Principii AB 2011
-
Upload
pelerinul78 -
Category
Documents
-
view
35 -
download
0
Transcript of Principii AB 2011
TRATAMENTUL INFECŢIILOR
MIZA DIAGNOSTICULUI – TRATAMENTUL!
• Etiologic -Antimicrobiene-Seruri specifice: botulism, difterie...-Control invaziv focare septice (drenaj)
• Patogenic-Combatere disfuncţii de organ-Eliminare exces inflamaţie/antiinflamaţie
• simptomatic
TERAPIE ANTIBIOTICĂ - PRINCIPII
“Ştiu că nu ştiu nimic, şi nici măcar asta nu ştiu“
Socrate
Decizia terapeutică... un mod de a gândi!
UN MEDIC BUN ŞTIE CE AB SĂ PRESCRIE…
UN MEDIC ŞI MAI BUN ŞTIE ŞI CE AB SĂ
NU PRESCRIE…
CEL MAI BUN MEDIC ESTE CEL CARE ŞTIE
ŞI CÂND SĂ NU PRESCRIE AB..!
1. Când recurgem la antibiotice?
2. Paşii premergători administrării de antibiotice
3. Strategia utilizării antibioticelor a. Stabilirea schemei iniţiale b. Evaluarea eficienţei terapeutice 4. Parametrii terapiei antibiotice: durata, doza, ritm/cale
de administrare, locul îngrijirii
Planul cursului
1. CÂND UTILIZĂM ANTIBIOTICELE?
ANTIBIOTIC ≠ ANTITERMIC
Antibioticele se utilizează în exces!
administrare de antibiotice când nu sunt indicate (30-50% dintre
prescripţii sunt inutile!) Asocieri când ar fi
suficientă monoterapie
Exemple:• infecţiile virale tratate drept infecţii bacteriene• Micoze topice tratate drept micoze sistemice• Colonizări bacteriene tratate drept infecţii
RISCURILE EXCESULUI DE ANTIBIOTICOTERAPIE
Efecte adverse Costuri economice directe
Presiune crescută pentru selecţia/inducţia de mutante rezistente
Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic (exemple)
IACRSGuturai
Angine roşii (unele)
Laringotraheite
Bronşite acute
Diaree toxigenă stafilococică, E coli, S nontyphi, C difficile - forme uşoare...
aprox 50% din consultaţiile ambulatorii!
Infecţii ORLSinuzită <7d
Otită externă
Otită medie < 3d
Bacteriurie asimptomatică
(- gravide)
2. Iniţierea terapiei – paşi premergători
... ai o ultimă şansă bună acum (ulterior rata pozitivităţii probelor va scădea cu fiecare doză de AB administrată)!
a. Dacă decizia de a trata cu AB a fost luată, ai efectuat prelevări pentru teste microbiologice?
“ECONOMIA LA METODE DIAGNOSTICE POATE COSTA ÎNZECIT LA TERAPIA ANTIBIOTICĂ!”
SUPERFICIAL PROFUND
Incizie şi drenaj Drenaj sau
Intervenţie chirurgicală deschisă
1.De preferat după stabilizare funcţii vitale şi după iniţiere AB
2.Amploarea minimă suficientăDacă NU: continuă supravegherea - indicaţia de drenaj poate să apară!
Dacă DA:
b. Controlul procesului infecţios necesită şi asanare invazivă a unui/unor focare septice?
În cazul infecţiilor severe, drenarea colecţiilor septice • creşte rata supravieţuirii• reduce durata spitalizării• reduce consumul de antibiotice
Exemple:
* Supravieţuirea în endocardite infecţioase creşte cu 30-40% prin intervenţii “la cald” pentru eliminare focar septic
* Durata terapiei abceselor cerebrale/hepatice/spondilodiscitei se reduce semnificativ prin drenarea colecţiilor existente
PENTRU PUROI – CEL MAI BUN AB ESTE BISTURIUL (ACUL)!
c. Dacă ai decis să tratezi cu AB o infecţie acută – de ce mai întârzii?
Reducerea letalităţii/duratei spitalizării dacă:
- terapie iniţiată < 1h în meningite purulente
- terapie iniţiată < 4h într-o pneumonie comunitară
3. STRATEGIA UTILIZĂRII AB
UTILIZARE ANTIBIOTICE
PROFILAXIE TERAPIE
INIŢIALĂ“ŢINTITĂ”
PROFILAXIE
a. Medicală
- Expunere la patogeni virulenţi: HIV, meningococ
- Pacienţi imunodeprimaţi la risc pentru infecţii: HIV (CD4<200/mm3), transplant...
b. Periintervenţii invazive (de regulă durată < 24 ore, iniţiată cu 1h înainte de intervenţie)
- Risc endocardită: intervenţii stomatologice, digestive, genitourinare
- Profilaxie generală: traume abdominale, chirurgie cardiacă...
