CURS DE BIOCHIMIE MEDICALADIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN BIOCHIMIE: boli de nutritie, diabet, unele afectiuni hepatice , renale si cardiace

PARTEA IDIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN BIOCHIMIE: investigarea unor boli cardiovasculare Lector: Dorina Popa, Formator acreditat de Ministerul Sanatatii

EVALUAREA STARII DE SANATATE-TERMINOLOGIEMorbiditate = totalitatea imbolnavirilor cunoscute la un moment dat/ intr-un interval de timp,intr-o zona bine determinata (cazurile de vindecare, in tratament sau soldate cu deces),inclusiv traumatisme,arsuri si otraviri. Morbiditatea generala Incidenta - frecventa cazurilor noi inregistrate in ambulator; bolile cronice reprezinta caz nou la diagnosticare Prevalenta`unei boli - totalitatea imbolnavirilor cunoscute la un moment dat sau intr-o perioada data (boli cronice)

EVALUAREA STARII DE SANATATE-TERMINOLOGIEValiditateSensibilitatea si specificitatea =criterii de validitate pentru screening (NU are valoare diagnostica;poate ajuta la decelarea unor boli majore asimptomatice- ex.cancer de san screening mamografia, diagnostic - biopsia) sensibilitate RP/B x 100 (prezenta bolii raportat la subiectii bolnavi)

EVALUAREA STARII DE SANATATE-TERMINOLOGIEspecificitate RN/NB x 100 (absenta bolii raportat la subiectii sanatosi) valoare predictiva - pozitiva RP/P x 100 (%B/P) - negativa RN/N x 100 (%NB/N) RP + FP = P RP +FN = B RN + FN = N FP +RN = NB

SELECTAREA SI VALIDAREA METODELOR PARACLINICE TERMINOLOGIEsensibilitate : evidentierea unei concentratii minime de analit (sensibilitatea analitica LDL>0) RP/(RP+FN)% Sensibilitatea sub aspectul valorii de diagnostic este influentata de valoarea cut off Ex.total cazuri cu valoare patologica a Pro-BNP total bolnavi BCI/SCA Cut off concentratia de analit corespunzatoare sensibilitatii si specificitatii optime a metodei; are relevanta sub aspectul valorii de diagnostic si de screening

SELECTAREA SI VALIDAREA METODELOR PARACLINICE TERMINOLOGIEspecificitate evidentierea exclusiva a prezentei analitului determinat (eliminarea interferentelor ce genereaza rezultat FP ) sau a absentei acestuia (rezultat RN) RN/ (RN + FP) % - Valoarea de screening a metodei in scopul excluderii prezentei bolii : total cazuri cu valoare normala a analitului total NB

SELECTAREA SI VALIDAREA METODELOR PARACLINICE TERMINOLOGIERFN - cuantifica probabilitatea obtinerii unor rezultate fals negative la subiecti bolnavi RFN = FN/(FN + RP) % RFP cuantifica probabilitatea obtinerii unor rezultate fals pozitive la subiecti care nu au boala RFP = FP/ (FP + RN) %

SELECTAREA SI VALIDAREA METODELOR PARACLINICE TERMINOLOGIEvaloare predictiva pozitiva ofera informatii asupra valorii de diagnostic (asocierea valorii pozitive a testului cu prezenta bolii ); reflecta specificitatea testului VPP = RP/(RP +FP) % Valoare predictiva negativa exprima probabilitatea absentei bolii la subiectii cu valori normale ale analitului; reflecta sensibilitatea testului VPN = RN/(RN + FN) %

SELECTAREA SI VALIDAREA METODELOR PARACLINICE TERMINOLOGIEacuratetea probabilitatea ca valorile pozitive/ negative ale analitului sa indice prezenta/absenta reala a bolii (RN +RP)/(RN+FN+RP+FP) Utilizarea unui analit ca si criteriu de screening sau ca marker de monitorizare/prognostic presupune : sensibilitate foarte buna (>90%) specificitate buna (>70%) precizia exprimata prin CV intra- si interserie (reproductibilitate, determinata pe materiale de control si pe produse biologice)

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMALocalizata in cavitatea toracica,retrosternal,intre cei 2 plamani; este protejata de pericard si prin plasarea deasupra muschiului diafragm Masa de aprox.300g Functia principala= pompa ce se contracta automat si ritmic cu o frecventa de 70- 80 ori/minut trimitand permanent sange incarcat cu oxigen si nutrienti catre tesuturi;mentinerea automatismului cardiac este esentiala pentru organism, incetarea activitatii cardiace fiind cauzatoare de deces prin stop cardiac Intensitatea activitatii cardiace este corelata cu statusul organismului, necesitatea unui aport suplimentar de oxigen determinand accelerarea contractiilor miocardului cu cresterea ritmului cardiac (ex.tahicardia asociata efortului fizic intens)

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMACompartimentare Inima are o structura tetracavitara, fiind alcatuita din 2 atrii si 2 ventricule, plasate in partea superioara si respectiv la baza organului;ventriculul stang are o forta de contractie mai mare dacat cel drept Partea stanga este separata de partea dreapta printr-un sept;comunicarea dintre atriu si ventriculul corespondent se realizeaza prin valva mitrala pentru partea stanga a inimii- si respectiv prin valva tricuspida pentru partea dreapta

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAInervatia extrinseca Activitatea cardiaca este sub controlul vegetativ al plexului cardiac ; fibrele nervoase asigura circulatia sangelui si mentinerea automatismului cardiac: Simpaticul are actiune stimulatoare a miocardului si de vasodilatare coronariana Parasimpaticul diminueaza activitatea cardiaca si are actiune vasoconstrictoare

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAProprietatile muschiului cardiac Ritmicitatea (automatismul) Conductibilitatea Excitabilitatea Contractilitatea

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAExcitabilitatea Muschiul cardiac poate raspunde printr-o contractie maximala la actiunea unor stimuli egali cu nivelul de prag, conform legii proprii totul sau nimic Stimulii subliminali NU provoaca reactia musculara Stimulii peste nivelul de prag nu determina o reactie proportionala, intensitatea raspunsului nefiind afectata de amploarea stimulului

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMARitmicitateaContractarea succesiva sub controlul fiziologic al impulsurilor de la nodulul sinoatrial (7080/min) Scaderi patologice in cazul lezarii : - nodulului sinoatrial (rol conducator preluat de nodulul atrioventricular ),la 40 imp/min - nodulului atrioventricular (conducator preluat de fasciculul Hiss), la 20 imp/min

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAConductibilitatea Proprietatea preponderent a tesutului nodal de a conduce undele de contractie a miocardului, producand sistola atriala si respectiv ventriculara Leziunile inimii la nivelul sistemului de conducere afecteaza activitatea cardiaca,determinand blocurile cardiace total/ partial/ de ramura.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractilitatea Muschiul cardiac se poate contracta ca raspuns la actiunea unor stimuli adecvati = sistola Contractia este urmata de relaxarea musculara = diastola Succesiunea sistola- diastola reprezinta ciclul/ revolutia cardiaca, avand o durata de 0.8 s/ciclu si o frecventa fiziologica de aprox. 70/ min

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAPericardul Alcatuit din doua foite (viscerala si parietala) ce delimiteaza cavitatea pericardica,in care se afla o lama fina de lichid ce faciliteaza activitatea cardiaca permitand o mai buna mobilitate prin alunecare Foita viscerala este o membrana epitelioconjunctiva ce protejeaza miocardul

