la marire am avut: tratam Fi aepa cu risc inaltvreo 2 tipuri de tratamente din stemidar nu mai stiu carefiziopat cmhobav grad 2etio miocardite1.revascularizare in STEMI 2profilaxie endo infectioasa 3.particulariatzi bav grad III in IM 4.tratament TPSV 5 IEC in tratamentul HTA 6. tratament CHMO 7.dg pericarditei acute 8.complicatii IC 9.Insuficienta mitrala severa 10. tratament TEP mediuDx pozitiv insuf ao acuta severaDx tvp mb infEtiologie bavEtio pericarditeTratament CHMOTrat statine in preventia secundara atsTrat ieca in htaCriterii hipertrof vsFactori precip icSi trat antiplachetar in stemi

deci obligatoriu o sa fie ceva din CMHO si din EPA

tratamentul cu betablocante la pacientii cu insuficienta cardiaca si disfunctie sistolica, tratamntul TEP masiv si ceva din valvulopatii - tratam chir in una din valvulopatii

Dg BRD / Dg BRS cu criterii directe si ind.Gr: semene de supraincarcare dr / stg; criteria de BRS/ BRDHTA clase de medicatii: i. de enzima/ blocant de Ca/ sartani / diuretice in trat hipertensivMec. Renina-angiotensina-aldosteronTipuri de HT secundara (dg de tensiune reno-vasculara, dg de fenocromocitom)Infarct: indicatii de angioplastie primara; trat antiagregant in STEMI / nonSTEMI ; trat anticoagulant STEMI/nonSTEMI;principii de tratament in STEMI/nonSTEMI (tot: internat, oxigent coronografie)complicatii mecanice: insuficienta mitrala acuta, ruptura de septDg si Tratamentul Blocului atrio-ventricular din infarct (discutia cu blocul din infarct inferior si anterior)Dg sit Tratamentul Tahicardiei Ventriculare din InfarctValvulopatii: criteria de severitate in toate valvulopatiileEtiologiile la detoate (GRILA: ETIOLOGIA INSUFICIENTEI MITRALE CRONICE) acuta/cronicaFiziopatologia HT pulmonare din stenoza mitralaTrat FiA din stenoza mitralaTrat in una din valvulopatii ( Trat medical si chirurgical/ interventional cu balon etc)Endocardita: Complicatii cardiace / complicatii extracardiace ex: fen inflamatorii din endocardita, renale, la degeteReumatism: dg cu criterii ; tratamentul! Cu preventive primara si secundara; ; tulburari de conducere, aritmiiCardita reumatismala (pancardita care se vinda cu sechele/ fara) CMHO: Dg pozitiv (clinic cand creste suflu dupa effort, paraclinic- eco, gradient dynamic), TratamentTrat CMD, trat cu i. de enz, B blocante/ diuretice -- la fel pt I.C.Trat interventionale in IC (ex: daca e ischemica: stent, daca e cu fen. de IC patente 3,4 de sincronizare)Nu prea Congenital: Dg TSA/ Dg TSV; Dg de tetralogie Fallo/ persistent de canal atrialPericardite: Dg de tamponada, etiologia pericarditei, tratamentul pericarditei, trat tamponadei, dg pozitiv de pericardita (dg ekg cu fazele cu seg ST)Aritmii: (sa nu uitam de ablatii)Trat FiA de 24h/48h/1 saptIndicatii si contraindicatii de fibrilare si procedee (medical, medicamentos, soc electric)Dg diferential al tahiaritmiilor cu complexe largiTrat. Tahicardiei ventriculareDg si tratamentul TPSVDg si tratamentul FlutterDg si tratamentul socului cardiogen din infarctTEP: Dg pozitiv TEP masiv (clinic, paraclinic)/ Dg pozitiv TVPTratamentul TEP masiv / Tratamentul TVPEtiologia TVPFiziopatologii la CMHO si Stenoza mitrala/ barajul mitral

