Amg4 Hta Curs

Antoniu Petris MD, PhD, FESCAntoniuAntoniu PetrisPetris MD, PhD, FESCMD, PhD, FESC

“St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania““St. St. SpiridonSpiridon”” Hospital Iasi, RomaniaHospital Iasi, Romania

UMF “Gr. T. Popa” Iasi, RomaniaUMF UMF ““Gr. T. Gr. T. PopaPopa”” Iasi, RomaniaIasi, Romania

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Contribuţia factorilor de risc la mortalitatea prin diferite boli*

Procent de mortalitate atribuibilă factorilor de riscProcent de mortalitate atribuibilă factorilor de risc

Ţări în curs de dezvoltare

Ţări dezvoltate

Tensiunea arterială

Fumatul

Malnutriţia

Alcoolul

Colesterolul

Sexul neprotejat

Obezitatea

IgienăIgienă, asisten, asistenţţă sanitarăă sanitară, s, surse apă urse apă necorspunzătoarenecorspunzătoare

Aport redus de fructe Aport redus de fructe şşi legumei legume

Fum de la combustibili solizi utilizaţi în interior

Sedentarismul

*Bazat pe Raportul Mondial al Sănătăţii 2003. Yach şi col. JAMA. 2004;291:2616-2622.


S.E.P.H.A.R.Studiu dE Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania

60%

17%

23%

4 adulti din 10 sunt hipertensiviRata de control a tensiunii arteriale = 18%

Revista Romana de Cardiologie, vol XXI, nr 3, 2006


GHIDUL EUROPEANde Management al HTA recomandă:

TA țintă: <140/90 mmHg

TA trebuie redusă la cel puțin<130/80 mmHg pentru paciențiicare asociază:‐ Diabet zaharat‐ Infarct miocardic‐ Accident vascular cerebral‐ Disfuncție renală‐ Proteinurie

Actualizare 2009Ghid HTA

Ghidul pentru managementul HTA 2007 al ESH si al ESC; Revista Romana de Cardiologie, vol.XXII, nr 3, 2007Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: a European Society of Hypertension Task Force document Giuseppe Mancia, Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158; TA=tensiune arteriala; HTA=hipertensiune arterială


Incadrarea în grupe de riscGhidul HTA ESH/ESC 2007

RA foarte mareRA foarte mareRA foarte mareRA foarte mareRA mare

RA foarte mareRA mareRA mareRA mareRA moderat

RA foarte mareRA moderatRA moderatRA micRA mic

RA mareRA moderatRA micRisc mediuRisc mediu

ACC

≥ 3, TOD sau DZ

1-2

Fără FR

FR sau APPNormală

TAS 120-129sau TAD 80-84

Normal înaltăTAS 130-139

sau TAD 85-89

HTA gr. 1TAS 140-159

sau TAD 90-99

HTA gr. 2TAS 160-179

sau TAD 100-109

HTA gr. 3TAS ≥ 180

sau TAD ≥ 110

Categorie de tensiune arterială (mm Hg)

FR = factori de riscAPP = antecedente personale patologiceTOD = target organ disease (afectare a organelor ţintă) ACC = associated clinical conditions (stări clinice asociate) RA = risc adăugat (risc CV global)

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187


NeurofibromatozaNeurofibromatoza –– feocromocitomfeocromocitom ??


SINDROMUL METABOLIC ( > 3 )SINDROMUL METABOLIC ( > 3 )

•• obezitateobezitate abdominalaabdominala B : > 102 cm.B : > 102 cm.F : > 88 cm.F : > 88 cm.

•• trigliceridetrigliceride > 150 mg.> 150 mg.

•• HDL HDL -- CC B : < 40 mg.B : < 40 mg.F : < 50 mg.F : < 50 mg.

•• T . A .T . A . > 130 / 85 mmHg> 130 / 85 mmHg

•• glicemiaglicemia > 110 mg.> 110 mg.


Evaluarea paraclinică a pacientului hipertensivEvaluarea paraclinică a pacientului hipertensiv..Cuprinde explorări de rutină Cuprinde explorări de rutină (obligatorii) (obligatorii) şşi explorări speciale i explorări speciale ((îîn situan situaţţia ia îîn care examenul clinic n care examenul clinic şşi explorările obligatorii i explorările obligatorii sugerează o HTA secundarăsugerează o HTA secundară).).

