Fisa Cardio

7/23/2019 Fisa Cardio

1/16

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIENICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra de Cardioloiee!"l Di#$i%li&ei Cardioloie St"de&'i ( %ro!e#or "&i)er#itar*

D+,+-+ Li)i" .ri/Co&d"$0torii r"%ei1 $er$et0tor 2tii&'i!i$* d+2+-+ Sil)ia Fili-o&.r"%a 3456 a&"l IV

Fa$"ltatea Medi$i&a I

Foia de observaieclinic

A pacientei: Statii Tamara, 61 aniDiagnosticul clinic: Cardiopatie ischemic.

Angor pectoral de efort CF III.Infarct iocardic !echi "nedefinit #n timp$.%loc complet de ram st&ng anterior fasc. 'iss.'TA gr. III cu risc adi(ional foarte #nalt.IC gr. III ")*'A$.

D+ tip .

Data examinrii 06 octombrie 2014

Data prezentrii foii de observaie 16 septembrie 2014

Nota

Chi-inu 1/

1


2/16

Datele generale:

N"-ele* Pre&"-ele0 Statii TamaraV7r#ta 61 ani

Se8"l femininPro!e#i"&ea 2i #%e$ialitatea0 pensionar, in!alid gr. II, #n trecut a acti!at conta2ilDo-i$ili"0 or.Chisinau, str. Aleco 3usso 445 ap. Data i&ter&0rii 6.1.1/Dia&o#ti$"l de tri-itere Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort CF III, 2loc 3S'.'TA gr. III cu risc adi(ional foarte #nalt, insuficien( cardiac gr. III ")*'A$. Dislipidemie. D+tip . ".1.1/$.Dia&o#ti$"l de i&ter&are 9Cardiopatie ischemic, angin pectoral de efort CF III, 2loc 3S'.'TA gr. III cu risc adi(ional foarte #nalt, insuficien( cardiac gr. III ")*'A$. Dislipidemie. D+tip . "6.1.1/$.Dia&o#ti$"l $li&i$Diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort CF III.

Infarct iocardic !echi "nedefinit #n timp$. %loc complet de ram st&ng anterior fasc. 'iss. 'TAgr. III cu risc adi(ional foarte #nalt. IC gr. III )*'A. D+ tip .

Datele subiective:

A$":e17a momentul cura(iei "internarea 6.8.1/, cura(ia 9.1.1/$

9 durere cu caracter continuu retrosternal la efort fiic minimal sau uneori -i #n repausnoaptea cu iradiere #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul, cu durata mai mult de ore,durerea sa ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin ,4 mg su2lig!al.

9 dispnee inspiratorie la efort sau #n repaus "noaptea$.9 cefalee difua, !erti;, sl2iciune general.9 dereglri de !edere.9 edeme la mem2re inferioare "diminea(a$

I#tori$"l a$t"alei /oli11/4145@mm'g$. A fost diagnosticat cu 'TA la Centrul edicilor de familie laun e=amen de rutin. ltimul su tratament la efectuat #n 1 #n Institutul de Cardiologie"metoprolol 4mg, cor!alol 4ml$.

Bn 1 #n preen(a simptomelor de dispnee, sete, nicturie de ori sa adresat la medic

de familie, care a diagnosticat pacienta cu dia2et aharat tip II. Dup care i sa indicat tratamentcu metformina 1mg5de ori pe i.

Bn 1 pacienta sa tratat #n Institutul de Cardiologie cu ameliorare.Apoi pacienta a suportat un stres emo(ional cu urmri de semne clinice ca dureri

retrosternale, tahicardie, palpita(ii, fric. Bn iunie 1/ pacienta a efectuat un efort fiic ma;orat,#n urma cruia seara a suportat dureri retrosternale care iradiau #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul,cu durata mai mult de ore, durerea sa ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin,4 mg su2lig!al. A doua i pacienta din nou a suportat dureri la fel dupa durat, intensitate,localiare -i iradiere. Dup o !iit la medic -i #n urma in!estiga(iilor paraclinice pacienta a fostdiagnosticat cu infarct miocardic suportat. A fost indicat tratament la domiciliu: 2etaadreno2locante, nitra(i, antiagregante, IC, antagoni-tii de Ca

Sa internat la data de 6.1.1/ pentru ree!aluare -i tratament.