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAMiocardul (muschiul inimii)Este mai gros in atrii decat in ventricule, preponderent in VS, ceea ce ii confera o forta de contractie superioara Muschiul atrial este separat de cel ventricular prin inele fibroase atrio- ventriculare Structuri anatomice implicate in contractia miocardului : Miofibra miocardica (sarcolema, miofibrile si avand un RE bogat si numeroase mitocondrii) Tesutul excitoconductor nodal (embrionar) - cu rol in generarea si transmiterea de impulsuri, au un continut mai mare de glicogen dar mai putine mitocondrii si RE ;cuprinde nodulii sinoatrial si sinoventricular, fasciculul Hiss si reteaua Purkinje

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAFig.1 -Structura inimii

Fig.2- Inima- vedere anterioara

SISTEMUL CARDIOVASCULARFig.3 Inima - vedere posterioara

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAEndocardul Endoteliu Membrana bazala Stratul subendotelial structura elastica predominant fibrilara(reticulina,colagen) cu rare celule conjunctive si o bogata inervatie senzitiva

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMASarcoplasma contine structuri subcelulare comune si miofibrile constituite din filamente de proteine contractile cu unitate structurala Sarcomerul - unitatea functionala minimala a muschiului, alcatuita din mii de miofilamente. - filamentele subtiri de actina (proteina globulara contractila) - filamentele groase de miozina (proteina fibrilara) - se intinde de-a lungul miofibrilei, fiind delimitat de 2 linii Z (constituite din proteinele situate la jonctiunea dintre sarcomere)

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMA Fig.4- Structura microscopica a miofibrei

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMA

Relatia dintre proteinele musculare si muschi Filamentele groase- molecule de miozina cu proprietati contractile Filamentele subtiri- structura dublu- helix din 2 monomeri de actina Sarcomere alcatuite in principal din actina si miozina Miofibre - celule musculare multinucleate continand pe linga organitele uzuale si un numar mare de miofibrile Muschiul aranjament organizat de fibre musculare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAComponenta filamentelor subiri (actina i tropomiozina).

Tropomiozina are o structura de dublu -helix care se ntinde de-a lungul santului format de nlanuirea polimerilor de actina. Denumirea corecta = cTnT si cTnI, pentru formele cardiospecifice

SISTEMUL CARDIOVASCULAR MIOCARDUL

Fig.5 Complexul Tn-actina-tropomiozina

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMA

Proteinele liniei Z ex.-actinina- servesc ca matrice de impachetare sau la ancorarea unuia din capetele filamentelor subtiri. Extremitatea distala a filamentului subtire este libera in sarcoplasma, fiind acoperita de actinina. sliding filament model - linia M, localizata in centrul sarcomerului, impacheteaza filamentele de miozina delimitandu-le din punctul de atasare pe ambele fete ale liniei M pana la cele linii Z ce delimiteaza sarcomerul Distanta dintre liniile Z variaza in functie de status-ul muscular : scade in contractie si creste in relaxare. Linia M ,la care se ataseaza filamentele groase, isi mentine localizarea centrala.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAFig.6 -Structura ultramicroscopica a miofibrei

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMA

Substratele energetice utilizate de miocard pentru refacerea legaturilor macroergice prin sintetizarea de ATP- in conditiile aportului de oxigen necesar catabolizarii acestora, pot fi : glucoza, corpii cetonici, acidul lactic, acizii grasi, aminoacizii s.a. Baza biochimica a activitatii contractile musculare ATP-dependente este asigurata de proteinele structurale ale miofilamentelor : actina, miozina si proteinele- accesorii ( - si -actinine, tropomiozina, troponina, proteina C si proteina liniei M).

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAActinaG-actina - proteina cu M=42 kD;in filamentele subtiri ca F-actina, structura dimera cu configuratie de helix stabilizata de catre -actinina. Subunitatea de G-actina prezinta un situs de legare nucleotidic- ADP/ATP- cu rol probabil in formarea Factinei si un situs de inalta afinitate pentru miozina , proteinele accesorii regland biodisponibilitatea pentru legarea miozinei.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAMiozinaproteina fibrilara cu M= 500.000 D, alcatuita din 2 lanturi grele (HC) si 4 lanturi usoare (LC). HC prezinta la capatul N-terminal o structura globulara de natura peptidica. Capetele globulare au atasate 4 proteine cu M mica, dintre care LC alcaline (LC1 / LC3) in proportie variabila caracteristica fiecarui tip de tesut inclusiv cardiac. LC au o mare afinitate pentru ionii de Ca si pot fi fosforilate sub actiunea MLCK - miozin-LC kinaza , avand rol reglator al activitatii ATP-azei miozinicein procesul de asamblare a filamentelor groase .

SISTEMUL CARDIOVASCULAR MIOCARDUL Fig.7 Structura moleculei de miozina

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAcontractila a filamentelor subtiri :

Proteinele accesorii esentiale pentru functiaTropomiozina heterodimer cu configuratie helix, fiecarei perechi de molecule de tropomiozina fiindu-i asociat un cuplu de 7 perechi de resturi de Gactina de-a lungul miofilamentului, cate o molecula in fiecare sant al structurii de helix a f-actinei . Troponina realizeaza legarea tropomiozinei de actina , in urma activarii heterotrimerului unul din capete atasandu-se la tropomiozina

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimiceReglarea contractiei muscularea se realizeaza pe seama modificarilor conformationale ale troponinei (Tn),ce antreneaza demascarea/ blocarea situsurilor de legare a miozinei din subunitatile de G -actina. Modificarea conformationala este indusa de legarea ionului de Ca de catre Tn-C, proteina fixatoare de Ca calmodulin-like; tropomiozina atasata in profunzimea helixului F-actinei este indepartata din situsurile de legare a miozinei la actina permitand formarea complexului actina- miozina si implicit contractura fibrei musculare.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimice Membrana reticulului sarcoplasmic contine calsequestrina, o glicoproteina cu afinitate crescuta pentru calciu ce favorizeaza acumularea acestuia in mitocondrii (pompa de transport activ). Indepartarea ionilor de Ca din sarcoplasma restabileste structurile Tn si respectiv tropomiozinei caracteristice starii de relaxare musculara

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAFig.8 Rolul ionilor de Ca in contractie

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimicePentru a se putea realiza atasarea de molecula de TnC este necesara asigurarea unei concentratii a Ca sarcoplasmic de 1 - 5M Hidroliza unei molecule de ATP necesita deplasarea a 2 ioni de Ca din sarcoplasma, concentratia Ca ionic scazand astfel sub nivelul de 0.1M. In conditii de aerobioza, Ca ramane in matrice, in detrimentul sintezei de ATP.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimice In muschiul in repaus situsurile actinice de legare a miozinei sunt mascate, molecula fiind intr-o conformatie macroergica (M*). Contractia musculara necesita cresterea concentratiei ionilor de Ca in citosol , ce determina demascarea acestora cu trecerea la o conformatie de joasa energie (M) si formarea complexului actina miozina, cu hidroliza ATP,conform ecuatiilor : (M-ATP) (M*-ADP-Pi) . (M*-ADP-Pi) + A (M*-ADP-A) + Pi (M*-ADP-A) (M-A) + ADP

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAFig.9 Rolul ionilor de Ca in fiziologia musculara (contractierelaxare)

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimiceSimultan are loc translocarea filamentelor subtiri atasate liniei M a sarcomerului. Complexul actina- miozina se mentine pana cand este asigurat necesarul de ATP pentru miorelaxare, cu refacerea complexului M- ATP (reactie exergonica) si eliberarea actinei din capetele miozinice, conform reactiei : (MA) + ATP (M-ATP) + A

