Slide 1

METODOLOGIE DE PREZENTARE CAZ CLINICPrezentarea de caz clinicprob de examen n situaie real, compus din trei etape de cte 20 minuteculegerea datelortimpul de gndireprezentarea propriu-zis a cazului (expunerea).

hrtie, instrumente de scris, stetoscop, ciocan si ac pentru reflexe.Culegerea datelorAsist un membru al comisiei de examinare.

Etape: anamnez examen fizicsolicitarea investigaiilor.

7-8 minute.La dreapta bolnavului, n picioare. Dac aezarea patului nu permite: pacientul e ntors. Tehnica ntrebrilor dirijate, lsnd timp de rspuns.ntrebri scurte (nu multe elemente o dat) i clare (nu se folosesc termeni medicali).Copii sau bolnavii inconstieni aparintorilor /comisiei.Rspunsurile se ascult i sunt notate (nu v bazai pe memorie!)Ton respectuos, pers. a II- plural.

Anamneza + nu se st pe pat!- pe ct posibil ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar cutarea n hrtii n timpul prezentrii dureaz si nu face impresie bun.4Anamneza 1. Date personale:NumeVrstProfesie (actual/ anterioar pensionrii)Domiciliu.2. Motivele internrii: sistematizate pe sindroame.3. Istoricul bolii actuale:Spitalizri anterioare pentru aceeasi boal (investigaii anterioare, dg., complicaii aprute, tratamente i rezultate obinute)mprejurri i mod de debutEvoluia pn la internareStarea la internareEvoluia simptomelor pn n momentul examinrii de ctre candidat.Antecedente personale fiziologice la femei:Menarha (la tinere)Periodicitatea ciclului, durata si cantitatea sngerrii, fenomene de nsoireUltima menstruaieClimaxulNasteri, greutatea copiilor la nastere, boli congenitaleAvorturi spontane, terapeutice (pentru ce afeciuni) sau provocateEvoluia sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive.

Antecedente heredocolaterale si personale patologice:Se insist pe internri anterioare pt. alte boli, operaii, alergii, boli infecioase si dermatovenerice. Datele se solicit activ, sistematizat, pe segmente:1. Cap, inclusiv ochi, nas, gt, urechi, afeciuni stomatologice2. Aparat respirator si tuberculoz pulmonar3. Cord, RAA, HTA, artere si vene periferice4. Stomac si duoden5. Intestin, rect, frecvena, consistena, aspectul si culoarea scaunului6. Ficat, colecist, hepatit viral7. Pancreas8. Splin si afeciuni hematologice9. Rinichi si diurez (frecvena si orarul miciunilor, aspectul urinei)10. Afeciuni genitale si dermato-venerice11. Sistem nervos si boli psihice12. Boli metabolice si careniale.Se insist mai ales pe antecedentele care au legtur cu boala sau organul afectat.