DIAGNOSTIC STENOZA AORTICA SEVERAValoarea critica a orificiului efectiv aortic, sub care se vorbeste de stenoza aortica severa (sau stransa) este de 1 cm2 (pentru un individ de 1,70m inaltime si 70 kg). Examen obiectivUrmatoarele semne clinice sugereaza existenta unei stenoze aortice severe. Absenta lor nu implica absenta severitatii insa. cardiomegalie auscultatie: disparitie zgomot 2; dedublare paradoxala zgomot 2 suflu de ejectie grad =>4/6 (cu thrill / freamat)ATENTIE: scaderea intensitatii suflului inseamna Stenoza aortica foarte severa si disfunctieventriculara stanga progresiva (scade debitul cardiac) peak tardiv (maxim tardiv) al sulfului de ejectie = stenoza aortica severapuls periferic tarvus et parvus tardiv si slab, adica in care amplitudinea maxima este atinsa tardiv si are valoare redus. (rar, faze avansate) semne insuficienta cardiaca dreapta staza pulmonara ATENTIE: in fata unui pacient cu insuficienta cardiaca severa fara cauza evidenta trebuie exclusa stenoza aortica severa (suflul poate fi foarte slab daca functia ventriculara stanga este foarte slaba).Examenul obiectiv in insuficienta aortica cronica severa releva (oricare semn de mai jos stabileste diagnosticul de insuficienta aortica clinic severa; absenta lor nu exclude insuficienta aortica severa):

Examen cord Cardiomegalie (cele mai mari volume!!!) SD dulce aspirativ, fin, 2.5 mV- aVL R >1.3 mV- D1 R >1.5 mV - imagineindirecta - V1,V2 S >2 mV- durata QRS = 0.12 0.13 sec- TADI = 0.06 sec. V5, V6- modificarifazaterminala ST, T - D1, aVL,V5, V6

Analizape ECG de suprafata:1. IndiceSokolow Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2) >3.5 mV (4.5 mV la copil)2. Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV (B), 2 mV (F)3. ScorulRomhilt Estes: 1) Rsau S deriv. mb. > 2 mVS (V1, V2, V3) > 2.5 mV 3 p.R (V4, V5, V6) > 2.5 mV2) S-T in opoz. defaza cu QRS 3 p.(faradigitala) S-T, T de tip strain 1 p.(cudigitala)3) deviereax.stg> -15o 2 p.4) durata QRS > 0.09 sec. 1 p.5) TADI (V5, V6)> 0.04 sec. 1 p.6) pantaterminala P > 0.04 sec. 3p. Total 13 p.; HVS = 5 p. ;Probabil = 4 p

Cauzele precipitante ale IC

a. Noncardiace- lipsa de complian la regimuligienodieteticcuexces de saresaulichide -medicaiecuefecteinotropnegativerecentintrodusantinflamatoriinonsteroidien-infecie-abuzde alcool-disfuncierenal (exces de diuretice)-embolie pulmonar -HTA necontrolat -afeciunitiroidiene-ateniela amiodaron

b. Cardiace -fibrilaiaatrialnouinstalat-aritmiiventriculareisupraventriculare -agravareregurgitrivalvulare -scdereaexcesiv a presarciniii/saupostsarcinii (diuretice in exces) -ischemia miocardicaacuta /silenioas

tratament antiplachetar in STEMI

Terapia antiplachetara este adjuvanta trombolizei ASA dozainitiala150-325 mg (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnic ulterioar fiind de 75- 150 mg. Aduce un beneficiu independent i aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activrii plachetare. Clopidogrel in doza de incarcare 300 mg la pts < 75 ani; La pts > 75 ani se incepe cu 75 mg/zi.

1.revascularizare in STEMI Revascularizarea chirurgicala in STEMI in faza acuta Este limitata la urmatoarele situatii: Esec al PCI primare; Ocluzie coronariana care nu este abordabila interventional; Prezenta simptomelor refractare sau a instabilitatii hemodinamice dupa PCI; Socul cardiogen; Prezenta complicatiilor mecanice: ruptura de perete liber, regurgitare mitrala acuta si ruptura de sept ventricular.

