Principii AB 2011

80
TRATAMENTUL INFECŢIILOR

Transcript of Principii AB 2011

Page 1: Principii AB 2011

TRATAMENTUL INFECŢIILOR

Page 2: Principii AB 2011

MIZA DIAGNOSTICULUI – TRATAMENTUL!

• Etiologic -Antimicrobiene-Seruri specifice: botulism, difterie...-Control invaziv focare septice (drenaj)

• Patogenic-Combatere disfuncţii de organ-Eliminare exces inflamaţie/antiinflamaţie

• simptomatic

Page 3: Principii AB 2011

TERAPIE ANTIBIOTICĂ - PRINCIPII

Page 4: Principii AB 2011

“Ştiu că nu ştiu nimic, şi nici măcar asta nu ştiu“

Socrate

Page 5: Principii AB 2011

Decizia terapeutică... un mod de a gândi!

Page 6: Principii AB 2011

UN MEDIC BUN ŞTIE CE AB SĂ PRESCRIE…

UN MEDIC ŞI MAI BUN ŞTIE ŞI CE AB SĂ

NU PRESCRIE…

CEL MAI BUN MEDIC ESTE CEL CARE ŞTIE

ŞI CÂND SĂ NU PRESCRIE AB..!

Page 7: Principii AB 2011

1. Când recurgem la antibiotice?

2. Paşii premergători administrării de antibiotice

3. Strategia utilizării antibioticelor a. Stabilirea schemei iniţiale b. Evaluarea eficienţei terapeutice 4. Parametrii terapiei antibiotice: durata, doza, ritm/cale

de administrare, locul îngrijirii

Planul cursului

Page 8: Principii AB 2011

1. CÂND UTILIZĂM ANTIBIOTICELE?

Page 9: Principii AB 2011
Page 10: Principii AB 2011

ANTIBIOTIC ≠ ANTITERMIC

Page 11: Principii AB 2011

Antibioticele se utilizează în exces!

administrare de antibiotice când nu sunt indicate (30-50% dintre

prescripţii sunt inutile!) Asocieri când ar fi

suficientă monoterapie

Exemple:• infecţiile virale tratate drept infecţii bacteriene• Micoze topice tratate drept micoze sistemice• Colonizări bacteriene tratate drept infecţii

Page 12: Principii AB 2011

RISCURILE EXCESULUI DE ANTIBIOTICOTERAPIE

Efecte adverse Costuri economice directe

Presiune crescută pentru selecţia/inducţia de mutante rezistente

Page 13: Principii AB 2011

Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic (exemple)

IACRSGuturai

Angine roşii (unele)

Laringotraheite

Bronşite acute

Diaree toxigenă stafilococică, E coli, S nontyphi, C difficile - forme uşoare...

aprox 50% din consultaţiile ambulatorii!

Infecţii ORLSinuzită <7d

Otită externă

Otită medie < 3d

Bacteriurie asimptomatică

(- gravide)

Page 14: Principii AB 2011

2. Iniţierea terapiei – paşi premergători

Page 15: Principii AB 2011

... ai o ultimă şansă bună acum (ulterior rata pozitivităţii probelor va scădea cu fiecare doză de AB administrată)!

a. Dacă decizia de a trata cu AB a fost luată, ai efectuat prelevări pentru teste microbiologice?

“ECONOMIA LA METODE DIAGNOSTICE POATE COSTA ÎNZECIT LA TERAPIA ANTIBIOTICĂ!”

Page 16: Principii AB 2011

SUPERFICIAL PROFUND

Incizie şi drenaj Drenaj sau

Intervenţie chirurgicală deschisă

1.De preferat după stabilizare funcţii vitale şi după iniţiere AB

2.Amploarea minimă suficientăDacă NU: continuă supravegherea - indicaţia de drenaj poate să apară!

Dacă DA:

b. Controlul procesului infecţios necesită şi asanare invazivă a unui/unor focare septice?

Page 17: Principii AB 2011

În cazul infecţiilor severe, drenarea colecţiilor septice • creşte rata supravieţuirii• reduce durata spitalizării• reduce consumul de antibiotice

Exemple:

* Supravieţuirea în endocardite infecţioase creşte cu 30-40% prin intervenţii “la cald” pentru eliminare focar septic

* Durata terapiei abceselor cerebrale/hepatice/spondilodiscitei se reduce semnificativ prin drenarea colecţiilor existente

PENTRU PUROI – CEL MAI BUN AB ESTE BISTURIUL (ACUL)!