3/16

Anamneza vieii(anamnesis vitae):Date 2iografice succinte:


4/16

Tegumentele ropalide, moderat umede,elastice.ucoasele sunt moderat umede, frulcera(ii, fistule. )u se remarc acrocianoa, leiuni distrofice ale pielii cicatrici sau altemodificari patologice. /1,/ "supraponderal$%istemul !an!lionar:

anglionii limfatici mentonieri, su2mandi2ulari, auriculari, laterocer!icali,supracla!iculari, a=ilari, cu2itali -i inghinali nu se palpea.

&apul:

Capul este de!oltat propor(ional. 7a palparea #n regiunile anterioare ale fe(ei, #n punctelema=ilar, frontal, #n proiec(ia sinusurilor paranaale -i pe apofiele mastoide 2olna!a nuacua durere.

'(tul:

#tul e de!oltat propor(ional, nu se remarc turgescen(a !enelor ;ugulare sau dansularterelor carotide.

)u"c*ii:

Inspec(ie: grupurile musculare drepte -i st#ngi sunt simetrice. 7a palpare: tonusul muscular este pstrat, rigiditate -i contracturi nu sau determinat. 7a percu(ie: durere nu se determina.

+asele:

Deforma(ii !ii2ile lipsesc. 7a palpare -i percu(ie nu sa remarcat durere.,rticulaiile: lipsa edemelor -i hiperemiei (esuturilor am2iante, durerei, crepita(iei, limitriimo2ilit(ii la mi-crile acti!e -i pasi!e, durerii #n momentul palprii. Simte discomfort la ni!elulcoloanei !erte2rale.

Aparatul respirator:A$":ele17a momentul cura(iei, 2olna!a acua dispnee insipratorie, care apare la efort fiic moderat sicedeaa in repaos, iar uneori apare -i #n repaus noaptea.

I%e$'ia13espiratia naala este li2era,aripile nasului nu participa in respiratie, herpesului naal,secretiilenaale lipsesc.Gocea nemodificata.Cutia toracica:Fosele supracla!iculare -i su2cla!iculare sunt moderat ad#ncite, spa(iile intercostale ni!elate nu

participa in actul de respiratie, colaterale !enoase pe cutia toracic lipsesc.Am2ele hemitorace particip uniform #n actul de respira(ie.Tipul de respira(ie este mi=t, mi-crile respiratorii sunt ritmice, moderat profunde, frec!en(arespira(iilor 19 resp.5min.Pal%areaCutia toracic este hiperstenica,simetrica,moderat elastica.


5/16

Freamtul !ocal #n regiuni simetrice ale cutiei toracice se propag uniform nemodificat, sepercepe ca !i2ra(ie u-oar.Per$"'iaI.


6/16

dureri caracter continuu retrosternal la efort fiic moderat sau uneori -i #n repaus noapteacu iradiere #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul, cu durata de pana la 1 minute, uneori maimult de ore, durerea se ameliorea pu(in dup ce se administrea nitroglicerin ,4mg su2lig!al.

palpita(ii sunt preente, a!&nd sena(ia c inima iese din cutia toracic. tuse nu preint. dispnee insporatorie care apare la efort fiic moderat sau #n repaus #n perioada nop(ii. edeme sunt preente pe gam2. hemoptiie pacienta nu acu.

I%e$tia1 7a inspectia !aselor sanguine din regiunea gitului semne ca: dansul arterial,turgescenta sau dilatarea !enelor ;ugulare, pulsul !enos nu se depisteaa. 3egiunea precordialnu preint schim2ri patologice ca: 2om2are sau e!iden(ierea -ocului ape=ian.


7/16

+gomotele cardiace ritmice. Frec!en(a contrac(iilor cardiace este de 8 2ti pe minut . TAst&nga> 1458mm'g, Tadreapta> 145@ mm'g.