TERAPIE
a) Iniţială – acoperire suficientă/probabilistic
b) Ajustată - terapie “ţintită”
- cel mai eficient AB
- cel mai puţin toxic AB
- spectru cât mai îngust
- cost/eficienţă analizată
Obs: în puţine situaţii este utilă o asociere de AB în loc de un singur AB
ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PACIENTUL SITUAŢIA LOCALĂ
INFECŢIA ACTUALĂ
ANTECEDENTE
Focare septice
certe/probabile
SeveritateInfecţie
nosocomială?ETIOLOGII FRECVENTE
AB UTILE (PK)
+ ETIOLOGII RARE/EV. GRAVĂ
AB utilizate/ spitalizări recente
(6 luni?)
AlergiiSarcinăDisfuncţii R, Hep
LIMITARE OPŢIUNI
ABGAMA DE OPŢIUNI
1. Verificaţi în ghiduri/tabele... ce AB sunt permise în:• sarcină• lactaţie
2. Date de farmacocinetică - penetraţie tisulară:• pulmonar - bună: F-chinolone, macrolide şi înrudite, betalactamine- redusă: aminoglicozide • LCR:- excelentă: metronidazol, cloramfenicol, fluconazol, antiTB- suficientă (la doze mari): ceftriaxonă, ceftazidim, ampicilină- scăzută: glicopeptide, aminoglicozide, MLSK
Probleme particulare
PACIENTUL
SITUAŢIA LOCALĂ
EPIDEMIOLOGIE LOCALĂ
GHID NAŢIONAL AB DISPONIBILE
LIMITARE OPŢIUNI AB
Germeni frecvent întâlniţi
Rezistenţa lor la AB
GHID LOCALAB-TERAPIE
DIRIJARE OPŢIUNE AB
FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
Ce etiologii trebuie să “acoperim” şi dacă există risc de implicare tulpină rezistentă
Ce limitări avem (PK, probleme particulare pacient, politici locale de AB-terapie: rotaţie AB, restricţionare uz..., cost, AB inexistente)
Ce informaţii avem despre AB existente
REZULTAT: SCHEMA INIŢIALĂ AB-TERAPIE
ADECVATĂ SAU NU?
EXCESIVĂ?
STIMULEAZĂ SELECTAREA GERMENILOR AB-R?
Terapie iniţială inadecvată – problemă gravă în infecţii severe
20
3238
91
33
61
0102030405060708090
100
Fagon (2000) Luna (1997) Kollef (2000)
adecvatinadecvat
Letalitatea în pneumonii asociate ventilaţiei mecanice/sepsis sever%
N = 216 N = 132 N = 2000
P = 0,045 p< 0,001 p< 0,001
Erodarea eficienţei unor AB “de rezervă”: carbapeneme, linezolid, voriconazol... mai repede decât ar fi normal
Terapie iniţială excesivă – factor de risc pentru AB-rezist
Prescrierea unei scheme AB eficientă dar excesiv de acoperitoare în raport cu situaţia clinică dată.
+ costuri directe
+ risc suplimentar efecte adverse
“Oile negre” ale rezistenţei
Vancomicină
Cefalosporine 1-3 G
F-chinolone
Nu numai pentru
enterococi! Mă gândesc de două ori dacă este absolut necesar să utilizez una dintre “oile negre” ale AB-rezistenţei!
MONOTERAPIE SAU ASOCIERI AB?
Monoterapia ar trebui să fie regula, asocierea - excepţia.
…când intervine însă excepţia?
1. Asocieri de AB în terapia iniţială
Asocierea de AB permite:
• creşterea eficienţei: anumite focare septice (endocardic, osos)
• lărgire spectru acoperit (pneumonii, neutropenic febril...), mai ales dacă există risc de germeni rezistenţi
Un “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolona
1. Nu există dovezi ferme în favoarea eficienţei sporite a asocierii BL + AG (FQ) faţă de monoterapia cu BL
2. În schimb, limitele utilizării AG/FQ există: •Aminoglicozidele: toxicitate renală, difuzie alveolară redusă•F-chinolonele: inductori importanţi de rezistenţă
Betalactamine +...
A. Creşterea eficienţei
“Invitaţii speciali” – Glicopeptide, linezolid“Invitaţii speciali” – Glicopeptide, linezolid
Risc MRSA
Riscul rezistenţei impune restricţionarea utilizării lor!!!
Alternative: Tigeciclină + colistin!!!
Linezolidul: difuzie superioară în arborele respirator
Betalactamine +...
