Capitolul IV Cazuri cliniceCazul nr. 1

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”Bucureşti – Aprilie 2007 Secţia Cardiologie

I. Culegerea de date 1. Numele şi prenumele pacientului: MIHUŢĂ ROBERT-ANDREI2. Vârsta: 63 ani3. Sex: masculin4. Stare civilă: căsătorit5. Nr. Copii: 26. Religie: ortodoxă7. Naţionalitate: română8. Studii: superioare9. Ocupaţia: Funcţionar public10.Profesia: Inginer agronom11.Domiciliul: Bucureşti, complexul rezidenţial Aviaţiei12.Diagnosticul de prezentare : Suspiciunea de infarct miocardic.13.Diagnosticul la internare : Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic

antero-septal.14.Obişnuinţe de viaţă şi de muncă :

– Consumator de cafea DA (frecvent)– Consumator de tutun DA (din relatările pacientului, consumă 1- 11/2

pachet pe zi)– Consumator de alcool DA (ocazional)– Consumator de alte substanţe NU

15.Obişnuinţe alimentare : Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate din cauza programului

încărcat. Mesele îi sunt copiaose. Nu respectă un regim alimentar specific afecţiunii curente.

16.Locul de muncă: Ministerul Agriculturii17.Nr. de ore de muncă pe zi: 12 ore18.Condiţii de muncă:Sarcinile de serviciu şi termenele scurte reprezintă principala problemă

actuală , solicitantă, cu care se confruntă bolnavul la locul de muncă.Petrece foarte mult timp în faţa calculatorului. De menţionat ca monitorul

computerului nu are ecran de protecţie.19.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaţial.

Este comunicativ şi sociabil. 20.Semne particulare:

Cicatrice localizată deasupra regiunii externe- arcada dreptă21.Reacţii alergice :

Bolnavul declară că este alergic la substanţele de contrast radiologic precum şi la Ketoprofen sol.

57

22.Motivele internării:Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de

infarct miocardic.23.Anamneza :a). Antecedente personale patologice: Purtător HBs Ag +++(depistat întâmplător) ; Operaţie de

simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950); b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neagă24.Istoricul bolii:Bolnavul în vârstă de 63 de ani de sex masculin, din relatările pacientului

reiese că în urmă cu o săptămână au apărut dureri în regiunea precordială cu caracter de arsură şi cu iradiere în omoplat şi în membrele superioare. Aceste manifestări au fost însoţite de febră, dispnee, transpiraţii abundente iar apariţia manifestărilor fiind dimineaţa. Criza dureroasă a durat aproximativ 45 de minute chiar o oră.

Bolnavul declară că are mai mereu dureri în piept dar care sunt suportabile şi apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.

Se prezintă la camera de gardă a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi tratament.

27.Examen clinic general :a). Stare generală:

Stare generală a bolnavului este relativ bună, ameţeli, cefalee şi anxietate. Temperatură 37,8°C.

– T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I– T.A.= 120/70 mm/Hg; – Puls= 96 bătăi/minut; – Resp.= 28 resp./min; Tahipneic – t°C= 37,8°C

II. Analiza datelor culese1. Nevoi perturbate

a) Nevoia de a respira;b) Nevoia de a evita pericolele;c) Nevoia de a se mişca;d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca;f) Nevoia de a elimina;g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate;h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale;i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;j) Nevoia de a comunica, a învăţa.

58

2. Sursele de dificultate:– De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită vârstei, a

sexului, organismul supus unui stres fizic şi emoţional intens.– De ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic, teama pentru propria

viaţă.– De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea de sarcini.– Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc, a

complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:– Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se intervine prin

impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii.– Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are

palpitaţii.– Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a

stării de nelinişte.

4. Diagnosticul posibil:Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi graficul

de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator.

59

Planul de îngrijiri

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING

(Manifestări + Surse) de dificultate

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

1. Nevoia de a respira

Dificultate în respiraţie din cauza durerii şi a anxietăţii

R = 28 r / minut

18.04.2007 / ora 9.00

Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de o oră să respire normal

Intervenţii autonome- aşez pacientul în poziţie semişezând;-îi pun sonda endonazală de oxigen pentru oxigenoterapieIntervenţii delegate-la indicaţia medicului îi administrez analeptice respiratorii, bronhodilatatoare;-Algocalmin – 2 fiole Anxiolitice.

18.04.2007 / ora 10.00

- pacientul nu mai prezintă durere iar respiraţia s-a diminuat;- R = 22 r / minut

2. Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitatea de a evita pericolele din cauza durerii, anxietăţii, tulburărilor de ritm cardiac

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de 9 ore să nu mai prezinte durere, anxietate şi tulburări de ritm cardiac

Intervenţii autonome-poziţionez bolnavul în decubit dorsal, cu torace ridicat la 45° şi repaus total;-observ, apreciez şi notez în foaia de observaţie a funcţiilor vitale (TA, puls, temperatură, respiraţie, diureză, scaunul);-îl conving să nu facă nici un fel de efort;-îi asigur la pat urinar;-asigur toaleta parţială a tegumentelor;-pregătesc instrumentele şi materialele pentru diferite recoltări;-administrez medi-camentele indicate de medic;-pregătesc perfuzoarele cu soluţia de perfuzat;-pregătesc pacientul pentru EKG.Intervenţii delegate-la indicaţia medicului îi fac EKG şi radiografie cordpulmonar;-recoltez sânge pentru transaminaze, glicemie, leucocite, VSH, examenul de urină;-administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare, diuretice.