2. profilaxie endo infectioasa1. Profilactic:Pacientii la risc inalt pentru EI (adaptat dupa (1)): cu proteza valvulara cu antecedente de EI cu boli cardiace congenitale- cianogene, fara corectie chirurgicala, cu defecte reziduale, sunturi paleative, boli cardiace congenitale cu corectie totala, cu material prostetic (chirurgical sau percutan), in primele 6 luni de la interventie Defect rezidual persistent la locul de implantare a materialului prostetic. NU SE MAI RECOMANDA PROFILAXIA EI IN ALTE FORME DE BOLI VALVULARE SAU CONGENITALE CARDIACE

Procedurile cu risc pentru care se recomanda profilaxia EI(adaptat dupa (1)): Dentare manipulare gingivala, regiunea periapicala a dintilor sau perforarea mucoasei bucale; NU pt injectare de anestezic local in tt neinfectat, radiografii dentare, indepartarea suturilor, plasarea dispozitivelor ortodontice NU pt bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazala sau endotraheala NU pt gastroscopie, colonoscopie, irigografie, cistoscopie, TEE NU este recomanda pt nici o procedura pe piele si tesuturi moi

Antibiotice recomandate pentru profilaxia EI (1)Situatie clinicaAntibioticAdultiCopii

Fara alergie la penicilina sau ampicilinaAmoxiclina sauAmpicilina2g p.o. sau iv50mg/kg corp p.o. sau iv

Alergie la penicilina sau ampicilinaClindamicina 600mg p.o. sau iv20mg/kg corp p.o. sau iv

3.particulariatzi bav grad III in IM Blocul de gradul 3 (complet, total) se caracterizeaza prin1. Disociatie A-V completa: Nici o unda P nu e condusa, nu exista relatie P-QRS2. Frecventa A>V (ritmul atrial poate fi sinusal normal sau ectopic, anormal3. Frecventa ventriculara depinde de ritmul de inlocuire (de exemplu idioventricular 30-35/min, sau jonctional 40-50/min)4. Ritmul ventricular este in principiu regulat dar poate fi si usor neregulat cand ritmul de inlocuire e instabil 5. Morfologia QRS este dependenta de localizarea BAV: QRS este normal in localizarile nodale sau hisene cand conducerea intraventriculara este normala. QRS este anormal cu aspect de bloc de ramura tipic in localizarile nodala sau hisiana cand exista bloc de ramura preexistent respectiv bloc de ramura atipic in localizarile subhisiene

BAV grad inalt/IIIBradicardie regulata/ neregulata, neinfluentata de efort Variatia intensitatii zg.I, zg. de tun mic suflu de stenoza aortica functionalaTAs , TA diferentiala a amplu pe puls jugular

4.tratament TPSV TPSV sunt tulburari de ritm supraventricular cu debut si sfarsit brusc si care au ca principal mecanism reintrarea.

In principiu reintrarea se blocheaza in NAV, dar daca exista conducere anterograda pe o cale accesorie sunt contraindicate medicamentele care actioneaza exclusiv pe NAV si sunt indicate cele care au si actiune pe CA 7.2 Tratamentul pe termen lung AVRT (vezi sdr de preexcitatie) Tratamentul pe termen lung AVNRT se face in functie de severitatea tabloului clinic Crize rare, bine tolerate : se poate face numai tratamentul accesului sau se poate face ablatie in functie de preferinta pacientuluiCrize recurente simptomatice : ablatie sau tratament cronic cu betablocant/blocant de Ca, alternativa digoxin. La cei fara raspuns la tratament si acre nu accepta ablatia: linia aII-a de tratament: Ic, sotalolCrize prost tolerate hemodinamic: ablatie

5 IEC in tratamentul HTAINHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE AI ANGIOTENSINEI II

COMPUSI: captopril, enalapril (5-20 mg/zi 2 prize), ramipril (5-10 mg/zi priza unica), perindopril (5-10 mg/zi priza unica), lisinopril (5-20 mg/zi priza unica), fosinopril, zofenopril, etc MECANISM DE ACTIUNE: inhiba enzima de conversie si in acest fel scad nivelul de angiotensina II si il cresc pe cel al bradikininei INDICATII: HTA in general HTA cu insuficienta cardiaca, HTA si boala coronariana EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10-15%), induce insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie renala, efecte alergice CONTRAINDICATII/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera renala bilaterala, sarcina

7.diagnostic pericarditei acute pericardita acuta: proces inflamator acut (< 6 saptamani) care intereseaza pericardul si determina modificari clinice si ECG specifice

