NURSING CLINIC- principii de ingrijire a copilului bolnav -Referencũ _Ŵiincũfici:Prof. univ. dr. Nicolae MiuProf. univ. dr. Mihai NeamcŵIngrijirea copilului973-632-225-4

vol IDescrierea CIP a Bibliotecii Nacũonale a RomanieiBELDEAN,LUMINITAIngrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicťscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-062 vol.ISBN 973-632-225-4Vol. 2

NURSING CLINIC- principii de ingrijire a copilului bolnav -Referenţi ştiinţifici:Prof. univ. dr. Nicolae MiuProf. univ. dr. Mihai NeamţuIngrijirea copilului973-632-225-4

vol IDescrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomanieiBELDEAN,LUMINITA

Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06

2 vol.ISBN 973-632-225-4Vol. 2 – Bibliogr.- 973-632-227-0I.Corniţescu, Georgeta

CUPRINSIntroducere......4Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglindă8Nursing transcultural in pediatrie, Luminiţa Beldean

Copilul bolnav – aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu35Copilul spitalizat,Georgeta Corniţescu, Anca Novac421. Principii generale de ingrijire.............................................422. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare acopilului..................................................................................433. Ingrijirea bazată pe familie.................................................574. Unitatea de terapie intensivă pediatrică............................635. Terapia ocupaţională.........................................................67Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia Bădilă711.Obţinerea acordului............................................................722.Etape de pregătire a intervenţiilor…………………………..763. Complianţa.........................................................................894. Igiena şi ingrijiri generale...................................................915. Poziţionarea copilului in timpul intervenţiilor......................996. Colectarea de produse biologice.......................................1017. Administrarea medicamentelor..........................................1078. Metode de alimentare alternativă......................................

1169. Proceduri referitoare la eliminare......................................118Ingrijirea copilului bolnav,123Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare,Georgeta Corniţescu, Alina Spătăcean1242. Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii, Liliana Coldea1403. Evaluare şi intervenţii in boli ale aparatului digestiv, Georgeta Corniţescu1704. Evaluare şi intervenţii in boli renale,Carmen Natea5. Evaluare şi intervenţii in boli endocrine si diabet zaharat, Luminita Beldean, Carmen Natea1896. Evaluarea şi ingrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia Olteanu226Ingrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniţescu, Lucica Pop2381. Ingrijirea preoperatorie......................................................2382. Ingrijirea postoperatorie.....................................................2453. Plan de ingrijire..................................................................251Repere in invăţarea clinică privind ingrijirea copilului bolnavElena Luminita Bouleanu255Editor : Luminita BeldeanGeorgeta CorniţescuCoautori:

Dr. Corniţescu Florin IoanDr. Liliana RogozeaDr.Liliana ColdeaDr. Carmen NateaDr. Iris MuresanDr. Anca DumitraAs. Tatiana Oglindă -Brasov……proc nursingAs. Anca Novac – reactia cop la spitalizareAs. Alina Spătăcean – CVAs. Maria Fiastru – copil micAs. Diana Viţelar – SIDA?As. Delia Badilă – interventiiAs. Mihaela Băcoi –endoAs. Anca Olimpia Lupu Olteanu –SIDAAs. Lucica PopPsiholog Elena Bouleanu

IntroducereIngrijirea copilului poate pune probleme chiar şi cand acesta este sănătos. Copilul bolnav necesităingrijiri individualizate avand in vedere atat boala cat şi repercusiunile posibile asupradezvoltării psiho-motorii.Ingrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei, respectareaparticularităţilor de varstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical atemperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legalpe care se sprijină actul medical.Pentru a avea o bună colaborare asistenta medicala trebuie să caştige increderea familiei şi inprimul rand a copilului. Ea trebuie să explice familiei şi copilului in termeni obişnuiţi intervenţiace urmează a fi facută explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţiicopilului şi starea lui de bine.In lucrare am inclus noţiuni referitoare la ingrijirea copilului cu accent pe participarea familiei,referiri la legislaţia actului medical. O mare parte din lucrare este acordată pregătirii psihologice acopilului pentru diferite intervenţii cu prezentarea pregătirii copilului in funcţie de varstă şiparticularităţile lor anatomo-fiziologice cat in funcţie de temperament.Sunt necesare cunoştinţe vaste pentru evaluarea micului pacient şi pentru efectuareaintervenţiilor. De asemenea sunt importante cunoştinţele privind promovarea sănătăţii copilului şiprevenirea imbolnăvirilor.In această carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele departicipare a familiei la ingrijirea copilului bolnav.Mulţumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse in vederea finalizării acestei cărţi. Au fostprelucrate materiale culese in special din literatura de specialitate scrisă in limba engleză.Sper ca in următorii ani, pe baza recomandărilor primite de la cititori cat şi a noutăţilor ce apar inliteratură, să reedităm această carte.Luminiţa Beldean

I.Procesul de nursing in pediatrieTatiana OglindaPentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie _ũ puericulturI.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana OglindaPentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie şi puericultură este necesară clarificareanoţiunilor de nursing şi proces nursing. Din dorinţa ca efortul, dăruirea şi profesionalismulasistenţilor medicali să fie recunoscute şi apreciate in mod corespunzător, am considerat utilăabordarea acestor noţiuni care demonstrează că intreaga activitate a asistenţilor medicali nu esterobotizată ci logică şi foarte importantă pentru menţinerea şi promovarea sănătăţii populaţiei,precum şi pentru tratarea şi recuperarea persoanelor bolnave.1. NursingNursing, in traducere liberă, inseamnă a ingriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituieo metodă sistematică, organizată, ce permite acordarea de ingrijiri individualizate. In ultimii anitermenul de nursing este acceptat in sens larg ca ştiinţa de a ingriji. Cu toată reticenţa faţă deacest cuvant trebuie să acceptăm că acest lucru il fac toţi asistenţii medicali, respectiv acordăingrijiri care respectă anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficienţă insistemul medical, trebuie să cunoşti arta de a ingriji. Intr-adevăr, este o artă să poţi ingriji unindivid sau un grup de indivizi, astfel incat rezultatul final să satisfacă atat persoana ingrijită catşi pe cel care a contribuit la această ingrijire.OMS consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de ingrijire a sănătăţiicare cuprinde promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, ingrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental,psihic, handicapaţi) de toate varstele, in toate unităţile sanitare, aşezări comunitare şi in toateformele de asistenţă socială.După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană) nursing-ul inseamnă "să ajuţiindividul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul,fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea saurecuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face,şi să acţioneze in aşa fel incat acesta să-şi poarte de grijă cat mai curand posibil".ICN (Consiliul Internaţional al Nurselor) il defineşte astfel: ''Nursing, ca o parteintegrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor şiingrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca şi a celor infirmi (handicapaţi) de toate varstele, intoate formele de asistenţă socială şi aşezări comunitare. In cadrul acestei noţiuni mai largi deasistenţă socială, fenomenele ce privesc in special nursele sunt reacţii individuale, familiale şi degrup la problemele actuale sau potenţiale de sănătate. Aceste reacţii umane cuprind o sferă mailargă, de la reacţii de restabilire a sănătăţii, pană la o fază individuală a bolii, a dezvoltăriipoliticii in promovarea pe o perioadă indelungată a (ocrotirii) sănătăţii populaţiei" – definiţieextrasă din “Programul standardizat de nursing” elaborat in Romania, in 1991, in colaborare cuMinisterul Sănătăţii şi reprezentanţii UNICEF/OMS.Ingrijirea bolnavilor a existat incă din cele mai vechi timpuri, dar ca şi profesiune, s-aconturat in 1860, cand s-a infiinţat prima şcoală de nursing, de către Florence Nightingale.Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată importanţa ingrijirilor acordate de asistenţiimedicali prin incercarea de a elibera ingrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua căpractica acordării ingrijirilor este obiectul gandirii, nu bazată exclusiv pe caritate, ci pe oinţelegere logică a problemelor individului.Incă din secolul al XIX-lea nursing-ul incepe să se extindă, odată cu construirea maimultor spitale apărute ca urmare a dezvoltării urbane şi a industriei.In secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea unor asistente iningrijiri primare, probleme acute, ingrijiri de lungă durată şi ingrijiri intensive, fiecare necesitandinaltă calificare in acordarea ingrijirilor. Dacă la inceput cunoştinţele despre nursing s-audezvoltat neoficial, după anii ’50 asistentele medicale au inceput să manifeste mai mult interespentru aprofundarea acestor cunoştinţe şi au inceput să dezvolte teorii şi modele privind starea de

sănătate şi ingrijirile necesare menţinerii sau redării acestei stări in caz de boală. S-a reuşit intimp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă in medicină. Dintre cercetătoriinursing care au conceput şi aplicat teorii şi modele referitoare la ingrijirile acordate persoaneisănătoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, DorothyJohnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers.Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării persoanei prinprisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin natura profesiei, acordă ingrijiripersoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical.2. ConcepteConceptul despre om:Omul este o fiinţa unică, avand nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţăin continuă schimbare şi in interacţiune cu mediul său inconjurător. Virginia Henderson afirma că"individul este o entitate bio-psiho-socială formand un tot indivizibil. El are necesităţi (comunetuturor) fundamentale, cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. Eltinde spre autonomie in satisfacerea necesităţilor sale."Pentru a-şi satisface singur şi fără efort aceste necesităţi, universale şi individuale, omulare nevoie de o stare de bine, de o stare de sănătate. "Mediul său" (al individului) se referă laexistenţa unui echilibru, a unei armonii, in care se găseşte şi se regăseşte, influenţat de credinţă,cultură şi mediu.Concepţia despre sănătate:Sănătatea este un proces continuu de adaptare şi readaptare intre organism şi mediul deviaţă, considerată ca o bunăstare fizică, psihică şi socială a omului.O.M.S. defineşte sănătatea ca "o stare de bine fizic, mental şi social şi nu constă numai inabsenţa bolii sau a infirmităţii". V. Henderson completează aceasta cu "o stare dinamică ce dăposibilitatea unui organism de a rămane in echilibru cu mediul extern şi intern" (dinamică fiindcapacitatea de adaptare a individului la modificările mediului intern şi extern).Momentul in care aceasta adaptare suferă reprezintă o tulburare, o modificare aechilibrului său şi constituie trecerea de la starea de sănătate la starea de boală.Concepţia despre boală:Starea de boală reprezintă ruperea echilibrului creat de organism cu mediul sau, stare ceconstituie un semnal de alarmă tradus printr-o suferinţă fizică şi/sau psihică, o dificultate sau oinadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă. Acest dezechilibru este un evenimentnegativ pentru individ, ce poate duce pană la respingerea socială a acestuia din anturajul său.Ingrijirile acordate bolnavilor de către cadrele medicale, sunt răspunsul dat la acest dezechilibru,cu scopul de a ajuta pacientul să-şi satisfacă nevoile afectate.In diversitatea teoriilor şi conceptelor referitoare la ingrijiri, se conturează o idee comună privindomul, sănătatea şi boala. Pentru elaborarea unui cadru conceptual privind ingrijirile factoruldecisiv a fost reprezentat de orientarea către o nouă concepţie ce consideră ingrijirile centrate nupe sarcini, ci asupra persoanei ingrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil şi capabil deadaptare.

3. Procesul de ingrijire:A ingriji individul inseamnă a reuşi să-l ajuţi să-şi rezolve acele probleme care ii afecteazăorganismul, atat fizic cat şi psihic, să-şi satisfacă nevoile care-i sunt perturbate.Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oară procesul de ingrijire in 1950. După aceea, maimulte asistente cu activitate didactică au inceput să descrie activitatea de ingrijire in contextulprocesului de ingrijire. Yura şi Walsh au definit procesul de ingrijire, in 1967, in următoareleetape: asistenţă, planificare, implementare şi evaluare. Ştiinţific, componentele procesului nursing

pot fi discutate detaliat şi descompus, iar ingrijirea poate fi divizată in asistenţă (ingrijiri) şidiagnostic.Teoria lui Abraham Maslow (psiholog şi umanist american) afirmă că motivaţiile umanecorespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii), fiind reprezentate subforma unei piramide, incepand cu nevoi de bază pană la nevoi superioare:Nevoia de realizare (depăşire):cunoaştere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea conştiinţei, implinire spirituală şi fiziologică.Nevoi de consideraţie:Realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de sine, speranţă.Nevoia de apartenenţă:De grup, de comunitate, de a fi iubit.Nevoia de securitate, stabilitate:de a fi in siguranţă, de a avea stabilitate.Nevoi fiziologice (de bază):Respiraţie, nutriţie, eliminare, mişcare, somn, imbrăcăminte, igienăCadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi fiziologice şiaspiraţii ale fiinţei umane, numite nevoi fundamentale. Cand una dintre aceste nevoi rămanenesatisfăcută, individul nu este "complet", "intreg" sau "independent". Fiecare individ areanumite componente bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale care interacţionează cu nevoilefundamentale. Ea afirma că procesul de ingrijire este de un real ajutor in identificarea nevoilorindividului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual, in descoperirea surselor de dificultatecare impiedic satisfacerea nevoilor şi in stabilirea intervenţiilor optime care să reducă influenţaacestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta persoana afectată să-şi recapete autonomia, intotalitate sau cat mai mult posibil.Astfel, ingrijirile acordate de asistenta medicală trebuie să răspundă satisfacerii nevoii individului- in lucrările sale, V. Henderson a descris necesităţile esenţiale ale omului, ca bază a ingrijiriloracordate acestuia, necesităţi clasificate in 14 nevoi fundamentale:Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.Nevoia de a bea si de a manca.Nevoia de a elimina.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale.Nevoia de a menţine tegumentele şi fanerele curate şi integre.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.Nevoia de a dormi şi a se odihni.Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca.Nevoia de a evita pericolele.Nevoia de a comunica.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri (credinţe) şi valori.Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza.Nevoia de a se recrea.Nevoia de a invăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.Acordarea unor ingrijiri eficiente necesită studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plande ingrijire corespunzător problemelor pacientului. Este evident că toate acestea nu pot firealizate fără o gandire logică care să faciliteze aplicarea ingrijirilor. Aceasta a condus lastabilirea unor “reguli” care constituie procesul de ingrijire sau procesul nursing.Procesul de ingrijire sau demersul de ingrijire este un proces intelectual, compus din diverseetape logic ordonate, centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ sau grup, reacţii care aparca răspuns la o modificare reală sau potenţială de sănătate, cu scopul obţinerii unei mai bune stări

a pacientului (grupului).NrEtapeComponente1Culegerea de dateobiective = informaţii observate de asistentul medical despre pacientsubiective = informaţii relatate (expuse) de pacient2Analiza şi interpreta-rea dateloranaliza = clasificarea datelor de independenta şi de dependentainterpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelorapărute)a + b = diagnostic de ingrijire3Planificarea ingrijirilorobiective de ingrijirealegerea intervenţiilor, stabilirea priorităţilor4Aplicarea ingrijilor- intervenţii constante şi elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale- intervenţii aplicate la indicaţia medicului = rol delegat al asistentei medicale5Evaluarea ingrijirilorse evaluează:rezultatul obţinut sau schimbarea observatăsatisfacţia pacientului insuşiCulegerea datelor:Este faza iniţială a procesului de ingrijire, etapa in care asistenta medicală observă, intreabă,notează, permiţand inventarierea tuturor informaţiilor referitoare la ceea ce este pacientul, lasuferinţa şi obiceiurile sale şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.Aceste informaţii pot fi grupate in date obiective şi subiective (vezi mai sus) sau date:a. relativ stabile:- informaţii generale: nume, varstă, sex, stare civilă etc.- caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie- gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă etc- evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente etc.- elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, alergii, proteze etc.- reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc.b. variabile:- stare fizică: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială, apetit/anorexie, eliminare,

somn, mişcare, inflamaţii, infecţii, intensitatea durerii, reacţii la tratament etc- condiţii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, conştienţă, autonomie, comunicare,acceptarea rolului etc.Sursele de informare sunt:- directe (primare): pacientul- indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sănătate; dosarul medical(anterior şi actual), scheme de referinţă (cazuri specifice, de exemplu hemodializa).Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau in:- consultarea surselor secundare (vezi mai sus)- observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate şicare trebuie efectuat in viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) şi nu după modelul medical(din care se obţin numai informaţii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa,superficialitatea (uneori cauzată de rutina), lipsa de concentrare.- interviul pacientului = intrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul, permite depistarea nevoilornesatisfăcute şi a manifestărilor de dependenţă; aceasta interacţiune verbală necesită alegereamomentului oportun pentru pacient (respectarea orei de masă, a momentelor de oboseală sausuferinţă mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate in comunicare, respect, ascultare şicapacitate de empatie.

Analiza şi interpretarea datelor:Este cea dea doua etapă a procesului de ingrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing.Diagnosticul nursing este o judecată practică, bazată pe colectarea datelor, analiza şi interpretareaacestora, care descrie reacţia pacientului la problema de sănătate şi evidenţiază rolul autonom alasistentului medical.Jill Fuller – profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota şi JenniferSchaller-Ayers – medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consideră că "etapa judecăţiiingrijirilor implică diagnosticul, analizarea datelor şi identificarea problemei" iar "diagnosticulnursing se referă in special la problema stabilă, definitivă, exprimată in terminologie standard".N.A.N.D.A. (Asociaţia Nord Americană de Diagnostic de Ingrijire) – grup care sereuneşte periodic pentru completarea listei diagnosticelor de ingrijire şi a problemelor de educaţiecontinuă – defineşte diagnosticul de ingrijire ca fiind enunţul unei judecăţi clinice asuprareacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale uneipersoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi, enunţ ce poate fi exprimat intr-un vocabularmai uniform şi mai comod.Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile (cauzele, sursele dedificultate), selectand diagnosticul de ingrijire particular.Diagnosticul de ingrijire se formulează specificand:Problema de dependenţă:defineşte schimbarea survenită in satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin biopsiho-social, cultural sau spiritual)se manifestă prin semne observabile şi este un enunţ care exprimă dificultatea trăită de persoană,comportamentul şi atitudinea nefavorabilă sănătăţii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare,perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociaţi nevoii afectate).Cauza problemei de dependenţă:reprezintă etiologia problemei sau sursa de dificultate;este legată de factori de ordin fizic, psihic, social şi spiritual sau de o insuficientă cunoaştere.Semne şi simptome:- constituie manifestări de dependenţă şi reprezintă modificările fizice şi/sau psihice observate de

asistenta medicală sau expuse de către pacient.In exprimarea sau formularea diagnosticului de ingrijire, unii autori preferă doar două elemente(A şi B) sau chiar numai unul (A) dacă este relevant pentru nevoia afectată.Exemplu de diagnostic de ingrijire – care reuneşte toate cele trei părţi:Perturbarea eliminării intestinale (= problema de dependenţă) din cauza emoţiilor (= cauza sausursa de dificultate – de ordin psihic), manifestată prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale(= semne şi simptome).Există trei tipuri de diagnostice de ingrijire:a. diagnostic actual - cand manifestările de dependenţă sunt prezente, observabile.b. diagnostic potenţial - cand o problemă poate surveni dacă nu se previne.c. diagnostic posibil - se descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură.Exemple de diagnostice de ingrijire care reunesc problema şi cauza, corespunzătoare tipurilorenumerate mai sus:a. Alimentaţie inadecvată prin deficit (= problema) din cauza stării depresive (= etiologia).b. Atingerea potenţială a integrităţii pielii din cauza imobilităţii.c. Perturbarea posibilă a stimei de sine din cauza disfuncţiei sexuale.Alte exemple de diagnostice de ingrijire care subliniază doar problema de dependenţă (sepot observa care sunt diagnostice de ingrijire actuale, potenţiale sau posibile):Modificarea potenţială a temperaturii corpuluiHipertermia / HipotermiaPotenţial pentru infecţieRisc de intoxicareRespiraţie ineficientăAnxietateVulnerabilitateDeficit de autoingrijireViolenţă potenţială (indreptată spre sine sau spre alţii).Problemele de dependenţă se stabilesc in funcţie de priorităţi care depind de o nevoie a căreinesatisfacere:pune in pericol starea de homeostazie a pacientuluiantrenează o mare cheltuială de energiepoate să compromită serios securitatea pacientuluidetermină un grad important de dependenţărepercutează asupra mai multor nevoiafectează confortul sau demnitatea pacientuluieste considerată de pacient foarte importantă (exemplu: comunicarea cu copii).Trebuie subliniat că diagnosticul de ingrijire nu este un diagnostic clinic/medical. Din tabelulurmător se pot observa diferenţele:Sinteza diferenţelor de diagnosticDiagnostic de ingrijireDiagnostic medical1Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependenţă şi de reacţia faţă de aceastăstaretine cont de problema de sănătate in sine şi descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoidă,Accident Vascular Cerebral2Identifică un răspuns uman la un procent de boală particular, condiţie sau situaţie

Identifica un proces anume de boală in legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice3Se schimbă in funcţie de modificările răspunsurilor pacientuluiRămane constant in decursul bolii (sau mai poate fi adăugat şi alt diagnostic)4Nu există terminologie anume pentru descrierea reacţiei umaneExistă o terminologie specifică pentru descrierea procesului de boală5Tine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătateFormularea sa nu implica, in general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea6Serveşte ca ghid in determinarea tipurilor de intervenţii nursingServeşte ca ghid in determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical7Orientează asistenta medicală spre intervenţii autonomeOrientează practicianul (medicul) spre tratament medicalCa răspuns la extinderea nursing-ului, competenţa asistenţei sănătăţii include abilitatea de aconduce examenul fizic, fiind incorporată in programul de educaţie al studenţilor din nursing(viitorii asistenţi medicali). Acest program specific cuprinde:interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente, istoricul sănătăţii ingeneral, istoricul sănătăţii familiei, trecerea in revistă a sistemelor)examinarea fizică a intregului organism.Aşa cum se observă şi din tabel, alt model medical de ingrijire nu permite asistenţilor formulareadiagnosticului relevant in medicină, el neputand da "căi de mijloc" sistematizate in ingrijireapacienţilor, condiţii formulate doar de diagnosticul nursing.

Planificarea ingrijirilor:Această etapă evidenţiază concret activitatea asistenţilor medicali şi constă in stabilirea unui plande intervenţie, a etapelor corespunzătoare, a mijloacelor de desfăşurare precum şi a precauţilor cetrebuiesc luate in aplicarea ingrijirilor. Planul de ingrijire permite judecarea urgenţelor şiimportanţa problemelor de dependenţă, stabilind priorităţile in decursul unei zile de muncă. Acestplan de intervenţii se intocmeşte ţinand cont de prescripţiile medicale, de sursele de informare şide echipa de ingrijire.Cuprinde obiectivele de ingrijire şi intervenţiile acordate pacientului (grupului):

Obiectivele de ingrijire:constau in descrierea unui comportament pe care il aşteptăm de la pacient;sunt un rezultat pe care dorim să-l obţinem in urma aplicării intervenţiilor şi care vizeazăatitudinea, comportamentul sau acţiunea pacientului (grupului) insuşi;exemple: "Pacientul să nu mai prezinte durere in decurs de … (perioada de timp)" sau "D-na X sămeargă cu ajutorul carjelor, cate 5 minute, de trei ori pe zi";trebuie corect formulate ceea ce presupune să răspundă la intrebările: "cine'', "ce", "cum", "cand"şi "in ce măsură" se face acţiunea;pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o săptămană) sau petermen lung = OTL (săptămani, luni).Intervenţiile acordate trebuie să:completeze sau să suplinească ceea ce pacientul nu poate face singur;răspundă cu adevărat nevoilor pacientului, deci trebuie să fie novatoare, personalizate,

observabile, măsurabile (evaluabile).

Aplicarea ingrijirilor:constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a obţinerezultatul scontat;au scopul de a ajuta pacientul in menţinerea sau recăpătarea independenţei (sau a unui anumitnivel de independenţă);in aceasta etapă sunt antrenaţi pacientul, echipa de ingrijire, familia (pentru eliminarea cauzei şiatingerea scopului).După J. Fuller şi J. S-Ayers ingrijirile prezintă următoarele aspecte:sunt cruciale – dacă asistentul medical iniţiază procesul de ingrijire;sunt sistematice, deliberate şi intr-un proces interactiv;au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, in special abilităţile funcţionale şiperformanţele activităţilor zilnice;datele (obiective şi subiective) sunt colectate din mai multe surse şi prin metode variate;includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepţiilor şi stabilirea diagnosticului judecat(bine gandit).Se observă că activitatea asistenţilor medicali (şi din alte colţuri ale lumii) este facilitatăde stabilirea planurilor de ingrijire, demonstrand in acelaşi timp rolul autonom al asistenteimedicale.In timpul ingrijirilor pot apărea situaţii şi reacţii diferite din partea pacienţilor (anxietate, stres,frică, durere, singurătate, imobilitate, instrăinare, neputinţă etc.) care pot fi diminuate de cătreasistentă printr-o ingrijire potrivită, inţelegere, empatie, căldură sufletească, conducand laumanizarea ingrijirilor (nu la robotizarea lor).Invăţarea (educarea) pacientului este un act de ingrijire esenţial şi necesar (exemplu:invăţarea diabeticului să-şi administreze insulina) care depinde atat de abilitatea, răbdarea şiprofesionalismul asistentei medicale, cat şi de cunoştinţele pacientului şi dorinţa lui de a invăţa(informare prin intrebări). Pacientul este incurajat să intrebe ceea ce doreşte să afle: "toateintrebările sunt importante, chiar şi acelea care par neinsemnate".Sfaturi utile pentru efectuarea intervenţiilor (ingrijirilor):- reexaminarea pacientului inainte de orice acţiune pentru a evalua starea problemelor;- verificarea intervenţiilor corespunzătoare pacientului;- supravegherea atentă a reacţiilor pacientului şi modificarea intervenţiilor ineficiente;- implicarea pacientului şi a familiei acestuia (explicarea raţiunii intervenţiei);- pregătirea condiţiilor terapeutice şi de mediu fără pericole.

Evaluarea ingrijirilor:este ultima etapă a procesului nursing şi reprezintă o apreciere asupra progresului pacientului inraport cu intervenţiile asistentei medicale;se evaluează:rezultatul obţinut sau schimbarea observată – dacă acţiunile nu au avut rezultatul scontat,procesul de ingrijire se reia de la prima etapă (reformularea diagnosticului, restabilireaobiectivelor şi a intervenţiilor), ceea ce demonstrează că procesul de ingrijire este un proces ciclicşi permanent reinnoit;satisfacţia pacientului insuşi – va fi apreciată cu anumite rezerve deoarece pacientul nu ştieintotdeauna ce implică o ingrijire (poate avea nemulţumiri cu toate că este ingrijit excelent).tehnica evaluarii:se porneşte de la obiectivul de ingrijire (specific şi individualizat), se inregistrează observaţia (se

semnează);se continuă in funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale;se ţine cont de intervenţiile autonome ale asistentei medicale;intervenţiile se evaluează in funcţie de: ora sau momentul zilei (după masă, după baie etc),interval (de cate ori / zi), continuitate (pe ce durată se desfăşoară acţiunea).Planurile de ingrijire descrise in diverse publicaţii pot fi considerate planuri de referinţă careoferă linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie să se facă orbeşte pentru că nici un plan standard(scris in termeni generali) nu cuprinde şi nu tratează toate problemele particulare.

4. Procesul de ingrijire in pediatrie:Aşa cum am menţionat anterior, procesul de ingrijire demonstrează eficacitatea activităţiiprofesionale a asistentei medicale, iar in pediatrie poate mai mult decat in alte ramuri alemedicinii, deoarece este recunoscută dificultatea de a coopera cu copiii comparativ cu adulţii.Chiar dacă necesită un timp suplimentar pentru a demonstra scriptic activitatea profesională esteimperios necesar ca procesul de ingrijire să fie aplicat in acest domeniu. Se pot ridica obiecţiuniin aplicarea procesului de ingrijire (timp şi personal insuficiente, documentaţie in plus etc.) darnumai prin demonstrarea scrisă a acestui demers munca zilnică a asistentelor medicale poate firecunoscută şi nu in ultimul rand apreciată corespunzător. Trebuie inţeles aspectul practic alacestui proces care influenţează in mod pozitiv ingrijirile acordate, in special cele acordatecopiilor, indiferent de varstă.In pediatrie procesul de ingrijire necesită o atenţie sporită deoarece trebuie luat inconsiderare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este despărţit de mediul său care iiconferă siguranţa necesară dezvoltării, la care se adaugă despărţirea de cei dragi şi afectarea stăriide sănătate. Reacţiile copilului la situaţia spitalizării diferă in funcţie de varstă, de experienţeleanterioare intr-un spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare şi degravitatea afecţiunii.

Culegerea datelor:informaţii generale şi caracteristici individuale:nume, varstă, sex, rasă, limbă, religie;gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţădezvoltarea fizicădezvoltarea psihomotorieantecedente medicale:se apreciază problemele anterioare şi repercursiunile acestora asupra obiceiurilor şi posibilităţilorde creştere şi dezvoltare;spitalizări anterioare: reacţiile la spitalizările anterioare (nelinişte, frică, plans, agresivitate fizicăşi verbală), modul de adaptare, efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior;susţinerea de care poate beneficia:in ce măsură familia poate vizita copilul (sau doreşte să o facă);modul in care familia participă la ingrijiri (dorinţă, implicare, refuz);manifestări de dependenţă ale afecţiunii prezente (semne, simptome):sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii echipei de sănătate,dosarul medical anterior şi/sau actual), deoarece sursele directe (copilul) sunt mai puţin relevante(excepţie fiind datele obiective culese de asistenta medicală).

Analiza şi interpretarea datelor:analiza datelor: clasificarea datelor in date de independenţă şi de dependenţăinterpretarea datelor:

stabilirea şi explicarea problemelor de dependenţă:in funcţie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii şi circulatorii, nutriţie deficitară(sau surplus), probleme de eliminare, postură inadecvată, somn ineficient, potenţial deaccidentare, comunicare perturbată, anxietate etc.descoperirea şi definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute)de ordin fizic, psihic, social, insuficientă cunoaştere;pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficienţa sistemului imunitar, constrangeri fizice, mediunecunoscut, lipsa părinţilor, necunoaşterea măsurilor de protecţie, reacţii la spitalizare, tratamenteinjectabile etc.Stabilirea diagnosticelor de ingrijire corespunzătoare problemelor, cauzelor şi manifestărilortrebuie să ţină cont de relaţiile dintre diagnostice (implicit dintre nevoile afectate) şi deinteracţiunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului.Exemplu de interacţiune a unor diagnostice de ingrijire:Modificarea potenţială a temperaturii corpuluiPotenţialul deficit in volumul lichiduluiPerturbarea creşterii şi dezvoltării (copilului)Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficientă (a nou-născutului)Alterarea mucoasei bucale (a sugarului)Potenţial pentru infectieModificarea nutriţională: mai puţin decat necesităţile corpuluiModificarea nutriţională: mai mult decat necesităţile corpuluiNutriţie modificată: potenţial pentru mai mult decat cerinţele corpuluiAfectarea integrităţii pielii; Afectarea potenţială a integrităţii pielii.Diagnosticele de ingrijire din această listă pot fi aplicate la funcţia metabolică şi acoperă ointindere largă din responsabilităţile umane. Diagnosticele de ingrijire legate de temperaturacorpului sunt incluse in aceasta arie de funcţionare datorită relaţiilor dintre temperatura corpuluişi metabolism. Alte diagnostice de ingrijire, cum ar fi Potenţial pentru infecţie, Afectareaintegrităţii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca şi condiţii sau rezultate ladisfuncţiile nutriţionale, fiind indicate in următoarele cazuri:organismul se apără de infecţii prin intermediul barierelor mecanice (integritatea pielii şi amucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar, apărări care sunt influenţate de nutriţie;in cazurile de malnutriţie (carenţă de proteine şi calorii) frecvenţa infecţiilor este mai mare;nutriţia deficitară duce la afectarea pielii (descuamări, exfolieri) favorizand pătrundereamicrobilor in organism;semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorită deficienţelor de proteine, iarproducţia limfocitelor este inhibată in prezenţa alimentaţiei precare (carenţa proteică);infecţia odată instalată, poate compromite starea ulterioară a nutriţiei prin creşterea necesităţilormetabolice;dacă procesul infecţios este insoţit de greaţă, vărsături şi diaree, viitoarele necesităţi suntlocalizate in depozitele de nutriţie ale corpului;afectarea integrităţii membranei mucoasei bucale poate avea loc in urma problemelor de nutriţie:deficienţa de vitamina B poate cauza pierderea structurii normale a mucoasei bucale şi a limbiiiar deficienţa vitaminei C poate provoca gingivoragii şi pierderi dentare.Mucoasa bucală se poate altera şi din cauza unor probleme nonnutriţionale, dar care potgenera probleme de nutriţie. De exemplu, o stomatită determinată de chemoterapie, poateinterfera cu masticaţia şi inghiţirea, sau poate cauza o durere intensă, astfel incat aportulalimentar este redus din cauza disconfortului produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucalepoate interacţiona cu procesele de nutriţie, ca de exemplu indigestia cu digestia.

Afectarea integrităţii pielii – este in legătură cu funcţia nutritivă şi metabolică datoritărelaţiilor directe şi indirecte dintre starea tegumentelor şi cantitatea de nutrimente.Deşi afectarea integrităţii pielii poate fi cauzată de presiune prelungită, această etichetă -diagnostic poate fi aplicată pe o intindere largă a modificărilor tegumentare, incluzand răni,erupţii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). In sensul in care escarele sunt datorate lipseioxigenării ţesutului, ele rezultă in urma unui deficit de nutriţie. O lipsa de aport de lichidepredispune la afectarea pielii şi la deshidratare. Modificările integrităţii pielii datorate unor factorietiologici nutritivi includ afecţiuni dermatologice care au loc in urma deficienţei de vitamina B.Relaţii intre diagnosticele de ingrijire:In evaluarea funcţiei nutritive şi metabolice se acorda o atenţie deosebită următoarelordiagnostice de ingrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaţie, diaree, negativism, deficit deautoingrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a invăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea),tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine).Problemele ulterioare pot fi intalnite la copiii cu disfuncţii nutritive şi metabolice. De exemplu,problema nutritivă a obezităţii poate avea efecte secundare pentru autoestimare sau pentruimaginea de sine (inclusiv corporală şi in special la fete). O problemă condiţionată, cum ar ficonstipaţia, poate fi inlăturată de o dietă cu crudităţi, hipocalorică şi hiperhidrică.Nutriţia şi funcţia metabolică constituie probleme foarte importante in ingrijirile acordatecopilului – fie că este sugar fie că este adolescent – iar evaluarea acestora este bazată peinţelegerea atat a esenţialului proceselor nutritive şi metabolice cat şi pe rolul nutriţiei inmenţinerea sănătoasă a funcţiilor organismului.Planificarea ingrijirilor:Stabilirea obiectivelor corespunzătoare problemelor de dependenţă:la o problemă pot fi stabilite mai multe obiectivevizează:asigurarea condiţiilor de mediudiminuarea intensităţii dureriiechilibrarea hidrică şi nutriţionalămenţinerea temperaturii corpului in limite normaleasigurarea igienei personale a copiluluimenţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integrefavorizarea comunicăriiasigurarea condiţiilor de recreerediminuarea gradului de nelinişte, anxietatediminuarea sau inlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boalăpromovarea creşterii şi dezvoltăriiprevenirea complicaţiilorindepărtarea riscurilor de accidente.Alegerea intervenţiilor (cu rol propriu şi delegat) corespunzătoare obiectivelor:asigurarea condiţiilor de mediu:microclimat adecvat: temperatură, luminozitate, umiditate; cameră aerisită, curată;mediu de securitate: indepărtarea obiectelor tăioase, protejarea prizelor, amplasarea patului ladistanţă de sursele de căldură, asigurarea barelor laterale sau a plaselor la paturilenjerie de pat curatăsupravegherea copilului:măsurarea şi notarea valorilor funcţiilor vitale şi vegetativeobservarea stării generaleinformarea medicului asupra eventualelor modificări survenite in starea

copilului participarea la examinarea medicală copiluluirecoltarea probelor biologice indicate de medicdiminuarea intensităţii dureriiasigurarea unor poziţii care să nu accentueze durereaadministrarea antialgicelor prescriseechilibrarea hidrică şi nutriţională:administrarea dietei prescrise – in funcţie de varstă; verificarea tipului de regim, a temperaturiialimentelor cand sunt servite etcverificarea alimentelor provenite de la membrii familieisupravegherea alimentaţiei copiilor care se alimentează singuriacordarea timpului necesar alimentăriialimentaţie pasivă sau artificială conform prescripţiilor mediculuisupravegherea apetitului şi a eventualelor manifestări apărute postprandialmenţinerea temperaturii corpului in limite normalemăsurarea temperaturii corporale (in funcţie de varstă)notarea valorilor găsite şi informarea mediculuiasigurarea igienei personale a copilului:efectuarea toaletei parţiale şi generale la copiii miciindrumare şi supraveghere in cazul copiilor mariasigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate)menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre:observarea tegumentelor şi fanerelorasigurarea ingrijirilor corespunzătoareinformarea medicului asupra eventualelor modificărifavorizarea comunicării:asigurarea unui program ritmic care să confere siguranţă şi să favorizeze comunicareaasigurarea unor mijloace de comunicare corespunzătoare varstei copiluluiincurajarea comunicării cu alţi copii din salonaprecierea comportamentului copiluluiasigurarea condiţiilor de recreere:jucării corespunzătoare varsteireviste, cărţi, radio sau TV (dacă nu este contraindicat), casete cu desene animate, poveşti,muzică (meloterapie)stabilirea unui program de recreere.diminuarea gradului de nelinişte, anxietate:abordarea copilului cu calm, rabdare, blandeţe – corespunzător varsteiexplicarea afecţiunii pe inţelesul lui şi lămurire pentru indepărtarea fricii (cand nu este posibil –copil prea mic să inţeleagă – se implică un membru al familiei)diminuarea sau inlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală:explicarea tehnicilor de ingrijire pe inţelesul copilului şi lămurire asupra necesităţii acestora(atunci cand este posibil)copilul va fi lăsat să manevreze anumite aparate sau instrumente (evitand desterilizarea acestorasau pericolul rănirii cu ele) pentru a indepărta teama faţă de acestea (se lasă să le utilizeze ca pe ojucărie)evitarea pe cat posibil a oricărei metode de constrangereadministrarea tratamentului prescrisaprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat, lăudat la ceilalţi copiidin salon, recompensat (dacă este posibil)

promovarea creşterii şi dezvoltăriisupraveghere psihomotorie şi notarea datelorrespectarea orelor de somn şi odihnăaplicarea abilităţilor dobandite: mers, imbrăcat, dezbrăcat, alimentaţie activă (in măsura permisăde afecţiune şi sub supraveghere)prevenirea complicaţiilor:supraveghere continuă şi ingrijiri adecvate stării generale a copiluluiinformarea medicului asupra eventualelor manifestări nou apărute (revizuirea conduiteiterapeutice şi implicit a planului de ingrijire)aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale:curăţenie, izolare, dezinfecţie, sterilizare, echipament de protecţieinterzicerea vizitelor personelor străinerespectarea circuitelor funcţionaleindepărtarea riscurilor de accidente:interzicerea lăsării medicamentelor la indemana copiluluitrierea jucăriiilorverificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide oferitesupraveghere atentăeducaţia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu.Obiectivele şi intervenţiile menţionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ) şi nureprezintă totalitatea obiectivelor şi ingrijirilor ce pot fi stabilite in ingrijirea copilului.Aplicarea intervenţiilor (a ingrijirilor):in funcţie de obiectivele stabilite se aplică ingrijirile corespunzătoarese notează tehnicile efectuatese informeaza medicul asupra eventualelor reacţii sau modificări ale stării generale;necesită implicarea copilului, a echipei de ingrijire, a familiei (pentru eliminarea cauzei şiatingerea scopului).

Evaluarea ingrijirilor (şi implicit a obiectivelor stabilite):se evaluează fiecare obiectiv de ingrijire stabilit (specific şi individualizat);se inregistrează observaţia: a fost atins scopul (in ce măsură, cand, de cate ori/zi, durată);la nevoie se reorientează procesul de ingrijire, se reface planul de ingrijire (reformulandobiectivele şi intervenţiile) şi se continuă evaluarea in funcţie de toate problemele particulare şiconform prescripţiilor medicale;se menţionează gradul de eficienţă a intervenţiilor autonome ale asistentei medicale.Exemplu de posibil Plan de Ingrijire pentru un copil in perioada preoperatorie:Diagnostice de ingrijire:Anxietate din cauza intervenţiei (spitalizării).Lipsa de cunoştinte faţă de proceduri, intervenţii, urmări postoperatoriiDurere (din cauza afecţiunii de bază).Risc de complicaţii.dataObiectiveIntervenţiile Asistentei MedicaleProprii Delegate…1. Diminuarea gradului de anxietate- se evaluează inţelegerea şi aşteptările copilului (familiei) referitor la intervenţia chirurgicală

- favorizarea exprimării sentimente-lor de nelinişte- se identifică motivul neliniştii: durerea, spitalizarea, intervenţia …- se insuflş incredere in forţele proprii (fizice şi psihice).- se ascultă copilul (cand este posibil), se manifestă inţelegere- se administrează terapia prescrisă (sedative, anxiolitice)2. Copilul să cunoască şi să inţeleagă necesita-tea intervenţiei- se informează (se explică) procedurile preoperatorii, interven-ţia şi ingrijirile postoperatorii- se insuflă incredere in echipa de ingrijire- se incurajează şi se susţine moral.- se favorizează contactul cu anumite instrumente şi materiale3. Diminuarea intensităţii durerii- se asigură poziţie antalgică- se incearcă distragerea atenţiei copilului (jucării, casete, desene)- administrarea anti-algicelor prescrise4. Indepărtarea riscului compli-catiilor (hemoragii, infecţii ...)- se asigură măsurile de prevenire a complicaţiilor- se pregătesc materialele şi instrumentele necesare tehnicilor- participare la examinarea copilului- se solicită colaborarea la ingrijiri-le preoperatorii – (cand copilul inţelege): mobilizare, igienă,etc.- se recoltează pro-bele biologice necesare intervenţiei- se pregătesc tegu-mentele pentru intervenţie (toaleta, dezinfecţia tip III)- se aplică tehnicile recomandate de medic (terapie, alte investigaţii)

Evaluarea intervenţiilorCopilul işi exprimă sentimentele, teama, devine mai increzător dar anxietatea mai persistă.Copilul a inţeles explicaţiile şi manifestă incredere faţă de intervenţie şi echipa de ingrijire.In urma intervenţiilor durerea s-a diminuat in intensitate.Copilul este pregătit preoperator (fizic şi psihic) şi nu prezintă risc de complicaţii.Data, semnătura asistentei medicale.Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie:Culegerea datelor:subiective:obiective:2. Diagnostice de ingrijire:3. Plan de IntervencũidataObiectiveIntervencũile Asistentei MedicaleProprii Delegate&Evidencš valorilor funccũilor vitale _ũ vegetative:DataPulsRespiratieT.A.TemperaturExemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie:

Culegerea datelor:subiective:obiective:2. Diagnostice de ingrijire:3. Plan de IntervenţiidataObiectiveIntervenţiile Asistentei MedicaleProprii Delegate…Evidenţa valorilor funcţiilor vitale şi vegetative:DataPulsRespiratieT.A.TemperaturăDietaLichide ingerateDiurezăScaun

Observaţii:Evaluarea intervenţiilorData, semnătura asistentei medicale.5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale:Rolul ingrijirilor se concretizeaz5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale:Rolul ingrijirilor se concretizează in promovarea sănătăţii, prevenirea bolii şi ingrijirea bolnavilorsub orice forma şi in orice forma de asistenta sociala, conform unui plan de ingrijire elaboratlogic. Acest plan este individualizat şi conduce atat la o mai bună organizare, continuitate,comunicare şi coordonare a măsurilor terapeutice, precum şi la stabilirea responsabilităţilorpersonale (rolul propriu şi delegat al asistentei medicale), la pregătirea şi perfecţionareaprofesională a asistentelor medicale.O.M.S. descrie rolul asistentei in societate astfel: "Rolul asistentei in societate este săasiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale (psihice) şisociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate."In concepţia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: "Rolulesenţial al asistentei medicale constă in a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi menţină saurecaştige sănătatea (sau să-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-arfi indeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicalătrebuie să indeplinească aceste funcţii astfel incat pacientul să-şi recaştige independenţa cat mairepede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului.Concluzionand, personalul de ingrijire este implicat in activităţi de asistenţă referitoare lasănătate şi boală, pe intreaga durată a vieţii, de la concepţie pană la moarte iar nursing-ul implicătoate aspectele psihosomatice şi psihosociale ale vieţii, aspecte care afectează sănătatea, boala şimoartea.Deoarece in aplicarea ingrijirilor sunt necesare, pe langă cunoştinţele pur medicale, cunoştinţe şi

tehnici din ştiinţe fizice, sociale, biologice şi de umanitate (arta şi ştiinţă), asistentele medicaletrebuie să se informeze permanent. Este necesară documentarea referitoare la noutăţile dindomeniul medical şi să se perfecţioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nouin materie de tehnică şi informatică medicală.BIBLIOGRAFIEGeta Marza, Luminicš Beldean - Teorii, concepte _ũ Modele Nursing, Editura Alma Mater,Sibiu, 2004.Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health AssessmentBIBLIOGRAFIEGeta Marza, Luminiţa Beldean - Teorii, concepte şi Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu,2004.Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment – A nursing Approach, Editura J. B. LippincottCompany Philadelphia, 1990.Liliana Rogozea şi colaboratorii - Tehnica Ingrijirii Omului Sănătos şi Bolnav, Editura Romprint,Braşov, 2002.Lucreţia Titircă - Ghid de Nursing, Editura Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 1995.Lucreţia Titircă - Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali,Editura Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 2001.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIELuminita BeldeanPrincipii generaleO asistencăĠmedical

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIELuminita Beldean

Principii generaleO asistenţă medicală bine pregătită profesional trebuie să prevadă reacţiile generate de culturapacientului. Un efort conştient trebuie făcut pentru a căpăta cunoştinţe despre diversitateaculturală, despre diferenţele şi asemănările dintre culturile care se pot intalni in practica de zi cuzi. Se va ţine cont de particularităţile culturale in procesul de evaluare şi de ingrijire alpacientului.Este un fapt cunoscut că reperele culturale influenţează modul de percepere şi de rezolvare asituaţiilor limită (boli, accidente). De asemenea credinţa poata genera şi o anumită percepţieasupra stării de sănătate. Totodată pot apărea diferenţe intre familii legate de: modul decomunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitării asistenţeimedicale şi durata acceptării ingrijirilor, evaluarea calităţii acestora.Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaţia sanitară generate de mediul cultural din careprovine pacientul să determine neinţelegeri. O bună cunoaştere a diversităţii culturale şisensibilizarea in acest domeniu vor reduce neinţelegerile şi vor contribui la o interacţiuneeficientă cu pacientul şi familia acestuia.De asemenea este necesară o bună cunoaştere a credinţelor populare (ale familiei şi alecomunităţii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative şi a punctelor de vedere alemedicinii alopate astfel incat diferendele să poată fi mediate şi rezolvate iar dacă este cazul să seasigure o colaborare eficientă pentru binele pacientului.

Cunoaşterea influenţelor culturale cărora este supus pacientul vă vor ajuta să inţelegeţicomportamente care pot părea negative, confuze, ilogice sau primitive şi vă vor ajuta să găsiţi orezolvare mai adecvată stării bolnavului.Convingerile pacientului pot determina frică, anxietate, singurătate, lipsa de comunicare cupersonalul medical şi inadaptabilitate la rutina spitalicească.Evaluarea„Anamneza” culturală determină realităţile de care va trebui să ţineţi cont in relaţia cu familia şicopilul.1. Aspecte care vor fi evidenţiate in cursul evaluarii sunt:stilul de viaţă al persoanelor şi al grupului din care acestea fac partevalori culturale specifice, norme şi experienţe ale pacientului legate de boală şi sănătatetabu-uri culturale şi mituriconcepte despre lume sau tendinţele etnocentricegradul asimilării in grupul cultural majoritarritualurile de menţinere a sănătăţiiabordările populare şi profesionale ale vindecăriiobiective şi metode de ingrijire personală şi comunitarăindicatori pentru modificările comportamentelor de adaptare

2. Privind percepţia ingrijirii copilului va trebui să obţineţi date despre:importanţa copilului in cultura respectivămodelele culturale care influenţează ingrijirea copiluluimodelele culturale determinante pentru răspunsul părinţilor la comportarea copiluluisemnificaţia limbajului şi a comunicării non-verbale in cultura respective

3. Acceptarea ingrijirilor de către o familie depinde de cunoştinţele acestora şi de inţelegereanaturii problemelor. Este esenţial să ştiţi cum sunt privite din punct de vedere cultural unitateafamiliei, funcţiile familiei şi rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumită familie.

4. Următoarele intrebări pot fi utile pentru a afla percepţia familiei despre boală:Ce credeţi că a cauzat boala?De ce credeţi că a inceput boala?Ce efecte credeţi că va avea boala asupra copilului?Cat de gravă este afecţiunea copilului dumneavoastră? Va dura mult sau puţin?Ce fel de tratament credeţi că va trebui să primească copilul dumneavoastră?Ce rezultate speraţi să se obţină in urma acestui tratament?Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastră?Ce vă sperie cel mai mult in legătură cu boala copilului dumneavoastră?5. Din perspectiva ingrijirii sănătăţii obiceiurile culturale trebuie inţelese ca o componentă asusţinerii emoţionale adecvate a familiei.

CONVENŢIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUIRomania a ratificat această Convenţie prin Legea nr.18 publicată in Monitorul Oficial alRomaniei nr.109 din 28 septembrie 1990.ARTICOLUL 1 In sensul prezentei Convenţii, prin copil se inţelege orice fiinţă umană sub varstade 18 ani, cu excepţia situaţiei cand, in baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit subaceastă varstă.ARTICOLUL 2 par. 2 Statele părţi vor lua toate măsurile corespunzătoare pentru ca copilul să fie

efectiv protejat impotriva oricăror forme de discriminare sau de sancţiuni motivate de situaţiajuridică, activităţile, opiniile declarate sau convingerile părinţilor, ale reprezentanţilor săi legalisau ale membrilor familiei sale.ARTICOLUL 14 1. Statele părţi vor respecta dreptul copilului la libertatea de gandire, deconştiinţă sau religie.2. Statele părţi vor respecta dreptul şi obligaţia părinţilor sau, după caz, ale reprezentanţilor legaliai copilului de a-l orienta pe acesta in exercitarea dreptului sus menţionat de o manieră care săcorespundă dezvoltării capacităţii sale.3. Libertatea de a-şi manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supusă decat restricţiilorcare sunt prevăzute de lege şi care sunt necesare pentru protecţia securităţii publice, a ordiniipublice, a sănătăţii şi moralei publice sau libertăţilor şi drepturilor fundamentale ale altora.ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinţelor arbitrare sau ilegale in viaţa sapersonală, familia sa, domiciliul sau corespondenţa sa şi nici al unor atentate la onoarea şireputaţia sa.2. Copilul are dreptul la protecţia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate.ARTICOLUL 24.1. Statele părţi recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bună starede sănătate posibilă şi de a beneficia de serviciile medicale şi de reeducare. Ele se vor strădui săgaranteze ca nici un copil să nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii.2. Statele părţi se vor strădui să asigure realizarea integrală a dreptului sus-menţionat şi, in moddeosebit, vor lua măsurile corespunzătoare pentru:a) reducerea mortalităţii in randul nou-născuţilor;b) asigurarea pentru toţi copiii de asistenţă medicală şi ingrijiri de sănătate necesare, accentulfiind pus pe dezvoltarea măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii;c) lupta contra maladiilor şi malnutriţiei in cadrul măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii,mulţumită aplicării tehnologiei uşor de procurat şi furnizarea de alimente nutritive şi apă potabilă,ţinand seama de pericolele şi riscurile de poluare a mediului natural;d) asigurarea ocrotirii sănătăţii mamelor in perioada pre- şi postnatală;e) asigurarea ca toate grupurile societăţii, in mod deosebit părinţii şi copiii, să fie informaţi cuprivire la sănătatea şi alimentaţia copilului, avantajele alăptării, igienei şi salubrităţii mediuluiinconjurător şi prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care să le permită să profite deaceastă informaţie;f) dezvoltarea măsurilor preventive de sănătate, de asistenţă a părinţilor şi de educaţie, precum şia serviciilor in materie de planificare familială.3. Statele părţi vor lua toate măsurile eficiente corespunzătoare in vederea abolirii practicilortradiţionale dăunătoare sănătăţii copilului.4. Statele părti se angajează să favorizeze şi să incurajeze cooperarea intemaţională in vedereaasigurării progresive şi deplinei realizări a dreptului recunoscut in prezentul articol. In aceastăprivinţă se va ţine seama in mod deosebit, de nevoile ţărilor in curs de dezvoltare.III. Copilul bolnav – aptitudini şi precauţii necesare in ingrijireLuminiţa Beldean, Georgeta CorniţescuRolul şi responsabilităţile asistentei medicale in cadrul echipei medicale1. Asistenţii/ele medicale sunt parte integrantă şi activă a echipei care are grijă decopilul bolnav.Asistentele şi asistenţii au o deosebită responsabilitate in ingrijirea copilului. Credibilitateadeosebită care este acordată observaţiilor făcute de asistente se bazează pe prezenţa continuălangă copil şi pe existenţa experienţei acumulate in efectuarea acestor observaţii.Nu este suficient să fie urmate indicaţiile medicale scrise, trebuie să existe iniţiativă in ceea cepriveşte evaluarea stării copilului, să se intervenină dacă starea copilului se deteriorează. Deasemenea asistentul medical trebuie pregătit să facă faţă unei urgenţe. Observarea şi raportarea

din timp a modificărilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori latratarea precoce a copilului.2. Este obligatoriu să cunoaşteţi patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activităţilelegate de ingrijirea acestuia. Vă sunt necesare şi cunoştinţe despre:bolile specifice anumitor varsteb. tratamentul necesarutilizarea echipamentului folosit pentru ingrijirea acestor copii3. Un bun profesionist in acest domeniu mai are nevoie şi de următoarele calităţi:simţ clinic dezvoltatabilităţi crescute de observarecapacitate de evaluare rapidă a semnelor de agravareaptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale4. Munca de ingrijire a copilului in stare critică impune cunoştinţe şi in următoarele domenii:terapia respiratorieaspiraţie endotraheală2. administrarea oxigenului şi monitorizarea efectelor3. asistenţa ventilatoriemonitorizarea cardio-vasculară şi respiratoriemăsurarea tensiunii arterialetransfuziacateterizarea venei ombilicalemonitorizarea gazelor sangvinealte metode de tratament şi evaluareinvestigatii de laborator şi radiologicefototerapiecontrolul temperaturiicontrolul echipamentelor5. Cunoştinţele acumulate de dumneavoastră in timpul ingrijirii copiilor aflaţi in stare critică văvor obişnui să comparaţi semne ca respiraţia, fluctuaţiile presiunii arteriale, frecvenţa cardiacă,mişcările slabe sau lipsa acestora şi să vă ocupaţi de:susţinere cardiorespiratoriemanagementul funcţiei respiratoriievaluarea necesităţilor de lichide şi administrarea acestoraurmărirea complicaţiilor sau a altor afecţiuni.6. Controlul infecţiilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei medicale.Supravegherea continuă şi respectarea strictă a procedurilor de prevenire a infecţiilor suntobligatorii.tehnica corectă a spălării mainilorspălarea timp de 2-3 minute cu peria şi cu hexaclorofen sau iodofor la inceputul fiecărei turespălare cu 15 secunde inainte de a lucra la un copil şi intre copiiveţi considera contactul cu izoleta sau cu văniţaechivalent unui contact cu copilulzone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare _ũ zonele de spechivalent unui contact cu copilulzone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare şi zonele de spălaresupravegherea adecvată a copiilor pentru depistarea semnelor de boală şi pentru prevenireacontaminării.mutarea pacienţilor cu boli de etiologie virală sau bacteriană

ingrijirea adecvată a plăgilorla apariţia infecţiilor streptococice sau stafilococice la nou născut sau sugar trebuie luateurmătoarele măsuri:imbăierea periodică a copiilor cu soluţie de hexaclorofen 0,3% care este o metodă eficientă decontrol a infecţiilor cu aceste bacterii.Notă: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medicală strictă pentru a prevenineurotoxicitatea.Izoleta şi incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dacă spălarea mainilor estecorect efectuată.dispozitivele invazive de monitorizare şi echipamentele de ventilaţie pot depăşi mecanismelelocale de apărare şi pot favoriza colonizarea bacteriană.Trebuie să fie stimulată formarea/continuarea legăturii afective dintre copil şi mamă precum şicoeziunea familiei.8. O altă zonă de maximă responsabilitate este cea a susţinerii adecvate a familiei din punct devedere emoţional, psihosocial şi al mediului de viaţă.9. Este de importanţă vitală ca inregistrările să fie făcute cu maximum de acurateţe şi cumeticulozitate.inregistraţi intotdeauna procedurile de rutină.inregistraţi vizitele medicaleNu ştergeţi niciodată eventualele erori. Greşelile trebuie tăiate cu o linie, notate cu „greşeală”(„eroare”) şi semnate cu iniţialele dumneavoastră.inregistraţi cu atenţie evenimentele (tratamentul de urgenţă).Stimularea sugarului internatFiecare copil simte necesitatea emoţională de a recunoaşte faţa, atingerea şi vocea mamei. Nounăscutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat să primească mai puţin. Cercetările audemonstrat că lipsa stimulării senzoriale poate duce la apariţia unor probleme. Secţia de terapieintensivă este lipsită de mulţi stimuli senzoriali, situaţie care poate deveni dăunătoare pentrumamă, pentru copil şi pentru relaţia dintre mamă şi copil. Un program de stimulare adecvattrebuie inceput devreme pentru a putea asigura atingerea potenţialului maxim al copilului incondiţiile date.1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat in funcţie de unitatea copil-părinte şielaborat in funcţie de:familiarizarea cu starea fizică şi cu limitările copilului.evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltării copilului, zonele de stimulare scăzutăsau de suprastimulareevaluarea capacităţii părinţilor de a se implica in stimularea copilului.un program de stimulare adaugă ingrijirii zilnice activităţi şi tehnici senzoriale şi motoriispecifice pentru o anumită componentă a dezvoltării copilului. In procesul de stimulare al nounăscutuluinu se vor face activităţi la voia intamplării.2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-socială care să corespundăfiecărui copil sunt:Prezenţa aceleaşi persoane care se ocupă de copil in fiecare zi, in timpul unui schimbUn aspect cat mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curată panglici in păr.Aspectul anemic sau bolnăvicios al copilului face dificilă acceptarea sa de către mamă.Ajutaţi sugarul să-şi stabilească un ciclu zi-noapte adecvat, prin micşorarea gradului de iluminareal incăperii sau prin acoperirea ochilor.Plasaţi un obiect colorat care să se poată mişca in campul vizual al copilului, la distanţa la careochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.).

