CAZ CLINIC 1

Date de identificare a pacientului:

Nume şi prenume: B. V.

Vârsta: 23 ani

Sex: Masculin

Data internării:19.02.2014

Secţia unde este internat: dermato-venerologie

Înălţime: 1,70 m

Greutate:65 kg

Temperatura: 38,59 grade C

Puls: 72 bătăi/min

Respiraţie: 18 r/min

T.A: 120-80 mmHg

* Date generale despre pacient:

Motivele spitalizării: Pacinetul sesizează, în urmă cu trei săptămâni,

apariţia unei leziuni la nivelul şanţului balano-prepuţial şi greutate la decalotare.

În urmă cu două zile, la o decalotare forţată a penisului, pacinetul este în

imposibilitatea de a efectua recalotarea, urmată de instalarea progresivă a unui

edem.

Boli recente: Pediculiză pubiană

Operaţii recente: Neagă

Alte probleme de sănătate: Neagă

Fumat: Da

Număr de ţigări pe zi: 15

De câţi ani fumează: 2 ani

Alergii:

- alimentare: Neagă

- medicamentoase: Neagă

- alte alergii: Neagă

* Repere ale sănătăţii:

Greutatea: Normoponderal

Apetit: Normal

Dentiţie: Bună

Tegumente: Culoare normală

Regim special:

- dietă specială: Nu

- balonare: Nu

- zgomote intestinale: Nu

Scaun:

- număr de scaune pe zi: 1-2 scaune/zi

- consistenţa: normal

Micţiune: polakiurie

- pe zi: 4-5 mictiuni

- pe noapte: 0-1 mictiuni

Urina: hipercromă

Respiraţia: tip normal

Transpiraţii: nocturne

Somn: insomnii

Capacitatea de a comunica: normală

Tulburări de:

- vedere: Nu

- auz: Nu

- vorbire: Nu

* Grad de independenţă:

Total independent:

- nu necesită sau necesită foarte rar însoţitor

- se îmbracă singur

- îşi poate folosi membrele normal

- îşi efectuează singur igiena

* Personalitate:

Orientat temporo-spaţial: Da

Tipul de personalitate: coleric

Autopercepere: modificată de spitalizare

Surse de stres: perceperea viitorului

Relaţia cu:

- ceilalţi membrii ai familiei: pacientul nu are familie, a crescut la

orfelinat

- ceilalţi pacienţi: participă la discuţiile colegilor de salon, destinde

atmosfera

- persoanele medicale:de respect şi colaborare, ascultă indicaţiile primite

Nivelul de educaţie: 8 clase

Gradul de igienă personală: satisfăcător

* Caracteristici specifice:

Pete: difuze-localizate

Eritem: localizat

Excoriaţii: fisuri localizate la nivelul şanţului balano-prepuţial

Scuame:

- crustă hematică

- escare

Prurit: nocturn

- fistulă

- telenangiectaţii

- şanţ acarian

Păr:

- mat

- pigmentaţia: şaten inchis

Unghii: friabile

Starea de conştineţă: prezentă

* Diagnostic:

Medical: Sifilis primar seropozitiv. Parafimoză. Adenopatie inghinală

bilaterală.

Probe de laborator:

Explorarea Valori determinate Data când s-a normalizat Valori normale

Hemoglobina 12g% 25.07.2010 14-18g%

Leucocite 11.500/mmc 4000-8000/mmc

Hematocrit 47% 40-48%

Eozinofile 4% 2-4%

Limfocite 41% 25-35%

VDRL + + + + -

TPHA + + + -

HIV Negativ -

Teste: penicilină - -

Explorări radiologice: toracice

Investigaţii complementare: EKG

Medicaţie: Penicilină G 200.000 UI în primele 24 de ore divizate la 6 ore

(25.000 UI + 25.000 UI + 50.000 UI + 100.000 UI)

Apariţia reacţiei Herixheimer cu temperatura de 37,0 grade C a duc la

oprirea tratamentului pentru 24 de ore. Tratamentul a fost reluat după

administrarea unui flacon de 1.200.000 UI Retarpen.

Regim alimentar obişnuit.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: satisfăcută.

2. Nevoia de a bea şi a mânca: nesatisfăcută. Pacientul prezintă disfagie,

astenie, dificultate de înghiţire.

3. Nevoia de a elimina: nesatisfăcută. Pacientul prezintă stare de

disconfort, anxietate, stres, incontineţă urinară, leziuni la nivelul şanţului

balano-prepuţial şi greutate la decalotare.

4. Nevoia de a se mişca, a avea o bună postură: satisfăcută.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: satisfăcută.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:satisfăcută. Pacientul nu prezintă

dificultate de a se îmbrăca / dezbrăca.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale:

nesatisfăcută. Pacienta prezintă febră moderată, cefalee, stres, anxietate.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele:

nesatisfăcută. Pacientul prezintă alterarea tegumentelor şi mucoaselor, igienă

intimă precară, agitaţie.

9. Nevoia de a evita pericolele: satisfăcută.

10. Nevoia de a comunica: satisfăcută. Pacientul comunică cu cadrele

medicale.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a

practica religia: nesatisfăcută. Pacientul prezintă sentiment de frustrare,

pierderea stimei de sine, izolare.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării: satisfăcută.

13. Nevoia de a se recreea: satisfăcută.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea: nesatisfăcută.

Pacientul prezintă cunoştinţe insuficiente legate boală, teamă de necunoscut.