Dg. pericarditeMANIFESTARI CLINICE Simptome: dureretoracica: caracter: junghi, presiune, arsura... intensitatevariabila localizareprecordiala cu iradierepemargineatrapezului accentuata de respiratie, decubit dorsal, deglutitie, miscareatoracelui durereabdominala (copii) dispnee tuse febra/subfebra sughit disfagieSemne frecaturapericardica: caracter - asemanatorzgomotuluiprodus de frecareapieliipepiele componenta:trifazica (componenta atrial-sistolica, ventricular-sistolica, protodiastolica), bifazica, monofazica localizare - intensitate maxima pemargineastanga a sternului, sp IV, V se accentueaza end-expirator, cu pacientul in pozitiesezanda, aplecat in fata fugace tahicardie tahipnee febra triada Beck: hipotensiune turgescentajugulara (cresterea PVC) asurzireazgomotelorcardiace pulsparadoxal: scaderea cu > 12mmHg sau 9% a TA sistolice in inspir in tamponadacardiaca, pericarditaconstrictiva maiaparesi in: BPOC sever, IM de VD cu soc, TEP, CMP restrictiva lipseste in tamponadacardiaca la: DSA cu shunt dreapta-stanga, insuficientaaorticasevera semnulKussmaul: crestereaturgescenteijugulare in inspir (tamponadacardiaca, pericarditaconstrictiva) semnulEwart: matitate, respiratiesuflanta, bronhofonie subscapular stang (tamponadacardiaca) modificareapulsului jugular (tamponadacardiaca)PROBE DE LABORATOR HLG: leucocitoza VSH, proteina C reactivacrescuteuree, creatinina pericarditauremicaenzimecardiace, troponinecardiace IM, miopericarditahemoculturi pericarditabacteriana IDR la PPD, ex de sputa pericardita TBC ASLO RAA factorireumatoizi, anticorpiantinucleari, anticorpiantiDNA boala de colagen TSH, h. tiroidieni pericardita din mixedemPROBE PARACLINICE ECG

stadiul 1: supradenivelare ST concava, in toatederivatiile (cu eeceptiaaVR, V1) unde T inalte modificari de repolarizareatriala (segmentul PR se opuneundei P, in general subdenivelare PR) stadiul 2 (dupazile): ST revine la liniaizoelectrica unde T aplatizate stadiul 3: inversare de unde T stadiul 4 (dupasaptamaniluni, uneoriniciodata): aspect normal microvoltaj (cantitatimari de lichid, constrictie): 40% in inspir scadereafluxuluitransmitral cu >25% in inspireTOMOGRAFIE COMPUTERIZATA identificalichidul, calcificarile, tumorile identifica/stadializeazatumorile de vecinatateRADIOGAFIA cord mare, carafa cardiomegaliesimetrica unghiuricardiofreniceascutite pedicul vascular scurtat hiluriascunse desen vascular pulmonarsarac revarsatepleurale

MRICATETERISM CARDIAC diferentiazapericarditaconstrictiva de CMP restrictivaPERICARDIOCENTEZA

la marire am avut: tratam Fi aepa cu risc inaltvreo 2 tipuri de tratamente din stemidar nu mai stiu caretratam chir in una din valvulopatiifiziopat cmhobav grad 2etio miocardite

Tratamentul FiAGeneralitati Tratamentul FA comporta: a. Profilaxia complicatiilor tromboembolice b. Controlul frecventei cardiacec. Cardioversia FarmacologicElectric + tratamentul profilactic dupa cardioversieTratamentul FA are trei obiective: profilaxia complicatiilor tromboembolice si interventia antiaritmica ca atare, respectiv controlul frecventei cardiace fara oprirea aritmiei sau oprirea aritmiei si apoi profilaxia recidivei . De obicei interventiile antiaritmice se refera la tratamentul medicamentos dar in prezent exista si mijloace interventioanale care pot urmari aceleasi obiective. Profilaxia complicatiilor tromboembolice se aplica indiferent de forma clinica a FA atunci cand exista factori care indica un risc tromboembolic (dovediti pe studii) in timp ce interventiile antiaritmice (rarirea ritmului sau conversia si profilaxia recidivei) se aplia diferentiat in functie de prezentarea clinica.