Explorările iniExplorările iniţţiale obligatoriiiale obligatorii cuprind:cuprind:•• examenul de urină examenul de urină (densitate, (densitate, albuminăalbumină, g, glucozălucoză, sediment);, sediment);•• funcfuncţţia renală ia renală (uree, (uree, creatininăcreatinină, electroli, electroliţţi i –– Na Na+, +, K+, K+, clearenceclearence--ul de creatininăul de creatinină););•• glicemie;glicemie;•• profil lipidic: colesterol, trigliceride, HDL, LDL;profil lipidic: colesterol, trigliceride, HDL, LDL;•• acid uric;acid uric;•• examen fund de ochi;examen fund de ochi;•• radiografie toracicăradiografie toracică;;•• electrocardiograma;electrocardiograma;•• ecocardiograma.ecocardiograma.


Explorări specialeExplorări speciale::•• urografie intravenoasăurografie intravenoasă;;•• arteriografia renală selectivăarteriografia renală selectivă;;•• determinarea activitădeterminarea activităţţii reninei plasmatice ii reninei plasmatice -- ARP (se va ARP (se va apela la aceste metode apela la aceste metode îîn caz de suspiciune a unei HTA n caz de suspiciune a unei HTA renovasculare);renovasculare);•• dozarea dozarea îîn urină a metanefrinelor sau AVMn urină a metanefrinelor sau AVM; determinarea ; determinarea catecolaminelor plasmatice (catecolaminelor plasmatice (îîn cazul suspiciunii de n cazul suspiciunii de feocromocitom);feocromocitom);•• dozarea cortizolului dozarea cortizolului îîn urina din 24 de ore (n urina din 24 de ore (îîn cazul n cazul suspiciunii de HTA mineralocorticoidăsuspiciunii de HTA mineralocorticoidă).).

Toate aceste explorări asociate examenului fizic corect Toate aceste explorări asociate examenului fizic corect şşi i complet au ca scop efectuarea bilancomplet au ca scop efectuarea bilanţţului funcului funcţţional ional şşi a i a celui etiologic la pacientul hipertensiv.celui etiologic la pacientul hipertensiv.


Factorii hipotensori ai Factorii hipotensori ai organismuluiorganismului sunt:sunt:•• sistemul bradikininsistemul bradikinin--kininăkinină;;•• prostaciclinele (PGIprostaciclinele (PGI22););•• prostaglandinele.prostaglandinele.

Factorii proFactorii pro--hipertensivihipertensivi sunt sunt reprezentareprezentaţţi de:i de:•• sistemul nervos simpatic;sistemul nervos simpatic;•• sistemul reninăsistemul renină--angiotensinăangiotensină--aldosteron;aldosteron;•• ionul de Na+.

ÎÎn patogenia HTA intervin o n patogenia HTA intervin o multitudine de factori:multitudine de factori:•• hemodinamici;hemodinamici;•• neurogeni;neurogeni;•• endocrini endocrini şşi umorali;i umorali;•• ionul de sodiu;ionul de sodiu;•• factorul genetic;factorul genetic;•• reactivitatea vascularăreactivitatea vasculară..

ionul de Na+.


ŢŢinte inte de de intervenintervenţţieie la la alalţţi factori de risci factori de risc

FuncFuncţţie renalăie renală:: declin RFG declin RFG < < 22 mmLL//min/anmin/anMicroalbuminurie: absenMicroalbuminurie: absentă sau tă sau stabilstabilăă < 200 mg/< 200 mg/zizi

AActivitate fizicăctivitate fizică: minimum 30 min: minimum 30 min//zizi (minimum (minimum 5 z5 zile/ile/săptămânăsăptămână))

Dislipidemie:Dislipidemie: LDLLDL--C C < 70 mg/< 70 mg/dLdL la la riscrisc foarte foarte mare mare sausau maremareLDLLDL--C < 100 mg/C < 100 mg/dLdL la la riscrisc mediumediu sausau standardstandardHDLHDL--C > 40 C > 40 mgmg//dLdL la B, > 50 mg/la B, > 50 mg/dLdL la F la F TG < 150 mg/TG < 150 mg/dLdLla TG > 200 mg/la TG > 200 mg/dLdL: non: non--HDLHDL--C < 130 mg/C < 130 mg/dLdL