Personalul secţiei trebuie să vorbească cu copilul şi să-l atingă. Nou-născutul/sugarul trebuie ţinutin braţe in timpul hrănirii şi eventual şi in alte perioade dacă starea sa permite acest lucru.Persoanele din jurul copilului vor incerca să-l determine să-şi focalizeze privirea la nivelulfeţelor lor şi să urmărească cu ochii mişcările celor din jur.Alimentarea trebuie făcută urmand anumite proceduri specifice dacă ele pot fi tolerate de cătrecopil:Legănarea, mangaierea uşoară a copilului in timpul alimentării. De asemenea vorbiţi cu el. Ţineţicopilul in poziţie verticală cand eructează.g. Incurajarea participării părinţilor:Susţinerea implicării emoţionale a părinţilorAparţinătorii vor invăţa să fie atenţi la manifestările copilului şi să răspundă nevoilor sale.Discutaţi despre sentimentele părinţilor generate de comportarea nou-născutului/sugarului.Se insistă ca părinţii să fie prezenţi şi să participe la alimentarea copilului. Chiar dacă se facehrănire prin gavaj, părinţii pot interacţiona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi:liniştirea, ţinerea in braţe a copilului, mangaierea acestuia.h. Stimularea senzorială a pacientului:Olfactivă - prezenţa articolelor de imbrăcăminte langă copil.Vizuală - schimbarea poziţiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiectemobile sau strălucitoare, imitarea mişcărilor nou-născutului.Auditivă - cantece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil.Se vor să micşora influenţele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii demonitorizare, luminile strălucitoare, vocile, alte zgomote, scăderea mobilităţii, etc.Problemele psihologice in ingrijirea nou-născutului/sugarului in secţia de terapie intensivăActivitatea de ingrijire in aceste secţii poate fi o sursă de epuizare emoţională, poate fi dificilă şideprimantă sau dimpotrivă plină de speranţă şi de mulţumire sufletească. Personalul din aceastăsecţie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurandu-se odată cu modificarea stăriipacienţilor. Pentru scăderea suferinţei psihice a personalului (frecvent intalnită), anumiteprobleme trebuie discutate permanent şi deschis.1. Fiecare membru al colectivului trebuie să fie educat şi antrenat pentru munca din aceste secţii.2. Discuţiile despre emoţiile negative trebuie să fie deschise şi frecvente pentru a permiteexplorarea sentimentelor fiecărui membru al echipei de ingrijire.3. Discuţiile axate pe pacienţi trebuie să fie de rutină pentru a permite exprimarea sentimentelordespre un anume pacient.4. Discuţiile axate pe părinţi vor fi centrate asupra comportamentului şi cooperării acestora.Este esenţial ca asistenta medicală să-şi evalueze reacţiile şi sentimentele legate de activitatea pecare o desfăşoară.Bariere in stabilirea unei legături normale intre mamă şi copil1. Sentimentele de furie, vinovăţie, teamă şi anxietate resimţite de mamă la naşterea unui copil dea cărui perfecţiune nu se indoia.mama ar putea să se teamă să nu piardă copilulmama poate de asemenea să se simtă deprimată, neajutorată, lipsită de putere, izolată sauconfuză.2. Factori care ţin de trecutul mamei - situaţia socio-economică, educaţia, experienţele din propriacopilărie, stabilitatea emoţională3. Speranţele legate de copil şi atitudinea pe care o are mama faţă de acesta.4. Despărţirea mamei de copil in momentul in care există o disponibilitate afectivă maximăpentru ataşarea de copil.5. Anticiparea pierderii copilului şi respingerea emoţională a acestuia.

6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de incredere in ceea ce priveşte capacitatea de a-şi ingrijicopilul, sentimentele negative despre neputinţa de a duce sarcina la termen sau de a naşte un copilnormal.7. Intreruperea ingrijirii copilului de către mamă - copilul este un stimul permanent pentru mamă,din punct de vedere al dezvoltării aptitudinilor ei de ingrijire.8. Stresul generat de internarea copilului in secţia de terapie intensivă, (conştientizarea severităţiibolii, atmosfera din secţia de urgenţă), tind să diminueze increderea in sine a mamei, deoarece eanu mai poate să-i acorde copilului ingrijirile speciale de care acesta are nevoie.9. Comportamentul mamei oferă indicii despre o relaţie alterată intre mamă şi copil. Acestemodificări de comportament pot fi: lipsa ataşării de copil, respingerea diagnosticului, abordareanerealistă a problemelor copilului, vizitele rare, furia impotriva personalului, inabilitatea de adiscuta problemele cu care se confruntă.Iniţierea timpurie a planurilor de externareInainte de externare se invaţă comportamentele corecte necesare pentru ingrijireacopilului. Participarea activă a mamei la ingrijirea in spital a copilului este esenţială pentru aintelege nevoile copilului. Legătura dintre mamă şi copil trebuie ajutată să se dezvolte, urmărindatat binele copilului cat şi pe cel al mamei.Pregătirea detaliată a ingrijirilor de la domiciliu este foarte importantă şi trebuie făcută din timp şise va referi la:manevrele şi medicamentele adecvate;informaţii despre ingrijirea de rutină a copilului;semnificaţia unor posibile semne de boala.Iniţierea, cu mult timp inaintea externării, a legăturilor cu serviciile sociale şi/sau cupersonalul de ingrijire de la nivel comunitar.Aceste măsuri asigură susţinerea continuă a părinţilor de către o persoană cunoscută.Se asigură totodată un feedback eficient pentru personalul de ingrijire in ceea ce priveşte situaţiade la domiciliu şi eventualele probleme care pot apărea.Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. Ingrijirea post spitalicească poate fiindreptată şi spre evaluarea interacţiunilor din familie şi a comportamentului părinţilor. In acelaşitimp va fi urmărită şi dezvoltarea copilului.Este importanta de asemenea evaluarea voinţei şi a capacităţii părinţilor de a asigura ingrijireacompletă a copilului.Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou nascuti se va avea invedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de ataşare intre mamă şi copil; se va asigura unspaţiu privat, in care contactul fizic va fi strans şi mama va trebui să-şi ingrijească singurăcopilul. Personalul de ingrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraţiile şiexerciţiile practice vor fi făcute mai ales in această perioadă.Un alt aspect este explicarea necesităţii de a continua stimularea psiho-socială asugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care să permită evaluarea şistimularea de către părinţi a dezvoltării copilului.

Copilul spitalizatLuminita Beldean, Anca Novac

1. Principii generale de ingrijireNecesităţile sociale şi emoţionale ale copilului in timpul spitalizării sunt identice cu cele de ladomiciliu.a. Copilul trebuie să beneficieze de posibilităţi de dezvoltare a următoarelor capacităţi:

funcţia motoriesocializareaaptitudinile de comunicarefuncţiile psihologicesentimentul autonomieidezvoltarea propriei identităţiconştientizarea identităţiib. Pentru indeplinirea cerinţelor menţionate la punctul a., pacientul are nevoie de:prezenţă continuă a unei persoane apropiate, care să dea siguranţăun mediu care să-l stimulezeposibilităţi de joacă şi de explorareinformaţii şi explicaţii despre spital, boală, terapie, oamenii din jurul său şi despre ceea ce seaşteaptă de la el atat inainte cat şi in timpul spitalizării. Copilul trebuie să ştie şi să poatăprevedea cum va interacţiona cu mediul. Cu cat cunoaşte mai bine la ce să se aştepte intr-oanumită situaţie , va fi mai bine pregătit să coopereze şi nu se va mai simţi neajutorat.Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului

Nou-născutNaştere- 1 lunăProblemele principale:1. Relationarea - spitalizarea intrerupe stadiile principale ale unei relaţii sănătoase mamă-copil,astfel lipsind primele etape ale dezvoltării increderii.2. Lipsa stimularii senzoriale şi motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual,auditiv, kinestezic.3. Bombardamentul senzorial.

Reacţiile:1. Scăderea ataşamentului dintre mamă şi copil.2. Micşorarea capacităţii mamei de a-şi iubi şi ingriji copilul.

Intervenţii necesare:1. Asigurarea contactului continuu intre părinţi şi copil (vizual şi tactil).2.Oferirea continuă de informaţii despre echipament şi utilizarea acestuia, micşorandsentimentele de izolare şi instrăinare ale părinţilor.3. Implicarea permanentă a părinţilor in ingrijirea copilului - vor fi oferite posibilităţi de cazarede tip „rooming-in”.4. Contribuiţi la formarea unei relaţii adecvate intre nou-născut şi fraţii săi.5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unuiprogram de stimulare adecvată (cum ar fi imbrăţişarea şi legănarea la fiecare 3-4 ore, contactulvizual).6. Stimularea senzorială şi motorie adecvată a sugarului/copilului.7. Favorizarea manifestărilor de individualitate ale copilului.8. Asigurarea cu personal de ingrijire conştiincios.

Sugar1-4 luniProblemele principale:

1. Separarea - este varsta la care mama invaţă să identifice şi să satisfacă dorinţele copilului. Inacelaşi timp acesta invaţă să-şi exprime dorinţele şi să se bazeze pe mamă pentru a i le satisface.2. Privarea de activităţile motorii şi senzoriale.3. Necesităţile pacientului - securitate, activitate motorie, confort.

Reacţiile:Anxietatea generată de separare este diferită de cea a copilului cu varstă mai mare, din cauzasenzaţiei sugarului că mama este o parte componentă a sa. Dezvoltarea increderii este diminuatăprin separarea copilului de mamă.

Intervenţii necesare:1. Incurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l ingrijească, diminuand astfel sentimentul deseparare. Dacă mama este absentă, ingrijirile vor fi acordate de un număr restrans de persoane,preferabil aceleaşi.2. Furnizarea de posibilităţi de stimulare senzorială, dezvoltare motorie şi integrare socială.3. Ajutarea părinţilor să-şi depăşească anxietăţile. Nu uitaţi că simpla atingere poate transmitecopilului confortul sau disconfortul mamei.

4-8 luniA. Problemele principale:Separarea de mamă - copilul işi recunoaşte mama ca pe o persoană diferită. Totodată respingestrăinii.

B. Reacţiile:Teama de despărţire manifestată prin: plans, spaimă, dereglări somatice, figură lipsită deexpresivitate.

C. Intervenţii necesare:1. Incurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l ingrijească.2. Conceperea unui program care să corespundă cu rutina de acasă.3. Obţinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei.4. Copilul incepe să desfăşoare activităţi care au un scop definit şi tinde să fie independent. Veţiincuraja aceste manifestări şi veţi oferi posibilităţi de dezvoltare a abilităţilor dobandite.

8-12 luniA. Problemele principaleSepararea de mamă - copilul devine din ce in ce mai posesiv faţă de mamă şi se agaţă de ea ladespărţire.

B. Reacţiile:Teama de despărţire - toleranţa este foarte scăzută; apar manifestări precum: teama de străini,plansul excesiv, dependenţa crescută faţă de mamă.

C. Intervenţii necesare:1. Asiguraţi-vă de faptul că mama stă cu copilul şi are grijă de acesta.2. Se pot elimina parţial tensiunile şi singurătatea copilului prin folosirea unui „obiect detransfer”, de exemplu o pătură sau o jucărie.3. Pregătirea copilului pentru diferitele proceduri obişnuindu-l cu echipamentul simplu. Mama vasta langă copil şi va incerca să-l reconforteze.4. Stimularea motorie şi senzorială vor fi adecvate varstei. Veţi ajuta copilul să-şi dezvolte

abilităţile caştigate, printre acestea numărandu-se şi capacitatea de a manca şi de a bea singur.Copii vor fi ajutaţi să-şi dezvolte independenţa, curiozitatea, capacitatea de explorare,locomoţia şi comunicarea verbală. Utilizaţi scaune pentru sugari; asiguraţi-le spaţiu de mişcare inpătuţ, ţarc sau pe podea, folosiţi-vă de: culori, sunete, mangaieri, legănat, vorbire.

Copilul mic1-3 aniA. Problemele principale1. Teama de despărţire - relaţia cu mama este intensă. Despărţirea reprezintă pierderea familiei şia mediului familiar şi generează sentimente de insecuritate, supărare, anxietate şi abandonare.Necesităţile emoţionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei.2. Schimbarea obiceiurilor determină sentimente de insecuritate.3. Inabilitatea de a comunica - posibilităţile limitate de utilizare şi inţelegere a limbajului nupermit o comunicare eficientă intre copil şi lume. Capacitatea de a inţelege realitatea şi trecereatimpului este limitată.4. Pierderea autonomiei şi independenţei - percepţia egocentrică asupra vieţii dă naştere unuisentiment de relativă autonomie. Copilul se manifestăca o entitate cu posibilitca o entitate cu posibilităţi relative de control asupra propriului corp şi a mediului.5. Integritatea corporală- inţelegerea incompletă şi inadecvată a corpului generează frică,anxietate, frustrare şi furie.6. Scăderea mobilităţii - restrangerea mobilităţii este frustrantă pentru copil. El vrea să se miştedatorită plăcerii pe care i-o oferă mişcarea, a sentimentului de independenţă obţinut astfel precumşi datorită posibilităţii de infruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitareaactivităţii fizice va duce la un sentiment de neajutorare.

B. Reacţiile:1. Protestul:Dorinţa imperioasă de a-şi găsi mama.Aşteptarea răspunsului la chemările adresate mamei.Plansul frecvent şi zgalţairea leagănului.Respingerea atenţiei acordate de persoane din afara familiei.Atunci cand este cu mama copilul exprimă sentimente de neincredere prin manifestări cum suntplansul sau furia.2. Disperarea:Scăderea speranţelor de a-şi găsi mama.Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist.Plansul continuu sau intermitent.Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipăirea buzelor cu degetele,strangerea unei jucării.3. Negarea:Reprimarea sentimentelor şi imaginilor despre mama sa.Copilul nu va mai plange cand mama pleacă.E posibil ca pacientul să pară mai ataşat de personalul medical - va merge către oricine.Satisfacţia obţinută in urma relaţiilor cu ceilalţi este mică.Acceptarea fără protest a ingrijirilor.

Intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.

4. Regresul:Pierderea temporară a aptitudinilor caştigate de curand, ca urmare a incercării de a deţine saurecaştiga controlul asupra unei situaţii stresante.

C. Intervenţii necesare:1. Cazarea copilului impreună cu mama, permiterea vizitării nelimitate.Vizitele părinţilor vor oferi copilului:posibilitatea de exprimare a sentimentelor facăĠde situacũa in care se afl:posibilitatea de exprimare a sentimentelor faţă de situaţia in care se află;siguranţa că părinţii nu l-au părăsit sau pedepsit;perioade de confort şi de liniştire care permit restabilirea legăturilor de familie.2. Incercarea de a continua obiceiurile de acasă in ceea ce priveşte dormitul, mancatul, baia.Restabilirea increderii prin contactul corporal şi reconfortare.3. Stabilirea anumitor limite.4. Găsirea cu ajutorul părinţilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. Deasemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbală.5. Să se permită copilului să aleagă atunci cand acest lucru este posibil. Puneţi la dispoziţie unspaţiu care să-i permită copilului activităţi fizice. Permiteţi-i pacientului să exploreze mediul.6. Un plasture aplicat după o injecţie poate să confere copilului un sentiment de siguranţă.7. Cind copilul este imobilzat in scaunul cu rotile, cărucior sau in pat trebuie favorizate mişcărileposibile. Este nevioe să se pună la dispoziţia copilului metode de eliberare a energiei disponibileca urmare a limitării mobilităţii (tropăire, aruncări). Ajutaţi copilul să dobandească cunoştinţedespre lume prin modalităţi senzoriale, cum ar fi: jocurile cu apă şi cele distractive.8. Externarea:Dacă nu au existat posibilităţi de cazare a mamei şi copilului in aceeaşi cameră, veţi avertizapărinţii asupra eventualelor modificări de comportament care pot surveni după externare.Totodatăveţi ajuta părinţii să inţeleagă şi să facă faţă acestor modificări. Copilul s-ar putea manifesta prin:scăderea afectivităţii şi opunerea unei rezistenţe la contactul fizic. Părinţii pot interpreta acestlucru ca pe o respingere;intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare;agăţarea de mamă, incapacitatea de a tolera despărţirile de aceasta. Se poate observa şi o nevoiecrescută de iubire şi afecţiune.9. Un răspuns adecvat al părinţilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaţiile acestuiacu familia să se restabilească:un surplus de dragoste şi inţelegere va reface increderea copilului;ostilitatea şi respingerea afecţiunii vor duce la pierderea increderii, a consideraţiei faţă de propriapersoană şi a independenţei.

Preşcolarul3-5 aniProblemele principale1. Separarea - deşi capacitatea cognitivă şi de cooperare a preşcolarului este mai bună şi copilulrăspunde mai puţin violent la despărţirea de părinţi, separarea şi spitalizarea depăşescposibilităţile pacientului de a le face faţă.Copilul se poate simţi singur şi nesigur. Limbajul este

important deşi copilul poate să nu fie capabil să exprime tot ceea ce simte.2. Mediul necunoscut - care presupune modificări ale rutinei zilnice şi determină senzaţia depierdere a controlului şi a securităţii.3. Abandonarea şi pedepsirea - gandurile şi fanteziile pot conţine dorinţe de răzbunare indreptatespre persoanele de la care copilul aşteaptă o răsplată. In acest context boala poate fi interpretatăca pedeapsă pentru gandurile sale. Despărţirea forţată de părinţi poate fi interpretată ca pierdereadragostei acestora şi abandonarea sa.4. Imaginea corpului şi integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazivecare pot genera senzaţii de mutilare şi de pierdere a identităţii. In jurul acestei varste incepe să seexprime sentimentul de autonomie.5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominantă de exprimare şi de adaptare la mediu. Copilulsimte o nevoie puternică de a se mişca şi de a-şi exersa muşchii. Totodată emoţiile sunt exprimatein principal prin mişcări, care constituie şi un mijloc important de relaxare.6. Pierderea controlului - influenţează percepţia preşcolarului despre despărţire, durere, boalăprecum şi reacţiile fată de acestea.

Reacţiile:1. Regresia - intreruperea temporară a utilizării aptitudinilor nou dobandite, din cauza incercărilorde a obţine sau recaştiga controlul asupra unei situaţii stresante. Preşcolarul poate regresa lanivelul comportării de copil mic sau de sugar.2. Reprimare - copilul poate incerca să indepărteze din conştient situaţiile nedorite şi neplăcute.3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoţională, motivaţiile şi dorinţele sale celorlaltepersoane din mediu.4. Inlocuirea/sublimarea - emoţiile vor fi redirecţionate şi exprimate in alte forme cum ar fi joculşi arta.5. Identificarea - copilul işi atribuie caracteristici ale agresorului incercand să-şi micşoreze fricaşi anxietatea şi pentru a se simţi stăpan pe situaţie.6. Agresivitatea - ostilitatea este directă şi intenţională, exprimarea fizică o precede pe ceaverbală.7. Negarea şi retragerea -copilul este capabil să ignore intreruperile şi să nege orice gand care i-arputea produce suferinţă.8. Fantezia - este o activitate mentală care ii permite copilului să realizeze o legătură intre real şifantezie prin intermediul imaginaţiei. Din cauza lipsei de experienţă copilul va separa greurealitatea de fantasme.9. Este posibil ca preşcolarul să aibă atitudini asemănătoare cu cele ale copilului mic, cum ar fiprotestul, disperarea, negarea, dar manifestările sunt mai puţin agresive şi directe.

C. Intervenţii necesare:1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de părinţi, prin implicarea acestora in ingrijireacopilului. Veţi incerca să micşoraţi durata şederii in spital. Ajutaţi-i pe părinţi să inţeleagăimpactul spitalizării asupra copilului.2. Identificarea apariţiei mecanismelor de apărare ale pacientului. Manifestarea dragostei şiatenţiei permanente din parte dumneavoastră va ajuta copilul să depăşească situaţiile stresante.3. Stabilrea anumitor limite pentru copil.4. Incurajarea copilului să-şi dezvolte capacităţile de comunicare verbală.5. Pregătire atentă, la nivelul de inţelegere şi dezvoltare al copilului, in vederea efectuăriidiverselor proceduri.6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depăşirea temerilor şi anxietăţii. O schiţă a corpului, păpuşile şi stimulente vizuale simple pot fi

instrumente adecvate invăţării.7. Incurajarea activităţilor la care participă mai mulţi copii.8. Este importantă consecvenţa personalului de ingrijire.9. Stimularea participării copilului la procesul de ingrijire şi la igiena personală, in funcţie deposibilităţile sale.10. Inlăturarea temerilor copilului despre eventuale mutilări. Dacă pacientul va suporta ointervenţie chirurgicală, se va explica exact ce parte a corpului va fi „reparată” şi se vor daasigurări că nu se va interveni in nici un alt loc.11. De cate ori este cazul I se va reaminti copilului că nu există nici un vinovat pentru boala saupentru spitalizarea sa.

Şcolarul (5-12 ani)A. Problemele principale1. Teama copiilor de a-şi pierde aptitudinile caştigate de curand.2. Mulţi copii sunt ingrijoraţi de pierderea legăturilor cu şcoala şi cu colegii, precum şi dediminuarea rolului pe care il au in cadrul grupului din care fac parte.3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent intalnite.4. Unii copii pot să creadă că ei sau părinţii lor au provocat boala, prin anticiparea mentală aacestui eveniment.5. Deseori pot fi intalnite probleme generate de timiditate sau de pudoare.6. Pasivitatea impusă de spitalizare poate fi interpretată ca o pedeapsă.7. Copii pot avea sentimentul că nu-şi mai stăpanesc corpul, acesta fiind controlat de doctori şi deasistente.

B. Reacţiile:1. Regresia2. Teama de separare- mai ales in perioada şcolară timpurie.3. Negativismul.4. Depresia.5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind intunericul, medicii, spitalul, medicaţia, moartea,acele, investigaţiile radiologice, sangele. Tendinţa spre fobii este normală.6. Ignorarea sau negarea simptomelor.

C. Intervenţii necesare:1. Ajutarea părinţilor să pregătească copilul pentru spitalizare.2. Obţinerea unei anamneze complete, care trebuie să includă informaţii privind sănătatea şidezvoltarea fizică, alte spitalizări, mediul socio-cultural şi despre activităţile zilnice obişnuite.Aceste informaţii vor fi utilizate pentru planificarea ingrijirii.3. Asigurarea consecvenţei personalului de ingrijire.4. Mediul de viaţă al copilului va fi ordonat şi constant, in măsura posibilităţilor.5. Stabilirea şi implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mărisentimentul de securitate al acestuia.6. Zona in care stă copilul va fi aranjată astfel incat să permită maximum de mobilitate incondiţiile date (lucrurile vor fi aşezate la indemană, patul va fi mutat dacă pacientul esteimobilizat).7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum şi pudoarea acestuia in timpulexaminărilor sau al băii.8. Veţi efectua procedurile invazive sau dureroase in sălile de tratament.9. Ajutarea copiilor să-şi identifice problemele şi să pună intrebări (deseori acest lucru se poate

face prin intermediul jocurilor). Totodată se va contribui şi la formularea răspunsurilor.10. Oferirea de informaţii despre boală şi spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaţiilevor fi prezentate la un nivel accesibil.11. Orice activitate de ingrijire trebuie privită ca un prilej de invăţare. Este recomandabilfuncţionarea diferitelor echipamente şi lăsaţi copilul să le folosească. Invăţaţi-l pe copil termeniiştiinţifici care denumesc părţile corpului, procedurile, etc.12. Atunci cand explicaţi o procedură asiguraţi-vă că pacientul cunoaşte scopurile, desfăşurareaacesteia şi ceea ce se aşteaptă de la el. Liniştirea copilului in timpul manevrelor terapeutice,continuand explicaţiile şi susţinerea psihică.13. Sprijinirea psihică a copilului care va fi supus intervenţiei chirurgicale, explicandu-i ce organva fi indepărtat sau vindecat precum şi faptul că nu se va acţiona in nici o altă zonă a corpului.14. Evaluarea cu atenţie a durerii şi asigurarea analgeziei corespunzătoare.15. De cate se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaţiilor despre spitalizare şide identificare a temerilor copilului.16. Asigurarea copilului că el sau părinţii săi nu au nici o vină in declanşarea bolii.17. Stimularea descărcarii energiei şi agresivităţii prin jocuri sau prin impărtăşirea unor aspectedespre organizarea secţiei.18. Stimularea participarii copilului la procesul de ingrijire şi la igiena personală, in funcţie deposibilităţile sale.19. Susţinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cărţi, puzzle, teme şcolare, desene.20. Sprijiniţi familia să inţeleagă reacţiile copilului, astfel incat acesta să fie ajutat de cătreaparţinători să colaboreze.21. Contribuiţi la menţinerea statutului de membru al familiei in ceea ce il priveşte pe copil,incurajand vizitele persoanelor apropiate.22. Incercaţi să eliminaţi anxietăţile părinţilor.23. Dacă este posibil incurajaţi participarea părinţilor la ingrijirile acordate copilului.24. Incurajaţi comunicarea scrisă cu colegii şi permiteţi vizitele acestora dacă este posibil.25. Faceţi din timp planul de externare, incluzand necesităţile fizice şi emoţionale. Preveniţifamiliile despre eventuale modificări de comportament, cum sunt fobiile, coşmarurile,negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare şi a procesului de invăţare.

AdolescentulA. Problemele principale1. Afectarea fizică, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescută in legătură cuimaginea corpului şi cu sexualitatea.2. Despărţirea de familie, colegi, şcoală poate determina anxietate.3. Interferenţa cu lupta de independenţă şi emancipare faţă de părinţi poate deveni o problemă.4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinţei (neajutorării).

B. Reacţiile:1. Anxietate sau jenă legate de pierderea controlului.2. Sentimentul de nesiguranţă intr-un mediu străin.3. Interferenţa cu tendinţele de emancipare şi de independenţă faţă de părinţi poate constitui unmotiv de preocupare.4. Respingerea tratamentelor chiar şi a celor acceptate anterior.5. Furia, indreptată impotriva părinţilor sau a personalului medical din cauza imposibilităţiiindeplinirii unor scopuri personale.6. Depresia.

7. Dependenţa crescută faţă de părinţi sau de personalul medical.8. Negarea sau retragerea.9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o incercare de a-şi manifesta controlulasupra situaţiei).10. Incercarea de obţinere a unor recompense ca urmare a imbolnăvirii sau durerii .

C. Intervenţii1. Ajutaţi părinţii să pregătească adolescentul pentru spitalizare.2. Analizaţi impactul imbolnăvirii ţinand cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii,impunerea unor noi experienţe, modificările imaginii corpului, aşteptările pentru viitor.3. Prezentaţi-i adolescentului personalul medical şi regulamentul spitalului la scurt timp de lainternare.4. Obţineţi informaţii despre preocupări, şcoală, familie, alte imbolnăviri, obiceiuri alimentare,modalităţi de recreere.5. Incurajaţi purtarea de către adolescent a propriilor haine şi permiteţi-i să decoreze patul saucamera pentru a se putea exprima.6. Puneţi la dispoziţia pacientului sertare şi dulapuri pentru adăpostirea obiectelor personale.7. Permiteţi accesul adolescentului la telefon.8. Lăsaţi adolescentul să controleze anumite acţiuni personale, cum sunt programul de baie saualegerea alimentelor.9. Respectaţi dorinţa de izolare periodică şi de intimitate.10. Asiguraţi un program de activităţi şi relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist indomeniu.11. Acceptaţi nivelul de performanţă al adolescentului.12. Implicaţi puberul in planificarea ingrijirii sale, astfel incat acesta să accepte mai uşorrestricţiile şi să fie mai receptiv la educaţia sanitară. Adolescentul va fi acceptat ca un membruvital al echipei de ingrijire. Consimţămantul său trebuie obţinut in vederea efectuăriiintervenţiilor chirurgical şi a procedurilor.13. Explicaţi clar toate procedurile, regulile, perspectivele şi restricţiile impuse de boală. Dacăeste necesar clarificaţi interpretarea de către adolescent a imbolnăvirii şi a spitalizării. Planificaţişedinţe de pregătire separate pentru părinţi.14. Convingeţi adolescentul să comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a impiedicaeventualele tentative de intrerupere a tratamentului de către pacient.15. Evaluaţi gradul de pregătire intelectuală şi furnizaţi informaţiile necesare pentru a permiterezolvarea problemelor legate de boală şi spitalizare.16. Incercaţi să recunoaşteţi reacţiile negative şi pozitive apărute in cursul unor situaţiiinterpretate ca ameninţătoare. Incercaţi să eliminaţi atat atitudinea defectuoasă cat şi sentimentulcare a generat-o.17. Fiţi „un bun ascultător”. Păstraţi-vă simţul umorului.18. Asiguraţi posibilităţi de exprimare prin scris, artă sau activităţi recreaţionale pentruadolescenţii care nu sunt comunicativi.19. Favorizaţi contactul cu alţi adolescenţi spitalizaţi şi continuarea contactelor cu prietenii dinafara spitalului.20. Stabiliţi intalniri regulate intre pacienţi şi personalul medical precum şi intre pacienţi pentru ale da acestora posibilitatea de a pune intrebări şi de a-şi impărtăşi experienţele personalereferitoare la spitalizare.21. Stabiliţi limitele necesare, stimuland astfel controlul personal şi respectarea drepturilorcelorlalţi.

22. Ajutaţi adolescenţii să treacă peste problemele legate de sexualitate. Evitaţi comportările carepot fi interpretate ca provocatoare sau ca incercări de flirt. Dacă nu este excesivă masturbarea,poate fi considerată o metodă de descărcare a tensiunii sexuale.23. Interpretaţi corect reacţiile adolescenţilor legate de părinţi.24. Ajutaţi părinţii să facă faţă imbolnăvirii, spitalizării şi răspunsului adolescentului la stres.25. Stimulaţi continuarea educaţiei.26. Accentuaţi natura confidenţială a discuţiilor dintre dumneavoastră şi pacient şi dintre acesta şidoctor.a. separarea de cămin - care implică pierderea:educaţiei continuelegăturilor din familiemediului familiaractivităţilor şi obiceiurilor zilnicelegăturilor cu copii de varsta luiindependenţeib. boala ca atarec. regulamentele spitaluluid. operaţiamoarteaElemente esenţialea. Părinţii trebuie ajutaţi să se implice indeaproape in ingrijirea copilului şi in facilitarea adaptăriiacestuia la mediul spitalicesc.b. Modalitatea de ingrijire a copilului va urmări dezvoltarea unor atitudini aparent contrare:formarea unei dependenţe legată de prezenţa şi ajutorul dumneavoastră şi pe de altă partedezvoltarea independenţei faţă de mediu.c. Anamneza se va face la internarea copilului. Veţi pune intrebări despre:domiciliu, temerile părinţilorobiceiurile privind necesităţile fiziologice şi mijloacele de comunicare ale copiluluiobiceiurile alimentarerutina şi ritualurile caseişcoalăprieteni, colegiexperienţa privind imbolnăvirilepregătirea pentru spitalizarejucăria sau obiectul preferatemodul de reacţie al copilului in faţa situaţiilor stresante sau frustrantemetodele disciplinare folosite acasămetode de reconfortare folosite la domiciliuplanurile de vizită ale părinţilord. Incercaţi să menţineţi legăturile copilului cu familia. Continuarea acestor legături este ocomponentă foarte importantă a asigurării nevoilor psihologice ale pacientului:continuaţi „ritualurile” stabilite in familie, cum ar fi legănarea şi povestea dinaintea culcăriipuneţi o fotografie a familiei la patul copiluluilăsaţi pacientul să asculte inregistrări audio ale conversaţiilor din familiestimulaţi folosirea telefonului şi corespondenţavorbiţi cu copilul despre cei de acasăadolescenţii vor avea saloane separat şi va fi incurajată socializarea prin mese comune şi perioadede recreere

e. Explicaţiile despre planul de tratament şi pregătirile privind analizele, procedurile şi manevrelechirurgicale sunt esenţiale. Copilul nepregătit are şanse minime de mobilizare a mecanismelor decooperare care il vor ajuta să treacă cu bine de experienţa spitalizării:puneţi-l să repete explicaţiile dumneavoastră şi corectaţi orice concepţie greşită sau informaţiefalsă. Pregătirea incorectă a copilului va genera haos, panică, temeri sau fricăinformaţiile furnizate trebuie să corespundă:varstei şi personalităţii copiluluinivelului de inţelegere şi dezvoltareincercărilor pacientului de a-şi rezolva problemele şi frustrărilefiţi creativi, nu folosiţi termeni care pot avea un alt inţeles pentru copil şi care pot fi un factor destres din cauza incapacităţii de a-i inţelegeutilizaţi metafore adecvate varstei cognitive a copiluluiimplicaţi părinţii in procesul de pregătire. Pană la 6 ani copii sunt dependenţi de părinţii lor dinpunct de vedere al identităţii şi datorită faptului că aceştia le oferă un stare de confort psihic.Totodată, cei mai buni cunoscători ai copiilor sunt părinţii care pot fi folosiţi şi ca „translatori”intre copil şi personalul medical.Jocul este o parte importantă a ingrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul sădepăşească experienţele neplăcute şi oferindu-i acestuia un sentiment de independenţă şi decontrol al situaţiei in care se află. Jocul terapeutic ii permite pacientului să explorezeechipamentul care va fi folosit in timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face faţămai bine fricii, temerilor, fanteziilor.g. Ingrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individuală şi cuexperienţele anterioare ale copilului. Se va acorda atenţie următoarelor aspecte:mediul de provenienţă al pacientuluimediul in care pacientul va fi externatexperienţele din timpul spitalizării.h. In final, ingrijirile acordate trebuie să ducă la:reducerea stresuluistarea de bine a copilului şi la sentimentul de stăpanire a situaţiei.i. Atenţia acordată după diferitele manevre este o parte importantă a responsabilităţilordumneavoastră şi permite copilului să:dobandească o perspectivă mai puţin stresantă şi mai realistă asupra a ceea ce s-a intamplatdezvolte aptitudini adecvate de cooperareobţină un sentiment de dominare a situaţiei in care se află.j. Ingrijirile sunt eficiente atunci cand rezultatul terapeutic este vizibil şi creşterea copilului sedesfăşoară normal.Ingrijirea bazată pe familieIngrijirea bazată pe familie asigură familiei posibilitatea de a ingriji copilul spitalizat beneficiindde ajutorul personalului specializat.Scopul acestui tip de asistenţă este menţinerea sau strangerea legăturilor dintre familie şi copilulinternat, urmărind astfel funcţionarea normală a nucleului familial.Beneficii pentru familie şi copil1. Interacţiuni stranse in cadrul familiei in timpul unei situaţii stresante.2. Eliminarea anxietăţii cauzate de despărţire.3. Scăderea sau inexistenţa reacţiilor de protest, negare, disperare.4. Creşterea sentimentului de siguranţă al copilului.5. Satisfacerea deplină a nevoii de ingrijire a copilului pe care o simte familia.6. Sentimentul părinţilor că sunt importanţi şi folositori.

7. Diminuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor.8. Ocazia oferită părinţilor de a-şi imbunătăţi abilităţile de ingrijire ale copilului bolnav.9. Existenţa unui confort al familiei prin cunoaşterea şi inţelegerea problemelor de sănătate amembrilor săi cat şi a altor familii cu probleme similare.10. Asimilarea mai bună a educaţiei sanitare de către familie.11. Scăderea reacţiilor după externare.Strategii de implementare a ingrijirii centrată pe familieImplementarea acestui mod de ingrijire depinde de regulile unităţii spitaliceşti şi de capacitateafamiliei de a coopera.Activităţile care pot intări legăturile de familie sunt:1. Cazarea in aceeaşi cameră a părinţilor şi a copiilor mici.2. Participarea părinţilor la activităţile de ingrijire a copilului.3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei.4. Existenţa pozelor familiei la patul copilului.5. Incurajarea contactelor telefonice.6. Utilizarea inregistrărilor audio cu familia.Principii generale1. Personalul de ingrijire trebuie să aibă cunoştinţe solide din domeniul ştiinţelor naturii şi alcelor comportamentale. O atenţie specială trebuie acordată noţiunilor despre creştere şidezvoltare, dinamica familială, socializare, comunicare. Programele de educare permanentătrebuie concepute astfel incat să asigure imbunătăţirea acestui tip de asistenţă.2. Personalul trebuie să inţeleagă faptul că părinţii nu au rolul de a reduce indatoririle sale.Dimpotrivă este necesar un timp suplimentar pentru răspunsurile la intrebările familiei, orientareapărinţilor către saloane, explicarea tehnicilor de ingrijire a copilului şi liniştirea părinţilor.3. Ingrijirea bazată pe familie necesită asumarea unei mari responsabilităţi din partea personaluluimedical şi oferă posibilitatea furnizării asistenţei medicale totale.4. Unităţile sanitare care oferă această modalitate de ingrijire trebuie să beneficieze de oatmosferă confortabilă, relaxată.Nu se va cere expres prezenţa părinţilor dar aceasta va fi permisă dacă familia o solicită.Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovăţie care le vor impiedica săparticipe la aceste programe.Responsabilităţile din afara spitalului pot influenţa participarea părinţilor.b. Asigurarea confortului fizic al părinţilor.şezlonguri sau paturi in camera copilului.camere de aşteptare confortabileposibilităţi de servire a meseigrupuri sanitare prevăzute cu duşuric. Sfătuiţi părinţii să facă pauzele necesare pentru a se deconecta de la ingrijirea copilului .asigurarea odihnei părinţilorconvingerea copilului că părinţii se vor intoarce şi nu-l vor abandona.5. Atunci cand părinţii participă activ la ingrijirea copiilor vor avea la randul lor anumite nevoide consiliere din cauza ingrijorării pentru soarta copilului bolnav.a. Ei vor dori să-şi ingrijească copilul la fel cum o fac acasă.b. Părinţii sunt interesaţi să lucreze impreună cu personalul medical şi să inveţe tehnicile deingrijire a copilului.c. sentimentul de inutilitate al părinţilor va fi diminuat dacă li se va da ceva de făcut pentrucopil in timpul vizitelor.d.trebuie să fie disponibile modalităţi de susţinere a părinţilor.

6. Dacă părinţilor li se va explica ce se aşteaptă de la ei şi ce trebuie ei să aştepte de la personal sevor evita multe probleme. Comunicarea ajută şi la creşterea confortului părinţilor.a. Acordarea ingrijirilor medicale trebuie să continue şi in absenţa părinţilor.b. Părinţii trebuie să fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie să li sepermită participarea la ingrijirea fizică a copilului la nivelul pe care il doresc sau care va finecesar după externare. Aceste activităţi necesită incurajare, sprijin şi educaţie din parteapersonalului medical.c. Părinţii vor lăsa copilul să aibă legături cu alţi pacienţi de varsta lui.d. Părinţii nu vor cere servicii personale.Rolul părinţilor1. Sursă principală de securitate şi susţinere pentru copil, favorizand tolerarea mai bună de cătrecopil a disconfortului şi a mediului necunoscut precum şi diminuarea reacţiilor care apar dupăexternare.2. Asumarea responsabilităţii de avocaţi ai copilului care vegheazăla respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia.3. Oferirea de explicaţii personalului de ingrijire privind modalităţile particulare de susţinere acopilului.4. Să servească drept model şi să ajute alte familii care trec prin situaţii asemănătoare.Intervenţii necesare:1. Crearea unui mediu care să asigure integritatea şi unitatea familiei. Pentru a realiza acestobiectiv este neceară:Menţinerea unei relaţii sănătoase intre părinţi şi copil (părinţii nu trebuie să se simtă ameninţaţide către dumneavoastră).Dezvoltarea/crearea unei relaţii de susţinere in interiorul cuplului.Includerea fraţilor in planificarea activităţilor care-l privesc pe copilsprijinirea acţiunilor familiei care urmăresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului.2. Consilierea părinţilor in legătură cu perioadele pe care le vor petrece impreună cu copilul:prezenţa părinţilor este necesară mai ales dacă pacientul nu a implinit varsta de cinciani, este mai anxios sau mai supani, este mai anxios sau mai supărat de cat ar fi normal sau dacă se află intr-o situaţie dificilă dinpunct de vedere medical.decizia părinţilor este influenţată de necesităţile celorlalţi membri ai familiei, de obligaţiile deserviciu şi de cele casnice.Se va incerca atenuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor care nu pot să stea cu copilul.3. Dezvoltarea unei relaţii de incredere cu familia, direcţionată spre atingerea unor scopuri binedefinite:obţinerea de informaţii complete care să permită evaluarea forţei legăturilor şi problemelorfamiliei.planificarea unor obiective realiste impreună cu familia.recunoaşterea calităţii ingrijirilor acordate de către părinţi.4. Observarea legăturii dintre părinţi şi copil pentru a putea stabili:gradul de participare al părinţilor la procesul de ingrijire fizică şi psihică a copilului.capacitatea părinţilor de a-şi ingriji copilul precum şi răspunsul acestuia la acţiunile părinţilor.evaluarea necesităţii unor acţiuni de educare a părinţilor.identificarea problemelor din relaţia părinţi-copil.5. Sprijinirea părinţilor in dobandirea cunoştinţelor şi aptitudinilor necesare unei legături eficientecu pacientul:tehnicile specifice vor fi executate sigur şi eficient.

interpretaţi pentru părinţi comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei să il inţeleagă şi săintervină eficient (vedeţi capitolul privind Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare alecopilului).Explicaţi şi reamintiţi părinţilor ceea ce le-a spus medicul. Răspundeţi complet şi corect laintrebări, ţinand cont de cunoştinţele părinţilor.Oferiţi explicaţii despre terapie şi rezultatele de laborator.e. Faceţi educaţie sanitară părinţilor.f. Informaţiile oferite părinţilor să anticipeze problemele ce pot apărea.6. Facilitarea adaptării la situaţia dată a părinţilor şi dezvoltarea sentimentului propriei valori prinimplicarea in contracararea bolii copilului.este necesară o atenţie deosebită acordată reacţiilor părinţilor generate de stresul confruntării cubolile severe sau cronice.Folosirea moderată a unor mecanisme de apărare ale părinţilor poate genera o cooperare maibună a acestora.Ajutaţi părinţii să-şi recunoască propriile sentimente.Identificaţi posibilităţile de susţinere ale părinţilor şi urmăriţi totodată adaptarea bună sau dificilăa acestora.Urmăriţi cerinţele şi limitările emoţionale şi fizice ale părinţilor:nu lăsaţi părinţii să obosească.lăsaţi părinţii să plece pentru a face pauze.7. Ajutorul acordat familiei pentru a-şi rezolva alte probleme legate de viaţa de zi cu zi:Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o familie le are deinfruntat. Alte motive frecvente de stres sunt:problemele dintre membrii familieidatoriile, şomajul, schimbarea locului de muncăschimbarea recentă a locuinţei şi sentimentul de instrăinare consecutiv mutăriiprobleme asociate cu disciplina şi ingrijirea copiluluiimbolnăvirea altor membri ai familiei8. Asigurarea continuităţii ingrijirilor acordate de familie la domiciliu.a. Prezenţa şi implicarea părinţilor, in spitalizarea copilului, vor scădea anxietatea acestuia.Oricum părinţii au nevoie de susţinere, incurajare şi educaţie pentru a-şi putea ajuta cu cea maimare eficienţă copilul spitalizat.Totodată, reacţiile părinţilor vor influenţa reacţiile copilului:Identificaţi cauzele anxietăţii pe care părinţii o au in legătură cu spitalizarea copilului:lăsarea ingrijirii copilului in seama altor persoanepregătirea pentru intervenţiile chirurgicale sau pentru rezultatul acestorapărerile pe care cred că le au ceilalţi despre copilul lorsentimentele de vinovăţie privind disciplinarea copilului bolnav şi spitalizatreintegrarea copilului in familie după externare.Stabiliţi incă de la inceput, de comun acord cu părinţii, gradul de implicare in ingrijirea copilului.Reevaluaţi periodic această inţelegere şi oferiţi-le părinţilor posibilităţi de ingrijire continuă,promovand astfel o legătură permanentă cu copilul:informaţi permanent familia despre starea copiluluiasiguraţi mereu părinţii că cineva este intotdeauna gata să ii ajuterăspundeţi la intrebările despre politica spitalului, proceduri sau la alte probleme pe care le punpărinţii.b. Pregătirile şi educarea părinţilor in ceea ce priveşte comportamentul după externare alcopilului:Modificările comportamentale se intalnesc frecvent mai ales la copii intre 18 luni şi 6 ani. Aceste

modificări pot consta in: nevoi sporite de atenţie, indepărtare, reacţii violente la separăriletemporare, modificări ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescută de imbrăţişări, enurezispsihogen, manifestări isterice, temeri noi şi modificarea obiceiurilor alimentarePărinţii trebuie ajutaţi să anticipeze aceste schimbări de comportament şi pregătiţi să le facă faţăintr-un mod adecvat. Reacţiile părinţilor in perioada postspitalizării pot determina accentuarea,prelungirea şi perpetuarea modificărilor comportamentale ale copilului sau dimpotrivă le potdiminua. Părinţii trebuie de asemenea ajutaţi să identifice şi să urmărească orice atitudinipersonale care au legătură cu modificările de comportament ale copilului. Includeţi părinţii inprograme postterapie.Stabilirea un program de indrumare al părinţilor:Susţinere din partea personalului medical atat in timpul spitalizării cat şi după externare.c. Se vor lua in considerare efectele pe care le au boala şi spitalizarea unui copil asupra fraţiloracestuia şi se discută un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul părinţilor şi al personaluluimedical.Sunt necesare:vizite periodiceevaluarea reacţiilor fraţilor sănătoşi la imbolnăvirea copilului. Dacă este necesar iniţiaţi un plande acţiune care să-i ajute să coopereze şi să se accepte.4. Unitatea de terapie intensiv4. Unitatea de terapie intensivă pediatricăRolul şi responsabilităţile asistentei medicale intr-o unitate de terapie intensivă pediatrică1. Asigurarea ingrijirii fizice continue şi cuprinzătoare precum şi a tratamentului necesar pentrumenţinerea vieţii şi recuperarea copiilor cu boli acute.2. Furnizarea suportului emoţional pentru copii cu boli acute.3. Susţinerea psihică a părinţilor şi familiilor care au copii internaţi in secţiile de terapie intensivă.4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea nevoilor copilului,planificarea ingrijirilor aprecierea eficienţei acestora.5. Asistentul medical va acţiona ca un avocat al copilului asigurandu-se că drepturile salefundamentale sunt respectate.6. Oferirea de consultanţă personalului din secţiile pediatrice obişnuite atunci cand internează unpacient provenit din secţia de terapie intensivă.7. Implicarea in acţiunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din aceste secţii(consilii care decid politicile de medicină de urgenţă, protocoalele de internare in secţiile deterapie intensivă pediatrică, etc.)8. Predarea principiilor şi tehnicilor de terapie intensivă studenţilor de la disciplina de nursing,medicilor rezidenţi, persoanelor aflate in programe de educaţie continuă.9. Pentru a avea o activitate eficientă şi sigură intr-o secţie de terapie intensivă vă sunt absolutnecesare următoarele:o bună sănătate fizică şi psihică pentru a face faţă efortului impus de activitatea de ingrijire abolnavilor cu stări criticeinţelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea in secţia de terapie intensivăcunoaşterea şi inţelegerea funcţionării echipamentelor sofisticate de monitorizare şi a aparatelorspecifice secţieicapacitatea de a raţiona obiectiv şi de a judeca anumite situaţii care se pot schimba permanentabilitatea interpretării datelor şi modul de acţiune rapid, decisivefectuarea organizată şi corectă a unor manevre care necesită aptitudini tehnice complexeinţelegerea impactului pe care il au boala şi spitalizarea asupra copilului bolnavperceperea gradului de afectare a părinţilor şi a posibilităţilor de reduce stresul cauzat de starea

critică a copiluluicapacitatea de inregistrare completă, corectă şi concisă a datelor.Ingrijirea fizică a copilului implică:1. Aprecierea nevoilor copilului şi planificarea ingrijirii acestuia ţinand cont de fiziopatologiabolii.2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea şi susţinerea pacientului.Aceste abilităţi vor fi necesare in următoarele situaţii:monitorizarea respiratorie, cardiacă şi sanguinăefectuarerea ECGaspiraţia endotrahealăadministrarea de oxigen şi monitorizarea acestei administrăriingrijirea traheostomieimanevrarea ventilatoruluimonitorizarea presiunii venoase centralemonitorizarea presiunii intracranienerecoltarea probelor biologicedrenajul toracic3. Efectuarea unor acţiuni legate de susţinerea vieţii copilului cum ar fi:susţinerea cardiorespiratorieterapia aparatului respiratorobservarea semnelor neurologiceevaluarea şi furnizarea necesarului nutriţional şi hidricobservarea complicaţiilor şi a modificărilor stării generale4. Aplicarea măsurilor de reconfortare a pacientul şi de prevenire a complicaţiilor:poziţionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreţiilor pulmonare şi diminuareapresiunii aplicate la nivelul tegumentuluimonitorizarea şi reglarea temperaturii corporaleingrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuniingrijirea ochilor-previne conjunctivitele şi leziunile corneene la copii inconştienţibalanţa hidroelectrolitică- inregistrarea zilnică a cantităţilor de lichid primite şi a pierderilor prinurină, scaun, vărsături, hemoragii, urmărirea curbei greutăţiiigiena orală-indepărtarea secreţiilor şi vomei din cavitatea bucală, mai ales la pacienţiiinconştienţi sau cu sondă endotraheală.controlul infecţiilor5. Observarea atentă şi continuă a pacientului.Susţinerea copilului din punct de vedere emoţional :1. A se revedea capitolul despre „Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare alecopilului”. In afară de situaţiile menţionate pacientul trebuie să mai facă faţă mediului agresiv,nivelului ridicat de zgomot, privării de somn, luminilor strălucitoare, procedurilor imprevizibileşi schimbărilor drastice ale rutinei personale.2. Dacă este posibil familiarizaţi copilului cu secţia inainte de internare.3.Acordaţi imediat ingrijiri fizice care să genereze sentimente de incredere in dumneavoastră4. Urmăriţi schimbările de comportament care pot sugera probleme fizice.5. Facilitaţi relaţia părinţi copil - permiteţi vizite frecvente ale părinţilor.6. Discutaţi cu părinţii despre răspunsul copilului la stres. Utilizaţi metodele cele mai liniştitoarepentru copilul respectiv.7. Susţineţi emoţional părinţii astfel incat ei să-şi poată sprijini la randul lor copilul.8. Programaţi activităţile, reduceţi iluminarea atunci cand este posibil, pentru a uşura somnul

copilului.9. Faceţi tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie să le suporte,asiguraţi confortul copilului.10. Asiguraţi stimularea adecvată a copilului, in funcţie de varstă şi de starea sa, prin jocuri, cărţi,jucării, televizor.11. Lăsaţi copilul să-şi manifeste temerile şi ingrijorările.12. Dacă este posibil evitaţi expunerea unui copil conştient la imaginea resuscitării sau morţiiunui alt copil. Dacă acest lucru se intamplă, oferiţi explicaţiile adecvate. De asemenea copilultrebuie ajutat să-şi exprime sentimentele şi să facă faţă acestei situaţii.13. Pregătiţi transferul copilului din secţia de terapie intensivă intr-o secţie normală princonceperea unui program apropiat de cel al unei secţii obişnuite (scădeţi ritmul de monitorizare alsemnelor vitale, incurajaţi independenţa). Predaţi un raport complet persoanei care va preluacopilul.Susţinerea din punct de vedere emoţional a familiei:Rolul părinţilor se schimbă odată cu internarea copilului in secţia de terapie intensivă, eidevenind părinţii unui pacient in stare gravă. Pentru a facilita această tranziţie părinţii vor fimereu informaţi despre starea copilului, planul de ingrijire şi despre acţiunile viitoare. Deasemenea părinţii trebuie să simtă că este nevoie de ei in acţiunea de recuperare a copilului.1. Dirijaţi părinţii spre secţie şi in sălile de aşteptare. Explicaţi regulile de vizitare şi cerinţelespitalului.2. Incurajaţi existenţa unui program de vizite flexibil şi apelurile telefonice ale părinţilor cătresecţia de terapie intensivă.3. Spuneţi-le părinţilor că tot timpul copilul beneficiază de cea mai bună ingrijire şi că se factoate eforturile pentru vindecarea sa. De cate ori este posibil lăsaţi părinţii să vadă efectuareamanevrelor terapeutice.4. Asiguraţi-vă că părinţii sunt informaţi despre modificarea stării copilului.5. Oferiţi explicaţii despre echipamentele noi şi despre schimbările din activitatea personalului(comparativ cu o secţie obişnuită).6. Stimulaţi părinţii să pună intrebări şi răspundeţi la acestea.7. Sfătuiţi părinţii să interacţioneze verbal şi emoţional cu copilul. Susţineţi părinţii in acestdemers.8. Incurajaţi-i pe părinţi să-şi manifeste supărarea.9. Facilitaţi părinţilor contactul cu o persoană căreia ii pot impărtăşi ingrijorările şi temerile lor.Această persoană trebuie să fie disponibilă de cate ori este nevoie.10. Este recomandabil ca părinţii din mai multe familii să se intalnească intre ei pentru a-şiimpărtăşi experienţele şi a-şi oferi sprijin moral.11. Trebuie acordată atenţie echilibrului dintre celelalte obligaţii ale părinţilor dorinţa lor de a stacu copilul. De cate ori este posibil stabiliţi intervale de vizitare la momente convenabile ambelorpărţi.12. Ajutaţi-i pe părinţi să ii informeze corect pe ceilalţi membri ai familiei13. Indrumaţi părinţii spre serviciile comunitare care pot furniza asistenţă financiară,psihologică, ingrijire.14. Dacă este cazul, menţineţi contactul cu părinţii după externare.15. Vedeţi şi capitolul despre „Ingrijirea bazată pe familie”.