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimiceTetania musculara stare de hipercontractilitate tisulara produsa de stimulari musculare repetate, in contextul alterarii homeostaziei ATP cauzata de: - depletia de ATP ADP + ADP > AMP + ATP (E= adenilat- kinaza) - consumul excesiv de substrate macroergice (nucleozidtrifosfati si creatin-fosfat) NTP + ADP > NDP + ATP (E= difosfokinaza) CP + ADP > Creatine +ATP (E= creatin-kinaza)

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAContractia miocardului aspecte biochimice Miocardul se caracterizeaza prin prezenta perioadei refractare absolute, fiind inexcitabil in sistola indiferent de intensitatea stimulului. Aceasta confera capacitatea de mentinere a ritmicitatii activitatii cardiace si previne aparitia tetaniei ca urmare a unor contractii succesive

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAMioglobinaHemoproteina monomerica localizata preponderent in musculatura striata, implicit in miocard Capacitate de stocare intracelulara a oxigenului ca oxiMb, de unde il poate ceda pentru necesitati metabolice in cazul hipoxiei In structura secundara predomina cofiguratia -helix de dreapta (75%) ,existand 8 lanturi (AH) legate intre ele prin regiuni cu o configuratie lineara

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAMioglobinaStructura tertiara este predominant hidrofoba in interiorul moleculei si predominant hidrofila spre exterior,molecula fiind astfel in ansamblu o proteina globulara relativ hidrosolubila In molecula de oxiMb a 6-a pozitie coordinativa a Fe2+ este ocupata de molecula de oxigen CO se poate deasemenea lega coordinativ de Fe2+ hematic analog oxigenului, dar legatura din compusul carboxi- astfel format este mult mai puternica, explicand legarea preferentiala in detrimentul oxigenului in intoxicatiile cu CO

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAMioglobinaGruparea prostetica este hemul (inel tetrapirolic)l, inserata in miezul hidrofob al moleculei, avand in centru un ion Fe bivalent ce confera capacitatea de legare a oxigenului Fe3+(ionul feric), forma oxidata, pierde capacitatea de legare a oxigenului Molecula este stabilizata de interactiile hidrofobe dintre resturile amioacidice- nucleul tetrapirolic din miezul moleculei si de legarea coordinativa a ionului de Fe2+ si N din restul de Hys din planul hemului

SISTEMUL CARDIOVASCULAR INIMAIn partea superioara a inimii sunt localizate o serie de vase sanguine mari: Artera aorta Arterele pulmonare- ce transporta sangele bogat in nutrienti de la inima de plamanicirculatia pulmonaraCele 2 vene mari care aduc sangele de la tesuturi la inima :vena cava superioara localizata in apropierea varfului inimii si vena cava inferioara localizata dedesupt

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VASELE SANGUINE

Rol biologic principal transport al sangelui de la : Inima - organe/tesuturi = artere(sange oxigenat) Organe/tesuturi inima = vene(sange bogat in CO2) Fac legatura intre arteriole si venule = capilare;realizeaza transferul de gaze (oxigen si bioxid de carbon) la nivel tisular

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VASELE SANGUINEFig.10 Circulatia sanguina

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VASELE SANGUINECirculatia mare/sistemica Incepe in VS si se inchide in AD Traiect : artere (mari si mici) arteriole capilare vene (mari si mici) - venele cave Circulatia mica/pulmonara Incepe in VD si se inchide in AS Traiect : artera pulmonara capilare venele pulmonare

Fig.11 Principalele vase sanguine ale aparatului circulator

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VASELE SANGUINEVascularizarea cardiaca Inima este un organ intens vascularizat : Aportul de sange oxigenat este asigurat de catre cele 2 artere coronare dreapta si stanga- ce se desprind de la originea aortei, fara a se anastomoza intre ele Sangele venos ajunge in sinusul coronarian, ce se deschide in AD, prin venele coronare

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VASELE SANGUINEArterele permit masurarea semnelor vitale,expresie a activitatii cardiace : Pulsul reflectarea ritmului cardiac,poate fi masurat la nivel arterial (radiala- compresia arterei pe plan ososbrahiala - tensiometru) Presiunea sangelui (BP) se determina TA (presiunea fiind mai mare in artere dacat in vene) cuantificata in 2 cifre: - prima, cu valoare normala intre 110-150 mm Hg,se masoara in sistola (contractia miocardului) - a doua, cu valoare normala intre 60-80 mm Hg, se masoara in faza de relaxare- diastola creste in timpul zilei si in conditii de efort fizic/ stres

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VASELE SANGUINE

Cresterea/scaderea frecventa a BP = factor de risc pentru bolile cardiovasculare

SISTEMUL CARDIOVASCULAR ARTERELESangele oxigenat iese din atrii prin artera principala artera aorta si este trimis de la inima catre tesuturi prin ramificatiile arcului aortic, asigurand organismului necesarul de oxigen si nutrienti

SISTEMUL CARDIOVASCULAR ARTERELEArtera principala este artera aorta, care pleaca din VS, din care se divid apoi arterele principale : aorta ascendenta carja aortica (arcul aortic), de unde pleaca trunchiul brachiocefalic aorta descendenta, cu doua ramificatii situate suprasi respectiv subdiafragmatic : - toracic, de unde pleaca trunchiul celiac - abdominal, din care se bifurca arterele iliace comune (dreapta si stanga)

SISTEMUL CARDIOVASCULARARTERELEFig.12 Arterele principale

SISTEMUL CARDIOVASCULAR ARTERELEHISTOLOGIA PERETELUI ARTERIAL Dur in exterior si neted in interior,structurat in 3 straturi : extern - tesut conjunctiv mijlociu - tesut elastic avand atasate celule musculare; asigura eficient curgerea sangelui, contractandu-se cand miocardul se relaxeaza si impingand astfel mai departe sangele pompat in lumenul vascular in sistola cardiaca intern (endoteliu) - alcatuit din celule epiteliale,neted, facilitand curgerea sangelui; subendoteliul conjunctiv are o structura elastica fibre, lamele)

SISTEMUL CARDIOVASCULAR ARTERELEFig.13 Structura peretelui arterial

SISTEMUL CARDIOVASCULAR ARTERELEHISTOLOGIA PERETELUI ARTERIAL Tipul de tesut predominant din structura peretelui vascular difera in functie de calibrul arterial : aorta si ramificatiile acesteia - tesut elastic arterele mici si arteriolele tesut muscular neted in tunica medie, conferind peretelui o grosime mai mare raportat la lumen

SISTEMUL CARDIOVASCULAR ARTERELEHISTOLOGIA PERETELUI ARTERIALIn inspiratie scaderea presiunii externe determina cresterea capacitatii vasculare pulmonare . Structura peretelui arterei pulmonare prezinta 2 particularitati, determinate de rolul acesteia in asigurarea schimbului de gaze la nivel pulmonar pentru sangele adus aici din VD pentru oxigenare: grosimea mai mica decat aorta elasticitatea similara cu cea a peretelui arteriolar

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VENELEDeoarece venele au caracteristici hemodinamice diferite fata de artere (BPmai mica, suprafata mai mare) peretele vascular este mai subtire dar are aceeasi structura interna: - stratul extern - stratul mijlociu (celule musculare mai putine decat peretele arterial) - stratul intern neted (celule epiteliale) venele situate sub nivelul cordului au o structura ce faciliteaza avansarea fluxului sanguin catre inima, chiar impotriva fortei de atractie gravitationala: - mai multe fibre musculare in tunica medie - prevazute cu valvule endoteliale