7Condiii de via si muncVenit lunarProfesie, tip de activitate prestatLoc de munc, noxe, toxiceNumr de persoane n familieLocuin, condiii de microclimatAlimentaie, regimuri prescrise si modul lor de respectareUzul si abuzul de toxice: alcool (produsul preferat, cantitate zilnic aproximativ, de cnd bea), tutun (numrul zilnic de igri, de cnd fumeaz, index PA),Cafea, alte toxiceMedicamente folosite n mod curent, COSuprasolicitri psihice.Examenul fizicTrebuie efectuat n aproximativ 7-8 minute.nainte si dup efectuare candidatul se spal pe mini.Examinarea se face din dreapta bolnavului si n picioare.Indiferent de boal, pacientul este examinat complet, dar: atenie sporit organului bnuit suferind.Examinarea se face cu blndee, menajnd pudoarea bolnavului, inndu-l ct mai puin timp dezbrcat. n timpul examenului obiectiv se pot pune ntrebri suplimentare cu privire la simptomele segmentului examinat.Se poate face pe:fee, la cazurile grave (fa ant., post.)segmente anatomice (rapid):cap, ochi + reflexe pupilare urechi + auz, nas, gur, limb, faringe, manevr Chwostek, ganglionigt, mobilitatea coloanei cervicale, redoarei cefei, tiroid, ganglionitorace, coloan dorso-lombar, lombe si manevr Giordano, puncte dureroase, membre superioare, ganglioni axilari.Cercetarea vibraiilor vocale nu este obligatorie (se face doar dac este cazul).Nu se omite auscultaia axilelor, percuia si auscultaia spaiilor supraclaviculare.Examenul nu este formal (nu se ridic stetoscopul naintea terminrii respiraiei).Auscultaia cordului se face si n decubit lateral stng, iar dac este cazul, si cu toracele aplecat nainte.abdomen, ficat, splin, rinichi, puncte dureroasemembre inferioare (ca si la membrele superioare se va urmri esutul celular subcutanat, edemele, ganglionii, arterele si venele, muschii si tonusul muscular, reflexele, mobilitatea, sistemul osteoarticular). Dac este posibil, bolnavul poate fi pus si n ortostatism si se urmreste mersul (nu este bligatoriu).3. aparateDac starea pacientului o permite: preferabil pe segmente si nu pe aparate (rapid, sistematizat, bolnavul fiind ridicat o singur dat n poziie seznd, segmentele descoperite succesiv, posibilitatea omiterii).La sfrsit pacientul este anunat c examinarea a luat sfrsit.Examenul fizicDup examinarea unui aparat, candidatul poate solicita comisiei explorri legate de acesta.

10Solicitarea investigaiilorNecesit aproximativ 5 minute.Se cere comisiei ca rezultatele s fie date n evoluie, dac au fost efectuate mai multe examinri.Cererea si notarea datelor: ordonat, sistematizat.

Dac exist investigaii care necesit o analizare mai lung (trasee ecg, radiografii, etc.), acestea se pot cere pentru o studiere mai atent n cursul timpului de gndire.

n funcie de elementele de anamnez si examen obiectiv, se cer absolut toate datele considerate necesare pt. precizarea/ infirmarea diagnosticului i pt. urmrirea evoluiei si eficacitii tratamentului - inclusiv analizele considerate puin probabil de a fi efectuate!Date generale ale bolnavului:nlimeGreutate si curba greutiiTemperatur si curb febrilFrecven cardiac si curba pulsuluiTensiune arterial n evoluieDiurez si curba diurezeiTranzit intestinal pentru fecale si gazeVrsturi si alte produse patologice. Dup caz candidatul poate cere s i se arate o prob de produs patologic.Solicitarea datelorInvestigaii curente:1. Numr de hematii, hemoglobin, hematocrit2. Numr de leucocite, formul leucocitar3. Numr de trombocite4. VSH5. Fibrinogen, proteine totale, electroforez6. ASLO, PCR7. Glicemie8. Lipide totale, colesterol9. Probe de disproteinemie10. Transaminaze11. Amilaze serice12. Uree, creatinin, acid uric13. Examen sumar de urin14. Ex coproparazitologic Examen orlExamen rectalExamen genitalExamene serologice pentru luesEcgRadiografie toracicDac se impune tratament chirurgical: ts, tc, tq.

Investigaii specifice cazului1. Necesare precizrii diagnosticului pozitiv, formei clinice (etiologice, patogenice, morfologice, etc.) stadiului funcional-evolutiv, precum si monitorizrii pacientului. - Se vor cere investigaii biochimice, hematologice, serologice, virusologice, bacteriologice, parazitologice, histopatologice, radiologice, ecografice, endoscopice, radioizotopice, etc.Se ncepe cu investigaiile uzuale, care dau relaii directe, apoi cu cele ajuttoare si n final cu cele de excepie.