5. Terapia ocupaţionalăMulte spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a cărui misiune unicăeste asigurarea binelui social şi emoţional al fiecărui pacient internat in secţia de pediatrie.

Motivaţiile iniţierii programelor de terapie ocupaţională:1. Spitalizarea il separă pe copil de familie, cămin şi de mediul său obişnuit şi il plasează intr-unloc unde poate trece prin experienţe invazive, jenante, dureroase, şi chiar mutilante.2. Efectele pe termen scurt şi lung pe care boala şi spitalizarea asupra dezvoltării intelectuale,sociale şi emoţionale le generează au fost demonstrate de observaţii şi cercetări.3. Existenţa unui departament specializat care să fie preocupat de nevoile sociale şi emoţionaleale copilului este justificată, deoarece această activitate necesită:aptitudini şi instruire specialeun interval de timp corespunzător degrevat de alte responsabilităţineimplicarea personalului din acest departament in ingrijirea medicală a copiluluiPersonalul departamentelor de terapie ocupaţională1. Personalul acestor departamente diferă in funcţie de necesităţile şi resursele spitalelor. In celemai multe cazuri personalul este alcătuit din profesionişti care sunt sprijiniţi de alte cadremedicale sau de voluntari.2. Mulţi lucrători in acest domeniu au experienţă in domenii legate de creşterea şi dezvoltareacopilului cum ar fi: grădiniţe, educaţie elementară, nursing, asistenţă socială, dezvoltareacopilului şi terapia recreaţională.Scopurile programelor de terapie ocupaţională:1. Prevenirea unor suferinţe de ordin emoţional asociate cu boala şi spitalizarea.personalul din domeniul sănătăţii copilului işi poate asuma atat responsabilitatea tratamentelor şiingrijirilor cat şi rolul de susţinere in pregătirea pacientului pentru spitalizare, intervenţiichirurgicale sau alte intervenţii deosebite.in multe spitale personalul din terapia ocupaţională conduce tururi ale spitalului premergătoareinternării, spectacole de marionete şi alte activităţi similare la care sunt invitaţi toţi copiiiprogramaţi pentru internare.2. Asigurarea unui spaţiu confortabil, acceptabil şi lipsit de ameninţări, in care copilul se poatejuca şi se poate intalni cu alţi copii şi cu adulţi care nu sunt implicaţi in ingrijirea sa din punct devedere medical.este ideală existenţa unui loc de joacă separat pentru copii in fiecare secţie de pediatrie. Totuşilocul de joacă poate fi amenajat şi la capătul unui coridor sau in mijlocul salonului.Un principiu general acceptat este acela că nu se efectuează manevre medicale (chiar şi unelebenigne cum ar fi măsurarea temperaturii) in locurile de joacă.In multe locuri copiilor li se oferă masa in zona de joacă, fapt care le oferă ocazia de a lua masacu alţi copii şi totodată determină creşterea apetitului.3. Oferirea posibilităţilor de alegere:copilul poate să aleagă dacă vine sau nu in spaţiul de joacă. Odată ajuns acolo poate să aleagă ceva face.Pacientului i se vor pune la dispoziţie multe jucării precum şi instrumentar medical real sauminiaturizat.Copilului poate de asemenea să aleagă dacă stă şi priveşte joaca celorlalţi sau dacă va fi ţinut inbraţe şi legănat.4. Existenţa unui program educaţional susţinut:In unele spitale profesorii sunt plătiţi de către spital şi sunt consideraţi membri aidepartamentului. In alte zone profesorii fac parte din personalul şcolilor locale şi lucrează instransă colaborare cu departamentul.In majoritatea spitalelor programul educaţional cuprinde activităţi speciale pentru copii mici şipreşcolari, modalităţi de stimulare ale sugarilor.Rolul şi responsabilităţile personalului din echipa de terapie ocupaţională:

1. Rolul de avocat al copilului:persoana care se ocup1. Rolul de avocat al copilului:persoana care se ocupă de copil este „purtătorul de cuvant” al acestuia in relaţia cupersonalul/sistemul sanitar.poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor medicale, dacăacesta este defavorabil unui grup mare de copii.2. Scăderea disconfortului:susţinerea şi ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizaţi de boală, intervenţii chirurgicale şispitalizare.Intervenţia in situaţii de criză cum ar fi reconfortarea copilului in timpul unor manevreterapeutice dureroase sau generatoare de teamă; consolarea copilului atunci cand viziteleprogramate ale părinţilor nu au loc şi in alte situaţii similare.3. Conceperea şi aplicarea unor programe de activitate recreaţională:personalul din echipa de terapie conduce programe care se adresează atat unui singur pacient catşi grupurilor care vin in spaţiul de joacă.utilizarea jocurilor pentru a permite copilului:stăpanirea fricii generate de o procedură prin care a trecut sau de una care va urma.să-şi exprime sentimentelesă dea viaţă fanteziilor şi să-şi corecteze ideile greşitesă „joace” alte roluri (in special cel de doctor sau de asistent medical).distragerea atenţiei de la durere;indepărtarea plictiselii şi distracţia.natura acestor programe, facilităţile pentru acestea şi timpul alocat diferă de la un spital la altul.4. Observarea şi evaluarea copilului:Datorită pregătirii pe care o au in privinţa observării comportamentului şi dezvoltării copiluluimembrii departamentului sunt consideraţi componenţi ai echipei medicale.Inregistrarea şi comunicarea observaţiilor despre copil.5. Participarea la planificarea activităţilor copilului urmărind satisfacerea nevoilor emoţionale şisociale ale pacientului atat in timpul spitalizării cat şi după externare.6. Susţinerea părinţilor:ajutorul acordat părinţilor pentru indepărtarea anxietăţii proprii şi a celei a copilului.stimularea intrării părinţilor in spaţiile de joacă ale copiilor7. Consilierea personalului spitalului in legătură cu dezvoltarea, comportarea şi reacţiile copiluluiin condiţii de boală şi spitalizare.Scopuri comune şi responsabilităţi:1. componentă a implicării spitalului in crearea unei stări de bine emoţional şi fizic a copilului.2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaţională şi personalul care desfăşoară activitateade nursing trebuie să coopereze strans şi să-şi susţină reciproc eforturile.

V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copilIntroducereIngrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei la acordareasprijinului medical, respectarea particularităţilor de varstă ale copilului, cunoaşterea de cătrepersonalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţieireligioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.Asistenta medicala trebuie să caştige increderea familiei şi in primul rand al copilului pentru a

avea o bună colaborare in realizarea ingrijirilor. Ea va explica familiei şi copilului in termeniobişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicandu-le avantajele tratamentului pentruameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine.In acest capitol am inclus noţiuni referitoare la ingrijirea copilului pornind cu legislaţia actuluimedical şi continuand cu pregătirea psihologică a copilului pentru intervenţie, pregătireacopilului in funcţie de varstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice, in funcţie detemperament.Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de evaluare a miculuipacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind promovarea sănătăţii copilului şiprevenirea imbolnăvirilor.1. Obţinerea acorduluiConcepte generale referitoare la procedurile pediatricea. acordul in cunoştinţă de cauzăAcordul in cunoştinţă de cauză se referă la necesitatea etică şi legală ca pacienţii să inţeleagă intotalitate tratamentele propuse, ca şi riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienţii trebuieinformaţi asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative şi asuprariscurilor. Pentru a obţine acordul, trebuie indeplinite trei condiţii (Hogue, 1988):Persoana trebuie să fie aptă pentru a-şi da acordul; trebuie să fie majoră (adică la varsta cand uncopil devine adult) şi aptă (adică să aibă capacitatea mintala de a face o alegere şi de a suportaconsecinţele).Persoana trebuie să primească toate informaţiile necesare pentru a lua o hotărare.Persoana trebuie să acţioneze voluntar atunci cand işi exercită libertatea de a alege, fără nici oconstrangere, ca forţa, frauda, inşelăciunea, presiunea.Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul in cunoştinţă de cauză (tabel 1). Personalultrebuie să inţeleagă ce se impune in practica lor şi să revizuiască legile din fiecare jurisdicţie incare activează. Totuşi, există cateva principii generale legate de acord care se aplică in toatestatele. Discuţia ce urmează abordează termeni generali şi nu reprezintă un sfat legal. Deşidoctorul are responsabilitatea de a informa pacienţii sau parinţii asupra riscurilor, avantajelor şialternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupă de semnăturile pacienţilor peformulare.In cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci cand părinţii nu suntprezenţi. In cazul adolescenţilor, e importantă varsta majoratului, iar in cazul minorilor retardaţisau inapţi mintal, e importantă calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie să fie in temă cuacest subiect deosebit de important şi de complex şi să fie la curent cu aspectele legale ale munciilor in comunitatea respectivă.Tabel 1Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a copiluluiAccesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la fişa medicală? Dinmoment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe parcursul tratamentului, au părintii acces lafoaia de observaţie?Răspunsul la aceste intrebări diferă in funcţie de legile statului respectiv. In unele state, părinţiiau dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a copilului. In altele, nu există legi in aceastăprivinţă. In aceste state, cel mai bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţiirezonabile, adică intr-o perioadă de timp rezonabilă. In plus, specialiştii trebuie să eviterestricţiile, cum ar fi accesul numai in prezenţa unui clinician. Mai degrabă ar trebui să existe unspecialist care să răspundă la orice intrebare pe care o pun părinţii.OBŢINEREA ACORDULUIAcordul unui părinte sau imputernicit legal este cerut de obicei in tratamentul medical sau

chirurgical al copiilor, inclusiv in proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obţinut in cazulunor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar şi in situaţii anume care nu sunt direct legatede tratamentul medical (tabel 2).Tabel 2PROCEDURI ŞI SITUAŢIICE IMPUN ACORDUL IN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂOperaţii majoreOperaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai ales cu efect cosmetic),inlăturarea unui chist, fractură.Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiacă,angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară, ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor.Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sange, toracocenteza sau paracenteza,radioterapia, terapie de şoc.Fotografierea in scopuri medicale, educaţionale sau publice.Mutarea copiilor din centrele de ingrijire in ciuda recomandărilor medicale.Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebeluş,moartea violentă, sinucidere.Dezvăluirea de informaţii medicale.Consimţămantul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii peste 7 ani inperioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului propus sau al planului deingrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu deciziile luate de persoana care şi-a dat dejaconsimţămantul. Prin includerea copilului in procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor,copiii sunt trataţi cu respect. Consimţămantul trebuie obţinut şi in cazul copiilor implicaţi inprograme de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iarnursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice inainte de a iniţia procesul decercetare.Condiţiile necesare pentru a-şi da acordulIn majoritatea situaţiilor, acordul este dat ori de un părinte ori de tutorele legal. Totuşi,apar probleme cand părinţii nu au posibilitatea de a-şi da acordul, cand copilul necesită anumitetratamente, cand copilul e considerat emancipat sau cand părinţii refuză sau ignoră tratamentulcopilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci cand atitudinea părinţilor şi intereselecopilului intră in conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizează autoritatea părinţilor şi trebuieprezentate probe clare şi convingătoare inainte de intervenţia curţii de justiţie.Mai apar probleme cand părinţii sunt divorţaţi. In general, atat părinţii care deţin custodia,cat şi ceilalţi, au dreptul de a-şi da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre părţi esuficient; nu e necesar acordul ambelor părţi.Acordul părinţilor sau al tutorelui legal. Părinţii sunt pe deplin responsabili de ingrijirea şicreşterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cat timp copiii suntminori, părinţii sau tutorele legal sunt cei care trebuie să dea acordul inaintea aplicării unuitratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Părinţii au dreptul de a-şi retrage acordululterior.Dovada acordului. Formularul semnat de părinte sau tutore este dovada faptului căacordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O altă dovadă este acordul verbal. Cand părinţii nusunt in posibilitatea de a semna, ei işi pot da acordul prin telefon. La fel se procedează şi dacăpărintele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat să existe un martor la acordul verbal. Oaltă nursă poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonică. Ambele nurseinregistrează acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul şisemnează.

Acordul copiilor “maturi” Legile statale diferă in privinţa varstei majoratului. Cu toatediferenţele, copiii devin adulţi la varsta de 18 ani in majoritatea statelor. Adulţii işi pot dapropriul acord. Totuşi, unele state permit minorilor să-şi dea propriul acord pe baza doctrineiminorilor maturi. Aceasta permite minorilor să-şi dea acordul chiar dacă practic nu sunt adulţi,atata timp cat inţeleg consecinţele deciziei lor.In multe state legile permit minorilor să-şi dea acordul in anumite tratamente, cum ar fi:Bolile cu transmisie sexualăContracepţiaSarcinaConsumul de droguri şi alcoolNursele trebuie să cunoască legile din statele in care lucrează pentru a şti cand au minorii dreptulla propriul acord.Un aşa-numit minor emancipat este acela care legal nu are varsta majoratului, dar arecapacitatea legală a unui adult in situaţiile prevăzute de lege. Minorii devin emancipaţi inurmătoarele situaţii:SarcinăCăsătorieAbsolvirea liceuluiViaţa independentăServiciul militarIn unele state minorii trebuie să apară in faţa tribunalului pentru a-şi demonstra statutul. Astfel deaudieri au ca rezultat ordine ale curţii care folosesc nurselor ca dovadă a emancipării şi acapacităţii de a-şi da acordul. In alte state, situaţiile menţionate mai sus sunt dovada emancipăriifără alte dovezi. Acordul in caz de avort este mai complex. Curtea Supremă a S.U.A. a hotărat caacordul părinţilor să nu fie necesar inainte de avort. Acest aspect este incă neclar, iar legileprivind avortul diferă de la un stat la altul in SUA.Tratamente fără acordul părinţilor. Excepţiile apar cand copilul necesită tratament de urgenţă sauintervenţie chirurgicală, iar nici un părinte nu poate semna sau respinge acordul. In absenţapărinţilor, persoana care ingrijeşte copilul poate semna uneori. In caz de urgenţă, acordul nu enecesar; este presupus prin lege. Urgenţele inseamnă periclitarea vieţii sau daune permanente.Refuzul de a da acordul apare atunci cand tratamentul contravine credinţelor religioase alepărinţilor, cum ar fi in cazul transfuziilor de sange. Toate statele admit aceste excepţii şi dispunde proceduri care să permită tratamentul dacă viaţa sau sănătatea minorului sunt in pericol saudacă amanarea tratamentului este un risc. Statul poate să intervină in situaţii care pun in pericolsănătatea şi bunăstarea copilului şi dacă părinţii aplică pedepse excesive copiilor. In majoritateacomunităţilor, există proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecută guvernului sau uneiagenţii private dacă abuzurile părinţilor pot fi dovedite.2. Etape de pregătire a intervenţiilorPregătirea procedurilor. Pregătirea psihologică.Pregătirea copiilor pentru intervenţii diminuează neliniştea acestora, asigură cooperarea, ledezvoltă capacităţile de cooperare şi altele şi le conferă un sentiment de control in experienţe cupotenţial de stres. Metodele de pregătire pot fi formale, ca pregătirea in grup pentru spitalizare.Majoritatea strategiilor de pregătire folosite de nurse sunt informale şi pun accent pe informaţiiledespre noua experienţă şi procedurile care pot cauza stres sau durere. Deşi s-au făcut studiidespre diferitele tipuri de pregătire (cu ajutorul păpuşilor, cărţilor, casetelor video, jocurilor), nicio metodă nu e mai eficientă decat alta. Totuşi, in general, copiii răspund mai bine jocului şi ceimai mari, filmelor.Copiii au fantezii sau idei eronate in lipsă de informaţii. Ameninţările necunoscute sau stresul

imprevizibil sunt mai grave decat cele pe care le cunoaşte, inţelege şi aşteaptă (Mansson,Fredrikzon şi Rosberg, 1992). Intervenţiile pregătitoare sunt mai eficiente `in privinţa tulburărilorde comportament reduc rata durerii şi semnele de tulburări fiziologice (bătăile inimii, presiuneasangelui, saturaţia de oxigen) (Broome şi Lillis, 1989; Broome, Lillis şi Smith, 1989).In tabelul cu indrumări pentru pregătirea copiilor sunt date cateva sugestii generale, iar cele infuncţie de sunt prezentate in tabelul 4. Nursele trebuie să ia in considerare temperamentulcopilului, strategiile de cooperare şi experinţele anterioare. Copiii foarte activi, ca şi cei careinţeleg mai greu, pot avea nevoie de şedinţe individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mailungi pentru cel timid (McLeod şi McClowry, 1990). Copiii care cooperează bine necesităaccentul pe abilităţile prezente, iar cei care nu prea cooperează necesită mai mult timp pentrustrategii ca relaxarea, respiraţia, număratul, cantatul. Copiii cu experienţe anterioare in spital auincă nevoie de pregătire pentru intervenţii care se repetă sau sunt noi, dar nursele trebuie să aflece ştiu deja, să corecteze neinţelegerile, să le dea noi informaţii, să le dezvolte noi abilităţi decooperare. Mai ales in cazul unor proceduri dureroase, cea mai bună pregătire este informareaasupra procedurilor şi ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaţia sau relaxarea(Broome, 1990).Tabel 3

INDRUMĂTORPregătirea copiilor pentru diferite proceduriAflaţi toate detaliile despre procedura ce va urma să fie aplicată.Verificaţi nivelul de inţelegere al părinţilor şi copilului.Planificaţi oferirea informaţiilor in funcţie de varsta copilului şi nivelul de cunoaştere al acestuia.Includeţi părinţii, dacă doresc, şi mai ales dacă se vor ocupa de ingrijirea copilului.Explicaţi-le părinţilor care este rolul lor in timpul intervenţiei, cum ar fi să stea la capul copiluluisau in campul lui de vedere şi să-I vorbească uşor.In timpul pregătirii, purtaţi discuţii pe temele predate şi asiguraţi feed-back-ul.Folosiţi termeni concreţi, nu abstracţi, şi suport vizual pentru a descrie procedura. De exemplu,desenaţi un băiat sau o fată dintr-o linie şi indicaţi partea corpului care va suferi intervenţia.Subliniaţi nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.Dacă acea parte a corpului are o anume funcţie, subliniaţi modificarea sau lipsa de implicare aacelei abilităţi (după scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi).Folosiţi cuvinte pe măsura nivelului de inţelegere al copilului ( o regulă de bază pentru numărulde cuvinte este varsta plus 1).Evitaţi cuvintele sau expresiile cu sens dublu.Explicaţi toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special).Subliniaţi aspectele senzoriale ale procedurii – ce va simţi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar şi cepoate face in timpul procedurii (ex. Stai intins, numără cu voce tare, fă semn cu mana,imbrăţişează o păpuşă).Lăsaţi copilul să repete acele operaţiuni care necesită cooperare (ex. Să se intoarcă, să respireadanc, folosind un spirometru sau o mască).Lăsaţi la urmă informaţiile care pot produce nelininişte (ex. injecţia).Fiţi sincer in privinţa aspectelor neplăcute ale intervenţiei, dar evitaţi să provocaţi griji inutile.Cand spuneţi că va fi neplăcut, subliniaţi că senzaţia e diferită de la om la om şi intrebaţi copilulce a simţit el insuşi.Subliniaţi cum se va finaliza intervenţia şi ce urmează după (va merge acasă, se va intalni cupărinţii). Subliniaţi avantajele (ex. După ce ţi se scot amigdalele, nu vei mai avea aşa frecvent

dureri in gat).

SUGESTIIPregătiţi un coş cu jucării in apropierea zonei de tratament. Coşul ar trebui să conţină: o baghetămagică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid in interior şi confetti de metal; o mingeuşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi cu imagini tri-dimensionale; echipament medicalreal; seringă, bandaje, alcool; markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă unobiect pentru a-i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiectcadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).Copiii sunt diferiţi in dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii despre procedură, alţiile evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaţii care ar fi suficientăcopilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri este mulţumit copilul. E important să intrebămcopiii mai mari cat vor să ştie. Intrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doardatele de bază?” sau “ cat vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” suntfolositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot fi folositoare indeterminarea nivelului de inţelegere al copilului, a neinţelegerilor şi a grijilor in privinţa mutilării,a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990;O’Malley şi McNamara, 1993).Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă in funcţie de varstă şi de tipulprocedurii. Nu există reguli stricte, dar, in general, cu cat copilul e mai mic, cu atat explicaţiatrebuie să fie mai aproape de intervenţie pentru a evita fanteziile şi grijile. In cazul intervenţiilormai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii maimari. De exemplu, explicaţia despre injecţie poate fi dată inainte de injecţia propriu-zisă la toatevarstele, dar pregătirea pentru operaţie poate incepe cu o zi inainte la copiii mici şi cu cateva zileinainte la cei mai mari.Caştigarea increderii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul şi aredeja stabilită o relaţie pozitivă va caştiga mai uşor cooperarea acestuia. Dacă relaţia e bazată peincredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană careaduce necazuri. Dacă nursa nu cunoaşte copilul, ar fi bine să ii fie prezentată de altcineva dinpersonalul medical, in care copilul are incredere. Prima intrevedere cu copilul pune copilul incentrul atenţiei şi apoi incep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie evitată.Cand vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de comunicare cu copiii.Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin in timpul intervenţiei, iar copiii mici găsescin părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse in privinţa rolului pe care părinţii il au intimpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţapărinţilor e benefică. Trebuie luate in considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de aaştepta afară, ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este binesă fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămană trebuie să primeascăinformaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să stea şi ce să-i spunăcopilului in timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul unde pot sta in cameră ca să aibăcontact vizual cu copilul pot inlătura neliniştea. Cei care nu vor să rămană sunt sprijiniţi indecizia lor şi să rămană pe aproape pentru a fi langă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie căcineva va fi langă copil să il sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să ii anunţe despre stareacopilului.Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice ii implică. Inainte de intervenţii,nursa ii explică copilului ce se va intampla şi ce se aşteaptă de la el. Explicaţia trebuie să fiescurtă, simplă şi potrivită nivelului său de inţelegere. Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi potprovoca nelinişte la copiii mici, mai ales dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm

părinţilor in prezenţa copilului, nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarececuvintele noi pot fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fărăcopil. Şedinţele de instruire sunt fixate in momentul potrivit invăţării (după o perioadă deodihnă).Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la copiii micicare nu au formată gandirea conceptuală, folosind obiecte pe langă explicaţia verbală. Dacăcopilul foloseşte obiecte care vor fi folosite in cadrul intervenţiei se va diminua teama. Obiecte inminiatură ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi sătreacă prin experienţe noi şi infricoşătoare in siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şiilustrate.Tabel 4

INDRUMĂRIPregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltareLA BEBELUŞI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL INCREDERII ŞI GANDIREA SENSO-MOTORIEAtaşamentul faţă de părinţiImplicaţi părinţii dacă copilul vrea asta.Lăsaţi părinţii in campul vizual al copilului.Dacă părinţii nu sunt disponibili, daţi-I copilului un obiect familiar.Neliniştea in prejma străinilorFaceţi acomodarea copilului treptat şi fără ameninţări.Reduceţi numărul străinilor care intră in incăpere in timpul intervenţiei.Faza senzo-motorie e invăţăriiIn timpul intervenţiei, folosiţi măsuri senzoriale (mangaiere, vorbit incet, suzeta).Folosiţi analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort.Mangaiaţi şi imbrăţişaţi copilul după intervenţie; incurajaţi părinţii să facă acelaşi lucru.Controlul crescut al muşchilorAşteptaţi-vă la opunerea de rezistenţă la copiii mai mari.Aşezaţi copilul corect.Ţineţi la depărtare obiectele dăunătoare.Amintirea experienţelor trecuteCopiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experienţe dureroase din trecut şi vorplange la vederea lor.Luaţi de la vedere obiectele inspăimantătoare.Realizaţi procedurile dureroase intr-o altă cameră, nu in pat.Folosiţi metode preferate de copii oricand e posibil (temperatura axilară sau timpanică, medicaţiaorală).Imitarea gesturilorModelaţi comportamentul dorit (ex. Să deschidă gura)LA COPILUL MIC: SE DEZVOLTĂSIMŢUL AUTONOMIEI ŞI CEL SENZOMOTORPENTRU GANDIREAPREOPERAŢIONALĂ.

Folosiţi aceleaşi metode ca la bebeluşi plusUrmătoarele:Gandirea egocentricăExplicaţi procedura in relaţie cu ceea ce vede, aude, gustă, miroase şi simte copilul.Subliniaţi acele aspecte care necesită cooperarea (ex. Să stea nemişcat).Spuneţi-I că e bine dacă plange sau strigă şi găsiţi alte metode de exprimare verbală.Comportamentul negativAşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la tratamente; copilul poate incerca să fugă.Fiţi fermi, direcţi.Ignoraţi excesele de furie.Folosiţi metode de distragere a atenţiei.Aşezaţi copilul corect.AnimareaŢineţi obiectele inspăimantătoare la depărtare (copiii cred că obiectele au viaţă şi le pot face rău).Abilităţi de vorbire limitateComunicaţi prin comportament.Folosiţi termeni cunoscuţi copilului.Daţi indicaţii pe rand (ex. Stai jos, apoi ţine-mă de mană).Folosiţi copii in miniatură ale echipamentului medical; lăsaţi copilul să le folosească.Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o păpuşă, dar nu păpuşa preferată a copilului deoarececopilul poate crede că păpuşa simte durerea.Discutaţi cu părinţii separat pentru ca copilul să nu interpreteze greşit cuvintele.Noţiunea de timpPregătiţi copilul cu puţin timp sau imediat inainte de intervenţie.Şedinţele de pregătire trebuie să fie scurte (5-10 minute).Terminaţi pregătirea inainte de inceperea intervenţiei.Pregătiţi echipamentul suplimentar la indemană pentru a evita intarzierile.Spuneţi-I copilului cand se termină intervenţia.IndependenţaLăsaţi copilul să aleagă cand e posibil, dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă.Lăsaţi copilul să ajute la ingrijire oricand e posibil (ex. Să bea medicamentul din cană, să ţină unpansament.).

LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂSIMŢUL DE INIŢIATIVĂ ŞI GANDIREAPREOPERAŢIONALĂEgocentrismulExplicaţi intervenţia in termeni simpli şi in funcţie de felul cum afectează copilul (la copilul mic,puneţi accent pe detaliile senzoriale).Arătaţi cum se foloseşte echipamentul.Lăsaţi copilul să se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul in miniatură.Incurajaţi jocul cu o păpuşă inainte şi după intervenţie pentru a evita neinţelegerile.Folosiţi termeni neutri pentru a descrie procedura.Abilităţi de vorbire crescuteFolosiţi explicarea verbală pentru a evita exagerarea in inţelegerea cuvintelor.Incurajaţi copilul să-şi exprime ideile şi sentimentele.Noţiunea de timp şi abilitatea de toleranţă la frustrare

Folosiţi aceleaşi metode ca la copilul mic, dar prelungiţi şedinţele de pregătire (10-15 minute);impărţiţi informaţiile pe mai multe şedinţe.Boala şi spitalizarea pot fi percepute ca pedeapsăExplicaţi de ce se face fiecare intervenţie; copilul inţelege greu cum se face bine cu medicamenterele la gust.Intrebaţi copilul ce crede despre o intervenie anume.Explicaţi că nici o intervenţie nu e o formă de pedeapsă.AnimareaPăstraţi echipamentul departe de vederea copilului.Teama de leziuni corporale, intervenţii şi castrareArătaţi spre un desen, o păpuşă sau un alt copil cand se face intervenţia asupra copilului.Explicaţi că nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.Folosiţi metode preferate de copil oricand e posibil.Aplicaţi un bandaj adeziv pe locul inţepăturii.Incurajaţi prezenţa părinţilor.Nu uitaţi că intervenţiile asupra organelor genitale provoacă nelinişte.Lăsaţi copilul să poarte lenjerie intimă pe dedesupt.Explicaţi situaţiile necunoscute, mai ales zgomotele şi luminile.Spiritul de iniţiativăImplicaţi copilul in ingrijirea sa oricand e posibil (ex să ţină un instrument, să scoată unpansament).Lăsaţi copilul să aleagă, dar evitaţi intarzierile.Rugaţi copilul să vă ajute şi să coopereze; niciodată să nu-l certaţi pentru lipsa de cooperare.

LA COPILUL ŞCOLAR: SE DEZVOLTĂ SPIRITUL HĂRNICIEI ŞI GANDIREACONCRETĂAbilităţi de vorbire crescute; interes in acumularea de cunoştinţeExplicaţi procedura in termeni ştiinţifici medicali.Explicaţi motivaţia intervenţiei folosind diagrame simple despre anatomie şi fiziologie.Explicaţi funcţia şi modul de folosire al echipamentului in termeni concreţi.Lăsaţi copilul să folosească echipamentul; folosiţi o păpuşă sau o altă persoană ca model (păpuşapoate fi luată ca ceva prea copilăros de copilul şcolar).Acordaţi timp intrebărilor şi discuţiilor dinainte sau după intervenţie.Noţiunea de timp imbunătăţităPlanificaţi şedinţe de instruire mai lungi (20 minute).Faceţi pregătirea in avans.Control de sine crescutCaştigaţi cooperarea copilului.Spuneţi-I copilului la ce să se aştepte.Propuneţi metode de stăpanire (ex. Să respire adanc, să se relaxeze, să numere).HărniciaDaţi-I copilului sarcini uşoare (ex. Să ia probe).Implicaţi copilul in luarea de decizii (ex. Momentul intervenţiei, locul).Stimulaţi participarea activă (ex. Să scoată un pansament, să folosească echipamentul, să desfacăun pachet).Dezvoltarea relaţiei cu copiii de aceeaşi varstăPuteţi pregăti doi sau mai mulţi copii pentru aceeaşi intervenţie sau unul să il pregătească pe altulde aceeaşi varstă.

Asiguraţi intimitatea in timpul intervenţiei.

LA ADOLESCENŢI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL IDENTITĂŢII ŞI GANDIREA ABSTRACTĂGandirea şi raţiunea abstractă crescutăDaţi explicaţii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenţia e necesară sau benefică.Explicaţi consecinţele pe termen lung ale intervenţiei.Nu uitaţi că există frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri.Stimulaţi intrebări despre temeri, opţiuni şi alternative.Conştiinţa infăţişăriiAsiguraţi intimitate.Discutaţi despre cum ii poate afecta intervenţia infăţişarea (ex. cicatrice) şi ce se poate facepentru a diminua consecinţele.Subliniaţi avantajele fizice ale intervenţiei.Preocuparea pentru prezent mai mare decat pentru viitorNu uitaţi că efectele imediate ale intervenţiei sunt mai importante decat cele viitoare.IndependenţaImplicaţi-I in luarea de decizii şi planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente laintervenţie, ca părinţii; imbrăcăminte).Impuneţi cat mai puţine restricţii.Sugeraţi metode de auto-control.Acceptaţi metode mai copilăreşti pentru cooperare.Nu uitaţi că adolescenţii acceptă greu figurile autoritare şi pot opune rezistenţă.Dezvoltarea relaţiilor cu copii de aceiaşi varstă şi identitatea de grupFolosiţi aceleaşi metode ca la şcolari, dar acordaţi mai multă importanţă.Lăsaţi-i să vorbească cu alţi adolescenţi care au suferit aceeaşi intervenţieTabel 5INDRUMĂRIALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARECUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATEInţepătură, acOrganTestIncizieEdemTargăScaunDurereSUBSTITUTEMedicaţie sub pieleLoc din corpA vedea cum funcţioneazăDeschidere specialaUmflăturăPat rulantNevoie fiziologicăDisconfortCUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

A potoliA tăiaA lua (temperatura)A adormi, a anesteziaCateterMonitorElectroziProbăSUBSTITUTEA-i fi somnA imbunătăţiA vedea cat de cald eUn somn specialTub, paiEcranObiect care gadilăMostră

Pregătirea fizicăPentru majoritatea intervenţiilor nu e necesară pregătirea fizică. Totuşi, unele intervenţii onecesită, cum ar fi curăţarea pielii şi rasul inainte de operaţie. O problemă specială esteadministrarea sedativelor şi/sau a analgezicelor adecvate inaintea unor intervenţii ce provoacăstres. Medicamentul este dat inaintea intervenţiei pentru a-şi face efectul la timpul potrivit.Oricand e posibil, administrarea I.V., orală sau transdermală este folosită mai degrabă decat ceaintramusculară sau rectală pentru că injecţiile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocainăcu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocaină/NaCo3) va reduce durerea provocată deinjectarea anestezicului local. Unele instituţii folosesc anestezice cu efect de scurtă durată (ex.Propofol, ketamină), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a indepărta durereaşi trauma cauzate de tratamente ca aspiraţia măduvei oaselor, puncţii lombare şi sutură.Realizarea proceduriiIngrijirea continuă in timpul procedurii şi poate fi un factor major in capacitatea copiluluide a coopera. In mod ideal, aceeaşi nursă care face pregătirea ar trebui să realizeze procedura sausă asiste. Inainte de a incepe, trebuie asamblat tot echipamentul şi trebuie pregătită sala pentru anu surveni amanări sau intreruperi care neliniştesc copilul.

SUGESTIIPentru a evita orice intarziere in timpul procedurii, trebuie să aveţi toate resursele laindemană. De exemplu, pregătiţi bandaje, alcool şi ac in buzunar cand faceţi o injecţie sau candluaţi sange.Dacă nu sunt posobilităţi, procedurile se fac intr-o sală de tratament, şi nu in camera despital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate in zonele de “siguranţă”, ca locul dejoacă. Dacă procedura durează, se evită discuţiile pe care copilul le poate interpreta greşit. Candse apropie de sfarşit, nursa trebuie să anunţe copilul că e aproape gata in termeni pe care să-Iinţeleagă.

REUŞITANursele care abordează copiii cu incredere şi care dau impresia că vor reuşi nu prea intampinădificultăţi. E cel mai bine să ii abordaţi pe copii aşteptand cooperarea lor. Copiii simt nelinişteaunui adult şi vor răspunde prin rezistenţă. Deşi e imposibil să renunţe la astfel de comportament,

nursa poate transmite un sentiment de siguranţă printr-o atitudine fermă, pozitivă.

IMPLICAREA COPILULUIImplicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca in orice caz de ingrijire. Lăsandu-I săfacă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru e posibil doar in situaţii in care avemla dispoziţie mai multe alegeri. Dacă intrebaţi copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o săiţi dau o injecţie acum, bine?”, ii faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de aamana medicamentul. Nursa se află astfel intr-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E mai binesă spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să poată să aleagă (ex. Etimpul să iţi iei medicamentul. Vrei să il iei cu puţină apă?). Cand daţi indicaţii, specificaţicomportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”.Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor. Acest lucru le dă osenzaţie de participare şi implinire. De exemplu, preşcolarii sunt mandri dacă ţin un pansament intimpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi la şcolari, care opun puţină rezistenţă.DISTRAGEŢI ATENŢIADacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra intervenţiei. De exemplu,cand se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de lucru. Dacă ii spuneţi copilului să-şiindice degetele de la picioare şi să le mişte, nu numai că işi va relaxa muşchii, dar ii va distrageatenţia. Alte strategii sunt să strangă mana unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, săcante un cantec sau să işi exprime neplăcerile.SUGESTIIAjutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare inainte de intervenţie. Folosiţi unpărinte sau o altă persoană de incredere care să ghideze copilul in formarea abilităţii decooperare.EXPRIMAREA SENTIMENTELORCopilul trebuie să fie lăsat să işi exprime sentimentul de de furie, nelinişte, teamă, frustrare, alteemoţii. E normal ca copilul să lovească cand e frustrat sau să incerce să evite situaţiile stresante.Copilul trebuie să ştie că e bine să plangă. Indiferent de replică. Nursa trebuie să acceptecomportamentul aşa cum e. Dacă ii spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate sănu mai lovească, muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neinţeles.Comportamentuleste primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atata timp cat nu facerău copilului sau celui care il ingrijeşte.SUPORTUL POSTPROCEDURALDupă procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul bine şi că este in continuareiubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să ii vadă cat se poate de repede pentru a-llinişti.INCURAJAŢI EXPRIMAREA SENTIMENTELORPlanificarea unor activităţi după procedură ajută la exprimarea sentimentelor din partea copilului.Dacă explicaţi detalii din procedură pentru a evita neinţelegerile şi a asigura feed-back-ul,strategiile de pregătire ale nursei vor fi imbunătăţite. Jocul este o activitate excelentă pentru toţicopiii. Copiii mici trebuie să aibă libertate de mişcare. Chiar şi copiii mai mari işi pot exprimafuria şi frustrarea prin activităţi de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul intr-o poziţie de control,opusă poziţie de neajutorare din situaţiile reale. Păpuşile sunt folosite pentru ca copilul să-şiexprime sentimentele intr-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este joculterapeutic, care cuprinde activităţi supravegheate , cum ar fi să lăsaţi copilul să dea o injecţie uneipăpuşi sau jucării pentru a diminua teama de injecţii.LĂUDAŢI COPILULCopiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut in situaţia respectivă – indiferent

cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e judecat pentru felul cum s-a purtat introsituaţie stresantă. Metoda recompensei este folositoare, copilul putand caştiga steluţe sau alteobiecte. Copiii care trebuie să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mandrie lacolecţia de steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de obiectereprezintă o recompensă deosebită.Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia intre copil şi nursă intr-unmoment de relaxare il ajută să perceapă nursa nu numai ca pe o persoană legată de momentele destres, ci şi ca una cu care poate impărtăşi experienţe plăcute.JOCUL IN TIMPUL INTERVENŢIEIJocul este o parte integrantă din relaţia cu copiii. Multe instituţii au zone de joacă şi programeelaborate şi bine organizate, sub conducerea unor specialişti. Altele au posibilităţi limitate.Indiferent de posibilităţile instituţiei, nursele trebuie să includă in planul de ingrijire activităţi dejoacă. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scopterapeutic. Prin urmare, este cuprins in pregătirea copilului pentru cooperare in timpulintervenţiei. Şedinţele de joacă după intervenţie pot fi organizate sau generale.

SUGESTIIJoaca poate fi spontană, chiar langă pat, şi nu necesită resurse sau timp mult. Nursa poate avea laindemană păpuşi mici sau o sticlă cu baloane.Chiar şi intervenţiile de rutină, ca măsurarea presiunii sangelui sau administrarea orală amedicaţiei, pot fi o problemă.Tabel 6ACTIVITĂŢI DE JOACĂPENTRU DIFERITE INTERVENŢIIADMINISTRAREA DE LICHIDEFolosiţi sucul preferat al copilului.Tăiaţi gelatina in forme amuzante.Jucaţi un joc: cand daţi pagina unei cărţi, să ia o inghiţitură sau jucaţi “Simon spune”.Folosiţi incipiente mici pentru medicamente; decoraţi-le.Coloraţi apa cu coloranţi alimentari.Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la o masă mică.Lăsaţi copilul să umple o seringă şi turnaţi apoi in gură sau intr-o ceaşcă decorată.Tăiaţi un pai in două şi puneţi-l intr-un incipient mic.Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt.Folosiţi un pai amuzant.Faceţi un poster pentru progrese; daţi recompense cand copilul bea o cantittate prestabilită.

RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIAFaceţi baloane de săpun.Faceţi baloane cu paiul.Folosiţi instrumente muzicale.Faceţi concursuri de suflat cu baloane.Faceţi desene folosind paie.Stingeţi lumanările de pe un tort.Folosiţ o pensulă pentru vopsirea unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a le usca.

MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA MEMBRELORAruncaţi hartie la coşul de gunoi.

Atingeţi sau loviţi baloane aşezate in diferite poziţii.Mişcaţi degetele de la picioare.Imitaţi diferite animale şi ghiciţi.Faceţi concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile.Aruncaţi mingea.Aşezaţi patul in aşa fel incat copilul să se intoarcă spre televizor sau spre uşă.Imitaţi un paianjen.Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic; implicaţi părinţii.Dacă e posibil, inotaţi.Jucaţi jocuri video.Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării şi puneţi copilul să le caute folosind un membru anume.Modelaţi plastelină.Pictaţi sau desenaţi pe hartii mari aşezate pe podea.Pieptănaţi părul; simulaţi mersul la coafor.

SPĂLAREAJucaţi-vă cu jucării sau obiecte mici in apă.Spălaţi o păpuşă sau jucărie.Folosiţi spumant de baie; modelaţi spuma.Luaţi pietricele sau monede de pe fundul unui vas.Faceţi modele din monede pe fundul unui vas.Folosiţi o barcă drept submarin, ţinand-o sub apă.Citiţi, cantaţi, jucaţi jocuri in timpul spălării.Puneţi copilul să asculte sau să se uite la ceva.Faceţi găuri pe fundul unui pahar de plastic, umpleţi-l cu apă, apoi stropiţi copilul.INJECŢIILELăsaţi copilul să folosească seringa şi să dea injecţie unei păpuşi.Folosiţi seringa pentru ornarea unei prăjituri sau ţintirea unui punct dintr-un vas.Desenaţi o zonă magică inainte de a face injecţia; desenaţi o faţă zambitoare in cerc după injecţie,dar evitaţi locul inţepăturii.Lăsaţi copilul să facă colecţie de seringi fără ac.Dacă a primit multe injecţii, faceţi un poster de progrese şi oferiţi recompense pentru un anumitnumăr de injecţii.Puneţi copilul să numere pană la 10 sau 15 in timpul injecţiei.

DEPLASAREADaţi copilului ceva să impingă; la copilul mic, o jucărie; la şcolar, un cărucior sau un suportpentru intravenoase; la adolescent, un bebeluş in cărucior sau scaun cu rotile.Organizaţi o paradă.SPAŢII SPECIALETransformaţi patul intr-o barcă sau un avion cu decoraţii.Folosiţi oglinzi pentru ca pacientul să vadă prin cameră.Mutaţi patul des, mai ales in zona de joacă, hol, afară.3. ComplianţaUna din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament esteconvingerea pacienutlui pentru a le efectua in spital şi/sau continuat acasă. Complianţa, se referăla măsura in care comportamentul pacientului in raport cu medicaţia, dieta şi schimbările in stilulde viaţă coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei

asupra tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi strategiile deaderare la tratamentul impus.EvaluareaIn dezvoltarea de strategii care să imbunătăţească complianţa, nursele trebuie mai intai săevalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi copii sunt prea mici pentru a-şi purtasinguri de grijă, părinţii sunt cei care fac ingrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să leevalueze abilitatea de a indeplini indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor careinfluenţează complianţa. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cat mai obiectivă acomplianţei copilului şi părinţilor.Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai mulţi factori careinfluenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă la factori care depind de pacient.Nu există anumite caracteristici ale celor care nu ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe aratăcă stima de sine şi autonomia influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989).Totuşi, factorii legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultareinclude sprijinul familiei, buna comunicare şi indeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989;Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).Factorii legaţi de locul pentru ingrijire sunt foarte importanţi in determinarea ascultării şiprezintă indicaţii pentru imbunătăţirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru ingrijirecare ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipulde ingrijire este important. Cu cat tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atatfamilia il va urma mai puţin. In tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şimodificări majore in stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult.Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici mai directe demăsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi dezavantaje:Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma prescripţiilorAuto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a indeplini tratamentul prescrisObservaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia in aplicarea tratamnetuluiŞedinţe de monitorizare – familia asistă la intalniri programateMonitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la tratament este monitorizată şimenţionată pe o fişă.Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia iniţială şi compară numărul celorcare lipsesc cu numărul de zile rămase.Strategii de creştere a complianţeiStrategiile de imbunătăţire a ascultării sunt legate de acele intervenţii care incurajează familia săurmeze tratamentul. In mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse inainte de iniţierea terapieipentru evitarea problemelor de complianţă. Cand se suspectează probleme de ascultare, nursatrebuie să vadă de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii aufost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar cand se folosesc două metode.Strategii de organizare. Se referă la acele intervenţii legate de locul de ingrijire şi planulterapeutic.Strategii educaţionale. Se referă la instruirea familiei in privinţa planului de tratament.Strategii de tratament. Se referă la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamenteleprescrise.Strategii de comportament. Cuprind acele intervenţii destinate modificării directe acomportamentului.Contractul. Este un proces in care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate subforma unui contract scris.

4. Igiena şi ingrijiri generaleMenţinerea sănătăţii tegumentelorPielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu inveliş, ci şi o structurăcomplexă cu multiple funcţii, dintre care cea mai importantă este cea de protecţie a ţesuturilor şide auto-protecţie. Multe din activităţile nursing de rutină prezintă un potenţial de lezare a piele,cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unorcenturi. Ingrijirea pielii reprezintă mai mult decăt spălarea zilnică şi este o parte din orice tip deintervenţie nursing.Ingrijirea pielii se face cel mai uşor in timpul băii, dar adeseori nursa nu e cea careimbăiază copilul. In acest caz, nursa trebuie să planifice un moment pentru observarea pielii şi săceară feed-back de la ingrijitor. Pielea este examinată pentru observarea oricărui semn de leziune,mai ales la copii care prezintă acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficientă, lipsa deproteine, edemul, incontinenţa, pierderi senzoriale, anemia, infecţia. Identificarea factorilor derisc ajută la determinarea acelor copii care au nevoie de o ingrijirea specială a pielii.Cand sangele capilar este intrerupt de presiune, acesta se scurge in ţesuturi acolo undepresiunea e eliberată. Corpul incearcă să oxigeneze zona şi aşa apare o pată roşu aprins. Aceastăhiperemie reactivă apare de la . la . din timpul in care presiunea a blocat circulaţia sangelui.ATENŢIEDacă pata roşie persistă, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziunisub piele.Nursa trebuie să cunoască tipurile de daune mecanice care pot apărea, ca presiunea,frecarea, tăierea, jupuirea pielii. Cand se combină factorii de risc cu leziunile mecanice pot apăreaprobleme de piele.Dacă copilul e predispus la leziuni tegumentare, intervenţiile nursing se axeaază peprevenirea leziunilor mecanice. Rănile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia şiresursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraţiile cauzate de presiune pot apărea cand presiunea asuprapielii şi ţesuturilor este mai mare decat presiunea capilară, provocand ocluzia capilară. Dacăpresiunea nu e eliberată, vasele de sange pot ceda, ducand la anoxia ţesutului şi moartea celulelor.Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adanci, se extind in ţesutul subcutanat sau chiar mai adanc,in muşchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde măsuri de reducere sau eliberare a presiunii.Fricţiunea şi tăierea contribuie la ulceraţiile de presiune. Fricţiunea apare cand suprafaţapielii se freacă de o altă suprafaţă, cum ar fi aşternutul. Leziunea se limitează de obicei la nivelulinvelişului epidermic şi superior. Prevenirea frecării cuprinde folosirea unor bucăţi de piele deprotecţie la nivelul coatelor, călcaielor; agenţi de umezire; pansamente transparente; aşternuturimoi şi fine.Cand un pacient e in poziţia semi-Fowler şi incepe să alunece spre capătul patului, pieleadin zona sacrală rămane in loc datorită rezistenţei suprafeţei patului. Vasele de sange din aceazonă sunt stranse şi poate duce la tromboză sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelaşi lucru seintamplă cand un pacient este ridicat in pat şi pielea nu se deplasează odată cu el. Prevenirea seface cu aşternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puţintimp.Jupuirea pielii este rezultatul indepărtării leocoplastului. Sunt leziuni de suprafaţă, cuforme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-născuţi;folosirea a cat mai puţin leocoplast; folosirae pansamentului transparent in zonele unde trebuieschimbat des. Leocoplastul se aplică astfel incat să nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru alindepărta, dezlipiţi uşor şi ţineţi de piele. Puteţi folosi soluţii de dezlipire, dar acestea pot uscapielea şi trebuie evitate la nou-născuţi deoarece se pot intoxica. Puteţi umezi cu apă pentru a

dezlipi mai uşor.Factorii chimici pot leza şi ei pielea. Incontinenţa fecală, mai ales combinată cu urină;drenajul rănii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curăţarea şiaplicarea unor tampoane de protecţie pot preveni efectele factorilor chimici.

BaiaNumai in cazul in care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi intr-o chiuvetă de langă patsau intr-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii mici care sunt imobilizaţi lapat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape sunt umezite in apă cu săpun. Copilul stăintins pe spate pe un prosop uscat şi cu prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedurase repetă cu copilul intins pe burtă.Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi in cadă, iar sugarii care nu pot sta singuri incadă sunt ţinuţi cu o mană. Capul este ţinut cu o mană, iar cu cealaltă mană, nursa poate spălacorpul copilului. Cei care pot sta singuri in cadă trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat unsuport pe fundul căzii pentru a impiedica alunecarea şi pierderea echilibrului.Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar mulţi dintreei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii in stare bună trebuie stimulaţi pentru aparticipa la propria ingrijire. Nursele trebuie să stabilească nivelul de supraveghere necesitat decopil. Unii işi asumă responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţecognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu probleme desinucidere, necesită o supraveghere specială.Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gatul, spatele, zona genitală.Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3 ani, prepuţul trebuieindepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma iniţială. Copiii mai mari au tendinţa dea evita zona genitală; de aceea, trebuie să le reamintim.Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă in timpul băii, dar şi cu alte aspecte deigienă, fiind incurajaţi să participe la ingrijirea proprie fără a se obosi. Cei cu o capacitate scăzutăde auto-ajutorare trebuie să folosească cada. Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparateşi al unor persoane care asistă.

Igiena oralăIngrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie continuată şi in spital. Copiiidebilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se ocupe de ingrijirea sa orală. Deşicopiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi sunt incurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţipentru a se spăla corect. Celor mai mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţică aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiiicare nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.

Ingrijirea păruluiPieptănarea şi perierea părului este o parte din ingrijirea zilnică a tuturor persoanelor din spital,inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul lainternare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă cele necesare pentru ingrijirea părului. Băieţii şifetele sunt ajutaţi să se pieptene sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentrua fi comod copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părulimpletit in spic de grau. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul pentru a aveaacces la o venă este necesar.Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La copiii foarte mici, părulpoate fi spălat in timpul imbăierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spălarea părului şi

capului o dată sau de două ori pe săptămană este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, cain cazul febrei mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentruspălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi spălat lachiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi in pat folosindu-se echipament şi poziţiiadaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe marginea patului, aşezarea unorprosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de plastic cu un capăt sub umeri şi părul inăuntru.Celălalt capăt este deschis şi introdus intr-un vas.Adolescenţii necesită ingrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor glandelor sebacee.Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.Copiii negri au nevoie de o ingrijire specială, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceşticopii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite şi pot distruge părul sau creaneplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari in spital, părintele trebuie să aducă unul. Estemai uşor să pieptănaţi părul după spălare, cand este ud. Acest tip de păr necesită un tip special debalsam pe bază de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune in palmă, apoi se aplică pe păr pentrua- l face mai maleabil.

Alimentarea copilului bolnavPierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii şi este adeseori primul semnde boală, ce apare inaintea febrei sau a infecţiei. In majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li sefacă foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. Defapt, dacă forţaţi copilul bolnav să mănance, ii puteţi provoca greaţă şi vomă, in unele cazuri, unrefuz de a manca in perioada de convalescenţă şi după.Refuzul de a manca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul intr-o situaţie gravă. La copiiimici, lipsa poftei de mancare poate fi asociată cu depresia provocată de separarea de părinţi şi cutendinţa de negativism. Preocuparea părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul sămănance, copilul se va revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune in timpul unei boli acute.Deşi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere hrană saulichide cu multe calorii. Cateva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiţi.Deshidratarea poate apărea cand copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales cand această stare einsoţită de vomă sau diaree.In general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe,shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu branză şi pizza. Dieta copilului trebuie modificatăin aşa fel incat să conţină cantităţi suficiente din cele patru categorii de alimente de bază.Inţelegerea obiceiurilor de mancare a copilului poate duce la progrese in alimentaţie. Deexemplu, dacă ii dai copilului toate felurile de mancare odată, cu siguranţă va alege desertul.Dacă ii daţi porţii prea mare, va refuza mancarea din cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţicopilul in timpul mesei, va avea tendinţa să se joace cu mancarea, nu să o mănance. Nursa trebuiesă aducă mancarea in ordinea normală; mai intai, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; laurmă, desertul.De indată ce se simte mai bine, apetitul copilului incepe să crească. E bine să profitaţi de oricemoment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă copilul refuză in continuare sămanance, fluidele nutritive, ca băuturile de mic dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasăaceste băuturi. Este important dacă obiceiurile de mancare ale familiei diferă de serviciilespitalului.Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumată de copil.Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită, 100 g suc de portocale, 200g lapte,fără şuncă”. Comentarii de genul “a mancat bine” sau “a mancat puţin” nu sunt adecvate.Dacă părinţii sunt implicaţi in ingrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce mănancă copilul. Pentru

lichide se foloseşte o cană gradată in prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifică factori carepot influenţa apetitul. De exemplu, observaţia “copilul mănancă mai bine dacă mai sunt şi alţicopii la masă, dar se joacă cu mancarea cand e singur” ajută la planul de activităţi la masă alnursei.