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VENELEPrincipalele vene din organismul uman sunt venele cave : superioara in care dreneaza trunchiurile brahiocefalice (drept si stang) si sistemul venos toracic inferioara- colecteaza sangele de la organele situate subdiafragmatic ex.circuitul vena porta (aduce la ficat sangele de la aparatul digestiv si splina)-vene hepatice -cava inferioara

SISTEMUL CARDIOVASCULAR VENELESangele deoxigenat de culoare rosu-inchis este preluat din capilarele de la nivel tisular de catre venule si transportat spre inima si plamani de catre vene(rezultate din unirea venulelor); la nivel cerebral,hipoxia generata de o circulatie defectuoasa- lenta- se manifesta prin cefalee usoara si uneori somnolenta

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

CAPILARELESe ramifica din arteriole, care au in structura peretelui vascular pe langa endoteliu si stratul muscular Realizeaza conexiunea intre arteriole si venule la nivel tisular sau anastomozeaza cu ramificatiile altor capilare principale, constituind o retea fina protejata de tesutul vascularizat Peretele capilar este subtire si fragil,fiind constituit din: - endoteliu monostratificat (celule epiteliale situate pe membrana bazala) - periteliu (tesut conjunctiv si fibre de colagen si reticulare

SISTEMUL CARDIOVASCULAR CAPILARELEFig.14- Circulatia sangelui in capilareArteriola Capilare Venula

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

CAPILARELEStructura peretelui capilar ii confera o permeabilitate crescuta atat pentru elementele figurate, cat si pentru nutrienti si metaboliti Schimbul de metaboliti (substrate energetice/ plastice, produsi de dezasimilatie CO2) intre plasma si lichidul interstitial se realizeaza prin 3 mecanisme : pinocitoza, difuziune si filtrare Acidoza (Lac, CO2) are actiune vasodilatatoare Corelat cu intensitatea si natura metabolismului tesutului vascularizat : - in miocard se intalnesc de doua ori mai multe capilare decat in muschiul striat - numarul de capilare irigate sub controlul sfincterului pericapilar creste de 10 ori in muschiul striat in contractie fata de statusul de relaxare

SISTEMUL CARDIOVASCULAR

CAPILARELERol fiziologicAsigura schimbul de gaze la nivel tisular(trecerea oxigenului din arteriole in capilare apoi la tesuturi si respectiv preluarea de catre capilare a bioxidului de carbon rezultat din arderile celulare si trecerea acestuia in venule) Asigura transferul termic (ex.excesul caloric rezultat in procesele ce implica efort fizic este preluat de catre sange si eliberat rapid prin capilare in tesuturi, intensificand temporar coloratia tegumentului periferic; coloratia se schimba si in cazul vasoconstrictiei la rece)

HEMATIILE (RBC)Sunt generate (eritropoieza) continuu in maduva osoasa hematoformatoare (predominant in oasele late) sub controlul eritropoietinei (hormon secretat de rinichi Celule anucleate, de forma discoidala biconcava

HEMATIILE (RBC)Proprietati culoarea rosie se datoreaza prezentei Hb, cromoproteina cu Fe ciclul mediu de viata = 120 de zile, hemoliza avand loc preponderent in splina, ficat Rol biologic transport de oxigen- la nivel pulmonar se fixeaza reversibil oxigenul (oxihemoglobina) care este apoi eliberat in tesuturi, sangele fiind recirculat permanent; in prezenta agentilor oxidanti (nitriti, cloruri,CO) se formeaza metHb, compus stabil inapt pentru fixarea oxigenului Indepartare a deseurilor- moleculele de Hb fixeaza bioxidul de carbon si alte substante gazoase rezultate din metabolismul celular

-

HEMATIILE (RBC)Se cunosc mai multe tipuri de Hb functionale, toate avand structuri polipeptidice tetramerice compuse din subunitati ,, sau HbA este o hemoproteina tetramerica [(2):(2)] cu localizare eritrocitara, ce asigura legarea oxigenului la nivel pulmonar si transportarea in aceasta forma la tesuturile cu metabolism aerob Structurile secundara si tertiara sunt similare, difera insa unii aminoacizi din secventa,ceea ce le confera si afinitati diferite pentru oxigen Structura cuaternara asigura o serie de interactiuni allosterice ce faciliteaza fixarea oxigenului pentru Hb cu o afinitate superioara fata de Mb monomerica (desi aceasta are o configuratie asemanatoare cu cea a subunitatii a Hb

HEMATIILE (RBC)

Afinitatea Hb pentru oxigen este reglata de 4 factori : Bioxidul de carbon Cationul hidroniu Anionul clorura 2,3 bifosfogliceratul (BPG) Efectul Bohr- cresterea pH (concentratiei ionilor hidroniu) are ca efect scaderea cantitatii de oxigen legat de hemoglobina independent de concentratia oxigenului (si implicit presiunea partiala)

SISTEMUL CARDIOVASCULARHEMATIILE (RBC) SI TRANSPORTUL DE GAZE

Transportul oxigenului de la nivel pulmonar in tesuturi Concentratie crescuta de oxigen,ce inhiba starea T(Taut) a deoxihemoglobinei (Hb);presiune partiala crescuta a oxigenului si pH=7.4- 7.5, nu suficient de scazuta pentru a influenta negativ legarea oxigenului,ce favorizeaza starea relaxata R a moleculeitransportor, ca oxihemoglobina (HbO2) 4O2 + Hb nH+ + Hb(O2)4 (1)

Protonii rezultati joaca un rol important in neutralizarea bioxidului de carbon venit de la tesuturi, acidul carbonic rezultat intrand in RBC. CO2 rezultat din disocierea reversibila a acidului carbonic difuzeaza din sange in alveolele pulmonare si este eliminat in aerul expirat Daca pH=7.2 si presiunea partiala a oxigenului scade,este favorizata eliberarea acestuia din molecula de oxihemoglobina

SISTEMUL CARDIOVASCULARHEMATIILE (RBC) SI TRANSPORTUL DE GAZE

Transportul de gaze la nivel tisular CO2, H+ si Cl influenteaza negativ legarea oxigenului. La nivelul RBC sub actiunea anhidrazei carbonice are loc conversia CO2, rezultat din metabolismul celular si difuzat in sange : CO2 + H2O > H2CO3 > H+ + HCO3 (2) Aproximativ80% din CO2 produs la nivel celular este transportat la plamani astfel, dupa difuzia din RBC unde a avut loc transformarea in bicarbonati (transport izohidric) O mica parte din CO2 este transportat la plamani dizolvat fizic Protonii rezultati din disocierea acidului carbonic sunt tamponati de catre hemoglobina, favorizandu-se eliberarea oxigenului in tesuturi (ec.1) Protonii produsi din disocierea acidului carbonic sunt neutralizati in plasma de sistemele- tampon ale fosfatilor (HPO42) si ale proteinelor

SISTEMUL CARDIOVASCULARHEMATIILE (RBC) SI TRANSPORTUL DE GAZE15% din CO2 este transportat la plamani sub forma de carbamino-hemoglobina, legat N- terminal de globina la forma T a Hb (reactia are loc la nivel tisular la cresterea concentratiei de CO2)

CO2 + Hb-NH2 H+ + Hb-NH-COO

(3)

La nivel pulmonar, protonii rezultati din reactia de formare a oxihemoglobinei (1) deplaseaza echilibrul reactiei (3) in directia disocierii compusului carbamino- ,CO2 rezultat fiind eliminat prin expiratie Difuzia bicarbonatului din RBC catre tesuturi implica mentinerea neutralitatii structurii membranare, asigurata de intrarea anionului clorura in eritrocit Cl este implicat in mentinerea homeostaziei si influenteaza negativ legarea oxigenului de Hb