Page 18: Principii AB 2011

c. Dacă ai decis să tratezi cu AB o infecţie acută – de ce mai întârzii?

Reducerea letalităţii/duratei spitalizării dacă:

- terapie iniţiată < 1h în meningite purulente

- terapie iniţiată < 4h într-o pneumonie comunitară

Page 19: Principii AB 2011

3. STRATEGIA UTILIZĂRII AB

Page 20: Principii AB 2011

UTILIZARE ANTIBIOTICE

PROFILAXIE TERAPIE

INIŢIALĂ“ŢINTITĂ”

Page 21: Principii AB 2011

PROFILAXIE

a. Medicală

- Expunere la patogeni virulenţi: HIV, meningococ

- Pacienţi imunodeprimaţi la risc pentru infecţii: HIV (CD4<200/mm3), transplant...

b. Periintervenţii invazive (de regulă durată < 24 ore, iniţiată cu 1h înainte de intervenţie)

- Risc endocardită: intervenţii stomatologice, digestive, genitourinare

- Profilaxie generală: traume abdominale, chirurgie cardiacă...

Page 22: Principii AB 2011

TERAPIE

a) Iniţială – acoperire suficientă/probabilistic

b) Ajustată - terapie “ţintită”

- cel mai eficient AB

- cel mai puţin toxic AB

- spectru cât mai îngust

- cost/eficienţă analizată

Obs: în puţine situaţii este utilă o asociere de AB în loc de un singur AB

Page 23: Principii AB 2011

ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE

Page 24: Principii AB 2011

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE

PACIENTUL SITUAŢIA LOCALĂ

INFECŢIA ACTUALĂ

ANTECEDENTE

Focare septice

certe/probabile

SeveritateInfecţie

nosocomială?ETIOLOGII FRECVENTE

AB UTILE (PK)

+ ETIOLOGII RARE/EV. GRAVĂ

AB utilizate/ spitalizări recente

(6 luni?)

AlergiiSarcinăDisfuncţii R, Hep

LIMITARE OPŢIUNI

ABGAMA DE OPŢIUNI

Page 25: Principii AB 2011

1. Verificaţi în ghiduri/tabele... ce AB sunt permise în:• sarcină• lactaţie

2. Date de farmacocinetică - penetraţie tisulară:• pulmonar - bună: F-chinolone, macrolide şi înrudite, betalactamine- redusă: aminoglicozide • LCR:- excelentă: metronidazol, cloramfenicol, fluconazol, antiTB- suficientă (la doze mari): ceftriaxonă, ceftazidim, ampicilină- scăzută: glicopeptide, aminoglicozide, MLSK

Probleme particulare

Page 26: Principii AB 2011

PACIENTUL

SITUAŢIA LOCALĂ

EPIDEMIOLOGIE LOCALĂ

GHID NAŢIONAL AB DISPONIBILE

LIMITARE OPŢIUNI AB

Germeni frecvent întâlniţi

Rezistenţa lor la AB

GHID LOCALAB-TERAPIE

DIRIJARE OPŢIUNE AB

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE

Page 27: Principii AB 2011

Ce etiologii trebuie să “acoperim” şi dacă există risc de implicare tulpină rezistentă

Ce limitări avem (PK, probleme particulare pacient, politici locale de AB-terapie: rotaţie AB, restricţionare uz..., cost, AB inexistente)

Ce informaţii avem despre AB existente

Page 28: Principii AB 2011

REZULTAT: SCHEMA INIŢIALĂ AB-TERAPIE

ADECVATĂ SAU NU?

EXCESIVĂ?

STIMULEAZĂ SELECTAREA GERMENILOR AB-R?

Page 29: Principii AB 2011

Terapie iniţială inadecvată – problemă gravă în infecţii severe

20

3238

91

33

61

0102030405060708090

100

Fagon (2000) Luna (1997) Kollef (2000)

adecvatinadecvat

Letalitatea în pneumonii asociate ventilaţiei mecanice/sepsis sever%

N = 216 N = 132 N = 2000

P = 0,045 p< 0,001 p< 0,001

Page 30: Principii AB 2011

Erodarea eficienţei unor AB “de rezervă”: carbapeneme, linezolid, voriconazol... mai repede decât ar fi normal

Terapie iniţială excesivă – factor de risc pentru AB-rezist

Prescrierea unei scheme AB eficientă dar excesiv de acoperitoare în raport cu situaţia clinică dată.

