ANEXA 2

Domnule Decan,

Subsemnatul(a), ........, student la Facultatea de ................................................................., din cadrul Universitii Tehnice Gheorghe Asachi din Iai, n anul de studii..licen/masterat, cursuri de zi, fr tax, grupa ., v rog s-mi aprobai acordarea bursei de performan/ bursei de ajutor social / bursei de ajutor social ocazional pentru mbrcminte / bursei de ajutor social ocazional pentru maternitate / bursei de ajutor social ocazional pentru deces, pentru anul universitar ..........................., semestrul ....... (dup caz).

n cazul solicitrii unei burse de ajutor social pentru veniturile nete lunare medii sub salariul minim pe economie sau a solicitrii bursei ocazionale de ajutor pentru mbrcminte, anexez declaraia de venituri formular tip i documentele justificative aferente. n cazul solicitrii unei burse din categoria: burse de performan, burse de ajutor social pe caz de boal, burse de ajutor ocazional de maternitate i de deces, anexez urmtoarele documente:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DataSemntura studentului(ei),

Domnului Decan al Facultii de ...........................................................................ANEXA 3UNIVERSITATEA TEHNIC GHEORGHE ASACHI din IAIFACULTATEA DE ............................................................................

DECLARAIE DE VENITURI

Studentul(a) ____________________________________anul de studii _________, licen/masterat, grupa ____________, deintor al cardului bancar la banca _________________________________ CNP ___________________, tel.__________________, email ____________________________________,Pentru determinarea veniturilor n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute n familie:A. VENITURI REALIZATE1. Salarii medii nete totale:________________________________ (lei/lun)2. Pensii: ________________________________ (lei/lun)3. Alocaii de stat pt. copii:________________________________ (lei/lun)4. Alte ajutoare primite de la stat:_________________________________(lei/lun)5. Venituri din spaii proprii nchiriate: _______________________________ (lei/lun)6. Venituri din asociere la societi cu capital privat (inclusiv dividende): ________________________________ (lei/lun)7. Venituri din agricultur:_________________________________(lei/lun)TOTAL VENITURI (LEI/LUN): ________________________________ (lei/lun)B. Numrul persoanelor aflate n ntreinere:_____________, din care:- numrul elevilor ________________- numrul studenilor________________- numrul copiilor precolari________________

C. Venitul net mediu pe membru de familie: __________________________(lei/lun)

Pentru justificarea celor declarate anexez urmtoarele adeverine sau copii legalizate:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Declar pe proprie rspundere c datele nserate mai sus sunt reale, cunoscnd c nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.

Data: Semntura student: _______________________

2