2. Investigaii necesare pentru diagnosticul bolilor asociate si complicaiilor.

3. Investigaii necesare diagnosticului diferenial.Timpul de gndire Este deosebit de scurt (doar 20 de minute!).Trebuie folosit numai pentru a nota punctele eseniale ale prezentrii: nu se poate scrie ct se poate vorbi n 20 de minute (8-10 pagini).Dg. formulat poate s nu coincid cu cel al comisiei.Dg. corect nu este singurul element esenial, ci modul cum este susinut, formularea unor pb. de dg. dif., interrelaii patogenice si terapeutice, etc.Prezentarea de caz - prob practic: consideraii teoretice se pot face numai legat de pacientul examinat Expunerea: n limitele unei scheme generale, toate capitolele prezentrii trebuind atinse, dar dezvoltate difereniat, n funcie de elementele cazului si cunostinele candidatului (etalarea inteligent a acestora si trecerea rapid peste aspectele mai puin stpnite favorizeaz candidatul).

15Prezentarea propriu-zisncepe prin nmnarea biletului pe care este scris diagnosticul complet al bolnavului examinat Prezentarea propriu-zis: strict n 20 de minute, expunerile mai lungi fiind ntrerupte de comisie, iar cele scurte sunt considerate incomplete (se va consulta n permanen ceasul pentru adaptare la timpul rmas).Sunt necesare mai multe exerciii naintea fiecrui concurs, analiznd cazuri din diverse domenii de patologie.Prezentarea de caz poate favoriza candidatul dac acesta se pricepe s-si pun n valoare cunostinele si s evite cu abilitate aspectele mai puin cunoscute (de exemplu: nu insist asupra acestui element care este foarte clar).Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel nct s menin atenia comisiei.Nu se fac afirmaii fr suport real sau care nu sprijin concluziile formulate.Fiind o situaie real, candidatul se refer la bolnav si nu la boal si va folosi ton personal. Prezentarea trebuie s evidenieze modul logic n care candidatul se comport si analizeaz un caz.Expunerea cuprinde un numr de capitole obligatorii de durat si pondere variabil n funcie de natura cazului:o Date generaleo Date cliniceo Concluzie clinico Diagnostic diferenialo Diagnostic pozitivo Evoluie, complicaii, prognostico Tratamento Probleme specifice cazului. Particularitile cazului pot fi abordate fie dup formularea diagnosticului pozitiv, fie la sfrsit. Este preferabil a doua modalitate, deoarece se pot face si consideraii despre complicaii, evoluie, prognostic si tratament. De asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfrsitul expunerii permite o mai bun ncadrare n timp (n minutele care mi-au rmas m voi referi la cteva elemente care individualizeaz cazul examinat).PrezentareaDate generale Iniialele subiectului examinat (niciodat numele ntreg)Sex, vrst, profesie actual sau anterioar pensionriiDac este cazul: motivul pensionriiMediu de provenien (urban/rural)Durata de la internare.Exemplu: Onorat Comisie, am examinat bolnavul (bolnava) X.Z., de 68 ani, pensionar devrst, fost nvtor, provenind din mediul urban, internat n urm cu o sptmn.Date cliniceMotivele internrii se expun sistematizat, doar cele eseniale pentru diagnostic.Istoricul bolii (modalitatea de debut, evoluia ulterioar, pn la episodul actual). Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legtur cu diagnosticul si restul expunerii:1. Heredocolaterale2. Genetice, congenitale3. Fiziologice la femei4. Patologice5. Epidemiologice Mediu de via si munc, expunere la noxe si la toxice, abuzuri alimentare, de toxice (alcool, tutun, cafea) si medicamente.