SISTEMUL CARDIOVASCULARHEMATIILE (RBC) SI TRANSPORTUL DE GAZE

Rolul 2,3-BPG Deriva dintr-un intermediar al glicolizei, 1,3-bisfosfoglicerat Sinteza 2,3-BPG reprezinta o cale majora de metabolizare a Glc in eritrocit, controland capacitatea de fixare a oxigenului de catre Hb (efector allosteric) prin favorizarea formei T in detrimentul formei R a Hb. Astfel, HbF are o aviditate de legare a BPG superioara HbA (forma de Hb intalnita la adulti), fetusul cu o aviditate mai mare pentru oxigen decat mama preluandu-l preferential din sangele

LEUCOCITELE (WBC)

Celule polinucleare : PMN sensibil in infectii bacteriene (distrug agentii patogeni si metabolitii acestora prin fagocitoza si pinocitoza) acidofile/eozinofile in parazitoze/ alergii bazofile - in stadiile tardive ale inflamatiei Celule mononucleare : Ly - in infectii (acute/ cronice/ virale ) dupa stadiul de debut, avand capacitatea de a se transforma in celule producatoare de Ac dupa activarea de catre Ag Mo - in infectii bacteriene (rol in fagocitoza)

LEUCOCITELE (WBC)Ciclu de viata scurt : zile- saptamani) Rol biologic- aparare a organismului impotriva agentilor patogeni ce genereaza boala/ infectia, prin: - producerea de anticorpi - capacitatea de neutralizare si distrugere a agentilor biologici patogeni (prin pinocitoza si fagocitare) - distrugerea toxinelor rezultate din metabolismul bacterian

TROMBOCITELE (Plt)Elemente sanguine anucleate, incolore, de forma neregulata Generate din megacariocite in maduva hematogena Timp de viata 1 saptamana; distruse de catre splina Capacitate crescuta de aderare la suprafetele neregulate, predominant la nivelul zonelor de leziune a endoteliului vascular

TROMBOCITELE (Plt)Rol in oprirea hemoragiilor post- lezionale de pe vasele mici/mijlocii = hemostaza, proces cu caracter temporar (aglutinare Plt la locul injuriei) sau definitiv (coagulare), in 3 etape , primele 2 fiind Ca- dependente : - formarea tromboplastinei din interactunea factorilor de coagulare plachetari si plasmatici - transformarea protrombinei (proteina cu sinteza hepatica vitamina K- dependenta) in trombina, sub actiunea tromboplastinei - transformarea fibrinogen (fiziologic solubil in plasma) --fibrina in prezenta trombinei active Rol in formarea cheagului = trombus (extern/ intern) alaturi de Ca, vitamina K si fibrinogen- datorita capacitatii de agregare conferita de suprafata lipicioasa

TROMBOCITELE (Plt)Fibrinoliza = distructia cheagului sub actiunea plasminei, dupa refacerea structurii peretelui vascular afectat Cheagul extern incepe sa se formeze cand sangele vine in contact cu aerul: trombocitele impreuna cu fibrinogenul genereaza o retea de filamente de fibrina (insolubila) in ochiurile careia sunt inglobate elementele figurate ale sangelui . Carentele de Ca si/sau vitamina K pot provoca tulburari de coagulare crescand timpul de formare a cheagului,absenta lor putand cauza decesul in cazul unor hemoragii importante

TROMBOCITELECheagul intern poate fi expresia procesului de vindecare post-traumatic- hematom-sau poate prezenta un risc potential de boala/deces in functie de marime si natura vasului de sange pe care este localizat, diminuand/ blocand aportul de oxigen tisular: - spasm coronarian/IM (corelat cu marimea teritoriului tisular vascularizat) - AIT/ AVC (obstructia unei artere cerebrale poate avea ca efect pareza, leziuni cerebrale cauzate de hipoxie cu pierderea unor capacitati senzoriale sau chiar deces) MIOCARDUL si CREIERUL au METABOLISM AEROB, aportul de oxigen fiind esential pentru mentinerea integritatii lor morfo-functionale

SISTEMUL CARDIOVASCULARFunctia de transport : nutrienti metaboliti mediatori chimici termoreglare

SISTEMUL CARDIOVASCULARFunctia de secretie NP (natriuretic peptid) atrial (A) si ventricular (B) NO (EDHF) = Factor de hiperplazie derivat din endoteliu, cu rol : - vasodilatator - inhibitor al adeziunii si antiagregant antiplachetar Prostaglandine - prostaciclina

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAEndoteliul vascular Rol biologic transport bidirectional prin endocitoza/transcitoza (permeabilitate selectiva pentru compusii vehiculati de fluxul sanguin ex.Glc,Lp) reglarea TA (sinteza s.vasoconstr./vasoldilat. NO/Endotelina) controlul hemostazei (echilibrul trombogeneza/ fibrinoliza,cu mentinerea status netrombogen si fibrinolitic) functie antinflamatorie si antiproliferativa angiogeneza (capacitatea de regenerare previne adeziunea elementelor ce ii pot leza integritateaWBC,Plt,Mo)

BOLILE CARDIOVASCULARECorelatia varsta incidenta BCV Teoria genetica alterarea statusului total antioxidant (TAS)ca o consecinta a modificarilor DNA induse de substante toxice (poluanti,medicamente,conservanti alimentari) generatoare de radicali liberi Teoria fiziologica cresterea rigiditatii tisulare,cauzata de modificari de colagen si ale matricei extracelulare;radicalii liberi induc apoptoza celulara

BOLILE CARDIOVASCULARETeoria neuroendocrina alterari morfo-functionale la nivelul aparatului cv consecutive celor neuroendocrine Teoria imunologica degenerescenta celulara instalata brusc, de cauzalitate autoimuna Modificari biochimice : cresterea concentratiei Ca citosolic si scaderea concentratiei Mg si a vitezei de hidroliza a ATP, factori ce concura la diminuarea capacitatii de contractie a miofilamentelor

ATEROSCLEROZA Factori predictiviFumatul (riscul de boala arteriala periferica) Obezitatea Inactivitatea fizica HTA Hiperglicemia si DZ (afecteaza vasodilatatia endoteliala indusa de NO) Hiperlipidemia ,cu cresterea LDL (ROS cu TAS si LDLoxChol) ; HDL este asociata cu scaderea protectiei endoteliale

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAFig.15 -

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAGeneza placii de aterom este un proces plurifactorial de afectare a endoteliului vascular. Raspunsul celular include adeziunea, contractilitatea,proliferarea, inflamatia,calcifierea, necroza si modularea hemostazei,activitatii trombocitare si migrarii celulelor.

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAFig.16- Placa de aterom

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAAfectarea integritatii functionale determina activarea endoteliala cu instalarea statusului inflamator caracterizat de prezenta markerilor de inflamatie (citokine, IL, CRP),moleculelor de adeziune (E-selectina,VCAM-1 =Molecula de adeziune celulara vasculara,fibronectina) Odata finalizat procesul, placa de aterom poate sa ramana fluida (dezechilibru) sau sa se calcifice in timp (status stabil).

