clase ab
-
Upload
andreea-ada -
Category
Documents
-
view
227 -
download
4
description
Transcript of clase ab
TERAPIA ANTIBIOTICĂ
InfecInfecţii în epoca anterioară terapiei antibioticeţii în epoca anterioară terapiei antibiotice
Infecţiile erau cauza principală de deces înainte de 1940 chiar şi în lumea civilizată
Variola, tuberculoza, holera, ciuma, difteria, poliomielita, rujeola, febra tifoidă, scarlatina şi alte infecţii streptococice Pentru generaţia născută în 1900 (SUA) – speranţa de viaţă:
- 45 ani B- 47 ani F
Vârstnicii (65+) reprezentau doar 3-4% din populaţia generală
Teoria Pasteur – Teoria Pasteur – ““microbii produc infecţiimicrobii produc infecţii””
Antisepsie
Antibiotice
Imunizări
Igienă
Sănătate publică
Reactie:
ImpactImpactul teoriei microbieneul teoriei microbiene – – terapia antibioticterapia antibioticăă
Reducerea mortalităţii infantile
Pentru generaţia născută în 2000 (SUA) – speranţa de viaţă:
-74 ani B-79 ani F
Vârstnicii (65+) reprezinta 13% din populaţia generală a SUA
CHESTIONAR
1. Aţi luat vreun AB în ultimul an? Pentru ce infecţie? Existau argumente că este o infecţie bacteriană?
2. Aţi luat dozele recomandate de AB şi la intervalele de timp indicate? Aţi urmat tratamentul pe durata recomandată? Dacă nu, de ce?
3. Ştiţi de ce este important să luaţi AB pe toată durata prescrisă, chiar dacă simptomele au dispărut?
4. Credeţi că AB sunt utilizate în exces (prescrise, cumpărate)? Motivaţi.
Ce efecte are administrarea AB asupra pacientului?
1. Eficiență clinică: creșterea ratei succesului clinic și/sau vindecare mai rapidă
2. Efecte adverse: - individuale și imediate (toxicitate, patologie
postantibiotică) - populaționale și de durată (selectarea de tulpini
bacteriene rezistente la AB, care pot fi ulterior transferate altor persoane)
ANTIBIOTICE ANTIBIOTICE
AAcționează selectiv asupra celcționează selectiv asupra celululelor bacterieneelor bacteriene, , dar nu existdar nu există specificitate de specie bacteriană !ă specificitate de specie bacteriană !
MecMecanisme de acţiuneanisme de acţiune
AAfectează sinteza perete celularfectează sinteza perete celular
Inhibarea sintezei proteice bacterieneInhibarea sintezei proteice bacteriene
Inhibarea replicării sau a structurării acizilor nucleiciInhibarea replicării sau a structurării acizilor nucleici
InhibInhibarea unor căi metabolice bacterienearea unor căi metabolice bacteriene
Rezistenţă intrinsecă (naturală) Rezistenţă intrinsecă (naturală)
Rezistenţă dobândităRezistenţă dobândită
Mecanisme de rezistentaMecanisme de rezistenta Inactivarea antibioticuluiInactivarea antibioticului Stimularea efluxului antibioticului din bacterieStimularea efluxului antibioticului din bacterie Modificarea ţintei Modificarea ţintei Utilizarea unei căi metabolice alternativeUtilizarea unei căi metabolice alternative
CLASE DE ANTIBIOTICECLASE DE ANTIBIOTICE
Apariția de noi antibiotice – de regulă o consecință a legii acțiunii antibioticelor vechi și a reacției bacteriene față de acestea!
