Secţia: Pediatrie

Spitalul Clinic de copii Brasov

Date de identificare a pacientului:Nume şi prenumele pacientului: V. Petruta

cum preferă să i se spună: Petruta

vârsta 9 ani, sex: F

data internării 15.03.2014, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 17.03.2014

secţia unde e internat Pediatrie III asistenta medicală care vă e mentor Ciocan Ramona

înălţime*11,34 m greutate*30 kg temperatură* 38,4 ˚C

puls* 93 bmp respiraţie* 24 rpm TA* 100/50 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: dureri abdominale, varsaturi (x3), scaune diareice (x4),

inapetenta, pliu cutanat persistent, sete, transpiratii, tegumente uscate.

boli recente¤: -

operaţii recente¤: -

alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): -

fumat: nu număr de ţigări/ zi: 0 de câţi ani fumează: 0

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: nu

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

Repere ale stării de sănătate:Greutatea: normoponderal

apetit: diminuat inapetenţă selectivă pentru: -

greaţă: vărsături alimentare

dentiţie: carii: proteză absente

tegumente: temperatura normala paloare

edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere - dietă specială: regim bogat in lichide,

ceai, supa de zarzavat strecurata, supa de morcov, mucilagiu de orez, decoct

din faina de roscoave.

1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: /

foloseşte acasă laxative: antidiareice

micţiuni/ zi: 3 micţiuni/ noapte: 0 disurie nicturie enurezis , alte modificări -

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă 24 rpm tip regulat

transpiraţii diurne

somn: număr de ore/ zi 7-8 insomnii      

capacitatea de a comunica: normală modificare      

tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt      

Gradul de independenţă:total independent , se îmbracă sigur, se poate deplasa singur

îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

îşi efectuează igiena personală: singur

Personalitatea:orientat temporo-spaţial da

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: modificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi membrii ai familiei foarte buna

cu ceilalţi pacienţi foarte buna

cu personalul sanitar buna

nivel de educaţie: gimnaziu

gradul de igienă personală: ridicat

Diagnostic:Medical:     Boala Diareica Acuta

 

Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea

s-a normalizatValori normale

                                                                     

                                                                                                                                                                                                               

a. explorări radiologice:   Radiografie abdominala, Ecografie abdominala    b. investigaţii complementare     Test hemocultura ( slab pozitiv) c. medicaţie 1.Vitamina C cpr. 200 mg: 1 cpr./ zi p.o.

2. Enterol plic: 1 plicx2 / zi p.o. 3. Smecta plic: 1 plicx3/zi p.o. 4. Metoclopramid : 0,8 ml i.v. la 8 ore 5. Penicilina I 4x800.000u i.v. 6. PEV : Flacon I: Glucoza 5%- 500 ml + NaCl 5,8%- 15 ml + KCl 7,4 %- 10 ml + Ca gluconic 10%- 15 ml ( Ritm XX pic/min )

d. regim alimentar  ceai, supa de zarzavat strecurata, supa de morcov, mucilagiu de orez, decoct din faina de roscoave. 

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Alterarea echilibrului termic din cauza infectiei la nivel intestinal

manifestata prin febra 38,4˚C.

O Refacerea echilibrului termic.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale (P, T, TA, R, tegumente) din 4

in 4 ore;

- prinderea unei linii venoase;

- aplicarea de comprese reci si sosete umede pentru

scaderea temperaturii pana la limita normala;

- schimbarea lenjeriei de pat si a hainelor ori de cate ori este

nevoie;

- supravegherea pacientei.

delegate - adimistrarea antipireticelor si antibioticelor conform

indicatiei medicului ( testare la antibiotic);

- recoltarea analizelor de sange, urina, scaun.

2. Dî Alterarea echilibrului hidro-electrolitic datorita pierderilor prin

varsaturi, scaune diareice repetate si a transpiratiilor manifestata prin

pliu cutanat persistent, sete.

O Refacerea echilibrului hidro-electrolitic.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale (P, T, TA, R, tegumente) din 4 in 4 ore;

- prinderea unei linii venoase;

- efectuarea bilantului ingesta-excreta;

- mentinerea igienei cavitatii bucale;

- supravegherea pacientei.

delegate -administarea PIV (hidratare);

- recoltare ionograma, creatinina.

3. Dî Durere la nivel abdominal din cauza infectiei.

O Ameliorarea durerii pana la disparitia acesteia.

I: proprii - monitorizarea functiilor vitale;

- determinarea localizarii si a intensitatii durerii;

- psihoterapie ( pacienta este sustinuta din punct de vedere moral, este

incurajata si i se explica faptul ca durerea se va ameliora).

delegate - administrarea medicamentelor indicate de medic.

4. Dî Alterarea capacitatii de a se alimenta din cauza inapetentei

manifestata prin aport scauzut.

O Refacerea capacitatii de alimentare.

I: proprii - monitorizarea aportului alimentar;

- educarea pacientei sa-si pastreze igiena bucala;

- efectuarea bilantului ingesta-excreta;

- asigurarea unui regim hidrolactozaharat in perioada febrila;

- trecere progresiva de la o alimentatie bogata in lichide la o alimentatie

solida cu multe fructe si legume.

delegate - asigurarea aportului caloric prin administrare prin PIV.

5. Dî    Risc de alterare a tegumentelor datorita transpiratiilor.  

O Prevenirea riscului de alterare a tegumentelor.

I: proprii   - efectuarea igienei riguroase;

- schimbarea lenjeriei de corp si de pat ori de cate ori este

nevoie;

- monitorizarea tegumentelor;   

delegate  -    

6. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

7. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

8. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

9. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

10. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

Evaluare

Pacienta V. Petruta in varsta de 9 ani a fost spitalizata in data de 15.03.2014, in sectia

Pediatrie III pentru: dureri abdominale, varsaturi (x3), scaune diareice (x4), inapetenta, pliu cutanat

persistent, sete, transpiratii, tegumente uscate. Pe baza examenului clinic, paraclinic si de laborator

s-a confirmat diagnosticul de Boala Diareica Acuta.

Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu Vitamina C, Enterol, Smecta, Metoclopramid,

Penicilina.

In urma interventiilor acordate pacienta este echilibrata din punct de vedere termic si

hidroelectrolitic, nu mai prezinta durere, iar tegumentele sunt integre.

Pacienta a fost externata dupa o periada de spitalizare de 7 zile cu recomandare de a

consuma o cantitate cat mai mare de lichide pe zi.