HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Definitie ∞- Cresterea persistenta a TAs ≥140mmHg si/sau a TAd ≥90 mmHg la subiecti care

nu se afla sub tratament antihipertensivImportanta subiectului

HTA - importanta problema de sanatate publica - cea mai frecventa boala CV in ultimii ani s-au schimbat conceptele privind definitia HTA, rolul acesteia ca FR

ATS/ nivelurile tinta ale TA ce trebuie atinse prin tratament relatia dintre TA si riscul CV net definita, independenta de prezenta altor FR CV

- HTA determina cresterea riscului de SCA (de 8x), insuficienta cardiaca, AVC (de 3x), afectare renala (de 5x)

Clasificarea HTA∞ etiologica

HTA esentiala, primara (fara cauza decelabila) HTA secundara (cu cauze multiple).

in functie de valorile TA (stadializare) ∞

Hipertensiunea normala de efort- peste 210 la barbati- peste 190 la femeie

hiperteniunea de halat alb- hiperteniuneala pacient cand vede cadrul medical

hipertensiunea mascata- in momentulprezentarii la medic TA este normala, iar la echo apare HVS- are indicatie de holter

1

CLASIFICAREA HTA ( in functie de riscul cardiovasculat asociat) ∞ Conceptul de risc cardiovascular global are la baza idea de potentare reciproca a factorilor de risc cardiovascular prezenti simultan la acelasi pacient, astfel incat riscul cumulat este mai mare decat suma componentelor sale individuale Framingham : in functie de riscul de evenimente CV fatale si nonfatale la 10 ani :

<15% (risc scazut) 15 – 20 % (moderat) 20 -30 % (inalt) >30 % (foarte inalt).

! aprecierea riscului global cardiovascular are impact decisiv asupra deciziei terapeutice ( valorile TA de la care se incepe tratamentul, tintele terapeutice, tipul de medicatie folosita)

Elementele considerate in estimarea RCV: factorii de risc c-v DZ/SM Aaectarea subclinica de organ tinta boala c-v manifesta

FR CV folositi in clasificarea HTA∞ istoric familial de boala cardiovasculara prematura (barbati < 55 ani, femei < 65

ani) varsta : >55 ani la barbati ; > 65 ani la femei fumatul obezitate abdominala : circumferinta abdominala > 94cm (B) si > 80cm ( F) valorile TA sistolice si diastolice nivelul presiunii pulsului ( la virstnici) dislipidemia : colesterol total > 190mg/dl; LDLc > 115mg/dl; HDLc < 40 ( B) si <

46 ( F) mg/dl ; trigliceride > 150 mg/dl glicemia a jeun = 102-125 mg/dl test de toleranta la glucoza alterat

∞Diabetul zaharat este diagnosticat in baza urmatoarelor criterii : glicemie a jeune ≥ 126mg/dl la determinari repetate glicemie dupa incarcare cu glucoza ≥ 198 mg/dl

∞Definitia actuala a sindromului metabolic, rezultata in urma unui consens intre societatile stiintifice, presupune intrunirea a 3 din urmatoarele 5 criterii :

cresterea circumferintei abdominale : definitii cu specificitate populationala si nationala ; pentru barbatii europeni > 94 cm si pentru femeile europene > 80 cm

2

trigliceride ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) (sau tratament specific pentru hipertrigliceridemie)

HDL-colesterol < 40 mg/dl (1 mmol/l ) la barbati si < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) la femei (sau tratament specific pentru HDL-colesterol scazut)

HTA : TA sistolica ≥ 130 mmHg si/sau TA diastolica ≥ 80 mmHg (sau tratament antihipertensiv)

glicemie a jeune ≥ 100 mg/dl (sau tratament pentru hiperglicemie)

∞Afectarea subclinica de organ tintaAOT = stadiu intermediar in continuumul cardiovascular, precedand instalarea bolii clinic manifeste.