Mult mai rar – pentru a ameliora aderența la tratament
A.A. Inhibitori ai sintezei peretelui bacterianInhibitori ai sintezei peretelui bacterian
B.B. Inhibitorii sintezei proteiceInhibitorii sintezei proteice
C.C. Inhibitorii sintezei acizilor nucleiciInhibitorii sintezei acizilor nucleici
D.D. Inhibitori ai unei căi metaboliceInhibitori ai unei căi metabolice
Inhibitori ai sintezei peretelui bacterianInhibitori ai sintezei peretelui bacterian
-Lactam-Lactamineine
Inhibitori ai sintezei peptidoglicanilor peretelui Inhibitori ai sintezei peptidoglicanilor peretelui bacterian prin legare de PBPbacterian prin legare de PBP
Timp-dependente Timp-dependente
TT1/21/2 redus redus,, cu excepţia ceftriaxonei cu excepţia ceftriaxonei şi a ertapenemuluişi a ertapenemului
PenicilPenicilineine
Penicilina G (parenteral)Penicilina G (parenteral) Penicilina V (oral): rezistentă la pH acidPenicilina V (oral): rezistentă la pH acid
Spectru iniţial:
CGP CGN
BGNBGP
AEROB
+
ANAEROBPasteurella
Fusobacterium
La care se adaugă spirochete: Leptospira, Borrelia, Treponema
PenicilPenicilineine
Indicaţii (actuale):
1. Infecţii streptococice: angină, scarlatină, erizipel
2. Sifilis
3. Angina fuzospirilară
4. Leptospiroza
5. Profilaxie plăgi muşcate
Dar lues, RAA: tratament de durată – s-ar putea mări T1/2 ?
Dibenzatinpenicilina = penicilină retard (Moldamin, Retarpen): la cate 3-7-21... zile
AminopAminopenicilenicilineine
AminopeniciAminopenicilineline (ampicilin, amoxicilin) (ampicilin, amoxicilin)
Spectru penicilinic + unii BGN + enterococSpectru penicilinic + unii BGN + enterococ
Problemă:
• Lipsa aproape completă de activitate a Penicilinei G asupra BGN aerobi
• numeroase infecții determinate de BGN (subdiafragmatice dar și respiratorii)
Dintre beneficii s-au păstrat:
1. Enterococcus faecalis
2. H influenzae nonB
NU şi E coli!
PPenicileniciline antistafilocociceine antistafilococice
Problemă: din primul an de utilizare a penicilinei G s-au descris stafilococi rezistenţi la aceasta
Peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina, nafcilina)
1. Sunt utilizate doar pentru tratamentul infecţiilor stafilococice (certe/probabile)
2. Au păstrat eficienţă asupra majorității tulpinilor de stafilococ auriu (restul meticilinoR)
CarboxipCarboxipenicilenicilineine
Problema : infecţii nosocomiale (adesea Ps aeruginosa)
Carboxipeniciline (ticarcilina)Spectru ampicilinei + Pseudomonas
Beneficiu păstrat:
NU (AB desuete)!
Problemă de rezolvat: infecţii intraabdominale (după plăgi de război, de ex): Bacteroides fragilis, Ps aeruginosa
Ureidopeniciline (piperacilină)Spectru ampicilină + Bacteroides + Pseudomonas
Beneficiu păstrat:
1. Se foloseşte singur sau asociat cu inhibitor de betalactamază (tazobactam) în infecţii severe
2. În aceste condiţii, între 50 și 90% dintre tulpinile de Ps aeruginosa sunt sensibile (sudul vs nordul și vestul Europei)
UreidopUreidopenicilenicilineine
CeCefalosporinefalosporine
Împărţite în cinci grupuri mari (“generaţii”) în Împărţite în cinci grupuri mari (“generaţii”) în raport cu:raport cu: spectrul de activitatespectrul de activitate capacitatea de a rezista inactivării enzimatice capacitatea de a rezista inactivării enzimatice
bacterienebacteriene
Cefalosporine de primă generaţie Cefalosporine de primă generaţie (“peni + oxa + ampi”)(“peni + oxa + ampi”)
a) Activitate bună (cele mai active cefalosporine) a) Activitate bună (cele mai active cefalosporine) asupra CGP aerobiasupra CGP aerobi
b) Activitate redusă asupra BGN aerobib) Activitate redusă asupra BGN aerobi
Coci Coci Gram-poGram-pozzitivitivii BGN BGNS. S. aaureusureus meticilinoSmeticilinoSS. S. ppneumoniaeneumoniae penicilinoS penicilinoS SStreptococitreptococi de grup B de grup B Streptococi viridansStreptococi viridans
Reprezentant: cefazolina •important pentru profilaxia perioperatorie
Cefalosporine generaţia a 2-aCefalosporine generaţia a 2-a(“peni + oxa + ampi +/- (“peni + oxa + ampi +/- piperacilinapiperacilina”)”)
Creşte activitatea asupra BGN aerobi Creşte activitatea asupra BGN aerobi
unele sunt active asupra anaerobilor unele sunt active asupra anaerobilor
Lărgire spectru:
1. Moraxella, Haemophilus, Neisseria, Enterobacteriaceae
2. Bacteroides fragilis (cefoxitin, cefotetan)
Reprezentant: cefuroxima inj, oral (cea mai folosită cefalosporină orală în România)
Pierd Pierd din activitatea pe CGP, dar câştigă versus BGN aerobi
• Ceftriaxona, cefotaxima: mai active asupra CGP, inclusiv S. pneumoniae cu sensibilitate diminuată la penicilină
• Ceftazidima, cefoperazona: eftazidima, cefoperazona: active asupra BGN, inclusivactive asupra BGN, inclusiv Ps aeruginosaPs aeruginosa
Cefalosporine generaţia a 3-aCefalosporine generaţia a 3-a
Apare diviziunea muncii între cefalosporine!
