau lentoare psiho-motorie;

6.      oboseala sau pierderea energiei;

7.      sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata;

8.      capacitate scazuta de concentrare, indecizie;

9.      ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific, tentativa suicidara sau un plan specific de suicid.

Relatii posibile intre depresie si alcoolism din perspectiva clinica:

7

Intrucat alcoolismul ocupa unul din primele locuri atat in patologia din cadrul spitalelor de psihiatrie, cat si intre solicitarile de asistenta psihiatrica in general, se considera mai oportuna abordarea acestei relatii initial din prisma alcoolismului, situatie in care putem utiliza termenul de depresie secundara alcoolismului. Din perspectiva clinica, depresia poate apare pe fondul alcoolismului cronic ca o cauza a acestuia, prin mai multe mecanisme.

Depresia poate apare ca expresie a reactiei insului fata de propria-i degradare profesionala, socio-familiala si morala, printr-un mecanism psihogen. Aceasta situatie explica depresia la alcoolici invocand un mecanism "exogen".

Depresia secundara alcoolismului poate reprezenta exteriorizarea la nivel clinic a scaderii biodisponibilitatii aminelor cerebrale (mai ales a noradrenalinei, dopaminei si serotoninei) determinata de ingestia cronica de alcool. In aceasta situatie depresia secundara alcoolismului poate fi explicata printr-un mecanism "endogen".

Depresia de "sevraj" a fost considerata multa vreme ca singura interfata a celor doua conditii, fiind remarcata de mai multe decenii, probabil datorita manifestarilor suicidare care apar in acest context. Ea a fost interpretata si explicata in mod psihanalitic ca o pierdere de obiect si prin aparitia angoasei fata de iminenta confruntarii cu sine si cu ceilalti fara aceasta parte a sa, reprezentata de alcool. Interpretarea actuala mentionata in literatura este cea biochimica care sustine ca aceasta forma de depresie ar fi urmarea remanierilor umorale si enzimatice datorate sevrajului.

Depresia care apare dupa episodul dipsomanic a fost descrisa de mai multe decenii si este o realitate clinica si in prezent. Mecanismul de aparitie este psihogen, ea fiind urmarea remuscarilor bolnavului legate de comportamentul sau. 

O mentiune aparte o merita betia patologica de tip depresiv, situatie in care consumul de alcool nu determina el insusi aparitia depresiei ci are doar rolul de a confirma sau releva tulburari ale dispozitiei preexistente. Prin reducerea inhibitiei, ingestia de alcool poate facilita comiterea actului suicidar.

Nu in ultimul rand, in practica clinica intalnim o depresie invocata ca masca a alcoolismului. Alcoolicul, ajuns in fata medicului, ii prezinta o simptomatologie depresiforma, disimuland sau minimalizand ingestia de alcool.

            Privind relatia alcoolism - depresie din perspectiva depresiei, ne referim la alcoolismul secundar depresiei. O parte din pacientii depresivi, atat in cazul depresiilor reactive cat si a celor endogene, pentru a combate starea penibila psihica sau somatica, apeleaza la ingestia de alcool, situatie in care alcoolismul se poate instala ca un mecanism defensiv fata de depresie. Uneori consumul poate constitui un semn premonitor al recaderii in cazul tulburarilor depresive recurente. Alteori alcoolismul poate reprezenta una din formele de debut a depresiei, situatie mai frecvent intalnita in cazul barbatilor tineri.

8

Tratamentul personalitatii addictive - Personalitatile adictive si adictiile lor sunt dificil de tratat. Comportamentul adictiv are consecinte psihologice de lunga durata. Dependenta fizica altereaza chimia cerebrala facind drumul recuperarii lung si dificil. Frecvent persoana dependenta nu poate fi expusa obiceiului fara a cadea din nou in dependenta. De aceea ratele de vindecare sunt indeaproape urmate de cele de recadere. Primul pas in procesul de recuperare este cel de a admite ca individul are o problema si de a cauta ajutor. Interventia medicala poate fi necesara pentru cei cu abuz de substante - medicatia pentru a trata simptomele de sevraj si malnutritia. Multe forme de interventie psihologica sunt deasemeni disponibile pentru personalitatile adictive incluzind consilierea, terapia de grup, terapia comportamentala. 