Risc VRE
b. Extindere spectru acoperit
Terapie ţintită – asocieri de AB
• eficienţă în cazul anumitor germeni/focare septice
• limitarea selectării rezistenţei: tbc, HIV
Terapie ţintită – Eficienţa asocierilor
EI cu streptococi viridans: ceftriaxonă (14 zile) + gentamicină (14 z) = ceftriaxonă (28 z)
EI enterococică:
ampicilină (42 zile) + gentamicină (14 zile) > ampicilină (42z)
Infecţii severe cu Ps aeruginosa
Rata succes clinic
0102030405060708090
monoterapieadecvata
asociere adecvata inadecvata
p=0,01
Micek ST – Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49:1306-11
Terapie ţintită – Eficienţa asocierilor
EVALUAREA TERAPIEI AB - CONDUITA ULTERIOARĂ
MONITORIZARE PACIENT
zilnic
Clinic: T, AV, FR, TA, diureză...
Focare septice - apar indicaţii chirurgicale?
Creatinină serică
Hemogramă
Mai rar : 2/7, 3/7...
Teste de inflamaţie
Hemograma
Uree, creatinină, ALAT, ASAT
Coagulograma
Imagistica
Date microbiologice
a. Evoluţie nefavorabilă
EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ
Terapie ineficientă Alte cauze
Germene
rezistent
Suprainfecţie
Focar(e) septic(e) nedrenat
eInfecţie
plurimicrobiană
GERMENE REZISTENT
Impactul terapiei iniţiale inadecvate în infecţii severe
Remember: INADECVAT ≠ INEFICIENT
(Microbiologic) (Clinic)
Regula “90 – 60”
S: succes clinic posibil
R: rata de succes mai redusă
De ce “90-60” şi nu “100-0”?
1. PK/PD, toxine, apărare pacient, colecţii septice
2. Probleme cu testarea: S/I/R – conversie în CMI - relaţie mutaţii impact PD clinică
S de la sensibil
S de la succes clinic/bacteriologic
S de la sensibil
S de la succes clinic/bacteriologic
Nu neglija rezultatul furnizat de laboratorul de microbiologie!
Comunicare clinician - laborator!
Eroare: A neglija supravegherea focarelor septice!
EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ
Terapie ineficientă Alte cauze
Efecte adverse Febră
neinfecţioasăFebră de
AB
EFECTE ADVERSE
Nelegate de doză
AlergieToxicitate hematologică
Cumulative
Nefro-, oto-, hepatotoxicitateNeutropenie, anemie
Dismicrobisme (C difficile)
Terapie patogenică Înlocuire AB incriminat
Soluţiile?
Eroare:
A monitoriza doar eficienţa, nu şi toxicitatea!
Alergie la betalactamine
Alergic la peniciline:
a) Complet încrucişat cu carbapeneme
b) Rară încrucişare cu cefalosporine: 10% C1G, 1-3% C2-3G
c) Nu încrucişează cu aztreonam
FEBRA DE AB
Diagnostic: proba terapeutică!
Diagnostic de excludere
Cedează rapid la întrerupere AB
EVOLUŢIE FAVORABILĂ
EVOLUŢIE FAVORABILĂ
DezescaladareTrecere iv po
(“switch”)
Continuarea terapiei
Adaptare la etiologia demonstrată (“ţintit”)
Adaptare la severitatea actuală
Reduce costuri (inclusiv rezistenţa la AB)
11. Terapie de acoperire rapid instalată – creşte şansa adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei favorabile
11. Terapie de acoperire rapid instalată – creşte şansa adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei favorabile
2. Modifică terapia conform diagnosticului etiologic – a reduce riscuri (toxicitate, inducere rezistenţă) şi costuri2. Modifică terapia conform diagnosticului etiologic – a reduce riscuri (toxicitate, inducere rezistenţă) şi costuri
“Trebuie să voim după porunca înaintaşilor şi după nevoile celor care vin”.
N Iorga
a. Dezescaladare
Dezescaladarea poate concilia două tendinţe aparent contradictorii:
Salvarea pacienţilor cu infecţii severe
şi
Limitarea toxicităţii, costurilor directe şi a emergenţei rezistenţei la antibiotice
În ce condiţii putem ajusta terapia (dezescalada)?
• identificarea agentului etiologic
• caracterizarea sensibilităţii sale la AB
Activitate in vitro şi Criterii PK respectate
Spectru cât mai îngust = impact minim “colateral”
+
De regulă – monoterapie!