Controlul temperaturii corpuluiUn alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea din cauza febrei şi mai rardin cauza hipertermiei. Este adeseori prost inţeleasă şi părinţii işi fac griji de multe ori fărămotiv. Pentru inţelegerea noţiunii de febră, definim următorii termeni:Punct fix – temperatura in funcţie de care temperatura corpului e reglată de un mecanismasemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului.Febra – o ridicare a temperaturii in punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la unnivel mai inalt; temperatura peste 38 grade.Hipertermia – situaţia in care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca urmare căldurii maimari decat cea pe care corpul o poate elimina.Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelulhipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la receptorii centrali şi periferici. Cand aparschimbări de temperatură, aceşti receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboarăproducţia de căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii.In caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă căldura pană in faza derăcire, crescand temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivelnumit platou cand se stabilizează. Cand temperatura e mai ridicată decat punctul fix sau cand numai există pirogen, apare o criză sau defervescenţă.Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au consecinţe limitate.Febra joacă un rol in dezvoltarea imunităţii specifice şi non-specifice şi in recuperarea dupăinfecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor populare, ridicarea temperaturii nu indicăinfecţia, ceea ce pune la indoială febra ca diagnostic.

Abordarea terapeuticăTratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau hipertermie. Deoarecepunctul fix este normal in hipertermie, dar crescut in febră, trebuie folosite diferite metode pentrua diminua temperatura corpului. O formă deosebită de temperatură ridicată este hipertermiamalignă; abordarea acestei condiţii de urgenţă e diferită de cea in cazul febrei sau hipertermiei.Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii. Tratamentul cuprindeintervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă intervenţie este folosireaantipireticelor pentru a scădea temperatura.Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirină şimedicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuiedată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scadein timpul nopţii şi este măsurată la 30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort acopilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului.Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă nu provoacătremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul fix prin producerea căldurii.Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cat mai puţine, expunerea in aer, scădereatemperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficientedacă se folosesc la o oră după administrarea unui antipiretic.Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare in acest caz, deoarece punctul fix e deja normal.Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura.

Sangele răcit de la suprafaţa pielii este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sangele cald eadus la suprafaţă, unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sange de la suprafaţă se dilatăin timp ce corpul incearcă să imprăştie căldura in mediu şi să uşureze procesul de răcire.Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun pe pat şi se acoperă cuun cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e importantă pentru a evita o răcire excesivă.O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura optimă a apei pentru a ofolosi la răcire. Pentru baie, e bine să incepeţi cu apă caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a seajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie să fie in general cu 1-2 grademai puţin decat temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992).Copilul e pus direct in cadă timp de 20-30 minute. In pat se folosesc prosoape reci pentru fiecarezonă a corpului pe rand.După spălare, copilul e uscat, imbrăcat cu o pijama uşoară, un halat debaie sau scutec şi e pus intr-un pat uscat. Se ia tempeartura după 30 minute.In febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de temperatură cu 1 grad C, şi de 3-5 ori in timpul tremuratului, al creşterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardiovascularşi neurologic sunt deja afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Esteesenţial nivelul de hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fisatisfăcute prin lichide administrate oral.Instruirea familiei şi ingrijirea acasăNursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele de ingrijire a sănătăţii inperioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor au invăţat despre ingrijirea şi igienaproprie acasă sau la şcoală, mulţi incă nu au invăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiiimici, e prima dată cand folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e spitalizat pentru puţin timp,trebuie făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mainilor inainte de masă sau după mersul latoaletă, igiena dentară sunt invăţate prin ingrijirea de rutină. Părul curat, unghiile şiimbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o infăţişare plăcută. Accentuarea igienei ajută la creareaunei imagini corporale pozitive, dezvoltă stima de sine, previne problemele de sănătate.Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de mancare ale copilului, nursaevaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie corectă şi face imbunătăţirile de rigoare. Potfi folosite jocuri creative pentru invăţare şi distracţie.E esenţială educarea părinţilor in privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate, deoarece mulţipărinţi nu ştiu ce reprezintă febra, işi fac griji inutile despre pericole, administrează incorectmedicamente copilului febril. Cand părinţii anunţă febra, o fac destul de corect, cum arată studiile(Hooker şi alţii, 1996). Părinţii trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentruhipertermie, iar gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cumse ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară ingrijireprofesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco,Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţicum să le administreze. E important să cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care seadministrează.

5. Poziţionarea copilului in timpul intervenţiilorCopiii mici şi foarte mici nu cooperază in multe proceduri şi nursa are responsabilitateade a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare adecvată. Cei mai mari au nevoie demetode de constrangere minime. De obicei, sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea in avans şisprijinul din timpul procedurii. In procedurile dureroase, copilului i se administrează anesteziculşi sedativul pentru a diminua durerea şi a evita alte metode de constrangere. Pentru anestezialocală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de inţepătură.Injecţia intravenoasă jugulară

Vena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine probe de sange de lacopiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul este legat in faşă, iar margineasuperioară a feşei se coboară pentru a permite accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umeriipe marginea mesei sau cu gatul pe o pernă mică şi capul intors intr-o parte. O altă metodă de a-Ilega mainile şi picioarele este ca nursa să il ţină de maini şi picioare in timp ce ii aşează gatul şicapul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta pe cel care face injecţia. Dupăinjecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau pană se opreşte sangerarea. Nutrebuie să apăsaţi prea tare pentru a nu afecta circulaţia sau respiraţia in timpul sau in urmaprocedurii.Injecţia intravenoasă femuralăVenele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa aşează copilul intinspe spate, cu picioarele in poziţie de broască pentru a avea acces la zonă. Mainile şi picioarele suntţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămane dezvelit pentru a-l proteja pe cel care faceinjecţia in cazul in care copilul urinează in timpul procedurii. După procedură, se apasă loculinjecţiei.Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilorCel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul şi mana. Copilul esteţinut de cate o persoană de o parte şi de alta a patului. Mana intinsă este ţinută de cel care faceinjecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului pentru a-l ţine nemişcat şi cu o manăimobilizează locul injecţiei. Acest tip de a ţine copilul ii dă confort datorită contactului corporalşi păstrării contactului vizual.Puncţia lombarăMetoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-născuţilor. Nou-născuţiiprezintă mai multe modificări cardiorespiratorii in timpul puncţiei lombare; de aceea, serecomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la copiii implică ace mai mici,iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a acului pe care nursa trebuie să le aibă laindemană.Copilul trebuie aşezat intr-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El trebuie ţinutcu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală mişcare. Astfel ţinut, va fi insiguranţă.Copilul stă intr-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ţinecopilul cu spatele incovoiat, cu o mană ţinandu-l după gat şi cu cealaltă după coapse. Poziţia cuspatele incovoiat lărgeşte spaţiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legatepentru a evita mişcarea.O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este in şezut. Copilul este aşezat cu fesele pemarginea mesei şi cu gatul indoit pentru ca gatul să se sprijine de piept şi de braţul nursei.Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de poziţia aleasă. Mainile şi picioarele copiluluisunt imobilizate de nursă care le ţine imobilizate.Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele in jurul taliei acesteia.Nursa il ţine in braţe, stand in picioare. Intre abdomenul nursei şi cel al copilului se pune o pernăpentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană poate ţine mana in loc de pernă. Trebuie verificatdacă nasul şi gura sunt libere şi dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia.Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi sunt trimise lalaborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul conştienţei, activităţii motoriisau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de cap in urma intervenţiei, care sunt mai uşoaredacă copilul stă intins. La copiii apar mai rar decat la adolescenţi.Aspiraţia măduvei osoase / biopsiaPoziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel mai adesea folosită

este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită accesului uşor. La adulţi sefoloseşte sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelorvitale.Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa in jos. Uneori se pune opernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească un analgezic sau unanestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de două persoane – una să ţină parteasuperioară a corpului şi a doua, partea inferioară.

6. Colectarea de produse biologiceMulte din probele necesare examinării copiilor sunt colectate in mare parte ca şi la adulţi.Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dacă li se dau indicaţii corecte despre ce se vaintampla. Cei mici şi foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaţiile sau de a-şi controlafuncţiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urinăSe poate să fie nevoie de probele de urină la copiii internaţi in spital sau cei examinaţiintr-o clinică sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenţii vor folosi o ploscă şi vor urmaindicaţiile pentru colectarea de probe la baie. Totuşi, sunt copii cu nevoi speciale. Şcolarii suntcooperanţi, dar curioşi. Ei pot intreba de ce se iau probele şi ce se aşteaptă să se descopere in ele.Adolescenţii pot refuza să-şi ducă sticluţa cu probe trecand pe hol sau prin sala de aşteptare şi vorcere o pungă de hartie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaţia poate fi cevastanjenitor; de aceea, e bine să fie intrebate dinainte şi să se facă modificările de rigoare.Colectarea poate fi amanată sau se poate menţiona pe foaia de laborator.Preşcoalrii şi copiii mici sunt mai puţin cooperanţi pentru că nu au capacitatea de a urinala cerere. E bine să li se dea apă sau alte lichide care le plac şi să aşteptaţi 30 de minute pană candvor fi gata să urineze voluntar.Copiii vor inţelege mai bine ce trebuie să facă dacă nursa foloseşte termeni familiari, cumar fi “pipi”. Unii vor urina mai greu intr-un vas necunoscut. Vor fi mulţumiţi dacă se foloseşte ooliţă. Copiii care au invăţat de curand să-şi controleze funcţia de a urina vor ezita mai mult şi enevoie de ajutorul părinţilor.La copiii mici şi foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaletă, se folosescmijloace speciale de colectare, adică pungi de plastic de unică folosinţă, cu o porţiune din juruldeschizăturii care se lipeşte in momentul aplicării. Pentru a pregăti copilul, se spală organelegenitale, perineul şi pielea din jur, apoi se usucă bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Pungase aplică mai uşor dacă se prinde mai intai de perineu şi apoi spre pubis. Partea adezivă a pungiitrebuie lipită bine de piele in jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai potfolosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifică des şi se ia imediat după ce copilul terminăpentru a nu se vărsa. Pentru anumite teste de urină, ca cele pentru verificarea zahărului,proteinelor, urina poate fi aspirată direct din scutec.Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai ales dacăcopilul nu poate urina in prezenţa unui străin. In acest caz, ei trebuie informaţi despre felul in carese iau şi se păstrează probele. Probele trebuie aduse la centru cat mai repede posibil; dacă seintarzie, probele trebuie păstrate la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectareaprobelor.

Colectarea de probe in urma dezinfecţieiAceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare după ce meatul uretraleste curăţat şi sunt eliminaţi caţiva mililitri urină inainte de luarea de probe. La băieţi, proceduraconstă in curăţarea varfului penisului cu un tifon steril şi săpun sau antiseptic, iar la fete,

curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate ficurăţată cu apă distilată pentru a evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplicăadeseori, unele studii arată că nu reduce rata contaminării la copii.Colectarea de probe in 24 de orePentru copiii, colectarea de probe in decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii micişi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiţi să anunţe pecineva cand simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi adolescenţi au responsabilitatea de a-şicolecta singuri probele in decurs de 24 de ore.Acest tip de colectare incepe cand vezica este goală. Cand incepe colectarea, copilul estepus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina eliminată in următoarele 24 de ore este colectatăintr-un recipient pus la rece. Copilul este incurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină esteadăugată in recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentruexaminare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un eşantion de 10 ml.Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea frecventă apungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt idealeatunci cand recipientul trebuie lăsat in acelaşi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate laun aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringă. Cand astfel de mijloace nusunt disponibile, se foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură in parteasuperioară a pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile deconţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină.Cateterizarea uretrală şi alte tehniciCateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte atunci cand e nevoieurgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită pentru a obţine probe sterilede urină sau cand există o obstrucţie a ureterului sau anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţiasuprapubiană se foloseşte pentru dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi.Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin pregătirea inavans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corectă. Sefoloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortulprocedurii.Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian in scopul relaxării. Copiii mici şipreşcolarii sunt invăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă in timpul cateterizării pentru arelaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţiamuşchilor pelvieni, apoi se arată cum trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă inmomentul introducerii cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare cand cateterulajunge la sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici impins, nici tras;copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii pelvieni. Apoi,cateterul este introdus uşor in vezică.Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate cateva precauţii. Cand se foloseşteun cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a verifica resturile de urină, trebuiefolosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley.Mai e nevoie de mănuşi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent decurăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin injectarea apeidistilate cu o seringă inainte de cateterizare.La pacienţii de sex masculin, varful aplicatorului este introdus uşor in uretră 1-2 cm aşaincat lubrifiantul să ajungă doar in uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină este introdus uşorin uretră şi ţinut iin loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe varful cateterului, care seintroduce in uretră fără a lăsa lubrifiantul intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută lalubrifierea uretrei şi la deschiderea mecanismului sfincterelor.

La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe mucoasaperiuretrală iar 1-2 ml se introduc in meatul uretral. Cateterizarea se face după 2-3 minute pentrua permite absorbţia anestezicului in mucoasa periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şipe cateter, care se introduce uşor in uretră pană se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cuefectul lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul.Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului intrauretral şi deaceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci cand se foloseşte minimul delubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi disconfortul va fi redus.Pregătiţi echipamentul necesar pe camp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi un materialsteril sub fesele pacientei.La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Ţineţi labiileindepărtate in timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate de trei ori, folosind un alttampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi introduceţi-l in uretră pană se eliminăurina. Introduceţi cateterul incă 1-2 cm. Umflaţi balonul cu apă distilată cand folosiţi un cateterFoley. Cand s-a eliminat cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatulşi labiile. Solicitaţi pacienta să coopereze.La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi indepărtaţi prepuţul. La nou-născuţi şi labăieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; indepărtaţi cu grijă. Curăţaţi glandul şi meatulde trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţicateterul in timp ce strangeţi uşor penisul şi il ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poatereacţiona cand cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adanc şi impingeţi incontinuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales dacă copilul asuferit alte intervenţii inainte. In cazul cateterizării intermitente, introduceţi cateterul doar pelungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile. Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşorpentru a-l verifica, conectaţi-l la sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru apreveni iritarea pielii şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sangerare intimpul procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul.Puncţia vezicală (aspiraţia suprapubiană de urină)Puncţia vezicală pentru recoltarea de urină e folosită cand nu avem acces la uretră prinmeatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminării. Odată cu folosirea cateterelor de mărimimici a scăzut frecvenţa puncţiei vezicale . Accesul la uretră prin vezică are mai mult succes decataspiraţia, unde reuşita depinde de indemanarea medicului de a localiza vezica şi de a determinacantitatea de urină din vezică (Pollack, Andrew, 1994).Aspiraţia suprapubiană este realiazată de un medic specializat in această procedură şipresupune aspiraţia conţinutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cmdeasupra pubisului şi orientat vertical in jos. Pielea este pregătită ca pentru orice inţepătură iarvezica trebuie să conţină un volum adecvat de urină. Acest lucru e posibil dacă copilul nu a urinatcu cel puţin o oră inainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Această metodă sefoloseşte pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organabdominal la care avem acces uşor. Aspiraţia e dureroasă; de aceea e important cum tratămdurerea in timpul procedurii.Probele de scaunProbele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziţilor şi a altororganisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale şi verificareasemnelor de sange ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără contaminare cu urina, dar la copiii carepoartă scutece e destul de dificil, doar dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care auinvăţat deja să meargă la toaletă ar trebui să urineze mai intai, să tragă apa şi să elimine fecalelein toaletă, ploscă sau oliţă.

O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune intr-un recipient acoperit şi sigilat.Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe recipient şi se ţin la rece. Probeletrebuie luate cu grijă pentru a evita contaminarea cu alte substanţe.Probele de sangeDeşi majoritatea probelor de sange sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc totmai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are aplicate instrumente de acces la artere sauvene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi estefolosit echipamentul corespunzător.Probele de sange din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie printr-un instrument cuacces periferic sau central. Probele de sange colectate prin instrumente cu acces periferic dinvenele periferice mici au fost reuşite. Deşi se evită o nouă inţepătură, această metodă reduceperioada de folosire a instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Cand sefoloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important să luaţi inconsiderare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă colectată pentru determinareaglucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluţie cuconţinut de glucoză.Probele de sange din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea oxigenului din sange, deşi sefolosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se potobţine prin puncţia arterială folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Inainte de puncţietrebuie verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei in arterele radiale,brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. In tub nu trebuie să intrebule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sange, care mai poate fi afectată de plans,teamă, agitaţie. Probele se ţin intre cuburi de gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor dinsange şi se duc imediat la laborator pentru analiză.Probele de sange capilar se iau din deget sau prin puncţie in lobul urechii la copii, ca şi la adulţi.O altă metodă de a colecta sange periferic este in călcai. Se incălzeşte călcaiul, se umezeşte cucomprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copiluluieste ţinut cu mana liberă, iar călcaiul este inţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sauAuotlet care realizează o puncţie mai adancă, mai precisă, mai puţin dureroasă.Probele se iau repede şi se apasă locul inţepăturii cu un tifon uscat pană se opreşte sangerarea. Seţine mana intinsă, nu indoită, iar după inţepare, se apasă pentru cateva minute pentru a prevenihematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje saudacă le folosiţi, scoateţi-le cand se opreşte sangerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţiaşi scad durerea.Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă cand pierd sange, maiales cei care trebuie să dea foarte des probe de sange. Ei cred că sangele pierdut e o ameninţare laviaţa lor. Trebuie să le explicaţi că sangele se reface permanent in organism. In timpul proceduriio replică de genul “Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sange bun.” ii confirmă acest lucru. Unbandaj adeziv ii dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul inţepăturii.Copiii detestă disconfortul pe care il dau puncţiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentrucopii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncţia arterială e una din celemai dureroase experienţe (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase suntcopiii mici, apoi şcolarii şi adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea,nursele trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului inaceste proceduri.

Probele de secreţii din căi respiratoriiPentru diagnosticarea infecţiilor respiratorii: tuberculoza, infecţii bacteriene şi virale, e nevoie de

probe de spută sau secreţii nazale. Copiii mai mari şi adolescenţii pot tuşi la cerere şi pot eliminasputele după indicaţii. Copiii mici şi foarte mici nu pot urma indicaţiile şi vor inghiţi sputa candtuşesc; de aceea se foloseşte spălătura sau lavajul gastric. Uneori se foloseşte un cateter introdusin trahee; cel introdus in orofaringe nu e suficient.Spălăturile nazale se folosesc pentru a depista o infecţie cu virus respirator. Copilul stă intins pespate şi i se administrează 1-3ml de apă sărată sterilă cu o seringă printr-o nară. Conţinutul easpirat cu o seringă sterilă şi e pus intr-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuiepregătite toate instrumentele inainte de procedură. Alte metode de colectare a secreţiei sunttampoanele nazofaringiene. E important să se folosească metode cat mai fine pentru că colectareaprobelor nazo-faringiene poate fi traumatică pentru copil.

7. Administrarea medicamentelorDeterminarea dozajuluiNursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care il va administra copiilor,rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de intoxicare.Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane de a metaboliza şielimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu cat varsta e mai mică.Imaturitatea şi problemele legate de procesele de absorbţie, distribuţie, biotransformare şieliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistemdeficitar de enzime in ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare,sunt predispuşi efectelor negative ale medicamentelor.Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De exemplu, care emanifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? In timpul bolii, atat pierderile, cat şi cerereade apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulării de substanţetoxice, apa fiind necesară eliminării medicamentului.Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind varsta,greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei şinursele ar trebui să cunoască nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi uneledate pentru estimarea dozajului corespunzător la copii.Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi greutate. Aceastavariază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care catăreşte mai puţin decat un copil maimare sau un adult are suprafaţa corpului relativ mai mare decat ne aşteptăm după greutate.De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseşteinălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc intr-o formulă pentru dozaj:EMBED Equation.3EMBED Equation.3EMBED Equation.3EMBED Equation.3Pregătirea pentru administrarea corectăVerificarea dozajuluiAdministrarea dozajului corect este o responsabilitate atat a medicului care a prescrismedicamentul, cat şi a nursei care il administrează. Copiii reacţionează cu o violenţa neaşteptatăla unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente.Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare. Chiar şi cand afost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale auun regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă inaintede fi date copilului. Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie,insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar trebui săşi

ia această măsură de precauţie.IdentificareaInainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiiipot minţi cand li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte mici nu işi pot spune numele, cei micişi preşcolarii pot minţi, şcolari işi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori sejoacă şi işi schimbă locul in paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, darsingurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital şifişa de medicaţie.PărinţiiPărinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi capacităţile acestuia. Aproapeorice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat cele mai bune metode de a administramedicamentul. Pot descrie reacţiile copilului in situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fostinternat sau tratat la o clinică sau un cabinet. In unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copildacă părintele e cel care ii dă medicamentul, dar nursa e cea care il prepară şi supraveghează.Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu părintele. Trebuie luate deciziiindividuale in privinţa prezenţei şi participării părinţilor, cum ar fi să ţină copilul in timpulinjecţiei.CopilulOrice copil are nevoie de pregătire psihologică inainte de administrarea medicamentelor şi desprijin in timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat injecţii inainte, rareori se obişnuieştecu disconfortul şi trebuie să primească inţelegere şi răbdare din partea celor care il ingrijesc.Administrarea oralăAdministrarea orală e de preferat la copii oricand e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fidizolvate sau administrate in preparate lichide. Deşi unii copii pot să le inghită sau să le mestecede la varste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există risculaspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilulopune rezistenţă sau plange.Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă in forme colorate şi plăcute pentru a fiadministrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar majoritatea copiilor inghit aceste lichidefără sau cu puţine probleme. Nursa poate să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sauamar la gust. In acest fel, poate inţelege reacţia copilul dacă acesta se plange şi poate camuflagustul de cate ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate.PreparareaAlegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un medicament presupune multă atenţie.Instrumentele de măsură nu sunt intotdeauna destul de precise pentru a măsura cantităţile micifolosite in pediatrie. Deşi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide,cele de carton prezintă iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nupot fi măsurate corect cu un pahar.Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu sunt instrumente demăsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane carefolosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite. Astfel, un medicament prescris să fie luat culinguriţa ar trebui măsurat in mililitri – standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cuo gaură la capătul cozii şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente.O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decat lingura sau linguriţa. Volumul uneipicături diferă in funcţie de viscozitatea lichidului. Cele mai vascoase au picături mult mai maridecat cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurareaprodusului. Ele sunt făcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu altemedicamente nu e eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă in alt pahar pentru că lichidul

rămane pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut.Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai puţin de 1ml. Este şi unmijloc eficient de a transporta şi a administra medicamentul, care poate fi picurat direct in guracopilului.Copiii mici au probleme cu inghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu suntdisponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi zdrobite şi apoi date copilului, dar nutoate medicamentele pot fi zdrobite.O altă metodă este prepararea medicamentului in farmacie sub formă de jeleu sau bomboană.Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub formă de cremă sau gel şi aplicate pepiele.Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de timp trebuie să fieinvăţaţi cum să inghită capsula sau tableta. Şedinţele de instruire cuprind indicaţii verbale,demonstraţii, inghiţirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbittşi alţii, 1991).Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa trebuie să stabileascădoza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi impărţite in două sau patru. Dacămedicamentul e solubil, tableta sau conţinutul unei capsule se diluează in cantitatea de apămăsurată dinainte şi se ia cantitatea prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvăin 5 ml de apă şi se ia 2.5 ml.AdministrareaAdministrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o ingrijire deosebită pentru a evita aspiraţia.Ţinand copilul mic in poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu o lingură, un pahar de plastic,o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii şilichidul e administrat incet, in cantităţi mici, aşteptand copilul să inghită.Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuză săcoopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat motivul refuzului şi explicat cămedicamentul ii va face bine, şi nu e o pedeapsă. Există riscul ca, atunci cand plange, copilul săaspire medicamentul, mai ales dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul in poală şi copilul ocuprinde cu mana dreaptă, cu mana stangă apucă mana stangă a nursei şi ţine capul intre braţul şicorpul nursei, aceasta ii poate turna medicamentul in gură.Administrarea intramusculară (IM)Selectarea seringii şi a aculuiTrebuie selectată o seringă care să măsoare cantităţi mici de soluţie datorită volumului demedicamente prescris la copiii mici şi puţinelor ţesuturi disponibile pentru injecţii. Pentru maipuţin de 1ml, e recomandată seringa intradermică. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de0,5ml. Aceste seringi şi acele speciale reduc posibilitatea administrării unor cantităţi incorectedatorită ‘spaţiului mort’, care permite fluidului să rămană in seringă şi ac după ce a fost impinspistonul. Minim 0,2 ml răman intr-un ac normal. Cand se amestecă două cantităţi mici demedicamente in seringă, se poate modifica raportul intre cele două. Există măsuri pentru aminimaliza efectul spaţiului mort:Spaţiul mort e un factor important pentru injectarea medicaţiei deoarece o bulă de aer poatemodifica doza de medicament cand se prescrie o cantitate foarte mică de medicament.Nu e recomandată introducerea aerului in seringă mai ales dacă se dă mai puţin de 1mlmedicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul dinac nu face parte din marcajul seringii.Acul trebuie să fie suficient de lung pentru a penetra ţesutul subcutanat şi a elimina medicamentulin muşchi. Lungimea ideală a acului la copii nu a fost stabilită, dar unele studii arată că un ac de1,5 –2 cm e suficient pentru a penetra muşchiul la copiii de 4 luni şi probabil şi la cei de 2 luni

(Hicks şi alţii, 1989). Mărimea acului trebuie să fie cat de mică posibil pentru a transfera lichidulin siguranţă. Diametrul mic e mai plăcut, dar la soluţii vascoase se folosesc ace cu diametru maimare.Determinarea loculuiFactorii ce determină alegerea locului pentru injecţia IM la copii sunt:Cantitatea şi caracterul medicaţiei injectateCantitatea şi condiţia generală a masei musculareFrecvenţa şi numărul de injecţii care vor fi date pe parcursul tratamentuluiTipul medicaţieiFactorii care impiedică accesul la locCapacitatea copilului de a sta in poziţia cerutăCopiii mai mari şi adolescenţii ridică probleme in stabilirea locului pentru IM. Copiii mici aumuşchii puţin dezvoltaţi şi dispun de mai puţine locuri pentru IM. E greu să stabileşti cantitateacare poate fi injectată in acelaşi loc. De obicei, cantitatea maximă e de 1ml la copiii foarte mici şimici. Cu cat cantitatea injectată e mai mare, cu atat muşchiul trebuie să fie mai mare.Injecţiile trebuie făcute in muşchi destul de mari ca să suporte medicaţia şi se evită nerviiprincipali şi vasele de sange. Nu există cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii preferă vastuslateralis. Pentru injecţia in partea dorso gluteală, se recomandă după ce copilul invaţă să meargădeoarece muşchiul se dezvoltă odată cu locomoţia. Această recomandare se aplică uneori şimuşchiului ventrogluteal. Există diferenţe intre cei doi muşchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsitde nervi principali şi vase de sange; e un muşchi destul de mare, cu mai puţin ţesut subcutanat, eaccesibil in diferite poziţii şi se poate marca uşor locul injecţiei (Beecroft, Redick, 1990). Studiileau arătat că nu au existat complicaţii in injecţiile făcute in acest muşchi şi de aceea e indicatpentru copiii de orice varstă. S-au făcut injecţii in acest muşchi chiar şi la nou-născuţi. Muşchiuldeltoid poate fi folosit pentru injecţii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt maipuţină durere şi mai puţine efecte secundare.AdministrareaDeşi injecţiile făcute cu grijă provoacă rareori traume la copii, au existat invalidităţi datorateinjecţiilor IM. Folosirea repetată a aceluiaşi loc a dus la fibroza muşchiului. Injecţiile făcute inapropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanentă. Ţesuturile pot fidistruse de penicilină; o altă problemă sunt soluţiile mate pentru că nu se poate detecta sangeleaspirat dacă a fost penetrat un vas de sange. In acest caz locul injectării trebuie ales cu grijă.Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arată că cu cat e mai dreaptă traiectoria acului, cuatat sunt mai reduse distrugerea ţesutului şi disconfortul.Medicaţia in fiole de sticlă prezintă pericolul prezenţei particulelor de sticlă in fiolă după ce fiolaa fost spartă. Cand medicaţia e trasă in seringă, sunt trase şi particulele de sticlă şi apoi injectate.Ca precauţie, medicaţia se trage din fiolă cu un ac cu filtru.Majoritatea copiilor sunt imprevizibili şi prea puţini cooperează in timpul injecţiei. Chiar şi ceicare par relaxaţi pot pierde controlul. E recomandat ca o altă persoană să il ţină dacă e nevoie.Trebuie să spuneţi copilului că i se va da o injecţie şi apoi procedura trebuie realizată cuindemanare şi rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie să folosească tehnici foarte bunede injectare şi măsuri de reducere a durerii.Copiii mici opun doar puţină rezistenţă. Deşi sunt greu de ţinut intr-o poziţie, pot fi controlaţiuşor. Corpul este strans intre braţul şi corpul nursei. Pentru a face o injecţie in muşchi, masamusculară se prinde cu degetele pentru a izola şi stabiliza locul. Dacă medicaţia se dă la o orăfixă, nursa trebuie să trezească copilul mai intai. Dacă se face injecţia cand copilul e adormit, varămane cu teama de a merge inapoi in pat.Administrarea subcutanată şi intradermică

Injecţiile subcutanate şi intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica diferă puţinde cea la adulţi. Exemple de injecţii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea laalergii. Testarea tuberculinei, anestezia locală, testarea alergiilor sunt exemple de injecţiiintradermice.Tehnicile de reducere a durerii in aceste proceduri presupun distragerea atenţiei. Unghiul depenetrare a acului pentru injecţiile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu ţesut subcutanatredus se aplică la 45 grade.Deşi injecţiile subcutanate se dau oriunde există ţesut subcutanat, cele mai comune locuri sunttreimea mijlocie a părţii laterale a braţului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Uniimedici cred că nu e necesar să aspire inainte de injecţia subcutanată, ceea ce nu e universalacceptat.Injecţia intradermică in antebraţ presupune evitarea zonei mediale a antebraţului, unde pielea emai sensibilă.Administrarea intravenoasă (IV)Administrarea IV e des folosită in terapia pediatrică. Pentru unele medicamente, e singura caleeficientă de administrare. E folosită la copiii care prezintă o absorbţie slabă ca urmare a diareei,deshidratării, cei care necesită o concentraţie mare de ser; cei care au infecţii puternice şi necesitămedicaţie pe termen lung; cei care necesită reducerea durerii; cei care necesită tratament deurgenţă.Cand un medicament se administrează intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamenteleadministrate intravenos necesită diluare şi sunt toxice pentru ţesuturile din afara sistemuluivascular. Trebuie luaţi in considerare următorii factori cand se administrează medicamenteintravenos:Cantitatea de medicamentDiluare minimă a medicamentuluiTipul de soluţie in care se poate diluaTimpul in care se poate administraCantitatea de infuzie pe care copilul şi vasele o pot toleraCapacitatea tubului IVOra la care se administreazăCompatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos şi compatibilitatea culichidul administratInainte de perfuzia IV, se verifică locul. Medicamentele nu se administrează niciodată cu sangele.Doar un antibiotic poate fi administrat in acelaşi timp.Perfuzia IV se recomandă copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se foloseşte injectomatul.Indiferent de tehnica folosită, nursa trebuie să ştie diluarea minimă pentru administrarea IV demedicamente la copii.Administrarea nazogastrică, orogastrică sau gastrostomicăCand copilul are o braunulă sau gastrostomie, medicaţia se administrează de obicei peuntilizand aceste căi. Un avantaj al acestei metode ar fi că nu mai e nevoie să deranjăm copilulpentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi că se poate bloca tubul, mai ales dacă seadministrează soluţii vascoase printr-un tub de alimentare subţire. Cea mai bună precauţie ecurăţarea după administrarea medicaţiei.Administrarea rectalăAdministrarea rectală nu este agreată de copii, dar e folosită cand calea orală e contraindicată sauingreunată şi cand preparatele orale provoacă voma. Unele medicamente se prezintă sub formă desupozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este că dacă rectul nu eliber, absorbţia e intarziată, diminuată. Uneori medicamentul e eliminat odată cu scaunul.

Supozitorul e lubrifiat cu apă călduţă. Folosind o mănuşă, supozitorul e introdus in rect repede,dar uşor, asigurandu-ne că a fost plasat dincolo de cele două sfinctere rectale. Fesele sunt stransepentru a apăsa sfincterul anal pană trece nevoia de a elimina supozitorul, adică 5-10 minute.Uneori cantitatea prescrisă e mai mică decat dozajul. Forma neregulată a supuzitoareloringreunează incercarea de a-l diviza. Dacă e nevoie doar de jumătate, se taie pe lungime.Administrarea oculară, otică şi nazalăExistă puţine diferenţe intre administrarea pe ochi, ureche şi nas la copii şi adulţi. Cea mai greaparte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Deşi nu e dureroasă administrarea peochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaţii neplăcute, care pot fi reduse prin diferitetehnici.Pentru administrarea pe ochi, copilul stă intins sau cu capul intins şi se uită in sus. Cu o mană seţine pleoapa de jos şi cu cealaltă, sprijinită pe capul copilului, se pun picăturile, evitandu-se astfelo traumă sau picurarea pe faţă. Se formează un mic sac in care se aplică soluţia. Apoi se inchidpleoapele.Unii copii ţin pleoapele inchise strans. In acest caz, picăturile se pun in colţul de langă nas, undese intalnesc pleoapele. Cand va deschide ochii, medicamentul se răspandeşte pe conjunctivită. Semai poate juca un joc; copilul inchide ochi şi numără pană la trei, apoi ii deschide şi I se punpicăturile.Picăturile pentru urechi se pun cand copilul stă intins şi cu capul intors in partea corespunzătoare.Pentru a introduce picăturile in canalul auditiv, se introduce un dispozitiv in canal prin care seadministrează picăturile. După aceea, copilul stă intins pe cealaltă parte pentru cateva minute.Zona anterioară a urechii este masată pentru ca picăturile să pătrundă in canal. Se folosesctampoane de vată pentru a preveni scurgerea din urechea externă.Picăturile in nas se pun ca şi la adulţi. Copilul stă cu capul intins pe marginea patului sau apernei. In funcţie de dimensiunile lor, copiii pot sta in braţele nursei, cu capul intre corpul şi cotulnursei, cu mainile şi picioarele imobilizate. După procedură, copilul rămane aşa incă 1 minutpentru ca picăturile să intre in contact cu suprafaţa nasului.8. Metode de alimentare alternativăUnii copii se află in incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor condiţii ca: anomalii alegatului, esofagului, intestinelor; capacitate de a inghiţi deficientă; probleme respiratorii;inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin intermediul unui tub introdus pe cale orală saunazală in stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau in duoden/jejun (gavaj enteral); al unuitub introdus direct in stomac (gastrostomie) sau in jejun (jejunostomie). Această alimentare seface intermitent sau continuu. In timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o suzetă, dartrebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi etichete colorate pentru fiecaretub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale cu soluţii pentru alimentarea continuăAlimentarea prin sondăCopiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus in stomac ori pe calenazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat in această poziţie sau poate fi introdus de fiecare datăcand se face alimentarea. In acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dată, in conformitatecu politica spitalului, cu indicaţiile specifice şi cu tipul de tub folosit. Mainile trebuie spălate cuatenţie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales in cazul alimentării continue.PregătireaEchipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde:Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce vor fi administrate.Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml pentru cantităţi mai mari.O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea aerului după introducereatubului

Apă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă distilatăHartie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copiluluiUn stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine in stomacSoluţia de administratNu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă işi pierd flexibilitatea şi trebuie schimbate des, la3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi suntmai confortabile. Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus apariţiacomplicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai flexibile sunt mai avantajoase, eleprezintă şi dezavantaje, ca dificultatea in a le introduce, distrugerea tubului in timpul aspiraţieiconţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente.ProceduraBebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt infăşaţi mai intai. Chiar şi copiii mici pot apuca şismulge tubul. Copiii prematuri pot fi infăşaţi peste piept şi legaţi sub nivelul umerilor in aşa felincat să nu afecteze respiraţia.Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt in timpul procedurii. Dacă acest lucru nu e posibil,copilul e aşezat pe spate sau intors spre dreapta, cu capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade,atunci tubul va fi plasat corect in stomac.Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece majoritatea copiilorrespiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine neplăceri. La copiii mai mari, tubulodată introdus pe nas nu mai creează neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce intodeauna pe nasşi e transferată dintr-o nară in alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membraneimucoasei din cauza presiunii ce se creează in timp.GastrostomiaGastrostomia se foloseşte atunci cand inserarea unui tub prin gură, faringe, esofag, sfincterulcardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De asemenea, e folosit pentru a evitairitarea provocată de un tub nazogastric la copiii care necesită alimentarea prin sondă pe operioadă mai lungă. Introducerea sondei gastrostomice se face cand copilul e sub anesteziegenerală sau cu un endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal instomac. Stomacul e ancorat de peritoneu in zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateterciupercă. Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi ataşat drenajului timp de 24ore.Ingrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este curăţat cel puţin odată pe zi sau cat de des e nevoie. După vindecare, locul trebuie ţinut curat şi uscat pentru apreveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnicepentru vindecare şi prevenirea infecţiilor. In jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea unţesut granulat care nu e un semn de infecţie , dar umezirea in exces poate provoca iritarea pieliidin jur.Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii,care iese din abdomen, are un aspect plăcut, ii dă copilului confort şi libertate de mişcare, e uşorde intreţinut. Dispune de o valvă care se paote inchide. Cand e deschisă, nu lasă aerul să iasă.Dacă sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşicand se mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda.Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face in acelaşi mod şipoziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla volumul şi cantitatea. Pompele cuseringă asigură un debit mai consistent decat cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezatpe partea dreaptă sau in poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, in funcţie decondiţia copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară inainte de intervenţie şiremăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un semn pe sondă la nivelul pielii.

Cand nu mai e necesară, se scoate sonda; deschizătura din piele se inchide spontan princontractare.9.Proceduri referitoare la eliminareClismaProcedura nu diferă prea mult la copii de cea folosită la adulţi, cu excepţia tipului şicantităţii de lichid administrat şi a distanţei de inserare a tubului in rect. In funcţie de volum, sefoloseşte o seringă cu tub de cauciuc, o sticlă sau o pungă specială pentru clismă.La copii se foloseşte o soluţie isotonică. Nu se foloseşte apă plată pentru că e hipotonică.Copiii nu sunt capabili să reţină soluţia după ce a fost administrată şi de aceea fesele trebuieţinute strans ceva timp pentru a reţine lichidul. Copilul ţine capul şi spatele pe perne şi fesele peploscă. Copiii mai mari sunt capabili să reţină soluţia dacă li se spune ce au de făcut. Nursatrebuie să aibă plosca la indemană. Clisma poate fi o procedură ameninţătoare pentru copiiipreşcolari şi de aceea trebuie să le explicaţi ce se va intampla pentrua le reduce teama.Se foloseşte tot mai mult o soluţie pentru eliminare administrată oral sau printr-o sondănazogastrică. Soluţia cu polietilenă glucol-electrolit provoacă eliminarea şi previne eventualuldezechilibru de fluid şi electrolit.Administrarea clismei la copilEchipament: -ca la adult-măsurarea soluţiilor:8 ml de jeleu de săpun la 500 ml de apă.Clisma salină -4ml de sare la 500 ml. de apă sau 1 linguriţă de sare la 500 ml. deapăPregătirea, efectuarea1.Explicaţi copilului procedura in funcţie de nivelul său de inţelegere.2. PoziţiaCopilul mai mare: decubit lateral stang, cu piciorul drept flectat.Sugar: in supinaţie, cu cate o pernă sub cap şi sub spate. Veţi plasa şi o muşama sub fese. Pot finecesare metode de contenţie blande: scutece plasate sub muşama trecute peste coapse şi apoifixate.Manevra propriu-zisă1. Purtaţi mănuşi.2. Inseraţi canula pe o lungime de 3,7-10 cm.,3. Ridicaţi rezervorul pană la maxim 25 cm. Deasupra rectului.4. Nu administraţi mai mult de 300 ml. De lichid in cazul nou născuţilor, cu excepţia unorindicaţii exprese in acest sens.5. După ce canula a fost retrasă, puteţi face un masaj uşor al abdomenului, dacă nu existăcontraindicaţii.6. Pentru copiii obişnuiţi cu „oliţa”, veţi avea al dispoziţie un astfel de recipient.7. Pentru a creşte capacitatea de reţinere a clismei puteţi ţine apropiate coapsele copilului. Deasemenea acesta va fi menţinut cat mai liniştit posibil.Raţionamente1. Chiar dacă pacientul nu va inţelege complet, această explicaţie il va linişti şi ii va sporiincrederea in dumneavoastră.a. această poziţie determină plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel.b. Sugarii şi copii mici nu pot reţine lichidul de clismă. Pernele corect plasate determină aliniereacorpului.2. Precauţii general valabile.3. Astfel soluţia va curge incet, cu o presiune minimă.

4. Volumul de lichid poate varia intre 30 şi 300 de ml.Pot fi utilizate următoarele cantităţi in funcţie de varsta copilului:de la naştere la 3 luni:30-100 ml.sugar:150-250 ml.copil:200-500ml.copil mai mare.500-1000 ml.5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului şi la expulzarea soluţiei.6. Existenţa unui astfel de obiect familiar poate imbunătăţi confortul copilului şi eliminăsenzaţiile neplăcute determinate de pantalonii sau aşt 牥畮畴楲ernuturile ude.BIBLIOGRAFIEAbbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool childrenundergoing cardiac surgery, 1990Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess toswallow preseribed capsules, 1991Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of theresearch,1989Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, MosbyCromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with irondeficiency,1989Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children andadolescents, 1990Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation ofinfants, 1989Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in childrenand adolescents undergoing routine venipuncture, 1992Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedativepremedication in children undergoing surgery, 1992McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial careof hospitalized children, 1990Meichenbaum D: Noncompliance,1989Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, MosbyO`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents,1989Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethralcatheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990

Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, MosbyRosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, EdituraPrentre Hall, 1995Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet delucrari practice: Editura Universitatii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001Luminita Beldean, Cristiina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura „Alma Mater” Sibiu, 2003

VI. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARELuminiţa Beldean, Alina Spătăcean1. Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculareAnamnezaEste contactul realizat cu copilul bolnav şi cu aparţinătorii acestuia, in cursul căruia se obţininformaţii privind starea copilului dar şi a familiei.Rolul asistentei medicale in efectuarea anamnezei este să descopere ingrijorările părinţilor.Deseori ei au ingrijorări vagi, nespecifice cum ar fi „copilul nu mănancă bine” sau „copilul e preatăcut”, care pot fi indicii ale unei boli cardiace. Părinţii copiilor cu boli cardiace vor descrie desuna din problemele următoare:Copilul creşte greu in greutate, mănancă rar, oboseşte in timp ce mănancă, transpiră in timpulmesei.Infecţii respiratorii frecvente şi dificultate in respiraţie (tahipnee, dispnee).Cianoză.Rezistenţă scăzută la exerciţii fizice.O istorie a bolilor cardiace la fraţi, surori, o infecţie a mamei cu rubeolă in timpul sarcinii,consumul de medicamente sau chimicale in timpul sarcinii, sau boli cronice ale mamei, pot fi unindiciu important in diagnosticarea unor boli cardiace congenitale. Copiii cu anomaliicromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down sau Holt – Oram, pot asocia frecventanomalii congenitale ale cordului, anamneza fiind importantă in evaluarea stării de sănătate.In evaluarea bolilor cardiace dobandite, o infecţie virală sau o expunere la toxice in trecut esteimportantă mai ales dacă este suspectată afectarea miocardului. De asemenea infecţiilestreptococice sunt cauză de cardita reumatismală (streptococul β hemolitic de grup A).Examenul obiectivEvaluarea semnelor vitale este necesară in screeningul pacienţilor cu tulburări ale sistemuluicardio – vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls scăzut (bradicardie) pot indicaanomalii cardiace. O frecvenţă respiratorie ridicată (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciupentru o afecţiune cardiacă. Hipertensiunea este diagnosticată după o serie de măsurări a tensiuniiarteriale.O mulţime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenţierea unor boli cardiace. Pedurata examinării trebuie urmărită culoarea tegumentelor (in special prezenţa cianozei şieritemului cat şi paloarea), atitudinea (poziţii antialgice sau antidispneice), tipul constituţional.Examene clinice şi paraclinice de stabilesc diagnosticul de boală.Insuficienţa cardiaca la copilDiagnosticDiagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleranţă laefort, creşterea in greutate datorită retenţiei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi

completate cu explorări imagistice: radiografie cardio – pulmonară, ecocardiografie şi ECG, cuprecizarea pe cat posibil a etiologiei, stării funcţionale, stadiul bolii şi prezenţa complicaţiilor.TratamentObiectivele tratamentului in insuficienţa cardiacă sunt:Imbunătăţirea funcţiei cardiace,Indepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat,Scăderea necesităţilor cardiaceImbunătăţirea oxigenării tisulare şi scăderea consumului de oxigen.Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficienţa cardiacă.Responsabilităţile asistentei medicale privind ingrijirea copilului cu insuficienţă cardiacăCand se administrează digoxină este necesară monitorizare atentă: observarea semnelor detoxicitate şi educarea părinţilor pentru observarea acestor semne, calcularea şi administrareadozei corecte şi educarea părinţilor privind administrarea medicamentelor acasă.Asistenta medicală intotdeauna trebuie să verifice pulsul la copii inaintea administrării digoxinei.Ca o regulă generală medicamentul nu este administrat dacă pulsul are valori sub 90-110bătăi/min la sugar şi copii mici sau sub 70 bătăi/min la copii mai mari.Digoxina este un medicament a cărui administrare necesită precauţii deoarece limita dintredozele sigure, terapeutice, toxice şi letale este foarte mică. Din această cauză asistenta medicalătrebuie să fie foarte atentă la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicităţiidigoxinei la sugari şi copii sunt: bradicardia, anorexia, greţuri, vărsături.Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoză trebuie oatenţie sporită la calcularea şi măsurarea dozei. Asistenta medicală trebuie să verifice cu grijăcalculul dozelor, transformările din miligrame in micrograme, deoarece un calcul greşit poatemultiplica semnificativ doza. Asistenta medicală trebuie să-i inveţe pe părinţi aceste lucruri, să-ipregătească pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grijă pe ambalaje pentru a reducepotenţialele greşeli de administrare.Asistenta medicală observă modul in care părinţii măsoară dozele de digoxină. De asemenea şipărinţii sunt averizaţi de pericolul producerii toxicităţii şi sunt invăţaţi să observe semnele detoxicitate. Părinţii sunt invăţaţi să ia pulsul copilului inainte de administrarea medicamentelor.Demonstrarea procedurilor invăţate de către ambii părinţi face parte din pregătirea lor pentruexternare.Recomandări pentru ingrijirea la domiciliu – la administrarea digoxinei:Administraţi digoxină la intervale regulate (de obicei la 12 ore)Planificaţi-vă timpul astfel incat să administraţi medicamentul cu o oră inainte de masă sau 2 oredupă masă.Reinoiţi-vă prescripţia medicală inainte ca medicamentul să fie complet consumat.Dacă copilul are dinţi dati-i apă după administrarea medicamentului; cand este posibil spălaţidinţii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce.Dacă nu s-a luat o doză şi au trecut mai mult de 4 ore treceţi peste doză şi administraţi următoareadoză la timp; dacă au trecut mai puţin de 4 ore administrati doza pierdută.Dacă copilul prezintă vărsături nu administraţi o a doua doză.Dacă nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultaţi medicul.Nu măriţi sau dublaţi doza pentru dozele pierdute.Dacă copilul se imbolnăveşte consultaţi imediat medicul.Păstraţi digoxina in locuri sigure, de preferat in locuri care se incuie.In caz de supradozare accidentală cu digoxină adresaţi-vă specialistului care ingrijeşte copilul saudirect la spitalul de copii.Dozarea digoxinei administrate oral la nou născut şi copii*

VarstăDoza totală de digitalice**Doza zilnică de menţinere***

Nou născutul prematur205Nou născutul la termen308 – 10< 2 ani40 – 5010 – 12> 2 ani308 – 10*Doza este exprimată in μg/kg corp**Doza totală reprezintă doza pe 12 sau 24 de ore impărţită in mai multe doze***Doza de menţinere este impărţită in 2 dozeDin alt grup de medicamente folosit in tratarea insuficienţei cardiace fac parte Captoprilul,administrat de trei ori pe zi şi Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele maicomune.Indepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat – tratamentul constă in administrarea dediuretice, posibil restricţia de lichide şi restricţia de sodiu.Restricţia de lichide poate fi recomandată in stadiile acute ale insuficienţei cardiace şi trebuieatent calculată pentru a prevenii deshidratarea copilului, in special dacă este prezentă cianoza.Dieta hiposodată este folosită mai rar la copil decat la adult datorită potenţialului negativ asupraapetitului copilului ducand secundar la incetinirea creşterii.Scăderea nevoilor metabolice – nevoile metabolice pot fi scăzute prin:Asigurarea unui mediu inconjurător cu temperatură neutră pentru a preveni stresul la frig la nounăscut,Tratarea infecţiilor existente,Reducerea efortului depus la respiraţie (poziţii antidispneice),Administrarea de medicamente sedative copilului agitat;Incurajarea la repaus şi scăderea stimulilor inconjurători.Imbunătăţirea oxigenării ţesuturilor – toate măsurile precedente servesc la imbunătăţireaoxigenării ţesuturilor fie prin imbunătăţirea funcţiei miocardului fie prin diminuarea cerinţelororganismului. Oxigeno–terapia poate fi practicată pentru a creşte volumul de oxigen in timpulinspirului. Oxigeno–terapia este benefică pacienţilor cu edem pulmonar, infecţii respiratorii sauin creşterea rezistenţei pulmonare (oxigenul este vasodilatator scăzand rezistenţa vascularăpulmonară).Menţinerea statusului nutriţional – asigurarea nevoilor nutriţionale ale copilului cu insuficienţăcardiacă sau alte boli cardiace este cu adevărat o provocare. Nevoile metabolice ale copilului suntcrescute datorită funcţiei cardiace scăzute şi a unui puls cardiac şi rată respiratorie crescute.Nou născutul trebuie să fie odihnit inainte de a fi alimentat, hrănirea făcandu-se imediat dupătrezirea acestuia pentru a nu-şi consuma energia plangand. Un orar de administrare la 3 orefuncţionează cel mai bine la nou născut (hrănirea la 2 ore nu asigură un repaus suficient, iar la 4ore necesită o cantitate crescută de hrană, pe care mulţi nou născuţi nu sunt capabili să o

asimileze).Orarul de hrănire trebuie să fie individualizat in funcţie de nevoile copilului.Suportul psihologic al familiei şi copilului – deoarece stresul creşte cerinţele funcţiei cardiace,nursa trebuie să se concentreze pe scăderea anxietăţii, comunicarea frecventă cu părinţii asupraprogresului realizat de copil.Pentru tratamentul ambulator asistenta invaţă părinţii despre medicamentele ce urmează a-i fiadministrate, despre modul de administrare, despre reacţiile adverse pe care acestea le pot da,interacţiuni cu alte medicamente, semnele intoxicaţiei cu medicamente, etc.Instrucţiunile scrise privind administrarea corectă a medicamentelor sunt esenţiale.Evaluarea – constă in analizarea rezultatului obţinut, dacă intervenţiile au fost adecvate, dacă s-aobţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date in evoluţia stării pacientului şi dacă este necesarăreajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii ingrijirilor. Evaluareaurmăreşte:monitorizarea pulsului şi calitatea acestuia, frecvenţa respiratorie, culoarea tegumentelor şiobservarea comportamentului sunt informaţii ce ne pot da indicii asupra stării copilului.observarea stării nutriţionale, greutăţii, comportamentul pe timpul alimentării.monitorizarea ingestiei şi excreţiei, bilanţul lichidian.comunicarea cu familia şi observarea comportamentului acestora.HTA la copilManifestări cliniceHipertensiunea arterială la copil evoluează de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate aparecefalee, ameţeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburări de echilibru şi vedere etc.Dacă hipertensiunea arterială apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensivă cu consecinţegrave asupra sistemului nervos central, pană la comă.Din partea aparatului cardiovascular poate apărea edemul pulmonar acut in puseele maligne dinhipertensiunea arterială, palpitaţii, oboseală.Persitenţa prelungită a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro –angioscleroză sau retinopatie hipertensivă.Aspecte privind ingrijirea copilului cu hipertensiune – măsurarea tensiunii arteriale trebuie săfacă parte intotdeauna din examinarea copiilor cu afecţiuni cardiace. Este important să sefolosească o manşetă de mărime potrivită. Cand se detectează o creştere a tensiunii arterialemăsurarea trebuie repetată in ortostatism şi clinostatism.Un membru al familiei poate fi invăţat să măsoare şi să inregistreze valorile tensiunii arterialeceea ce duce la scăderea numărului de vizite la unitatea de sănătate. Aceste persoane trebuie săştie cand să contacteze medicul cu privire la creşterea tensiunii arteriale. Cand această opţiune nueste posibilă asistenta de la cabinetul şcolar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea atensiunii arteriale.Asistenta medicală joacă un rol important in evaluarea familiilor şi furnizarea informaţiilor cuprivire la intervenţiile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul şi programul de exerciţii.Continuarea suportului, educaţiei şi reinformării pentru o conduită corectă este o responsabilitatemajoră a asistentului medical.DispensarizareaHipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu posibilităţi de agravare şi instalare acomplicaţiilor este necesară o supraveghere medicală permanentă, la intervale variabile.Tratamentul aplicat va fi continuu şi adaptat.Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaţii adecvate intre medic şi pacient, intre pacient şiechipa de specialişti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizării sunt:

supravegherea efectuării corecte a tratamentului şi a eficienţei acestuia;depistarea efectelor secundare ale medicamentelor;depistarea precoce a agravării sau apariţiei complicaţiilor hipertensiunii arteriale;depistarea unor noi factori de risc asociaţi;evaluarea diagnosticului in funcţie de evoluţie şi incadrarea in stadii clinice corespunzătoare;reevaluarea protocolului terapeutic ori de cate ori este necesar;Dispensarizarea rămane forma cea mai eficientă de asigurare a supravegherii clinico – biologiceactive a pacientului cu hipertensiune arterială, permiţand adoptarea de măsuri adecvate pentrusănătatea bolnavului cu hipertensiune arterială.Ingrijirea familiei şi copilului cu boli cardiace congenitaleEvaluare –de reţinut:Malformaţiile cardiace cianogene duc la apariţia cianozei, hipotrofiei şi poziţiilor particulare (ex.Pozitia ghemuit)Defectele necianogene produc insuficienţă respiratorie prin insuficienţă cardiacă congestivăNaşterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce după sine cerinţe crescute de ordinpsihologic şi fiziologic din partea părinţilor.Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord incep din momentul in care boala a fostdiagnosticată. In plus asistenta medicală trebuie să susţină şi să consoleze familia din momentulin care fătul a fost descoperit cu defecte cardiace.Odată ce părinţii află despre boala copilului traversează iniţial o stare de şoc urmată deanxietate, in special de frica de moarte a copilului.Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei in aceste momente, laconştientizarea situaţiei dand informaţiile necesare, ajutand ceilalţi membrii ai echipei săinţeleagă reacţiile părinţilor.Odata ce părinţii sunt pregătiţi să primească informaţii despre starea copilului este esenţialsă li se dea explicaţii clare in limita nivelului lor de cunoştinţe. De obicei este folositoare trecereain revistă a cunoştinţelor de bază despre structura şi funcţionarea inimii inainte de descriereadefectului (Kaden and others,1985).Asistenta medicală poate fi un instrument in suportul familiei in aceste momente, instabilirea nivelulului de conştientizare dand informaţiile necesare şi ajutand ceilalţi membrii aiechipei să inţeleagă reacţiile părinţilor.Nou-născuţii cu afecţiuni severe răman internaţi in spital, iar acest lucru poate afecta seriosrelaţia părinte-copil dacă părinţii nu sunt incurajaţi să atingă, să privească copilul, să participe laingrijirile copilului. Frecvent mamele se simt vinovate că au dat naştere unui copil bolnav şi nu sesimt capabile să ingrijască bine copilul.Părinţii sunt iniţial interesati de informaţiile despre prognostic şi operaţie. Familia trebuieasigurată că echipa care se ocupă de copil ii va informa despre starea copilului şi deciziile cuprivire la tratament şi proceduri.Părinţii ai căror copii ar putea dezvolta insuficienţă cardiacă ar trebui familiarizaţi cusimptomatologia şi de asemenea ar trebui invăţaţi cand să contacteze medicul.O parte a educaţiei părinţilor ar trebui indreptată spre nivelul activităţii fizice a copilului.Copilului nu-i trebuie restricţionată total activitatea. Cea mai buna abordare este permitereactivităţilor pe care copilul le poate face.Părintii trebuie pregătiţi asupra metodelor de hrănire care să uşureze efortul sugarului darcare totodata să-i asigure necesarul de calorii. Sugarii şi copiii cu boli congenitale ale inimiinecesită o nutriţie bună. Asigurarea nutriţiei adecvate a sugarului este dificilă din cauzanecesarului ridicat de calorii şi inabilităţii de a suge eficient cauzată de oboseală şi tahicardie.Copii supuşi intervenţiei chirurgicale cardiace

Obiectivele pe termen lung – copilul va trebui pregătit pentru a avea cunoştinţele suficientedespre operaţie şi ingrijirile perioperatorii; se va evalua starea psihologică şi fiziologică acopilului; de asemenea familia va primi informaţii care să-i ajute să reziste stresului legat deintervenţia chirurgicalăConsideraţii generale:Operaţiile cardiace suferite de copii sunt in mod normal de corectare a malformaţiilor congenitaleale inimii.Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre natura patologiei din moment ceacesta este capabil să inteleagă boala. Informaţiile il vor ajuta să inţeleagă terapia medicală şi/sauchirurgicală de care s-ar putea să aibă nevoie şi-l va feri de nesiguranţă şi confuzii.Un grad de insecuritate, nevoi de protecţie şi imaturitate emoţională pot fi aşteptate de la un copilcu defecte cardiace congenitale; el nu a fost capabil să participe activ in clasă şi la jocuri şi deaceea s-ar putea simţi instrăinat, incapabil şi frustat.O perioadă de regresie poate avea loc cand copilul este internat. Aceasta ar trebui acceptată.Responsabilităţile asistentei includ evaluarea cunoştinţelor şi anxietăţii preoperatorii a copilului şifamiliei, urmate de informare şi pregătire conform nevoilor. Postoperator asistentele suntresponsabile de monitorizarea şi menţinerea stabilităţii psihice şi fizice a pacientului dar şi de aajuta familia să trecă peste stresul creat de operaţie. Pe parcursul internării se va face pregătireapentru externare.Pregătirea familiei şi a copilului pentru operaţiePuţine intervenţii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregătirea preoperatorie şiingrijirea postoperatorie ca operaţia de inimă.De obicei, in ziua de dinaintea operaţiei ar trebui acordat timp copilului pentru a puneintrebări. Dacă vizitarea salonului de reanimare nu este inclusă in planul de pregătire asistentamedicală poate folosi o carte de preferat cu poze sau imagini video ale salonului. In timpulvizitei, copilul şi părinţii sunt lăsaţi să experimenteze orice afectează direct ingrijirea copilului,cum ar fi sunetele monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii şi părinţii sunt incurajaţi să punăintrebări şi să exploreze orice instrument din salon. Familia şi copilul vor fi familiarizaţi cuechipamentul şi procedurile.Asistenta medicală poate face cunoştinţă familiei cu alţi copii care sunt in recuperare dupăintervenţia chirurgicală.Copilul poate deveni depresiv după intervenţia chirurgicală. Acest lucru poate fi cauzat deanxietatea preoperatorie, stresul psihologic şi fiziologic postoperator. Copilul poate fi deasemenea supărat şi necooperant după operaţie ca răspuns la durerea fizică.Asistenta medicală va susţine copilul in eforturile de adaptare-recuperare, poate găsimodalităţi de a răsplăti copilul pentru eforturile sale.Asistenta medicală va susţine familiaEducaţie preoperatorie şi ingrijireObiective: părinţii şi copiii (dacă aceştia sunt capabili să inţeleagă) pot discuta aspecte importanteale diagnosticului şi ingrijirii:Intervenţii:Incurajarea părinţilor şi a copiilor să vorbească despre trăirile şi sentimentele lor, să pună oriceintrebare despre boală şi operaţie;Evaluarea gradului de anxietate provocată de separare, care a fost experimentată de copii;Să se explice părinţilor şi copilului că asistenta medicală va fi foarte ocupată in perioada deingrijire post operatorie cu monitorizarea şi procedurile de ingrijire. Astfel activităţile asistenteimedicale nu vor fi interpretate greşit. (de exemplu poate apare impresia de evolutienesatisfăcătoare).