Tratamentul dependentei de alcool -Tratamentele sunt variate deoarece exista multiple perpective ale alcoolismului. Cei care abordeaza alcoolismul ca o conditie medicala sau boala recomanda tratamente diferite fata de cei pentru care conditia este una de alegere sociala. Deoarece alcoolismul implica factori multipli care incurajeaza o persoana sa bea, tratamentul presupune acordarea de atentie tuturor acestor factori pentru a preveni recaderile. Un astfel de tratament este detoxifierea urmata de terapia de sustinere, aderarea la grupuri de auto-ajutor si dezvoltarea de mecanisme de copiere. Comunitatea de tratament pentru alcoolism sustine un abord terapeutic prin abstinenta si toleranta zero, totusi exista unele persoane care promoveaza o reducere a dozei deasemeni. 

Detoxifierea organismului -  Detoxifierea alcoolica este intreruperea brusca a consumului de alcool alaturi de administrarea de medicamente cum sunt benzodiazepinele, cu efecte similar asupra creierului pentru a preveni sevrajul. Indivizii care sunt la risc de simptomatologie usoara sau moderata de sevraj alcoolic pot fi detoxifiati la domiciliu. Cei cu risc de sevraj sever precum si cei cu conditii comorbide asociate sunt in general tratati prin internare. Detoxifierea nu vindeca alcoolismul si este utila alaturi de un program terapeutic pentru dependenta sau abuz de alcool pentru a reduce riscul de recadere. 

Terapia de grup si psihoterapia - Diferite forme de terapie in grup sau psihoterapie pot fi folosite pentru a trata problemele psihologice asociate consumului de alcool. Grupul de auto-ajutor si consiliere este unul dintre cele mai comune forme de a ajuta alcoolicii. Alcoolicii Anonimi a fost una dintre primele organizatii formate pentru a aduce consiliere nonprofesionala, mutuala fiind inca cel mai mare.

Moderatia si rationalizarea - Aceste programe nu se bazeaza pe abstinenta complete. In timp ce majoritatea alcoolicilor nu reusesc sa-si limiteze consumul de drog, unii revin la consumul moderat. 

9

Medicatia: Sunt prescrise o varietate de medicamente ca parte a tratamentului alcoolismului. Medicamente folosite astazi curent: 

Antabuse (disulfiram) previne eliminarea de acetaldehida, un chimical pe care corpul il produce cind metabolizeaza alcoolul. Acetaldehida este cauza dorintei obsesive de a bea alcool. Efectul sau este discomfort sever cind alcoolul este ingerat. Acest efect descurajeaza consumul de alcool in cantitati semnificative pe perioada medicatiei. 

Temposil (carmbamid de calciu) lucreaza in acelasi fel ca si antabuse; are avantajul unor efecte adverse mai slabe decit cele ale disulfiramului; hepatotoxicitatea si somnolenta nu apar.

Naltrexone este un antagonist competitiv pentru receptorii opioizi blocind efectul endorfinelor si a opiaceelor. Este folosita pentru a diminua dorinta de alcool si a incuraja abstinenta. Alcoolul determina eliberarea de endorfine in corp, care elibereaza la rindul lor dopamina. Medicamentul reduce efectul placut al consumului de alcool. Naltrexone este folosita in metoda de tratament numita Sinclair care trateaza pacientii prin administrare de naltrexone si continuarea onsumului de alcool.

Campral (acamprosate) stabilizeaza biochimia cerebrala care este alterata de dependenta de alcool prin antagonizarea actiunii glutamatului, un neurotransmitator care este hiperactiv in faza post-sevraj. 

Medicatie experimentala - Topamax (topiramate) un derivat al monozaharidului natural D-fructoza, gasit eficient in diminuarea cantitatii de alcool consumate. Substanta antagonizeaza receptorii de glutamat excitaori, inhiba eliberarea de dopamina si creste functia acidului GABA. Reduce dorinta de a consuma si efectele severe ale sevrajului ameliorind calitatea vietii.

10