Tratamentul nefarmacologicIn prezent metoda cea mai utilizata si cu mare potential de ameliorare in viitor este ablatia cu radiofrecventa . Fata de metodele medicamentoase eficacitatea in prevenirea recidicvelor este de 80-90% cu pretul insa a unei interventii laborioase si care este grevata de complicatii potentiale nonneglijabile

Fiziopatologie CMHODefinitie:-presupune hipertrofia masiva a peretilor ventriculari (de obicei peste 15mm), frecvent cu distributie asimetrica, asociind o cavitate ventriculara nedilatata; in peste 90% din cazuri realizeaza obstructie dinamica a tractului de ejectie a VS (TEVS), restul de 10% din cazuri reprezentand forme neobstructive- nu asociaza alte patologii cardiace care ar putea determina HVS (HTA, stenoza aortica, etc)- se poate asocia cu sdr WPW1. CMHOfatigabilitate de efort, dispnee de efort, angina de efort, sincopa de efort sau de repaus (aritmie ventriculara maligna)Obiectiv: tipic- suflu sstolic cu maxim de auscultatie in sp III ic stang, cu iradiere pe marginea stg a sternului, fara iradiere in furculita sternala/aa carotid; intensitatea suflului creste odata cu cresterea gradientului in TEVS -suflu sistolic in focarul mitral (IMi)

BAV grad II= blocarea intermitenta a conducerii AV :

2.2.1 BAV gr 2 tip I reprezinta intarzierea progresiva a conducerii pana la bloc:Crestere progresiva a PR pana cand o unda P este blocata. PR este cel mai scurt la prima bataie apoi creste. Primul PR poate sa fie normal sau crescut. Cresterea este cea mai mare intre primul si al II-lea PR apoi scade in continuare in valoare absoluta. Pauza este mai mica decat oricare interval intre 2 batai consecutive conduse (RR) . Daca aceasta este sufuicient de mare prima bataie dupa pauza poate fi o scapare jonctionala. Intervalul PP trebuie sa fie constant.Patternul Wenckebach apare in cicluri de exemplu cand 1 bataie din trei este blocata 3/2 cand 1 bataie din 4 este blocata 4/3 etc. Ciclurile se mai numesc perioade Wenckebach. Teoretic perioada Wenckebac poate avea oricate batai dar practic e rar sa aiba mai mult de 5 ; perioadele lungi tind sa nu fie tipice. Perioadele pot varia aleator pe aceeasi inregistrare in functie de tonusul parasimpatic si de frecventa sinusala de ex 5/4 alternativ cu , 4/3, 3/2 etc.

Exista si aspecte atipice cu perioada lunga, sau in care cresterile intervalelor nu respecta regula expusa mai sus etc

Localizarea poate fi apreciata ca si la BAV de gradul 1. In plus aspectul tipic este argument pentru sediul in NAV 2.2.2 BAV gr II tip II : O singura unda P este blocata, cu PR constant inainte si dupa bloc. Definitia presupune deci existenta a cel putin doua unde P conduse succesive pentru a se putea stabili comportamentul PR Pauza care cuprinde unda P blocata trebuie sa fie 2xPP. Intervalul PP trebuie sa fie constant . Definitia nu include conditii pentru durata PR care poate fi normal sau crescut si nici pentru durata QRS. Tipic PR este normal si QRS este larg.

2.2.3 De asemenea pot exista Variantespeciale de BAV gradul 2 tip 1 cu perioada Wenckebach de 2 cicluri (mai rar) sau sa reprezinte BAV gradul 2 tip 2 (mai frecvent) . Localizarea blocului poate fi atat in NAV cat si infranodal subhisian (cea mai frecventa localizare) sau hisian (cel mai rar.O alta varianta de BAV grad 2 este BAV de grad inalt: se caracterizeaza prin blocarea a doua sau mai multe unde P consecutive. Astfel se pot intalni variane de tipul 3/1, 4/1, 5/1 etc.

