Corelatii ale alcoolismului cu depresia, anxietatea si suicidul

Gheorghe GRECU*, Marieta GRECU-GABOR*, I. GABOR-GRECU*

Rezumat

În prezenta lucrare autorii fac referiri pertinente legate de corelatiile dintre alcoolodependentã si tulburãrile depresive si anxioase.

În acest context autorii considerã cã alcoolismul apare destul de rar ca o patologie de o manierã izolatã. Numeroase studii clinice si epidemiologice confirmã asocierea frecventã a tulburãrilor psihice si a consumului abuziv de bãuturi alcoolice. De altfel, autorii conchid cã depresia si anxietatea reprezintã principalele comorbiditãti psihiatrice ale alcoolismului si ca atare ele trebuie depistate din timp în vederea precizãrii caracterului lor primar sau secundar.

Aceste tulburãri impun un tratament integrat si simultan al patologiei psihiatrice si a alcoolodependentei.

Persistenta unei tulburãri depresive sau anxioase netratate, înrãutãteste calitatea vietii si este acompaniatã de un risc suicidal ridicat.

Cuvinte cheie: alcoolodependentã, depresie, anxietate.

* Clinica de Psihiatrie I, Tg. Mures

Existã o literaturã bogatã care atribuie alcoolului rolul de a favoriza buna dispozitie, dar nu sunt rare cazurile în care dupã un consum oarecare de alcool, consumatorul sã devinã trist, anxios, disperat si lipsit de sperante, situatii în care unii prezintã si conduite autolitice. Totusi, de cele mai multe ori, consumul de

1

bãuturi alcoolice duce la diminuarea anxietãtii si a simtului de rãspundere concomitent cu augmentarea înclinatiilor spre actiuni nesigure, acceptând cu usurintã riscurile actiunii pe care în conditii de nealcoolizare nu le-ar accepta.

Existenta unor interactiuni între tulburãrile de dispozitie si alcoolism sau între alcoolism si depresie au fost semnalate de multi autori. Bleuler (1916) descrie „melancolia alcoolicã“ si alte depresii secundare alcoolismului. Datele semnalate în ultimele decenii vin sã demonstreze existenta unor legãturi între alcoolism si tulburãrile de dispozitie, preponderent depresive. Perris (1971) sustine cã nici transmiterea dominantã si nici cea recesivã (actionând suportat una de alta) nu pot fi socotite drept responsabile pentru psihozele afective. El afirmã cã în psihozele afective unipolare, în cazul în care tatãl este bolnav, riscul de morbiditate este mai accentuat la fiice, risc care atinge valori de 31% (+ sau – 8,6%), în timp ce la bãieti riscul ar fi doar de 6,4% (+ sau – 6,2%). Aceste date duc la ipoteza cã în depresiile unipolare, unul dintre factorii etiologici este legat de cromozomul X. În cazul în care ar exista o transmitere dominantã printr-o singurã genã ar trebui ca toti descendentii pe linie paternã sau maternã, aproximativ pânã la cei de gradul trei, sã fie afectati. Perris, considerã cã psihozele afective primare nu pot fi transmise nici printr-o dominantã si nici printr-o singurã bazã recesivã, ci printr-un mecanism poligenic.

Winokur et al. (1970, 1971), relevã faptul cã tulburãrile afective bipolare pot fi transmise printr-un mecanism alcãtuit din douã gene dominante, una autosomalã (maniacalã) si alta legatã de cromozomul X (depresivã), în timp ce tulburãrile de dispozitie unipolare s-ar transmite printr-un complex mecanism polifactorial.

Deci, se poate conchide cã în afarã de factorul dominant, cu o legãturã X cromozomialã, în transmiterea tulburãrilor de dispozitie intervin si alti factori dintre care un rol important ar reveni

2

alcoolismului, care ar constitui o trãsãturã separatã a tulburãrii bipolare, activând pe cel de-al doilea factor genetic care nu ar putea declansa tulburarea decât în cazul în care este prezent si factorul cromozomial X specific. În acest sens al doilea factor se poate manifesta si ca alcoolism în afara factorului X dominant.