Control Control glicemicglicemic la la diabeticidiabetici:: glicemieglicemie a a jeunjeun < 110 mg/< 110 mg/dLdLHbAHbA1c1c < 7%< 7%

hshs--CRPCRP: : < 1,0 mg/L< 1,0 mg/L

Indici fizici: IMC Indici fizici: IMC < < 30 kg/m30 kg/m22; ; PAPA < < 102 cm B; 102 cm B; < < 8888 cm Fcm F

Fumat:Fumat: abstinenabstinenţţăăAportAport sodatsodat: : NaClNaCl < 5,6 < 5,6 g/zig/zi; la ; la renalirenali cronicicronici < 2 < 2 g/zig/ziConsum etanol: B Consum etanol: B < < 30 g/zi30 g/zi; ; F F < < 1515 g/zig/zi

ESC ESC HT GuidelinesHT Guidelines,, 2007; 2007; Kaplan NM, Kaplan NM, Clinical HypertensionClinical Hypertension, 2006; ADA Standard, 200, 2006; ADA Standard, 20077; AHA; AHA Scientific StatementScientific Statement 20020077


RegimulRegimul igienoigieno--dietetic al dietetic al pacientuluipacientului hipertensivhipertensiv

•• dietă echilibratădietă echilibrată, , fără excesefără excese;;•• suprimarea fumatului, a consumului de alcool, cafea, ceai, cacaosuprimarea fumatului, a consumului de alcool, cafea, ceai, cacao;;•• reducerea aportului de sare;reducerea aportului de sare;•• evitarea alimentelor bogate evitarea alimentelor bogate îîn sodiu intrinsec precum n sodiu intrinsec precum şşi a celor i a celor preparate cu cantităpreparate cu cantităţţi excesive de sare sau bicarbonat de sodiu;i excesive de sare sau bicarbonat de sodiu;•• evitarea apelor minerale clorurosodice;evitarea apelor minerale clorurosodice;•• mese regulate mese regulate îîn cantităn cantităţţi reduse (i reduse (44--5 m5 mese /ziese /zi), ), ultima masă cu ultima masă cu cel pucel puţţin 2in 2--3 ore 3 ore îînainte de culcare;nainte de culcare;•• evitarea aportului de lichide evitarea aportului de lichide îîn cantitate mare;n cantitate mare;•• scădere scădere îîn greutate când este cazul, regim hipolipidic, bogat n greutate când este cazul, regim hipolipidic, bogat îîn n grăsimi polinesaturare grăsimi polinesaturare şşi mononesaturate,i mononesaturate, cantitatea totală de cantitatea totală de grăsimi va fi scăzută la cel pugrăsimi va fi scăzută la cel puţţin jumătate din cea a individului in jumătate din cea a individului normal;normal;•• crecreşşterea consumului de fructe terea consumului de fructe şşi legume;i legume;•• procesare dietetică a alimentelorprocesare dietetică a alimentelor..


DietaDieta DASH DASH presupunepresupunelimitarealimitarea consumuluiconsumului de de grăsimigrăsimi saturate, carne saturate, carne roroșșieie, , dulciuridulciuri șși i zahărzahăr, , șși i îînlocuireanlocuirea lorlor cu cu cerealecerealeintegraleintegrale, , puipui, lactate , lactate degresatedegresate, , pepeșștete șși i alunealune. .

O dietă săracă O dietă săracă îîn colestrol,n colestrol, grăsimi saturate grăsimi saturate şşi sare,i sare, bogată bogată îîn legume,n legume, fructe fructe, , produse alimentare ecremate pot scădea tensiunea arterială sistoproduse alimentare ecremate pot scădea tensiunea arterială sistolică cu lică cu 66--11 11 mmHg (studiul DASH mmHg (studiul DASH -- Dietary Approaches to Stop HypertensionDietary Approaches to Stop Hypertension).).


