Curs Eco Pedi Introducere

ABORDAREA

ECOCARDIOGRAFICA

A

MALFORMATIILOR

CONGENITALE

CARDIACE

MALFORMATIILE CONGENITALE CARDIACE

• = anomalii structurale sau functionale prezente la nastere

• se manifesta in utero, la nastere, mai tarziu, deloc

• mai frecvent sunt anomalii grosiere = de obicei se poate face

diagnostic complet ecocardiografic incepind din

perioada fetala: anatomic, functional, al complicatiilor

• nu se poate vorbi de diagnostic in cardiologia pediatrica fara

ecocardiografie

• IMP: ex. clinic, EKG, radiologic, cateterismul cardiac +

angiografie, TC si RMN cu subst de contrast si cu reconstructie

tridimensionala)

Avantajele ecocardiografiei fata de alte mijloace diagnostice:

• Accesibila, (mai ieftina?)

• nu este o metoda invaziva

• informatii anatomice si functionale importante si acurate

• permite urmarirea neinvaziva a evolutiei naturale si monitorizare pe termen lung

• permite alegerea momentului optim pt interventia terapeutica si tipul acesteia (interventional, chirurgical: paliativ sau corectie)

• alegerea candidatiilor pt investigatia invaziva si proceduri interventionale

• monitorizare intraoperatorie si postoperatorie precoce si pe termen lung• monitorizarea procedurilor interventionale si rezultatul lor

Ecocardiografia permite reducerea indicatiilor investigatiei invazive la:

- Precizarea unor structuri mai putin accesibile sau inaccesibile in totalitate eco: - DSV multiple semnificative - art. coronare anormalecare impiedica interv chirurgicala corectiva - art pulmonare periferice - colaterale aorto-pulmonare - fistule periferice (pulmonare, coronariene, cerebrale etc) (angiografia)

• aprecierea gradului hipertensiunii pulmonare si a reversibilitatii acesteia

• direct proceduri interventionale: - valvuloplastii (Ao, P, Mi, Tr) - angioplastii +/- stent (CoAo, reCoAo, stenoze pulm perif) - septostomii atriale (in special atrioseptostomie Rashkind) - inchidere percutana: DSA, DSV, PCA, colaterale ao-pulmonare, fistule etc.

Ghidajul ecografic (transtoracic sau transesofagian) al procedurilor interventionale (inchidere DSA, DSV, valvuloplastii)

Pt dg malformatiilor congenitale cardiace, ecocardiografia presupune:

• buna cunoastere a anatomiei normale si a anatomiei anomaliilor cardiace

• buna cunoastere a fiziopatologiei si hemodinamicii si a parametrilor cardiologici si ne-cardiologici care le pot influenta

• Transductoare diferite fct varsta si dimensiuni corporale: 10MHz, 6-8 MHz, 4-5 MHz, 3 MHz

• sedare daca situatia o impune

• timp suficient pt a examina extensiv toate structurile si a face toate determinarile cantitative (de care ar putea depinde decizia terapeutica

Pt. evaluarea malformatiilor congenitale cardiace,

ecocardiografia, presupune:

• Examinare in 2D cuplata cu examinare Doppler: color, pulsat, continuu = esentiale pt dg.

• mod M = putin aplicabila pt dg. (masurat cavitati, urmarire dimensiuni in timp, aprecierea pattern contractilitate in real-time)

• Eco de contrast, de stress etc

• actualmente exista posibilitati de 3D/4D resp. de reconstructie tridimensionala (MCC complexe in special ) vs CT/RMN (cu subst de contrast si reconstructii tridimensionale)

Intraoperator • ecografie transesofagiana pt o mai buna evaluare a corectiei chirurgicale: transductor

7-10 MHz diam 5-8 mm)• ecografie epicardica

Monitorizare proceduri invazive: - eco transesofagian - eco intracardiac

Pt dg si urmarirea malformatiilor congenitale cardiace, ecocardiografia presupune cunoasterea:

• anatomiei

• tipul interventiei terapeutice resp tipului interventiei chirurgicale

• leziunile reziduale postoperatorii (avind in vedere ca nici o MCC nu poate fi corectata complet si fara consecinte pe termen lung cu exceptia a PCA sau DSA mic)

• necesar a fi urmarite toata viata !

