MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE Caz clinic - cancer de col uterin

Culegerea datelor:

Nume: L.Prenume: F.Vârsta: 61 ani Sex: feminin Religie: creştin-ortodoxă Cetătenie: română

5

Domiciliul: localitatea Botoşani Ocupaţia: pensionară Starea civilă: căsătorităAntecedente personale: menopauză la 50 ani, nu se ştie alergică Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Condiţii de viată: relativ bune

5 5

Comportament faţă de mediu: bolnava este orientată temporo-spaţial Istoricul bolii: bolnava vine în serviţiul de Obsestrică şi Ginecologie adusă de ambulanţă de la Spitalul Judeţean Mavromati cu episoade sângerânde pe CGE, incontenenţă urinară, diaree, vărsături, paloare, inapetentă, motiv pentru care se internează pentru diagnostic, tratament şi conduită terapeutică.Motivele internării: bolnava se internează la data de 27.04.2011, ora 10:12, cu diagnosticul neoplasm col uterin vegetant std IV; pelvis blocat tumoral. Sevor efectua investigaţii clinice şi paraclinice de specialitate şi se va institui un tratament medical corespunzător. Manifestările de dependenţă sunt următoarele:- paloare- inapetentă- slăbiciune- diaree- vărsături- stare generală alterată- anxietate- insomnie Examen clinic general:- stare generală: alterată- tegument şi mucoase: palide

- sistem limfo-ganglionar: nepalpabil- ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat- aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular

prezent pe ambele arii pulmonare- aparat cardiovascular: TA=120/80mmHg, zgomote cardiace

ritmice- ficat, căi biliare, splină: normal reprezentate- aparat urco-genital: loje renale libere, nedureroase. Micţiuni

fiziologiceData internării: 27.04.2011Data externării: 04.05.2011

Investigaţii de laborator

Test Rezultate Valori normaleWBC 14,0 H 4-9/*103/|_iLLY% 13,7 20-40%M 0% 2,4 2-8%GR% 83,9 55-70%LY 1,9 l,0-4,0/*103/|iLMO 0,3 0,l-0,7/*103/|iLGR 11,8 H 2,5-8,0/*103/|iL

RBC 3,79 L 4,2-5,4/103*103/|iHGB 8,3 L 13-16/g/dlHCT 27,5 L 37-47/%MGV 72,6 L 80-95/F1MCH 21,9 L 27-31/pg

MCHC 30,2 L 32-36/g/dlRDW 20,3 H 11,0-14,51%PLT 544 H 150-400/*103/juLPCT 0.24 0,08-1,01%MPV 4,4 L 7,4-10,4/FlPDW 15,? 12,0-15,0/%

TQ 14,7 10-16/secIP 88 85-100/%

INR 1,07 1,00-1,40APTT 33,0 20-40/sec

FIBRINOGEN 450 20-400/mg%Glucoză - Normal(neg)/mg/dlProteine 1 + (neg)/mg/dl

Bilirubină - (neg)/mg/dlpH 5,5 6-7

Densitate 1,025 1,010-1,030

Ultrasonografie pelvină la femei

Vezica în semiplenitudine.Formaţiunea tumorală pelvină de 103mm-69mm;

contur neregulat, echostructura neomogenă predominant solidă care înglobează uterul şi anexele

împingând peretele vezical.Zone cu calcificări şi bogată vascularizaţie.

Adenopatie pelvină biliară.

Examen sumar urină- leucocite câmp: 3-4

- rari cristali de oxalat de calciu- celule epiteliale: rare

Intervenţii chirurgicale

Nr. 128/28.04.2011Diagnostic: Neoplasm col uterin stadiul IV Intervenţie: Biopsie din tumorăTehnică: se aplică valvele. Cu pensa de biopsie se extirpă un fragment tumoral care se trimite pentru examen HP.Local se lasă două comprese cu apă oxigentă.Rezultat biopsie: carcinom scuamos invaziv cu fenomene de necroliză.

Tratament medicamentos

Medicamentul Forma de prezentare Doza Calea de

administrare Perioada

Ser fiziologic Flacoane lOOOml/zi Perfuzie IV 27-29.04.2011Glucoză Flacoane lOOOml/zi Perfuzie IV 29.04.2011Feriprive Fiole lf/zi IV 29.04.2011

Metronidazol Capsule 2cp/zi Per os 1-2.05.2011Ferrotab Drajeuri 2dr/zi Per os 2.05.2011Algifen Fiole 2 f/zi IM 2.05.2011Lyzoln Fiole lf/zi IM 29.04.2011

Ca gluconic Fiole lf/zi IV 27-28.04.2011Smec.ta Plicuri La nevoie Per os 28-29.04.2011

Diazepam Fiole lf/seara IM 27.04-03.05.2011

Vit. C Fiole lf/zi IV 27-28.04.2011

Ketonal Fiole 2 f/zi IM 27.04-3.05.2011

Evaluarea nevoilor fundamentale

Nevoia fundamentală Independenţa DependenţaNevoia de a respira şi a avea

o bună circulaţie -Ritm circulator şi

respirator(tahipnee, tahicardie)

Nevoia de a bea şi a mânca - Intoleranţă digestivă totală

Nevoia de a elimina -

Vărsături, scaune diareice Deshidratare cu tulburări

hidro-electrolitice şi acido- bazice

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Deplasare fără dificultate Poziţie adecvată -

