Nr. înregistrare ____/_______

NUMELE ŞI PRENUMELE____________________________________

CNP_______________________________________________________

ANUL/ DOMENIUL/SPECIALIZAREA __________________________

OCUPAŢIA – TATĂLUI_______________________________________

MAMEI________________________________________

MEDIA____________________________________________________

TELEFON__________________________________________________

CERERE

PENTRU OBŢINEREA BURSEI SOCIALE

Pentru determinarea veniturilor în vederea obţinerii dreptului de bursă socială semestrul II, an

universitar 2015– 2016, declar toate veniturile obţinute în familie:

A. VENITURI REALIZATE:

Nr.

crt.

VENITUL SUMA

1. Venitul lunar net pe luna: IUNIE

lei/lună

IULIE SEPTEMBRIE

Total venit mediu lei/lună

2. Pensii lei/lună

3. Alocaţii de stat pentru copii lei/lună

4. Alte venituri primite de la stat lei/lună

5. Venituri pe spaţii închiriate lei/lună

6. Venituri din asociere la societăţi cu capital privat

(inclusiv dividende)

lei/lună

7. Venituri din agricultură lei/lună

8. Alte venituri lei/lună

TOTAL VENITURI lei/lună

B. NUMĂRUL PERSOANELOR AFLATE ÎN ÎNTRETINERE, DIN CARE:

1. Numărul elevilor

2. Numărul studenţilor

3. Numărul copiilor preşcolari

C. VENITUL MEDIU PE MEMBRU DE FAMILIE

( total venituri : la nr.membri) = _____________________lei/lună

TELEFON:_____________________________

Declar pe propria răspundere că datele înserate mai sus sunt reale, venitul net / membru de familie

nedepăşind valoarea salariului minim pe economie, cunoscând că nedeclararea veniturilor sau

declararea falsă a acestora atrage pierderea calităţii de student, restituirea bursei încasate şi suportarea

consecinţelor legale.

DATA, SEMNĂTURĂ