HEPATITELE ACUTE VIRALE

- 6 virusuri cu tropism hepatic primar- virusuri cu transmitere fecal orala: A,E- virusuri cu transmitere parenterala B,C,D,G,TT

- virusuri hepatotrope cu afectare hepatica secundara: EBV, CMV, vs.herpessimplex, vs.varicelo-zosterian, vs.rujeolic, vs.rubeolic, vs.Coxsackie B siadenovirusuri.

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP AEtiologie- vs. hepatitei A este vs. ARN

- unitar antigenic- multiplicare intrahepatica timp de 4-5 saptamani- multiplicare sanguina fugace ( la finalul incubatiei)- excretie fecala 1-2 saptamani dupa infectie- este prezent in ficat, bila, fecale, sange

- face parte din familia Picornaviridae, genul Hepatovirus- rezista luni in apa contaminata, apa de mare, reziduuri- inactivat la 60 de grade C intr-o ora si la 100 grade C intr-un minut- inactivat de substante clorigene in concentratii obisnuite; radiatii UV

Clinic- incubatia medie 30 de zile ( 15-50 zile)- debut acut febril cu

- sdr. pseudogripal (cefalee, mialgii)- sdr. digestiv ( greturi, varsaturi, inapetenta)- astenie fizica- +/- artralgii- icter

Investigatii de laborator- serologice:

- Ac anti HVA IgM infectie acuta- Ac anti HVA Ig G status post infectie acuta, persista toata viata ,

asigura protectie definitiva- Ag VHA identificat in meterii fecale prin imunelectronomicroscopie

Sursa de infectie- exclusiv umana- bolnavi cu forme clinice manifeste ( icterice/ anicterice)

- contagiozitatea incepe in ultimele 7-10 zile ale perioadei de incubatie si seincheie odata cu aparitia icterului ( aproximativ 7-10 zile de la debutulsimptomatologiei).

- bolnavul cu infectie asimptomatica- nu exista purtatori- nu exista infectie cronica

Transmitere- mecanism fecal oral- indirecta simpla prin apa, alimente contaminate (fructele de mare)

folosite crude sau insuficient prelucrate termic- indirecta complexa prin obiecte contaminate ,mana murdara,muste

Receptivitatea- generala- boala manifesta clinic apare la 45-50 % din infectati- copilul mic face frecvent infectii inaparente sau forme clinice usoare

manifeste, dar anicterice ( frecvent nediagnosticate)- copilul mare si adultul fac frecvent forme manifeste ale bolii- 60-90% din persoanele adulte poseda Ac protectori ( majoritatea dupa

infectii subclinice)- imunitatea postinfectionala dureaza toata viata- nu se cunosc recidive sau reimbolnaviri

Factori favorizanti- factorul natural sezonalitate de sezon rece (toamna-iarna)- factorul economico-social

- aglomeratia- conditii de igiena precara- grad de educatie sanitara scazut

Forma de manifestare- endemo- sporadica- endemo- epidemica ( Romania)- sporadica (tarile dezvoltate)

Profilaxie- administrarea de Ig standard

- 0,02 0,05 ml/ kg i.m. in maxim 7 zile de la contactul infectantsau preexpunere

- asigura protectie 3-6luni- indicatii :

= preexpunere la calatorii neimuni in zonele endemicede hepatita A

= postexpunere la copii neimuni contacti cu bolnavi- imunizare activa: vaccin cu vs. inactivat cu formol, adsorbit pe fosfat dealuminiu

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP B

- infectia cu VHB este considerata una din cele mai importante infectiicronice virale , cuprinzand un spectru larg de manifestari clinice:

- forme inaparente forme fulminante de hepatita acuta- hepatita cronica- ciroza hepatica- carcinom hepatocelular

- anual, peste 50 milioane de persoane sunt infectate cu VHB- infectia persistenta apare la 0,1- 20% din populatia afectata- 40% din cei infectati cronic vor deceda