Fo$ar"l -itral0 la ape= punctul I de ausculta(ie 0 +1 diminat fa( de +. Fo$ar"l aorti$0 #n spa(iul intercostal II din dreapta 0 punctul II de ausculta(ie: +1

diminuat, + accentuat. Suflu sistolic aspru accentuat crescendodescrescendo, sepropag #n !asele de la 2aa g&tului.

Fo$ar"l %"l-o&ar0 #n spa(iul II intercostal din st&nga 0 punctul III de ausculta(ie 0 +1atenita, + accentuat.

Fo$ar"l tri$"#%idia&0 la ni!elul procesului =ifoid 0 punctul I! de ausculta(ie 0 +1 -i apro=imati! de aceea-i intensitate. Suflu sistolic de intensitate medie.

Fo$ar"l Bot


8/16

Fi$at"l1Inspectie nu se e!identiaa pulsatii in hipocondrul drept, nu sunt preente proeminentein aceasta regiune.


9/16

9 dureri caracter continuu retrosternal la efort fiic moderat sau uneori -i #n repaus noapteacu iradiere #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul, cu durata de pana la 1 minute, uneori maimult de ore, durerea se ameliorea pu(in dup ce se administrea nitroglicerin ,4mg su2lig!al.

9 palpita(ii sunt preente, a!&nd sena(ia c inima iese din cutia toracic.9 dispnee insporatorie care apare la efort fiic moderat sau #n repaus #n perioada nop(ii.

9 edeme sunt preente pe gam2. datele din istoricul 2olii care rele!a un de2ut 2rusc al 2olii, ini(iinduse dup un efort fiic

moderat sau un stres psihoemo(ional? reultatele e=amenului o2iecti! care e!identiaa la inspectie: tipul constitu(ional hiperstenic. edeme la ni!elul gam2elor. poi(ie for(at 0 -e&nd. auscultati!: gomotele cardiace ritmice. Frec!en(a contrac(iilor cardiace este de 8 2ti peminut . TAst&nga > 1458mm'g, Tadreapta> 145@ mm'g. la care se alatur -i factorii de risc:

9 !&rsta "61 ani$9 se=ul9 'TA gr. III9 o2eitate9 anamnea eredocolateral nu este agra!at9 D+ tip 7u&nd #n considera(ie -i clasificrile:1. Conform clasificrii se!erit(ii anginei pectorale conform Societ(ii Canadiene de %oli

Cardio!asculare clasa III sa sta2ilit pe 2aa limitrii marcate a acti!it(ilor ilnice

o2i-nuite, angin la urcatul a dou eta;e "echi!alent cu 1m$.. Conform clasificrii insuficien(ei cardiace dupa )*'A 0 gradul III sa sta2ilit pe 2aalimitrii importante a acti!it(ii fiice, fr simptome la repaus, simptome la efort mai micdec&t cele uuale.

. Conform clasificrii gradelor de TA 0 gradul III 'TA se!er TA sistolic mai mare sau egalcu 1@ mm'g? TA diastolic mai mare sau egal cu 11 mm'g.

Planul examinarii ulterioare a bolnavului:1-,naliza !enerala a sin!elui.

Scopul : orientare si e!aluare a reacti!itatii organismului.$,naliza bioc*imicScopul: e!aluarea ni!elului de colesterol, 7D7, 'D7, trigliceride.$.xamen sumar al urineiScopul: pentru e=cluderea unei posi2ile infec(ii uinare./$,naliza s/n!elui determinarea nivelul !licemiei a eunScopul: determinarea D+4$Determinarea indicelui protrombinicScopul: pentru a e=clude trom2oem2olii6$ &reatinfosfoinaza )Scopul: determinarea necroei miocardului.9$ roponineScopul: determinarea necroei miocardului.