Să i se dea voie copilului să atingă echipamentul care va fi folosit in ingrijirea sa; să i se aratefuncţionarea echipamentului folosind o păpuşă sau alte accesorii astfel incat copilul săvizualizeze şi să inţeleagă mai bine natura şi funcţionarea acestora.Verificaţi dentiţia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual dinte de lapte in timpuloperaţiei; raportează orice dinte pierdut medicului şi anestezistului.Se poate permite copilului să ia cu el in sala de operaţie jucăria lui preferată sau un alt obiectfamiliar.Ingrijiri postoperatoriiObiective: copilul işi va reveni din procedura chirurgicală cu regresie şi anxietate minime şi fărăcomplicaţii; copilul va da dovadă de vitalitate, independentă şi participare la propria recuperare.Intervenţii:Familiarizează-te cu trăsăturile de bază ale copilului inainte de operaţie astfel incat să-i poţievalua schimbările postoperatorii.Toate activităţile trebuie făcute cu calm astfel incat să nu se instaleze frica la copil şi la părinţi.Să se evalueze cu atenţie durerea copilului; să se observe comportamentul (de exempluimobilitatea unei zone sau poziţii antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea in vederecă un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului său, să exprime iritabilitate şinecooperare in loc să verbalizeze durerea.Aminteşte-ţi că regresiunea şi retragerea pot apărea postoperator ca procedeu de protecţie;foloseşte o voce caldă, atinge-l ca să fie sigur de legătura dintre voi, de prezenţa ta; preveniţisentimentul de abandonare.Schimbarea pozitiei copilului in pat pentru a menţine o ventilaţie şi un drenaj pulmonar adecvat.Observă semnele de capacitate cardiacă scăzute (bradicardie, perfuzie periferică scăzută, diurezăscăzută, agitaţie, iritabilitate) ca fiind specifice pentru o perioadă scurtă de timp după vindecareatetralogiei lui Fallot.Monitorizarea şi inregistrarea atentă a lichidelor administrate I.V. astfel incat acestea să nu-i fiedate prea rapid; fiţi conştienţi de suprafaţa corpului corporală, de volumul total care-i va fiadministrat pe o perioadă anumită de timp precum şi a tipului de picătură a setului folosit;observă copilul pentru orice semn de incărcare a circulaţiei (dispnee, ortopnee, agitaţie, pulsaccelerat, creştere in greutate).Familiarizează-te cu dozele recomandate de medicamente pentru copii şi verifică cantităţilecalculate in acord cu greutatea sau aria corporală şi varstă.Pregătirea pentru externare – educaţia pentru sănătate:Copilul, familia/ alte persoane importante să ştie diagnosticul, să aibă lista de medicamenteprescrise, lista de exerciţii şi regimul alimentar.Părintele este pregătit pentru supravegherea activităţii copilului.Copilul va deveni independent şi autonom in funcţii/ activităţi (acest lucru poate fi surprinzătorpentru părinţii copilului care pană acum era limitat in activităţile sale).Mama va accepta noi activităţi pentru copil şi va evita supraprotecţia (care a fost necesară inaintede operaţie).Pregătirea pentru externareUna dintre cele mai comune reacţii ale părinţilor este supraprotecţia, iar asistentamedicală trebuie să observe momentul cand familiapoate avea nevoie de ajutor in recunoaştereaimbunătăţirii sănătăii copilului.Familia va avea nevoie de instrucţiuni atat verbale, cat şi scrise despre medicaţie,alimentaţie, restricţii de activităţi, simptome ale infecţiei şi complicaţiilor. De asemenea, părinţiiau nevoie de indicaţii despre momentele in care să apeleze la ingrijiri medicale cum ar fi pentru oschimbare in comportamentul copilului sau febră inexplicabilă.

Asistenta medicală de asemenea va discuta despre tulburările comune de comportamentcare pot apărea după externare cum ar fi coşmarurile, tulburări ale somnului, supradependenţa.Deşi, corecţia chirurgicală a defectelor inimii a evoluat mult, incă nu este posibilăcorectarea in totalitate a multor dintre anomalii.Plan de ingrijire NursingDiagnostic nursing:Intoleranţă la efort datorată oxigenării mai slabe faţă de cerinţele organismuluiObiectiveScăderea cerinţelor cardiace şi respiratoriiIntervenţii/RaţionamentMenţinerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia crescnevoile de oxigen.Plasarea nou – născutului in incubator.Tratarea febrei promptHrănirea la intervale scurte de timp şi in cantităţi mici (la fiecare 2 –3 ore). Folosirea unuibiberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficienţă cardiacă obosesc uşor.Evitarea deranjării copilului cat mai mult posibil.Implementarea de măsuri pentru reducerea anxietăţii.Ingrijire promptă atunci cand copilul plangeEvaluare.Copilul să se odihnească in linişte.Diagnostic nursing:Respiraţie ineficientă datorată congestiei pulmonareObiectiveImbunătăţirea funcţiei respiratoriiReducerea anxietăţiiIntervenţii/RaţionamentPoziţie semişezandă la 30 – 45 de grade pentru a incuraja cat mai mult extensia toracelui.Evitarea hainelor stramte in jurul abdomenului şi al toraceluiAdministrarea de oxigen umidifiatAprecierea respiraţiei (rată, amplitudine), culorii tegumentelorImplementarea unui orar de hrănire care să reducă agitaţia dată de foame.Tratarea copiilor cu blandeţe.Asigurarea confortului.Incurajarea familiei să ofere confort şi alinare.Explicarea echipamentului şi procedurilor care pot duce la scăderea anxietăţiiEvaluare.Respiraţia rămane in limite normaleCuloarea tegumentelor este normalăCopilul se odihneşte liniştit.udududCopilul să se odihnească in linişte şi să respire normal.Diagnostic nursing:Scăderea debitului cardiac datorită disfuncţiei miocarduluiObiectiveImbunătăţirea debitului cardiac

Intervenţii/RaţionamentAdministrarea Digoxinei la indicaţia medicului, cu urmărirea semnelor de toxicitate, doza să fiein limite de siguranţă (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doză), o doză mai mare fiind unavertisment.Verificarea dozei cu o altă nursă pentru creşterea siguranţei.Determinarea pulsului pentru un minut intreg inaintea administrării medicamentului.Recunoaşterea semnelor de intoxicaţie cu Digoxin (greaţă, vărsături, anorexie, bradicardie).Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicamentObservarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sauhipercalcemie (bradicardie, fibrilaţie ventriculară, oligurie, apnee)Verificarea tensiunii arterialeObservarea semnelor de hipotensiuneMonitorizarea bilanţului lichidian.Monitorizarea ritmului cardiac.Evaluare.Zgomotele inimii să fie puternice, regulate.Perfuzia periferică să fie adecvată.Diagnostic nursing:Acumularea in exces a lichidelor (edemul)ObiectivePacientul să nu prezinte acumulare de lichid in exces.Intervenţii/RaţionamentAdministrare de diuretice la indicaţia mediculuiMenţinerea egală a ingestiei şi excreţieiCantărirea zilnică la aceaşi oră şi cu acelaşi cantar pentru a aprecia corect creşterea sau scădereain greutateRestricţia de fluide dacă este indicatăIngrijirea tegumentelor la copiii cu edemSchimbarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem.EvaluareCopiii să prezinte pierderi de lichid evidente (urinări frecvente, scăderea in greutate)Cardita reumatismalăIntroducere1. cardita reumatismală este o boală autoimună care se declanşează la 1-3 săptămani de la oinfecţie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringiană, netratată (cupenicilină sau eritromicină);2. maladia este consecinţa producerii de anticorpi antitoxină streptococică; aceştia atacă valvelecardiace datorită similarităţii acestora cu antigenele ţintă;3. se formează complexe antigen-anticorp cu destrucţii tisulare la nivel cardiac;4. după Asociaţia Americană de Cardiologie pentru diagnostic este necesară prezenţa unuisimptom major sau a două simptome minoreEvaluare1. se utilizează criteriile Jones pentru evaluarea manifestărilor majore: cardită, poliartrită, coree,noduli subcutanaţi şi eritem marginat;2. folosiţi criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardită, febră, artralgie,creşterea VHS, alterări EKG cu creşterea intervalului PR şi dovezi ale infecţiei streptococice

(creşterea ASLO)Intervenţii1. tratamentul clasic se face cu penicilină pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurenţaatacurilor (se administrează pană la 20 de ani sau 5 ani după atac)2. repaus la pat pană la normalizarea VSH3. se administrează aspirină pentru durerea articulară4. măsuri de siguranţă pentru coree (semn rar in prezent): atmosferă relaxată, reducereastimulilor, evitarea folosirii furculiţelor a obiectelor din sticlă, supravegherea copilului in timpulmersului;5. menţinerea stimulării dezvoltării psiho-motorii;6. asigurarea sprijinului emoţional pentru convalescenţa indelungată care va urma;7. prevenirea reinfecţiilor;de reţinutCardita reumatismală este o maladie dobandită, dar care poate fi prevenită prin diagnosticprecoce al infecţiilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic.BIBLIOGRAFIEAronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin NorthAm 6: 165-173, 1994.Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256,1994Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente,Baltimore, 1995, William & WilkinsUzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services tochildren with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course andprognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essentialhypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 –179, 1993Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas’ pediatric cardiology,Philadelphia, 1992, Hanley &BelfusHottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109– 113. 1995Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatriccare, Williams & WilkinsGardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit CareNurs 4(1):11 – 24, 1993

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORIIBeldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORIIBeldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare şi intervenţii in boli respiratoriiParticularităţi anatomo-fiziologice la copil-date generale

-plămanii nu sunt complet dezvoltaţi la naştere-alveolele continuă să se dezvolte pană la 8 ani-tractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai ingust decat la adult; acest lucrufavorizează obstrucţia căilor respiratorii şi insuficienţa respiratorie prin inflamaţie-insuficienţa respiratorie duce la retracţii, pe măsură ce alte grupe musculare sunt implicate in respiraţie

Evaluare copilului pentru a depista tulburări respiratorii-Culegerea datelor- Asistenta medicala in clinica de pediatrie observă faciesul copilului pentru semne de anxietate

-observă poziţia adoptată de copil pentru uşurarea efortului respirator (de obicei in ortostatism saucu gatul in hiperextensie)-evaluează efortul făcut de copil in timpul respiraţiei-evaluează respiraţiile cantitativ şi calitativ: tahipneea (creşterea FR), hiperpneea (respiraţii cuamplitudine mărită), apneea (oprirea involuntară a respiraţiei spontane cu durată de peste 20 desecunde, insoţită de bradicardie şi modificări de culoare cutanată)-evaluează simetria mişcărilor toracice-evaluează iritabilitatea-evaluează modificările cutiei toracice, consecinţă a tulburărilor respiratorii (torace in butoi) sau amalformaţiilor congenitale care interferă cu efortul respirator (“piept de porumbel”, pectumexcavatum)-evaluează bătăile aripilor nazale (dilatarea narinelor in timpul inspiraţiei)-evaluează respiraţia cu gura deschisă şi mişcările mandibulei concomitente cu respiraţia-evaluează schimbările coloraţiei tegumentelor (paloare, cianoză – mai ales cea periorală)-evaluează retracţiile: suprasternală, intercostală, substernală ;-evaluează hipocratismul digital (apare datorată hipoxiei cronice)-evaluează toleranţa cardiacă la efortul respirator-măsoară capacitatea pulmonară folosind testele funcţionale (la copilul mic acestea pot fi relative,din cauza lipsei de cooperare)-monitorizează măsurarea gazelor sangvine-ausculaţia pulmonară pentru absenţa sau diminuarea murmurului vezicular, pentru prezenţawheezing-ului (un zgomot asemănător unui fluierat, produs prin trecerea aerului printr-o zonăingustată)-evaluează prezenţa cornajului (prin acţiunea muşchilor respiratori accesori inferiori)-evaluează stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal)-evaluează tusea de tip convulsiv sau disfonia-evaluează şi notează dacă e umedă sau uscată (tusea productivă constă in eliminarea de mucus pecare copilul il inghite – mucusul nu trebuie să fie expectorat pentru ca o tuse să fie consideratăproductivă), paroxistică sau intermitentă

Intervenţii in disfuncţii respiratoriifoloseşte cortul de oxigen, dacă este nevoie:- aplicarea corectă a cortului (de stiut că oxigenul este mai greu decat aerul, deci pierderea va fimai mare in partea inferioară a cortului).- menţine părţile de plastic ale cortului la distanţă de faţa copilului- interzice folosirea jucăriilor ce produc scantei sau fricţiune- verifică frecvent concentraţia de oxigen- copilul va fi introdus sub cort după ce acesta a fost instalat, a fost pornit oxigenul şi a ajuns laconcentraţie prescrisăfoloseşte cortul umed cu vaporizare, dacă este nevoie:

- acesta scade vascozitatea mucusului, favorizand expectoraţia- se iau acelaşi măsuri ca şi la cortul de oxigen- copilul se poate speria dacă vaporii impiedică vederea- copilul este incurajat să folosească diverse obiecte in cort, cu excepţia jucăriilor care se potumezi şi favoriza infecţia bacteriană- copilul va fi menţinut uscat prin schimbarea frecventă a lenjeriei de pat, pijamalelor, scutecelor- menţine constantă temperatura corpuluieducă părinţii in legătură cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu, recomandă spălarealor frecventă, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni care pot fi apoi pulverizaţi in caileaeriene.efectuează fizioterapie toracică: tapotaj şi drenaj postural.- acestea scad vascozitatea secreţiilor şi favorizează drenajul gravitaţional- se face cu cel puţin 30 de minute inaintea meselor- fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral drept şi stang) vafi stimulată pentru 2-5 minute- aceste măsuri nu se iau in perioadele de bronhoconstricţie severă (ex. criză de astm) sau edem alcăilor aeriene (ex. crup) pentru că dopurile de mucus care pot apărea pot inrăutăţi insuficienţarespiratorie- administrează medicaţie prin nebulizare-aerosoli imediat inaintea tapotajului şi drenajuluiposturaldezobstrucţie nazală cu pompiţă sau sondă nazo-trahealăsoluţii saline pentru instilaţii nazale- părinţii trebuie invăţaţi să le prepare la domiciliu (amestecă . linguriţă de sare la 1,5 l de apăsterilizată)- administrează 1-2 pic in fiecare nară, apoi se aspiră cu o pompiţăinvaţă copilul exerciţii de respiraţie, pentru ameliorarea respiraţiei şi creşterea tonusuluimuşchilor respiratori .- exerciţii de inspiraţie profundă (pentru dilatarea toracelui), compresia toracelui (exerciţii deatingere a halucelui, “abdomene”) şi exerciţii pentru creşterea eficienţei respiratorii (sărituri)- este recomandat ca fiecare exerciţiu să fie disimulat intr-un jocinvaţă părinţii cum să folosească acasă un monitor pentru semnalizarea apneii:- deşi existenţa sa ii poate linişti pe părinţi, totuşi zgomotul alarmei poate avea efect contrar,- invaţă părinţii să-şi evalueze copilul, să monitorizeze respiraţia atunci cand se activează alarma.organizează activităţi alternativ cu perioade de odihnăasigură o poziţie ridicată a patului astfel incat să se evite presiunea din partea organelorabdominale şi a diafragmului asupra cutiei toracice.evită alimentaţia orală la copii cu tahipnee sau dispnee- in insuficienţa respiratorie uşoară se recomandă administrarea de lichide in cantităţi mici,repetate- evitarea laptelui (stimulează producţia de mucus)administrare de antihistaminice in cazul semnelor de alergie; aceste medicamente nu se voradministra in “răcelile” obişnuite pentru că reduc secreţiile şi contracarează măsurile mucolitice;administrează antitusive in tuse uscată, nu in cea productivăinvaţă părinţii să-şi protejeze copilul de iritanţi respiratori (pudre, fum de ţigară, etc.)in timpul radiografiilor sunt protejate cu şorţuri de plumb zona gonadelor şi tiroidiană.infecţiile de căi respiratorii superioareDate generalesunt implicate numai căile respiratorii superioare

obstrucţia nazală impiedică alimentaţia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului)rinoreea poate fi mucopurulentă, abundentă sau seroasă.copilul poate avea pană la 6-9 episoade IACRS pe an.Evaluareaevaluează gradul insuficienţei respiratoriiverifică temperatura copiluluiverifică faringele pentru leziuni “albe”, eventual recoltează culturidiferenţiază un guturai de o alergie respiratorie prin istoricevaluează modificările comportamentaleintervenţiireducerea febreiasigurarea de decongestionante şi vaporizator, cu incurajarea odihnei şi a aportului lichidiancrescutfolosirea soluţiilor saline şi a pompiţei la sugaradministrarea de antibiotice dacă este suspectată o infecţie bacteriană

ASTMULAstmul este o afectare recurentă a plămanilor, caracterizată prin reactivitatea crescută sauiritabilitatea traheei şi bronhiilor, la nivelul cărora se pot intalni: spasmul musculaturii netedebronşice, edemul mucoasei, creşterea secreţiei de mucus din bronşiole ca răspuns la diferiţistimuli. Aceste manifestări se pot modifica spontan sau sub tratament.introducereastmul este o bolală pulmonară obstructivă difuză cauzată de hiperreactivitatea căilor respiratoriiinferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi şi idiopatică sau intrinsecă.boala produce inflamaţie şi membrane mucoase, bronhospasm al muşchilor netezi bronşici şihipersecreţie de mucus, ceea ce duce la obstrucţia cailor aerieneevaluare-evaluează gradul insuficienţei respiratorii, dispneei şi folosirii muşchilor respiratori accesori;inegalitatea zgomotelor respiratori-reia istoricul copilului pentru intoleranţa la efort-evaluează fatigabilitatea (astenia)-evaluează transpiraţia-evaluează natura tusei-observă modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic)-intreabă despre istoricul familial de astm-evaluează gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescută prin acidoză respiratorie)evaluează statusul neurologic (hipoxia severă poate altera funcţiile cerebrale)intervenţii pentru prevenirea crizei1. testare cutanată pentru identificarea sursei alergiei; incepe hiposensibilizarea, dacă esterecomandat2. intervenţie asupra mediului pentru evitarea unei reacţii alergice, eliminand alergenul carecauzează reacţia3. administrează medicaţia inhalatorie4. invaţă copilul exerciţii de respiraţie pentru imbunătăţirea capacităţii ventilatoriiintervenţii in timpul unei crize1. permiteţi copilului să stea in ortostatism pentru a respira mai uşor2. liniştirea familieise va administra un brohodilatator (ex teofilină) sau un beta-agonist (ex albuterol);

monitorizează tulburările gastrointestinale şi alterarea semnelor vitale (mai ales ritmul cardiac şitensiunea arterială)3.administrează corticosteroizi pentru scăderea edemului4. asigură oxigen umidificat5. administrează fluide iv6. interzice fumatul in anturajul copilului7. de reţinut: lipsa de răspuns in criză la medicaţia bronhodilatatoare poate duce la statusastmaticus8. pentru astmul cronic, administrează zilnic corticosterozii inhalatori pentru a controla inflamaţiacronicăClasificarea astmuluiSpasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criză şi cu factori precipitanţi deseoribine definiţi.Continuu- fără semne evidente de astm dar cu unele dificultăţi de respiraţie in anumite momente,wheezing tranzitor in timpul exerciţiilor fizice intense şi raluri sibilante care se aud in timpulinspirului.Refractar- wheezing persistent care necesită medicaţie zilnică, atat pentru controlul simptomelorcat şi pentru ameliorarea funcţiei respiratorii.Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensandu-se in ciuda tratamentului cumedicamente simpaticomimetice.EtiologieAstmul este o reacţie inflamatorie care induce hipersecreţie prelungită şi bronhospasm(constricţie a bronşiolelor) ca răspuns la mediatorii chimici generaţi de inhalarea alergenilorsubstanţechimice sau virusuri.Modificarea concepţiilor legate de astm:astmul este o afecţiune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm.afectarea căilor aeriene nu este intotdeauna reversibilă.aspectul clinic tipic include tusea şi pneumonia recurentă.hiperreactivitatea bronşică şi astmul se suprapun de multe ori altor afecţiuni.hiperreactivitatea poate varia spontan şi poate fi influenţată de medicamente sau de indepărtareafactorilor declanşatori.Stimulii răspunzători de inducerea crizelor de astm sunt:Extrinseci- reacţie de tip antigen anticorp, pozitivă la contactul cu anumiţi alergeni. Anticorpii detip IgA sau IgE sunt activaţi de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, şi secreţia demucus in cantitate mare (alergiile la polen, părul animalelor, pene, alimente, praf de casă).Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezenţa anticorpilor IgE fiind redusăin aceste situaţii. Aceşti factori sunt:Infecţii- virusul respirator sinciţial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I şi II), pneumonia cumycoplasme.Factori fizici:frigulfactori meteorologici, de exemplu umiditatea şi schimbările bruşte de presiune şi temperaturăAntecedentele heredocolaterale (astm bronşic in familie)Iritanţiisubstanţele chimicenoxele din atmosferă (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanţele sub formă de particule)Factori psihici sau emoţionaliEfortul fizic- oboseala, solicitarea excesivă

Endocrini- starea clinică se poate inrăutăţi in timpul ciclului menstrual sau se poate imbunătăţi lapubertate.IncidenţaIncidenţa astmului creşte incepand cu varsta de trei ani deşi această afecţiune se intalneşte şi lacopii mai mici.La copiii de varste mici, frecvenţa cea mai mare se intalneşte la băieţi.In perioada adolescenţei,incidenţa pe sexe este egală.Copii cu eczemă au un risc crescut de dezvoltare a astmului după varsta de 10 ani.Astmul din timpul copilăriei poate regresa la pubertate.Aproximativ 3% din copii de varstă şcolară au simptome de astm (conform statisticilor dinS.U.A., la nivelul anului 1991)Elemente de fiziopatologieCăile respiratori incălzesc şi umidifiază aerul care trece spre plămani.Aerul inspirat conţine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent in arboreletraheobronşic. Umiditatea mucusului este menţinută datorită apei conţinute in aerul inspirat.Stratul de mucus este mişcat constant spre porţiunea superioară a arborelui respirator, datoritămişcărilor cililor. Dacă mucusul işi măreşte consistenţa sau dacă pelicula devine mai groasă,mişcarea nu mai poate avea loc.Pot apărea depuneri locale crescute de alergeni şi implicit creşterea concentraţiei acestora.Mecanismele de mai sus explică apariţia acumulării şi stagnării intrabronşice de mucus, factoriprincipali de declanşare ai disfuncţiei respiratorii.Mediatori chimici implicaţi in astmul bronşic:In principal sunt implicate histamina şi SRS-A. SRS-A apare după eliberarea de histamină şipersistă pentru o perioadă mai lungă. Nu este inhibată de acţiunea antihistaminicelor.Aceste substanţe sunt implicate in modificările vasculare şi mucoase din bronhii şi bronşiole şi ininiţierea bronhospasmului.In timpul unei crize de astm constricţia anormală a muşchilor care inconjoară bronşioleledetermină ingustarea lumenului acestora şi scăderea cantităţii de oxigen din alveole.Edemul, inflamaţia şi cantitatea crescută de mucus determină compromiterea şi mai accentuată afuncţiei respiratorii.Pot fi observate hipersonoritatea şi diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate)Se produc: hipertrofia muşchiului neted bronşic, spasme bronşice, hipertrofia glandelor mucoase,edemul mucoasei respiratorii, ingroşarea mucusului.ComplicaţiiBronşiectazii, pneumonii, bronşioliteStare de rău astmaticAtelectaziePneumotoraxEmfizemCord pulmonarFolosirea greşită a medicamentelorDeshidratareaProbleme emoţionale şi de comportamentAritmiiLa copiii mai mici de doi ani – disfuncţie respiratorie severă, din cauza stdiului de dezvoltareredus al structurilor anatomice şi al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile să facă faţăleziunilor şi necesităţilor de compensare ale bolii.Pneumomediastin

Manifestări clinice:Debutul unei crize de astm poate fi gradat incepand cu congestie nazală, strănut şi secreţie nazalăapoasă.Crizele pot apărea şi pe neaşteptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu următoarelesimptome:wheezing, care se aude in principal in timpul expirului, anxietate şi teamă,transpiraţiituse incontrolabilădispnee cu efort de respiraţie crescutCriza de astm bronşic poate fi prevenită prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilulprezentand:dispnee progresivămucus albicios şi aderentbătaia aripilor nazaleutilizarea muşchilor inspiratori accesoricianozăhipoxemiealcaloză respiratorie care va conduce la acidoză respiratoriehipercapnietahipnee şi tahicardiedurere abdominală generată de tusea intensăvomăanxietate şi teamă extremăTuse cronică ameliorată de bronhodilatatoareDispnee episodică nespecifică, neavand relaţie cu efortul fizicHipersecreţie, infiltrare recurentă a plămanilor şi atelectazieInternări repetate generate de existenţa unor simptome acuteExamenul obiectiv poate evidenţia:Hipotrofie staturoponderală (in unele cazuri)diametrul toracic anteroposterior măritsecreţii nazale in excesrespiraţie orală (gura menţinută deschisă)wheezing inspirator şi expiratorEvaluarea diagnostică se va face in funcţie de:Eozinofilie, secreţii nazale, sputăCreşterea numărului leucocite polimorfonucleare relevă infecţiaStudierea capacităţilor şi volumelor pulmonareNivelul gazelor din sange şi al pH-ului- pentru evidenţierea acidozelor (metabolică şirespiratorie)Examinarea macroscopică şi microscopică a sputei- mulaje bronşice şi eozinofilieHemoleucograma completăRadiografia toracică- pentru diagnosticul diferenţial; in timpul atacului de astm pot apărea:hiperventilaţie, hiperinflaţie, atelectazii, hipertensiune pulmonară, edem.Testele cutanate- pot determina existenţa unor cauze alergice ale afecţiuniiIgE serice sunt crescute dacă este vorba de o boală alergicăTest pentru IgE specifice unor alergeneTratament

Situaţii acute sau de urgenţăScopul intervenţiei: ameliorarea simptomelor şi creşterea capacităţii ventilatorii prin următoarelemijloace:bronhodilatatoare- aminofilină iv., epinefrină sc., simpatomimetice inhalator, administrarea betaagoniştilorcu ajutorul dispozitivelor specialeevaluarea continuă a aparatului respirator şi monitorizarea gazelor sangvinemenţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi a oxigenării, aspirarea secreţiilor, asigurareaumidifierii, poziţionarea corectă.restabilirea şi menţinerea balanţei hidroelectroliticemonitorizarea cardiacă - urmărirea unei eventuale hipertensiunii şi a aritmiilor,odihnă, confort psihic şi fizic,calmarea pacientului şi a părinţiloradministrarea de antiinflamatoare şi eventual de expectorante dacă sunt indicateintubare şi ventilaţie in caz de necesitate.Ingrijirea pe termen lungScopurile sunt:- prevenirea episoadelor acute şi absenţelor şcolare- controlarea cu maximum de eficienţă a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime- participarea normală la diverse activităţi- normalizarea testelor pulmonare funcţionale- creşterea normală şi dezvoltareaTrebuie de asemenea avută in vedere educarea părinţilor şi a familiei in vederea inţelegerii,aceptării şi aplicării unei metode de tratament care să corespundă cu stilul de viaţă obişnuit.Inlăturarea stimulilor suspecţi- alergeni, iritanţi, efort fizic, factori emoţionaliDesensibilizareaTerapia medicamentoasă pentru controlul simptomelorTratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronşic, exerciţii de respiraţieSusţinerea organismului:hidratarea adecvatăoxigenarea corespunzătoaretratamentul corect al oricărei infecţiicorectarea oricărui dezechilibru acido-bazicinlăturarea oboseliiEvaluarea1. Faceţi o evaluare de bază a stării copilului pentru determinarea gravităţii crizei şi a gradului dedisfuncţie respiratorie.Observaţi tipul de respiraţie al copilului:Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescută?Urmăriţi existenţa wheezing-ului- in timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distanţă.Stabiliţi de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului.Identificaţi folosirea muşchilor respiratori accesori.Auscultaţi copilul şi identificaţi ralurile, wheezingul şi ariile pulmonare ventilate.Apreciaţi care este gradul de anxietate al copilului.Urmăriţi bătăile aripilor nazale;Cercetaţi apariţia cianozei.2. Determinaţi frecvenţele cardiacă şi respiratorie. Comunicaţi medicului orice schimbare

semnificativă.3. Faceţi o anamneză corectă referitoare la medicaţia administrată acasă şi la momentuladministrării acesteia.Discutaţi cu medicul despre planul de ingrijiire al copilului.Probleme posibile şi diagnosticul acestoraRespiraţia ineficientă, cauzată de un schimb de gaze deficitar.Deficit lichidian generat de hiperventilaţie şi de aportul oral scăzut.Complicaţii potenţiale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei.Confort alterat din cauza disfuncţiei respiratorii.Anxietate provocată de dificultatea respiratorie şi de spitalizare.Complicaţii ale tratamentului.Posibilitatea apariţiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a hiperventilaţiei pulmonare.Cum acţionaţiDiminuaţi disfuncţia respiratorie a copilului.Poziţionaţi copilului in poziţie şezindă, pentru a permite expansiunea pulmonară maximă.Ridicaţi patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menţine poziţia şezandă;Puneţi deasupra patului o masă pe care se află o pernă. Plasaţi copilul astfel incat să stea cubraţele extinse peste masă, fapt care asigură atat o poziţie confortabilă cat şi o utilizare eficientăa musculaturii respiratorii accesorii.Administraţi oxigen dacă este prezentă “setea de aer”.Nu aşteptaţi apariţia cianozei pentru a administra oxigenul.Oxigenul trebuie administrat cu prudenţă, deoarece o PO2 scăzută poate fi stimulul respiraţieispontane in timpul unei insuficienţe severe. O dată cu o potenţială creştere a PCO2 şi cu riscul denarcoză prin dioxid de carbon, administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimuluistimul al respiraţiei spontane.Crizele de intensitate medie determină alcaloză respiratorie dar pe măsură ce obstrucţiarespiratorie se inrăutăţeşte, PaCO2 creşte, generand acidoză respiratorie. Existenţabronhospasmului şi hipoxemiei concomitent cu PCO2 normală trebuie interpretată ca un semnde oboseală din partea copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine.Umidifierea aerului este necesară, indiferent dacă se foloseşte sau nu oxigen, pentru a uşuralichefierea secreţiilor şi pentru a reduce edemul şi inflamaţia mucoasei. Umiditatea prea mare sauapariţia picăturilor de apă in bronhii pot induce in continuare bronhospasmul.Explicaţi copilului scopul administrării oxigenului şi lăsaţi-l să atingă echipamentul.Utilizaţi bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor şi prin dispozitivetip “spacer”.Incercaţi să reduceţi anxietatea şi teama determinate de problemele respiratorii.Internaţi pacientul intr-o cameră liniştită, curată, unde va putea fi observat indeaproape.Asiguraţi-i pacientului siguranţa de care are nevoie.Permiteţi-le părinţilor să rămană cu copilul.Spuneţi-le părinţilor care sunt progresele copilului, explicaţi-le de asemenea ce manevreterapeutice se fac şi de ce. Această atitudine din partea dumneavoastră va micşora ingrijorareapărinţilor, care altfel se poate transmite foarte uşor copilului.Folosiţi vocea cu ton scăzut şi vocea calmă in conversaţiile pe care le aveţi cu pacientul.Asiguraţi-l pe copil că nu-l veţi lăsa singur.Lăsaţi-i pacientului obiectul preferat.Evitaţi să deranjaţi copilul mai mult decat este necesar.Apreciaţi necesitatea sedării pacientului.

Dacă pacientul a adormit nu-l deranjaţi decat dacă este absolută nevoie.Aveţi grijă ca hidratarea copilului să fie corectă pentru a lichefia şi mobiliza secreţiile şi pentru amenţine balanţa hidroelectrolitică.Deshidratarea este cauzată de scăderea aportului oral, perspiraţie, vărsături, creşterea frecvenţeirespiratorii, infecţii, unele bronhodilatatoare.Urmăriţi semnele deshidratării:turgorul scăzutscăderea secreţiei lacrimalebuzele uscatedeprimarea fontanelelorscăderea diurezei manifestată şi densitatea specifică mare a urinii.Menţineţi administrarea parenterală de lichide.Incurajaţi aportul oral de lichide:Aflaţi ce lichide ii plac copiluluiOferiţi-i frecvent pacientului inghiţituri mici de lichid, atunci cand efortul respirator seimbunătăţeşte.Evitaţi lichide foarte reci, care pot declanşa bronhospasmul.Dacă pacientul are wheezing, evitaţi administrarea băuturilor carbogazoase.Reluaţi dieta normală a copilului cat mai repede posibil.Urmăriţi semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar,Informaţi-vă despre acţiunea şi efectele adverse ale medicamentelor utiizate in tratamentul acesteiboli.Aminofilina- bronhodilatatorPot apărea reacţii toxice dar acestea se inregistrează mai ales in cazul supradozării sau alcombinării cu efedrină sau epinefrină, fără scăderea corespunătoare a dozei de aminofilină.Trebuie făcută dozarea medicamentului in sange.Reacţii toxice sunt: febra, agitaţia, greaţa, voma, hipotensiunea, distensia abdominală.Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vărsăturile, tahicardia, creştereadiurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poateapărea in cazul administrării iv. Evitaţi ingestia stimulantelor.Ocazional pot apărea cianoza şi sincopa in urma administrării unei cantităţi mici din dozaprescrisă. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va intrerupe utilizareamedicamentului.Acţionaţi cu prudenţă dacă sunt administrate concomitent şi alte medicamente care ar puteagenera efecte adverse combinate.Epinefrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducandastfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.Va fi utilizată cea mai mică doză care induce ameliorarea.Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaţiile, durerea precordială,hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaţa, transpiraţia, retenţia urinară. Măreşte toxicitateaaminofilinei.Efedrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducandastfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.are avantajul acţiunii prelungite şi al administrării oraleefecte adverse- vedeţi efedrinanu-i permiteţi copilului să bea cola, ceai sau cafea căci acestea ii pot creşte starea de agitaţie.Pseudoefedrinaare acţiune prelungită şi poate fi administrată pe cale orală

efecte adverse- in general nu existăIsoprotenerol- bronhodilatatorreacţii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameţeli, tremor, greaţă, vomăefecte adverse- nervozitate, palpitaţii, salivă sau spută roz dacă este administrat oralnu utilizaţi acest medicament in acelaşi timp cu efedrinaExpectorante- adjuvante ale hidratării, lichefiază secreţiiile şi determină tusea productivă.(exemplu: iodura de potasiu)Bronhodilatatoare sub formă de aerosoliSimpatomimetice bronhodilatatoare- agonişti beta adrenergici (se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare in cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosolipresurizaţi pentru copiii mai mariefecte adverse- pot apărea tremurături şi stimulare cardiacăCorticosteroizi- EXEMPLE agenţi antiinflamatori, care diminuează componenta inflamatorie aastmului, reducand astfel obstrucţia aerianăproduc efecte benefice după cateva ore de la administrarevor fi utilizate atunci cand alte medicamente nu sunt eficienteefecte adverse- utilizarea persistentă in cazul atacurilor medii poate determina suprimareaactivităţii glandelor suprarenale, retardare, dependnţă steroidiană, retenţie de sodiu,hipopotasemie, imunosupresie şi infecţiicorticoizii cu administrare orală au mult mai puţine efecte adverse, candidoza bucală fiind cel maicomun dintre acesteaCromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, in special in cazul copiilorsteroido-dependenţi. Impiedică eliberarea histaminei şi apariţia SRS-A. Nu se foloseşte in stadiileacute ale bolii. Se administrează sub formă de substanţă inhalatoare. Ca efecte adverse suntmenţionate iritaţia faringelui şi traheei.In timpul tranziţiei de la medicaţia intravenoasă la bronhodilatatoarele orale, funcţia respiratorietrebuie monitorizată atent şi frecvent.Nebulizatoarele şi aerosolii presurizaţi (MDI)Nebulizatoarele sunt ataşate unei surse de aer comprimat care elimină substanţa activă intr-unmediu umed prin intermediul unei măşti faciale.MDI- eliberează doze fixe ale medicaţiei prescriseArătaţi-le părinţilor modul de utilizare al echipamentului. Asiguraţi-vă printr-o demonstraţie pecare o vor face aceştia că noţiunile au fost bine inţelese.Explicaţi-le părinţilor şi copilului că nu trebuie să schimbe sau să depăşească concentraţiaprescrisă.Educaţi părinţii şi copilul astfel incat să recunoască efectele adverse ale medicaţiei dar şiimbunătăţirile stării de sănătate a pacientului.Accentuaţi importanţa apelării la ajutorul medical in cazul apariţiei crizelor de astm.Incurajaţi copilul şi familia să utilizeze măsuri care să ajute la menţinerea unei sănătăţi optime,prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, impiedicarea accentuăriidisfuncţiei respiratorii.Măsuri generale:o dietă bine echilibrată şi un aport oral de lichide crescut.asigurarea somnului, odihnei şi efectuarea unor eforturi fizice rezonabileevitarea iritanţilor cunoscuţiMăsuri psihologice:menţinerea calmului emoţional şi confortului copiluluiadoptarea unei atitudini optimiste.

Urmărirea medicală regulată:veţi incerca să asiguraţi o complianţă foarte inaltă a bolnavului la tratament.trebuie acordată o atenţie deosebită prezenţei unor infecţii sau apariţiei unor simptome noi.Invăţaţi pacientul să respire corect şi implicaţi părinţii in procesul de invăţareExerciţiile fortifică diafragmul, astfel incat respiraţia devine mai uşoară şi capacitatea totală aplămanilor creşte. Exerciţiile de respiraţie combinate cu drenajul postural pot scădea nevoia demedicaţie şi contribuie la o expectoraţie crescută a mucusului. De asemenea aceste exerciţii voruşura menţinerea unei posturi corecte, vor imbunătăţi antrenamentul fizic şi relaxarea mentală.Invăţaţi copilul să-şi cureţe fosele nazale inainte de a incepe exerciţiile.Fiecare exerciţiu trebuie să inceapă cu o respiraţie scurtă, uşoară, prin nas, urmată de o expiraţieprelungită prin gură.In timpul respiraţiei porţiunea superioară a toracelui trebuie menţinută imobilă.In timpul expiraţiei muşchii abdominali trebuie traşi spre interior.Copilul nu trebuie să inspire adanc in timpul efectuării exerciţiilor, in schimb este bine să fieinvăţat să expire cat mai lung.Exerciţiul 1-respiraţia abdominalăCopilul va sta in decubit dorsal cu genunchii flectaţi, corpul relaxat şi mainile plasate pe zonasuperioară a abdomenului.Expiraţia va fi lentă, pe gură, deprimand incet pieptul şi apoi zona superioară abdominală, panăcand la sfarşitul expiraţiei apare retracţia.In continuare pacientul va relaxa abdomenul (impingandu-l inainte), inspirand in acelaşi timpscurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat).Exerciţiul va fi repetat de 8-16 ori, după care se va face o pauză de 1 minut, apoi ciclul se reia.Exerciţiul 2- respiraţia de expansiune a părţilor laterale ale toraceluiCopilul va fi aşezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare.Expiraţia se va face lent, prin gură, contractand porţiunea superioară a toracelui, apoi zonainferioară şi in final comprimand coastele cu mainile (manevră care determină expulzarea aeruluide la nivelul bazelor pulmonare).Inspiraţia va impinge coastele impotriva unei uşoare presiuni exercitate de maini.Numărul şi ritmul repetărilor vor fi identice cu cele de la exerciţiul anterior.Exerciţiul 3- aplecarea inaintePoziţia: şezand, cu picioarele depărtate şi braţele relaxate de o parte şi de alta a corpului.Expiraţie lentă, insoţită de aplecarea capului inainte şi coborarea acestuia spre genunchi, in timpce se retractă muşchii abdominali.Ridicarea lentă a trunchiului concomitent cu inspiraţia şi expandarea porţiunii superioare aabdomenului.Expir rapid, complet, efectuat din poziţia dreaptă.Inspir, cu expandarea porţiunii superioare a abdomenului.Exerciţiul 4-arcuirea umărului(Acest exerciţiu va fi efectuat intre exerciţiile de respiraţie)Poziţia : uşor aplecat in faţă, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri.Se fac mişcări circulare ale umerilor in sus, in jos, in spate, in jos.Se recomandă 4-8 repetări, intercaland pauze.Recomandări generaleEste preferabil ca exerciţiile să fie efectuate in următoarele momente şi circumstanţe:dimineaţa, inainte de micul dejun, atunci cand copilul este odihnitseara, inainte de culcare, cu scopul de a curăţa plămanii inaintea somnuluila primele semne iminente de criză astmatică, pentru a preveni dezvoltarea acesteia.

Exerciţii mai puţin complicate care folosecsc aceleaşi principiii terapeutice, pot fi: suflarea uneibile de bumbac sau de ping-pong pe o masă- se va menţine scorul in funcţie de distanţa atinsă(făcand din exerciţiu un joc)- sau făcand baloane de săpun cat mai mari.Practicarea acestor exerciţii imbunătăţeşte atat capacitatea pulmonară cat şi starea generală apacientului.Notă: Mulţi pacienţi işi pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciţii. Atunci candcopilul prezintă dificultăţi respiratorii sau wheezing uşor, ar trebui să ia o doză din medicamentulcare ii asigură ameliorarea simptomelor; inainte de a incepe exerciţiile. Exerciţiile pot produceuneori wheezing sau tuse mai ales in momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverenţain efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putand apoi să tuşeascăşi să elimine secreţiile, fapt ce va duce la scăderea intensităţii crizei.Educaţia pentru sănătateAjutaţi părinţii să adopte o atitudine realistă in legătură cu boala copiluluiIncercaţi să abordaţi copilul ca pe o persoană complet normală, căreia ii sunt impuse doar catevarestricţii din cauza bolii.Priviţi pacientul ca pe o persoană şi o personalitate unică.Daţi-i de inţeles că este o persoană capabilă, iubită şi respectată.Stabiliţi limite de comportament care să fie urmărite cu consecvenţă. Nu-i permiteţi copilului săfolosească boala pentru a obţine diferite recompense.Lăsaţi copilul să aibă aceleaşi obligaţii şi drepturi ca in familie.Incercaţi să explicaţi pacientului de ce trebuie să fie atent la anumite lucruri şi de ce i se impunanumite restricţii.Copilul trebuie să ştie care sunt simptomele unei crize şi cum trebuie să se relaxeze.In loc să daţi ordine este bine să oferiţi lămuriri, arătandu-i copilului increderea şi respectuldumneavoastră.Sinceritatea şi empatia sunt elemente de bază ale colaborării cu pacienţii, mai ales in cazulcopiilor.Ajutaţi copilul să-şi exprime sentimentele, in loc să folosească boala ca scuză pentruagresivitatea fizică sau pentru comportamentul “de şantaj”.Evitaţi hiperprotecţia şi supravegherea excesivă.Invăţaţi copilul să rezolve pe cat posibil singur problemele legate de boală, depinzand astfel catmai puţin de cei din jur.Lăsaţi pacientul să participe la activităţi care să-i permită stabilirea unor limite şi aptitudiniindividuale.Relevaţi toate simptomele astmului, cunoaşterea lor va contribui la efectuarea unui tratamentprecoce.Accentuaţi necesitatea menţinerii unui jurnal in care să fie menţionate simptomele, activitatea,mediul şi alte elemente semnificative ale unei zile. Totodată vor trebui menţionate modificărileacestor parametri.Spuneţi-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se administrează acestea şicare este scopul utilizării lor.Nu uitaţi să menţionaţi importanţa unui program regulat de exerciţii.De asemenea, trebuie explicate semnele de infecţie respiratorie şi importanţa apelării la medic inanumite situaţii, cum sunt: eşecul ameliorării simptomelor cu ajutorul medicaţiei uzuale,inrăutăţirea bruscă a bolii, febra, alte semne de infecţie.Incurajaţi implicarea copilului in tratamentul de desensibilizare, mergand pană laautoadministrarea medicamentelor.Insistaţi asupra importanţei aportului oral de lichide, mai ales in timpul atacului astmatic, situaţie

in care pierderea de lichide prin diaforeză şi dispnee este accentuată.Faceţi demonstraţii de utilizare ale peak-flow-meterelor şi ale MDI.Dacă pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse metode de reorientare aatenţiei, prin diminuarea durerii sau prin incurajarea deschiderii faţă de alte persoane astfel incatel să poată uita de boală.Incurajaţi interesul copilului faţă de activitatea sa, ajutaţi-l să găsească activităţi care nu-i fac rău.Abilitatea copilului de a-şi controla problemele respiratorii şi deprinderea sa de a colabora cuaparţinătorii vor determina creşterea gradului de incredere in sine şi vor duce la modificări fiziceşi psihice benefice.Activitatea fizică trebuie incurajată, recomandandu-se pauze la apariţia oboselii.Nu discutaţi despre boala copilului mai mult decat este cazul- nu permiteţi vorbitul in şoaptă sausecretele privind starea copilului. Facilitaţi comunicarea dintre copil şi familie.Vorbiţi cu prietenii şi rudele pacientului despre problemele care necesită o atenţie sporită.Planificaţi o intalnire de grup cu părinţii, personalul medical din şcoală şi dirigintele.Personalul din şcoală trebuie informat despre: activitatea copilului , măsurile necesare in timpulunei crize de astm, medicaţia necesasră in timpul orelor de şcoală, MDI, centrul căruia trebuie săse adreseze in cazul apariţiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar.Incercaţi să induceţi o atmosferă familială liniştitoare pentru copil dar care să nu fie calmă in modartificial.Pregătiţi copilul să facă faţă unor evenimente anunţate care l-ar putea afecta emoţional.Ajutaţi pacientul să dobandească aptitudini speciale.Dezvoltaţi aceste aptitudini in funcţie de activităţile pe care copilul le poate desfăşura in funcţiede boala sa.Nu uitaţi că dobandirea unor noi aptitudini care pot starni admiraţia celor de aceeaşi varstă vadetermina dezvoltarea increderii in sine şi a unui sentiment de securitate.Atat părinţii cat şi copilul se vor simţi mai siguri dacă vor cunoaşte tratamentul care trebuieaplicat copilului in diferitele stadii ale bolii.Medicamentele şi instrucţiunile privind utilizarea lor trebuie păstrate la indemană.Veţi concepe un plan de urgenţă impreună cu familia astfel incat copilul şi părinţii să nu intre inpanică şi să aibă o atitudine adecvată in timpul unei crize.Administrarea medicaţiei antialergice sau simptomatice va fi privită ca o activitate normală, şi nuca un factor generator de agitaţie, evident inutilă. Medicamentele vor fi luate de preferinţă inaintede mese, fiind insoţite de o cantitate adecvată de lichid.Copilul are nevoie de securitate, incredere in persoana proprie şi iubire.Totuşi exagerările dinacest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu.Furnizaţi informaţii şi materiale bibliografice pacientului.Explicaţi membrilor familiei care sunt măsurile de protecţie şi de control ale mediului ambiantcare ajută la evitarea alergenului. Insistaţi asupra modalităţilor de control ale crizei de astm.Dormitorul copilului trebuie să fie o zonă cat mai liberă de praf cu putinţă.In această cameră va fi păstrată doar mobila strict necesară.Vor fi indepărtate mobila tapiţată, draperiile, covoarele, picturile, cărţile, jucăriile şi orice alteobiecte care pot acumula praf.Sunt recomandate draperiile care se pot spăla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice.Păturile şi cuverturile de pat trebuie să conţină aceleaşi materiale menţionate mai sus.Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri in dormitor.Imbrăcămintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi păstrate in dulapurile din cameracopilului.Saltelele, box-springs şi pernele vor avea huse antistatice (cu excepţia celor sintetice).