Clinic- manifestarile clinice sunt asemanatoare cu ale celorlalte tipuri de hepatita

acuta virala, dar cu unele particularitati:- debut insidios, frecvent marcat de manifestari ale bolii

complexelor imune (artralgii, eruptii)- perioada prodromala si de stare prelungite- forme fulminante si complicatii mai frecvente

EtiologieVHB:- virus ADN- face parte din familia Hepadnaviridae- microscopul electronic: particula sferica de aproximativ 42mm avand

- invelis = anvelopa de 7nm, la nivelul careia se gasesteAgHBs

- portiune centrala, sferica de 28 nm ce reprezintanucleocapsida, care contine:

= AgHBc nedetectabil in sange, ci numai inhepatocite

= ADN partial dublu catenar= ADN polimeraza= AgHBe care este corelat cu replicarea virala si

infectivitatea

Dinamica markerilor virali in infectia acuta cu VHB

- AgHB- este primul marker ce apare in infectia acuta- apare in sange la 1-2 saptamani dupa infectie, respectiv 3-6

saptamani anterior manifestarilor clinice- persista in perioada de stare aproximativ 12 saptamani- dispare in convalescenta ( la aproximativ 1/3 din infectati)- daca persista mai mult de 6luni=> purtator cronic

- AgHBe- apare imediat dupa AgHBs- dispare la aproximativ 10 saptamani dupa debutul clinic- persistenta > 10 saptamani = infectie persistenta

- ADN viral- al 3-lea marker ce apare- detectat prin PCR- marker de replicare virala

- Ac.HBC- apar inainte de debutul clinic- cresc in perioada de stare si convalescenta- scad rapid in primul an dupa infectie- IgM anti HBc persista pana la 2 ani; reprezinta marker de replicare

virala- poate fi marker de diagnostic al infectiei acute in absenta AgHBs- Ig G anti HBc persista toata viata la cei cu infectie cronica

- Ac. anti HBs- apar in convalescenta, tardiv, dupa disparitia AgHBs- la 10-20% pot apare inainte de debutul clinic , formeaza

complexe imune Ag-Ac => eruptie, artrita- persista toata viata si asigura protectie fata de reinfectie

AgHBs + AcIgM anti HBc= infectie acutaAgHBs + AcIgG anti HBc= infectie persistentaAcIgM anti HBc + Ac anti HBs= infectie autolimitanta recentaAcIg G anti HBc + Ac anti HBs = infectie autolimitanta in antecedente

Sursa de infectie umana- bolnavi ( 25-45%) cu forme acute icterice/ anicterice- infectatii cu forme inaparente ( infectia inaparenta este consecinta dozelor

infectante mici)

- infectatii persistent ( purtatori sanatosi de AgHBs) persoane cu raspunsimun inadecvat/ modificat

- reprezinta rezervorul natural de VHB- portajul apare la 0,1- 20% din infectati, in functie de varsta, doza

infectanta, sex M> F, factori genetici, boli asociate- foarte frecventi la nou nascuti si sugari cu infectie transmisa de la

mama ( 70-90%)- infectiile manifeste clinic realizeaza rar persistenta la adulti (

- pentru tarile cu endemie inalta este modalitatea de transmitere cea maiimportanta la varsta adulta

3. Transmiterea perinatala- poate surveni prin infectie in utero, in timpul nasterii, sau dupa nastere( prin alaptare) de la mama cu infectie acuta in trim III de sarcina saupurtatoare de AgHBs- infectia aparuta la nou-nascut este asimptomatica- la nou-nascut imediat dupa nastere: Ig specifice antihepatita B+ vaccinareantihepatita B

Receptivitatea- in zonele cu prevalenta mare a portajului de AgHBs infectia este

dobandita frecvent perinatal si apoi intrafamilial- in zonele cu prevalenta mica a purtatorilor, infectia se realizeaza

preponderent la varsta adulta, procentul infectatilor crescand cu varsta

Factori favorizanti- aglomeratia- promiscuitatea sexuala- carentele igienice in colectivitati

Manifestarea procesului epidemiologicExista 3 zone de prevalenta a portajului de AgHBs