Ceftriaxona: cefalosporina inj cea mai folosită în România
BGNBGNC2G*:C2G*:
++CitrobacterCitrobacter sp., sp., EnterobacterEnterobacter sp., sp., Serratia marcescensSerratia marcescens
++Ps aeruginosaPs aeruginosa (ceftazidim (ceftazidimaa, cefoperazon, cefoperazonaa))
Cefalosporine generaţia a 3-aCefalosporine generaţia a 3-a
Sunt inductori puternici de betalactamaze cu spectru extins (ESBL) – stimulează selectarea AB-R!
Motivele apariţiei lor: Reunirea spectrului “specializat” al C3G Stabilitate la atacul beta-lactamazelor slab inductori de ESBL
Cefalosporine generaţia a 4-a Cefalosporine generaţia a 4-a (cefepima, cefpiroma)(cefepima, cefpiroma)
Indicaţii:1. Infecţii severe intraabdominale, meningiene,
urinare, respiratorii2. Infecţii severe la neutropenici (+/- aminoglicozide)
Cefalosporine “generaţia a 5-a” – de fapt, antiMRSA (ceftarolina, ceftobiprolul)
Motivele apariţiei lor (probleme de rezolvat): primele B-lactamine cu acţiune asupra MRSA reducere activitate asupra BGN (nu au activitate asupra
Ps aeruginosa și alți BGN nonfermentativi)
Indicaţii:1. Pneumonie comunitară2. Infecţii severe de părţi moi
De fapt, principalul avantaj este că pot rezolva o carență majoră: terapia endocarditelor, osteoartritelor cu MRSA
Beta-lactamine + inhibitori de betalactamazeBeta-lactamine + inhibitori de betalactamaze1. Amoxicilină-clavulanat:
• infecţii respiratorii, ORL, stomatologice, părți moi
2. Ampicilină-sulbactam
3. Ticarcilină-clavulanat
4. Piperacilină-tazobactam
5. Cefoperazonă-sulbactam
• (2-5) Includ între indicaţii şi infecţii intraabdominale
• (3-5) – şi infecţii la neutropenic, inclusiv cu risc de Ps aeruginosa
Problema: Ce ne facem cu infecțiile cu BGN MDR la pacienți alergici la beta-lactamine (peniciline, carbapeneme, poate și cefalosporine)?
Monobactami: nu există alergie încrucișată cu alte beta-lactamine; legare preferenţială de PBPurile BGN aerobi (spectru BLactamic modificat)
K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescensH. influenzae, M. catarrhalisEnterobacteriiPseudomonas aeruginosa
Monobactami:AZTREONAM
Indicaţii: infecţii severe cu BGN certe/probabile, la pacienţi alergici la alte beta-lactamine
CarbapenemCarbapenemee
Problema: apariția de Enterobacterii rezistente la cefalosporine și Pen-IBL; activitate mai bună asupra BGN nonfermentativi• Imipenem
• Meropenem• Ertapenem• Doripenem
Diferențe:• doar meropenemul se utilizează pentru meningite• ertapenemul nu se utilizează în endocardite şi nu este activ pe Ps aeruginosa
CarbapenemCarbapeneme – spectru de activitatee – spectru de activitate
Beta-lactaminele cu spectrul cel mai larg: active pe Beta-lactaminele cu spectrul cel mai larg: active pe GP-GN aerobi-anaerobi (blockbusterul anilor ”90)GP-GN aerobi-anaerobi (blockbusterul anilor ”90)
Lacune spectru:Lacune spectru:• SASA metiR, enterococ AR metiR, enterococ AR• Cl. difficileCl. difficile, , SStenotrophomonastenotrophomonas maltophilia maltophilia
Germeni clasic sensibili îşi selectează rezistenţă:• Ps aeruginosa, Acinetobacter• Klebsiella, Proteus, chiar E coli
AB minune (nemuritor) nu există!