Ecocardiografia fetala - se poate diagnostica dupa sapt 20 de sarcina o MCC (in special cele

complexe) - in caz de suspiciune unei MCC trebuie monitorizat cordul fetal pe tot

parcursul sarcinii - se poate indica o atitutine terapeutica: * avort terapeutic (sindr HIS, Vunic, atr P+DSV) * supraveghere atenta a sarcinii si declansarea nasterii cind exista

suspiciune de suferinta fetala si neonatala – de preferat intr-un centru ce are posibilitati de terapie intensiva neonatala si serviciu de chirurgie cardiaca pediatrica neonatala

Ecocardiografia, in cazul suspiciunii unei anomalii cardiace congenitale, presupune:

• abordare sistematica, segmentara, organizata pt a aprecia toate structurile

• folosire la acelasi caz de transductoare diferite daca este nevoie

• de preferat a se incepe cu fereastra subcostala - la copilul mic si in MCC complexe

• fiecare structura este tridimensionala si trebuie examinata din mai multe incidente pt a o evalua complet

• recomandari ASE (acceptate unanim) : imaginile sa fie obtinute in asa fel incit sa corespunda pozitiei normale a inimii in torace pt o mai buna intelegere a anatomiei (U/D, stg p. la stg lui si la dr examinatorului)

(ca si cum am vedea inima pacientului)

Analiza ecocardiografica (si morfopatologica) segmentara si sistematica a MCC presupune mai

multe etape:

• determinarea localizarii inimii in torace (ca si pozitie si orientare)

• determinarea situsului visceral si cardiac (relatiile inimii si/cu ale celelalte organe nepereche ale organismului)

• analiza morfologica a diferitelor segmentelor cardiace (vene, atrii, ventriculi, artere mari) - care trebuie recunoscute ecocardiografic in functie de caracteristicile lor morfologice

• analiza conexiunii segmentelor (mod si tip de conexiune)

• analiza anomaliilor intracardiace (sunturi, obstructii: prezenta , localizare, severitate - altele)

• identificarea consecintelor si complicatiilor (dilatare cavitati, aprecierea magnitudinii sunturilor, gradul HTP, disfunctii ventriculare, vegetatii, regurgitari valvulare etc)

IDENTIFICAREA ECOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE

ATRIILE

se identifica prin conexiunile lor venoase + morfologie

Conexiuni venoase

• VCI: cind exista, se varsa totdeauna in AmD (subcostal ax scurt: ovoida, nepulsatila, usor ant fata de Ao - sau ax lung)

• VCS: se poate varsa in oricare din atrii, poate fi dubla (VCS stg): normal se varsa in zona posterosuperioara a a AD (subcostal, suprasternal, PSdr inalt)

• Venele pulmonare: normal se varsa in zona post AS (A4C, subcostal, suprasternal) (dar pot drena in oricare din atrii)

• Sinusul coronarian: se varsa in AmD

IDENTIFICAREA ECOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE:

ATRII

Morfologie

Atriul morfologic drept (AmD): - valva lui Eustachio - limbul fosei ovale - creasta treminala - varsarea sinusului coronarian - urechiusa AD: baza larga de implantare, scurta aspect piramidal

Atriul morfologic stang (AmS): - valva fosei ovale, venele pulmonare - urechiusa AS: baza ingusta de implantare, lunga, digitiforma (TEE!)

Atriu unic = nu se vizualizeaza SIA (pereti cu morfologie de AD+AS) = in CAVC

IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE:

ATRII

IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE:ATRIUL DR: VARSAREA SINUSULUI CORONARIAN

VCS stg

IDENTIFICAREA ECO A CAVITATILOR CARDIACE:VENE PULMONARE


VENTRICULII

• se diferentiaza in mod normal dupa:

- pozitie

- forma

- grosimea peretilor

- dimensiuni

- aspectul celor 3 componente:

* camera de primire (inlet)

* portiunea trabeculara = musculara

* camera de ejectie (outlet)

• identificabile ecografic din incidentele: PS ax scurt, A4C, subcostal: 4C, ax

lung VD si VS, ax scurt

IDENTIFICAREA ECOCARDIOGRAFICA A CAVITATILOR CARDIACE:

VENTRICULUL MORFOLOGIC DREPT

• normal: situat anterior si la dreapta• pe sectiune longitudinala: triunghiular• sect transversala: semilunar• pereti de grosime mai mica decit a VS

• intotdeauna conectat cu atriul prin VTr• Valva tricuspida: 3 foite, 3 comisuri, 3 mm papilari (cel ant mai bine dezvoltat),

numeroase insertii de cordaje la SIV - insertia posterioara mai jos cu 5-10 mm decit cea a VM

• trabeculatii grosiere apicale , banda moderatoare

• calea de ejectie = conduct muscular = infundibul = conus = separa VTr de VP (discontinuitate fibroasa Tr-P)


VENTRICUL MORFOLOGIC STANG

• normal situat posterior si la stinga

• pe sectiune longitudinala elipsoidal

• pe sectiune transversala circular

• pereti de grosime mai mare decit VD

• intotdeauna este conectat cu atriul prin valva mitrala

• Valva mitrala: 2 foite, 2 comisuri, 2 mm. papilari atasati de peretele liber ventricular, fara insertii de cordaje la SIV

- insertia posterioara la SIV este situata mai sus fata de insertia VTr

• trabeculatii fine apicale, fara banda moderatoare

• calea de ejectie este reprezentata de zona dintra SIV si VM fara interpozitie musculara = continuitate directa fibroasa intre VM si VAo.


VENTRICULI

Identificarea eco a cavitatilor cardiace:

VENTRICULI

Ventricul hipoplazic = dimensiuni mult mai mici ai cavitatii decat normal insa cu pereti de grosime mica sau

normala sau hipertrofiati - isi pastreaza caracteristicile morfologice (dar poate lipsi una din componente, deobicei

camera de primire sau camera de ejectie)

Ventricul comun = cind SIV este practic absent sau f mic, pereti cu morfologie de VS+VD

Ventricul de morfologie nedeterminata = ventricul nediferentiat = morfologia nu se poate determina (adevaratul ventricul unic)

Ventricul unic = reprezinta toate situatiile in care avem numai 1 ventricul

dpdv functional (include toate cele de mai sus, fiecare cu variate tipuri de conexiune atrio-ventriculara sau ventriculo-arteriala)

Prezenta/absenta/integritatea SIV –trebuie evaluata din multiple incidente

IDENTIFICAREA ECOCARDIOGRAFICA:

VASELE MARI

= se identifica dupa modul in care se ramifica (si orientarea lor)

• Artera pulmonara se bifurca in “Y” intotdeauna (chiar daca este hipoplazica sau atrezica)

• Aorta va forma un arc dupa un traiect mai lung decit AP, apoi va da primele ramuri (la nivelul crosei); din portiunea ascendenta nu pleaca decit art coronare in mod normal

• Trunchiul arterial comun = vasul unic ce pleaca de la nivelul inimii care da in portiunea ascendenta coronarele si arterele pulmonare apoi formeaza arcul aortic din care pleaca vasele gitului si mb sup.

IDENTIFICAREA ECOCARDIOGRAFICA:

VASELE MARI

• Normal vasele mari se intersecteaza imediat dupa origine

- art. pulmonara este la origine situata anterior si putin la stg iar aorta posterior si putin la dr

• In caz de transpozitie de vase mari, acestea au traiect paralel

- aorta este situata totdeauna anterior fata de artera pulmonara (indiferent de tipul de transpozitie: simpla, complexa sau corectata)

Arcul aortic poate fi stg (daca primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic ce merge spre dreapta si Ao desc traverseaza bronsia princ stg) sau drept (daca primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic ce merge spre stg iar Ao desc intersecteaza bronsia princ dr)


VASELE MARI


VASELE MARI: NORMAL

Transpozitia de mari vase

POZITIA CARDIACA

= localizarea inimii in torace in functie de linia mediana • directia pe care sint aliniati ventriculii defineste axa baza-apex sau axul mare

a inimii – normal, in caz de levocardie este orientata spre stg, inferior si anterior

POZITIA CARDIACA: * Levocardie - normal - inima predominant in hemitoracele stg cu

axul mare orientat spre stg, inferior si anterior * Dextrocardie * Mezocardie• Alte pozitii: * dextroversie / levoversie * dextropozitie• Dextrocardia, dextroversia, mezocardia = asoc frecventa cu TMV corectata,

sindr izomerice

Termenul de pozitie cardiaca este diferit de termenul de situs cardiac.