DIURETICEDIURETICE

BETABETA--BLOCANTEBLOCANTE

ALFAALFA--BLOCANTEBLOCANTE

IECAIECA

Ca BLOCANTECa BLOCANTE

BRABRA

ESH/ESC Guidelines, J Hypertens 2003


Tratamentul farmacologic, cu Tratamentul farmacologic, cu ţţintă patogenică utilizează intă patogenică utilizează îîn principal cinci clase de antihipertensive:n principal cinci clase de antihipertensive:

MedicaMedicaţţia care se adresează retenia care se adresează retenţţiei hidrosalineiei hidrosaline:: diuretice:diuretice:-- tiazidice tiazidice –– Hidroclorotiazida, Indapamida.Hidroclorotiazida, Indapamida.-- de ansă de ansă –– Furosemidul.Furosemidul.-- antialdosteronice antialdosteronice –– economizatoare de potasiu economizatoare de potasiu –– Spironolactona.Spironolactona.AnticalciceAnticalcice –– Nifedipina Nifedipina, A, Amlodipina, Felodipimlodipina, Felodipina, Lna, Lercanidipinăercanidipină..MedicaMedicaţţia care interferă verigile sistemului renină ia care interferă verigile sistemului renină –– angiotensinăangiotensină--aldosteronaldosteron-- beta blocantebeta blocante ((AtenololAtenolol, , MetoprololMetoprolol)),,-- IECA, (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril etc.),IECA, (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril etc.),-- inhibitori ai receptorilor de angiotensină inhibitori ai receptorilor de angiotensină (sartani (sartani –– telmisartan, telmisartan, candesartan, irbesartan etc).candesartan, irbesartan etc).MedicaMedicaţţia ce interferă SN simpaticia ce interferă SN simpatic-- periferic (beta blocante periferic (beta blocante –– ex. Atenolol, Metoprololex. Atenolol, Metoprolol

alfablocantealfablocante –– doxazosindoxazosin, , fentolaminafentolamina))-- la nivel central (alfa Metil la nivel central (alfa Metil –– Dopa Dopa, C, Clonidinălonidină)). . Hipotensoare cu acHipotensoare cu acţţiune directă vascularăiune directă vasculară –– vasodilatatoare vasodilatatoare directe (ex. Hidralazina).directe (ex. Hidralazina).


StrategiiStrategii NICE ale NICE ale terapiterapieiei HTAHTA 20062006

Vârstă Vârstă > 55 > 55 anianisausau rasrasă neagrăă neagră

DiureticIECA ACCa++ sausau

Vârstă Vârstă < 55 < 55 aniani

IECA + ACCa++ + Diuretic

diuretic+ β-B

IECA + DiureticIECA + ACCa++ sausau

sausau + α-B

PasulPasul 11

PasulPasul 22

PasulPasul 33

sausau

consult de specialitate sauPasulPasul 44

IECA IECA = = IInhibitor al nhibitor al EEnzimeinzimei de de CConversieonversie a a AAngiotensineingiotensinei (de (de apreciatapreciat un ARAun ARA îîn caz de intolerann caz de intoleranţţă la IECAă la IECA))


EfecteleEfectele medicamentelormedicamentelor antihipertensiveantihipertensiveasupraasupra profiluluiprofilului metabolicmetabolic

ColesterolColesteroltotaltotal

HDLHDL--CC GlicemieGlicemie SensibilitateaSensibilitatealala

insulinainsulina

DiureticeDiuretice

BetaBeta--blocanteblocante

IECAIECA

BRABRA

BlocanteBlocante de de Ca++Ca++

AlfaAlfa--blocanteblocante

MedicamenteMedicamente


Manifestări cliniceManifestări clinice frecvent frecvent îîntâlnite ntâlnite îîn crizele n crizele hipertensive sunt:hipertensive sunt:

crecreşşterea tensiunii arteriale diastolice la valori mai terea tensiunii arteriale diastolice la valori mai mari de mari de 120 mmHg120 mmHg şşi a tensiunii arteriale i a tensiunii arteriale sistolicesistolice la la valori de valori de 170170--180 mmHg180 mmHg;;

fundul de ochi cu fundul de ochi cu hemoragii, exudate sau edem hemoragii, exudate sau edem papilarpapilar;;

fenomene neurologicefenomene neurologice brusc instalate brusc instalate şşi cu i cu agravare progresivăagravare progresivă: cefalee, confuzie, somnolen: cefalee, confuzie, somnolenţţăă, , amaurozăamauroză, s, semne de focar, coemne de focar, convulsii, convulsii, comămă, , vărsături vărsături „î„în n jetjet””;;

manifestări cardiacemanifestări cardiace: insuficien: insuficienţţă ventriculară ă ventriculară stângă acutăstângă acută, impuls apical proeminent, cardiomegalie;, impuls apical proeminent, cardiomegalie;

manifestări renalemanifestări renale: oligurie, proteinurie, reten: oligurie, proteinurie, retenţţie ie azotatăazotată;;

manifestări digestivemanifestări digestive –– greagreaţţăă, , vărsături uremicevărsături uremice..