CarbapenemCarbapeneme – utilizaree – utilizare
1. Infecţii severe localizate/generalizate cu germeni probabil multirezistenţi (de ex: infecţii nosocomiale)
- pneumonii- infecţii intraabdominale- abcese cerebrale, meningite (meropenem)
2. Stări febrile la neutropenici
GlicopeptideGlicopeptide
GlicopeptideGlicopeptide
1. Introduse ca AB antistafilococice (vancomicina)
2. Utilizare limitată de toxicitatea renală şi de apariţia penicilinelor antistafilococice
3. Au revenit odată cu emergenţa stafilococilor meticilinoR (MRSA)
Reprezentanţi: * vancomicina * teicoplanina
Timp-dependente, dar contează si cantitatea de AB la care este expus germenele
Mecanism de acţiune: inhibă sinteza perete bacterian prin legare de un situs diferit faţă de beta-lactamine
Probleme de PK: penetrare slabă LCR (teicoplanina – nulă), respiratorie
Toxicitate:• renală importantă (mai ales vancomicina)• neutropenie (administrarea prelungită)• sindromul omului roşu – administrare prea rapidă de
vancomicină (eliberare histamină)
GlicopeptideGlicopeptide
Active pe bacterii Gram pozitive a(na)erobe Stafilococi, enterococi, streptococi CGP anaerobi (peptococi, peptostreptococi) Corynebacterium, Listeria Clostridium spp.
Glicopeptide – spectru de activitateGlicopeptide – spectru de activitate
Nu sunt active împotriva BGN a/anaerobe!
Glicopeptide – utilitate clinicăGlicopeptide – utilitate clinică
AB de rezervă1. În primă intenţie dacă există o suspiciune
importantă de implicare SAMR2. Indicaţii etiologice: SAMR, enterococi AR,
streptococi PR3. Infecţii severe la alergici la beta-lactamine, în
infecţii care pot implica CGP4. Infecţii severe sau recidivante datorate Cl
difficile (vancomicina administrata p.o.)
Lipopeptide: Lipopeptide: DDAPTOMICINAAPTOMICINA
1. Problema: apariția entrococilor rezistenți la glicopeptide (încă din ani ”80) și a MRSA cu sensibilitate diminuată la glicopeptide
2. Mecanism de acţiune: legare de membrana celulară cu depolarizare rapidă a acesteia; în subsidiar afectare acizi nucleici şi sinteză proteică
3. Activitate: • S aureus (inclusiv metiR, vancoI/R)• Enterococcus spp (inclusiv ampiR sau vancoR)• S pneumoniae (inclusiv penicilinoR)Nu are activitate asupra BGN.
4. Indicaţii clinice:- Infecţii severe de părţi moi (mai mulți pacienți disponibili pentru testare!)- Endocardită cu germenii menţionaţi- Indicaţii etiologice
Lipopeptide: Lipopeptide: DDAPTOMICINA (CUBICIN)APTOMICINA (CUBICIN)
Inhibitori ai sintezei proteice
AminoglAminogliicocozzideide
Problema: Lipsa de activitate a penicilinei asupra BGN (soluție anterioară cronologic cefalosporinelor și ureidopenicilinelor)
Legare ireversibilă de subunitatea ribozomală 30S
Reprezentanţi:• Streptomicina (arhaic)• Gentamicina, tobramicina• Amikacina, netilmicina, isepamicina • Spectinomicina: utilizare im – doar pentru gonoree (doză unică)• Neomicina – singurul po – reducerea amoniogenezei (ciroză),
decontaminare digestivă (preoperator)
Probleme PK: difuzie redusă: LCR, pulmonar, osos
Coci Gram pozitivi S. aureus şi S coagulazo-negativ S viridans, Enterococcus sp.
BGN aerobi E. coli, K. pneumoniae, Proteus sp. Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter sp. Morganella, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella Pseudomonas aeruginosa (amik>tobra>gent)
Mycobacteria tuberculosis (streptomicina) atipice (streptomicina, amikacina)
AminoglAminogliicocozzideide – spectru activitate: – spectru activitate: doar aerob !doar aerob !