8


10/16

@$.lectrocradio!ramaScopul: pentru confirmarea ischemiei8$.cocardio!rafia toracic de repaus 32D doppler-Scopul: e!aluarea structurii -i func(iei cardiace1$5olter monitor .&'Scopul: pentru aprecierea tipului -i durata modificrilor ischemice de C #n timpul acceselor

de angor #n efort fiic o2i-nuit #n condi(ii de am2ulator.11$roba de receScopul: pentru a e=clude angina pectoral !asospastic1$7adio!rafia toracicScopul: pentru stratificarea riscului sau prognostic.1$ %cinti!rama miocardic de stresScopul: e!iden(ierea onei de hipofi=are re!ersi2il1/$7)N &14$ &oronaro!rafiaScopul: pentru a identifica topografia -i #ntinderea afec(iunii coronariene.

ezultatele examinrilor paraclinice:1-,naliza !eneral a s(n!elui 308910914-:I&di$i1 Re:"ltat1 Nor-a1'2

1/ g5l 1,1/, g5l

r /, O 11l /,4, O 11lIC ,84 ,@41,47eucocite @, O 18 l /,8, O 18 lTrom2ocite 84 1@,, O18 lNe"tro!ile1

)esegmentate P 16PSegmentate 6P /99Puinofile 1P ,44,P%aofile 1,P7imfocite @P 189Ponocite 4P 11PGS' mm5h 1 mm5h

Concluie : GS' marit 0 indica preenta unui proces inflamator.

2-,naliza !enerala a urinei 308910914-:

)orme SI 9.1.1/Cantitatea 1 mlCuloarea gal2ena gal2en #nchisDensitatea 1141 1Transparen(a Transparent tul2ure3eactia Acida acid


11/16

renale

7eucocite 5camp 1 c! ritrocite 1 5camp 1 c!Concluie: Transparen(a urinei este tul2ure.

-.xamenul bioc*imic san!uin 308910914-:


12/16

9$ &oronaro!rafia 30>910914-7eiuni stenoante pe arterele coronariene nu sunt. AEineie pe segmentele inferoapicale -ihipoEineie pe segmentele anteroapicale a GS.

+ A!e$'i"&i )a#$"lare disec(ie aortic? ane!rism aortic? 2oala cere2ro!ascular.

?+ A!e$'i"&i $ardia$e miocardit? pericardit? cardiomiopatie? traumatism cardiac.

Diagnosticul clinic:Bn 2aa acuelor 2olna!ei la dureri cu caracter continuu retrosternal la efort fiic moderat

sau uneori -i #n repaus noaptea cu iradiere #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul, cu durata de p&n la

1 minute, uneori mai mult de ore, durerea se ameliorea pu(in dup ce se administreanitroglicerin ,4 mg su2lig!al. 7a fel sunt preente palpita(ii, a!&nd sena(ia c inima iese din

1


13/16

cutia toracic. Dispnee inspiratorie care apare la efort fiic moderat sau #n repaus #n perioadanop(ii -i edeme preente pe gam2.

1458mm'g, Tadreapta> 145@ mm'g.

7a care se alatur -i factorii de risc: !&rsta "61 ani$, se=ul, 'TA gr. III, o2eitate,anamnea eredocolateral nu este agra!at, D+ tip . Bn urma efecturii e=amenului de la2orator sa e!eden(iat preen(a inflama(iei "GS' > mm5h, cre-eterea ni!elului de colesterol #n s&nge$, iar paraclinic prin e=amenul C a fostdemonstrat 2loc complet de ram st&ng anterior al fasc. 'iss, lectrocardiograma a ae!iden(iataEineia miocardului GS.

7u&nd #n considera(ie clasificrile:1. Conform clasificrii se!erit(ii anginei pectorale conform Societ(ii Canadiene de %oli

Cardio!asculare clasa III sa sta2ilit pe 2aa limitrii marcate a acti!it(ilor ilnice o2i-nuite,angin la urcatul a dou eta;e "echi!alent cu 1m$.

. Conform clasificrii insuficien(ei cardiace dupa )*'A 0 gradul III sa sta2ilit pe 2aalimitrii importante a acti!it(ii fiice, fr simptome la repaus, simptome la efort mai micdec&t cele uuale.

. Conform clasificrii gradelor de TA 0 gradul III 'TA se!er TA sistolic mai mare sau egal cu1@ mm'g? TA diastolic mai mare sau egal cu 11 mm'g.