Păturile şi hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine inainte de a fipurtate din nou.Vor fi evitate substanţele care generează mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul,insecticidele sub formă de pulberi, uleiurile de pin şi unele substanţe folosite in bucătărie.Dacă este posibil va fi utilizată o hotă de bucătarie.Băuturile carbogazoase vor fi evitate, in special in timpul wheezing-ului.Orice activitate fizică generatoare de wheezing sau de disfuncţie respiratorie va fi pe cat posibileliminată.Nu este recomandată aplicarea de unguente iritante in zona nasului sau a toracelui.Copilul nu va fi lăsat să intre in zonele cu praf sau in cele cu umezeală (pivniţe, cămări, etc.).Nu vor fi folosite covoare confecţionate din fetru din cauza conţinutului de fibre animale.Dacă incălzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit incamera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie să conţină un filtru riguros intreţinut. Pentruincălzire sunt recomandate caloriferele electrice.Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic.Contribuiţi la formarea unei relaţii corespunzătoare intre mamă şi copil, prin sprijinirea mameiatunci cand trece prin stări de anxietate, vină sau frustrare.Stilul de viaţă al mamei poate suferi modificări odată cu diagnosticarea bolii copilului. Mama vafi deranjată de scăderea numărului de ore de somn, de necesitatea unei ingrijiri constante, etc.Ascultaţi plangerile mamei şi acordaţi un ajutor eficient in această problemă.Rezultate aşteptateImbunătăţirea funcţiei respiratorii, imbunătăţirea rapidă a simptomelor, normalizarea valorilorgazelor sangvine.Hidratarea normală, demonstrată prin: normalizarea valorii densităţii urinare şi a semnelor vitale,turgor in limite acceptabile.Atingerea şi menţinerea unei balanţe electrolitice normale.Creşterea confortului, imbunătăţirea funcţiei respiratorii, comportarea normală.Anxietate minimă.Funcţie cardiacă normală, rezultate normale ale următoarelor investigaţii: ECG, auscultarecardiacă, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară.Lipsa atelectaziei şi pneumotoraxului.Inţelegerea de către părinţi şi copil a bolii şi a modalităţilor de ingrijire.

AMIGDALITELEintroducereamigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator şi a celui gastrointestinalele nu se excizează decat in cazul in care obstruează căile respiratorii sau sunt infectate cronicamigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesită internare de o zievaluareistoricul copilului pentru semne de alergienotarea simptomelor de tip alergicevaluarea semnelor de afectare otică şi a semnelor de IACRSevaluarea efortului respiratorinspecţia cavităţii bucale (starea dinţilor)intervenţii preoperatoriiexplicaţi copilului de ce a venit la spitalincurajaţi părinţii să rămană langă copil pană la operaţiepregătiţi copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicaţi-I că va fi adormit in timpul

operaţieipermiteţi-I copilului să se joace cu echipamentulasiguraţi copilul că nu va rămane singur şi că nu va simţii proceduraasigurarea unii obiect care să preocupe copilul in postoperatorpregătiţi copilul pentru durerile faringiene ce vor apareintervenţii postoperatoriicopilul trebuie să stea in ortostatism sau in decubit lateral pentru a se favoriza drenajulnu se aspiră decat in cazurile de obstrucţie,verificaţi transpiraţia, agitaţia, tahicardia sau vărsăturile cu sange roşu: acestea sunt semne dehemoragie şi necesită intervenţie rapidă (copilul poate să vomite cheaguri de sange, fărăsemnificaţie)asiguraţi gheaţă pentru reducerea edemuluiasiguraţi lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roşie pentru că ar putea fi confundate cusangele)stimulaţi copilul să se joace pentru a trece mai uşor peste confuzia şi sentimentele neplăcute dintimpul refaceriiEPIGLOTITELEintroducereepiglotita este o infecţie a epiglotei potenţial ameninţătoare de viaţă, care afectează mai alespreşcolarii (3-6 ani)cel mai des este determinată de H. influenzaeevaluareevaluaţi tulburările de deglutiţie, hipersalivaţie, refuzul lichidelor şi stridor-ulascultaţi dacă există disfonienotaţi dacă există febră, iritabilitate sau anhxietateobservaţi dacă există tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gatuluiintrebaţi despre durerile faringieneintervenţiievitaţi inspecţia faringelui pană la sosirea personalului calificat (inspecţia poate declanşa unspasm epiglotic cu ocluzie respiratoriepermiteţi copilului să stea in picioare, pentru că astfel se uşurează respiraţiapregătiţi echipamentul pentru traheostomie sau intubaţieadministraţi antibiotice

CRUPUL (LARINGITA ACUTĂ SPASMODICĂ), LARINGITA ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ ŞI LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂintroducereaceste afecţiuni afectează mai ales copii de 1-3 aniproblemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, insoţit de o “tuse metalică”manifestările debutează de obicei nocturn, in perioadele reci şi frecvent apar recăderi, debutulpoate fi acut sau insidiosevaluarenotaţi tusea latrătoare, metalică şi răguşeala (disfonia)notaţi stridorul inspirator cu grade variate de insuficienţă respiratorieevaluaţi dispneea accentuată şi folosirea muşchilor respiratori accesori; ralurile şi diminuareamurmurului vezicular indică progresiunea către bronhiiintervenţii ale părinţilor la domiciliu

menţineţi copilul calm pentru a uşura efortul respirator şi pentru conservarea energieiduceţi copilul in baie, inchideţi uşa şi porniţi duşul fierbinte; aşteptaţi impreună cu copilul panăcand baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii să reducă spasmul laringian)folosiţi un vaporizator situat langă patul copilului după un episod de boală acută (după criză,creşte producţia de mucus şi copilul poate vomita mari cantităţi; aceste manifestări nu necesitătratament specificincurajaţi aportul lichidian pentru a scădea vascozitatea mucusuluiţineţi cont că, dacă criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru traheostomie,oxigenoterapie sau aerosoli

OTITA MEDIEintroducereotita medie este frecventă la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt şi mai puţin angulateste o complicaţie frecventă a IACRS, cauzată de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitateapresională dintre urechea medie şi mediul extern, dar şi prin ajungerea unui virus sau a uneibacterii in urechea medie)evaluaremembrană timpanică hiperemică, in tensiunedurerea: sugarul tinde să-şi tracţioneze urechileobservă iritabilitateasemne şi simptome de IACRSgradul febreiintervenţii pentru otita medie acutăadministrarea antibioticelor: oral sau locallobul urechii se tracţionează in jos şi posterior cand se administrează tratamentul local la un sugaradministrare de analgezice şi antipireticeadministrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstrucţiei tubei Eustachio.intervenţii pentru otita cronicăintervenţia chirurgicală (miringotomia) va fi efectuată pentru a drena urechea medie şi anormaliza presiunea (tuburile inserate in timpul operaţiei se detaşează de obicei după un an)copilul va fi poziţionat pe partea afectată pentru a facilita drenajul după ruptura membraneitimpanice sau după miringotomiecanalul auditiv extern trebuie menţinut curat şi uscat (nu se va permite acumularea de apă)

BRONŞIOLITA CAUZATĂ DE VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATORintroducerebronşiolita este o infecţie a căilor respiratorii inferioare caracterizată prin dispnee, weezing,mucus vascos.afectează de obicei sugari sub 6 luni, primăvara şi iarnamortalitatea la această grupă de varstă este de 1-6%infecţia se transmite prin secreţii respiratoriievaluareanticipează apariţia mucusului vascosevaluează posibilele zone atelectatice sau de emfizemtestarea mucusului bronşic pentru VSR confirmă diagnosticulintervenţiiasigură oxigen umidificatposibilă administrare de lichide intravenos

foloseşte manuşi, halate şi spălarea aseptică a mainilor ca precauţii pentru prevenirea transmiteriiboli

FIBROZA CHISTICĂ (FC)introducere1. FC este o boală moştenită autozomal recesiv2. este cea mai frecventă boală genetică in SUA3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . căile aeriene sunt obstruate deproducţia constant crescută de mucus4. majoritatea pacienţilor au o secreţie redusă sau absentă de enzime pancreatice (lipază, amilază,tripsină) ducand la maldigestie5. transpiraţia este normală dar conţine de 2-5 ori mai mult NaCl6. depleţia salină poate apărea la temperaturi ridicate sau după exerciţii intense7. băieţii sunt sterili prin obstrucţia sau absenţa veselor deferente, fetele au o cantitate crescută demucus in tractul genital, ceea de scade fertilitatea8. hipertensiunea portală (secundară cirozei hepatice) poate duce la apariţia varicelor esofagieneevaluare1. evaluează prezenţa ileusului meconial la nou-născut2. observă prezenţa scaunelor explozive, abundente, grăsoase, nedigerate3. evaluează malnutriţia consecinţă a malabsorbţiei4. observă prezenţa abdomenului destins, a membrelor subţiri – consecinţă a steatoreei(maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice),5. copilul are un apetit vorace, datorită scaunelor nedigerate6. execută testul de iontoforeză cu pilocarpină7. părinţii raportează un „gust sărat” al tegumentelor copilului8. evaluează gradul insuficienţei respiratorii9. anamneza in legătură cu episoade cronice de tuse productivă, cu infecţii frecvente cu P.Aeruginosa10. notează semnele tipice ale unei infecţii respiratorii croniceintervenţii1. administrează enzime pancreatice in timpul meselor şi gustărilor2. asigură alimente cu bogat conţinut caloric şi proteic, supliment salin; sugarul ar putea aveanevoie de formule predigerate (ex. progestimil)3. administrează multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile4. asigură igiena pulmonară (tapotaj şi drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedată de tratamentinhalator, mucolitic, antibiotic5. incurajează activităţile fizice sau exerciţiile de respiraţie6. invaţă părinţii să evite administrarea de antitusive şi de antihistaminice; copilul trebuie sătuşească şi să expectoreze7. administrează antibiotice i.v. dacă este afectată starea generală8. iniţiază sfat genetic pentru aparţinători (pentru informaţii in legătură cu bolile transmisibileautozomal recesiv)9. promovează o viaţă normală, pe cat posibilSINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIEintroducere1. SDR este o boală a prematurului, cauzată de alveolele nedezvoltate şi neaerate, ca şi de lipsasurfactantului2. denumirea veche: boala membranelor hialine

evaluare1. observă insuficienţa respiratorie progresivă, dispneea şi tahipneea2. observă dacă radiografia toracică are un aspect de „sticlă mată”, caută atelectaziile3. observă dacă efortul respirator necesită multă energie, ceea ce poate duce la epuizareacopilului4. monitorizează valorile gazelor sangvine (modificările pot semnaliza hipoxia)intervenţii1. pregăteşte-te pentru eventualitatea ventilaţiei artificiale (pentru menţinerea deschisă aalveolelor); administrează oxigen la nevoie2. evită manevrele excesive asupra copilului3. controlează temperatura copilului- febra creste consumul de energie4. foloseşte tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecţie5. administrează fluide i.v. pentru hidratare adecvată, dar redu aportul lichidian şi alimentar incazul tahipneei; anticipă necesitatea nutriţiei pe sondă nazo-gastrică6. intoarce copilul la fiecare 2 ore, capul in poziţie proclivă; tapotează inainte de aspiraţie7. favorizează legăturile intre părinţi şi copil8. administrează surfactant in primele 24 de ore

DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂintroducere1. este o complicaţie a sindromului de detresă respiratorie, cauzată de administrarea deconcentraţii crescute de oxigen prin ventilaţie asistată cronică2. leziunea epitelială apare odată cu ingroşarea şi proliferarea fibroasă a pereţilor alveolari, cualterarea epiteliului alveolar3. activitatea ciliară este inhibată, deci copilul are dificultăţi in evacuarea mucusului de la nivelpulmonar4. refacerea durează de obicei 6-12 luni; unii copii răman dependenţi de ventilaţie ani de zileevaluare1. fii conştient că simptomele pot lipsi complet2. monitorizează Rx toracic, modificările pulmonare pot fi singura metodă de diagnostic3. evaluează dependenţa de oxigen sau de ventilator; monitorizează apariţia dispneei sau ahipoxiei in lipsa suportului respiratorintervenţii1. anticipează necesitatea asistenţei ventilatorii permanente şi a oxigenoterapiei2. continuă măsurile suportive, pentru ameliorarea funcţiei respiratorii3. incepe un program intensiv de promovare a dezvoltării normale4. asigură perioade adecvate pentru odihnă5. incurajează vizitele părinţilor, ca şi implicarea lor in ingrijire; copilul ar putea avea nevoie despitalizare indelungată

ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINIintroducere1. aspiraţia de corpi străini este comună in prima copilărie, pentru că aceste varste suntcaracterizate de o mare curiozitate şi au căi aeriene inguste2. cel mai des este vorba de mancare, jucării sau obiecte din mediu3. aspiraţia de fasole uscată pune cel mai mare pericol pentru că absoarbe umezeala din arborelerespirator, alunele produc imediat o reacţie emfizematoasă4. majoritatea obiectelor mici se inclavează in bronhia dreaptă, pentru că este mai mare şi cu un

traseu rectiliniuevaluare1. evaluează insuficienţa respiratorie2. examinează cavitatea bucală şi orofaringele pentru a localiza corpul străin3. fii conştient că obiectul poate fi expulzat spontanintervenţii1. realizează compresia abdominală dacă există obstrucţie aeriană2. asistă la manevre de dezobstrucţie (traheostomie, intubaţie) in caz de necesitate3. ajută la indepărtarea corpului străin4. ajută la bronhoscopie, dacă e necesar

SINDROMUL MORŢII SUBITE A SUGARULUI (SIDS)introducere1. SIDS constă in decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu potstabili cauza morţii2. varful de incidenţă este la 3 luni; 90% din cazuri se inregistrează inainte de 6 luni3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei in timpul somnului, fărăzgomot sau luptă4. necropsia indică: edem pulmonar, peteşii intratoracice şi alte modificări minore care sugereazăhipoxie cronicăevaluare1. reia istoricul familial pentru a căuta alte cazuri similare in familie2. reia istoricul sugarului pentru greutate mică la naştereintervenţii1. fii conştient ca evaluarea, planificarea şi punerea in practică a asistenţei acordate familieitrebuie să inceapă imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgenţă2. asigură familiei o cameră şi o persoană care să o insoţească; susţine-i şi repetă faptul cimoartea nu a fost din vina lor3. pregăteşte familia pentru modul in care va arăta copilul4. lasă părinţii să atingă, ţină şi să legene copilul, dacă doresc; permite-le să-şi ia la revedere de lacopil5. pregăteşte părinţii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS6. contactează indrumătorii spirituali, alte persoane şi organizaţii specializate, ca şi organizaţiaSIDS locală7. asigură părinţilor accesul la literatură in legătură cu SIDS şi la grupuri de discuţii pe aceastătemă8. sugerează susţinerea psihologică a copiilor rămaşide reţinutsistemul respirator este imatur la naştere, chiar şi la nou-născutul normal; căile aeriene ingustepredispun copilul mic la complicaţii al bolilor respiratoriisimptomele şi indicaţiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elementecomuneastmul este de obicei un răspuns alergic ce duce la bronhoconstricţiefibroza este o tulburare autozomal recesivă, care constă in ocluzia căilor aeriene prin formareaexcesivă de mucusintrebărice evaluări trebuie să facă nursa la un copil cu IACRS?după adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie?

care este microorganismul cel mai frecvent implicat in epiglotită?ce trebuie să evalueze nursa la un copil cu crup?cum trebuie poziţionat copilul după miringotomie?ce este astmul?ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistică?care este complicaţia sindromului de detresă respiratorie care rezultă din ventilaţia indelungată cuconcentraţii mari de oxigen?dacă un copil aspiră un corp străin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua?ce cauzează SIDS?

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV

Georgeta Cornicťscu, Lucica PopTractul gastrointestinalMulte boli gastrointestinale i_ũ au originea in viacš fetal

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIVGeorgeta Corniţescu, Lucica PopTractul gastrointestinalMulte boli gastrointestinale işi au originea in viaţa fetală, numai unele malformaţii pot fidetectate in viaţa fetală. Semnele şi simptomele depind de partea afectată. Dintre acesteaenumerăm: vărsături, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaţia.1. vărsăturia. introducere1. se definesc ca evacuarea forţată a conţinutului gastric prin cavitatea bucală, de obicei cauzatede o tulburare gastro-intestinală (spasm duodenal, peristaltism inversat după obstrucţia pilorică,reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastrică prin aportexagerat, gastroenterită) dar poate fi şi consecinţa unei tulburări extradigestive (de exemplucreşterea presiunii intracraniene)2. reflexul este controlat de la nivel medular3. trebuie diferenţiate de eructaţie care constă in eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelulesofagului şi guriib. evaluare1. diagnostic diferenţial cu eructaţia2. anamneză pentru frecvenţa episoadelor3. evaluaţi semnele de insoţire: febră, tuse, greaţă, cefalee şi diaree4. determinaţi dacă vomismentele sunt in jet sau nu5. determinaţi dacă au legătură cu ingesta sau cu alte activităţi6. descrieţi aspectul: sange, bilă, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, forţa de expulzie7. verificaţi garguimentele8. evaluaţi echilibrul hidro-electrolitic9. evaluaţi alcaloza mtabolică (prin pierderea acizilor din sucul gastric)10. evaluaţi statusul nutriţional11. evaluaţi tehnica alimentaţiei (eructaţiile, prezenţa aerului in tetina biberonului, etc.)

c. intervenţii1. preveniţi aspiraţia prin poziţionarea copilului in decubit lateral; menţineţi permeabilitateacăilor respiratorii; asiguraţi aspiraţia nazotraheală dacă este necesar2. formele severe necesită administrare intravenoasă de lichide, in general trebuie să se evitesupradistensia gastrică3. dacă nu este o cauză obstructivă incepeţi administrarea de cantităţi mici de lichide per os (ceai,mucilagiu de orez)4. administraţi antiemetice pe cale rectală sau intramusculară5. testaţi prezenţa sangelui in lichidul de vărsătură6. măsuraţi cantitatea eliminată după fiecare episod7. asiguraţi o poziţie proclivă in timpul alimentaţiei8. asiguraţi igiena bucală şi tegumentară9. monitorizaţi starea de hidratare (greutatea zilnică, increta/excreta)10. monitorizaţi aspectul scaunelor2. refluxul gastroesofagiana. introducere1. RGE reprezintă intoarcerea conţinutului gastric in esofag, datorită unui sfincter esofagianincompetent sau insuficient dezvoltat2. manifestările apar practic imediat după ingestie şi sunt caracteristice sugaruluib. evaluare1. evaluează relaţia intre simptome şi alimentaţie, poziţia copilului, ca şi nivelul de activitatepostprandrial al sugarului2. evaluează malnutriţia3. evaluează riscul de aspiraţie şi legătura intre episoadele de apnee şi RGE4. măsoară pH-ul conţinutului gastricintervenţii1. asigură formule speciale, mai puţin lichide2. alimentează copilul in poziţie verticală şi menţineţi copilul in această poziţie timp de o orăposprandrial3. mese frecvente in cantităţi mici4. pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală (tehnica Nissen), dacă este necesar3. diareea şi gastroenterocolitaa. introducere1. diareea (creşterea frecvenţei şi cantităţii şi scăderea consistenţei scaunelor) insoţeşte de obiceigastroenteritele2. apare atunci cand cantitatea de apă din lumenul intestinal creşte prin modificarea presiuniiosmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci cand creşte peristaltismul şi astfel apa nu maipoate fi absorbită3. diareea mai poate fi consecinţa modificărilor anatomice, malabsorbţiei, alergiilorgastrointestinale sau a toxinelor4. poate duce la acidoză metabolică şi deshidratareb. evaluarenotaţi cantitatea, frecvenţa, durata, consistenţa, aspectul şi mirosul scaunelor; măsuraţi scuteceleşi notaţi cantitatea de apă pierdutătestaţi scaunele pentru prezenţa sangelui, măsuraţi pH-ul scaunelorintrebaţi copilul dacă scaunele se asociază cu dureri abdominale sau crampeevaluaţi relaţia intre scaune şi alimentaţie, ca şi calitatea alimentelor ingerateobservaţi integritatea tegumentelor perianale

incercaţi să eliminaţi toate cauzele care ar putea provoca diareeevaluaţi hidratarea; atenţie la orice alterări ale stării generale, conştienţeiverificaţi garguimentele; recoltaţi coproculturi, dacă este necesarc. intervenţii1. sistarea aportului oral pentru a pune in repaus intestinul2.la copilul mare se administrează antispastice3. corectaţi deshidratarea, inlocuiţi pierderile de potasiuadministrarea de lichide va incepe cu soluţii electrolitice (Gesol etc5. evitaţi soluţiile bogate in sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic6. următorul pas este dieta constituită din paine, orez, suc de roşii, ceai7. asiguraţi igiena mainilor8. măsuraţi excreta; dacă este necesar, folosiţi un vas colector de plastic pentru urină9. folosiţi măsuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anală10. nu măsuraţi temperatura rectală, folosiţi zona axilară4. constipaţiaa. introducere1. constipaţia reprezintă scăderea cantităţii şi creşterea consistenţei scaunelor (in mod normalcopilul nu trebuie să aibă scaun zilnic)2. poate apărea ca o consecinţă a dietei bogate in proteine şi grăsimi dar sărace in lichide;b. evaluare1. scaunul este uscat, cu consistenţă crescută şi este emis la intervale mari de timp2. testaţi prezenţa sangelui in scaun; poate fi pozitivă datorită traumatismului pe ţesutul rectal;evaluaţi integritatea tegumentelor perianale3. intrebaţi copilul despre dureri abdominale apărute in timpul defecaţiei sau in cursul zilei4. evaluaţi dieta copilului: trebuie să lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate şi alte alimente carear putea combate constipaţia5. testaţi scaunul pentru substanţe reducătoare6. măsuraţi circumferinţa abdominală7. notaţi dacă copilul evită să folosească toaleta la şcoală sau dacă evită in mod conştient actuldefecaţiei.intervenţii1. aplicaţi lubrifianţi perianal pentru a facilita pasajul scaunului2. stimulaţi digital eliminarea scaunului dacă este nevoie3. administraţi laxative: supozitoare, unei mineral, etc4. adăugaţi sirop la formula administrată copilului5. adăugaţi fibre vegetale, suc de prune6. administraţi clisme cu soluţii izotoneMalformaţii ale aparatului digestiv1. Cheilo-gnato-palatoschizisintroducere1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incompletă a palatului osos, a celui membranosşi a buzei superioare pe linia mediană a maxilarului superior2. poate fi moştenit, sau congenital; parţial sau incomplet; poate implica numai buza, palatul sauambele3. tratamentul este de durată pentru că apar tulburări de vorbire, patologie dentară şi ortodontică,defecte nazale şi uneori chiar tulburări ale auzului4. datorită aspectului feţei copilului, părinţii pot fi impresionaţi şi, asociat cu o senzaţie devinovăţie sau jenă relaţiile normale intre părinţi şi copil sunt afectate.

5. aceste malformaţii cresc riscul producerii aspiraţiei datorită modificarii conformaţiei gurii cepermite refluarea alimentelor prin orificiile nazale,6. creşte de asemenea şi riscul de IACRS, pentru că spaţiile largi reduc barierele naturaleimpotriva invaziei bacteriene.evaluare1. evaluaţi actul suptului prin punerea degetului in gura copilului; determinaţi dacă sugarul poateforma cu buzele un mecanism de sucţiune eficient (ermetic) in jurul degetului sau a areolei2. evaluaţi reflexul de deglutiţie3. evaluaţi distensia abdominală după eventuala aspiraţie de aer4. urmăriţi dacă nu apar tulburări respiratorii in timpul alimentaţieiintervenţii preoperatorii pentru cheiloschizis1. alimentaţi nou-născutul cu mese mici, repetate, in poziţie verticală, pentru a reduce risculaspiraţiei2. incurajaţi eructaţia post-alimentară pentru a elimina aerul ingerat şi pentru a scădea riscul devărsături3. folosiţi o tetină moale şi lungă, o pipetă, o seringă cu un tub de cauciuc ataşat sau compresiamanuală pentru a uni despicătura labială; toate acestea incurajează suptul, stimulează dezvoltareamusculaturii cavităţii bucale şi ameliorează statusul nutriţional4. alimentaţi prin gavaj dacă alimentaţia orală nu este posibilă, administraţi mici cantităţi de apădupă alimente pentru a preveni acumularea lor şi a deveni astfel un mediu propice pentrudezvoltarea bacteriilor5. administraţi mese frecvente, in cantităţi mici6. susţineţi copilul in timpul meselor şi stimulaţi exerciţiile de supt intre mese7. sprijiniţi psihologic părinţii, amintiţi-le de posibilul succes al intervenţiei chirurgicale8. informaţi părinţii că cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 săptămani (4,5 kg), cu copilulin stare de sănătate (fără IACRS) in timpul intervenţiei chirurgicaleintervenţii postoperatorii pentru cheiloschizis1. cheiloplastia uneşte ţesuturile inaintea erupţiei dentare, asigură o cale de nutriţie adecvată şiimbunătăţeşte aspectul copilului, ceea ce stimulează legătura afectivă cu părinţii2. menţineţi permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea apărute pot da aspectul de insuficienţărespiratorie3. observaţi dacă apare cianoză in cazul in care copilul respiră pe nas4. menţineţi intactă linia de sutură, copilul nu trebuie lăsat să o atingă (folosiţi imobilizareamainilor sau prinderea manecilor de cămăşuţă5. amelioraţi tensiunea la nivelul liniei de sutură prin anticiparea nevoilor copilului şi prevenireaplansului, nu il aşezaţi in decubit ventral6. asiguraţi o atenţie specială pentru că sugarul nu are o relaţie afectivă corespunzătoare prin supt7. după reluarea alimentaţiei folosiţi o seringă cu un tub de cauciuc ataşat care să permităadministrarea alimentelor in regiunea laterală a cavităţii bucale, ceea ce protejează linia se sutură8. după mese, poziţionaţi copilul in decubit lateral drept pentru a preveni aspiraţia9. pentru a preveni apariţia crustelor curăţaţi linia de sutură după alimentaţie folosind apăoxigenată sau ser fiziologic10. monitorizaţi şi trataţi durereaintevenţii preoperatorii pentru palatoschizis1. copilul trebuie obişnuit să bea cu căniţa inainte de intervenţia chirurgicală2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului3. explicaţi părinţilor că intervenţia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a permite creştereapalatului, dar inainte ca pacientul să-şi dezvolte vorbirea; copilul nu trebuie să sufere de IACRS

4. invăţaţi părinţii că pacientul este susceptibil la infecţii ale otitei medii, datorită modificăriipoziţiei trompei lui Eustachiointervenţii postoperatorii pentru palatoschizis1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; copilul va fi poziţionat in decubit ventral sau lateral2. anticipaţi edemul sau obstrucţia căilor respiratorii după corecţia palatului; acest lucru poate săfacă sugarul să pară dispneic3. preveniţi traumele liniei de sutură, indepărtand obiectele ascuţite (ustensile, jucării, alimente cuconsistenţă cescută)4. folosiţi o cană pentru a hrăni copilul, nu folosiţi biberonul5. folosiţi metode pentru a impiedica copilul să ajungă cu mainile la gură6. asiguraţi jucării din material moale7. incepeţi alimentaţia cu lichide apoi cu o dietă uşoară; curăţaţi linia de sutură prin administrareaunei cantităţi de apă după fiecare masă.2. Atrezia esofagiană şi fistula traheoesofagianăintroducere1. atrezia inseamnă absenţa unei căi de comunicaţie; de obicei se referă la inchiderea patologicăsau la absenţa unor orificii anatomice normale2. fistula este o conexiune tubulară intre două structuri3.aceste modificări apar in variate combinaţii şi sunt comune prematurilor; pot fi asociate cu alteanomalii4. atrezia apare cand capătul proximal al esofagului se termină in fund de sac; alimentele nu maipot ajunge pe această cale in stomac5. fistula apare atunci cand se creează o conexiune intre esofag şi trahee6. fistula poate permite refluxul conţinutului acid gastric pană la nivel traheal, ceea ce produceiritaţie pe căile aeriene8. iniţial orice nou-născut trebuie alimentat cu cateva picături de apă sterilă pentru a se evitaaspiraţia altor alimente in cazul prezenţei anomaliilor de mai susevaluarea atreziei esofagiene1.verificaţi prezenţa hipersalivaţiei prin imposibilitatea trecerii alimentelor prin esofag2. observaţi că sonda nazo-gastrică nu poate trece3.observaţi regurgitaţiile de lăpte nedigerat imediat după alimentaţie; insuficienţa respiratorie şicianoza pot apare cand se aspiră secreţiileevaluarea fistulei traheo-esofagiene1. evaluaţi cianoza intermitentă şi imposibilitatea alimentaţiei copilului2. observaţi distensia abdominală produsă de aerul care ajunge in stomac prin fistulă3. observaţi iritaţia traheală dată de aciditatea gastrică care refluează prin fistulăevaluarea atreziei combinate cu fistulă esofago-traheală1. evaluaţi toate semnele şi simptomele atreziei2. evaluaţi semnele de insuficienţă respiratorie: tuse, asfixie şi cianoză intermitentă; copilul aredificultăţi in tolerarea alimentaţiei orale, a secreţiilor sau a conţinutului gastric care refluează.intervenţii pentru malformaţii esofagiene1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; asiguraţi echipament pentru aspiraţie2. nu alimentaţi copilul oral; dacă acest lucru s-a intamplat, anticipaţi apariţia distensieiabdominale şi menţineţi copilul in poziţie ventrală pentru a reduce riscul de reflux al conţinutuluigastric şi de pneumonie de aspiraţieinvăţaţi părinţii metode alternative de alimentaţie, şi explicaţi-le faptul că intervenţia chirurgicalăva ligatura fistula şi va reanastomoza porţiunile esofagiene3. Stenoza pilorică

a. introducere1. stenoza pilorică constă in hiperplazia şi hipertrofia muşchiului circular piloric2. defectul apare mai ales la sugarii intre 1 şi 6 lunivărsătura poate conţine sange, dar nu conţine bilă; progresiv obstrucţia şi implicit caracterulexploziv al vărsăturii se vor accentua.b. evaluare1. simptomele apar rareori in primele săptămani de viaţă2. palpaţi o formaţiune (oliva pilorică) sub marginea costală dreaptă3. observaţi dacă există vărsătură in jet in timpul sau imediat după alimentaţie (precedată demişcări antiperistaltice, dar nu de greaţă)4. copilul işi reia alimentaţia după ce a vomitat5. evaluaţi deficitul ponderal şi semnele de malnutriţie in ciuda apetitului foarte bun al copilului6. evaluaţi alcaloza metabolică şi deshidratarea – consecinţe ale vărsăturilor frecvente.c. intervenţii1. asiguraţi mese frecvente, in cantităţi mici, cu consistenţă crescută – administrate la sugarul inpoziţie proclivă; permiteţi-I copilului să eructeze2. poziţionaţi copilul pentru a preveni aspirarea vărsăturilor, cel mai bine in decubit lateral drept3. corectaţi balanţa electroliticăpregătiţi copilul pentru pilorotomieAlte boli (defecte) ale tractului gastrointestinal1. Invaginaţiaa. introducere1. invaginaţia constă in telescoparea unui segment intestinal intr-altul; de obicei apare in jurulvarstei de 6 luni2. poate fi cauzată de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale3. iniţial porţiunea afectată suferă un proces de inflamaţie cu edem local; apoi se poate ajunge laobstrucţie şi necroză prin intreruperea irigaţiei locale la nivelul zonei afectate4. poate fi acută sau cronică; netratată poate evolua către peritonităb. evaluare1. durere abdominală cu debut brusc, copilul stă in poziţie genupectorală2. vărsături biloase abundente3. scaun cu sange roşu (aspect de jeleu)4. abdomen destins, durerospaloare şi agitaţiec. intervenţii1. pregătiţi copilul pentru o clismă cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduceinvaginaţia prin presiune hidrostatică)2. dacă reducerea prin clismă eşuează, poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru rezecţiaporţiunii gangrenate, cu colostomie temporară2. Boala Hischprunga. introducere1. absenţa ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitateadistală a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate2. materiile fecale ce ajunge in partea afectată nu pot inainta, răman in zona respectivă pană candsunt impinse de alte materii fecale; partea afectată a colonului se dilată şi se poate ajunge laobstrucţie mecanică.b. evaluare1. la nou-născut – absenţa meconiului, apoi a scaunului

2. scaunele sunt lichide; pentru că numai fluidele pot trece obstrucţia3. acumularea de fecale duce la distensie abdominală4. evaluaţi greaţa, vărsăturile bilioase, anorexia, letargia, scăderea ponderală şi malnutriţia5. pregătiţi copilul pentru biopsie rectală in vederea confirmarii diagnosticuluiurmăriţi cu atenţie apariţia unor semne sau simptome de enterocolită, volvulus, şoc care pot ficomplicaţii ale boliic. intervenţii1. examinare digitală pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactării materiilor fecalein colon3. administraţi clisme izotone (soluţii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nuadministraţi apă (există riscul intoxicaţiei)4. pentru punerea in repaus a intestinului se poate folosi nutriţia parenterală5. dieta trebuie să fie alcătuită din alimente cu reziduu redus şi trebuie adăugate laxative (pentruscăderea consistenţei scaunului şi a iritaţiei intestinale)poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru a indepărta regiunea aganglionară ( cucolostomie temporară).3. Imperforaţia analăa. introducere1. imprerforaţia anală rezultă prin atrezia orificiului anal; copilul poate să nu aibă orificiu analsau rectul se poate termina in fund de sacpoate să se asocieze o fistulă recto-vaginală sau recto-ureteralăb. evaluare1. observaţi care este orificiul pe unde se excretă scaunul2. cautaţi semne de constipaţiemasuraţi perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominalăc. intervenţii1. nu măsuraţi temperatura intrarectal, folosiţi calea axilară2. după reconstrucţia chirurgicală şi formarea unei colostomii temporare ţineţi copilul in poziţieverticalăXII. apendicitaa. introducere1. inflamaţia şi obstrucţia apendicelui poate duce la ischemie, gangrenă, perforaţie şi peritonită2. cauzele uzuale sunt: infecţii, reziduuri alimentare-seminţe, constipaţia şi infestaţiile parazitare3. afecţiunea este frecventă la copii de varstă şcolarăb. evaluare1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid şi eficace poate fi dificil de pus2. căutaţi durerea abdominală şi sensibilitatea care incep difuz, apoi se localizează in cadranulinferior drept (punctul McBurney)3. notaţi febra, creşterea leucocitelor şi modificările comportamentale4. căutaţi sensibilitatea persistentă, mai ales in cadranul inferior drept5. căutaţi reducerea peristaltismului intestinal, greaţa, vărsăturile, anorexia6. căutaţi rigiditatea şi apărarea abdominală7. verificaţi simptomele peritoniteic. intervenţii1. poziţionaţi copilul in decubit lateral preoperator2. postoperator, copilul va avea ataşat un tub de dren, care va trebui supravegheat şi irigatperiodic

3. reluaţi nutriţia per os odată cu reapariţia peristalticii intestinale4. administraţi antibioticeXIII. boala inflamatorie intestinală (enterita, colita)a. introducere1. boala inflamatorie intestinală cuprinde enterita regională (boala Crohn) şi colita ulcerativă- colita ulceroasă are leziuni ulcerative simetrice şi continui; boala Crohn are leziuni asimetrice şiregionale- colita ulceroasă produce pierderi mai mari de sange, comparativ cu boala Crohn- colita ulceroasă atacă mucoasa intestinală, boala Crohn afectează toate straturile pereteluiintestinal- boala Crohn se asociază cu hipertrofia nodulilor limfatici regionali- colita ulcerativă prinde mai ales intestinul gros, boala Crohn se poate manifesta in orice punct alintestinului subţire2. boala inflamatorie intestinală poate fi diagnosticată prin clismă baritată, biopsie a mucoaseigastro-intestinale şi examen al scaunului3. edemul şi inflamaţia intestinală produc ulceraţie, sangerare, diaree şi distensie abdominală4. exacerbările cronice pot duce la intarziere in dezvoltarea staturo-ponderală, inclusiv intarziereadezvoltării sexuale5. boala apare mai ales la adolescenţi şi este exacerbată de factori emoţionali, cauza sa estenecunoscutăb. evaluare1. pierderea in greutate, anorexia, greaţa şi vomismentele2. testaţi scaunul pentru prezenţa sangelui3. urmăriţi apariţia diareei4. semne de anemie post hemoragicăc. intervenţii1. administraţi analgezice şi antispastice pentru reducerea durerii abdominale2. administraţi corticosteroizii pentru reducerea inflamaţiei intestinale3. reduceţi stress-ul prin metode de relaxare, jocuri şi stimularea personalităţii4. folosiţi nutriţia perenterală sau folosiţi alimente hipercalorice,bogate in proteine, sărace inlipide şi cu reziduu redus5. dacă tratamentul medical nu este eficient poate fi necesară o colostomie sau o ileostomietemporară.BOALA CELIACĂa. introducere1. boala este efectul intoleranţei la gluten (proteină derivată din cereal2. boala apare după introducerea făinoaselor (făina de grau) in alimenţie; este legată de deficienţade IgA şi de introducerea precoce a făinoaselor in alimenţia sugarului,3. dacă nu se exclude glutenul din alimentaţie (făina de grau) apare absenţa atrofia vililorintestinului subţire proximal cu reducerea secreţiei enzimelor intestinale şi implicit la scădereadigestiei şi absorbţiei intestinale.b. evaluare1. căutaţi STEATOREEA şi diareea cronică cauzate de malabsorbţia grăsimilor2. evaluaţi intarzierea in dezvoltarea staturo-ponderală, consecinţă a malabsorbţiei proteinelor şicarbohidraţilor3. căutaţi osteoporoza şi tulburările de coagulare (malabsorbţia vitaminelor liposolubile)4. evaluaţi durerea abdominală (după depleţia de calciu)5. iritabilitate datorată anemiei (deficit de absorbţie a fierului şi vitaminelor).

6. pregătiţi copilul pentru biopsia intestinală care va pune diagnosticulc. intervenţii1. eliminaţi glutenul din dietă (făina de grau: biscuiţi, paine, fidea, gris, placinte şi alte alimente lacare s-a adăugat făină de grau)2. administraţi produse din porumb, orez, soia, branză, carne, fructe proaspete3. asiguraţi aportul de vitamine şi calorii; administraţi mese mici, frecvente4. boala poate fi prevenită prin intarzierea introducerii de alimente solide (adaos de făină degrau), pană după varsta de 6 luniENTEROCOLITA NECROZANTĂa. introducere1. enterocolita necrozantă este frecventă la prematuri in perioada neonatală2. poate fi provocată de o serie de anomalii care dau afectare vasculară (ex. asfixie)3. irigaţia tractului gastro-intestinal este compromisă şi sangele oxigenat este deviat către inimă şicreier4. mucoasa intestinală devine necrotică, ceea ce scade producţia de mucus protector5. ţesutul necrozat este invadat de bacterii6. administrarea laptelui poate exacerba modificările, pentru că alimentele asigură un mediu decultură pentru bacteriib. evaluare1. observaţi distensia abdominală2. căutaţi creşterea reziduului gastric, vărsăturile3. testaţi scaunul pentru prezenţa hemoragiilor oculte4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune şi variaţii ale temperaturii5. verificaţi radiografia abdominală pe gol pentru pneumatoză intestinală6. notaţi creşterea diametrului abdominal măsurat zilnicc. intervenţii1. puneţi in repaus intestinul; folosiţi nutriţia parenterală totală2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren3. administraţi antibiotice după prescripţia medicului4. reduceţi stress-ul prin menţinerea temperaturii corpului şi prin manipularea copilului numaidacă este necesar5. pregătiţi familia pentru posibilitatea unei colostomii, dacă intestinul necrozat este indepărtatchirugical6. perforaţia abdominală poate duce la şoc septic cu risc letalATREZIA BILIARĂa. introducere1. atrezia biliară este obliterarea sau absenţa căilor biliare extrahepatice, cauza ei estenecunoscută2. se manifestă imediat după naştere3. poate duce la insuficienţă hepatică şi decesb. evaluare1. apariţia precoce a icterului la sugar2. urini hipercrome şi scaune decolorate datorită absenţei bilei3. hepato-splenomegalie, ascită4. poate apare iritabilitate5. evaluaţi deficitul staturo-ponderal, consecinţă a absorbţiei scăzute a vitaminelor liposolubile6. observaţi dacă testele de laborator arată creşterea bilirubinei conjugate, colesterolului,fosfatazei alcaline şi prelungirea timpului de protrombină

7. biopsia hepatică pune diagnosticulc. intervenţii1. administraţi vitamine liposolubile in soluţii apoase2. in cazul in care nu se intrevede o soluţie corectivă, se poate incerca formarea unui ductsubstitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar3. soluţia pentru corectarea definitivă este transplantul hepaticXVII. parazitozele intestinalea. introducere1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pămant sau legume, fructe nespălate, conţinandouă de helminţi2. ouăle ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataşează şi se dezvoltă3. de obicei sunt consecinţa igienei necorespunzătoare4. simptomele depind de tipul şi de incărcătura de paraziţi, dar şi de gradul de iritaţie şi deafectare intestinală5. oxiurii sunt cei mai frecvent intalniţi:lungime de 5-10 mmtrăiesc in zona cecală şi se tarăsc pană la nivel anal in timpul nopţii şi depun ouăle in zonaperianalăciclul se repetă dacă copilul se scarpină in zona anală şi apoi işi duce mana la gură ingerand astfelouăle de paraziţidiagnosticul se poate face cu un test cu bandă adezivă (se pune la nivel anal in timpul nopţii,paraziţii işi lasă ouăle pe bandă, iar aceasta poate fi indepărtată dimineaţa şi examinată lamicroscopb. evaluare1. evaluaţi scaunele cu sange, care pot duce la anemie; testele de determinare a sangelui in scaunsunt pozitive2. evaluaţi retardul creşterii (prin malabsorbţie)3. evaluaţi distensia abdominală, anorexia, greaţa, vărsăturilecopilul poate avea prurit anal intens şi leziuni de grataj, dacă este infestat cu oxiuric. intervenţii1. invăţaţi copilul şi aparţinătorii regulile de igienă a defecaţiei2. asiguraţi-vă că pacientul se spală corespunzător pe mani inainte de mese şi după defecaţie3. avertizaţi părinţii să spele fructele şi legumele inainte de masă4. administraţi medicaţia potrivită tipului de parazit

IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI RENOURINARLiliana ColdeaATITUDINEA PRACTICĂ DE URGENŢĂ IN CAZUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTEEvaluare şi intervenţiiEstimarea statusului volemic intravascular:Hipovolemie (extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotensiune arterialăortostatică, scăderea presiunii venoase centrale);Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoasă centrală crescută, edeme periferice,edem pulmonar acut cu ortopnee);Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central şi a cateterului vezical:a. Monitorizarea orară a TA, pulsului, presiunii venoase centrale;

b. Monitorizare electrocardiografică (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l);c. Estimarea balanţei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diureză, vărsături, pierderifecale, aspiraţii, + 500 ml pierderi prin perspiraţie/ mai mult la bolnavul febril) şi a greutăţii.Corecţia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide:a. Soluţii coloidale;b. Soluţii saline izotone;c. Sange şi derivate (numai dacă valorile K+ permit!)In cazul şocului septic:a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi şi antibiogramă;b. Administarea de antibiotice fără efect nefrotoxic;c. Indepărtarea cat mai precoce a oricărei surse potenţial septice (cateter venos central, cateterurinar).Intreruperea oricărei medicaţii potenţial nefrotoxiceAjustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienţei renaleDiagnosticarea şi tratarea eventualelor obstrucţii urinareAsigurarea aportului nutriţional adecvat:a. Dietă hipercalorică (> 2000 Kcal/zi);b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus in cazurile fără posibilitate de epurare plasmaticăextrarenală;c. La pacienţii cu intoleranţă digestivă: alimentaţie pe sondă nazogastrică sau exclusiv parenteralăi.v.Tratamentul complicaţiilor-Tratamentul hiperkaliemiei:Risc de aritmei şi de oprire cardiacă (asistolă) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l;Monitorizare electrocardiografică;Medicaţie:Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% in 10 min, sub control electrocardiografic,repetabil);Facilitarea pătrunderii K+ extracelular in celulă: glucoză 50 % - 50 ml tamponată cu 10 UActrapid administrată i.v. in 10 min. (Insulina facilitează intrarea intracelulară al K+,determinand reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l in 30-60 min).Răşini schimbătoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore;Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.-Tratamentul acidozei metabolice:Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 şi RA < 15 mEq/l;Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq);Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculează după formula:Epurare extrarenalEpurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.-Tratamentul edemului pulmonar acut:Poziţie sezandă;Oxigen pe sondă nazală/mască;Vasodialatator: opiaceu – Morfină 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenireavărsăturilor);Diuretic de ansă: Furosemid i.v. in doze mari (200 mg);Vasodilatator: Nitroglicerină perfuzie i.v., 5-50 γ/kg/min;Sangerare – in extremis;Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.

-Tratamentul complicaţiilor hemoragice:In cazul sangerărilor severe:Transfuzie de necesitate, pentru menţinerea Hb > 10 g% şi Ht > 30 % (posibilă la valori ale K+plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai după instituirea epurării extrarenale).-Tratamentul factorilor precipitanţi ai insuficienţei renale acute:Hipovolemia;Insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut;HTA malignă;Stările septice;Infecţiile urinare;Obstrucţia urinară.Indicaţiile epurării plasmatice extrarenale:Hiperazotemie persistentă (uree >240 mg%, creatinină >10 mg%), cu oligoanurie;Hiperkaliemie persistentă, necorectabilă (K+ plasmatic >7 mEq/l);Acidoza metabolică decompensată (pH art <7,25; EB < -10 mEq/l, Bicarbonat actual < 15mEq/l);Edem pulmonar refractar la tratamentul medical corect;Encefalopatie uremică;Pericardită uremică.Ce nu trebuie făcut:Neglijarea condiţiilor clinice ce pot constitui factori determinanţi/precipitanţi ai instalăriiinsuficienţei renale acute (insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut, pierderileexcesive necorectate, şocul septic);Nesupravegherea diurezei sau neglijarea semnelor clinice “de alarmă” in situaţiile menţionateanterior (sughiţ, greaţă, vărsături);Prescrierea neadecvată sau nesupravegheată a medicaţiei potenţial nefrotoxice, in special lavarstnici;Lipsa monitorizării K seric, RA şi electrocardiogramei in insuficienţa renală acută constituită;Temporizarea epurării extrarenale;Neglijarea factorilor agravanţi ai insuficienţei renale acute.

. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARATLuminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela BocoiEvaluare _ũ intervencũi in boli endocrineDeficitul de hormoni de cre_Ŵere la copilCre_Ŵerea normal

. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARATLuminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela BocoiEvaluare şi intervenţii in boli endocrineDeficitul de hormoni de creştere la copilCreşterea normală a copilului poate fi apreciată conform unor standarde cunoscute. Progresia ininaltime şi greutate la copil poate fi urmărită mai uşor cu ajutorul nomogramelor de crestere(figurile de mai jos). Orice deviere de la cresterea normală este observată precoce dacă datele

rezultate din măsurarea-căntărirea copilului sunt incluse in aceste nomograme.In general copiii cu hipopituitarism se dezvoltă normal in primul an şi apoi urmează o curbăde creştere incetinită care este sub 30%. La copii cu deficienţă parţială de GH creşterea intarziatăeste mai puţin remarcată decat la copii cu deficienţă completă de GH. Inălţimea poate intarziamai mult decat greutatea datorită unei bune nutriţii. Aceşti copii pot deveni supraponderali sauchiar obezi. Aspectul lor de bine nutriţi e un indiciu important pentru a diferenţia faţă de altecauze ale deficitului de creştere(de exemplu boli cronice).Dezvoltarea osoasă e aproape intodeauna intarziată, gradul de deficit statural depinde dedurată şi severitatea deficienţei hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor inăltime pentrucă perioada de creştere e prelungită pană la adolescenţă pană la a treia sau a patra decadă. Deobicei dinţii de lapte apar la varste normale dar apariţia dinţilor permanenţi este intarziată. Dinţiisunt aglomeraţi şi prost poziţionaţi. Dezvoltarea sexuală e de obicei intarziată. Chiar şi fără GHadulţii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligenţă normală. Defapt in timpul copilăriei timpurii se evidenţiază prin rezultate bune la invăţătură.Problemele emoţionale sunt frecvente in apropierea pubertăţii cand hipo-statura lor devineevidentă in comparaţie cu semenii lor. Copii cu statură mică au interacţiuni sociale de calitatescăzută datorită remarcilor ironice legate de statura lor.Monitorizarea creşterii şi notarea parametrilor in curbele standard de creştere ajută ladiagnosticul precoce al tulburărilor de creştere la copil.In continuare in figurile 1-6 sunt prezentate curbe de creştere in funcţie de varstă şi sex.Fig. 1 Curbe de cre_Ŵere la bFig. 1 Curbe de creştere la băieti cu varsta de 1 anFig. 2 Curbe de cre_Ŵere la bFig. 2 Curbe de creştere la băieti cu varsta cuprinsă intre 1-5 aniFig. 3 Curbe de cre_Ŵere la bFig. 3 Curbe de creştere la băieţi cu varsta cuprinsă intre 5-20 aniFig. 4 Curbe de cre_Ŵere la fete cu varsta de 1 anFig. 4 Curbe de creştere la fete cu varsta de 1 anFig. 5 Curbe de cre_Ŵere la fete cu varsta cuprinsFig. 5 Curbe de creştere la fete cu varsta cuprinsă intre 1-5 aniFig. 6 Curbe de cre_Ŵere la fete cu varsta cuprinsFig. 6 Curbe de creştere la fete cu varsta cuprinsă intre 5-20 ani

HipoparatiroidismulManagementul ingrijirilorObiectivul iniţial este recunoaşterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate, iritabilitatea (inspecial la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree, vărsături, crampe) şi semnelepozitive de tetanie trebuie să conducă la suspectarea disfuncţiei. O mare parte din rolul asistenteimedicale in spital este legată de manifestările fizice şi include: reducerea stimulilor mediuluiinconjurător (de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activităţilorstimulatoare), observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul, răguşeala şi senzaţia denod in gat. Un set de traheostomie şi un gluconat de calciu injectabil trebuie aşezate langă patulbolnavului pentru folosire in caz de urgenţă. Administrarea gluconatului de calciu necesităprecauţii pentru prevenirea extravazării medicamentului paravenos şi distrugerii ţesutului.După iniţierea tratamentului, asistenta discută cu părinţii despre nevoia de administrarezilnică a calciului şi a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu vitamina D poate fi oconsecinţă serioasă a terapiei, părinţii sunt sfătuiţi să noteze semnele care includ oboseală, dureride cap, apatie, vărsături şi diaree. Deteriorarea renală poate apare după o perioadă de

hipercalcemie prelungită şi se manifestă prin poliurie, polidipsie şi nicturie.Managementul TerapeuticObiectivul tratamentului este menţinerea normală a calciului seric şi a nivelurilor fosfatuluicu complicaţii minime. Tetania acută sau severă este corectată imediat prin administrareintravenoasă a gluconatului de calciu. Se continuă cu administrarea orală a gluconatul de calciuprin doze zilnice pentru a ajunge la nivelurile normale. De două ori pe zi se măsoară calciul sericpentru a monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Cand se confirmădiagnosticul de hipoparatiroidism, se incepe terapia cu viatmina D. Terapia cu vitamina D estedificil de reglat deoarece medicamentul persistă mai mult timp in singe. Unii autori susţininceputul terapiei printr-o doză mai redusă cu creşteri treptate şi monitorizare atentă a calciuluiseric pană cand sunt atinse nivelurile stabile. Alţii preferă inducţii rapide cu doze mai inalte.In ultimii ani sunt utilizate preparate hidroxilate ca: Alfacalcidiol (Alfa D3) sau formedihidroxilate ale calciferolului (Rocaltrol), care reduc riscul hipercalcemiei secundaretratamnetului.Managementul pe termen lung constă in administrarea unor doze masive de vitamina Dsau alte preparate (Alfa D3, Rocaltrol). Suplimentarea calciului oral poate fi folositoare inmenţinerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, deşi nu este esenţial. Calciul şi fosforul dinsange sunt monitorizate frecvent pană cand se stabilizează nivelurile; apoi sunt monitorizate lunarşi mai puţin frecvent pană cand copilul va fi monitorizat la intervale de 6 luni. Funcţia renală,presiunea sangelui şi nivelurile vitaminei D sunt măsurate o dată la 6 luni. Nivelurile magneziuluiseric sunt măsurate la fiecare 3 pană la 6 luni pentru a permite detectarea hipomagnezemiei, carear putea creşte cerinţele de vitamina D.

Tulburari ale secretiei hormonale a glandei suprarenaleCorticosuprarenalaLipsa hormonilor corticosuprarenalei determina un tablou clinic specific bolii Addison iarexcesul de hormoni corticosteroizi determina modificari clinice si umorale caracteristice boliiCushing. Aceste boli sunt rare la copil.