POZITIA SI SITUSUL CARDIAC

SITUSUL CARDIAC

= asimetria = pozitia stg-dr = lateralitatea inimii (si in general a organelor nepereche) fata de celelalte organe nepereche ale corpului: ficat, plamini, splina, intestine = situs visceroatrial

• situs solitus = normal (org tipic stg: inima, plamin stg, splina – pe stg / org tipic drepte: ficat, plamin dr - pe dr)

• situs inversus = in oglinda fata de situs solitus

• situs ambiguus = asimetria este abolita = izomerism =

heterotaxie * izomerism dr = organe tipic drepte sint prezente bilateral * izomerism stg = organe tipic stangi sint prezente bilateral

SITUSUL CARDIAC

• Situsul cardiac = dat de atrii = situs visceroatrial

• in general este suficienta identificarea AmD (vci, sc)

- atriul m drept pe dreapta = situs solitus (normal)

- atriul dr pe stg = situs inversus

- atriu m drept bilateral = izomerism dr

- atriu m stang bilateral = izomerism stg

• Situsul cardiac NU este dat de ventriculi (pozitia lor relativa se defineste prin

termenii de d-loop sau l-loop)

IZOMERISM DREPT

= situatia in care avem organe tipic drepte de ambele parti ale

coloanei vertebrale si absenta organelor tipic stg:

* ambele atrii cu morfologie de atriu drept

* ambii plamini cu morfologie de plamin drept

* ficat simetric de ambele parti ale coloanei vertebrale

* absenta splinei

= sindr. asplenic

• asociere cu MCC = in totdeauna: DVP total aberant, DSA

mari, CAVC, DSV, TMV, SP severa sau atrezie pulmonara

IZOMERISM STG

= situatia in care avem organe tipic stg de ambele parti ale coloanei vertebrale:

* ambele atrii cu morfologie de atriu stg

* ambii plamini cu morfologie de plamin stg

* multiple spline de ambele parti ale coloanei vertebrale

= sindr. Polisplenic

= caracteristic = intreruperea venei cave inferioare cu continuare azygos

• asociere cu MCC = deobicei: anomalii de conexiune ale venelor sistemice, DVP aberant partial sau total, DSA, DSV, VD cu dubla cale de iesire, leziuni obstructive ale inimii stg

LOOP VENTRICULAR

• In viata embrionara tubul cardiac primitiv se “pliaza/cade”spre dreapta in mod normal astfel incit VD ajunge la drt si ant de VS = d-loop (mana drt)

• l-loop = VD ajunge la stg VS (mana stg) (ex. TMV corectatafiziologic)

Directia loop ventricular = principiul mainii (degetul mare =caleprimire, restul degetelor= cale ejectie, palma spre SIV)

A4C, subcostal

• imp determinarea situsul cardiac, loop ventricular, pozitiavaselor mari {S/I/A/D/L} pt descrierea universala acceptata a MCC

Dpdv ecocardiografic abordarea initiala

se face cel mai bine din subcostal de

unde este usor de determinat pozitia inimii,

orientarea axului mare, situsul cardiac –

sau, se incepe obisnuit, din parasternal ax

lung si, daca devin evident ca avem o

anomalie de pozitie, se trece in parasternal

drept sau – cel mai bine – in subcostal.

DETERMINAREA CONEXIUNILOR INTRE SEGMENTE

• conexiunile veno-atriale

• conexiunea atrio-ventriculara (uni sau biventriculara):

Tipul de conexiune atrio-ventriculara poate fi:

* concordant

* discordant

* ambiguu = prin valva atrioventriculara unica (comuna) in CAVC complet = un singur inel valvular; 4-5-6 foite de dimensiuni diferite; insertii de cordaje la SIV si la mm papilari din ambii ventriculi

* dubla cale intrare (ex. VS cu dubla cale de intrare)

* cale unica de intrare (ex. atrezie tricuspidiana, etc.)