Examenul fizic obiectiv se prezint pe aparate, conform standardului foii de observaie.1. La cazurile complexe care se preteaz la o discuie ulterioar ampl se expun doar elementele care susin diagnosticul, specificndu-se aceasta (voi prezenta numai elementele patologice, sau, la sfrsit, datele referitoare la celelalte aparate si sisteme sunt n limite normale).2. La cazurile simple, prezentarea poate fi amnunit, ocupnd 8-10 minute.3. n cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales la cazurile complexe, diagnosticul diferenial al principalelor simptome sau semneConcluzie clinicPe baza aspectelor artate pn aici se face o sintez concluzie clinic:- Un simptom / semn (de exemplu durere toracic, suflu cardiac, etc.)- Un sindrom (de exemplu sindromul ascito-edematos)- O boal (de exemplu ciroza hepatic).Tinnd seam de concluzia clinic se face o delimitare a problemelor de discutat:n concluzie, am examinat un bolnav cu sdr. ascitic care pune problema etiologiei sale. Am examinat un bolnav cu diagnosticul de CH sugerat de prezena hepatomegaliei ferme cu margine ascuit si a splenomegaliei. Trebuie stabilit etiologia, etapa evolutiv si starea funcional a ficatului. Dac pacientul are o patologie complex sistematizare a elementelor clinice: Am examinat un pacient cu suferin cardiac veche, stenoz mitral n fibrilaie atrial, la care de dou sptmni a aprut o stare febril a crei cauz trebuie cercetat. Am examinat un diabetic insulino-dependent depistat de 12 ani, cu o hepatopatie cronic, care de trei sptmni prezint o simptomatologie pulmonar care a determinat internarea. Prima problem pe care o voi aborda este cea a suferinei pulmonare, urmnd s analizez apoi hepatopatia, starea evolutiv a diabeticului si interrelaiile dintre ele.Diagnostic diferenialObiectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului diferenial, folosind investigaiile de laborator si paraclinice.

Tendina de a nsirui rezultatele investigaiilor la sfrsitul expunerii elementelor clinice nu este recomandat deoarece nu aduce o informaie logic (bolnavul este supus acelor analize care pot aduce informaii legate de precizarea sau infirmarea diagnosticului, stabilirea formei clinice, descoperirea unor complicaii, urmrirea evoluiei si eficacitii tratamentului).

Prezentarea diagnosticului diferenial dup precizarea diagnosticului pozitiv este livreasc, crend impresia reproducerii unui capitol de tratat si nu corespunde logicii medicale elementare, n practic diferenierea fiind cea care duce la stabilirea concluziei.

Pentru logica prezentrii se recomand s se porneasc de la diagnosticele cele mai puin probabile excluzndu+le - si s se termine cu diagnosticul real susinut de investigaia diagnostic cea mai concludent.Diagnosticul diferenial se face plecnd de la concluzia clinic:Cnd concluzia clinic este un simptom sau semn (situaie rar, de ex. o durere abdominal de tip ulceros) se face diferenierea acestui element, folosind pentru excludere argumente anamnestice, de examen fizic si paraclinic, etc.

Cnd concluzia clinic este un sindrom, problema care se pune este de a stabili etiologia si apoi celelalte elemente ale diagnosticului complet.

Cnd concluzia clinic este o boal, dg dif nu mai este necesar, dar se discut alte probleme (ex, n cazul n cazul unei bolnave cu stenoz mitral operat este ridicol s se mai fac dg dif al valvulopatiei, dar este necesar discutarea posibilitii restenozrii, a unei insuficiene mitrale postop, a evolutivitii procesului reumatismal, a complicrii cu o endocardit sau tembolie).

Cnd concluzia clinic este un complex de boli se discut pe rnd fiecare afeciune diagnosticat, de regul ncepnd cu elementul acut iar apoi se fac corelaii ntre diversele suferine.Diagnosticul diferenial se poate face referitor la:Bolile pentru care subiectul prezint manifestri clinice si paraclinice, insistndu-se pe bolile mai frecvente; se vor prezenta datele care susin/infirm dg, legate de caz, stadiul afeciunii, forma clinic etc.Bolile pentru care pacientul nu prezint semne si simptome (n aceast afeciune se mai poate face teoretic dg dif cu)Complicaiile si afeciunile asociate (facultativ)Discuii Discuiile prilejuite de dg dif depind de tabloul clinic, probele paraclinice, gndirea si cunostinele candidatului, constituind o bun ocazie de etalare a cunostinelor, a raionamentului si maturitii profesionale a celui examinat;