Terapia ţintită
b. CRITERII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ
1. Manifestările clinice legate de focare septice au diminuat.
2. Pacientul este afebril (de 8-24 de ore).
3. NL în curs de normalizare (eventual şi PCR/PCT).
4. Nu are probleme de deglutiţie/absorbţie intestinală.
SITUAŢII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ
Terapie iniţială Terapie ţintitădezescaladare
Switch Switch
Externare
Terapie “empirică” po
Terapie ţintită po
Reticenţe - nejustificate:
1. În a efectua trecerea iv – po
2. În a externa pacientul cu evoluţie favorabilă mai repede faţă de “durată standard”
4. PARAMETRII TERAPIEI ANTIBIOTICE
a) Durata terapiei
b) Dozele utilizate
c) Ritmul administrării
d) Calea de administrare
e) Locul îngrijirii
A. DURATA TERAPIEI
Clasic
sindrom “X” durata Y (eventual Z, în raport cu etiologia)
Facil... dar corect?
Factorul care a impulsionat studiile pentru reducerea duratei: BANII!
Bugete de sănătate reduse (asigurare terapie, spitalizare....)
Incapacitate temporară de muncă (individ, familie, societate)
+
Costurile dismicrobismelor/selecţiei rezistenţei
+
Natura umană: prescrii 10 zile - ia 7 zile, prescrii 7 zile - ia 5 zile...
ADMINISTRAREA DE AB
TIMP
Durata optimă
Eşec terapieSelectare AB-R
ToxicitateSelectare AB-R
Raport optim eficienţă/toxicitate/selectare R
Tendinţă la reducerea duratei terapiei AB
Reducere costuri directe Limitarea
emergenţei rezistenţei
Probleme
1. Care este durata optimă a terapiei/profilaxiei?
2. Impactul asupra rezistenţei?
MODALITĂŢI DE REDUCERE A DURATEI TERAPIEI AB
Introducerea de markeri biologici ai evoluţiei favorabile
(PCT < 0,25 ng/ml)
Tatonare durată minimă eficientă 1 AB/1 sindrom
Introducere de noi AB
EROARE: Este greşit să prelungeşti un tratament ineficient, dar la fel de eronat este să prelungeşti unul
eficient !
EROARE: O singură durată a terapiei pentru toţi pacienţii cu o anumită afecţiune !
Pentru fiecare antibiotic există o doză standard zilnică; ea
se modifică în raport cu:
• Focarul septic – rata difuziei (ex: ceftriaxona/LCR)
• Rezistenţa germenului izolat
• Alterarea eliminării AB – cuantificat mai bine pentru
disfuncţii renale (mai puţin pentru cele hepatice)
Un AB: nu aceeaşi doză la toate infecţiile!
B. DOZA
O fi doza corectă?
C. RITM ADMINISTRARE
AB Parametru PK/PD Obiectiv de realizat
Timp-dependentea) Fără efect postAB: T > CMI A mări timp
betalactamine (max la 4 x CMI)
expunere la AB
b) Cu efect post AB: GP, macrolide, AUC/CMI Optimizare cicline cantitate AB
Optimizare terapie
AB Parametru PK/PD Obiectiv de realizat
Doză-dependente AG, daptomicina, Cmax/CMI optimizare cantitate FQ, telitromicina AUC/CMI şi concentraţie max
BL: administrare cât mai apropiată a dozelor
AG: cât mai spaţiat
Pev continuăLa 24 (48?) h
RITM ADMINISTRARE
D. CALEA DE ADMINISTRARE
PARENTERAL ORAL
• infecţii severe
• intoleranţă digestivă
• complianţă redusă
• biodisponibilitate redusă AB po
• celelate cazuri (aprox 80%)
• switch
E. LOCUL ÎNGRIJIRII
SPITAL DOMICILIU
• Infecţii severe
• fără alternative la terapia parenterală
• condiţii economicosociale precare
• celelalte cazuri
• terapie post-switch
Outpatient therapy?
De reţinut! (mesajele cursului)
1.Antibioticele se utilizează în exces: nu uita să te întrebi: chiar are nevoie de ele acest pacient?
2.Dacă infecţia este severă, recoltează rapid probe bacteriologice, află despre alergii şi iniţiază terapia!
3.Există focare septice care necesită asanare chirurgicală?
4.Criteriile alegerii terapiei iniţiale sunt multiple: nu te mulţumi cu unul singur!
De reţinut! (mesajele cursului)
5. Monoterapia antibiotică, asocierile sunt excepţia (ce trebuie justificată!)
6. Dacă terapia este eficientă: îngustarea spectrului acoperit, trecere de la iv la po
7. Durata terapiei: variabilă, depinde de evoluţie, cea minimă care nu compromite succesul terapiei
8. Dozele: ajustate în funcţie de pacient (vârstă, Gc, funcţiile renală/hepatică...) – nu subdozaţi!
De reţinut! (mesajele cursului)
9. Calea de administrare: iv în spital, po acasă!
10. Ritm de administrare: funcţie de PD – nu spaţiaţi când nu e cazul!
11. Terapie în spital: severitate, imposibilitate îngrijire ambulatorie, absenţa terapiei orale active