DETERMINAREA CONEXIUNILOR INTRE SEGMENTE

CONEXIUNEA ATRIO-VENTRICULARA

Modul de conexiune atrio-ventriculara poate fi prin:

* valva patenta

* valva imperforata (atrezie)

* valva comuna (CAVC)

* structura valvulara absenta

* straddlind/overridding de valva atrioventriculara

* displazie/stenoza/hipoplazie/atrezie/incompetenta

CONEXIUNEA VENTRICULO-ARTERIALA

• valve sigmoide: 3 cuspe,3 comisuri,3 sinusuri Valvalva, inel fibros

• Tipul de conectare ventriculo-arteriala:

* concordant (normal)

* discordant (TMV)

* cale dubla de iesire (ex.VD cu dubla cale de iesire)

* cale comuna de iesire (trunchi arterial comun)

* cale unica de iesire (atrezie pulm, atrezie aortica)

Mod de conectare prin: valva patenta, valva imperforata, stenoza, hipoplazie, atrezie, incompetenta, malformata: cu nr. variabil de cuspe (ex. bicuspidie aortica, valva comuna (trunchi arterial comun => valva truncala), structura valvulara absenta (ex. absenta valvei pulmonare)

Transpozitia de mari vase corectata

Dextrocardie, situs inversus, transpozitie corectata fiziologicde vase mari, DSV, Sp subv/v

RELATIA VASELOR MARI CU VENTRICULII

= definita in raport cu planul SIV: daca un vas mare este situat deasupra SIV si “il

calareste” cu sub 50% din diametru, se considera ca vasul mare respectiv ia nastere din

ventriculul deasupra caruia se gaseste in cea mai mare parte (ex tetralogie Fallot vs VD

cu dubla cale de iesire)

• Vasele mari trebuie urmarite pe traiect pt dectarea anomaliilor la acest nivel: stenoze

supravalvulare, hipoplazii, intrerupere arc Ao, coarctatie etc.

CLASIFICARE (simplista) A MCC:

• cu sunt

• cu obstructie

• mixte (sunt si obstructie)

• altele (de pozitie, anomalii valvulare etc)

Clasificare (simplista) a MCC:

• necianogene * cu sunt stg-dr (ex. DSA, DSV, PCA, CAVC etc)

* fara sunt (ex. SAo, SP, CoAo, malf. VM etc)

• cianogene * cu obstructie la fluxul pulmonar (ex. tetralogie Fallot,

atrezie pulmonara, atrezie tricuspida+stenoza pulmonara, etc)

* cu hipertensiune pulmonara (ex. sindr. Eisenmenger)

* cu mixaj (ex. TMV, V unic etc = tot sunt)

IDENTIFICAREA MALFORMATIILOR INTRACARDIACE

SUNTURILE

= comunicari anormale intre partea stg si cea dr a circulatiei datorate unor defecte intracardiace (DSA, DSV) sau la nivelul vaselor mari (PCA) sau a unei comunicari periferice arteriovenoase (pulmonare, sistemice sau miocardice = fistule)

• pot fi prezente la unul sau mai multe nivele

• este necesara aprecierea ecografica a prezentei, localizarii, directiei

• prezenta sunturilor este initial sugerata de vizualizarea unor cavitati dilatate (= cavitatile care primesc suntul => nu exista sunt semnificativ hemodinamic fara marire de cavitati!)

= se pot vizualiza direct 2D daca sint mari ( DSA, DSV = intreruperea continuitatii septale; PCA)

• nu se pot vizualiza direct daca sint mici: este necesara confirmarea Doppler (color, pulsat sau continuu = flux anormal in zona respectiva)

• str. cardiace sint tridimensionale => trebuie examinate din m.

multe incidente pt a le evalua complet (ex. DSV multiple in SIV muscular)

• masurarea diametrului jetului (Doppler color) prin defect se coreleaza bine cu dimensiunea defectului determinata intraoperator


SUNTURILE

LOCALIZAREA ECOGRAFICA (INCIDENTE) A DSV

• prin ex. Doppler se poate determina: * gradientul prin defect => se poate aprecia diferenta de presiune intre cavitatile implicate * marimea suntului (Qp/Qs) * aprecierea gradului HTP

• Suntul poate fi: * restrictiv = exista gradient de presiune prin defect, acesta fiind mic * nerestrictiv = nu exista gradient de presiune prin defect, acesta este mare

• Ex eco contrast (DSA sau foramen ovale patent +/- manopera Valsalva , DSV cu sunt D->S)


SUNTURILE


OBSTRUCTIILE

Ecografic trebuie precizata: * prezenta

* localizarea * severitatea

• pot fi izolate sau sa faca parte din complexe malformative (cu obstructii la diferite nivele, +/- sunturi)

• prin ex Doppler se poate det. gradientul prin aria stenozata (grad. mediu se coreleaza cu grad. mediu de la cateterismul cardiac) - atentie la stenoze seriate!

