CURS 2

CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1. Stabilizarea

- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

- examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:

- Istoric:

- substanta toxica

- doza, timpul scurs

- simptomatologia

- examen fizic,

- teste de laborator

- uzuale

- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

- decontaminare piele, ochi

- voma, spalatura gastrica

- carbune activat

- purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

- modificari ale pH ului

- plasmatic

- urinar

- diureza fortata

- hemodializa

- hemoperfuzia

- carbune activat in doze repetate

- exsangvinotransfuzia

- plasmafereza

- hiperoxibarism

5. Antidot specific 5% din intoxicati

- Naloxona 0,4-2 mg i.v.( 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + - vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o.

- Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere observatie

7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:- Abordarea si corectarea functilor vitale

- cai aeriene; respiratie

- circulatie

- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

- cai aeriene; respiratia

- ventilatia

- oxigenarea

Obstructie

- congestia/edematierea mucoasei, secretii

- deplasarea posterioara a limbii

- corpi straini

Insuficienta ventilatorie prin: - paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)

- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina)

Simptome:

- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj

- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II circulatia- soc

- constienta diminuata- tensiune arteriala scazuta- vasoconstrictie periferica- oligurie- acidoza metabolicaMecanism modificarea de tip hipovolemic

- sindrom diareic (sdr. muscarinic COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)

- hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)

- compusi cu arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

modificarea :

- presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice (venodilatatie)

- postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)

modificarea fortei de contractilitate- ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neurolepticePrioritatea III stabilizarea SNC- exista mici diferente fata de alte come

- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza

- substante ce dau midriaza

- prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastratPrioritatea IV decontaminarea1. Decontaminare externa

- pentru cale de patrundere

- tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide, NH3, caustice)

- oculara NH3, H2S, insecticide

- se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri2. Decontaminarea interna

- Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ

- bazele necroza de lichefactie

- acizii necroza de coagulare

- se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice

- Emeza administrare emetic

- sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)

- apomorfina

- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

- detergent lichid

- indicatii:

- bolnav constient

- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)

- CI:

- Coma; ingestie de corozive si caustice

- Epileptici; toxice cu potential convulsivant: ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat)

- HT intracraniana

- Femei gravide, copii < 6 luni

- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile ( gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie: daca HC e solvent pentru metale/pesticide

- Hemoragie, hematemeza

- Efectul in 15 30 minute- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)

- Sonda

- nazogastrica

- orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

- CI:

- corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata

- hemoragie

- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe

- Formarea de carbune activat

- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4

- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie- al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara- doza 1 g/kgc- se administreaza 60 100g (in medie)

- indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona

- ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:- Purgative osmotice

- Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta

- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

- Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore- Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore

- Sulfat de Na ( paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:- Modificari ale pH ului plasmatic

- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati)- Modificari ale pH ului urinar

- fractia neionizata se reabsoarbe

- cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei

- barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg

- acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

- Diureza fortata

- administrare de diuretice

- de ansa

- osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide

- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular

- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati- Hemodializa- toxice

- slab legate de proteinele plasmatice

- hidrosolubile

- GM mica 50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune- Hemoperfuzia- toxic adsorbabil pe carbune activat

- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)- Administrarea de carbune activat in doza repetata- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)

- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN- Hiperoxibarism- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm- de electie in intoxicatiile cu

- CO scade T1/2 al carboxiHb

- Cianuri

- H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)

- Plasmafereza- Separa

- Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica- monitorizare completa sisteme de alarma

- frecventa cordului

- tensiune arteriala

- EKG

- numarul de respiratii

- SatO2 (saturatie de O2)

- insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)

- sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

- edem cerebral

- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma

- hiperventilatie

- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)- corticoizi

- furosemid (incarcare cu fluide)

- convulsii diazepam: 5-10 mg/iv- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

- combatere

- hipotensiune arteriala solutii

- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)- substituenti de plasma

- vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)

- hipertensiune arteriala

- nitroprusiat 0,5 - 2g/kgc/minut

- diuretice

- Hipotermia

- toxica gravitate medie

- scaderea potasiului aritmii cardiace ( lidocaina

- solutii preincalzite

- Hipertermie

- Racire activa comprese reci

- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom neuroleptic malign:- hipertonie musculara generalizata, creste temp la 42- constienta fluctuanta

- rabdomioliza, diaforeza, paloare

- IRA (mioglobinurie)- Hiperpirexie

- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

- oxigenoterapia

- anticonvulsivant

- Sindromul neuroleptic malign

- Dantrolen Na 1 mg/kgc- BenztropinaEvaluare psihiatrica:- suicidul episodic

- sindromul depresiv endogen

- stress : emotional / economic / fizic

- alcoolism

- tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice)

- Atropina intoxicatii cu

- Anticolinesterazice

- Muscarina

- Naloxona intoxicatii cu opiacee

- NA (noradrenalina)

- Actioneaza pe receptorii 1 adrenergici

- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)

- Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine

2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin

3. Chimic

- Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

- Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi

- Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) ( leucometilen reduce MetHb la Hb

- Electrostatic : protamina sulfat heparina

4. Fizic: dilutie apa/lapte ingestie de corozive, caustice

5. Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital

6. Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima/toxogonina COF7. Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)

-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze COF8. Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol

9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

PAGE 21