CRIZE HIPERTENSIVECRIZE HIPERTENSIVE

Hypertensive emergencies

Hypertensive urgencies

majoremajore comunecomune

de de gradulgradul IIcu cu riscrisc vitalvital

de de gradulgradul IIIIcu cu riscrisc mediumediu

extremeextreme simplesimple© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

CRIZE HIPERTENSIVECRIZE HIPERTENSIVEHypertensive emergencies


alterarealterare acutaacuta sausauprogresivaprogresiva a a organelororganelor tintatinta

farafara simptomesimptome severe severe sausauleziunileziuni progresiveprogresive ale OTale OT

necesitanecesita reducereareducerea imediataimediataa TA a TA crescutecrescute

necesitanecesita reducereareducerea in in decursdecursde ore a TA de ore a TA crescutecrescute

medicatiemedicatie parenteralaparenterala ((uzualuzual)) medicatiemedicatie per per osos ((uzualuzual))


majoremajoreHypertensive emergencies

de de gradulgradul IIcu cu riscrisc vitalvital

EncefalopatiaEncefalopatia hipertensivahipertensivaHTA cu accident vascular cerebral HTA cu accident vascular cerebral

((hemoragiahemoragia sisi infarctulinfarctul cerebral, cerebral, hemoragiahemoragia subarahnoidianasubarahnoidiana))

HTA + traumatism HTA + traumatism craniancranianHTA cu HTA cu edemedem pulmonarpulmonar acutacut (IVS)(IVS)HTA cu infarct HTA cu infarct miocardicmiocardic acutacutHTA + byHTA + by--pass pass aoao--coronariancoronarianDisectiaDisectia de aortade aortaCrizaCriza din din feocromocitomfeocromocitomIRAIRAEclampsiaEclampsia



HTA HTA accelerataaccelerata--malignamaligna

HTA de reboundHTA de rebound

HTA HTA severasevera postpost--operatorieoperatorie

EpistaxisulEpistaxisul masivmasiv

HTA la HTA la arsiarsi

PreeclamsiaPreeclamsiacomunecomune

de de gradulgradul IIIIcu cu riscrisc mediumediu


Preeclampsia / Preeclampsia / Eclampsia / HiperteEclampsia / Hipertensiunea nsiunea arterială indusă de sarcinăarterială indusă de sarcină..

DefiniDefiniţţie:ie: -- TA TA ≥≥ 140 140/90 /90 mmHg după a mmHg după a 2020--a săptămână de a săptămână de gestagestaţţie, când valorile TA anterioare sarcinii nu se cunoscie, când valorile TA anterioare sarcinii nu se cunoscsausau

-- crecreşşterea TAs terea TAs ≥≥ 30 mmHg sau TAd 30 mmHg sau TAd ≥≥ 15 mmHg când 15 mmHg când valorile TA anterioare sarcinii se cunosc, la cel puvalorile TA anterioare sarcinii se cunosc, la cel puţţin 2 in 2 examinări separate de un interval minim de examinări separate de un interval minim de 6 h.6 h.

CCriterii de preeclampsie:riterii de preeclampsie:TAsTAs ≥≥ 140 mmHg; 140 mmHg; TAdTAd ≥≥ 90 90 mmHg după a mmHg după a 2020--a săptămână a săptămână

de gestade gestaţţie;ie;+ + proteinurieproteinurie > 0,3 g/24h sau 1g/l pe e> 0,3 g/24h sau 1g/l pe eşşantionul antionul

randomizatrandomizat+ + apariapariţţia convulsiilor tonicoia convulsiilor tonico--cloniceclonice nelegate de nici o nelegate de nici o

afecafecţţiune neurologică concomitentăiune neurologică concomitentă..


Factori de gravitate ce indică Factori de gravitate ce indică imineniminenţţa instalării a instalării eclampsiei eclampsiei sunt:sunt:

TA > 160/110 mmHgTA > 160/110 mmHgcefalee severă frontală sau occipitalăcefalee severă frontală sau occipitalătulburări vizualetulburări vizualeoligurie/protoligurie/proteieinurie > 5 g/lnurie > 5 g/l


Amg4 Hta Curs

Documents

Transcript of Amg4 Hta Curs