1. tari cu nivel scazut al portajului AgHBs- tari dezvoltate (SUA, Australia, Noua Zeelanda, Europa de Nord si Vest)- portaj AgHBs < 1% din populatia globala- profilaxia este recomandata grupelor cu risc

2. tari cu nivel mediu al portajului AgHBs- Europa de Est si zona mediteraneana- portaj AgHBs 2-7% (Romania 7-8%)- profilaxia este recomandata nou-nascutilor si grupelor cu risc de infectie

(personal sanitar, familiile purtatorilor, homosexuali, drogati i.v)

3. tari cu nivel crescut al portajului AgHBs- portaj AgHBs 8-30%- Asia de Sud, Africa, Alaska- profilaxia recomandata de la nastere

ProfilaxiaSpecifica1. vaccinarea antihepatita B- actual: vaccin recombinant ce contine AgHBs- viitor: vaccin recombinant ce contine antigene de suprafata + antigene de

miez- asocierea de imunostimulatori care sa optimizeze raspunsul imun

pe viata numai cu 2 doze vaccinale

2. imunoglobuline specifice antihepatita B- nou- nascuti din mame AgHBs pozitive (Ig 0,05 ml/ kg c + vaccinare)- postexpunere (intepari accidentale)

= administrare in primele 48h= doza: 0,07ml/ kg c ( aprox.5ml la adulti)= asociere vaccinare= se favorizeaza sangerarea= spalare cu apa si sapun ( pt stropirile oculare- aprox.500ml apa)= dezinfectie locala 1-5min: apa oxigenata 3%, alcool etilic 70%,

iodofori 2,5%, clorhexidina 0,05%, acid boric 3%, colir antiseptic

Nespecifica- screeningul atent al donatorilor (excluderea definitiva a purtatorilor de

AgHBs si temporar -1an- a contactilor pacientilor cu hepatita acuta viralasi a persoanelor care au primit sange in ultimele 6luni)

- limitarea transfuziilor- autotransfuzia- sterilizarea corecta a instrumentarului medical- pentru instrumentele sensibile ( endoscoape,tubulaturi de intubatie)

imersie in substante dezinfectante (glutalardehida 24%)-- .

HEPATITA CU VHDEtiologie- vs. ARN , citopatogen- sferic, 35-37 nm ( descoperit in 1977 de Rizetto)- miez cu ARN monocatenar circularizat + proteina ce reprezinta Ag D- este un virus defectiv , necesitand VHB pentru realizarea infectiei si a

replicarii- infectia cu VHD este urmata de leziune hepatica si supresia replicarii

VHB- infectia cu VHD se realizeaza in 2 moduri:

= coinfectie VHB si VHD- hepatita acuta in evolutia bifazica clinica si biochimica- frecvent se obtine vindecare- 5-10% cronicizare

= suprainfectie VHD a purtatorilor cronici VHB- faza acuta-> frecvent hepatita fulminanta- faza cronica -> progresia catre hepatita cronica si ciroza hepatica in 70%

din cazuri.

Sursa de infectie- umana- bolnavul si purtatorul cronic de VHD- incubatie 2-10 saptamani

Transmiterea- similara cu a VHB, prin secretiile si umorile ce contin virusul, pe cale

percutana, per mucoase si sexual.- cei mai afectati sunt: consumatorii de droguri i.v, hemofilici, mai putin

homosexualii.

Receptivitatea- coinfectia depinde de circulatia VHB si VHD si de expunerea repetata- suprainfectia poate surveni oricand la purtatorii de AgHBs

Manifestarea procesului epidemiologic- studiile seroepidemiologice au demonstrat ca hepatita D are o distributie

mondiala, dar modelul ei nu se suprapune cu cel al hepatitei B- prevalenta cea mai mare este in bazinul mediteranean, Africa Centrala,

bazinul Amazonului si tari est europene- epidemii severe au fost observate in America de Sud si Africa Centrala