AminoglAminogliicocozzideide – utilizare clinică – utilizare clinică
2. Nu se administrează în insuficiența renală severă; nu în bolus iv! (doar perfuzie sau i.m.); atenție la auz!
Efecte adverse: nefrotoxicitate (reversibilă); ototoxicitate (ireversibilă), blocada neuromusculară (de durată)
1. Monoterapia este excepţia – de regulă asociat: “Logodnicul de profesie”
Indicaţii:• Asocieri AB în infecţii severe (endocardite, pielonefrite...)• Infecţii severe cu Ps aeruginosa, Acinetobacter baumanii,
Enterococcus, S viridans, S aureus• Micobacterioze (tipice sau atipice)
GRUPUL MLSK
Macrolide Macrolide Monoterapie în infecții bacteriene de arbore Monoterapie în infecții bacteriene de arbore
respirator (active și asupra germenilor atipici) sau respirator (active și asupra germenilor atipici) sau infecții ORL (în locul penicilinelor la pacienți alergici infecții ORL (în locul penicilinelor la pacienți alergici la acestea) la acestea)
Primul produs: Primul produs: eritromicina• probleme:probleme:- intoleranţă digestivă frecventă (>10%)intoleranţă digestivă frecventă (>10%)- inactivat în mediu acid inactivat în mediu acid - T1/2 scurtT1/2 scurt
Derivaţi: cei mai utili(zaţi): Derivaţi: cei mai utili(zaţi): claritromclaritromiicincina şi azitromicinaa şi azitromicina: : Spectru extinsSpectru extins PK PK amelioratăameliorată – – penetrare tisulară penetrare tisulară ,, T1/2 T1/2 Toleranţă digestivă mai bunăToleranţă digestivă mai bună
GramGram pozitivi pozitivi • SStaphylococcus aureustaphylococcus aureus metiSmetiS• SS pneumoniaepneumoniae, S pyogenes, S pyogenes – – rezistenţă în creştere• Corynebacterium sp.Corynebacterium sp.
Bacili Gram negativi – azitromicina, claritromicinaBacili Gram negativi – azitromicina, claritromicina• H. influenzaeH. influenzae,, M. catarrhalis, M. catarrhalis, Bordetella Bordetella (patogeni (patogeni
respiratori)respiratori)• Helicobacter pylori – Helicobacter pylori – rezistență în creștere
NU AU ACTIVITATE PE ENTEROBACTERII ! anaerobii căilor aeriene superioareanaerobii căilor aeriene superioare atipici: atipici: Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma Chlamydia, Mycoplasma/Ureaplasma (rezistență în
creștere), ), Legionella pneumophilaLegionella pneumophila Mycobacterium avium-complexMycobacterium avium-complex: claritro/azitromicina: claritro/azitromicina
MacrolideMacrolide – spectru de activitate – spectru de activitate
MacrolideMacrolide – indicaţii clinice – indicaţii clinice
1.Principala alternativă terapeutică pentru cei alergici la peniciline în infecţii uşoare-moderat severe
2.Acnee
3. Infecţii cu micobacterii atipice
4.Eradicare H pylori
Mai puțin utile (datorită rezistenței bacteriene)
1. Infecţii ORL, infecţii respiratorii (asocieri cu BL în pneumonii)
2.Uretrite negonococice
LINCOSAMIDE: LINCOSAMIDE: ClindamicinaClindamicina
Avantaje faţă de macrolide:
• difuzia osoasă - AB cu cea mai bună penetrare osoasă
• extensie spectru:- unii coci Gram pozitivi: EryR, clindaS (inclusiv unii MRSA comunitari – din păcate extrem de rari în București)- anaerobi (cu excepţia Bacteroides)- Pneumocystis, Toxoplasma
Recul al utilizării de aprox 20 de ani de la finele anilor ”70 datorită riscului de infecţie determinată de Cl difficile
ClindamicinaClindamicina – indicaţii de elecţie – indicaţii de elecţie
1. Infecţii osteoarticulare
2. Infecţii de părţi moi
3. Pneumonia de aspiraţie
4. Infecţii cu anaerobi (nu dacă punctul de plecare este digestiv)
5. Toxoplasmoza cerebrală
6. Înlocuieşte peniciline la alergici (ex: infecţii ORL, profilaxia endocarditei)
Sinergistine (pristinamicina, dalfopristin/quinupristin) Ketolide (telitromicina)
Problema: existența tulpinilor de CGP rezistente la macrolide
Nu există în prezent în România și sunt foarte puțin utilizate la nivel mondial
OxazolidinoneOxazolidinone: LINEZOLID: LINEZOLID
Linezolidul a apărut ca răspuns la:
• Apariției rezistenței enterococilor la glicopeptide (în mult mai mică măsură a stafilococilor)
• probleme de PK ale glicopeptidelor – linezolidul are difuzie respiratorie şi LCR superioară
De regulă – antibiotic de salvare !