Hiperplazia glandei corticosuprarenaleSunt situatii in care defecte enzimatice duc la secretia in exces a unor precursori ai hormonilorsexuali. Acestia pot influenta dezvoltarea organelor genitale externe. Diagnosticul precoce (lanastere) este urmat de tratament medicamentos şi/ sau chirurgical.Din păcate, nu toţi copiii sunt diagnosticaţi la naştere şi crescuţi in concordanţă cu sexul genetic.In special in cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor genitale externe ar putea conduce lastabilirea sexului ca masculin. La băieţi diagnosticul este de obicei descoperit in copilărie candapar semnele de virilism. In aceste situaţii este recomandabil să se continue creşterea copilului cabărbat in concordanţă cu sexul desemnat şi fenotipul. Este indicată operaţia pentru a indepărtaorganele genitale feminine şi a reconstrui penisul pentru relaţii sexuale satisfăcătoare dar fără a fifertili.Managementul ingrijirilorDe importanţă majoră este recunoaşterea organelor sexuale ambigue la nou născuţi. Dacăexistă vreun dubiu legat de stabilirea sexului, părinţii trebuie informaţi imediat pentru a prevenisituaţiile neplăcute legate de informarea membrilor familiei in legătură cu sexul copilului. Candeste vorba de un defect congenital, părinţii necesită o explicaţie adecvată legată de situaţie şi operioadă de timp pentru a accepta situaţia. De exemplu, naşterea unui copil fenotipic băiat poatesă le indeplinească dorinţa de a avea un fiu. La aflarea sexului adevărat al copilului, ar putearămane dezamăgiţi. Asemenea situaţii pot să-i facă să discute posibilitatea creşterii copilului ca

băiat in ciuda sexului adevărat. Aceasta este o problemă dificilă ce necesită discuţii indelungateintre părinţi şi membrii echipei de medici.In general, este preferată creşterea unui copil de sex genetic feminin ca fată datorităsuccesului intervenţiei chirurgicale şi a rezultatelor satisfăcătoare legate de tratamentulvirilismului şi furnizarea unei pubertăţi normale, a abilităţii de a procrea. Aceasta este in contrastcu alegerea creşterii copilului ca băiat, caz in care copilul este steril şi s-ar putea să nu se poatăadapta satisfăcător in relaţiile heterosexuale. Dacă părinţii persistă să desemneze un sex masculinla un copil ce este genetic feminin, este necesară o consultaţie pentru a afla motivele şi pentrusiguranţa că părinţii au inţeles consecinţele viitoare pentru copil.Părinţii necesită explicaţii cu privire la această disfuncţie. Inainte de confirmareadiagnosticului şi sexului copilului, asistenta trebuie să se refere la noul născut cu termeniprecum”copil” sau “bebe” şi nu trebuie să folosească “el” sau “ea”. Cand se referă la organelegenitale externe, este preferabil să le numească organe sexuale şi să pună accent pe asemănareadintre penis/clitoris şi scrot/labii in timpul dezvoltării fetale. Se poate explica faptul că organelesexuale au fost supradezvoltate datorită secreţiei prea mari de hormoni masculini. Folosirea unuivocabular corect permite părinţilor să explice aceste anomalii altora ca şi cand ar vorbi despre undefect al inimii sau al unei extremităţi.Părinţilor le este deseori frică ca nu cumva copilul să-şi menţină caracteristicile decomportament bărbăteşti datorită masculinizării prenatale şi să nu poată să-şi dezvoltecaracteristicile feminine. Este de asemenea important să se sublinieze faptul că desemnareasexului şi creşterea copilului depinde de influenţele psihosociale şi nu de influeţele sexualegenetice din timpul vieţii fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexuală normală este excelentădupă tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legătură cu preferiţele sexualede mai tarziu.Imediat ce se determină sexul, părinţii trebuie să fie informaţi de rezultate şi să fie incurajaţisă aleagă un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fată sau băiat fără nici o referire la sexulambiguu. Dacă organele genitale externe la copil sunt o problemă pentru părinţi, ei trebuieincurajaţi să-şi exprime sentimentele. Este folositor să schimbe copilul in altă cameră pentru aevita intrebările vizitatorilor. Dacă intervenţia chirurgicală este necesară, trebuie arătat părinţilorfotografii de dinainte şi de după reconstruire pentru a-i ajuta să capete incredere in beneficiilecosmetice.Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului şi aldosteronului este important.Datorită faptului că părinţii ar putea fi copleşiţi de diagnostic şi de anomaliile de la naştere, ei arputea să nu fie atenţi la programul privind medicaţia. O vizită ulterioară a unei asistente poate fidorită pentru a se asigura că părinţii au inţeles şi respectă tratamentul. In caz contrar, medicul sauasistenta trebuie să-şi asume responsabilitatea in ghidarea şi supravegherea legate de acest aspectin cadrul fiecărei vizite.Deoarece copiii au predispoziţie spre deshidratare şi crize de pierdere de sare, părinţiitrebuie să fie conştienţi de semnele de deshidratare şi de intervenţiile medicale de urgenţă pentrureechilibrare hidro-electrolitică. Părinţii trebuie să aibă la dispoziţie hidrocortizon injectabil şi săştie să prepare şi să administreze injecţiile intramusculare. Familia, şi mai tarziu copilul, trebuiesă inţeleagă că tratamentul medicamentos durează o viaţă intreagă; in consecinţă, ei trebuie săprimească educaţia şi consilierea necesară. De asemenea trebuie să se ştie că deficitul de creştereapărut inaintea terapiei nu poate fi recuperat şi statura normală nu este atinsă chiar dacăvelocitatea creşterii pote fi imbunătăţită prin tratament medicamentos. Părinţii sunt de asemeneainvăţaţi să facă injecţiile necesare.In nefericita situaţie in care sexul copilului este stabilit in mod eronat şi sexul corect estedeterminat mai tarziu, părinţii au nevoie de un mare ajutor in inţelegerea motivului identificării

incorecte a sexului şi necesitatea redeterminării sexului şi/sau in intervenţia medicală sauchirurgicală. Deoarece copiii devin conştienţi de identitatea lor sexuală de la 18 luni la 2 ani, esteconsiderat că orice redeterminare a sexului după această perioadă poate cauza conflictepsihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuată aşa cum s-astabilit anterior, necesitand intervenţii medicale sau chirurgicale.O dilemă apare de obicei cu privire la ce trebuie să ştie copiii despre situaţia lor, in moddeosebit despre identificarea genului. Cunoaşterea faptului că persoanei respective i s-a atribuit oidentitate diferită de cea genetică poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea serecomandă să nu i se spună acest lucru copilului ci mai degrabă să i se dea explicaţii cu privire laincapacităţile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgiaplastică. Părinţii, la randul lor, trebuie să creadă că aceşti copii au fost crescuţi in conformitate cu“sexul lor adevărat”, ceea ce este absolut adevărat deoarece sexul ne este numai o entitatebiologică dar şi expresia unor multiple influenţe inconjurătoare.Deoarece forma erediatră de hiperplazie andrenogenitală este o disfuncţie recesivăautosomală, părinţii trebuie consultaţi genetic inaintea conceperii unui alt copil. Rolul asistenteieste să se asigure că părinţii inţeleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncţii la fiecare sarcină.Urmaşul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.

DIABETUL ZAHARAT LA COPILManifestări CliniceSimptomatologia diabetului este mai uşor cunoscută la copii decat la adulţi. Totuşi diabetulla debut poate imitata diferite boli; gripă, gastroentrită şi apendicită sunt situaţiile cel maifrecvent diagnosticate in locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat in acele familii cu un istoricincărcat de diabet, in special dacă există un copil in familie cu diabet.Secvenţa evenimentelor chimice este determinată de hiperglicemie şi acidoză, ceea ceproduce pierderea greutăţii şi cele trei “polii” ale diabetului –polifagia, polidipsia şi poliuria –simptomele cardinale ale bolii. In cazul tipului 2 (ce apare rar şi poate fi observat la copiii maimari şi la copiii americani).Atenţie: infecţiile tractului urinar şi vaginal recurente,in special Candida albicans, suntdeseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, in special la adolescenţi.Variabilitatea manifestărilor clinice la tipul 1 este mai bine inţeleasă dacă distrugereaautoimună a celulelor pancreatice este considerată un proces in desfăşurare. Simptomelehipoglicemiei pot fi aparente numai in timpul stresului (precum boala) in etapele timpurii alebolii datorită nivelurilor aproape de normal ale producţiei insulinei. Distrugerea celularăprogresivă in stadiile ulterioare produce semne şi simptome mai evidente. Se observă clarsemnele diabetului, cand 80 pană la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomeleidentificate includ enurezis, iritabilitatea, şi oboseala neobişnuită.Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutăţii, deşi observată in studii, poate fi oplangere mai puţin frecventă deoarece familia se poate să nu o fi observat. O altă caracteristicăimportantă a diabetului este setea. Pe măsură ce discomfortul abdominal şi greaţa se măresc,copilul poate refuza lichidele şi mancarea, accentuand deshidratarea şi malnutriţia. Alte simptomeinclud pielea uscată, tulburări de vedere şi dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala şienurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determină părinţii să-şi aducă copiii laun control medical.La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de glucoză in sange şiin urină; cetotic- cu cetone măsurabile in sange şi urină, cu sau fără deshidratare; sau pote săsufere de cetoacidoză diabetică, cu deshidratare şi dezechilibru hidro-electrolitic.Diagnostic

Grupe de copii ce trebuie luaţi in considerare ca posibil diabetici sunt:1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutăţii sau nu cresc in greutate in ciudaapetitului crescut;- 2. copii cu glicozurie trecătoare sau permanentă;- 3. cei cu manifestări ale acidozei metabolice, cu sau fără comă. In fiecare caz, diabetul trebuieluat in consideraţie dacă este glicozurie, cu sau fără cetonurie şi hiperglicemie neexplicată.Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului in sine. Alte produse zaharate, precumgalactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului iar alte boli cum sunt infecţiile,traumatismele, stresul emoţional, hiperalimentaţia şi anumite boli renale sau endocrine potdetermina glicozurie.Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineaţa, un nivel al glicemiei laintamplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele clasice ale diabetului, sau untest al toleranţei la glucoză cu rezultate mai mari sau egale cu 200 mg/dl in probe recoltate peparcursul a 2 ore, indică aproape sigur diabetul (Asociaţia Americană de diabetici, 1998). Testelede provocare a hiperglicemiei nu sunt intotdeauna necesare in diagnosticare. Nivelurile insulineipot fi normale sau uşor ridicate la inceputul diabetului; răspunsul intarziat al insulinei laadministrarea de glucoză indică prezenţa prediabetului.Cetoacidoza trebuie diferenţiată de alte cauze ale acidozei sau comei, incluzandhipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoză metabolică, leziuni intracraniene. Cetoacidozadiabetică este rezultatul insuficienţei insulinei şi include prezenţa hiperglicemiei, cetonemiei,acidozei, glicozuriei şi cetonuriei (Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite in prezent pentrudeterminarea cetonuriei şi glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test şi Clinistix)sau tabletele Clinitest.

Managementul terapeuticManagementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are in vedere implicarea mai multorpersoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistentă specializată in diabet, unnutriţionist precum şi un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie şi de un suport psihologic de la unprofesionist. Comunicarea intre membrii echipei este esenţială şi se poate etinde şi la altepersoane precum profesori, consilierul şcolar şi antrenor sportiv.Tratamentul constă in inlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoileinsulinei sunt afectate de emoţii, nutriţie, activitate şi alte evenimente ale vieţii precum boli saupubertate. Complexitatea bolii şi managementul său necesită ca atat copilul cat şi familia să-şiintegreze nevoile legate de diabet in stilul lor de viaţă. Ghidul medical şi cel nutriţional suntfoarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaţiei cu privire la diabet,suportul emoţional.Terapia cu insulină. Inlocuirea insulinei reprezintă baza managementului diabetului de tip 1.Dozarea insulinei se face in funcţie de nivelul glucozei din sange. Scopul terapiei estemenţinerea valorilor normale de glucoză in sange, evitand in acelaşi timp episoadele frecvente dehipoglicemie. Insulina este administrată sub forma a 2 sau a mai multor injecţii pe zi sau ca oinfuzie subcutanată continuă folosind o pompă portabilă cu insulină.Prepararea Insulinei. Insulina este disponibilă in preparate cu acţiune rapidă, intermediară,şi de lungă durată, şi toate sunt ambalate la concentraţii de 100U/ml. Preparate cu amestec deinsulină rapidă şi lentă cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai cand dozele extrem demari sau mici sunt administrate.Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are acelaşi efectde scădere a glucozei ca o unitate de insulină ce acţionează rapid, dar efectul este chiar mai rapidşi de durată mai scurtă. Un beneficiu ar fi riscul scăzut de hipoglicemie, deoarece efectul de varf

este atins la 1 . pană la 2 ore. Datorită acţiunii rapide, acesta trebuie injectată cu 5 minute inaintede masă.Insulinele umane de la diverşi producători sunt schimbabile.DozajManagementul convenţional constă in administrarea insulinei de două ori pe zi a uneicombinaţii de insulină ce acţionează rapid (regulară) şi una ce acţionează intermediar, amandouăfiind in aceeaşi seringă şi injectate inainte de micul dejun şi inainte de cină. Doza de dimineaţăpoate fi modoficată in funcţie de valorile glucozei din ziua anterioară.Insulina cu acţiune rapidă este cel mai bine administrată cu cel puţin 30 minute inainte demasă. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbţie şi determină o creştere mai redusă innivelul glucozei decat dacă masa ar fi luată imediat după injecţia cu insulină. Unii copii necesităo administrare mai frecventă de insulină. Aici sunt inţeleşi copiii cu un diabet dificil de controlatşi copiii cu probleme in timpul creşterii de la pubertate la adolescenţă. Terapia intensivă esteformată din injecţii multiple in timpul zilei. Se dă o doză de insulină de lungă durată o dată pe zipentru menţinerea unui nivel de insulină de bază şi injecţii de insulină cu acţiune rapidă inainteafiecărei mese. Un program de injecţii zilnice multiple reduce complicaţiile microvasculare latineri, la pacienţii sănătoşi cu tipul 1 al diabetului insular.Doza precisă de insulină necesară nu poate fi prezisă. De aceea, doza totală şi procentajulde insulină ce acţionează rapid şi intermediar trebuie determinată empiric pentru fiecare copil inparte. De obicei, 60% pană la 75% din doza totală zilnică este dată inainte de micul dejun, iarceea ce rămane inainte de masa de seară. Mai mult chiar, nevoile de insulină nu răman constante,se schimbă continuu in timpul creşterii şi dezvoltării, iar nevoia variază in funcţie de nivelul deactivitate al copilului şi de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de insulină este mai redus intimpul primăverii şi verii cand copilul este mai activ. Boala modifică de asemenea cerinţele deinsulină. Unii copii necesită administrare de insulină mai frecvent. Din această categorie facparte copiii cu diabete dificil de controlat şi copiii aflaţi la adolescenţă.

Metodele AdministrăriiInsulina zilnică este administrată subcutanat de două ori pe zi, sau prin modalităţi depompare portabilă. Pompa de insulină este un procedeu electomecanic conceput să livrezecantităţi fixe de soluţie diluată de insulină regulară in mod continuu, imitand astfel eliberarea dehormoni de către celulele insulare. Insulina BR este fabricată special pentru pompă.Sistemul este format dintr-o seringă in care se află insulina, o sondă şi un mecanism depompare. Insulina curge din seringă printr-un cateter la acul inserat in ţesutul subcutanat iar acestdispozitiv uşor este purtat la centură sau la umăr. Acul şi cateterul sunt inlocuite la fiecare 48 orede către copil sau părinte, folosind o tehnică aseptică.Deşi pompa furnizează eliberarea de insulină, ea prezintă anumite dezavantaje. Nu poate fiindepărtată mai mult de o oră ceea ce limitează anumite activităţi precum inotul sau baia, deşianumite modele rezistente la apă au apărut. Ca orice alt procedeu mecanic poate să nufuncţioneze corect. Totuşi pompele sunt echipate cu alarme care semnalizează problemele ce potapărea:baterii slabeun ac astupato rată de furnizare a insulinei necontrolată.Cercetătorii experimentează administrarea insulinei intranazale. Cand insulina estecombinată cu săruri, amestecul pote fi administrat printr-o pompă cu aerosoli. Insulina poatetraversa mucoasa nazală. Durata acţiunii nu este destul de indelungată pentru ca acest procedeu săreprezinte o inlocuire totală a injecţiilor dar poate avea valoarea unei suplimentări de insulină in

timpul mesei. Pacienţii sunt sfătuiţi să nu incerce să inhaleze insulina standard deoarece nu poatefi absorbită de mucoasă decat inclusă intr-un transportor adecvat.Terapiile de viitorCelulele gazdă sau intregul transplant de pancreas ar putea oferi o şansă in viitorpacienţilor. Celulele viabile producătoare de insulină au fost injectate in venă unde sunttransportate prin circulaţie la ficat si pot produce peste o treime din insulina cerută.Folosirea principală a transplanturilor a fost incercată la persoanele cu complicaţii serioase,in special la cele a căror complicaţii renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns laterapie prin dializă.Celulele gazdă şi transplanturile pancreatice nu sunt susţinute de mulţi specialişti. Folosireacelulelor gazdă umane introduse in membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea unviitor in tratamentul diabetului.MonitorizareaGlucoza din sangeMonitorizarea glucozei din sange a imbunătăţit tratamentul diabetului. Prin testareaglucozei in sange, copiii sunt capabili să-şi schimbe doza de insulină pentru a-şi menţine nivelulglucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120 mg/dl.Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. In general copiiitolerează bine testarea.Hemoglobina A1cMăsurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizată pentru evaluareacontrolului pacientului diabetic. Cum globulele roşii circulă prin sistemul vascular moleculele deglucoză se leagă gradual de moleculele de hemoglobină A şi răman acolo pe tot parcursul vieţiiglobulelor roşii, aproximativ 120 de zile.Ataşamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflectă media nivelurilorglucozei din sange care au fost inlocuite cu 2-3 luni in urmă. Testul este o metodă satisfăcătoarepentru controlul monitorizării corecte a nivelului glicemic şi .efectuării corecte a tratamentului.UrinaTestarea urinei pentru glucoză nu mai este folosită in tratamentul diabetului. Există ocorelare redusă intre glicemie şi concentraţia glucozei din sange. Oricum testarea urinei poate fifolosită pentru detectarea ketonuriei.HranaNevoile nutriţionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decat cele ale copiilorsănătoşi, excepţie făcand scoaterea zahărului din alimentaţie. Copiii suferind de diabet nu aunevoie de hrană sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensapierderea zilnică de energie şi pentru a satisface nevoie de creştere şi dezvoltare. Spre deosebirede copiii sănătoşi a căror insulină este secretată ca răspuns la ingestia alimentelor, insulinainjectată subcutanat are o relativă acţiune in funcţie de durata acţiunii şi rata de absorbţie caredepinde de tipul de insulină folosit. Orarul după care se consumă hrana trebuie să fie reglat pentrua corespunde cu timpul de administrare şi acţiunea insulinei prescrise.Mesele de pranz şi gustările trebuie să fie in concordanţă cu cantitatea maximă de insulinăşi numărul total de calorii necesare; trebuie să fie corelate cu alimentele de bază care trebuie safie consumate zi de zi.Distribuţia caloriilor trebuie calculată in funcţie de activitatea fiecărui copil. De exemplu uncopil care e mai activ după amiază va avea nevoie de o gustare mai consistentă in acel timp.Această gustare poate fi impărţită de asemenea pentru a permite anumite feluri de mancare la

şcoală şi anumite feluri de mancare acasă.Alternanţa dintre alimentele ingerate ar trebui făcută in aşa fel incat această hrană, insulinaşi exerciţiul să fie echilibrate. Hrana in plus este pentru a permite mai multă activitate. Alimenteleingerate pot fi impărţite in mai multe feluri dar este bazată pe o dietă echilibrată care include 6elemente : lapte, carne, legume, grăsimi, fructe şi amidon.Produsele care conţin o mare cantitate de zahăr sunt eliminate deoarece creşte riscul dearteroscleroză. La persoanele cu diabet, grăsimile sunt reduse la 30% sau mai puţin din totalul decalorii cerut.Fibra dietetica a devenit in mod crescand importantă datorită influenţei sale in planingulalimentar datorită influenţei sale asupra digestiei, absorţiei şi metabolismului.Folosită in mod corect dieta permite flexibilitate in ingerarea hranei in cele mai multecazuri.Pentru copilul in creştere restricţionarea hranei nu ar trebui folosită niciodată deşi restricţiilecalorice ar putea fi impuse pentru controlul greutăţii dacă copilul este supraponderal.In general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantităţii caloriilor de care are nevoie cutotalul hranei ingerate adăugate apetitului şi activităţii.ExerciţiulExerciţiul fizic este incurajat şi nu este niciodată restricţionat decat dacă e indicat de altecondiţii ale sănătăţii. Nivelulul de glucoză din sange depinde de intensitatea şi durata activităţii.In mod consecvent activitatea (sportul, alte activităţi) ar trebui inclusă ca parte a controlăriidiabetului şi nivelul exerciţiului ar trebui planificat in interesul copilului şi posibilităţile acestuia.Oricum in cele mai multe cazuri activităţile copilului sunt neplanificate şi rezultatele scăderiiglucozei din sange poate fi compensată prin asigurea unei gustări in plus.Exerciţiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de insulină.Este important să inţelegem relaţiile dintre activitate şi regimul diabetic. Contracţiilemusculare cresc fluxul regional al sangelui şi accelerează absorbţia şi circulaţia insulinei injectatăin acea zonă. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei.Dacă exerciţiul ce implică musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca altepărţi ale corpului (abdomenul şi mana) să fie utilizate pentru injectarea insulinei. Această practicăpoate inlocui nevoia crescută de carbohidraţi sau insulină.Copiii a căror boală nu este controlată riscă să aibă hipoglicemie in ciuda exerciţiului, sauexerciţiul ar putea creşte producţia de ketoacizi. Copilul avand un nivel scăzut de glucoză insange şi ketonurie ar trebui descurajat de la activităţile fizice deoarece controlul asupra diabetuluieste rezultat prin ajustările corecte ale insulinei şi ale dietei.Atleţii şi tinerii care participă in mod regulat la sporturi organizate sunt sfătuiţi sa ajustezedoza de insulină in raport cu exerciţiile ce le vor face. Sporturile in echipă pot duce mai frecventla hipoglicemie.Dozele scăzute de insulină sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate şiactivităţile prelungite cum ar fi inotul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul săurmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulină.

HipoglicemiaChiar şi cu un control bun un copil poate prezenta in mod frecvent simptome alehipoglicemiei. Dacă semnele şi simptomele sunt recunoscute din timp şi indepărtate cupromptitudine de o terapie proprie potrivită, activitatea copilului nu ar trebui sa fie intreruptă maimult de cateva minute.Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activităţile fizice fără hrana necesară oriintarziată sau mesele omise sau consumate in mod incomplet.

Ocazional, reacţiile hipoglicemice apar in mod neaşteptat şi fără cauze aparente. Aceasta arputea fi rezultatele unei greşeli in administrarea insulinei. Anumite substanţe care sunt in suculgastric pot impiedica absorţia alimentelor, chiar daca copilul mănancă consistent. Se poateintampla de asemenea cand nivelul glucozei din sange e atat de scăzut sa provoace staze.Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaţii, iritabilitate, pierdereacoordonatelor in timp şi spaţiu. Este adesea dificil să faci o distincţie intre hiperglicemie şi reacţiahipoglicemică.Simptomele sunt de obicei similare şi incep cu devieri de comportament, cel mai simplumod de a face diferenţa intre cele două şi este testarea nivelului glucozei din sange.In situaţii nesigure este mai sigur să se administreze copilului carbohidraţi simpli. Acestlucru va ajuta la combaterea simptomelor in cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecareafectare a stării de sănătate a copilului hiperglicemic.Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea tineri pentru aimplementa tratamentul. Părinţii ar trebui să ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii.In majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidraţi – exemplu un cub de zahăr – va ridica nivelulglucozei din sange. Cu cat e mai simplu un carbohidrat cu atat va fi mai repede absorbit deorganism. Ulterior este bine să se dea o bucăţică de paine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte.Pentru o reacţie de mijloc laptele şi sucul de fructe este o hrana indicată pentru copii. Laptelepoate fi inlocuit cu lactoză sau lapte praf. Alte surse de glucoză includ băuturi carbogazoase,gelatină.Toţi copiii suferind de diabet ar trebui să poarte cu ei tablete de glucoză, cuburi de zahăr,etc. O dificultate cu privire la bomboane sau ingheţată este faptul că diabeticul copil ar puteamima o reacţie falsă pentru a primi dulciurile. De aceea tratamentul standard care include glucozăinstant sau tablete de glucoză este preferat.O reacţie hipoglicemică prin exces de insulină este cel mai de temut aspect. Sunt implicatezone ale creierului care răspund in următoarea secvenţă:hipotalamusul şi talamusul cu tahicardie şi pierderea cunoştinţeimezencefalul cu o apoplexie cerebralărombencefalul care duce la comă profundă şi pierderea reflexelor.Tratamentul pentru hipoglicemie severă este administrat pe cale intravenoasă cu glucoză50%.Glucagon. Este prescris cateodată pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Estedisponibil sub forma de fiolă şi este administrat intramuscular sau subcutanat. Odata ce copilulraspunde la tratament se administrează mici cantităţi de zahăr şi lichide administrate frecventpană ce copilul se simte confortabil.Alte consideraţii medicale şi spitalizarea la copilul cu diabet zaharatCopii cu diabet zaharat ar putea fi internaţi in spital pentru aflarea diagnosticului şi intimpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili să ţină boala sub control cu ajutorul unei evaluariperiodice, ajustarea nivelului de insulină, dietei si activităţii necesare sub atenta supraveghere aasistentei medicale.In cele mai multe circumstanţe aceşti copii pot fi supravegheaţi foarte bine acasăspitalizarea impunandu-se numai in cazul unei imbolnăviri serioase. Oricum numai un număr micde copii cu diabet prezintă o scădere a controlului metabolic şi repetă episoadele cetoacidoză carenecesită spitalizare şi care afectează educaţia şi dezvoltarea socială. Aceşti copii par sa manifesteo structură caracteristică a personalităţii. Ei tind să fie neobişnuit de pasivi si provin din familiidezorganizate.Copiii de acest tip care experimentează un anumit cadru emoţional trebuie ajutaţi săvorbească despre aceasta. Alţi copii din familii instabile psihologic au manifestări

comportamentale anormale şi au probleme din punct de vedere al personalităţii. Disciplina este omăsură obligatorie pentru orice copil. Copii cu un control diabetic prost provin din familiidezorganizate lipsind total disciplina datorită modului de viaţă. Lipsa de control poate răni dinpunct de vedere psihologic.Evaluarea psihologică este cerută de către profesionişti, de asemenea se apreciazădezvoltarea emoţională pentru a avea un punct de sprijin ca suport şi consiliere.Copii cu cetoacidoză necesită o ingrijire medicală intensă. Semnele vitale ar trebuimonitorizate şi inregistrate in mod curent. Hipotensiunea este cauzată de deshidratare şi poateafecta starea generală.Temperatura ridicată poate indica prezenţa unei infecţii şi ar trebui raportată in aşa fel incattratamentul să fie administrat imediat.Trebuie inregistrate date privind:pulsulrespiraţiatemperaturacirculaţia sangvinăfluideleelectroliţiiinsulinanivelul glucozei din sangeanalize de laborator ale urineiCand perioada acută a luat sfarşit administrarea dozei de insulină obişnuită va incepe. Copiicapabili ar trebui implicaţi in mod activ in propriul lor proces de intreţinere şi le sunt dateresponsabilităţi pentru administrarea insulinei sub atenta supraveghere a unui cadru medical.

5.1.i Managementul ingrijirilorPlanificareaPentru copiii cu diabet şi familiile acestora trebuie avut in vedere următoarele:Copilul şi familia ar trebui informaţi in legătură cu dezvoltarea noilor modalităţi de tratament aldiabetului.Copilul va depune efort pentru a preveni complicaţiile.Copilul işi va dezvolta o imagine a sa pozitivă.Copilul şi familia vor primi un suport adecvat.ImplementareaEducaţia este un lucru de bază al administrării medicamentelor pentru diabet şiresponsabilitatea majoră o are asistenta medicală. In cazul copiilor cu varste mici părinţii trebuiesă supravegheze atent in timp ce copilul işi administrează singur medicamentele.In momentul in care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei dinsange. Cei mai mulţi ar trebui să fie capabili să-şi administreze propria insulină de la varsta de 9ani. In situaţiile in care părinţii sunt incapabili copilul trebuie invăţat să işi poarte singur de grijăde la o varstă fragedă. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunoştinţele fiindimbunătăţite pe parcurs.Educaţia este o preocupare continuă in activitatea asistenţei medicale deoarece familia şipacientul au nevoie de schimbări adaptate la fiecare situaţie in particular.Copilul şi educaţia primită in familieCopiii şi familiile lor diferă de la caz la caz in capacitatea lor de a invăţa şi a inţelegeaspectele pentru tratarea diabetului şi trebuie tratate ca atare. Unele familii răspund bine laindrumările cu privire la tratamentul bolii şi la procesul psihologic asociat acesteia.

Toate principiile de predare şi invăţare sunt aplicate in procesele educaţionale. De aceeainainte de a incepe programul de educaţie trebuie determinate timpul optim, locul, metoda şiconţinutul ce trebuie invăţat. Grija de sine, ultima ţintă pentru copilul cu diabet are loc in modsigur cand copilul inţelege implicaţiile bolii de care suferă.Educată in mod corect orice familie ar trebui să fie capabilă să urmeze un program decontrol in mod satisfăcător. Daca copilul nu este pregătit corespunzător implicarea psihologică abolii poate bloca procesul de invăţare complet.In mod cert primele 3-4 zile după diagnosticare nu este un timp optim pentru invăţare. Defapt cu cat materialul complex e prezentat mai tarziu cu atat mai bine.De exemplu la inceput un program de invăţare prezintă numai esenţialul şi mai tarziu seprezintă şi partea complexă. Cel mai inoportun şi ineficient mod de invăţare este curand dupăaflarea diagnosticului cănd educaţia poate fi compromisă, copilul putand fi deziluzionat.Indiferent de planul de invăţare, abilitatea indivizilor implicaţi in procesul de invăţaretrebuie să fie evaluată cu acurateţe.Aceasta include evaluarea zonei educaţionale şi evaluarea emoţională a indivizilorimplicaţi, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunoştinţe.Apropierea treptată de copil implică 3 paşi:Stabilirea relaţiilor interpersonale.Informarea despre boală şi tratamentul acesteia.Invingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului.Mediul procesului educaţional poate facilita procesul de invăţare. Un mediu in care esteprea cald sau prea frig sau un mediu in care este prea mult zgomot va distrage atenţia persoaneicare invaţă. Educaţia acasă poate fi necesară in anumite cazuri, dar venirea şi plecarea unuinumăr de persoane deseori distrage atenţia celui care invaţă. Există momente in procesuleducaţional cand instrucţia individuală este necesară, dar contactul cu alţi copii sau părinţi poateajuta la conştientizarea realităţii bolii şi la implicaţiile unei condiţii cronice. Materialelesuplimentare precum mijloacele vizuale ajută la procesul de invăţare şi promovează reţinereainformaţiei.Un copil invaţă cel mai bine cand sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 pană la 20minute. Părinţii au nevoie de perioade mai lungi de 45 pană la 60 minute. Educaţia trebuie săimplice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru apreda modul in care se testează urina, tehnica este explicată, procedura este demonstrată iar celuicare invaţă ii este permis să relizeze procedura, apoi urmează o revizuire a materialului prezentatanterior folosind mijloace vizuale iar informaţia este validată prin metoda testelor ce includefeedbackul. Pot fi folosite o varietate de modalităţi şi mijloace de predare. Cateva elementevizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principală; de aceea, materialele trebuie să fie uşor deinţeles, clare. Varietatea prezentării prin folosirea materialelor audiovizuale şi a cărţilorstimulează şi ajută la invăţare.Cateva organizaţii sunt capabile să ajute la educarea şi diseminarea informaţiei desprediabet. Asociaţia Americană a Diabetului, Asociaţia Canadiană a Diabetului, FundaţiaInternaţională a Diabetului Juvenil şi Asociaţia Americană a Educatorilor de Diabet sunt resurseimportante pentru o varietate de materiale educaţionale. Casa Naţională de Informare aDiabeticilor publică un număr mare de materiale, incluzand “Materialele educaţionale pentrutinerii cu diabet” dar şi “Sportul şi exerciţiul pentru diabetici”.Conţinutul cursurilor trebuie să includă toate aspectele bolii aşa cum sunt legate de fiecareindivid in parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs iniţial dar care potfi amanate pană la vizitele clinice sau pot fi făcute prin intermediul unor surse precum AsociaţiaAmericană a Diabetului. Informaţia minimă necesară este aceea care ajută familia să se descurce

de la o zi la alta; informaţia extinsă ajută individul la ajustarea biopsihologică ce reprezintă bazacunoştiinţelor despre boală. Cu cat familia inţelege mai mult relaţia bolii cu corpul, cu atat ei vorfi in stare să-şi menţină un grad inalt de control. Conţinutul necesar pentru managementul minimeste discutat pe scurt in secţiunile următoare.IdentificareaUnul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate părinţilor este faptul că,copilul trebuie să poarte o identificare medicală. Cea mai recomandată este o brăţară deidentificare de argint sau placată in aur care să fie vizibilă şi uşor de recunoscut. Conţine unnumăr de telefon permanent la care personalul medical să poată suna pentru a afla informaţiilemedicale ale pacientului.Natura DiabetuluiCu cat părinţii vor inţelege mai bine fiziopatologia diabetului şi acţiunea insulinei, cu atatmai mult ei vor inţelege efectele bolii asupra copilului. Părinţii au nevoie de răspunsuri la o seriede intrebări deoarece aceste răspunsuri le oferă un sentiment de securitate. De exemplu, ei potdori să afle despre procedurile variate aplicate copilului şi despre tratament, ca de exemplu., ce sepune in flaconul IV şi efectul aşteptat.Planificarea meselor. Nutriţia normală este un aspect major al programului de educare alfamiliei. Instrucţia este de obicei condusă de un nutriţionist cu ajutorul asistentei. Se pune accentpe varstă, meniuri consistente, carbohidraţi complexi şi ore de masă clare. Familia este invăţatăcă masa este legată de necesităţile de creştere şi dezvoltare, de procesul bolii şi de administrareainsulinei. Mesele şi gustările sunt modificate in funcţie de fiecare copil in parte. Liste de alimentesunt disponibile, conţinand diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea stilurilor de viaţă.Procesul de invăţare despre alimentaţie in cadrul unor grupuri specifice ajută la luareadeciziilor. Cantărirea alimentelor este folosită f ca procedeu de antrenare a ochiului pentruaprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie practicată timp de 3 luni cu progresiegraduală in estimarea “ochiometrică” porţiilor de mancare. Chiar cand copilul sau familia devinecompetentă in estimarea volumului mancării, reevaluări trebuie să aibă loc săptămanal sau lunaratunci cand apare schimbare felurilor de mancare. Membrii familiei trebuie avertizaţi să citeascăetichetele pentru valoarea nutriţională a mancărurilor şi pentru conţinutul mancării.Membrii familiei trebuie să devină familiari cu conţinutul de carbohidraţi al grupelor dealimente. Substituirea cu mancăruri cu conţinut de carbohidraţi egali este ocazional acceptată fărăa afecta controlul glucozei din sange. Substituirea poate fi necesară dacă o mancare nu mai estecantitativ suficientă sau dacă adolescentul doreşte să mănance un alt tip de mancare.Educarea copiilor sau adolescenţilor să facă alegerea potrivită legată de mancare este osarcină constantă a personalului medical. Copiii trebuie invăţaţi ce să aleagă dintr-o cutie plină cudulciuri dacă aceasta este adusă in clasă. Discuţiile cu copiii de varstă şcolară trebuie să includăsituaţii pe care ei le intalnesc la şcoală sau la petreceri, precum alegerea produsului intr-ocofetărie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuţiile ajută adolescenţii săfacă alegerea corectă in diverse situaţii.Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanţurilor de fast-food poate fiobţinută de la Asociaţia Americană Dietetică pentru a ajuta la selecţia mancărurilor. Esteimportant ca aceşti copii să cunoască valoarea nutriţională a acestor produse dar copilul trebuieatenţionat să evite produsele grase sau cele cu un conţinut de zahăr ridicat; de ex copilul ar puteaalege un hamburger simplu decat un cheeseburger dublu.Copiii trebuie să folosească substitute ale zahărului in băuturile răcoritoare. Guma demestecat “fără zahăr” şi bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabetzaharat. Deşi sorbitolul este mai slab decat alte varietăţi de substituenţi ai zahărului, este un zahăralcoolic ce este metabolizat in fructoză şi apoi in glucoză. Mai mult, cantităţile mari pot cauza

diaree osmotică. Majoritatea mancărurilor dietetice conţin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decatmancărurile normale iar citirea cu atenţie a etichetelor arată faptul că prezintă acelaşi conţinut.Călătoriile implică o planificare timpurie, in special cand o excursie implică traversareaunor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de călătorie pot fi luate de la medici inainteaplecării cu privire la ce şi cat trebuie luat, ce trebuie mancat la destinaţie cat şi cu privire laplanificarea reintoarcerii acasă. Planificarea este necesară indiferent de mijlocul de călătorie –automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lăsate intr-un mediu cald.InsulinaFamiliile trebuie să inţeleagă modul de tratament cu insulina prescrisă, inclusiv durata,inceputul şi acţiunea de varf a insulinei. De asemenea, trebuie să cunoască toate caracteristicilediverselor tipuri de insulină, amestecul corect şi diluarea insulinei şi cum se mpoate substitui untip de insulină cu altul. Insulina nu trebuie ţinută la frigider dar trebuie păstrată la o temperaturăde 15 pană la 29,4 grade celsius.Efectuarea injecţiei este o sursă de anxietate atat pentru părinţi cat şi pentru copii. Esteimportant pentru cel ce invaţă să fie conştient că acest aspect trebuie să devină o rutină la fel caspălatul pe dinţi. Mai intai se invaţă tehnica de bază a injecţiei, folosind portocale sau un produssimilar. Pentru a caştiga increderea copiilor, asistenta poate demonstra această tehnică prininjectarea părintelui şi apoi prin lăsarea copiilor să şi-o injecteze singuri. Prin practică şiincredere, părinţii vor putea să facă injecţii cu insulină copiilor şi copiii vor căpăta incredere in ei.O altă strategie este instructajul direct al copiilor şi apoi lăsarea acestora să incerce pe părinţi intimp ce asistenta supraveghează.Insulina poate fi injectată in orice loc in care există ţesut adipos (gras) deasupra muşchilor.Copiii nou diagnosticaţi ar putea să fi pierdut ţesutul adipos şi trebuie să aibă grijă să nu seinjecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficientă metodă pentru permiterea intrăriiuşoare a acului in ţesutul subcutanat la copii. Zona selectată depinde de cei care administrezăinsulina. Braţele, şoldurile şi abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injecţiile cuinsulină. Copiii pot ajunge la aceste zone uşor dar pot cere ajutor in cazul altor zone de injectare.Părinţii şi copiii sunt ajutaţi să realizeze un model de rotaţie al zonelor variate ale corpuluipentru a mări absorbţia, deoarece absorbţia insulinei este dacă se injectează frecvent in acelaşiloc. Planul cel mai eficient de rotaţie implică patru sau şase injecţii intr-o zonă şi apoi folosireaaltor zone.Este important de reţinut că rata variază in funcţie de zona corpului. Folosirea metodică aunei arii anatomice şi apoi mutarea la o alta minimalizează variaţiile in rata absorbţiei. Totuşi,absorbţia este modificată de exerciţiile viguroase, care cresc absorbţia din muşchii cu activitatecrescută; de aceea, se recomandă ca un loc să fie ales diferit de extremitatea de exerciţiu ( de ex,evitarea picioarelor şi mainilor cand se joacă intr-un turneu de tenis).Locurile de injecţie pentru intreaga lună pot fi determinate in avans pe baza unui tabelsimplu. De exemplu, “păpuşa de hartie” poate fi construită iar locurile de insulină marcate decopil. După injecţie, copilul plasează data pe locul respectiv. Părintele trebuie să facă injecţiicopilului de două sau de trei ori pe săptămană in locurile la care copilul ajunge dificil.Cel mai indicat este să nu fie presaţi să-şi asume responsabilitatea decat atunci cand se simtpregătiţi. Cand copiii participă la acţiuni in grup şi au posibilitatea să vadă pe prietenii lor cum işifac singuri injecţiile, pot deveni mai motivaţi. Părinţii trebuie să fie pregătiţi să ofere suport moralatunci cand copilul işi aplică o injecţie mai dureroasă. Altfel, copiii ar putea să refuze să işi facăinjecţii singuri in perioada următoare.Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc să işi facă singuriinjecţii pot fi invăţaţi să folosească o siringă cu injector incărcat. Prin acest procedeu, injecţia esteaproape automată. Adolescenţii răspund bine la aceste procedee ce seamănă cu stiloul

(NovoPen), eliminand astfel seringile.O dată cu apariţia siringilor de 0,5 pană la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat.Pacienţii cu doze mici de insulină amestecată trebuie sfătuiţi să folosească una din aceste siringi.Familia şi copilul trebuie să poată să-şi aleagă atat insulina cat şi seringa dintr-o varietate detipuri. Este recomandabil să se folosească acelaşi tip de seringă chiar şi in cazul internării pentrua nu se face greşeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important cand estevorba de confort (de ex folosiţi cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt maicomfortabile decat altele. Insulina diluată trebuie folosită dacă doza prescrisă este mai mică de 2unităţi (Casella şi alţii, 1993).Cand dozajul necesită tipuri de insulină ce acţionează atat scurt cat şi intermediar,majoriatea familiilor preferă să amestece cele dopuă tipuri şi să folosească o singură injecţie.Insulina poate fi amestecată dinainte şi păstrată in frigider pentru folosirea ulterioară. Insulinelepreparate comercial sunt de asemenea disponibile.Pentru obţinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandată este 1injectarea unei cantităţi de aer in insulina de lungă durată, 2 injectarea unei cantităţi de aer ininsulina regulată fără a indepărta acul, 3 retragerea insulinei rapide şi 4 inserarea acului (dejaconţinand insulină rapidă) in insulina ce acţioneză pe termen lung şi apoi retragerea cantităţiidorite.Atenţie: cand este vorba de amestecul de insulină, trageţi intai insulina cu acţiune rapidă şiapoi pe cea de lungă durată. Acest lucru evită amestecarea insulinei rapide cu cea de lungădurată.Amestecul trebuie injectat in mai puţin de 5 minute de la preparare (deoarece conţinutul dezinc afectează timpul de acţiune al insulinei cu acţiune rapidă).Atenţie: Injectaţi insulina in 5 minute dacă este vorba de un amestec intre insulina ceacţionează rapid şi cea intermediară sau de lungă durată.Este aceptabil să se refolosească seringile şi acele timp de 1 pană la 3 zile. Este esenţial asublinia importanţa spălării mainilor riguros inainte de folosirea echipamentului, precum şiacoperirea siringii imediat după folosire şi depozitarea sa in frigider pentru a reduce dezvoltareabacteriilor. Asistentele trebuie să arate modul de depozitare al echipamentului după ce acesta sefoloseşte. Deşi nu este o procedură standard in spital, folosirea unui cleşte pentru ac esterecomandată pentru inlăturarea şi depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare alseringii este un container opac, rezistent. Acesta primeşte eticheta „gunoi biohazardic” şi nu estearuncat impreună cu celălalt gunoi ci cu materialele asemănătoare.Infuzia de Insulină Subcutanată ContinuăCaţiva copii sunt consideraţi candidaţi pentru folosirea unei pompe de insulină portabilă.Chiar şi copii mai mici cu un control metabolic nesatisfăcător pot beneficia de folosirea acesteia.Copilul şi părinţii sunt invăţaţi cum să utilizeze aparatul inclusiv cum să schimbe bateriile şi săfolosească sistemul de alarmă. Producătorii oferă mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alegevarianta cea mai bună pentru nevoile lor.Copiii şi părinţii invaţă:aspectele tehnice şi monitorizarea glicemieicum să prevină şi să trateze hiperglicemia,planificarea dieteistrategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei şi cum să facă ajustărilela toate aspectele regimului.Numeroasele măsurători ale glucozei din sange (cel puţin 4 pe zi) sunt o parte esenţială afolosirii pompei de infuzie. Educaţia intensivă şi supravegherea sunt importante pentru obţinereaeficienţei şi controlului maxim. Acest lucru este important dacă familia a fost obişnuită cu un

regim de insulină fix. Ei trebuie să fie conştienţi de faptul că simpla purtare a pompei nuregularizează glucoza din sange. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iardeterminările nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei.Problema majoră in folosirea pompei este inflamarea (reacţie alergică) sau infectarealocului de inserare. Locul trebuie curăţat inainte de inserare şi apoi acoperit cu un materialtransparent. Locul este schimbat o dată la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asistentele celucrează in zonele unde sunt folosite pompe trebuie să cunoască perfect aceste dispozitive.MonitorizareaAsistentele trebuie să fie pregătite să predea modul de monitorizare şi supraveghere alglucozei din sange. Monitorizarea glucozei sangelui are avantajul că poate fi realizată in oriceloc.Sangele pentru testare poate fi obţinut prin două metode diferite: manual sau prin procedeumecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, deşi copilul şi familia ar trebui săinveţe să folosească ambele metode in cazul in care procedeul mecanic se strică. Cateva tipuri deinstrument sunt disponibile şi fiecare furnizează o modalitate de obţinere a unei picături mari desange pentru testare.Atenţie: sfătuiţi copiii să nu lase alte persoane să le folosească dispozitivele deoarece existăriscul contactării hepatitei B sau a infecţiei HIV.Semnele de roşeaţă şi inflamare de pe degete, la locul recoltării, trebuie văzute de unspecialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igienă slabă, sau o videcare greoaie a pieliilegat de controlul slab al diabetului.Multe tipuri de parametri din testările sangelui pot fi făcute la domiciliu. Tehnologiile mainoi au adus imbunătăţiri in ceea ce priveşte mărimea aparatelor şi uşurinţa de folosire. Trebuieprezentate familiei caracteristicile fiecărui procedeu incluzand avantajele şi dezavantajele pentrua le putea permite să aleagă echipamentul ce le indeplineşte cel mai bine nevoile. Aparatelenoninvazive ce folosesc tehnologia absorbţiei luminii vor fi disponibile in caţiva ani.Metoda cea mai ieftină foloseşte o bandă reactivă pe care este aplicat sangele. După ce esteabsorbit, schimbarea culorii este comparată cu o scală pentru estimarea nivelului glucozei.Benzile pot fi tăiate pe jumătate (deşi nu toţi specialiştii recomandă asta) pentru a se obţine douăcitiri la fiecare bandă. Această metodă poate fi ideală la şcoală unde echipamentul scump poate fipierdut sau spart.Testarea UrineiTestarea cetonuriei este recomandată in timpul bolilor sau cand nivelurile glucozei dinsange sunt ridicate. O testare corectă a cetonei urinare trebuie să includă procedura, şi verificareadatei de expirare a produsului. Familiile trebuie să inţeleagă clar semnificaţia cetonuriei şiintervenţiile necesare: adminstrarea de lichide şi insulină adiţională.CumpărăturileIntreţinerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftină. Familiile sunt sfătuite să incerce săobţină aparate, alimente pentru a face faţă bolii. Preţurile sunt deseori mai mici cand acestea secumpără intr-un volum mai mare; totuşi nu este recomandabil să se cumpere cantităţi mari deproduse netestate deoarece s-ar putea ca acestea să nu fie pe placul copiilor şi pot expira chiarinainte de a fi folosite. Costurile variază foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazinla altul dar se oferă in anumite locuri “discounturi” insemnate. Cand cumpăraţi prin comandă,este important să găsiţi un furnizor care să răspundă nevoilor familiei cel mai bine şi trebuie săalocaţi un timp lung pentru livrare pentru a fi siguri că nu rămaneţi fără medicaţia/alimentelenecesare. Părinţii sunt sfătuiţi să nu substituie tipul de insulină sau tipul seringii doar pentru aeconomisi bani. Trebuie să ceară sfatul unui specialist.Hiperglicemia

Hiperglicemia este frecvent cauzată de boală sau stres. Prin monitorizarea atentă a glucozei,orice creştere poate fi contracarată prin ajustarea dozei de insulină şi a ingestiei de alimente.Părinţii trebuie să ştie cum să modifice dieta, activitatea şi insulina in cazul bolilor sau candcopilul este tratat pentru o boală a cărei medicaţie ridică nivelul glucozei in sange (de ex siropulde tuse). Hiperglicemia este tratată prin creşterea insulinei imediat după ce se observă creştereanivelului glucozei. Specialiştii trebuie să ştie că adolescentele deseori devin hiperglicemice injurul menstruaţiei şi trebuie să fie sfătuite să-şi crească dozele de insulină dacă este necesar.HipoglicemiaHipoglicemia este cauzată de dezechilibrul intre alimentaţie, activitate şi insulină.Hipoglicemia trebuie prevenită iar părinţii trebuie să fie pregătiţi să prevină, recunoască şi sătrateze problema. Ei trebuie să fie familiarizaţi cu semnele hipoglicemiei şi să cunoascătratamentul inclusiv cel pentru copiii cu lipotimie. Semnele timpurii sunt de tip adrenergic,incluzand transpiraţia şi tremuratul care determină creşterea nivelului glucozei mai mult decatatunci cand individul suferă de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmează unei hipoglicemiinetratate sunt date de neuroglicopenie (sau hipoglicemia creierului). Includ tulburări alememoriei, atenţiei şi concentrării; ameţeală şi dureri de cap uşoare. Hipoglicemia prelungitădetermină convulsii, comă sau chiar moarte.Părinţii trebuie să ştie că gastroentrita poate descreşte uşor nevoile insulinei ca rezultat alunui apetit slab, vărsăturilor sau diareii. Dacă nivelul glucozei este scăzut dar cetonele urinaresunt prezente, părinţii trebuie să recunoască nevoia crescută pentru carbohidraţi şi lichide.IgienaToate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul trebuie să aibăgrijă să nu poarte pantofi sau sandale care il jenează sau să meargă desculţ. Trebuie să aibă grijăde unghii şi de extremităţile lor. Ochii trebuie controlaţi o dată pe an şi acest control este făcut deoftalmolog. Controalele stomatologice trebuie făcute regulat iar zgarieturile şi tăieturile trebuiecurăţate cu săpun şi apă, protejate cu pansament.ExerciţiulExerciţiul este o componentă importantă a planului de tratament. Dacă un copil este maiactiv in anumite momente ale zilei faţă de altele, atunci dieta şi insulina pot fi schimbate pentru afi adoptate modelului de activitate al fiecărui copil. Cantitatea de alimente trebuie crescută varacand copiii tind să fie mai activi. Activitatea scăzută la intoarcerea de la şcoală poate necesita odescreştere a cantităţii de alimente şi o creştere a dozei de insulină. Copilul activ in sporturile deechipă va avea nevoie de o masă adiţională sub forma unei gustări dată cu aproximativ . de orăinaintea inceperii activităţii. Intrecerile sau competiţiile necesită o cantitate de alimente crescută.In cazul perioadelor de activitate prelungită mesele trebuie să aibă o frecvenţă de 45 minutepană la o oră. Familiile trebuie informate că dacă mesele frecvente nu sunt tolerate, descreştereainsulinei este următorul pas al acţiunii. Zahărul poate fi necesar cateodată in timpul periodelor deexerciţiu pentru un răspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmează activitatea extremă potreprezenta sindromul Somogyi. Dacă nivelul glucozei este crescut (mai mare sau egal cu 240mg/dl) inaintea exerciţiului planificat, activitatea trebuie amanată pană cand glucoza din sangeeste controlată.Fără niveluri adecvate de insulină, celulele nu sunt in stare să primească glucoza,combustibilul preferat, in ciuda nivelului inalt al glucozei sangelui. Nivelul scăzut al insulineipermite glucagonului să acţioneze neinhibat pentru creşterea producţiei glucozei hepatice fărăposibilitatea folosirii zahărului pentru zonele musculare. Arderea grăsimilor este o alternativă iarprodusul final al lipozei este producţia de cetone (Maynard, 1991).Atenţie: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei şi o contraindicaţie la exerciţiu.Inregistrările de acasă sunt un ajutor important in lupta cu diabetul. Asistenta şi familia

trebuie să utilizeze o metodă de a nota insulina administrată, valorile glucozei, rezultatele cetoneiurinei, temperatura. Copilul şi familia sunt incurajaţi să noteze nivelul glicemiei la evenimenteprecum exerciţiul. Dacă apar abateri de la regim ( de ex mancarea unei ciocolate), copilul trebuieincurajat să noteze acest lucru şi nu trebuie criticat pentru el.