Winokur et al. (1971) si Schuckit et al. (1972) afirmã cã în unele cazuri alcoolismul poate fi doar o variantã a unor tulburãri afective unipolare primare si ca atare ei considerã cã ar exista trei tipuri de alcoolism, primul întâlnit în afara maladiilor psihice, al doilea în cadrul sociopatiilor si al treilea în strânsã legãturã cu tulburãrile de dispozitie unipolare. De asemenea, prin factorul cromozomial X, autorii de mai sus explicã prevalenta mai ridicatã de îmbolnãviri afective la femei (62%) decât la bãrbati. Dupã Woodruff et al. (1973), am putea spune cã în multe cazuri de alcoolism cronic, cu episoade depresive mai mult sau mai putin evidente, initial ar fi vorba de o tulburare primarã de dispozitie. Reich et al. (1975), sustin ideea cã tulburãrile de dispozitie ar fi determinate de o serie de particularitãti ale vulnerabilitãtii, exprimate printr-o combinare mixturalã a factorilor genetici si nongenetici (conjuncturali si aleatorii), printre care si alcoolismul ar avea un rol depresogen.

Esentialmente alcoolodependenta survine rareori de o manierã izolatã, iar principalele ei comorbiditãti sunt depresia, anxietatea, sociopatia, comportamentul heteroagresiv si autoagresiv etc. Studii epidemiologice recente aratã cã 65% dintre femeile alcoolice si 44% dintre bãrbatii alcoolici prezintã cel putin o tulburare psihicã. De asemenea, studiile pe esantioane clinice demonstreazã si ele frecventa ridicatã a comorbiditãtii (Regier et al. 1990). Din punct de vedere psihopatologic aceastã comorbiditate ridicã întrebarea caracterului primar sau secundar al celor douã tulburãri cu implicatii multiple. De altfel, asocierea unei tulburãri psihice cu alcoolismul modificã modalitãtile terapeutice pe termen lung. La un pacient alcoolodependent, care prezintã si o depresie sau o schizofrenie, tratamentul va fi individualizat, integrat si simultan

3

pentru ambele tulburãri.

Prevalenta depresiei în alcoolism variazã în functie de starea pacientului si de momentul în care se face cercetarea. Schuckit et al. (1994 si 1997) au constatat cã înainte de sevraj 80% din alcoolici prezintã sindroame depresive de severitate majorã.

De altfel, prevalenta depresiei la alcoolici variazã de la un studiu la altul, iar aceste variatii sunt favorizate de:

o heterogenitatea pacientilor studiati (alcoolodependenti, consumatori excesivi de alcool în perioada evaluãrii, vechime, statut socio-profesional si familial; suport social, diferite complicatii somatice si altele);

o diversitatea metodelor de evaluare a depresiei (chestionare, scale).

De asemenea, alcoolodependentii spitalizati în serviciile de psihiatrie, prezintã o comorbiditate psihiatricã mai ridicatã fatã de cei neasistati în conditii de spitalizare. Instalarea unei depresii la un pacient alcoolic reprezintã o puternicã incitare din partea lui sau a anturajului sãu, de a solicita o asistentã psihiatricã ambulatorie sau spitaliceascã.

În D.S.M-IV (1996) acest tip de depresie face parte din „Tulburãrile de dispozitie induse de consumul de alcool“, iar în CIM-10 (OMS, 1993) este încadratã în categoria „Tulburãrilor mentale si comportamentale legate de utilizarea de substante psiho-active“ si ca atare notiunea de depresie indusã de alcool nu este în mod explicit mentionatã.

Într-un studiu realizat de Davidson (1995) asupra unui lot de 82 pacienti alcoolodependenti, a evaluat prevalenta depresiei cu ajutorul unui interviu semistructurat (SADS – „Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia“) si a constatat cã la

4

începutul sevrajului 67% din pacienti erau depresivi, iar dupã 7-10 zile de privare, prevalenta depresiei a scãzut la 13% si cã peste 50% din depresii s-au disipat doar sub efectul sevrajului. Acest fenomen a fost semnalat si de Brown et al. (1995), care aratã cã doar 10-15% dintre episoadele depresive majore sunt prezente si dupã o lunã de la momentul sevrajului.