Indicaţie de primă intenţie:• Pneumonii nosocomiale cu risc SA meticilinoR
Indicaţii etiologice:• Infecţii sistemice cu enterococi VR, stafilococi MR,VR• Pneumonii, meningite cu MRSA
LINEZOLID – clinicaLINEZOLID – clinica
Reacţii adverse: trombocitopenie, leucopenie (monitorizare hemogramă); neuropatii; hepatită
Alte AB ce inhibă sinteza proteică
Cloramfenicol• activ asupra cocilor, unii BGN aerobi, anaerobi, spirili,
atipici• difuzie bună LCR
Datorită toxicităţii hematologice (risc aplazie medulară) a rămas un AB de rezervă pentru infecţii SNC/abcese profunde (în lipsa altor soluţii de terapie)
Alte AB ce inhibă sinteza proteică
Cicline – doxiciclina (tetraciclina, minociclina)• active asupra unor coci, vibrioni, anaerobi, atipici• nu se utilizează la copii sub 8 ani
Indicaţii de primă intenţie: - infecţii cu Mycoplasme, Chlamydii, Rickttsii, Coxiella - pneumonie necomplicată/acutizări bronşite cronice- holeră
Atenţie la -doze (uneori subdozat 100 mg/zi în loc de 200 mg/zi în infecţii respiratorii) -toleranţa digestivă (administrare după mese!)
Alte AB ce inhibă sinteza proteică
Un derivat nou al ciclinelor (glicilciclină): TigeciclinaProblema: apariţia MRSA, BGN carbapenem-R Spectru “prea larg să fie frecvent utilizat!”: - BGN multirezistenţi- CGP: inclusiv MRSA (nu enterococ rezistent la glicopeptide)• metabolizare hepatică
Indicaţii de primă intenţie: - infecţii de părţi moi complicate- infecţii intraabdominale- infecţii respiratorii
Nu este activ asupra Ps aeruginosa: acoperire ideală în infecţii severe Tigeciclină + Colistin
IInhibitori ai sintezei acizilor nucleicinhibitori ai sintezei acizilor nucleici
FluoroFluorochchinolone (FQ)inolone (FQ)
Au apărut la mijlocul anilor “80 ca răspuns la Au apărut la mijlocul anilor “80 ca răspuns la extinderea rezistenţei BGN (Beta-lactami, AG) şi a extinderea rezistenţei BGN (Beta-lactami, AG) şi a stafilococului auriu implicați în infecții nosocomialestafilococului auriu implicați în infecții nosocomiale
AvantajeAvantaje: : • Spectru extinsSpectru extins• PK – PK – biodisponibilitate excelentă, penetraţie biodisponibilitate excelentă, penetraţie
tisulară, T1/2 prelungittisulară, T1/2 prelungit• Efecte adverse reduseEfecte adverse reduse
Dezavantaje: dismicrobisme (infecții determinate de Clostridium difficile 027), emergenţa rezistenţă
FluoroFluorochchinoloneinolone
MecMecaanism nism dede acţiune: acţiune: Inhibă enzime necesare Inhibă enzime necesare pentru definitivarea structurii supraspiralate a pentru definitivarea structurii supraspiralate a ADN bacterian:ADN bacterian:
DNA gDNA girazairaza TopoiTopoizomerazazomeraza IV IV
Pentru a limita extinderea rezistenţei – s-a impus principiul: “Utilizează pe cel mai bun din clasa sa!”
FQ “vechi”FQ “vechi” Norfloxacin Norfloxacin – – doar infecţii digestive/urinaredoar infecţii digestive/urinare Ciprofloxacin Ciprofloxacin – PO, IV– PO, IV
FQFQ “noi” “noi” Levofloxacin Levofloxacin – PO, IV– PO, IV GatifloxacinGatifloxacin – PO, IV – PO, IV Moxifloxacin (AveloxMoxifloxacin (Avelox®®) – PO, IV) – PO, IV
FluoroFluorochchinoloneinolone
FQ – spectru de activitateFQ – spectru de activitate
1. Coci Gram-pozitivi – activitate redusă a FQ “vechi”; cele noi au activitate sporită:
• SA meticilinoS, S pneumoniae chiar multirezistent• Limitat: S viridans, Enterococcus sp.