Nevoia de adormi şi de a se odihni - Somn perturbat din cauza

necunoaşterii evoluţiei boliiNevoia de a se îmbrăca şi

dezbrăcaPacienta se îmbracă şi se

dezbracă singură, fără ajutor -

Nevoia dea menţine temperatura corpului în limite

normale

Temperatură corporală în limite normale T=36,3°C -

Nevoia de a menţine tegumentele şi mucoasele

integre şi curate

Paloare şi transpiraţii reci a tegumentelor din cauza

deshidratării şi a anemieiNevoia de a evita pericolele - Riscul alterării stării generale

Nevoia de a comunica Comunică bine cu echipa şi cu ceilalţi pacienţi -

Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori

Pacienta are sistem propriu de valori -

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării -

Pacienta este reticientă cu privire la viitorul său

Nevoia dea se recrea Pacienta priveşte la TV -

Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

Pacienta este interesată de tot ce tine de sănătatea sa -

5

Plan de îngrijire

Perioada 27.04-04.05.2011

Nevoiafundamentală

Diagnostic de nursing Obiective

Investigaţii EvaluareRol propriu Rol delegat

1 2 3 4 5 6

Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie

bună

Alterarea ritmului respirator şi circulator

din cauza anemiei manifestată prin

palpitaţii, tahicardie, dispnee.

R=36r/min AV=125p/min

Restabilirea ritmului respirator şi circulator

şi menţinerea în . limite fiziologice

Instalez pacienta confortabil în pat. Asigur condiţii de

microclimat. Măsor pulsul,

TA, respiraţia zilnic.

Recoltez sânge pentru analize de laborator:

uree, acid uric, hemoglobină, grup

sangvin. Efectuez transfuzii de

sânge izo grup,izo Rh,500ml/zi, îV.

29.04.2011 Ritmul respirator şi

circulator s-a normalizat 30.04-04.05.2011

Pacienta prezintă puls, TA, respiraţie în limite

fiziologice

Nevoia dea bea şi a mânca

Intoleranţa digestivă totală

Asigurarea regimului dietetic corespunzător

Remiterea fenomenelor de

intoleranţă Pacienta să fie

echilibrată nutriţional

In primele zile când intoleranţa gastrică

este maximă administrez bolnavei

doar lichide reci. Apoi introduce în

alimentaţie orez fiert, brânză de vaci,

biscuiţi, supă de

Administrez:- glucoză 5%, 100

ml/zi, prin perfuzie I.V.

27-29.04.2011. Alimentaţia pacientei

este compusă din lichide.

30.04-04.05.2011 Pacienta, în urna regimului dietetic

propus, nu mai prezintă intoleranţă digestivă.

1 2 3 4 5 6came

Nevoia de a elimină

Greaţa şi vărsăturile. Scaune diareice. Deshidratarea cu tulburări hidro-

electrolitice

Combaterea vârâturilor şi

scaunelor diareice. Rehidratarea cu

corectarea tulburărilor hidro-

electrolitice.

Susţin pacienta în timpul vărsăturii, îi ofer un pahar cu

apă pentru a-şi clăti gura după vărsătură.

Realizez bilanţul lichidelor ingerate şi

a celor eliminate. Controlez cu

regularitate starea de hidratare a pacientei,

prin observarea senzaţiei de sete, a

uscăciunii mucoasei linguale şi a

persistenţei pliului cutanat.

Pentru rehidratarea institui perfuziei cu:

ser fiziologic lOOOml/zi.

Recoltez urină şi materii fecale pentru examen de laborator.

Recoltez lichid de vărsătură pentru

examen bacteriologic. Administrez:

Saprosan 4dr/zi

După 48 ore de la începerea tratamentului pacienta nu mai prezintă

vărsături. 30.04.2011

Scaunele sunt în număr mai mic.

1-2.05.2011 Pacienta este bine

hidratată, tulburările electrolitice au fost

corectate. 4.05.2011 evoluţie

favorabilă. Pacienta este echilibrată hidro-electrolitic şi acid-

bazic.

Nevoia de a dormi şi a se odihni

Alterarea somnului din cauza anemiei manifestată prin

astenie, tendinţă la lipoti mie.

Somnul pacientei să fie liniştit şi

odihnitor, de circa 8h/noapte.

Asigur un mediu liniştit,salon aerisit,

înlătur stimulii auditivi.

AdministrezDiazepam

lf/seara

27.04-04.05.2011 în timpul administrării

medicaţiei pacienta prezintă un somn odihnitor, decirca

8h/noapte.

Nevoia de a menţine tegumentele şi

mucoasele integre şi curate

Paloare şi uscăciune a tegumentului cauzată

de anemie Transpiraţii reci.

Asigurarea igienei pacientei.

Pacinta să prezinte tegumente normal

colorate.

Ajut pacienta să-şi realizeze igiena

personală.

Recoltez sânge pentru examene de laborator în vederea aprecierei

anemiei.

29.04.2011 Pacienta primeşte tratamentul pentru

corectarea anemiei ( transfuzie de sânge 27- 30.04.2011, Feriprive,

1 f/zi, iV)

Evaluarea finală

Pacienta L.F., în vârstă de 61 de ani se internează în data de 27.04.2011 cu diagnosticul neoplasm col uterin vagetant std. IV; pelvis blocat tumoral, prezentând următoarele simptome: sângerare CGE-episoade de mai,paluare, inapentenţă; diarie, vărsături.A

In urma îngrijirilor acordate şi a tratamentelui corect instituit, evoluţia a fost favorabilă.Pacienta se externează în data de 04.05.2011 cu următoarela recomandări:- internarea pe secţia de oncologie şi tratament conform stadiului

clinic (momentan inoperabil).- va urma tratament cu Aspenter 1 cp/zi- reevaluarea biologică a coagulogramei şi a biopsiei