Discuiile nu trebuie limitate la niste aspecte elementare, simpliste, ci trebuie s evidenieze date moderne, interrelaii etiologice, patogenice, etc., s demonstreze puterea de analiz si asociere a candidatului ntr-o situaie real, capacitatea lui de a sesiza ct mai multe elemente legate de caz.Diagnostic pozitivDiagnosticul pozitiv se pred comisiei n scris. Se va folosi cea mai scurt formulare complet, care va cuprinde obligatoriu:Diagnosticul afeciunii principale (ca durat, gravitate, urgen, interes al comisiei, etc.) cu urmtoarele elemente:1. Entitate nosologic2. Form anatomo-clinic, morfologic, localizare3. Form acut, subacut, cronic4. Form etiologic, patogenic5. Grad de evolutivitate/activitate, puseu, debut, stare, declin, convalescen6. Severitate, gravitate (form usoar, medie, grav)7. Stadiu funcional (compensat-decompensat)8. Complicaii cu individualitate proprie

Diagnosticul afeciunilor concomitente/asociate, care pot fi banaliti sau boli importante (se vor meniona toate, n ordinea importanei, respectnd aceleasi puncte).Exemple:Bronsit cronic obstructiv acutizat. Insuficien respiratorie cu disfuncie ventilatorie mixt sever predominant obstructiv. Cord pulmonar cronic.

Hepatit acut viral posttransfuzional probabil de tip c, n perioada de stare.

Ciroz hepatic hepatitic (postvirusal) activ, decompensat parenchimatos si vascular, complicat cu hemoragie digestiv superioar form medie, exteriorizat prin melen, instalat prin ruptur variceal.

Stenoz mitral reumatismal strns, n insuficien cardiac clasa aIII-a funcional (NYHA), complicat cu fibrilaie atrial permanent cu ritm lent

Litiaz renal oxalic stng, grup caliceal superior. Pielonefrit cronic uropatic colibacilar activ n stadiu de insuficien renal cronic compensat prin retenie azotat fix, complicat cu pionefroz stng.

Pneumonie bazal dreapt comunitar pneumococic, complicat cu meningit pneumococic. Etilism cronic.Evoluie, complicaii, prognostic1. Evoluia natural probabil a cazului examinat (elementele care sugereaz aceast eventualitate) si evoluia bolii n general (scurte consideraii teoretice).2. Complicaii:o Apruteo Probabile innd seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic, de particulariti (vrst, stare de nutriie, boli asociate, etc.), preciznd factori predispozani, declansani si semnele premonitoriio Posibile (teoretic).3. Prognostic, elemente favorabile/ nefavorabile de prognostic:Vital, imediat (quo ad vitam):o Buno Rezevato Infaust.Al strii de sntate (quo ad sanationem), posibilitatea:o Vindecrii (complete sau cu defect, sechele)o Cronicizriio Remisiuniio Recderiio Recidivei.Funcional (quo ad functionem), posibilitatea:o Compensriio Decompensrii.Al capacitii de munc (quo ad laborem):o Reluarea activitii (n ct timp)o Activitate cu orar redus, schimbarea locului de munc, reprofilare profesional, etc.o Pensionare de boal.

4. Sansele schimbrii evoluiei si prognosticului bolii prin aciune terapeutic:o Realizabil aici si acumo Posibil pe plan mondial (teoretic).

27Principiile tratamentului sunt:Instituire precoceIndividualizare la caz (si nu teoretic), n funcie de:Vrst, Sex, Form clinic, Etap evolutiv, Complicaii, Afeciuni asociate, Mijloace disponibile, Cooperarea pacientului.