Hipertrofia ventriculara stanga decelata electrocardiografic ( indice Sokolow-Lyon : suma amplitudinii undei S in derivatia V1 si amplitudinea undei R in derivatia V5 sau V6 > 38 mm ; indice Cornell > 2440 mm/ms ) sau ecocardiografic (masa VS > 125 g/mp la barbati si > 110 g/mp la femei)

Placi aterosclerotice evidente la nivel carotidian sau ingrosarea peretelui arterial ( indice intima-medie > 0,9 mm)

Velocitatea undei pulsului carotido-femural > 12 m/sec Indicele tensional glezna/brat < 0,9 Cresteri usoare ale creatininei serice ≥ 1,3 – 1,5 mg/dl (B) si ≥ 1,2 – 1,4 mg/dl (F) Microalbuminurie ( 30- 300mg/24h) sau raport albumina/creatinina > 22 mg/g

( B) si >31 mg/g (F) Scaderea ratei de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73 mp sau a clearance-ului

la creatinina < 60 ml/min ∞Boala cardiovasculara manifesta

1. Boli cerebrovasculare: AVC ischemice, hemoragice ; AIT 2. Boli cardiace: AS ; IM ; revascularizare miocardica ; insuficienta cardiaca3. Boli renale: nefropatie diabetica, disfunctie renala ( cr.>1,5/1,4 mg/dl),

proteinurie (>300mg /24 ore)4. Arteriopatia periferica5. Retinopatie avansata : hemoragii sau exudate, edem papilar (FO :stadiile III, IV)

3

∞Stratificarea riscului in cuantificarea prognosticului

Obs:Indiferent de gradul de HTA, prezenta

- boli cardiovasculare simptomatice- leziunii de organ constituite incadreaza pacientul in risc foarte inalt- a dz cu afectare renala- a bolii renale cr peste std IV

∞ Sistemul renina- angiotensina- aldosteron

Sistemul renina- angiotensina- aldosteron hiperreninemica:

• asociata cu vasoconstrictie si RVT crescuta• in special la tineri cu hiperreactivitate a SNS

4

• raspuns terapeutic favorabil la IEC/ betablocante cu ARP normala hiporeninemica

• evolueaza cu hipovolemie• in special la virstnici• raspuns terapeutic favorabil la diuretice/ blocanti Ca2+/ alfablocant

RAA - rol important in remodelarea (hipertrofia) vasculara si remodelarea cardiaca din HTA→ rolul IEC/sartani in preventia si regresia hipertrofiei vasculare/ventriculare)

Hiperinsulinemia implicata in patogenia HTA, mai ales la persoanele obeze ; HTA este componenta

a sindromului metabolic (alaturi de dislipidemie , TAG, obezitate) Mec. : hipersimpaticotonie, retentie de Na /H2O, remodelare

vasculara/miocardica

EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIVEvaluarea pacientului hipertensiv – etapa esentiala in definirea si aprecierea bolii

Obiectivele evaluarii: 1. Confirmarea diagnosticului de HTA si stabilirea severitatii (incadrarea in

grd. 1→ grd.3)2. Identificarea altor factori de risc cardiovasculari (hiperlipemie, diabet,

obezitate, fumat etc.) -influenteaza prognosticul si strategia terapeutica3. Stabilirea gradului de afectare a organelor tinta (creier, inima, rinichi) –

pentru aprecierea riscului cv, prognosticului si alegerea tratamentului4. Identificarea cauzelor de HTA secundara

Etapele evaluarii :1. Evaluarea clinica: anamaneza, examen fizic, masurarea corecta a TA2. Evaluarea de laborator

1. initiala (obligatorie pentru orice bolnav hipertensiv)2. complementara (explorari speciale la unele grupe de HTA)

Anamneza AHC de HTA, DZ, dislipidemii, AVC, boala renala vechimea HTA, valori, tratamente evaluarea stilului de viata: fumat, alimentatie, activitate fizica, apnee in somn tratamente ↑ TA: contraceptive orale, AINS, steroizi, cocaina, amfetamine,

ciclosporina simptome sugestive de cauze secundare de HTA evaluarea statusului social (conditioneaza aderenta la tratament)

Simptomatologie• frecvent asimptomatica

5

• simptomatologia frecvent nespecifica: cefalee (fronto-occipitala) matinala, pulsatila, ameteli, palpitatii, precordialgii , acufene, scotoame

• simptomatologia eventualelor complicatii: • SNC: parestezii, pierderi de cunostinta de scurta

durata, afazie, deficite motorii sistematizate• ap. cardiovascular : palpitatii, angina , dispnee (→