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAFig.17 Evolutia placii de aterom

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAFig.18- Etapele aterogenezei

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAFaze critice in aterogeneza : lezarea vasculara (alterarea functionala urmata de denudarea endoteliului) acumularea subendoteliala celulara de lipide cu formarea de celule spumoase transformarea secretorie a celulelor musculare netede(media), infiltrarea intimei cu LP si lezarea mediei sinteza si acumularea de tesut conjunctiv ,cu fibrozarea placi

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZAFig.19-

ATEROSCLEROZAETIOPATOGENEZA

Fig.20- Celule spumoase

HOMOCISTEINAMecanismul lezarii endoteliale Disfunctia endoteliala este asociata cu hiperhomocisteinemie moderata; poate inactiva oxidativ NO si inhiba posibil sinteza sa endoteliala Poate produce leziuni ale celulelor endoteliale si proliferarea celulelor musculare netede din peretele endotelial

HOMOCISTEINAMecanismul lezarii endoteliale Efect protrombotic inhiba proteina C Creste productia de tromboxan A si agregarea plachetara Creste legarea Lp-a de fibrina

HOMOCISTEINAInterval de referinta

10 -15 mol/L

HOMOCISTEINAFactor de risc major,independent si gradat pentru boala aterotrombotica, asemanator cu cel asociat dislipidemiei cu 5 mol/L poate creste riscul de ACDboala coronariana- cu 60%(80%) la barbati(femei)

SINDROMUL METABOLIC(SM)Triada HTA- Hiperglicemie- guta (Kilyn -1923) Obezitatatea viscerala , ateroscleroza, hiperinsulinemia asociata cu scaderea tolerantei la glucoza (Vague,Modan si colab.deceniul al 6-lea) Insulinorezistenta Sindrom X cu rezistenta la insulina (G.M.Reaven-1988) Hipertrigliceridemia (S.A.Kaplan -1989) Sindrom de insulinorezistenta/ dismetabolic/cardiovascular metabolic

SINDROMUL METABOLIC Definitia IDF(Fed.Int.Diabet)2005Obezitate abdominala(centrala)- >80/94 cm(f/b) pentru Europa BP(TA)>130/85 mmHg Glicemia a jeun>100mg/dL (5.6mM/L)/ DZ tipII preexistent Tg>150mg/dL HDL3.5 (barbati) si respectiv >2.5 (femei) Studiile clinice retrospective si prospective au demonstrat VPP a colesterolemiei >160mg/dL pentru riscul de SC si deces cauzat de SCA Hipertrigliceridemia Hiperuricemia

BCI - MARKERI BIOCHIMICI AI AFECTARII MIOCARDULUITnT/I marker de necroza miocardica corelat cu riscul de re/infarctizare sau deces de cauza cardiac factor de risc independent si aditiv altor factori (ex.markeri ai inflamatiei) rol in stabilirea managementului optim pentru pacientul cu BCI (ex.in cazul unui nivel crescut de Tn se indica tratamentul cu heparine cu M mica)

BCI Markeri de risc ai activitatii inflamatoriiFibrinogenul cresterile concentratiei plasmatice asociate cu riscul de deces/ IM pe termen scurt/lung, dar nu exista o concluzie clara asupra valorii prognostice hsCRP cresterea nivelelor serice are valoare prognostica la pacienti cu leziuni miocardice

BCI - MARKERI BIOCHIMICI AI AFECTARII CARDIOVASCULAREStudii clinice au relevat faptul ca desi hiperlipidemia este un factor de risc important in evolutia bolii coronariene la subiecti aparent sanatosi, hsCRP are o valoare predictiva superioara altor markeri biochimici pentru aparitia IM,afectarii arteriale periferice si mortii cardiace subite.Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N N Engl J med 2000; 342: 836-843

BCI - MARKERI BIOCHIMICI AI AFECTARII CARDIOVASCULAREFig.21 Markeri biochimici ai inflamatiei cu valoare predictiva pentru evaluarea riscului cardiovascular

BCI - MARKERI BIOCHIMICI AI AFECTARII CARDIOVASCULAREValori crescute ale CRP (>2.4) sunt un marker al cresterii instabilitatii placii de aterom si implicit al aparitiei ischemiei

MARKERI AI INFLAMATIEIMarkeri non- specifici cu rol predictiv in bolile cardiovasculare : WBC >7600/mmc (risc relativ) VSH >15mm la 1h Fibrinogenemia >350 mg%

BCI Markeri de risc ai activitatii inflamatoriiIL-6 - nivelele serice crescute,evaluate la internare,sunt corelate cu riscul de deces si orienteaza decizia clinicianului (terapie eficienta/chirurgie interventionala) - rol predictiv pentru IMA la valori ale concentratiei > 10 pg/mL BNP factor de risc de deces

CRPPolipeptid cu sinteza hepatica initiata de IL-1 Initiaza mecanismele de aparare celulara (opsonizare si fagocitoza) consecutiv activarii sistemului complement Creste nespecific in distructia celulara din procesele inflamatorii asociate (din infectii bacteriene, artrita reumatoida -RA,afectiuni maligne, BCI) /infectii post-operatorii si are actiune pro-aterogena

CRPMetode de determinare ELISA Imunoturbidimetrica Ac anti-CRP legati de particule de latex reactioneaza cu Ag probei de analizat,concentratia de complex Ag-Ac rezultat din aglutinare fiind masurata turbidimetric.

CRP Metoda imunoturbidimetricaInterval de referinta BNP semnificativ la pacientii cu afectiuni cardiace, deoarece stabilitatea plasmatica a NT-proBNP (t1/2) este superioara.

BNP/NT-proBNPCut off NT-proBNP Valori >125 pg/mL indica cu buna acuratete diagnostica disfunctia cardiaca , fiind un factor de risc pentru IM, IC si deces (2003,2004) Valori 500 pg/ml indica o cauzalitate cardiaca Valorile >1500 pg/ml pentru diferentierea pleureziilor cu transsudat de origine cardiacaGrigoriu B.D.,Mihaescu T.- Patologie pleurala(2007)

NT-proBNP Metoda ECLIASensibilitate analitica (LLD) 0.6 pmol/L (5 pg/mL) Specificitate analitica (cross-reactivitate) : 15 substante (angiotensinele I,II,III, renina,endotelina etc) Sensibilitatea functionala (concentratia minima de 4- 10 (AST 350 u/L)

TGO/ASTAST prezinta cresteri semnificative in IM, corelat cu gradul de citoliza si cu stadiul bolii IMPORTANT!! Pot aparea valori crescute in cazul pacientilor cu dislipidemii care urmeaza tratament medicamentos ex.statine (hipocoelsterolemiante), ficatul fiind implicat in procesele de detoxifiere prin metabolizarea compusilor exogeni.

CKCK catalizeaz conversia creatina fosfocreatin(rezervorde energie pentru tesuturile ce consuma ATP rapid),reactie cuplata cu transformarea ATP in ADP CK-BB - nivele de concentraie joase i cu mic relevan clinic. CK-MM - n muchii scheletici (98%) si miocard (70%) CK-MB - n miocard (25-30%) i CK-MM70%.

CKCreterea CK este un indicator al gradului de distructie celulare (citoliza) in : BCI (angina pectorala, IM) efort muscular excesiv stari de soc administrarea de statine poate fi asociat cu o cretere de 1% a nivelului CK ;cresterea marcata a nivelului CK are utilitate clinica indicand necesitatea schimbarii medicatiei.

CKMetode de determinare Metoda CK-NAC lichid in acord cu IFCC este un test UV,prin care se determina indirect AE a CK. Fosfatul eliberat din fosfocreatina fosforileaza glucoza, Glu-6-P fiind oxidat la 6-P-gluconat pe seama reducerii NADP,cu refacerea ATP din secventa anterioara(cantitatile de ATP si NADPH fiind echimolare);viteza de formare a NADPH este propotionala cu AE a CK.