Referitor la evolutia pe termen lung a depresiei si alcoolismului, Hasin et al. (1996), într-un studiu pe o perioadã de 5 ani, a unui numãr de 127 de pacienti alcoolodependenti si depresivi au demonstrat caracterul intricat al celor douã tulburãri. Din studiul lor rezultã cã:

o 84 pacienti (66,1%) au prezentat o recãdere alcoolicã si depresivã;

o 12 pacienti (10%) au continuat sã consume alcool fãrã o ameliorare a fenomenelor depresive;

o 10 pacienti (7,9%) au rãmas depresivi desi nu au consumat alcool; în timp ce numai

o 21 pacienti (16,5%) nu au prezentat nici o recãdere alcoolicã sau depresivã.

La majoritatea pacientilor studiati, ameliorãrile ca si recidivele erau globale, simultane sau succesive la cele douã tulburãri.

Alcoolodependenta asociatã cu o tulburare depresivã comportã un mare risc autolitic, ceea ce argumenteazã necesitatea depistãrii si tratãrii active a alcoolicilor deprimati (si a depresivilor alcoolici). Suominen et al. (1997) au studiat prevalenta tulburãrilor psihice la 114 pacienti spitalizati pentru repetate tentative de suicid. Prezenta unor tulburãri psihice a fost observatã la 98% din cazuri, în cadrul cãrora depresia a fost mai frecventã la femei (85%) decât la bãrbati (64%), în timp ce alcoolodependenta era mai frecventã la bãrbati (64%) decât la femei (21%).

5

Inskip et al. (1998), pe baza studierii a 37 lucrãri axate pe mortalitate la depresivi si a 27 lucrãri la alcoolici, au estimat cã riscul de mortalitate prin suicid este de 7% la alcoolodependenti si de 6% la depresivi. Dupã Rossow si Amundsen (1995), în cazul alcoolismului cronic riscul relativ de suicid este de 6,9%, risc care este de 12,8% la alcoolicii peste 40 ani si de 4,5% înaintea vârstei de 40 de ani. Ei sustin cã riscul pe toatã viata este de 0,63% la persoanele non-alcoolice si de 4,76% pentru alcoolici. Într-o altã lucrare, Rossow et al. (1999) aratã cã la recrutii norvegieni, abuzul de alcool expune mai mult la parasuicid (27%) decât la suicid 4,7%. În general, asa cum am constatat si noi (Grecu et al. 1972, 2000 si Grecu-Gabos et al. 2000) abuzul de alcool se regãseste la peste o treime din tentativele de suicid si doar la 10% din cei decedati prin suicid.

Aparitia si persistenta unei stãri depresive în cadrul alcoolismului, trebuie dihotomizatã în: primarã sau secundarã. Aceastã diferentiere se poate realiza prin urmãtoarele elemente:

o depresia primarã se caracterizeazã prin faptul cã nu se amelioreazã doar prin sevrajul de alcool;

o depresia secundarã se caracterizeazã printr-un sevraj incomplet (acompaniat, fãrã stirea medicului de un consum de alcool moderat sau realcoolizare episodicã), care nu a permis o ameliorare sensibilã secundarã alcoolismului.

Depresiile primare sunt mult mai rare comparativ cu cele secundare induse de alcool. Cu toate cã numerosi alcoolici încearcã sã justifice consumul abuziv de alcool prin sentimente de tristete, plictisealã, anxietate, descurajare si altele, studiile specifice nu gãsesc decât rareori conduite alcoolice secundare provocate de o stare depresivã (Ades et al. 1996, 1997).