EPA), edeme malolare, claudicatie intermitenta• manifestari renale (tardive): sete, poliurie cu

nicturie,hematurie, uremie.Examen fizicConditiile pentru masurarea TA

1. Pacientul trebuie sa fie in repaus cel putin 3 – 5 min inintea masurarii2. Fara consum de cafea 1h anterior, fara fumat cu min 15 min anterior3. Manseta trebuie sa fie pozitionata la nivelul inimii indiferent de pozitia

pacientului si trebuie sa aiba o latime egala cu 2/3 din lungimea bratului.4. In anumite conditii este necesara determinarea TA ortostatice – la 1 min -5 min

– m.a. la varstnici, diabetici, tratament antihipertensiv ( ! hipotensiune ortostatica)

5. Min. 2 masuratori la interval de1- 2 min; daca diferenta este mai mare de 5 mmHg sunt necesare masuratori suplimentare pt inlaturarea efectului de « halat alb ».

6. Masurarea TA se va face la ambele brate ( la prima consultatie); diferenta nu trebuie sa depaseasca 10 mmHg. Daca diferenta dintre cele 2 brate este mai mare se va lua in considerare valoarea cea mai mare.

7. HTA diagnosticata la varsta < 30 ani impune determinarea TA si la nivelul membrelor inferioare (! Coarctatie Ao)

- Datorita variatiilor importante ale TA atat in cadrul unei zile cat si intre zile diferite, pacientul nu va fi declarat hipertensiv dupa o prima valoare crescuta a TA, cu conditia ca aceasta sa nu depaseasca 180 mmHg.

- Daca la 2-3 masuratori la interval de 1 saptamana TA > N → pacientul poate fi considerat hipertensiv.

∞ Monitorizarea ambulatorie a TA ( MATA ; Holter TA/24 ore)Dg se bazeaza pe valori diferite fata de TA masurata in cabinet

Valori medii/24 ore : > 125-130/80mmHg ; Valori medii diurne : > 130-135/85mmHg ; Valori medii nocturne : > 120/70 m

∞ Indicatii : 1. variabilitate marcata a TA de cabinet, in cursul aceleiasi consultatii sau la

consultatii diferite2. TA crescuta la indivizi cu risc cardiovascular scazut (tineri)3. discrepanta mare intre TA la domiciliu si TA cabinet

6

4. rezistenta la tratament5. Suspiciune de episoade hipotensive6. ↑TA masurata la cabinet la gravide ( preeclampsie)

∞ Explorarea initiala1. Biologie :

examenul de urina: densitate, albumina, glucoza, sediment creatinina / uree sanguina cl.creatinina ( f. Cockroft-Gault)/ FRG potasemie glicemie a jeun colesterol total, HDL – colesterol, LDL – colesterol, trigliceride acid uric (pentru ca are risc cardiovascular) Hb si Htc

2. examenul fundului de ochi∞ 4. Ecocardiografia:

• depistarea HVS si precizarea tipului sau (concentrica, excentrica) • Dilatarea VS/AS ; • functie sistolica si diastolica VS

5. Ecografia carotidiana• masurarea IMT

6. EKG : • normala• HVS• alte anomalii: aritmii, modificari de cardiopatie ischemica

∞ HVS - criterii de diagnosticindicele Sokolov- Lyon: SV1(V2)+ RV5(V6)≥ 35 mm(asocierea modificarilor de faza terminala → marker al riscului de complicatii CV /MSscorul Romhilt

criterii de amplitutide (una din urmatoarele) (3p)• R/S in derivatiile membrelor > 20 mm• RV5(V6) >30 mm• SV1>30 mm

modificari de segment ST-T (3p) HAS (3p) AQRS> -30° (2p) durata QRS > 0.09s (1p) DI V5(V6) > 0.05s (1p)

..................................................................................................................HVS probabila 4pHVS sigura 5p.

7

∞ Complicatiile HTA Afectarea cardiaca :

• boala coronariana - ATS coronariana si/sau afectarea microcirc.

• IC -disfunctie diastolica si/sau sistolica• aritmii, MS (moarte subita)

Afectarea cerebrovasculara :• AVC hemoragic• AVC ischemic• infarct lacunar• encefalopatia hipertensiva.

Afectarea renala :• nefroangioscleroza• insuficienta renala.