Astfel putem concluiona dagnosticul clinic de 2a: Cradio%atie i#$,e-i$0+ A&i&0%e$toral0 de e!ort CF III+ Blo$ $o-%let de ra- #t;& a&terior al !a#$+ @i##+ @i%ertei"&e

arterial0 r+ III $" ri#$ !oarte 7&alt adi'io&al+ IC r+ III N@A+ Di#li%ide-ie+ Dia/et:a,arat ti% 5+

Evoluia zilnic a pacientului3+ 6+36+34

Starea general a pacientei sta2il. Acu dispnee inspiratorie la efort moderat.J2iecti!: tegumentele -i mucoasele 0 ropale. Auscultati! la ni!elul plam&nilor se

depistea murmur !eicular. 7a cord gomotele cardiace sunt ritmice. FFC>@ 2ti5minut.TA>15@ mm'g.

5+ 6+36+34

1


14/16

Starea general #n dinamic este relati! sta2il. @/2ti5minut. TA>15@mm'g.

A2domenul este moale, indolor la palpare #n regiunea epigastral.

=+ 6+36+34Starea general #n dinamic este relati! sta2il.Acue: dispnee inspiratorie la efort fiic minimal. J2iecti!: edeme pe gam2e a2sente.Auscultati! #n plm&ni murmur !eicular. +gomotele cardiace sunt ritmice.

FCC>@/2ti5minut. TA>1/58mm'g.ora 36369 D"%0 $oro&arora!ie

Starea general este relati! sta2il. Acue la moment nu preint. J2iecti!: edeme pegam2e a2sente. Auscultati! #n plm&ni murmur !eicular. +gomotele cardiace sunt ritmice.FCC>@/2ti5minut. TA>1/458mm'g.

1/45@mm'g.7a palpare a2domenul este moale, sensi2il #n regiunea epigastral. Ficatul mrit Kcm.

>+ 3=+36+34Starea general a pacientei este de gra!itate medie, cu ameliorare #n dinamic. Au

diminuat durerile retrosternale, cefalee difu, mai persist dispnee inspiratorie la efort fiic

moderat.J2iecti!: poi(ia pacientei este acti!. Con-tiin(a clar, pacienta rspunde adec!at la#ntre2ri, se orientea #n timp -i spa(iu. deme pe gam2e a2sente.

Auscultati! #n plm&ni murmur !eicular. F3>195minut. +gomotele cardiace sunt ritmice.FCC>@/2ti5minut. TA>15@mm'g.

7a palpare a2domenul este moale, sensi2il #n regiunea epigastral. Ficatul mrit Kcm.Splina nu se palpea. ic(iunile sunt li2ere, indolore.

"ratamentul :#biective:

1. Bm2unt(irea prognosticului prin pre!enirea infarctului miocardic acut -i a decesului de caucardiac "prin reducerea progresiei -i sta2iliarea plcii de aterom$..


15/16

. Va#odilatator* a&tia&i&o#: Ta2. HardiEet / mg5 ori pe i

. IEC1 Ta2. 7iinopril mg5diminea(a

Ta2. %erlipril 1 mg5seara

/. A&tidia/eti$1Ta2. etformin 1mg5 ori pe i

4. Sol. gSJ/ 4P 4 ml K sol. )aCl 1ml i5!6. Di"reti$e1Ta2. Gerospiron 4 mg5diminea(a

9. .a#tro%rote$toare1 Ta2. Cr2une acti!at 1 ta2.5 ori pe i

Ta2. eim forte 1 ta2.5de ori pe i

Epicriza:Pacienta Statii "amara& 61 ani, locul de trai or. Chi-inu, sa internat #n sec(ia de

cardiologie nr. al Institutului de Cardiologie la data de 6.1.1/ cu diagnosticul de$ardio%atie i#$,e-i$0* a&i&0 %e$toral0 de e!ort CF III* /lo$ RS@+ @TA r+ III $" ri#$

adi'io&al !oarte 7&alt* i"!i$ie&'0 $ardia$0 r+ III N@A+ Di#li%ide-ie+ DG ti% 5+%olna!a acua dureri cu caracter continuu retrosternal la efort fiic moderat sau uneori -i