Wilsnack si Wilsnack (1995) si Mourad si Lezoxeux (1997)

6

aratã cã la femei, legãturile dintre depresie si alcoolism sunt mai strânse pentru cã:

o alcoolismul mãreste riscul de depresie si ca atare prevalenta depresiilor la femeile alcoolice este de trei ori mai ridicatã;

o depresiile primare, complicate cu alcoolism sunt mai frecvente la femei decât la bãrbati. Dupã Helzer et al. (1997), alcoolismul precede depresia în 78% din cazuri la bãrbati, în timp ce la femei depresia precede alcoolismul în 66% din cazuri.

o La pacientii bipolari si alcoolici, tulburãrile de dispozitie apar mai devreme, iar episoadele mixte se întâlnesc mai frecvent decât la bipolarii nealcoolici. De obicei, consumul de alcool este favorizat de iritabilitatea si de inhibarea caracteristicã episoadelor maniacale si a stãrilor mixte. De altfel, 2/3 din subiectii bipolari aflati în episod maniacal au tendinta de a-si mãri consumul de alcool, în timp ce doar 20-30% dintre cei aflati în episoade depresive consumã cantitãti mai mari de alcool.

o Într-un studiu retrospectiv, efectuat de Feinman si Dunner (1996) asupra unui numãr de 188 subiecti bipolari, au constatat cã la 27% din ei alcoolodependenta s-a instalat dupã aparitia tulburãrilor de dispozitie, fiind vorba de „alcoolism secundar“ si în 19% din cazuri alcoolismul precedase tulburarea bipolarã („alcoolism primar“). Desi în literatura de specialitate nu s-a conturat cu precizie existenta unei personalitãti pre-alcoolice, totusi la alcoolici putem observa destul de frecvent prezenta unor trãsãturi premergãtoare alcoolizãrii, cum sunt: imaturitatea, dependenta, carenta si cãutarea unui suport afectiv, anxietatea, separãri, doliul patologic, nesiguranta, impulsivitatea si teama de abandon.

o Persistenta depresiei dupã o lunã de sevraj necesitã instituirea unui tratament antidepresiv, iar în cazul în care depresia are un caracter melancoliform cu risc suicidar (sau tentative autolitice în antecedente), este recomandabil ca terapia sã se

7

realizeze în conditii de spitalizare. De altfel, în cazul episoadelor depresive majore, terapia antidepresivã se va institui cât mai precoce fãrã a astepta o lunã de privare de alcool.

o Întrucât nu existã antidepresive cu o eficientã specificã în aceste forme de depresie, în alegerea unui antidepresiv vom porni de la criteriile de eficacitate si de tolerantã recunoscute la toti deprimatii. Totodatã, trebuie sã tinem cont si de existenta frecventã a unor suferinte somatice induse de alcool (hepatice, miocardice si altele) si ca atare sã fim prudenti în utilizarea antidepresivelor triciclice. O eficacitate bunã s-a obtinut la alcoolici deprimati, aflati în sevraj, prin administrarea imipraminei, amitriptilinei, doxepinei si desipraminei (Megrath et al. 1996; Sellman et al. 1996).

o Mai recent s-a demonstrat cã si antidepresivele serotoninergice sunt eficiente în terapia alcoolicilor deprimati si cã interferentele lor cu alcoolul sunt mai putin marcate. Dupã Cornelius et al. (1997 si 2000), Fluoxetina, ca inhibitoare a recaptãrii serotoninei, nu interactioneazã cu alcoolul si nu potenteazã efectele negative ale acestuia asupra memoriei, mersului, atentiei si coordonãrii motrice. În doze de 20-40 mg/zi, administrate dupã un sevraj de 7-10 zile, timp de 3 luni, la un numãr de 51 pacienti spitalizati pentru alcoolodependentã dublatã de stãri depresive severe si preocupãri suicidare, autorii au obtinut rezultate bune. Fluoxetina este cu mult mai eficace decât placebo asupra simptomelor depresive, iar pe de altã parte tendinta de a bea este mult mai redusã fatã de cei tratati cu placebo. În plus, alãturi de Fluoxetinã, pacientii au beneficiat atât de o psihoterapie de sustinere, cât si de o participare la reuniunile „Alcoolicilor anonimi“. De regulã, psihoterapia se bazeazã pe sustinerea, reasigurarea, revalorificarea, responsabilizarea si afirmarea sinelui în paralel cu cresterea încrederii în „sine“ si în cei din jur. De asemenea, revalorificarea narcisicã, încurajarea prin îngrijiri psihoterapeutice si ocupationale