Profilaxie- presupune prifilaxia VHB

HEPATITA CU VHC

- descoperita in 1989- > 100 milioane infectati cu VHC in lume

Etiologie- VHC este un vs. ce contine ARN monocatenar cu 10.000 nucleotide- apartine familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus- exista 6 genotipuri cu mai multe subtipuri- Romania: genotipul 1b asociat cu cele mai mari rate de cronicizare si cel

mai prost raspuns la tratament- vs. are rezistenta scazuta in mediul extern- vs. se replica la nivelul hepatocitelor fara efect citopatogen, mecanismul

leziunilor hepatice este probabil imunologic- aparitia HCC se produce in 20-30 ani din momentul infectiei- detectarea ARN viral prin PCR este singurul marker al replicarii virale,

utilizat si in monitorizarea tratamentului antiviral- Ac anti VHC sunt neprotectori, ei fiind markeri de infectivitate-Clinic

- boala manifesta clinic este rara si putin severa- 95% sunt infectii inaparente- tendinta marcata la cronicizare si malignizare (>50%)- incubatia intre 2 sapt- 6luni (obisnuit 6-9 saptamani)

Sursa de infectie umana- purtatorii cronici de VHC prevalenta crescuta la :

- consumatorii de droguri i.v. ( 48- 74%)- hemofilici si politransfuzati- hemodializati- homosexuali- HIV pozitivi

- bolnavii cu hepatita acuta cu VHC- viremia apare la 1-2 saptamani dupa contactul infectant si persista

aprox. 10 saptamani in infectiile autolimitante sau indefinit in infectiilecronice

- VHC se identifica in sange, saliva, secretii genitale- bolnavii cu hepatita cronica cu VHC

Transmiterea- parenterala, percutan si permucoase- posttransfuzionala (actual riscul este de 1/2000- 6000 de unitati de sange

transfuzat)- administrarea de droguri i.v.(>40% din infectii)- sexuala, posibila, dar mult mai redusa si mai putin eficienta decattransmitea VHB sau HIV- transmiterea intrafamiliala este posibila dar cu risc redus ( 3-5%)- transmiterea verticala posibila ,este cu risc redus (3-5%) dependenta de

sarcina virala a mamei.- coinfectia cu HIV s-a dovedit a fi favorizanta pentru transmiterea verticala

si sexuala a VHC- saliva contine virus , dar este implicata in mod exceptional in transmitere.

Receptivitatea- generala- 95% din infectii sunt inaparente

Manifestarea procesului epidemiologic- infectia cu VHC este raspandita in intreaga lume, dar imbolnavirile sunt

rare

Profilaxia- nu exista profilaxie specifica- nespecifica, similara cu a infectiei cu VHB

HEPATITA CU VHE

-VHE particule sferice , neinvelite ,de 24-34nm- apartine familiei Caliciviridae ,genul Hepevirus- este un vs.ARN, continand un ARN monocatenar- vs.a fost vizualizat prin microscopie electronica in materiile fecale aleinfectatilor

Clinica- evolutia clinica este similara cu a hepatitei A- boala este autolimitanta , nu cronicizeaza, nu exista stare de purtator- evolutie severa la gravide, cu Mt = 20-40%- incubatia 15-65 zile (medie 25-40 zile)

- contagiozitatea premerge debutul clinic disparand precoce in perioada destare

- IgM VHE semnifica infectia acuta

Sursa de infectie- umana- bolnavi cu infectie aparenta clinic si inaparenta

Transmiterea- cale fecal orala, prin apa contaminata , contact persoana-persoana- prin sange,putin probabila, datorita viremiei de scurta durata

Receptivitatea- majoritatea infectiilor la copii sunt inaparente ( ca si la VHA)- la adulti, forme manifeste clinic- imunitatea postinfectioasa este solida, durabila, indiferent de forma de

manifestare clinica

Manifestarea procesului epidemiologic- endemo- epidemica si endemo- sporadica in stransa legatura cu consumul

de apa contaminata fecal- mari epidemii hidrice au fost raportate in India, Pakistan, China, Mexic,

ex- URSS, tari din nordul Africii

Profilaxie- nespecifica - similara cu a hepatitei A- nu exista profilaxie specifica

HEPATITA CU VHG- VHG este un virul ARN- transmiterea preponderent prin sange si manevre parenterale- frecvent infectii cronice