A. TRATAMENTUL CU BETABLOCANTE LA PACIENTII CU INSUFICIENTA CARDIACA SI DISFUNCTIE SISTOLICA / MEDICAMENTE INDICATE LA TOTI PACIENTII CU IC SI FE SCAZUTA

BETABLOCANTELE

.Betablocantele sunt recomandate la toti cei cu IC stabila-( II-IV NYHA)-forma usoara, moderata, severa, cu FE redusa Ameliorare clasa functionala si reducere agravari indiferent de etiologie, varsta, sex Reducere mortalitate in cazul IMA cu disfunctie sistolica, chiar asimptomatica, in asociere cu ACEI Betablocantele recomandate sunt :BISOPROLOL, METOPROLOL SUCCINAT, CARVEDILOL, NEBIVOLOL

Doza iniiere Doza ntreinere

Bisoprolol 1.25 X1/ZI. 10 x1/ziCarvedilol 3.125 X2/zi 2550 x2/ziMetoprolol succinate (CR/XL) 12.5/25 x1/zi 200 x1/ziNebivolol 1.25 x1/zi 10 x1/zi

Dozele int se ating prin creterea progresiv a dozei de iniiere, n funcie de tolerana pacie ntului la 10-14 zile, cu cte 50% sau dublarea dozei precedente

CONTRAINDICATII1.Astm bronsic 2.Boala pulmonara severa 3. Bloc AV II/III in absenta pacemaker

PRECAUTII

1.Clasa NYHA IV2. Agravarea insuficienei cardiace in ultimele 4 saptamani, bradicardie (60) sinusala, hipotensiune arteriala, semne de congestie ( se incearca euvolemia)3. Atenie asociere digoxin, amiodarona,ivabradinaNU verapamil, diltiazem

n cazul agravrii IC sub betablocant, se ncearca modificarea medicaiei associate, eventual reducerea dozei. Dac necesit ntreuperea, se reia ct mai curnd posibil terapia betablocant. Dac pacientul necesit inotrop pozitiv se administreaz inhibitori de fosfodiesteraz ( amrinona)

Insuficienta mitrala severaCriterii de severitate a IMi:- clinice: dispnee de repaus, DPN- Suflu sistolic intens+freamat- S2 intarit sau dedublat in f pulmonar, zgomot diastolic mitral de umplere, semne de HTP- RXCP dilatare de AS si VS, staza pulmonara - Semne de HVS, deviere axiala la stanga , aparitia tulb de ritm - FiAVolum regurgitat >60ml, sau >50% din volumul telesistolic al VS,

Etiologie miocarditaETIOLOGIEMiocardita poate fi cauzat de ageni infecioi i noninfecioi. Micardita virala este cel mai frecvent determinate de enteroviroze. Studii recente arat incidena crescut a miocarditelor cu Parvovirus B 19, in Europa , si a celor cu adenovirusuri in SUA. (1)Ageni etiologici ai miocaditei:1.VIRUSURI-Enterovirusuri(Coxsackie)-Virusuri clasa adenovirus-Virusuri clasa enterovirus-Adenovirusuri -Herpes virusuri (varicelozosterian, herpes simplex virus, cytomegalus virus, Ebstein-Barr virus) -Herpes virus uman 6-Parvovirus 19 -HIV-Virusul gripal-virusul hepatitei C

2.RICKETSIIRicketsia typhi, Coxiella burnetti

3. SPIROCHETELeptospira, Treponema pallidum, Borellia

4.BACTERIIChlamydia pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae,Mycobacterii (tuberculosis),Streptococul A,Legionella,Staphylococus

5.FUNGI:Candida, Histoplasma, Cryptococcus, Aspergillus6.PROTOZOARE :Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondi7. PARAZITI: Schistosomiasa8.REACTII DE HIPERSENSIBILITATE la medicamente, mai frecvent laClozapine, antidepresive triciclice ,antibiotice(peniciline, cefalosporine, ),sulfonamide, diuretice de ansa si tiazidice,benzodiazepine, 9.REACII AUTOIMUNE-Boli cu mecanism autoimun- colagenoze (lupus eritematos sclerodermie, dermatomiozita, poliartrita reumatoida), sindrom hipereozinofilic, sindrom Churg-Strauss, boala celiaca,colita ulcerativa, miocardita cu celule gigante ,miocardita limfofoliculara, sarcoidoza, arterita Takayasu, granulomatoza Wegener-vaccinarea antivariola, toxina antitetanica10.REACTII TOXICE medicamente sau substante toxice-chimioterapice ( ciclofosfsmida, 5-fluorouracil, antracicline), anticorpi monclonali (transtusumab=herceptina)-amfetamina, cocaina,etanol