8

articulate sub formã de post-curã. Alexitimia, definitã ca o capacitate de a-si repera emotiile si sentimentele, joacã un rol important în obtinerea unor rezultate terapeutice bune (Guelfi, 1999).

o Tianeptina, administratã timp de 4-8 sãptãmâni în doze de 37,5 mg/zi, s-a dovedit a fi la fel de eficace si mai bine toleratã decât amitriptilina (75 mg/zi) în terapia episoadelor depresive majore sau distimice, dupã cum atestã Loo et al. (1988). Astfel, scala MADRS evidentiazã scoruri mai reduse ale depresiei si ale anxietãtii fatã de cele obtinute în terapia cu amitriptilinã; la fel, Tianeptina reduce si intensitatea acuzelor somatice.

Referitor la preparatele de litiu, relevãm faptul cã ele sunt mai putin eficiente la alcoolicii cu tulburãri bipolare ale dispozitiei, decât la pacienti maniaco-depresivi non-alcoolici (O’Connel et al. 1991).

În general, pentru instalarea unei depresii, la un alcoolic, acompaniatã si de preocupãri autolitice, spitalizarea rãmâne încã cea mai adecvatã solutie, însã în cazul în care depresia îsi face aparitia în perioada de sevraj este recomandabil sã facem o verificare a necesitãtii mentinerii sau renuntãrii la abstinentã. Antidepresivele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerantã sunt inhibitorii recaptãrii selective a serotoninei, ca de exemplu Fluoxetina.

Antidepresivele sunt, de obicei, la fel de eficace la alcoolicii deprimati ca si în alte forme depresive si ca atare ele se vor prescrie în aceleasi posologii si duratã de timp. În caz de tulburare bipolarã a dispozitiei se poate apela si la un reglator de dispozitie de tipul litiului sau carbamazepinei.

În depresia alcoolicilor, psihoterapia este la fel de utilã ca si în

9

celelalte forme depresive si de alcoolism. În acest context sunt utilizate mai frecvent urmãtoarele trei tipuri:

o psihoterapii având ca obiectiv principal sprijinirea pacientilor în mentinerea abstinentei;

o psihoterapii axate pe tratamentul depresiei: restaurarea imaginii de sine, corectarea cognitiilor depresive; si

o psihoterapii de inspiratie psihanaliticã.

Alãturi de depresie, anxietatea este a doua comorbiditate întâlnitã destul de frecvent la alcoolodependenti. În CIM –10 (1993) formele de anxietate secundare alcoolismului figureazã în „categoria tulburãrilor psihice induse de o substantã psihoactivã“, iar în DSM-IV (1996) sunt grupate în categoria „tulburãrilor psihice induse de o substantã“. De obicei, simptomele anxioase determinate de consumul cronic de alcool sau de sevraj se disipeazã odatã cu depãsirea perioadei de dependentã si instalarea unei abstinente adevãrate (John si Miller, 1997).

Principalele forme de anxietate întâlnite la alcoolici sunt: anxietatea generalizatã, atacurile de panicã si fobia socialã.

Schuckit et al. (1997), pe baza unui studiu epidemiologic efectuat pe o populatie generalã, a constatat cã în timp ce în aceastã populatie prevalenta anxietãtii este de 3,7%, la alcoolici ea atinge valori de 9,4%; tulburarea de panicã este de 4,2% la alcoolici si doar de 1% în populatia generalã, iar fobia socialã este de 3,2% la alcoolici si de 1,2% la restul populatiei. Datele de mai sus demonstreazã o prevalentã mai ridicatã a tulburãrilor anxioase la alcoolici în comparatie cu cele întâlnite în cadrul populatiei generale.

Destul de frecvent, pacientii anxiosi apeleazã la consumul de alcool datoritã proprietãtilor sale anxiolitice, dezinhibitorii si psihostimulante facilitând expunerea si suportarea mai

10

detensionatã la situatii fobogene si anxiogene.