Profilactic, de prevenire a bolii:Primar (afeciunea ar fi fost prevenit dac)Secundar, a recidivelor boliiTeriar, de prevenire a complicaiilor. CurativRadicalPaliativ.

Tratamentul curativ se face pe etape: La internare, ca prim urgen n continuare, pn la iesirea din spitalDup externare, pn la vindecare/stabilizare.

Tratamentul curativ are urmtoarele obiective:

EtiologicPatogenicSubstitutivSimptomatic.

Mijloacele terapeutice sunt: Igienice: Evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ, sau la pat, evitarea suprasolicitrilor psiho-emoionale, microclimat (temperatur, umiditate, aerisire, luminozitate, etc.) ngrijirea bolnavului, nursing.Dietetice:Calorii, Glucide, Proteine, LipideLichide, Sruri minerale (Na+/NaCl, K+, Ca++, Fe, etc.)VitamineAlimente indicate/contraindicateModuri de preparare indicate/contraindicateNumrul si orarul meselor.

Medicamentoase:Denumirea comun internaional, eventual comercialAciunea terapeutic pentru care au fost aleseDoza exprimat n grame sau miligrameRitmul si orarul administrriiCalea de administrare, de ceDurata obisnuit, previzibil, probabil, a administrriiReacii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modaliti de prevenireCriterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic.Chirurgicale:Indicaii:De urgenTemporizare, urgen amnat, intervenie la rece.Tipuri si tehnici operatoriiRisc operator (anestezic, chirurgical)ngrijiri postoperatorii.

Balneofizioterapice:Proceduri fizicale, tehnici de efectuat, doze Staiuni balneare indicate/contraindicate.

Alte mijloace terapeutice (acupunctur, imunoterapie, radioterapie, laserterapie, psihoterapie, etc.)Mijloacele terapeutice (MT)vor fi prezentate amnunit n funcie de specialitate (nutriie, boli interne, chirurgie, balneo, psihiatrie, etc.)

se vor prezenta pe etape.

Dup stabilirea schemei terapeutice a pacientului examinat se vor prezenta si celelalte MT utilizabile n boala diagnosticat dar neindicate la caz deoarece:Sunt contraindicate la bolnavAu fost utilizate n trecut de bolnav fr efect sau au dat reacii adverse importanteAu pre de cost ridicatSunt inaccesibile aici si acumBolnavul nu coopereaz sau refuz procedura terapeutic.Finalul prezentriiCriterii de eliberare din spital (de externare, de vindecare, de compensare):- Clinice (ex. dispariia febrei si artralgiilor n RAA, dispariia hepatocitolizei n HA viral)- Epidemiologice (contagiozitate n bolile transmisibile)- Convenionale (de exemplu 3 sptmni n IMA necomplicat). Indicaii la externare:Igieno-dieteticeTratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc. Reabilitare socio-profesional: Reintegrare fr sau dup concediul medicalMod de dispensarizare: Obiective:1. Urmrirea parametrilor clinici si paraclinici2. Supravegherea respectrii schemei terapeutice3. Reajustarea tratamentului.Durat si ritmParametrii clinici/paraclinici urmriiCine supravegheaz bolnavul.Probleme specifice cazuluiParticulariti, elemente neobisnuite sau mai rare:Boal oligosimptomatic, simptome rare, atipice, etc.EtiopatogenieVrst/ SexEvoluie/complicaii Asociaii morbide neobisnuite, agravanteRspuns sau rezisten la tratamentDificulti de diagnostic si tratament, limite, incertitudini, imprecizii ale candidatului (un fel de autocritic):Cauze proprii cazului (particulariti referitoare la teren, evoluie sau complicaii neobisnuite)Cauze legate de serviciul unde este ngrijit bolnavul (timp scurt de la internare, investigaii insuficiente sau inaccesibile, etc.).Importana practic a acestor particulariti si dificulti (au sau nu relevan pentru evoluia si tratamentul pacientului).