+ costuri directe

+ risc suplimentar efecte adverse

Page 31: Principii AB 2011

“Oile negre” ale rezistenţei

Vancomicină

Cefalosporine 1-3 G

F-chinolone

Nu numai pentru

enterococi! Mă gândesc de două ori dacă este absolut necesar să utilizez una dintre “oile negre” ale AB-rezistenţei!

Page 32: Principii AB 2011

MONOTERAPIE SAU ASOCIERI AB?

Monoterapia ar trebui să fie regula, asocierea - excepţia.

…când intervine însă excepţia?

Page 33: Principii AB 2011

1. Asocieri de AB în terapia iniţială

Asocierea de AB permite:

• creşterea eficienţei: anumite focare septice (endocardic, osos)

• lărgire spectru acoperit (pneumonii, neutropenic febril...), mai ales dacă există risc de germeni rezistenţi

Page 34: Principii AB 2011

Un “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolona

1. Nu există dovezi ferme în favoarea eficienţei sporite a asocierii BL + AG (FQ) faţă de monoterapia cu BL

2. În schimb, limitele utilizării AG/FQ există: •Aminoglicozidele: toxicitate renală, difuzie alveolară redusă•F-chinolonele: inductori importanţi de rezistenţă

Betalactamine +...

A. Creşterea eficienţei

Page 35: Principii AB 2011

“Invitaţii speciali” – Glicopeptide, linezolid“Invitaţii speciali” – Glicopeptide, linezolid

Risc MRSA

Riscul rezistenţei impune restricţionarea utilizării lor!!!

Alternative: Tigeciclină + colistin!!!

Linezolidul: difuzie superioară în arborele respirator

Betalactamine +...

Risc VRE

b. Extindere spectru acoperit

Page 36: Principii AB 2011

Terapie ţintită – asocieri de AB

• eficienţă în cazul anumitor germeni/focare septice

• limitarea selectării rezistenţei: tbc, HIV

Page 37: Principii AB 2011

Terapie ţintită – Eficienţa asocierilor

EI cu streptococi viridans: ceftriaxonă (14 zile) + gentamicină (14 z) = ceftriaxonă (28 z)

EI enterococică:

ampicilină (42 zile) + gentamicină (14 zile) > ampicilină (42z)

Page 38: Principii AB 2011

Infecţii severe cu Ps aeruginosa

Rata succes clinic

0102030405060708090

monoterapieadecvata

asociere adecvata inadecvata

p=0,01

Micek ST – Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49:1306-11

Terapie ţintită – Eficienţa asocierilor

Page 39: Principii AB 2011

EVALUAREA TERAPIEI AB - CONDUITA ULTERIOARĂ

Page 40: Principii AB 2011

MONITORIZARE PACIENT

zilnic

Clinic: T, AV, FR, TA, diureză...

Focare septice - apar indicaţii chirurgicale?

Creatinină serică

Hemogramă

Mai rar : 2/7, 3/7...

Teste de inflamaţie

Hemograma

Uree, creatinină, ALAT, ASAT

Coagulograma

Imagistica

Date microbiologice

Page 41: Principii AB 2011

a. Evoluţie nefavorabilă

Page 42: Principii AB 2011

EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ

Terapie ineficientă Alte cauze

Germene

rezistent

Suprainfecţie

Focar(e) septic(e) nedrenat

eInfecţie

plurimicrobiană

Page 43: Principii AB 2011

GERMENE REZISTENT

Impactul terapiei iniţiale inadecvate în infecţii severe

Remember: INADECVAT ≠ INEFICIENT

(Microbiologic) (Clinic)

Regula “90 – 60”

S: succes clinic posibil

R: rata de succes mai redusă

De ce “90-60” şi nu “100-0”?

1. PK/PD, toxine, apărare pacient, colecţii septice

2. Probleme cu testarea: S/I/R – conversie în CMI - relaţie mutaţii impact PD clinică

Page 44: Principii AB 2011

S de la sensibil

S de la succes clinic/bacteriologic

S de la sensibil

S de la succes clinic/bacteriologic

Page 45: Principii AB 2011

Nu neglija rezultatul furnizat de laboratorul de microbiologie!

Comunicare clinician - laborator!