De altfel, pacientii care apeleazã la alcool pentru proprietãtile sale anxiolitice prezintã, destul de frecvent, o augmentare a anxietãtii în decursul intoxicatiei alcoolice.

Multi autori (Cardot et al. 1997; Lepine et al. 1999; Thomas et al. 1999), aratã cã perioadele cu cel mai puternic consum de alcool sunt acompaniate de o exacerbare a simptomelor fobico-anxioase si în special a socio-fobiei.

Referindu-ne sumar la terapia tulburãrilor anxioase, de panicã si socio-fobiei întâlnite la alcoolici, remarcãm faptul cã ea este aproximativ identicã cu cea a anxiosilor de altã sorginte, cu exceptia cã aici renuntarea la consumul de alcool este un pion terapeutic important. În plus si benzodiazepinele sunt destul de eficace în tratamentul si prevenirea atacurilor de panicã si anxietãtii anticipatorii (Ades, 1989, Grecu et al., 1997). Totusi, nu trebuie neglijatã posibilitatea tranzitiei de la alcoolodependentã la o altã dependentã cum ar fi cea fatã de meprobamat, diazepam, etc sau, din contrã, la o dependentã combinatã alcool-benzodiazepine. În acest context este remarcabil sã evaluãm, pentru fiecare pacient, beneficiul prescrierii, iar pentru a preveni abuzul sau dependenta de unele benzodiazepine este indicat ca prescrierea acestora sã se facã punctual, discontinuu si sã fie armonios integratã cu psiho- si socio-terapiile conduitelor alcoolice însesi. De altfel, pacientii cu cel mai ridicat risc de a deveni dependenti de benzodiazepine sunt cei la care alcoolismul a debutat precoce si în special cei la care alcoolodependenta s-a instalat pe structura unei personalitãti antisociale (Ades, 1989).

Alãturi de benzodiazepine, inhibitorii selectivi ai serotoninei si noradrenalinei au devenit pe termen lung tratamentele cele mai indicate ale anxietãtii generale si a tulburãrilor de panicã cu conditia ca ele sã fie asociate cu terapiile comportamentale,

11

cognitive, de relaxare, control respirator si de restructurare cognitivã si psihoanalitice. În ceea ce priveste terapia fobiei sociale, terapiile comportamentale cu expunere la situatii anxioase si dezvoltarea competentelor socio-profesionale practicate în sedinte individuale sau în grup combinate cu o medicatie anxioliticã si-au dovedit eficacitatea. Lepine si Pelissold (1995) sustin cã în toate cazurile terapia fobiei sociale trebuie integratã celei adecvate alcoolismului.

CONCLUZII

Interactiunile dintre alcoolism, depresie si anxietate sunt foarte complexe, iar persistenta depresiei si/sau a anxietãtii, netratate la timp si integrat, înrãutãteste calitatea vietii crescând si riscul suicidar. Alcoolismul mãreste riscul aparitiei tulburãrii depresive si a anxietãtii, care, de fapt, reprezintã cele douã comorbiditãti principale ale alcoolodependentei. Sorgintea asocierii dintre alcoolism si cele douã comorbiditãti este variabilã.

Fobiile sociale si agorafobiile preced adesea alcoolismul, în timp ce tulburãrile de panicã si de anxietate generalizatã apar, de obicei, în mod secundar si simultan. Finalmente, depresia si anxietatea la alcoolici sunt mai adesea o consecintã a intoxicatiei însãsi, cât si a sindroamelor de sevraj, tulburãrilor somatice, sociale si familiale ale conduitelor alcoolodependentilor.

Instituirea unei terapii integrate se va face doar o datã ce sevrajul a fost efectiv realizat, pentru cã este inutil sã prescriem un tratament antidepresiv sau anxiolitic la un pacient ce se alcoolizeazã în continuare.

Tratamentul depresiei si anxietãtii se va integra cu cel al conduitelor alcoolodependentilor.

În final, putem spune cã „unii beau pentru cã sunt depresivi sau

12

anxiosi în timp ce altii sunt depresivi sau anxiosi pentru cã beau“.

13