Afectarea vaselor mari • ateroscleroza• disectia• anevrismul• tromboza

Remodelarea vasculara – vase de rezistenta- primul sediu al procesului de remodelare vasculara- ∞ tipuri de modificari vasculare :

1. Hipertrofia arteriala: hipertrofia fibrelor musculare netede din medie2. Arterioscleroza hialina: depozitarea de hialin (mat. amorf, PAS+,

glicoproteine, lipide, fibrina, colagen) subendotelial /medie.3. Hiperplazia intimala → reducerea suplimentara a lumenului vaselor

↔ arterioscleroza hiperplastica (angioscleroza benigna HTA) ► ↑ grosimea peretelui vascular, ↓ lumen/g.perete vascular→ ↑ RVT / ↑R. vasoconstrictor la stimuli presori → agravarea HTA si a tulburarilor circulatorii∞ HTA la diabetici

HTA este de 2 x ↑ la diabetici fata de cei nondiabetici ( mai ↑ DZ tip II) HTA la diabetic – agraveaza evolutia acestuia (agraveaza nefropatia diabetica,

retinopatia diabetica). Riscul cv. cumulat HTA – DZ: incidenta IMA si AVC creste de pana la 7x Tratamentul:

sa nu aiba efecte secundare metabolice sa influenteze favorabil complicatiile DZ sartani, IEC, blocante Ca2+, indapamid

8

∞ TRATAMENTUL HTA- ! deplasarea ponderii dinspre controlul valorilor tensionale catre scaderea

riscului cardiovascular globalScop:

- a preveni afectarea organelor tinta si aparitia evenimentelor cardiovasculare nonfatale si fatale

- In cazul pacientilor cu afectare de organ tinta preexistenta la momentul initierii tratamentului s-a dovedit stoparea progresiei sau chiar regresia afectarii de organ tinta sub tratament adecvat => reducerea riscului cardiovascular estimat initial => protectie cardiovasculara oferita de tratament

- Decizia de initiere a tratamentului se bazeaza atat pe nivelul valorilor TA, cat si pe riscul cardiovascular global.

o La pacientii cu HTA de grad redus ( grad I-II) si/sau risc redus (risc aditional scazut sau moderat) se poate temporiza initierea tratamentului antihipertensiv timp de cateva saptamani-luni, interval in care se vor adopta masurile nonfarmacologice de schimbare a stilului de viata.

o In cazul pacientilor cu HTA de gradul 3 si/sau risc aditional inalt sau foarte inalt tratamentul farmacologic trebuie initiat prompt.

∞ Tinte terapeutice : ESC/ESH 2007 :

• <140/90 mmHg –la toti pacientii hipertensivi• <130/80 mm Hg la Dz, risc inalt si foarte inalt , conditii clinice asociate• <120/70 mmHg (la cei care asociaza proteinurie)• Actual : • < 140/90 mmHg la toti pacientii• la diabetici TA < 140/80 mmHg

! Reducerea valorilor tensionale per se , indiferent de mijloacele terapeutice folosite (farmacologice/nonfarmacologice) sau de clasa de medicamente folosita, este responsabila de scaderea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare

∞ Tratamentul nefarmacologic- ! se va adresa tuturor pacientulor HTA, inclusiv celor cu TA normal inalta

1. renuntarea la fumat fumatul determina cresteri doar tranzitorii ale TA, astfel incat renuntarea

la fumat nu are un impact definit asupra valorilor tensionale “per se”;- ! abstinenta de la fumat are cel mai important impact de scadere al riscului de

evenimente CV.2. scaderea in greutate

scaderea cu 1 kg in greutate → scadere a valorilor TAS/TAD de 1,6 mmHg

9

- ! amelioreaza sensibilitatea la insulina, apneea in somn, sensibilitatea la sare3. regim alimentar moderat hiposodat ( <5 g. NaCl/zi)

- ! dieta desodata antreneaza sistemul RAA si o complianta scazuta la tratament – de evitat

4. aport alimentar bogat in K, Ca si Mg (banane, legume verzi)5. aport scazut de grasimi saturate si colesterol (grasimi animale), aport crescut de

fibre (min. 35 g/ zi) si grasimi polinesaturate (acizi grasi 3 omega din uleiul de peste)