• gradientul prin aria stenozata det. prin ex. Doppler poate fi folosit pt selectarea pacientilor ce beneficiaza de proceduri interventionale (ex. valvuloplastii pulmonare sau aortice cu balon)

Hipertensiunea pulmonara

DEFINITIE= PAP medie > 25mmHg repaus, >30 mmHg la efort= PAP sistolica > 30mmHg repaus

Normal: • PSAP = 18-25 mmHg,• P medie AP = 12-16 mmHg,• P diastolica AP = 6-10 mmHg

creste cu max 10 mmHg la efort

Etiologie: cardiace, pulmonare parenchimatoase, hematologice, hipoxie cronica, colagenoze, etc.

• dg de excludere: HTP primitiva

Sindromul Eisenmenger: - apare mai rapid la sunturi post-tricuspidiene,

- rapiditatea instalarii depinde de marimea suntului dar si de cz genetice (s Down, gr sg A, etc.)

In bolile cardiace congenitale cu HTP severa sau suspiciune de HTP severa idiopatica sau de alta cauza trebuie verificata prin investigatie invaziva (cateterism cardiac):

* prezenta * severitatea * cauza * reversibilitatea HTP

Se pot face teste functionale chiar si ecografic:

* test efort - creste HTP

* vasodilatatoare (ex O2, NO, adenozina, iloprost etc) - scad HTP:

MCC - CI operatorie daca:* Qp/Qs <1.5

* Rtp > 7 uW.m2 (Rtp>11 uW) * Rtp/Rts>0.7

(si fara reversibilitate semnificativa la teste cu vasodilatatoare)

Hipertensiunea pulmonara

Hipertensiunea pulmonara la ecocardiografie:

Semne nespecifice* dilatare AP, calcefiri AP, tromboze* dilatare si hipertrofie VD, disfunctie VD* insuficienta tricuspidiana, insuficienta pulmonara* misc plata sau paradoxala SIV prin supraincarcare de presiune* cauza HTP* inversare sunt

Semne specifice * parametrii Doppler* dinamica Vp in mod M* velocitatea ITr

Mod M la valva pulmonara:- aplatizarea undei “a”- accelerarea pantei “b-c”- incizura mezosistolica(similar cu profilul la Doppler pulsat la VP)

Hipertensiunea pulmonara la ecocardiografie:

Flux DP la valva pulmonara: * anvelopa asimetrica, * timp de accelerare scurt - TA < 100 cm/sec = HTP

(VN=120-150 cm/sec) * incizura mezosistolica

Velocitatea ITr (intotdeauna exista ITr cind HTP este imp): PSAP = 4x(VmaxTr) + pAD

Velocitatea IP (intotdeauna exista IP cind HTP este imp): PDAP = 4x (V td IP) + pADPmedie AP = 4x (V pd IP) + pAD

(pAD estimata in functie de diam. VCI + modif. diam. in inspir)

Gradient sistolic prin defect (DSV, PCA) PSAP = TA sistolica - gradient maximal prin defect

• In plus, pt evaluarea completa a MCC:- regurgitarile valvulare- evaluarea presiunilor intracavitare, evaluarea presiunilor pulmonare- evaluarea functiei sistolice si diastolice ventriculare, etc.

• Prin evaluarea sistematica, prin abordare segmentara ecocardiografica se poate diagnostica complet orice MCC indiferent cit de complexa, se poate stabili un prognostic si se poate aprecia modul in care poate fi rezolvata chirurgical (momentul operator si tipul interventiei: corectiva sau paliativa) sau interventional.

Curs Eco Pedi Introducere

Documents

Transcript of Curs Eco Pedi Introducere