CK -metoda acc.toIFCC)

Interval de masurare (3 -2300 U/L) Precizie - intraserie :CV=0,5-0,6 - interserie : CV=0.4 - 1.4 (SER UMAN/CTRL1/CTRL2) Sensibiltate analitica(LLD)= 3 U/L

CK-MBformata din 2 subunitati :CK-M si CK-B CK-MB are relevanta diagnostica pentru pacientii cu ischemii, in principal cardiace (in IMA/SCA/AI sau miocardita); cresteri mai putin marcate ale AE in afectiuni cerebrale (accidente vasculare cerebrale/ accidente ischemice tranzitorii - AVC/AIT).

CK-MBINTERVAL BIOLOGIC DE REFERINTA 0 24 U/L (7-25 U/L DGKL -2005) Rezultate fals crescute la pacienti cu tendinta de generare a unor macroforme ale CK de tip CK-B, (chiar valori ale CK-MB apropiate sau mai mari decat CK);in acest caz,DACA valorile CK sunt in intervalul de referinta, se valideaza numai rezultatul obtinut pentru CK, in cazul CK-MB specificandu-se nu se poate determina prin metoda imunologica. Daca exista suspiciune de IM la valori normale ale CK-MB, clinicianul poate solicita repetarea determinarii la 4 ore de la prezentare.

CK-MBMetode de determinare Metoda imunologica- determinare UV, bazata pe inhibarea cu Ac specifici a AE a subunitatilor CK-M, urmata de dozarea AE a CK utilizand metoda fotometrica UV ; in acest caz AE se exprima in U/L,

nivelul seric de izoenzima CK-BB neafectand AE totala a CK.

Metoda CK-MB mass,ce utilizeaza un standard gravimetric (metoda mai putin accesibila); AE se exprima in g/L

CK-MB Metoda imunologica UVPrecizie - intraserie CV= 3.8 0.5 - interserie CV= 3.7 0.7

Sensibilitate analitica (LDL) 3 U/L

LDHLACTAT DEHIDROGENAZA

localizata in miocard,ficat,muschi,rinichi,creier si plamani 5 izoenzime tetramere (mobilitate electrofeoretica diferita),din care 2 homotetramere : LDH-1(miocard) si LDH- 5(muschi)o

La fel ca si in cazul CK si CK-MB,si pentru LDH se pot obtine valori neplauzibile la pacienti cu gamopatie IgM (macroglobulinemie Waldenstrom).

LDHo

IMPORTANT!!

o

o

Deoarece LDH se gaseste si in eritrocit, nu se vor lucra in laborator serurile hemolizate, putandu-se obtine valori fals crescute ale activitatii enzimatice. Se solicita repetarea recoltarii!

LDHINTERVAL BIOLOGIC DE REFERINTA variaza in functie de metoda de determinare si este corelat cu varsta, ex.pentru metoda UV substrat - lactatul: 135 -225 U/L (adulti) 120-300 U/L (2-15 ani) 225-600 U/L (nou-nascuti).

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFiecare laborator ar trebui sa si evalueze transferabilitatea valorilor pentru subiectii sanatosi si daca este necesar sa-si stabileasca propriul interval de referinta

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFactori de eroare in faza pre-analiticaAcuratetea rezultatelor obtinute in LAM este influentata de: statusul pacientului colectarea specimenului(probei) transportul probei la LAM procesarea primara a probei circuitul probei de la locul procesarii primare la echipamentul dedicat

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFactori de eroare in faza pre-analiticaStatusul pacientului- administrarea unor medicamente (ex.anticoagulante) - existenta unor Ac endogeni(Ac autoimuni)interferente in determinarile imunologice(rezultate inadecvate) - perfuzare in momentul recoltarii probei - nerespectarea recomandarilor (cel mai frecvent lipemie crescuta la pacienti din ambulator care au consumat alimente anterior recoltarii)

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFactori de eroare in faza pre-analiticaFig.24- Frecventa interferentelor generate de caracteristici ale specimenului de analizat (endogene)

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFactori de eroare in faza pre-analiticaCalitatea probei de analizat- Fibrina- cheag vizibili/mcrofilamente/val(rezultate neplauzibile si nereproductibile) - Hemoliza daca recoltarea nu se efectueaza prin venopunctura, ci prin cateter iv/siringa urmata de transvazare in vacutainer

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFactori de eroare in faza pre-analiticaPrelucrarea primara a probei - Pentru a permite formarea cheagului, BectonDickinson recomanda,in functie de tipul de vacutainer, un timp de coagulare de 60 min (fara aditiv) si respectiv 30 min (gel separator) - Centrifugarea adecvata (timp, turatie,temperatura- pentru SOD, xantinoxidaza) - Se recomanda centrifugarea la sediul central a probelor transportate din punctele de recolta externe

MARKERI BI0CHIMICI AI SCAFactori de eroare in faza pre-analiticaRespectarea conditiilor de pastrare a specimenelor, in cazul in care prelucrarea lor nu se realizeaza in ziua prelevarii (ex. pentru Tn se recomanda congelarea)

MARKERI BI0CHIMICI AI SCA - IQCFaza post-analitica Rapoartele de analiza se valideaza dupa ce se efectueaza : - verificarea corelatiilor TGO/CK/CK-MB/LDH si repetarea determinarilor in situatii neplauzibile - repetarea testarii pentru rezultatul/analitul cu mesaj de eroare (ex.limit 1/0) cu/fara dilutia probei

CK,CK-MB,LDH Semnificatie clinicaCorelarea valorilor AST/CK/ CK-MB/LDH cu datele clinice permite stabilirea rapida a unui diagnostic corect In protocolul de urgenta se solicita determinarea CK,CK-MB,GOT(AST),LDH la pacientii internati/ din ambulator ce prezinta simptomatologie caracteristica IMA/SCA (durere retrosternala,angor,aritmii,insufienta cardiaca acuta)

CK,CK-MB,LDH Semnificatie clinica.

Valoarea CK-MB normala coroborata cu valori patologice ale CK si/sau LDH poate fi cauzata de o miopatie Daca AST >ALT, efectuarea setului de analize CK- CK-MB cu/fara LDH poate confirma/infirma o suspiciune de IMA/SCA/AI (deoarece in SCA/ AI se pot inregistra cresteri usoare ale CK-MB insotite sau nu de cresteri ale CK)

IMA- diagnosticare diferentiataCK-MB , cu o cardiospecificitate superioara, este relevanta fata de CK n cazul suspiciunii de IM; acolo unde situatia concreta o permite,se poate determina si Troponina, marker cardiac specific cu importanta diagnostica indeosebi in cazul IM non-Q si in diagnosticarea IM la pacientii care se prezinta in UPU in afara ferestreice permite diagnosticarea IM in baza valorilor AE ale bateriei AST - CK CK-MB - LDH.

IMA- diagnosticare diferentiataAlaturi de EKG si evaluarea simptomatologiei clinice,analizele de laborator(ionograma,teste enzimatice,analiza gazelor din sange, determinarea glucozei,ureei, creatininei serice,Hlg,coagulograma) permit clinicianului diagnosticarea diferentiata a IMA raportat la: angina pectorala/pericardita ,unele boli pulmonare (TEP,pleurezia uscata), anevrism cu disectie,colica abdominala ).

BCI- Monitorizare in UA, IMMonitorizarea valorilor analitilor din sange se realizeaza la fiecare 12 - 24 ore,in cazul dozarii de electroliti frecventa solicitarii fiind corelata cu terapia parenterala. Clinicianul poate solicita determinarea gazelor din sange la 4 8 h si Ht la 2 h pentru pacientii in soc cardiogenic, precum si monitorizarea terapiei cu anticoagulante (pacient pe injectomat cu heparina) in serviciul de garda si/sau ca procedura de rutina.