Page 46: Principii AB 2011

Eroare: A neglija supravegherea focarelor septice!

Page 47: Principii AB 2011

EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ

Terapie ineficientă Alte cauze

Efecte adverse Febră

neinfecţioasăFebră de

AB

Page 48: Principii AB 2011

EFECTE ADVERSE

Nelegate de doză

AlergieToxicitate hematologică

Cumulative

Nefro-, oto-, hepatotoxicitateNeutropenie, anemie

Dismicrobisme (C difficile)

Terapie patogenică Înlocuire AB incriminat

Soluţiile?

Page 49: Principii AB 2011

Eroare:

A monitoriza doar eficienţa, nu şi toxicitatea!

Page 50: Principii AB 2011

Alergie la betalactamine

Alergic la peniciline:

a) Complet încrucişat cu carbapeneme

b) Rară încrucişare cu cefalosporine: 10% C1G, 1-3% C2-3G

c) Nu încrucişează cu aztreonam

Page 51: Principii AB 2011

FEBRA DE AB

Diagnostic: proba terapeutică!

Diagnostic de excludere

Cedează rapid la întrerupere AB

Page 52: Principii AB 2011

EVOLUŢIE FAVORABILĂ

Page 53: Principii AB 2011

EVOLUŢIE FAVORABILĂ

DezescaladareTrecere iv po

(“switch”)

Continuarea terapiei

Adaptare la etiologia demonstrată (“ţintit”)

Adaptare la severitatea actuală

Reduce costuri (inclusiv rezistenţa la AB)

Page 54: Principii AB 2011

11. Terapie de acoperire rapid instalată – creşte şansa adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei favorabile

11. Terapie de acoperire rapid instalată – creşte şansa adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei favorabile

2. Modifică terapia conform diagnosticului etiologic – a reduce riscuri (toxicitate, inducere rezistenţă) şi costuri2. Modifică terapia conform diagnosticului etiologic – a reduce riscuri (toxicitate, inducere rezistenţă) şi costuri

“Trebuie să voim după porunca înaintaşilor şi după nevoile celor care vin”.

N Iorga

a. Dezescaladare

Page 55: Principii AB 2011

Dezescaladarea poate concilia două tendinţe aparent contradictorii:

Salvarea pacienţilor cu infecţii severe

şi

Limitarea toxicităţii, costurilor directe şi a emergenţei rezistenţei la antibiotice

Page 56: Principii AB 2011

În ce condiţii putem ajusta terapia (dezescalada)?

• identificarea agentului etiologic

• caracterizarea sensibilităţii sale la AB

Page 57: Principii AB 2011

Activitate in vitro şi Criterii PK respectate

Spectru cât mai îngust = impact minim “colateral”

+

De regulă – monoterapie!

Terapia ţintită

Page 58: Principii AB 2011

b. CRITERII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ

1. Manifestările clinice legate de focare septice au diminuat.

2. Pacientul este afebril (de 8-24 de ore).

3. NL în curs de normalizare (eventual şi PCR/PCT).

4. Nu are probleme de deglutiţie/absorbţie intestinală.

Page 59: Principii AB 2011

SITUAŢII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ

Terapie iniţială Terapie ţintitădezescaladare

Switch Switch

Externare

Terapie “empirică” po

Terapie ţintită po

Page 60: Principii AB 2011

Reticenţe - nejustificate:

1. În a efectua trecerea iv – po

2. În a externa pacientul cu evoluţie favorabilă mai repede faţă de “durată standard”

Page 61: Principii AB 2011

4. PARAMETRII TERAPIEI ANTIBIOTICE

a) Durata terapiei

b) Dozele utilizate

c) Ritmul administrării

d) Calea de administrare

e) Locul îngrijirii

Page 62: Principii AB 2011

A. DURATA TERAPIEI

Clasic

sindrom “X” durata Y (eventual Z, în raport cu etiologia)

Facil... dar corect?

Page 63: Principii AB 2011

Factorul care a impulsionat studiile pentru reducerea duratei: BANII!

Bugete de sănătate reduse (asigurare terapie, spitalizare....)

Incapacitate temporară de muncă (individ, familie, societate)

+

Costurile dismicrobismelor/selecţiei rezistenţei

+

Natura umană: prescrii 10 zile - ia 7 zile, prescrii 7 zile - ia 5 zile...

