7/24/2019 Declaratie Propria Rasp

1/1

Declaratiei pe propria raspundere pentru operatiunea de tatuaj

Nr. ........./ ............

DECLARATIE

PE PROPRIA RASPUNDERE

M/!/

Su"se#natul$ Nu#ele .................... prenu#ele ....................% nascut la data de ................ inlocalitatea ..................% judetul .......................% cu do#iciliul

sta"il in localitatea...........................% str. .......................... nr. ......% "l. ......% sc. ..........%ap. ........% et. ......% judetul ................% cod .................% cu do#iciliul

&lotant inlocalitatea ...................% str. .......................... nr. ......% "l. .....% sc. .......%ap. ......% et. .....% judetul ...................% cod ......................% posesor al

'.I./C.I.seria ....... nr. ...................% eli"erat/eli"erata la data de ...............................de ...........%C.N.P. /////////////%

tele&on ...............% doresc sa #i se &aca tatuajul nr. .......... in (ona ............... . Declar pe propria raspundere ca$ nu a# consu#at "auturi alcoolice si nu a#

consu#at su"stante stupe&iante inainte de e&ectuarea tatuajului si nu su&ar de ur#atoarele "oli$ )e#o&ilie% epilepsie% "oli trans#isi"ile% "oli de ini#a%dia"et

(a)arat% a&ectiuni der#atolo*ice% SIDA si nu sunt insarcinata. Se#natura................ A# luat la cunostinta &aptul ca% a+and o piele #ai inc)isa% culorile nu se

+or +edea atat de +ii ca pe o piele al"a. Declar pe propria raspundere ca #aterialele pentru e&ectuarea tatuajului s,au des&acut in &ata #ea de catre

operator. Totodata% a# luat la cunostinta si a# pri#it s&aturile in +ederea in*rijirii tatuajului ti#p de - (ile de catre #ine. In ca(ul in care nu a# spus

ade+arul in aceasta declaratie si nu respect s&aturile de in*rijire a tatuajului% sunt direct responsa"il. Operatorul este a"sol+it de orice raspundere penala

sau ci+ila.

Data..........Se#natura ................ ....................

Declaratia s,a citit si s,a co#pletat in &ata #ea$

Prestator%

....................

Declaratiei pe propria raspundere pentru operatiunea de tatuaj

Nr. ........./ ............

DECLARATIE

PE PROPRIA RASPUNDERE

M/!/

Su"se#natul$ Nu#ele .................... prenu#ele ....................% nascut la data de ................ inlocalitatea ..................% judetul .......................% cu do#iciliul

sta"il in localitatea...........................% str. .......................... nr. ......% "l. ......% sc. ..........%ap. ........% et. ......% judetul ................% cod .................% cu do#iciliul

&lotant inlocalitatea ...................% str. .......................... nr. ......% "l. .....% sc. .......%ap. ......% et. .....% judetul ...................% cod ......................% posesor al

'.I./C.I.seria ....... nr. ...................% eli"erat/eli"erata la data de ...............................de ...........%C.N.P. /////////////%

tele&on ...............% doresc sa #i se &aca tatuajul nr. .......... in (ona ............... . Declar pe propria raspundere ca$ nu a# consu#at "auturi alcoolice si nu a#

consu#at su"stante stupe&iante inainte de e&ectuarea tatuajului si nu su&ar de ur#atoarele "oli$ )e#o&ilie% epilepsie% "oli trans#isi"ile% "oli de ini#a%dia"et

(a)arat% a&ectiuni der#atolo*ice% SIDA si nu sunt insarcinata. Se#natura................ A# luat la cunostinta &aptul ca% a+and o piele #ai inc)isa% culorile nu se

+or +edea atat de +ii ca pe o piele al"a. Declar pe propria raspundere ca #aterialele pentru e&ectuarea tatuajului s,au des&acut in &ata #ea de catre

operator. Totodata% a# luat la cunostinta si a# pri#it s&aturile in +ederea in*rijirii tatuajului ti#p de - (ile de catre #ine. In ca(ul in care nu a# spus

ade+arul in aceasta declaratie si nu respect s&aturile de in*rijire a tatuajului% sunt direct responsa"il. Operatorul este a"sol+it de orice raspundere penala

sau ci+ila.

Data..........Se#natura ................ ....................

Declaratia s,a citit si s,a co#pletat in &ata #ea$

Prestator%

....................