18.04.2007 / ora 18.00

-pacientul a înţeles că nu trebuie să depună nici un efort;-monitorizarea decurge normal;-pacientul este comunicativ iar durerea s-a ameliorat;

60

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING

(Manifestări + Surse) de dificultate

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

3. Nevoia de a se mişca

Imposibilitatea de a se mişca datorită fricii să nu se instalaze durerea şi datorită regimului impus de boală

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul să aibă confortul necesar pentru repa-us absolut la pat şi să-i readucem încrederea efectuării mişcărilor, în decurs de 3 ore

Intervenţii autonome-îi indic pacientului repausul absolut la pat fără nici un fel de efort;-supraveghez T.A., pulsul, manifestările EKG.

18.04.2007/ora 12.00

-pacientul prezintă o stare generală bună şi a înţeles că nu trebuie să depună efort;

4. Nevoia de a se odihni

Imposibilitatea de a se odihni din cauza crizelor dureroase

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de 4 ore să se odihnească

Intervenţii autonome- îi asigur condiţii de mediu ambiant propice somnului (aerisire, căldură, linişte, umiditate);- îi asigur o poziţie comodă în pat pentru dormit;-discut cu bolnavul explicând starea actuală, îl încurajez, îl liniştesc că totul va fi bine;Intervenţii delegate-administrez tranchi-lizante.

18.04.2007/ora 13.00

-pacientul prezintă o stare generală bună;-nu mai acuză dureri;-frica nu mai este prezentă, şi-a căpătat încrederea;-pacientul arată liniştit şi a reuşit să doarmă.

5. Nevoia de a se hidrata

Dificultate în a bea şi a mânca din cauza durerii, a imobilizării la pat şi a regimului impus de boală

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacien-tul să aibă un regim dietetic corespun-zător

Intervenţii autonome- administrez perfuzie intravenos cu substi-tuenţi;-asigur un regim hidric cu ceai, compot;-explic importanţa regimului şi respectarea acestuia.

18.04.2007/ora 10.00

-perfuzia a decurs normal;-pacientul este liniştit, a băut o cană cu ceai;- T.A.-110/60 mm Hg;-P- 84 p/min-starea generală este bună.

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING

(Manifestări + Surse) de dificultate

OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

61

6. Nevoia de a elimina

Dificultate în a elimina din cauza imobilizării la pat

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacien-tul să urineze în decurs de 2 ore

Intervenţii autonome-explic pacientului că nu trebuie să se abţină să urineze la urinar;-îi îngrijesc tegumentele şi mucoasele;Intervenţii delegate-determin cantitatea de lichide pierdute;-administrez diuretice.

18.04.2007/ora 11.00

-pacientul a urinat fără sondaj vezical;-a înţeles necesitatea urinatului la pat.

7. Nevoia de a păstra tegumentele

curate

Dificultate în a se păstra curat din cauza repausului obli-gatoriu la pat şi a tulburărilor de ritm cardiac

18.04.2004/ora 9.00

Pacientului să i se asigure igiena tegu-mentelor

Intervenţii autonome-asigur toaleta tegumentelor după fiecare micţiune;-îngrijesc cavitatea bucală;-schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este nevoie.

18.04.2007/ora 22.00

-am schimbat bolnavul de pijama, fără efort din partea lui;-l-am ajutat să-şi schimbe poziţia;-starea generală este bună

8. Nevoia de a păstra temperatura în limitele normale

Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită tulburărilor de ritm cardiac

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul să fie capabil ca în 4 ore să aibă o temperatură normală

Intervenţii autonome-să modific mediul ambiant;- monitorizez şi înregistrez în foaia de observaţie temperatura de două ori pe zi;Intervenţii delegate-administrez antitermice.

18.04.2007/ora 13.00

-stare gene-rală bună;- T.A.-110/60 mm Hg-P-80p/minut-T- 370 C;-nu are modificări EKG.

62

III. Evaluarea finalăPacientul în vârstă de 63de ani, se prezintă personal la camera de

gardă a spitalului, în urma unor episoade repetate de angină pectorală (durere în zona precordială) în urma unui efort. Manifestarea de mai sus era precedată şi de transpitaţii, cefalee, fenomene digestive.

În urma examinării EKG în camera de gardă s-a confirmat existenţa sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea să se complice daca nu se intervine.

IV. Concluziile asupra cazului:Pacientul în vârstă de 63 de ani cu un regim de viaţă anterior

predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala şi stresul fizic şi psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaţie) a urmat indicaţiile medicului specialist, fapt pentru care se externează cu stare ameliorată.

V. Aportul personal:– Am recoltat produsele biologice pentru laborator.– Am comunicat cu pacientul să se acomodeze cu mediul spitalicesc.– Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,

asigurarea liniştii şi schimbarea frecventă a lenjeriei de pat).– Am pregătit pacientul fizic şi psihic pentru efectuarea investigaţiilor

imagistice de explorare coronariană.– Am administrat delegat medicaţia prescrisă de către medicul specialist.

63