5/10/2018 Caz clinic2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic2 1/4

Studiu de caz clinic

Sectia Cardiologie

Culegerea datelor

Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cuapartinatorii.

Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care

mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie.

Informatii generale

 Nume : T

Prenume : I

Varsta : 60 de aniSex : masculin

Stare civila : casatorit

Copii : 2

Ocupatia : pensionar Religie : ortodoxa

Domiciliu : localitateaData internarii : 18.

Data externarii : 24.

Diagnostic medical de internare: edem pulmonar acut, HTA gr.III, cardiopatie

ischemica cronica, fibrilatie atriala permanenta cu AV inalta

Motivele internarii:  pacientul a fo st trimis de UPU si internat in sec tia

Cardiologie pentru urmatoarele motive: prezinta dispnee cu ortopnee, tuse cu

expectoratie spumoasa, transpiratii, tahicardie, aritmie.

Anamneza

a. Antecedente personale

- fiziologice: nerelevante- patologice: cardiopatie ischemica cronica dureroasa, angor instabil, fibrilatie atriala

 permanenta, insuficienta ventriculara stanga, hipertensiune pulmonara

b. Antecedente heredo-colaterale 

- tatal cu HTA

c. Conditii de viata si de munca- locuinta corespunzatoare

- situatie materiala rezonabila

d. Comportamente 

- fost fumator (1 pachet/zi); nu mai fumeaza de aprox. 3 ani- consum alcool moderat; nu mai consuma alcool de aprox. 3 ani

- sedentarism

1

5/10/2018 Caz clinic2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic2 2/4

Istoricul bolii

Debut pe fond de efort fizic, manifestata prin dispnee, urmata de tuse, transpiratii si

tahicardie

Examen obiectivInspectia: - stare de nutritie sever alterata, talie 1.79 m, greutate 67 kg,

tegumente si mucoase palide, tesut conjunctiv-adipos atrofiat, tesut muscular atrofiat, sistem

osteo-articular integru;Ascultatia : T.A. 180/120 mm Hg la UPU; 150/90 mm Hg la internare; raluri

crepitante inferior bilateral, zgomote cardiace aritmice.

Palparea: puls 100/min la UPU; 94/min la internare.

Examen radiologic

Cord cu arcul inferior stang alungit si arc mijlociu usor bombat. Hili mariti, opaci, fluconturati. Egalizarea raportului vascular apex-baze.

Electrocardiograma

FIA cu AV rapida, axQRS =+30, HVS

Examene de laborator

COAGULARE – Urgente (18.10.2011)

 Numeanaliza

Rezultat Unitate demasura

Valorinormale

Timp de protrombina PT (sec, %, INR)

PT (sec.) 21.1 S 10 – 12.8

crescutActivitate

 protrombinica

(%)

41.1 % 80 – 130

scazut

INR 1.75 0.86 – 1.1

crescut

Timp de tromboplastina partiala, activat APTT

APTT 35.7 sec 27.5 – 39

Ratio (R) 1.08 0 – 1.2

COAGULARE (19.10.2011)

 Nume

analiza

Rezultat Unitate de

masura

Valori

normale

Timp de protrombina PT (sec, %, INR)

PT (sec.) 11.3 S 10 – 12.8

Activitate

 protrombinica(%)

101.1 % 80 – 130

2

5/10/2018 Caz clinic2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic2 3/4

INR 0.98 0.86 – 1.1

Timp de tromboplastina partiala, activat APTT

APTT 24.5 sec 27.5 – 39

scazut

Ratio (R) 0.74 0 – 1.2

BIOCHIMIE

 Nume analiza Rezultat Unitate de

masura

Valori normale

1 Acid uric 7.2 Mg/dL 3.4 – 7 crescut

2 Colesterol 171 Mg/dL 109 – 202

3 Creatinina 0.70 Mg/dL 0.7 – 1.3

4 Glicemie 128 Mg/dL 80 – 115 crescut

5 HDL – Colesterol 64 Mg/dL 35 – 55 crescut

6 Ionograma serica (Na, K, Cl)

Clor seric 93.9 mEq/l 98 – 107 scazutPotasiu 4.32 mEq/l 3.5 – 5.3

Sodiu 133.7 mEq/l 135 – 148 scazut

7 TGO (AST) 25 U/L 9 - 39

8 TGP (ALT) 31 U/L 3 – 43

9 Trigliceride 74 Mg/dL 50 – 160

10 Uree 28 Mg/dL 18 – 55

Plan terapeutic

DATA 18 19 20 21 22 23 24

Zile de

spitalizare

1 2 3 4 5 6 7

 Nitroglicerina

0,5% fiole in perfuzie i.v.

1 - - - - - -

Furosemid

20mg/2ml fiole

i.v.

2 - - - - - -

Prestarium 5mgcomprimate

1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 - - - - -

Carvedilol 25mgcomprimate

1/2–0–1/2 1/2–0–1/2 1/2–0–1/2 1/2–0–1/2 1/2–0–1/2 1/2–0–1/2 1/2–0

Zomen 30 mgcomprimate

- 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 –

Clexane 0.6 ml 0 – 0 – 1 0 – 0 – 1 - - - - -

3

5/10/2018 Caz clinic2 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic2 4/4

solutie

injectabila

Trombostop

2mgcomprimate

0 – 1 – 2 0–0–1+1/4 0–0–1+1/4 0–0–1+1/4 0–0–1+1/4 0–0–1+1/4 0–0–1

Diurex 50capsule

- 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 1 – 0 –

Ciprocin 500mg

comprimate

- - 1 2

-la 12 ore

2

la 12 ore

2

la 12 ore

2

la 12

Externarea

Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie favorabila, in urma caruia se externeaza,

cu urmatoarele recomandari:

- respectarea tratamentului medicamentos prescris

- INR lunar - evitarea eforturilor fizice

- regim alimentar sarac in sare, grasimi animale si dulciuri concentrate

- control periodic la dispensar si cardiologie. 

4