CAZUL I

Nume si prenume:  S CData nasteriiI: 15.04.1962, 50 aniDOMICILUI: Rm. VâlceaData internarii: 10.02.2014Data externarii: 15.02.2014Sex: FCetatenie: romanaReligie: ortodoxaStare civila: casatoritaInaltime: 168cmGreutate: 70kgDiagnosticul de internare: H.T.A. esentiala (primara)Diagnosticul la 72 de ore: Encefalopatie hipertensiva, H.T.A.stadiulII,

Cardiopatie hipertensiva, Dislipidemie.Diagnostice secundare, la externare:

-HTA stadiul II, grup risc inalt-Cardiopatie hipertensiva-Dislipidemie-Obezitate Gr.II

La internare pacienta prezinta:T.A.-221/110mmHg puseu hipertensiv

Motivele internarii:-apatie-vertij-T.A.

Antecedente heredocolaterale:-nesemnificative

Antecedente personale:-peroana aflata in tratament pentru H.T.A.

Istoricul bolii:Pacienta hipertensiva. Din anamneza se trage concluzia ca pacienta a luat

tratament hipotensiv dar in mod incorrect din diverse motive.Se interneaza pentru apatie, vertij, anxietate, cefalee, volum mare ale tensiunii arteriale (T.A.-240/170mmHg) Pacienta a fostexaminata in ambulatoriul de specialitate apoi orientate catre spitel unde a fost internata.

Examen clinic general -stare generala medie -stare de nutritie obezitategr:II

-facies normal -mucoase normale -tesut conjuctiv, adipos: excesiv reprezentat -sistem mucular: nepalpabil -sistem oste-articular: normal -aparat respirator: torace normal conformat,matitatenormala,murmur

vesicular fiziologic -aparat cardiovascular: varful cordului in spatial V intercostals,AV-

70/min,T.A.-240/70mmHg -aparat digestive: abdomen mobil cu respiratia, nedureros la palpare,

normal -ficat cai biliare: normale -aparat urogenital: in limite normale -sistem nervos: vertij, cefalee,La internere pacientei I se efectueaza examen echograficabdominalla care

se observa:-ficat cu ecostructura steatozica gr.II LSH-67mm, LC-43mm, LDH-

90mm-colecist: sediment decliv fara calculi-pancreas: dimensiuni si ecostructura normala-CBP: normala-VP: normala-rinichi drept: dimensiuni structura normala-rinichi stang: dimensiuni normale,desen neregulat pielocaliceal-vezica urinara: in semireflectie-nter: normal-splina: ax lung 93mm

ANALIZE EFECTUATE

Valori gasite U/M- LEUCOCITE 8,5 X10 ^3/UL - ERITROCITE 4,93 X10 ^6/UL - HEMOGLOBINA16,0 g/dl - HEMATOCRIT 46,8 - HEMOGLOBINA ERITROCITARA MEDIE 32,4 pg - VSH 15 mm/ora - GLUCOZA 110 mg/dl - COLESTEROL 270 mg/dl - TRIGLICERIDE 106 mg/dl - TGO(AST) 32 U/L - TGP(ALT) 60 U/L- BILIRUBINA TOTALA0,99 mg/dl

- BILIRUBINA DIRECTA 0,29 mg/dl

Evaluarea pacientului pe cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie - nesatisfăcută

datorită palpitaţiilor, ritmului neregulat, HTA.

2. Nevoia de a bea şi a mânca - nesatisfăcută datorită anorexiei,

greţurilor, vărsăturilor.

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – nesatisfăcută

datorită dificultăţii în efectuarea mişcărilor, vertij, ameţeli.

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni - nesatisfăcută din cauza durerilor

toracice şi a stării generale alterată.

5. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

nesatisfăcută ca urmare a igienei deficitare.

6. Nevoia de a evita pericolele - nesatisfăcută: prezintă dureri toracice,

starea generală alterată, anxietate, palpitaţii, vertij.

7. Nevoia de a comunica — nesatisfăcută: lipsa de cunoştinţe,

comunicare dificilă.