#n repaus noaptea cu iradiere #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul, cu durata de p&n la 1 minute,uneori mai mult de ore, durerea se ameliorea pu(in dup ce se administrea nitroglicerin,4 mg su2lig!al. 7a fel sunt preente palpita(ii, a!&nd sena(ia c inima iese din cutia toracic.Dispnee inspiratorie care apare la efort fiic moderat sau #n repaus #n perioada nop(ii -i edeme

preente pe gam2.#n 2aa isoricului actualei 2oli cu un de2ut 2rusc al 2olii, ini(iinduse dup un efort fiic moderatsau un stres psihoemo(ional. Bn 1 #n preen(a simptomelor de dispnee, sete, nicturie de orisa adresat la medic de familie, care a diagnosticat pacienta cu dia2et aharat tip II. Dup care isa indicat tratament cu metformina 1mg5de ori pe i.

Bn 1 pacienta sa tratat #n Institutul de Cardiologie cu ameliorare.Apoi pacienta a suportat un stres emo(ional cu urmri de semne clinice ca dureri

retrosternale, tahicardie, palpita(ii, fric. Bn iunie 1/ pacienta a efectuat un efort fiic ma;orat,#n urma cruia seara a suportat dureri retrosternale care iradiau #n m&n, g&t, mandi2ul, scapul,cu durata mai mult de ore, durerea sa ameliorat dup ce a adminisrat pacienta nitroglicerin,4 mg su2lig!al. A doua i pacienta din nou a suportat dureri la fel dupa durat, intensitate,localiare -i iradiere. Dup o !iit la medic -i #n urma in!estiga(iilor paraclinice pacienta a fostdiagnosticat cu infarct miocardic suportat.

Bn 2aa e=amenului o2iecti! au fost o2ser!ate semne clinice: tipul constitu(ional hiperstenic.

edeme la ni!elul gam2elor. poi(ie for(at 0 -e&nd. auscultati!: gomotele cardiace ritmice. Frec!en(a contrac(iilor cardiace este de 8 2ti peminut . TAst&nga > 1458mm'g, Tadreapta> 145@ mm'g.

7a care se alatur -i factorii de risc: !&rsta "61 ani$, se=ul, 'TA gr. III, o2eitate,anamnea eredocolateral nu este agra!at, D+ tip . Bn urma efecturii e=amenului de la2orator sa e!eden(iat preen(a inflama(iei "GS' > mm5h$, mrirea ni!elului de colesterol, iar paraclinic prin e=amenul C a fost demonstrat 2loccomplet de ram st&ng anterior al fasc. 'iss, lectrocardiograma color doppler a e!iden(iataEineia miocardului GS.

7u&nd #n considera(ie clasificrile:

14


16/16

conform clasificrii se!erit(ii anginei pectorale conform Societ(ii Canadiene de %oli

Cardio!asculare clasa III sa sta2ilit pe 2aa limitrii marcate a acti!it(ilor ilniceo2i-nuite, angin la urcatul a dou eta;e "echi!alent cu 1m$.

conform clasificrii insuficien(ei cardiace dupa )*'A 0 gradul III sa sta2ilit pe 2aa

limitrii importante a acti!it(ii fiice, fr simptome la repaus, simptome la efort mai

mic dec&t cele uuale. conform clasificrii gradelor de TA 0 gradul III 'TA se!er TA sistolic mai mare sau

egal cu 1@ mm'g? TA diastolic mai mare sau egal cu 11 mm'g.Bn sta(ionar a fost efectuat urmatorul tratament1 Ta2. Aspirin 1mg5diminea(a? Ta2.

HardiEet / mg5 ori pe i? Ta2. 7iinopril mg5diminea(a? Ta2. %erlipril 1 mg5seara? Ta2.etformin 1mg5 ori pe i? Sol. gSJ/ 4P 4 ml K sol. )aCl 1ml i5!? Ta2. Gerospiron4 mg5diminea(a? Ta2. Cr2une acti!at 1 ta2.5 ori pe i? Ta2. eim forte 1 ta2.5de ori pe i.Dup tratament starea pacientei fr schim2ri, sa o2tinut o ameliorare u-oara a sindromuluidolor.

Fisa Cardio

Documents

Transcript of Fisa Cardio