6. consum moderat de etanol (20-30 g/zi la barbati, 10-20 g/zi la femei)! excesul creste riscul de evenimente CV: aritmii si AVC hemoragice

4. exercitiu fizic aerob – desi initial determina cresteri ale TA, amelioreaza functia endoteliala (3-4 x/ saptamana – 30 min) si scade in timp TA ( ! efortul izometric de evitat )

∞ Inhibitori de enzima de conversie- clasa cea mai folosita de antihipertensive- Mecanism de actiune ↓ Ag II / aldosteron ↑ bradikinina ↑ prostaglandinele vasodilatatorii ↑ eliminarile de Na+ ↓ tonusul simpatic central ↓ [NA] in periferie ↓ RVP fara impact pe DC, ↓AV, volumul sanguin, amelioreaza functia

baroreceptorilor Rol important de ↓ HVS/ impact pozitiv in remodelarea

∞ Indicatii de electie Insuficienta cardiaca Disfunctie sistolica/diastolica VS Infarct miocardic HVS diabet zaharat tip 1 cu nefropatie stenoza unilaterala de a. renala

- Se utilizeaza in monoterapie/asociere cu: diuretice, β blocante, Ca2+ blocante, α blocante,sartani

Doze: captopril 50 – 150 mg/zi (3 prize) enalapril 20 – 40 mg/zi (2 prize) perindopril (Prestarium) 4 – 8 mg/zi (1 priza) trandolapril (Gopten) 2 – 4 mg/zi (1 priza) fosinopril (Monopril) 10 – 20 mg/zi (1 priza) ramipril (Tritace) 5 – 10 mg/zi (1 priza)

10

zofenopril (Zomen) 30 mg ( 1 priza)

∞ Contraindicatii: stenoza bilaterala de a. renala/ st. unilaterala de a. renala pe rinichi unic hiperkaliemie IRC avansata (creatinina >3mg/dl) sarcina alergia la IEC CMH, stenoza Ao, Mi

∞ RA: hipotensiune arteriala/sincopa de prima doza ↑ creatininei ↑ K+ reactii alergice (rush, edem angioneurotic) alterarea gustului leucopenie ( captopril) tusea - 10 – 15%; se poate mentine pana la 3 saptamani dupa abandonarea

tratamentului; poate aparea precoce/ tardiv de la oprire; rezist. la trat.; impune uneori abandonarea trat.

∞ Diureticele- 4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia antihipertensiva

1. diuretice de ansa2. diuretice tiazidice3. diuretice tiazid-like4. diuretice economisitoare de K+.

∞ Reactii adeverse hipo Na, K,Cl, Mg alcaloza hipocloremica hiperuricemie hipercalcemie (tiazidice) hiperglicemie (m.a. tiazidice) Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele)/Htrigliciridemie insuficienta renala ( hipovolemie) hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica) surdiatate - furosemid hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona

11

∞ Cauze de raspuns inadecvat la tratament

12

∞ Alegerea initiala este poate decizia cea mai importanta a terapiei nu exista dovada ca un medicament este mai benefic decat altul in cazul HTA

necomplicate sau neasociate cu alta patologie cu o singura conditie: sa se obtina valori tinta ale TA

medicatie de prima linie : IEC, sartani, B-blocant, Ca-blocant, diuretic

13

Hipertensiunea secundara∞ Definitie

Forma de HTA in care etiologia este de obicei unica, dovedita, potential curabila (10-17%)

∞ Situatii cand suspicionam o HTAs1. Debut inainte de 20 ani sau dupa 50 ani2. Nivelul: 180/110 mmHg3. Afectare de organe tinta4. Indicative de HTAs: hipo K, sufluri abdominale, TA variabila cu transpiratii,

tahicardie, tremor5. Raspuns slab la terapie

∞ Clasificare (cauze)

A. Primara – esentialaB. Secundara

1. Renala a. HTA renoparenchimatoasa

GNDA Nefrite cronice Rinichi polichistic Nefropatie diabetica Nefrita de iradiere Nefropatie AINS Rinichi mic unilateral Vasculite Tumori renale Dializati, transplantati renal

b. Renovasculara St de a renala Embolii renale Vasculita intrarenala, compresie

extrinsecac. Tumori cu reninad. HTA renopriva

2. Endocrina a. Acromegalieb. Hipotiroidismc. Hipertiroidismd. Hipercalcemie

(hiperPTH)e. Suprarenaliana

Corticala:o Sd.Cushingo HiperALD primaro Hiperplazia

adrenala congo Exces aparent de

mineralocorticoizi Medulara:

feocromocitomf. Tumori cromogene

extradrenaleg. Hormoni exogeni

(estrogeni, corticosteroizi, mineralocorticoizi, IMAO, simpatomimetice)