Page 64: Principii AB 2011

ADMINISTRAREA DE AB

TIMP

Durata optimă

Eşec terapieSelectare AB-R

ToxicitateSelectare AB-R

Raport optim eficienţă/toxicitate/selectare R

Page 65: Principii AB 2011

Tendinţă la reducerea duratei terapiei AB

Reducere costuri directe Limitarea

emergenţei rezistenţei

Page 66: Principii AB 2011

Probleme

1. Care este durata optimă a terapiei/profilaxiei?

2. Impactul asupra rezistenţei?

Page 67: Principii AB 2011

MODALITĂŢI DE REDUCERE A DURATEI TERAPIEI AB

Introducerea de markeri biologici ai evoluţiei favorabile

(PCT < 0,25 ng/ml)

Tatonare durată minimă eficientă 1 AB/1 sindrom

Introducere de noi AB

Page 68: Principii AB 2011

EROARE: Este greşit să prelungeşti un tratament ineficient, dar la fel de eronat este să prelungeşti unul

eficient !

EROARE: O singură durată a terapiei pentru toţi pacienţii cu o anumită afecţiune !

Page 69: Principii AB 2011

Pentru fiecare antibiotic există o doză standard zilnică; ea

se modifică în raport cu:

• Focarul septic – rata difuziei (ex: ceftriaxona/LCR)

• Rezistenţa germenului izolat

• Alterarea eliminării AB – cuantificat mai bine pentru

disfuncţii renale (mai puţin pentru cele hepatice)

Un AB: nu aceeaşi doză la toate infecţiile!

B. DOZA

Page 70: Principii AB 2011

O fi doza corectă?

Page 71: Principii AB 2011

C. RITM ADMINISTRARE

Page 72: Principii AB 2011
Page 73: Principii AB 2011

AB Parametru PK/PD Obiectiv de realizat

Timp-dependentea) Fără efect postAB: T > CMI A mări timp

betalactamine (max la 4 x CMI)

expunere la AB

b) Cu efect post AB: GP, macrolide, AUC/CMI Optimizare cicline cantitate AB

Optimizare terapie

Page 74: Principii AB 2011

AB Parametru PK/PD Obiectiv de realizat

Doză-dependente AG, daptomicina, Cmax/CMI optimizare cantitate FQ, telitromicina AUC/CMI şi concentraţie max

Page 75: Principii AB 2011

BL: administrare cât mai apropiată a dozelor

AG: cât mai spaţiat

Pev continuăLa 24 (48?) h

RITM ADMINISTRARE

Page 76: Principii AB 2011

D. CALEA DE ADMINISTRARE

PARENTERAL ORAL

• infecţii severe

• intoleranţă digestivă

• complianţă redusă

• biodisponibilitate redusă AB po

• celelate cazuri (aprox 80%)

• switch

Page 77: Principii AB 2011

E. LOCUL ÎNGRIJIRII

SPITAL DOMICILIU

• Infecţii severe

• fără alternative la terapia parenterală

• condiţii economicosociale precare

• celelalte cazuri

• terapie post-switch

Outpatient therapy?

Page 78: Principii AB 2011

De reţinut! (mesajele cursului)

1.Antibioticele se utilizează în exces: nu uita să te întrebi: chiar are nevoie de ele acest pacient?

2.Dacă infecţia este severă, recoltează rapid probe bacteriologice, află despre alergii şi iniţiază terapia!

3.Există focare septice care necesită asanare chirurgicală?

4.Criteriile alegerii terapiei iniţiale sunt multiple: nu te mulţumi cu unul singur!

Page 79: Principii AB 2011

De reţinut! (mesajele cursului)

5. Monoterapia antibiotică, asocierile sunt excepţia (ce trebuie justificată!)

6. Dacă terapia este eficientă: îngustarea spectrului acoperit, trecere de la iv la po

7. Durata terapiei: variabilă, depinde de evoluţie, cea minimă care nu compromite succesul terapiei

8. Dozele: ajustate în funcţie de pacient (vârstă, Gc, funcţiile renală/hepatică...) – nu subdozaţi!

Page 80: Principii AB 2011

De reţinut! (mesajele cursului)

9. Calea de administrare: iv în spital, po acasă!

10. Ritm de administrare: funcţie de PD – nu spaţiaţi când nu e cazul!

11. Terapie în spital: severitate, imposibilitate îngrijire ambulatorie, absenţa terapiei orale active