Cinetica enzimatica in IMCK marker fara cardiospecificitate ; creste la 4 8 de la debutul IM, atinge un maxim in 24 h revine la normal in 2 3 zile; CK MB in IMA creste la 3-4 h de la debut atinge maximul la 20 h revine la normal in 48 h;

BCI- Monitorizare in UA, IMMonitorizarea CK-MB in dinamica este utila in evidentierea unui nou infarct, cand apare un peak nou, pe cand TnT nu evidentiaza decat o crestere in continuare a eliberarii tisulare din celulele ischemice.

TROPONINATn are 3 subuniti: Tn C- legarea ionilor de Ca la situsurile specifice produce schimbri conformaionale ale TnI; Tn T leag tropomiozina in complexul troponin tropomiozin Troponin I proteina inhibitoare ce moduleaza gradul de activare a actomiozin- ATPazei ; leag actina n miofilamentele subiri Contractia miocardului este controlaa de schimbrile concentraiei intracelulare a calciului(=contractie,= relaxare)

TROPONINEMetode de determinare - Metode imunologice :ELISA (test rapid) - Kit-uri (ECLIA) Troponina T- un singur productor Troponina I mai muli productori

Troponina Semnificatie clinica in SCATroponinele I i T sunt indicatori foarte sensibili i specifici ai deteriorrii muchiului inimii (miocard),indeosebi la pacienti cu PT sau rabdomioliza. Acestea sunt msurate n snge pentru a stabili diagnosticul diferenial ntre angina i infarctul de miocard la pacienii cu dureri retrosternale;

Troponina Semnificatie clinica in SCAc-Tn NU pot fi detectate prin metode uzuale (POC) in primele 3-6 h de la debutul durerilor retrosternale (perioada Troponin-blind)

Troponina Semnificatie clinica in SCAS-a propus (Gerhardt,1993) ca si cut off concentratia de 0.10g/l, valori superioare acestui prag indicand o ischemie cardiaca acuta(implicit valorile inferioare exclud IMI).

Troponina Semnificatie clinica in SCAC-TnT si c-TnI sunt un marker al afectarii miocardice prin mioliza, nu numai n cazul infarctului .

Troponina Semnificatie clinica in SCATn au o specificitate superioara CK-MB pentru evidenierea necrozei cardiace, fiind indicata determinarea lor ca marker de prima electie pentru detectarea precoce a IMA Se inregistreaza cresteri relevante al nivelelor Tn in primele ore de la debutul infarctului, de la 20% la 1h pana la 45% la 6 h

Troponina Semnificatie clinica in SCAValori ale TnT>0.10 g/L, concomitent cu CKMB mass >10 g/L, confirma diagnosticul de IMA (marker independent al SCA si aditional al IM). BSC (Soc.Brit.Card.)- TnT>1mg/mL si TnI>0,5 mg/mL ar avea relevanta de diagnostic pentru IMA (2000).

Fereastra de diagnostic cuprinde un interval de la cateva ore pana la zile/saptamani postIMA

Troponina Semnificatie clinica in SCARedefinirea IM in anul 2000 de catre ESC si ACC a consacrat relevanta diagnostica pentru IMA a cuplului TnCK-MB , ca markeri ai procesului de necroza a miocardului In ultimii ani, cTn(T si I) au fost consacrate ca standardul de aur in diagnosticarea IM.

Markeri cardiaci- TnT Utilitate clinicaSpecificitate inalta a TnT in confirmarea/ infirmarea IM inca din stadiul initial al declansarii acestuia, permitand instituirea terapiei specifice (streptokinaza) in timp util, indeosebi la pacientii cu infarcte non-Q Managementul riscului la pacienti cu angina pectorala (stabila/instabila) prin posibilitatea detectiei producerii microinfarctelor

Markeri biochimici cardiaci semnificatie diagnosticaMarimea infarctului Cardiotoxicitate indusa medicamentos Contuzii cardiace la pacienti politraumatizati Miocardita/ perimiocardita Evaluarea afectarii cardiace in bolile sistemice (ex.dermatomiozita) Diagnosticarea afectarii cardiace in urma unor manevre( ex.defibrilarea cardiaca)

Markeri cardiaci valoare diagnosticaTGO TGP CK CK-MB LDH Uree Creatinina` Glucoza K Na

Dg.prezumtiv- SCA39.1 42.1 249 38 279 0.74 1.54 2.44 4.2 132

Markeri cardiaci enzimaticivaloare diagnosticaDg.- colica abdominala TGO 16 TGP 48 CK 64 CK-MB 21 LDH 282 OBS. - Se exclude afectarea cardiaca, evidentiindu-se o posibila afectare hepatica (citoliza indicata de nivelele crescute ale LDH si TGP, cu TGO in intervalul de referinta, sub valoarea-tinta)

Markeri cardiaci-semnificatie diagnostica si prognosticaTGO, TGP in intervalul de referintaTGO TGP CK CK-MB LDH Uree Creatinina 32 41 143 30 238 0.42 1.18

I.C.C. cls.III NYHA; unde este posibil se poate determina BNP

Markeri cardiaci semnificatie prognosticaTGO, TGP in afara intervalului de referintaTGO 168 TGP 75 CK 472 CK-MB 69 LDH 2550 Na 124 K 6.5 2680 605 9200 1010 2100

Col.1 Cardio Monitor; acute IMI- afectare ischemica miocardica acuta Col.2 IMA pacient din ATI (TGO>>TGP)

Markeri cardiaci enzimatici semnificatie diagnosticaIMPORTANT! Hemoliza interfera in metodele de determinare a AE pentru : CK,CK-MB, LDH,deci NU se lucreaza serurile chiar numai usor hemolizate (rezultate fals crescute!)

Markeri cardiaci enzimaticisemnificatie diagnosticaDg.: colica abdominala (ser usor hemolizat) TGO 17 16 TGP 10 10 CK 226 190 CK-MB 40 13 LDH 269 214Col.1 - recoltare initiala(hemolizat) Col.2 recoltare repetata

Corelatia hipertensiune arteriala (HTA) afectarea organelor-tintaBoala manifesta clinic la nivel cardiac (IM), cerebral (AVC/AIT), renal(nefropatie, proteinurie) la pacientii cu HTA Markeri bioumorali ai afectarii renale in SM: MAU, RFG); proteinuriei este determinata de si reflecta gradul de afectare renala IRC este monitorizata prin MAU, afectarea renala grava putand conduce in final la deces din cauza cv.

BCI Markeri biochimici ai afectarii renaleRinichiul =organ-tinta cu functionalitate afectata in BCI MONITORIZARE prin : MAU - Interval de referinta 0-20mg/L 0-30mg/24 h raportul Mau/CREA 0-20mg/g AFECTAREA RFG la indivizii sanatosi este corelata cu varsta : 80 mg/dL (50 ani) 60 mg/dL (61 ani) 50 mg/dL (65 ani) pentru valori ale creatininei urinare in interval de referinta 39-259mg/dL

Afectarea tiroidiana in BCIHIPOTIROIDISM Evaluarea functionalitatii glandei (TSH,FT4) ar trebui efectuata la toti pacientii cardiaci cu DZ si semne clinice de afectare tiroidiana Depistarea unei eventuale hipofunctii tiroidiene - inaintea administrarii medicatiei antiaritmice pacientilor (ex.Cordarone)

BIBLIOGRAFIE1. M. Cucuianu I, Crsnic I, Pleca-Manea L: Biochimie Clinic, Ed. Dacia, Cluj-Napoca (1998) 2. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy (2006) 3. Smith C, Marks AD, Lieberman M : Marks Basic Medical Biochemistry, Lippincott, Williams, Wilkins (2009) 4. www.escardio.org/guidelines