2. Gram-negativi – toate FQ au activitate foarte bună
(cipro=levo>gati>moxi) Enterobacteriaceae. H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria sp. Pseudomonas aeruginosa – dar rezistenţă în creştere
3. Alţi germeni:• Bacillus anthracis, atipici, Mycobacterium spp
FQ – indicaţii de elecţieFQ – indicaţii de elecţie
1. Infecţii respiratorii, ORL (cele antipneumococice: moxifloxacina)
2. Infecţii urinare înalte (dacă agentul etiologic este sensibil); prostatite
3. Infecţii digestive
4. Infecţii oculare
5. Micobacterioze atipice; tuberculoză cu MB-MDR
6. Antrax
MetronidazolMetronidazol
UtilizareUtilizare• iniţial în tratamentul infecţiilor cu protozoareiniţial în tratamentul infecţiilor cu protozoare• ulterior evidenţiată activitate antianaerobă foarte bunăulterior evidenţiată activitate antianaerobă foarte bună
Mecanism de acţiune: doză-dependent- inhibă sinteza ADN bacterian
AnaerobiAnaerobi Bacteroides sp. FusobacteriumPrevotella sp.Clostridium sp. Helicobacter pylori
ProtozoaProtozoare anaerobere anaerobeTrichomonas vaginalis
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Gardnerella vaginalis
Metronidazol
Indicaţii clinice de elecţie:
1. Infecţii cu implicare anaerobi digestivi – cost redus!
2. Diaree postantibiotică (Clostridium difficile)
3. Eradicare H pylori (boală ulceroasă)
4. Tetanos
5. Giardioză, trichomoniază
RifamRifamiicincinee Mecanism de acţiune:Mecanism de acţiune:
• Inhibă sinteza de ARN bacterian prin legare de ARN-Inhibă sinteza de ARN bacterian prin legare de ARN-polimeraza ADN-dependentăpolimeraza ADN-dependentă
• Selectivitate ridicată pentru ARN bacterianSelectivitate ridicată pentru ARN bacterian
Reprezentanţi• rifampicina• rifabutina• rifaximina
RifamRifamiicincinee Indicaţii clinice:
Rifampicină1. Tuberculoză2. Legioneloză3. Infecţii osteoarticulare (în asocieri)4. Endocardita pe proteza valvulara
Rifabutina: tuberculoză, micobacterioze atipice
Rifaximina: diaree turişti, decontaminare digestiva (preoperatorie, ciroza)
Risc major: hepatotoxic – mai ales asociere RIF + HIN + PZM; nefrotoxic (nu rifaximina)
InhibitorInhibitori ai unor căi metabolicei ai unor căi metabolice
Cotrimoxazol Cotrimoxazol (sulfametoxazol –t(sulfametoxazol –trimetoprimrimetoprim))
Dublu atac al metabolismului acidului folic:
• inhibă transformarea PABA în ac dihidrofolic -sulfametoxazol
• inhibă transformarea dihidrofolat în tetrahidrofolat - trimetoprim
Spectru:
Limitare netă a activității asupra BGN datorită aplicării timp de peste un deceniu (anii “80) a principiului: “Dacă te simţi nasol, ia un Biseptol!”
Cotrimoxazol - clinica Cotrimoxazol - clinica
Indicaţii• Pneumocistoză• Toxoplasmoză• Infecţii cu SAMR-comunitar, Stenotrophomonas• În raport cu antibiograma: infecţii urinare, diaree
Efecte adverse
Anemie macrocitară: de asociat acid folic în tratament de durată!
Încă un AB parenteral
1. Colistin – un AB despre care se aude tot mai des!
• utilizare minimă anii “80-”90 datorită toxicităţii renale
• în prezent: AB ultimei speranţe în infecţii cu BGN multirezistenţi (Acinetobacter, Ps aeruginosa...)
Încă două AB de administrare orală
1. Fosfomicina-trometamol
•AB de rezervă pentru infecţii urinare joase, care datorită rezistenţei limitate/concentrării urinare – a devenit “de elecţie” în infecțiile urinare joase (favorizat și de erodarea eficienței chinolonelor)
•o singura doză
2. Nitrofurantoin
• utilizare redusă în prezent
• o alta alternativă pentru infecţii urinare joase