14

3. HTA indusa de sarcina 4. Coarctatia de aorta 5. Insuficienta aortica severa 6. BAV grad III 7. Fistulele arteriovenoase, PCA, Sd. Hiperkinetice 8. Sd. neurologice

a. Presiune intracraniana ↑ b. Apnee in somnc. Porfiria acutad. Tetraplegiae. Sd. G-Barre

9. Stress-ul acut: o Chirurgicalo Hipoglicemie, arsuri, postresuscitare, hiperventilatie psihogena, sevraj

alcoolic10.Cresterea Volumului intravascular 11.Abuz de medicamente + alcool (CO, ciclosporina, Epo, cocaina)

a. Renovasculara ∞Etiologie

a. Ateroscleroza a renale : 65-75% 1/3 proximala, excentric, B > F , > 60 ani

b. Displazia fibromusculara: F, 25-40 ani, 10-25% 2/3 distale

c. Altele: Embolii Tromboze Compresii extrinseci Anevrisme Takayashu Disectie Ao

Patogenie > 70% dintre Ø St unilaterala SRAA, apoi volum dependenta si SRAA St bilaterala volum dependenta, apoi SRAA

∞ Elemente clinice sugestive pentru dg HTA severa cu debut acut la orice varsta HTA severa la copil sau dupa 50 ani Suflu sistolic/diastolic pe flancuri, subcostal, epigastru (DFM 75%) Evolutie accelerata a HTA HTA maligna

15

HTA rezistenta HTA cu afectare inexplicabila a f. renale, mai ales sub IEC Asimetrie renala (70% sansa de stenoza pe rinichiul ipsilateral) EPA recurent fara cauza aparenta la un HTA ATS extensiva

∞ FeocromocitomulDefinitie

b / f = 1, 25-55 ani, 0,3-1% Tumora cromofina in MSR sau extraSR 10% familial (AD) izolat sau in MEN (5 gene) 10% bilaterala, 20% multipla 10% maligna 10% extraSR

Fiziopatologie MSR: E si NE ExtraMSR: NE NE HTA sistolodiast E HTA sistolica, tahicardie, tremor

Diagnostic pozitiv Clinica sugestiva Dozare catecolamine Imagistica Clinica:

HTA in paroxisme/persistenta/manif. met./hTA alternand cu HTA Triada: HTA + transpiratii, cefalee, tahicardie

Biologie: Metanefrine plasmatice (x 2 N) S (100%), Sp (85%) superior celor urinare

Imagistica: CT, RMN (>1 cm) Scintigrama cu MIBG si pt extraSR, metastaze

Tratament Chirurgical Pregatire medicala: 7 zile cu αB, apoi βB, hidratare Criza:

asociat Labetalol 400-600 mg/zi, 20 mg repetat i.v. sau Prazosin + β B∞ Sindromul Cushing

80% HTA, severa in 40% Etiologie:

– adenom CSR, hiperplazie bilaterala, carcinom CSR– hiperACTH (hipotalamus, hipofiza ectopic)

Clinica:– Obezitate tronculara, vergeturi, osteoporoza, diabet

Diagnostic:

16

– Cortizol liber urinar: 100 μg/24h– Supresie DXM 1 mg over night (ora 23) cortizol plasmatic: > 5 μg/dl

(>140 mmol/l)– Supresie cu DXM 8mg x 2 zile supresibil in b. Cushing(adenom

hipofizar), nesupresibil in celelalte cauze Tratament:

– Chirurgical + antiHTA + antisteroizi∞ Urgente hipertensive

Definitie crestere persistenta a TAD > 120 mmHg si ev TAs > 220 mmHg cu/fara

deteriorarea acuta functionala a unui organ tinta “urgencies”: fara TOD (este mai grav pentru ca are leziune de organ tinta) “emergencies”: cu TOD

∞ CLASIFICARE

17