ComplicaţiiImplicaţiile bolii ar trebui prezentate intr-o manieră plină de tact, clară. Cunoştiinţele desprecomplicaţiile diabetului şi relaţia lor cu gradul de control al glicemiei reprezintă baza pentruluarea deciziilor. Bolile de ochi şi de rinichi sunt cele mai mari ameninţări iar complicaţiileneurologice urmează. Explicaţiile clare ale acestor probleme clarifică informaţia falsă primită deobicei de la prieteni bine intenţionaţi. Informaţia trebuie să conţină discuţii despre cercetare astfelincat familia să ştie că ceilalţi sunt interesaţi despre aflarea răspunsurilor şi prevenireacomplicaţiilor. Le dau de asemenea speranţa că modalităţi de tratament şi mai eficiente vor fiposibil candva.Autoadministrarea boliiAutoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca pacientul sau familiasă fie capabili de a face schimbări la timp şi de a nu aştepta pană la următoarea vizită la medic,acest lucru oferind familiei sentimentul că au control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajutămembrii familiei să se simtă folositori. A fi in stare să se uite la inregistrări obiectiv, oferăcopilului suport. Cu cat copiii cresc şi işi asumă din ce in ce mai multă responsabilitate inautoadministrarea bolii, ei dezvoltă incredere in posibilitatea lor de a controla boala şi in ei inşişi.Ei invaţă să răspundă bolii, şi să facă interpretări mult mai precise şi schimbări inautoadministrare cand vor deveni adulţi.Tehnicile folosite sunt testarea şi ajustarea insulinei, dieta, schimbarea activităţilor de zi cuzi. Totuşi, ar trebui să se stabilească limite cu privire la cate schimbări se pot face fără a consultaun specialist. Gradul de control de dinaintea bolii este un factor determinant in căutarea ajutoruluimedical din timpul bolii. In cazul unui individ cu control slab, trec doar cateva ore pană ca boalasă devină severă, in timp ce in cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile panăcand este nevoie de intervenţie. Pacienţii şi familiile sunt atenţionaţi să-şi găsească ajutor dacănivelul glucozei este crescut şi cetonuria este pozitivă mai mult de 24 ore.Copilul şi Suportul FamilialLa fel ca şi copilul, părinţii şi alţi membrii ai familiei in care s-a diagnosticat un caz nou cudiabet zaharat, experimentează variate răspunsuri emoţionale la criză. Faza acută este scurtă darpoate crea frică şi frustraţii. Ameninţarea complicaţiilor şi a morţii este prezentă mereu, precumşi grija continuă legată de resursele emoţionale ale copilului.Anumite probleme pot apărea ca rezultat al experienţelor trecute legate de boală. O reacţieseveră la insulină este o experienţă ce contribuie la frica legată de repetarea acesteia. O dată cepărinţii observă o criză de hipoglicemie sau copilul are o astfel de criză in public, dorinţa de a-şimenţine un control mai bun se intăreşte. Ei trebuie să inţeleagă cum să prevină problemele şi cumsă se ocupe de ele cu calm atunci cand acestea apar, şi totodată, trebuie să inţeleagăcomplexitătea bolii şi complicaţiile acesteia. Copiii de obicei işi ajustează bine problemele legatede boală. In cazul preşcolarilor, injecţiile cu insulină şi testarea glucozei pot fi dificile la inceput.Totuşi, ei acceptă procedurile in special cand părinţii tratează aceste probleme ca o rutină zilnică.După injecţie, timpul petrecut impreună, citind, vorbind sau desfăşurand o altă activitate plăcută,ii face pe copii să accepte aceste injecţii.Copiii cu varste pană la adolescenţă acceptă mai uşor situaţia. Ei pot inţelege conceptele debază legate de boală şi tratamentul său. Ei pot să işi testeze glucoza şi urina, să recunoascăalimentele permise, să-şi facă injecţii, să-şi noteze valorile glicemiei, şi să distingă intre

sentimentele de frică şi hipoglicemie. Ei inţeleg cum să recunoască, să prevină şi să tratezehipoglicemia. Totuşi, ei au nevoie de implicarea părinţilor.Motivaţia de aderare la un regim este dificilă. Un copil mai mare sau un părinte poatenegocia o zi liberă cand responsabilitatea testării şi inregistrării glucozei este delegată altcuiva.Adolescenţii par să aibă mari dificultăţi in adaptare. Adolescenţa este o perioadă cand aparemult stres legat de perfecţiune şi asemănarea cu ceilalţi, şi nu contează ce spun alţii. Avand diabeteste diferit. Unii adolescenţi sunt mult mai supăraţi că nu au posibilitatea de a manca o ciocolată.Dacă aceşti copii pot accepta aceste diferenţe ca o parte a vieţii, atunci, cu ajutorul părinţilor ei sepot adapta mai bine la boală.Problemele adaptării la diabet sunt dificile in mod deosebit pentru persoanele tinere a cărorboală a fost diagnosticată in timpul adolescenţei. Refuzul este exprimat cateodată prin omitereainsulinei, neefectuarea testelor, dieta incorectă. Acest refuz se diminuează de obicei in perioadain care adolescentul cu diabet zaharat incepe să se simtă competent şi grijuliu. Diabetul ii face peadolescenţi diferiţi; boala pune accent pe vulnerabilitate şi imperfecţiune cand căutarea identităţiieste obiectivul cel mai important. De obicei este dificil pentru adolescent să ştie ce să spunăprietenilor.Campingul şi alte activităţi speciale destinate persoanelor cu diabet sunt foarte folositoare.In taberele de diabet copii invaţă faptul că ei nu sunt singuri. Ca o consecinţă, ei devin mult maiindependenţi şi plini de resurse in taberele de nediabetici, in special dacă au avut experienţă intaberele de diabetici. Informaţiile folositoare despre asemenea tabere şi organizaţii pot fi obţinutede la organizaţia de profil, cabinete de specialitate.Pubertatea este asociată cu scăderea sensibilităţii la insulină care normal ar fi compensatăcu o creştere a secreţiei de insulină. Specialiştii trebuie să anticipeze că pacienţii la pubertate voravea mai multe dificultăţi in menţinerea controlului glicemiei. Dozele de insulină trebuie măritefoarte mult. Pacienţii trebuie să fie invăţaţi să-şi mărească singuri doza de insulină (cu 5 -10% dindoza zilnică) cand nivelul glucozei din sange este crescut. Folosirea insulinei suplimentare estepreferată interzicerii mancării in cazul adolescenţilor (Rogers, 1992).Bolile de nutriţie ca bulimia sau anorexia nervoasă la tinerii cu diabet zaharat tip 1 cauzeazăo problemă de sănătate serioasă. Asistenta trebuie să cunoască date despre istoricul greutăţii,grăsimile din dietă, restricţia excesivă de calorii şi hipoglicemia neexplicată. Mai mult,manipularea insulinei sau omiterea ei a fost identificată ca o modalitate de scădere a greutăţiifolosită de unele adolescente (Rodin şi Daneman, 1992).Dacă dozele neadecvate de insulină se administrează frecvent, ele pot reprezenta omodalitate de căutare a atenţiei; in anumite cazuri, ele pot apărea ca o metodă subconştientă desinucidere. Cantitatea excesivă de mancare duce la obezitate care de altfel poate reprezenta odorinţă de moarte subconştientă. Consultarea unui psihiatru este necesară cand tendinţele desinucidere sunt amplificate de diabet.Reinternările sunt deseori legate de controlul slab al bolii deşi este de asemenea posibil caele să fie indirect legate de necooperare şi este de asemenea o metodă de a evita presiunilecauzate de familie şi de prieteni. Spitalul poate reprezenta un mediu liniştit şi fără stres. Estenecesară aflarea cauzei spitalizării. Ea poate fi legată de un control slab al bolii şi de nevoia desuport a familiei. Evaluarea trebuie să se bazeze pe posibilităţile de adaptare fiziologică şipsihologică a copilului şi a familiei.PărinţiiPărinţii dezvoltă un sentiment de vină cand au un copil cu boală cronică in mod special celecu componentă ereditară. Ei se adapteaza cu aceste sentimente diferit. De ex pot fi preaprotectori sau din contră neglijenţi. Aceşti părinţi se condamnă pentru această boală conştient sausubconştient. Totuşi, ei trebuie să realizeze prin educaţie şi consiliere că nu puteau face nimic

pentru a preveni această boală şi că nu este vina lor chiar dacă factorii inconjurători sau ereditariau contribuit la dezvoltarea bolii.Părinţii care sunt prea protectori suferă de sentimentul de vinovăţie cat şi de frica denecunoscut. Prin acest fel de comportament ei işi justifică propriile nevoi de ex “Dacă imi păzezcmereu copilul nimic mai rău decat diabetul nu se pote intampla. De aceea, am de gand să imisupraveghez copilul in fiecare minut ca nimic rău să nu i se poată intampla”. Acet părinte vadeveni cel ce va impiedica creşterea, dezvoltarea şi maturizarea copilului.Pe de altă parte, părinţii neglijenţi au o altă problemă. Acest răspuns apare ca urmare a unuimecanism dezvoltat să blocheze sentimentele care provoacă durere şi permite eliberarea desentimentele de vină – “Aceasta este boala ta. Eu nu am nici o responsabilitate cu privire laaceastă boală; aşadar dacă ceva rău ţi se intamplă ca urmare a acestei boli, nu este vina mea”.Părinţii neglijenţi acordă copilului intreaga responsabilitate inainte ca aceştia să devină suficientde maturi să accepte acest rol.Părinţii speriaţi privesc boala ca o modalitate de aşi ţine copiii legaţi de ei. In cazul in carecopiii devin independenţi, aşa cum se intamplă in tabere, părinţii se simt ameninţaţi şi ii punobstacole in faţa căii către independenţă. Problemele răspunsului părinţilor reprezintă o provocarepentru asistentă de a oferi consultanţă.Copiii care sunt destul de maturi pot fi văzuţi singuri de către specialişti dar părinţii nutrebuie să se simtă lăsaţi pe dinafară. Trebuie acordat un timp special pentru copil şi apoi pentrupărinţi pentru a le afla nevoile. Ei trebuie să fie incluşi in programe speciale pentru a fi ţinuţi inpas cu nevoile copilului, să participe la ingrijirea copilului şi să le ofere oportunitatea să-şiexprime propriile lor sentimente cu privire la nevoile copilului.

CONCLUZIIBolile endocrine şi de metabolism la copil pun probleme deosebite de ingrijire şi sprijinpsihologic. Principalele concluzii ale datelor prezentate sunt:Recunoaşterea precoce a deficitului de creştere este importantă; curbele de creştere trebuiecompletate la toţi copii.Copii cu dicfuncţii ale glandei paratiroide necesită ingrijiri atente in spital dar şi ingrijire şi sprijinpshihologic pe termen lung in vederea asigurării complianţei la tratament.Ingrijirea copiilor cu disfuncţii ale glandei suprarenale este axată pe sprijin psihologic in uneleafecţiuni (Sindromul Adrenogenital), monitorizarea semnelor vitale şi a răspunsului la latratament in altele (Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloză), sprijinirea complianţei latratamentul recomandat.Copii cu diabet zaharat necesită ingrijire intensivă imediat după debut. Consilierea familiei esteun pas important in menţinerea echilibrului pshihologic şi metabolic al copilului. Anumite varste:pubertatea, adolescenţa necesită grijă mai deosebită.Asistenta medicală ce ingrijeşte aceşti copii are nevoie de aptitudini de comunicaredeosebite. Ingrijirea centrată pe familie este promovată in cazul copilului cu diabet zaharat atatpentru ingrijirea in spital cat şi la domiciliu.BIBLIOGRAFIELimba romanaPaula Grigorescu – Sido - Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Cărţii de ştiinţă, Cluj2002.Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti - Elemente de diagnostic şi tratament inendocrinologie, Editura naţional 1998.Ileana Duncea - Explorări paraclinice in bolile endocrine, Editura Medicală Universitară IuliuHaţieganu, Cluj-Napoca 2000.

Endocrinologie Clinică - Note de curs, Ediţia a III-a. Prof. Dr. M. Coculescu Universitatea deMedicină şi Farmacie „Carol Davila” Editura Medicală Bucureşti 1998.Ionescu B., Dumitrache C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medicală, Bucureşti, 1988.Limba englezaAmerican Diabetes Association - Clinical practice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clastice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.Bertagna X - New causes of Cushing's synsification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.Bertagna X - New causes of Cushing's syndrome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatientmanagement, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator14(5):428-432, 1988.DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Textdrome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatientmanagement, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator14(5):428-432, 1988.DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Textbook of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice ofpediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of enbook of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice ofpediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of endocrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdisdocrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdisciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normaland tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and theirresponse to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxinetherapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true precociplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.

VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normaland tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and theirresponse to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxinetherapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true precocious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.Theintz GE and others - Evidence for a reduccious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.Theintz GE and others - Evidence for a reduction of growth potential in adolescent fetion of growth potential in adolescent female gymnasts 122:306-313, 1993.Williams JA - Parenting a daughter with precomale gymnasts 122:306-313, 1993.Williams JA - Parenting a daughter with precocious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J PediatrEndocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.Giordana BP - The impact of genetic syncious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J PediatrEndocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.Giordana BP - The impact of genetic syndromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.Henrv JJ - Routine growth monitoring and asdromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.Henrv JJ - Routine growth monitoring and assessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chilsessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in children, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's disdren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's disease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation,diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Diease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation,diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.

Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Diabetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal sympabetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symptoms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships toblood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependentdiabetes mellitus, J Peditoms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships toblood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependentdiabetes mellitus, J Pediatr 130 (2) :257-265, 1997.Couper J - Microvascular complications of inatr 130 (2) :257-265, 1997.Couper J - Microvascular complications of insulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm≪i32(l):7-9, 1996.Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and relatedcomplications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetesmellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family,J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care,PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.Thernlund G and others - Psychological reacsulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm≪i32(l):7-9, 1996.Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and relatedcomplications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetesmellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family,J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care,PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.Thernlund G and others - Psychological reactions at the onset of insulin-dependent diations at the onset of insulin-dependent diabetes mellitus in children and later adjustbetes mellitus in children and later adjustment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.EVALUAREA ^ʼn INGRIJIREA COPILULUI CU SIDALuminita Beldean, Anca Olimpia OlteanuVirusul imunodeficiencťi umane (HIV) _ũ sindromul imunodeficiencťi umane dobandite (SIDA)Infeccũa cu HIV _ũ SIDA au necesiutat studii medicale intense _ũ o importantEVALUAREA ŞI INGRIJIREA COPILULUI CU SIDA

Luminita Beldean, Anca Olimpia OlteanuVirusul imunodeficienţei umane (HIV) şi sindromul imunodeficienţei umane dobandite (SIDA)Infecţia cu HIV şi SIDA au necesiutat studii medicale intense şi o importantă teamă şiinteres public.In 1980 a fost identificat primul caz la un adult bărbat din comunitatea urbană. Pe măsurăce epidemia creşte, HIV afectează clasele sociale şi populaţia răspandită geografic, a crescutproporţia cazurilor de SIDA la femei şi copii.In lume a fost estimat că 3,5 milioane de femei şi 1 milion de copii sunt infectaţi cu HIV.Din cei 1 milion de copii infectaţi aproximativ 500 000 au deja SIDA.Dacă in iunie 1997 mai mult de 7900 de copii cu SIDAau fost raportaţi Centrului pentruControl al bolii şi Prevenţiei, reprezentand mai puţin de 2% din totalul numărului de cazuri SIDAdin SUA la acea dată. Majoritatea copiilor au luat boala perinatal de la mamele lor. Se estimeazăcă 7000 de copii se nasc din mame infectate in SUA in fiecare an. Fără intervenţie aproximativ15 – 30% din aceşti copii vor fi infectaţi.In 1995 infecţia cu HIV are a şasea cauză de deces la copii intre 1 şi 4 ani şi a şapteacauză de deces la copii cu varstă intre 5 şi 14 ani.EtiologieHIV este cauza primară a SIDA. Există diferite tipuri de HIV. HIV-2 este predominant inAfrica, HIV-1 este predominant in SUA şi alte zone.Transmiterea orizontală a HIV se face prin contact sexual sau expunere la sange infectatsau alte lichide ale corpului care conţin vizibil sange. Transmiterea verticală (perinatală) a HIV seface cand o femeie insărcinată infectată ci HIV transmite virusul copilului ei.Nu există dovezi că un contact intre un individ infectat şi unul neinfectat poate răspandivirusul.Majoritatea copiilor cu infecţie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectaţi sunt incluşi intrei subpopulaţii: copii născuţi din mame seropozitive, copii care au primit preparate de sangeinfectate inainte de iniţierea testării HIV in 1985 şi adolescenţi infectaţi datorităcomportamentului inadecvat, de risc inalt.Transmiterea perinatală justifică 90% din cazurile de infecţie cu HIV. Aceasta este oconsecinţă directă a creşterii numărului femeilor infectate. Transmiterea HIV poate fi: transmitereuterină, intrapartum sau prin alimentaţia la san. Factorii de risc matern (gradul de infecţie virală,stadiul bolii) influenţează rata transmiterii perinatale care poate fi 15 – 30%.Rezultatele cercetărilor clinice au demonstrat scăderea cu 2/3 a transmiterii perinataledacă se administrează terapie cu Zidovudin femeilor insărcinate seropozitive şi nounăscuţilor. Serecomandă tratamentul cu Zidovudin pentru reducerea transmiterii prinatale; de asemenea serecomandă testarea voluntară pentru virus HIV a femeilor insărcinate.Tratamentul cu preparate de sange infectat sau a produselor de sange par să fie cauza a8% din cazurile de SIDA la copii. Inainte ca donatorii de sange să fie testaţi pentru HIV (1985),copiii cu hemofilie erau expuşi la un risc foarte mare pentru că concentratele de sange eraupreparate din plasmă provenită de la un număr foarte mare de donatori. De la iniţierea screeninguluipentru donatorii de sange transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus.Contactul sexual este cauza principală de expunere la HIV. In randul copiilor această calede transmisie nu este frecventă, un număr mic de copii au fost infectaţi prin abuzuri sexuale. Incontrast, infecţia prin contact sexual este cauza majoră de contaminare cu HIV la adolescenţi.Mai mult de 2750 de adolescenţi intre 13 şi 19 ani cu SIDA au fost raportaţi la Centrul de Controlşi prevenţie in SUA in 1996. Acest număr reprezintă numai o parte din această grupă de varstăinfectaţi cu HIV. Adolescenţii au risc de a se infecta prin participarea la comportamente de risccrescut incluzand consumul de droguri intravenos şi practicand sex neprotejat.

FiziopatologieHIV infectează un anumit tip de limfocite T, cele CD4+.Supresia imunităţii mediate celular plasează o persoană la risc pentru infecţiileoportuniste. HIV, de asemenea cauzează disfuncţia celulelor B şi secreţia de anticorpi rezultandregresia imunităţii umorale.Progresia rapidă a bolii apare la copii infectaţi perinatal datorită imaturităţii sistemuluiimun. Au fost observate două tipuri de evoluţie a bolii:20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltand manifestări ale SIDA in primul an de viaţă, mulţidin aceşti copii mor pană la varsta de 4 ani;80% au o rată mică de progresie a bolii, mulţi nu dezvoltă manifestări ale SIDA pană la intrareain perioada şcolară sau in adolescenţă. Aceşti copii supravieţuiesc peste 5 ani de la declanşareabolii.Manifestări cliniceMajoritatea copiilor infectaţi perinatal cu HIV sunt clinic normali in perioada de sugari,dezvoltand simptoamele intre 18 şi 24 de luni. Manifestările clinice sunt variate: limfadenopatie,hepatosplenomegalie, candidoză orală, diaree cronică sau recurentă, parotidită, incetinireacreşterii.Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infecţiei HIV. Malabsorbţiacarbohidraţilor, proteinelor şi lipidelor a fost observată atat in infecţia simptomatică, cat şi in ceanesimptomatică a copilului seropozitiv. Copiii infectaţi cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai miciin inălţime şi greutate faţă de varsta biologică.Diagnosticul de SIDA la copii se pune in anumite condiţii de boală: pneumonia cuPneumocystis carinii, pneumonia interstiţială limfoidă, infecţii bacteriene recurente, candidozăesofagiană, encefalopatie HIV, infecţie cu citomegalovirus, infecţie complexă cu Mycobacteriumavium-intracellulare, candidoză pulmonară, herpes.Sarcomul Kaposi – unul din markerii bolii la adult, afectează mai puţin de 1% din copiiseropozitivi.Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauză frecventă de moarte la ambele categoriide varstă.Infecţiile cu germeni oportunişti sunt puţin frecvente.Pot apare deficienţe neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburări de mobilitate,de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectată decat inţelegerea lui.Evaluarea diagnosticuluiPentru copiii de 18 luni şi mai mari testele ELISA şi Western-blot sunt folosite pentru adetermina infecţia cu virus HIV. La copiii care sunt născuţi din mame infectate cu virusul HIVaceste teste vor fi pozitive datorită prezenţei anticorpilor de la mamă proveniţi transplacentar.Anticorpii pot rămane in corpul copilului pană la 18 luni. Prin urmare sunt necesare şi alteteste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR pentru detectarea ADN-uluiproviral şi a antigenului P24 care e specific virusului HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% dinsugarii infectaţi pot fi diagnosticaţi pană la o lună sau trei luni de la naştere. In cazul in carerezultatele ce indică virusul HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de două ori.Management terapeuticScopul terapiei in infecţia cu HIV include scăderea creşterii nivelului virusului in sange,previne şi tratează infecţiile oportuniste şi introducerea unui suport nutriţional şi tratamentsimptomatic.Medicamentele antiretrovirale dau rezultate in stadii variate ale ciclului vieţii virusuluiHIV şi pentru a preveni replicarea virală. Terapiile ce includ tratamente cu antiretrovirale sunt incontinuă creştere. Categoriile de agenţi antiretrovirali conţin nucleozide ce opresc inmulţireaviruşilor (Zidovudină, Didanovudină, Stavudină, Lamivudină), inhibitori de reverstranscriptază

(Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir, Nelfinavir), inhibitori de protează.Combinaţii a acestor medicamente au fost folosite frecvent in cazul rezistenţei latratamentul obişnuit care a fost observat la copii care primesc un singur tip de medicament.Medicamentele sunt disponibile doar prin programele clinicilor de pediatrie. Imbunătăţirileclinice includ creşterea in greutate a copiilor cu probleme anterioare de creştere intarziată,scăderea hepatoslenomegaliei, ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociată cu HIV,ameliorarea funcţionării sistemului imun.Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comună infecţie a copiilor infectaţi cuHIV. Apare frecvent la copiii intre 3 şi 6 luni cand virusul HIV nu poate fi determinat. Prinurmare toţi sugarii născuţi din mame infectate cu virusul HIV trebuie să urmeze profilaxia bolii inprimul an de viaţă. După primul an de viaţă necesitatea profilaxiei este dată de prezenţa uneisevere imunodepresii.Profilaxia este folosită des şi pentru alte infecţii cum ar fi infecţia cu Mycobacteriumavicum intracellulare, candidoze şi cu herpes simplex.Administrarea de imunoglobuline a fost folosită in prevenirea reapariţiei unor graveinfecţii bacteriene la unii copii infectaţi cu HIV. Imunizarea impotriva bolilor comune dincopilărie este recomandată pentru toţi copiii expuşi sau infectaţi cu virusul HIV. Singureleschimbări din programul de vaccinare sunt: evitarea vaccinului pentru varicelă şi folosirea unorpolioviruşi mult mai inactivaţi decat polioviruşii orali pentru aceşti copii infectaţi cu HIV şipentru cantacţii lor. Vaccinurile antipneumococic şi gripal sunt indicate.Din cauză că producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redusă sau să scadă in timp,profilaxia după expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolică şi antirubeolică este indicatădoar dacă aceşti copii nu sunt sever imunodeprimaţi. Trebuie recunoscut faptul că aceşti copiicărora li se administrează profilactic gama-globulină i.v. pot să nu reacţioneze la vaccinareaantirujeolică sau antirubeolică.Infecţia cu HIV cauzează foarte des multiple deficienţe nutritive. Regimul nutritiv poate fidificil din cauza reapariţiei unor boli mai vechi, diareei sau a problemelor psihice. Intervenţiilenutritive intensive trebuie incepute cand creşterea copilului incepe să incetinească şi greutateaincepe să scadă.Diagnostic. Prognostic.Depistarea rapidă şi imbunătăţirea ingrijirii medicale a schimbat infecţia cu HIV dintr-oboală rapidă şi fatală intr-o boală cronică, dar terminală.Copiii diagnosticaţi cu SIDA in primul lor an de viaţă, vor avea probabil o viaţă scurtă.Encefalopatia progresivă poate agrava de asemenea prognosticul, in schimb pneumoniainterstiţială limfoidă este asociată cu o intarziată declanşare a simptomelor şi cu o supravieţuireprelungită.Consideraţii nursingExplicarea modului de transmitere şi controlare a bolilor infecţioase incluzand infecţia cuHIV este esenţială pentru copiii care sunt infectaţi şi persoanele care ii ingrijesc. Principiile debază ale precauţiilor trebuie prezentate intr-o manieră potrivită varstei, cu atenţie şi grijă avand invedere nivelul de educaţie.Sunt binevenite măsurile de siguranţă cum ar fi aprovizionarea cu echipament adecvat.Din păcate rudele, prietenii şi alţi oameni din societate sunt foarte ingrijoraţi că ar puteasă se infecteze cu virusul HIV.Pentru a-şi proteja copilul să nu fie rănit de remarcile oamenilor care se tem de el, părinţiiişi ţin copilul mai mult inchis in casă, de cele mai multe ori ascunzandu-i adevăratul diagnostic.Deşi precauţiile pentru a nu fi infectaţi cu HIV sunt justificate cu anumite limite, trebuiesă se ţină cont şi de sentimentele şi preocupările copiilor bolnavi. Atat familia cat şi oamenii din

comunitate trebuie să aibă informaţii despre transmiterea HIV pentru a risipi toate miturile ce aufost răspandite de oameni neinformaţi.Prevenirea este componenta cheie in educaţia cu privire la infecţia cu HIV. Este esenţialca adolescenţii să fie educaţi in grupuri in funcţie de varsta pe care aceştia o au. Educaţia trebuiesă includă transmiterea informaţiilor: neplăcerile cauzate de dependenţa de droguri şi ricurileactivităţii sexuale protejate. Asistentele pot incuraja adolescenţii să işi facă testul HIV.Identificarea şi ingrijirea tinerilor infectaţi ca şi sfătuirea lor, le oferă adolescenţiloroportunitatea să inveţe despre boală şi posibilitatea de a-şi imbunătăţi starea.Rolul asistentei in ingrijirea copilului cu SIDA este multifuncţional. Asistenta esteeducator şi ingrijitor direct, susţinător şi consilier. Ca in toate bolile cronice, aceşti copii vor aveanevoie de multă ingrijire. Vizitele la clinici şi internările pot deveni tot mai frecvente odată cuprogresul bolii. Problemele fizice ale copilului pot fi reduse prin prevenirea expunerii la infecţii şisuportul nutritiv. Durerile apărute pot indica apariţia unor noi complicaţii ceea ce implică noimăsuri de confort.Scopul asistenţei se va schimba in funcţie de progresul bolii şi a apariţiei noilor simptome.Imprevizibila desfăşurare a infecţiei HIV este o continuă sursă de probleme pentru aceşticopii şi ingrijitorii lor. Intervenţiile psihologice variază şi sunt unice pentru fiecare copil şifamilie in parte.Complicaţiile multiple asociate cu SIDA sunt dureroase. Hirschfeld a demonstrat recent omare frecvenţă a durerii la copii infectaţi cu HIV.Administrarea calmantelor este esenţială pentru ca aceşti copii să aibă o viaţă normală.Durerea poate proveni de la otite, abcese dentare, encefalopatie, reacţii adverse la medicamentesau poate avea surse necunoscute cum ar fi durerile musculare.Sursele de durere nu sunt legate numai de boală. Ea poate apărea şi de la tratamentelevariate pe care le fac incluzand puncţiile venoase, lombare, biopsiile şi endoscopiile.Evaluarea durerii este crucială şi uşor de stabilit doar la copiii mai mari care potcomunica. Copiii care nu vorbesc sau nu sunt dezvoltaţi mintal nu pot fi evaluaţi. Vor apărea altesemne de agravare ale durerii ca: detaşare emoţională, instabilitate şi depresie. Administrareacalmantelor depinde şi de folosirea agenţilor terapeutici: creme antiinflamatoare nesteriodiene,relaxante musculare şi opioide.Intervenţiile nonfarmaceutice ca: hipnoza, tehnicile de relaxare şi distragere a atenţiei suntfolositoare.Grijile comune psiho-sociale includ scoaterea la iveală a diagnosticului copilului,inceperea planurilor de custodie dacă şi părinţii sunt infectaţi şi anticiparea pierderii unui membrual familiei. Alţi factori de stres includ dificultăţile financiare, stigmatul HIV, dorinţa de a ţinediagnosticul secret, alţi membrii ai familiei se simt infectaţi şi alte dezavantaje asociate cuinfecţia cu virus HIV.Majoritatea mamelor copiilor infectaţi cu HIV sunt mame singure care de asemenea suntinfectate.Ingrijitorii au in vedere ca prioritate nevoile copilului, neglijand sănătatea lor. Asistentatrebuie să incurajeze mama să primească ajutor. Membrii familiei sunt implicaţi deseori inajutorarea copilului in special dacă mama are simptome ce relevă boala. După moartea mamei, unbunic sau alte rude işi asumă responsabilitatea de a ingriji copilul bolnav. Ingrijirea prevedesuport şi incurajare pentru noul părinte, in special in faza tranziţiei. Dacă nici un membru alfamiliei nu e disponibil copilul poate fi plasat in centre de sprijinire şi ajutor.Atat pentru familie cat şi pentru comunitate o mare grijă a insemnat şcolarizarea şiingrijirea zilnică a copiilor infectaţi cu HIV.Părinţii şi tutorii legali au dreptul de a decide dacă vor să informeze o şcoală sau o agenţie

de ingrijire zilnică despre infecţia copilului ci HIV.Precauţiile universale privind sangele şi fluidele corpului trebuie de asemenea urmărite şirespectate.Ingrijirea copiilor cu SIDA este rezumată in următorul plan:Diagnostic de nursing:risc de infecţie asociat cu apărare deficitară, prezenţa organismului infectant.Obiectiv 1 – risc minim de infecţieIntervenţii nursing:punerea copilului in cameră cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur in cameră;contactul restrans cu persoane care au infecţii, alţi copii, prieteni, membrii personalului;explicarea faptului că, copilul are o susceptibilitate mare de infecţie, pentru a incuraja cooperareaşi inţelegerea pacientului;asepsia utilă pentru a scădea riscul de infecţie;incurajarea unei bune nutriţii şi a unei odihne adecvate pentru a stimula apărarea naturalărestantă;explicaţia dată familiei şi altor copii mai mari referitoare la contactul cu persoane sănătoase şidacă a fost expus la boli ale copilăriei, astfel incat să se facă o imunizare corectă;administrarea unei imunizări corecte pentru prevenirea infecţiilor specifice;administrarea antibioterapiei aşa cum a fost indicată;Evaluare:copiii nu vin in contact cu persoane infectate;copiii şi familia au practici sănătoase;nu există evidenţa infecţiei.Obiectiv 2 – nu va răspandi infecţia la alţiiIntervenţii nursingimplementarea precauţiilor pentru prevenirea răspandirii virusului;instruirea celorlalţi (familie, membrii personalului) in precauţii;invăţarea copilului să folosească metode protective pentru prevenirea dispersării infecţiei:spălarea pe maini mai ales după folosirea toaletei, supravegherea sugarului şi a copilului micpentru a nu-şi plasa mainile in arii contaminate, plasarea de restricţii pentru copiii afectaţi care nuau controlul secreţiilor lor;individualizarea măsurilor de protecţie.Evaluare:boala să nu fie transmisă.Diagnostic de nursing:nutriţie alterată: deficite organice asociate unor boli recurente – scăderea ponderală (prin diaree),pierderea apetitului, candidoză bucală.Obiectiv – pacientul va primi nutriţie optimă.Intervenţii nursing:pacientul va primi mese crescute caloric şi proteic, gustări intre mese pentru a asigura necesarulmetabolismului şi de creştere;administrarea mancării preferate pentru a incuraja copilul să mănance;imbunătăţirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente comerciale) pentru amaximaliza calitatea meselor;se administrează masa cand ştim că pacientul va manca cel mai bine;să se folosească creativitatea pentru a-l incuraja pe copil să mănance;monitorizarea greutăţii şi creşterii copilului pentru a implementa intervenţiile nutriţionale;administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei orale.

Evaluare:copilul consumă o cantitate suficientă de mancare.Diagnostic de nursinginteracţiunile sociale relaţionate cu limitarea activităţilor fizice, spitalizarea, stigmatul social visa-vis de HIV;Obiectiv – pacientul va participa la activităţi in grup sau in familie.Intervenţii nursing:ajutorarea copilului să işi identifice dorinţele personale;educarea personalului de la şcoală despre virusul HIV pentru a nu izola copilul in colectivitate;incurajarea participării copilului la activităţi cu alţi copii şi familii;să menţină contactul telefonic cu colegii după spitalizare pentru reducerea izolării;Evaluare:copilul participă la activităţi impreună cu grupul şi familia.Diagnostic de nursing:sexualitate alterată datorită riscului de diseminare a infecţiei.Obiectiv – să aibă un comportament sexual sănătos.Intervenţii nursing:educarea adolescenţilor astfel incat să aibă o informare adevărată asupra exprimării sănătoase asexualităţii;să fie bine informaţi despre: transmiterea sexuală, riscul infecţiei perinatale, riscul depromiscuitate;să folosească prezervativul;să evite comportamentul cu risc crescut de infecţie;incurajarea adolescenţilor să vorbească despre sentimentele şi problemele referitoare la sex.Evaluareadolescenţii să dezvolte un comportament sexual pozitiv şi să nu infecteze alte persoane.Diagnostic de nursing:durerea asociată bolii (encefalopatie sau tratamente)Obiectiv – să aibă durere minimăIntervenţii nursing:calmarea durerii;folosirea strategiilor nonfarmaceologice pentru a ajuta copilul să controleze durerea;folosirea măsurilor de confort general la sugari: să fie ţinut in braţe, reducerea stimulilor demediu;folosirea strategiei farmacologice;plan de prevenire a durerii, dacă analgezicele sunt eficiente in cuparea durerilor continue;folosirea premedicaţiei pentru a cupa durerea, a minimaliza disconfortul;copilul trebuie să beneficieze de utilizarea analgezicelor care sunt utile impotriva durerilor decauză neurologică.Evaluare:copilul să aibă durere/ iritaţie minimeConcluziiCopii infectaţi cu HIV au nevoie de ingrijiri speciale acordate atat lor cat şi familiilor dincare fac parte.Lucrarea prezintă modelul american de ingrijire a copilului infectat cu HIV, model carese aplică in mare măsură şi in sistemul sanitar romanesc. Diferenţele constau in faptul că inRomania prea puţini copii au fost născuţi din mame infectate şi că majoritatea au contactatvirusul HIV prin spitalizări repetate in special inainte de 1989.

La nivelul populaţiei există sentimentul de teamă de repercusiunile aduse asupra vieţiifamiliei la aflarea diagnosticului copilului de către cunoscuţi. Pentru a evita acest lucru, precumşi pentru a evita izolarea copilului, părinţii refuză să vorbească despre boală, ascund diagnosticulchiar propriului copil.BIBLIOGRAFIEBucur, Ghe., Giurcăreanu, Calin - Boli transmise pe cale sexuală, Editura Celsius, Bucureşti,2000Buzducea, Doru - „SIDA”, Editura „Ştiinţă şi Tehnică”, Bucureşti; 1997Bouvenot, G., Devulder, B., Guillevin, L., Queneau, P., Schaeffer, A. - Patologică medicală – 3’– Institutul European; 1998Ciucă, Traian - Boli transmisibile pe cale sexuală, Editura Ştiinţifică, Bucureşti; 1993Hilma, Georgeta - LUCRARE DE DOCTORAT – referate, Sibiu;Mody, Eugen, Funduc, Ileana, Alexandrescu, Alexandra, Dobreanu, Minodora - Biochimieclinică, Editura All Educational, Bucureşti, 2000,Morari, Ion - Microbiologie Generală, Editura Alma Mater, Sibiu; 2002Nedelcu, I. - „HIV-SIDA”, Editura Militară, Bucureşti, 1991Nicolau, Sebastian - SIDA intre teamă şi speranţă, Editura Femina, 1991Raicu, Petre - Genetica, Ediţia a-V-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991Sontag, Susane - Boala ca metaforă; SIDA şi metaforele ei, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995Şfartz, Seli - SIDA – realitate şi mit, Editura Junimea, Iaşi, 1998Tobă, Ion - Microbiologie medicală, Editura Gorjeanul, Targu Jiu, 1994Laza, Valeria - SIDA şi alte boli cu transmitere sexuală, Editura Alfa Press, Cluj-Napoca, 2000Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională – LCR/VTS, 2002,Donna L. Wong -Nursing care of Infants and Children.INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALEIoan Florinel Cornicťscu, Lucica Pop1. INGRIJIREA PREOPERATORIECopiii care necesitINGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALEIoan Florinel Corniţescu, Lucica Pop1. INGRIJIREA PREOPERATORIECopiii care necesită o intervenţie chirurgicală au nevoie de o pregătire atat psihologică, cat şifizică. In general, pregătirea psihologică este asemănătoare cu cea prezentată pentru oriceprocedură. Stresul dinainte şi după operaţie cuprinde internarea, teste de laborator, injectareamedicaţiei preoperatorii, momentul dinainte şi din timpul transportării in sala de operaţii,revenirea din departamentul post anestezic.Pregătirea psihologică cuprinde o pregătire sistematică, repetarea etapelor ce vor urma, sprijinulşi ingrijirea şi este mai eficientă decat o singură şedinţă de pregătire. Joaca este o strategieeficientă la copii, iar cunoaşterea procedurilor medicale diminuează neliniştea.Puţine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenţie chirurgicală şi temerile lor. Existăpuţine dovezi despre teama de anestezie, deşi ştim că există. Un studiu asupra unui grup de copiişcolari arată că işi amintesc puţine fapte şi chiar mai puţine temeri. Cel mai adesea işi amintescdrumul pană la sala de operaţii, injecţia preoperatorie, trezirea şi durerea, interzicerea mancării şibăuturii. Cel mai adesea se tem de injecţia dinaintea operaţiei şi de masca de pe faţă. Deşi părinţiinu au voie să asiste, 80% din copii işi doresc să aibă un părinte langă ei in timpul pregătiriipreoperatorii sau in departamentul de terapie intensivă.PREZENŢA PĂRINŢILORPrezenţa părinţilor in timpul injecţiei de anesteziere este tot mai intalnită, deşi puţine instituţii

acceptă această politică. Opiniile părinţilor care au asistat sunt pozitive. Deşi unii devin agitaţimajoritatea işi controlează neliniştea, nu intrerup procedura, sprijină copilul.Se pune problema dacă acest fapt e indicat pentru toţi părinţii. Unii părinţii sunt supăraţi că totulse desfăşoară repede şi trebuie să işi lase copilul in grija unor străini. Cei care sunt agitaţi inaintede anestezie devin şi mai agitaţi după; la fel cum cei calmi devin şi mai calmi după anestezie.Părinţii ar trebui să aibă posibilitatea da a asista la anestezie şi ar trebui să fie pregătiţi, să ştie lace să se aştepte şi ce se aşteaptă de la ei. Dacă părinţii aleg să nu asiste sau nu au acest drept,copilul poate păstra cu el un obiect drag şi trebuie să işi vadă părinţii cat se poate de repede, deobicei in departamentul post anestezic. In timpul operaţiei, familia trebuie să stea intr-un locspecial amenajat şi să fie ţinută la curent cu evoluţia copilului. Trebuie să mai ştie cand şi undepot vedea copilul după operaţie.Copilul poate fi ingrijit de diferite persoane. Deşi ar trebui ca aceeaşi nursă să rămană cu copilulde-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni şi alte nurse, mai ales dacă copilul este dus in altesăli după operaţie. Un plan comun făcut de diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie şi alta dela sala postanestezică, poate diminua din dezavantaje. In multe spitale se practică vizitele pentruca părinţii şi copiii să se familiarizeze cu locul şi cu persoanele care vor fi implicate.Copiii necesită şi o pregătire fizică inainte de operaţie. Copiii necesită o atenţie deosebită privindnevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu trebuie să le lipsească lichidele orale pentru operioadă lungă preoperatorie. De obicei, hrana solidă şi lichidele sunt interzise din noapteadinaintea operaţiei, iar lichidele simple cu 4-8 ore inainte , in funcţie de varsta copilului. Studiilearată că lichidele simple luate cu 2 ore inainte de operaţie nu prezintă nici un risc de aspiraţiepulmonară indiferent de varsta copilului.Nursele trebuie să –şi amintească că pot transmite nelinişte părinţilor şi copiilor. De exemplu,dacă copilul poartă un halat de spital fără lenjerie intimă pe dedesupt, poate fi marcat. De aceea,trebuie permise articole normale de imbrăcăminte.ALIMENTAŢIA PREOPERATORIELa ora 20 sau la miezul nopţii inainte de operaţie, interziceţi orice hrană, incluzand:Hrană solidă, bomboane sau gumă de mestecatLapte şi produse lactateSuc de portocale sau suc din pulpă de fructAlăptarea poate continua pană inainte cu 3 ore de operaţie.Fluidele simple pot fi luate pană inainte cu 2 ore de operaţie.Fluidele simple cuprind: apă, suc de mere, ceai, gelatină.SEDAREA PREOPERATORIECel mai neplăcut moment pentru copii este injecţia preoperatorie. Dacă copilul nu aredureri preoperatorii, sunt bine pregătiţi psihologic pentru operaţie şi au părinţii prin apropiere,medicaţia dinaintea anesteziei nu e necesară. Studiile au arătat că nu e nici o diferenţă intreanestezia copiilor care nu au primit medicaţie in prealabil, a copiilor care au primit un sedativoral şi a copiilor care au primit un opioid şi un medicament anticolinergic. Cei din urmă şi-aucontrolat mai bine durerea postoperatorie, dar au avut greţuri şi au vomitat.La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens pentru metodaoptimă. Medicaţia folosită trebuie să atingă cinci scopuri:să asigure siguranţa şi bunăstarea pacientuluisă diminueze disconfortul fizic şi durereasă diminueze răspunsurile psihologice negative la tratament prin analgezice şi să ridicepotenţialul de amneziesă controleze comportamentulsă readucă pacientul la o stare de siguranţă.

Administrarea trebuie să evite traumatizarea, folosindu-se calea orală sau intravenoasă. Existămai multe opţiuni, ca morfina, medazolam, diazepam şi fentanyl. Fentanylul oral asigură o sedareeficientă şi atraumatică, mai ales la copiii care nu au fost injectaţi intravenos. Se prezintă subforma unei pastile de 200, 300 sau 400 μg. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maximse instalează la 20-30 minute de la administrare dacă medicamentul este supt, şi nu mestecat sauinghiţit. In acest caz, este mai puţin eficient deoarece o parte din el e asimilată de ficat inainte dea ajunge in sange. Totuşi, inghiţirea lui rapidă nu atrage riscul depresiei respiratorii in primele 15-30 minute.Folosirea sedativelor prezintă riscuri serioase, ca hipoventilaţia, apnee, obstrucţia căilorrespiratorii şi afecţiuni cardiopulmonare. Poate produce sedare conştientă – o stare controlatămedical, cu conştiinţă scăzută care (1) menţine reflexele de apărare, (2) menţine capacitatea de arespira independent şi continuu, (3) asigură un răspuns adecvat din partea pacientului lastimularea fizică sau comenzi verbale (ex. deschide ochii).Copiii se mai tem de anestezia cu mască. Se poate diminua neliniştea prin:diminuarea mirosului neplăcut de anestezic cu o substanţă plăcut mirositoare aplicată pe mascăfolosirea unei măşti din plastic transparent şi aplicarea lentă pe faţăorientarea gazului din tub spre faţa copilului pană adoarme, apoi aplicarea măştii(4) aşezarea copilului in poziţie verticală pentru anesteziejocul preoperatoriu cu masca pe o păpuşă sau manechin.Detalii privind pregătirea şi ingrijirea preoperatorie1. Preocupaţi-vă de susţinerea psihică necesară, pregătirea psihologică şi de explicaţiile pe caretrebuie să le daţi copilului in funcţie de varsta sa. Acest tip de pregătire va determina diminuareastresului şi temerilor pacientului.Suferinţele potenţiale din perspectiva unui copil care se pregăteşte să treacă printr-o manevrăchirurgicală sunt:suferinţă fizică- plaga, durerea, mutilarea, moarteadespărţirea de părinţinecunoscutul-posibilitatea de a fi surprins de anumite lucruriconfuzia şi lipsa de siguranţă in legătură cu limitele sale de acţiune şi cu ceea ce se aşteaptă de lael din punct de vedere comportamentalpierderea autonomiei şi a controlului asupra lumii saleteama de anestezieteama de procedura chirurgicală propriu zisăIntreaga pregătire a copilului trebuie să se bazeze pe varsta copilului, stadiul şi niveluldezvoltării, personalitate, antecedentele in relaţia cu personalul sanitar şi cu spitalele şi pecaracteristicile mediului din care provine cum ar fi: religia, grupul socioeconomic, culturaatitudinea familiei.aflaţi ce informaţii a primit deja copilul.puneţi copilului intrebări in legătură cu ceea ce ştie şi cu aşteptările salealte metode pentru asigurarea unei bune pregătiri a pacientului: utilizarea unor ilustraţii alecorpului, folosirea unor exemple concrete şi ale unor termeni simpli (nu a celor din limbajulmedical); explicarea schimbărilor fizice şi de comportament care ar putea surveni ca urmare aintervenţiei chirurgicale; o modalitate lentă şi clară de oferire a lămuririlor necesare, cumenţionarea la sfarşit a aspectelor care pot produce anxietate.Folosiţi-vă de abilitatea creatoare a copilului şi de capacitatea de gandire logică a acestuia pentruo pregătire cat mai bună a intervenţiei.Arăta-ţi pacientului şi familiei secţia, salonul, locul de joacă, sala de operaţii, zonele derecuperare şi prezentaţi-i altor copii, altor părinţi şi unor membri ai personalului.

d. Incurajaţi punerea intrebărilor. Daţi răspunsuri reale.aceste intrebări vă vor oferi mai multe indicii despre temerile copilului şi despre modul in care elinţelege ceea ce i se intamplăsugarii şi copii mici au nevoie de o relaţie de incredere cu personalul care se ocupă de ingrijirealorcopii mai mari au tendinţa de a se linişti atunci cand li se oferă informaţiie. Asiguraţi posibilităţi de comunicare intre părinţi şi copil, prin joacă sau discuţii. Acest tip desprijin va duce la o creştere a comunicării şi la o comportare mai puţin influenţată de factoriistresanţi.Pregătiţi copilul pentru faza postterapeutică vorbindu-i despre: echipamentele care vor fi folosite,schimbarea salonului, starea sa, ce se aşteaptă de la el, dietă, persoanele noi care se vor ocupa deel.2. Susţineţi pregătirea fizică a copilului pentru intervenţie:Participaţi la investigaţiile de laborator necesare. Explicaţi-i copilului ce urmează să se intampleşi cum poate el să acţioneze. Susţineţi continuu copilul in timpul procedurii.Urmăriţi ca pacientul să nu fie alimentat pe cale orală.Interveniţi pentru reducerea febreiFebra poate apărea in unele boli chirurgicale, cum ar fi ocluzia intestinală.Febra creşte riscurile anestezice şi necesităţile de calorii şi de lichide.Administraţi medicamentele conform prescripţiilor medicale. De multe ori in secţiile chirurgicalese administrează sedative şi medicamente care reduc secreţiile.Instituiţi o hidratare corectă. Poate fi necesară hidratarea parenterală mai ales dacă pacientul nu sehidratează oral, vomită sau este febril.3. Sprijiniţi părinţii in perioada spitalizării. Atitudinea părinţilor privind spitalizarea influenţeazăde cele mai multe comportarea copilului.Această experienţă poate fi un stres emoţional puternic.Părinţii pot avea sentimente de vină sau de teamă.Pregătirea şi susţinerea părinţilor trebuie să fie armonizate cu pregătirea şi susţinerea copiluluiAcordaţi o atenţie deosebită părinţilor: evaluaţi sentimentele şi gandurile acestora, furnizaţiinformaţii precise şi liniştiţi aparţinătorii.Accentuaţi importanţa părinţilor pentru copil. Ajutaţi-o pe mamă să inţeleagă cum trebuie să-şiingrijească copilul.4. Măsuri speciale trebuie adoptate in cazul copiilor cu handicapuri psihice. Amintiţi-văintotdeauna că părinţii cunosc cel mai bine comportamentul copilului şi trebuie incurajaţi săimpărtăşească informaţiile lor in acest domeniu personalului. Colaboraţi continuu cu părinţii de-alungul spitalizării.Incurajaţi părinţii să rămană cu copilul pentru a-l ajuta să-şi păstreze sentimentul de siguranţă şipentru a-i diminua frica.Nu izolaţi pacientul. Inainte de a interna copilul intr-un salon explicaţi-le viitorilor colegi decameră comportamentul noului venit.Concepeţi jocuri adecvate varstei pacientului.Comunicaţi informaţiile dumneavoastră despre comportamentul copilului altor persoane care sevor ocupa de el.OBIECTIV: işi va da acordul şi va semna documenteleINTERVENŢIIIntrebaţi părinţii dacă au nelămuriri in privinţa procedurii pentru a determina nivelul lor deinţelegere şi a prezenta informaţii suplimentareVerificaţi formularul de acord şi semnătura sau obţineţi acordul

Luaţi legătura cu doctorul pentru a afla dacă părinţii au fost informaţi asupra procedurii.Obţineţi şi/sau semnătura martorului.REZULTATE AŞTEPTATEFamilia este informată.Familia semnează documentele necesare.OBIECTIV: va primi măsuri de igienă adecvateINTERVENŢIISpălaţi copilul, ingrijiţi părul.Asiguraţi igiena orală.Curăţaţi locul operaţiei conform metodei prescrise.REZULTATE AŞTEPTATECopilul e curat şi pregătit adecvat.OBIECTIV: va primi pregătirea adecvatăINTERVENŢIIIndepliniţi procedura aşa cum e prescrisă.Administraţi antibioticele cum sunt prescrise, avand in vedere efectele secundare.Faceţi teste speciale ca radiografia.Consultaţi doctorul in modificarea programului sau modului de administrare al medicaţieicopilului.Imbrăcaţi copilul adecvat; lăsaţi-l să poarte lenjerie intimă sau pijama.Ştergeţi orice fard sau lac de unghii.Indepărtaţi bijuteriile.REZULTATE AŞTEPTATECopilul este pregătit adecvatOBIECTIV: nu vor apărea complicaţiiINTERVENŢIIInterziceţi alimentarea pacientului pentru a preveni aspiraţia in timpul anesteziei.Fiţi siguri că copilul e hidratat.Monitorizaţi semnele vitale.Asiguraţi-vă că a eliminat şi defecat inainte de administrarea medicaţiei preoperatorii.Verificaţi alergiile pe fişa de observaţie pentru a evita reacţiile adverse.Verificaţi semnele de anormalitate, ca infecţia, anemia, tendinţele de sangerare.Ţineţi copilul la căldură in timpul transportării şi aşteptării.REZULTATE AŞTEPTATECopilul nu inghite nimic inainte de operaţie.Copilul elimină.Informaţia pertinentă despre copil este vizibilăOBIECTIV: nu vor apărea injuriiINTERVENŢIIVerificaţi dacă banda de identificare este ataşată corect.Verificaţi dacă grilajul patului este aşezat pentru a evita căderile.Folosiţi mijloace de siguranţă in timpul transportului pentru a evita căderile.Nu lăsaţi copilul nesupravegheat.REZULTATE AŞTEPTATECopilul e in afara de orice pericol.Copilul e identificat corect.2. INGRIJIREA POSTOPERATORIERECOMANDĂRI

Verificaţi dacă s-au făcut pregătirile pentru a primi copilul.Patul este pregătit.Echipamentul necesar este la indemană langă pat.Obţineţi informaţiile de bază:Monitorizaţi semnele vitale, inclusiv presiunea sangelui.Verificaţi nivelul de durere.Dacă orice valoare fluctuează, verificaţi mai des.Verificaţi zona de operaţieVerificaţi pansamentele.Observaţi orice pată de sange de pe pansament.Verificaţi locul aflat sub zona operată pentru a sesiza eventuale pete de sange pe pat.Observaţi zonele care sangerează sau alte simptome in locurile neacoperite cupansament, ca gatul după scoaterea amigdalelor.Observaţi culoarea şi caracteristicile pielii.Verificaţi nivelul de conştienţă şi activitate.Sesizaţi medicul asupra oricărei nereguli.Verificaţi lista de indicaţii medicale şi orice indicaţii preoperatorii.Monitorizaţi semnele vitale cat de des posibil.Verificaţi pansamentele.Sesizaţi semne de şoc, sangerare.Verificaţi eliminarea.Verificaţi semnele de deshidratare.Depistaţi infecţiile:Monitorizaţi semnele vitale o dată la 2-4 ore.Luaţi sau cereţi probe.Verificaţi rana pentru semne de infecţie – congestie, edem, căldură, durere, secreţii.După intervenţiile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenţii fizice şi observaţii pentru apreveni sau diminua posibile efecte negative. Deşi majoritatea sunt prescrise de doctor, nursa estecea care le aplică şi interpretează. De exemplu, semnele vitale se iau cat mai des pană devinstabile. Temperatura, pulsul, respiraţia şi presiunea sangelui sunt comparate cu cele inregistrateanterior. Fiecare semn vital este evaluat in funcţie de efectele anesteziei şi de semnele de şoc.Modificarea semnelor vitale poate fi provocată de hipertermia malignă, o miopatie geneticăposibil fatală. La unii copiii, anestezice ca halotanul şi succinilcolina pot cauza hipermetabolism,rigiditate musculară, febră. Simptomele cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolică şirespiratorie. Febra este considerată un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienţilor cu risc dehipertermie malignă inainte de operaţie este imperios necesară. Copiii cu antecedente de febrălegată de operaţii şi cei cu probleme neuromusculare sunt predispuşi la un risc mai mare; cei carenu au prezentat efecte adverse la operaţii anterioare nu prezintă un risc mai mic. Tratamentulinclude intreruperea agentului declanşator şi a intervenţiei chirurgicale, hiperventilaţie cu 100%oxigen. Pacientul este transferat la terapie intensivă şi monitorizat pentru stabilizarea semnelorvitale, a stării metabolice şi o posibilă revenire a simptomelor.ATENŢIECand analizaţi antecedentele pacientului, intrebaţi familia dacă vreo rudă a avut probleme laanestezie care să indice hiperternia malignă; inregistraţi informaţiile.Asigurarea confortului este o responsabilitate majoră după operaţie. Este verificată durerea şi sedau analgezice pentru a asigura confortul şi cooperarea in procedurile postoperatorii.Analgezicele de rutină intravenoase şi folosirea anesteziei controlate de pacient asigură controluldurerii.

Ingrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie să se alimenteze oral panăare primele gaze intestinale.Infecţiile respiratorii sunt o posibilă complicaţie şi se fac toate eforturile pentru o respiraţienormală şi eliminarea secreţiilor. Plămanii sunt auscultaţi in mod regulat pentru a identificasunete anormale sau zone cu sunete respiratorii reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia,mişcarile respiratorii pot fi stimulate cu spirometrul sau alte activităţi. Dacă acestea sunt realizatesub formă de joacă, copilul va coopera mai bine. Poziţia copilului va fi schimbată la fiecare 2 oreşi e incurajată respiraţia adancă.SUGESTIIDeoarece respiraţa adancă e dureroasă după operaţie, asiguraţi-vă că copilul a luat analgezice şipuneţi copilul să imbrăţişeze o pernă sau o jucărie de pluş.ATENŢIESemne de complicaţii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse şi trebuie raportate imediat.In perioada de convalescenţă, trebuie acordat ceva timp pentru modul in care copilul a perceputoperaţia. Ca metode de descoperire a gandurilor copilului, se pot folosi jocul, desenatul şipovestirea. Avand aceste informaţii, nursa poate corecta percepţiile greşite şi ajuta copilul sădepăşească o situaţie dificilă.Detalii privind ingrijirea postoperatorieImediată1. Menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii şi preveniţi aspiraţia.Poziţionaţi copilului in decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul secreţiilor şi a preveniobstruarea faringelui prin căderea limbii.Aspiraţi orice secreţie care apare.2. Urmăriţi frecvent starea generală şi semnele vitale.monitorizaţi semnele vitale la intervale de 15 minute pană la trezirea şi stabilizarea copiluluiNotaţi frecvenţa şi calitatea respiraţiilor, frecvenţa şi calitatea pulsului, tensiunea arterială,culoarea pielii.Urmăriţi eventualele semne de şoc;copiii in şoc prezintă următoarele semne: paloare, senzaţie de frig, creşterea frecvenţei cardiace,respiraţii neregulate.La copii mai mari apare scăderea tensiunii arteriale.Modificările semnelor vitale pot indica obstrucţia căilor respiratorii, hemoragii sau atelectazie.Agitaţia este un semn de durere sau de hipoxie. In general medicaţia antialgică nu seadministrează inainte de trecerea efectului anesteziei.Verificaţi bandajele, urmărind eventualele scurgeri la nivelul acestora, constricţia sau presiuneape care o pot genera.3. Urmăriţi conectarea şi funcţionarea adecvată a tuturor tuburilor de dren şi a sondelor.Evacuarea gastrică reduce distensia abdominală şi micşorează risculapariţiei insuficienţei respiratorii.4. Monitorizaţi administrarea parenterală a lichidelor conform indicaţiilor (pentru detalii vedeţicapitolul despre administrarea intravenoasă a lichidelor).5. Fiţi alături de copil atunci cand se trezeşte şi liniştiţi-l prin cuvinte blande şi atingeri delicate.Reuniţi familia cat mai rapid după ce copilul şi-a revenit din anestezie.După revenirea din anestezieIn cazul unor operaţii simple, care necesită o cantitate mică de anestezic, copilul poate fi gata săse joace sau să mănance la cateva ore după intervenţie. Procedurile mai laborioase vor determinao perioadă de inactivitate mai mare.1. Continuaţi observarea atentă şi frecventă a comportării, a semnelor vitale, bandajelor, a zonei

de intervenţie şi a aparaturii speciale.a. Notaţi semnele de deshidratareuscarea pielii şi a mucoaselorenoftalmiaturgor scăzutdeprimarea fontanelei la sugarb. Inregistraţi orice semn de reluare a tranzitului intestinal pentru gaze sau materii fecale.Plansul, aerofagia sau chiar un ileus minor pot determina distensie gastrică.Monitorizaţi ora defecaţiei, cantitatea de materii fecale şi caracteristicile acestora. Procedaţi la felşi cu eliminările de urină.2. Inregistraţi cu grijă “ingesta” şi “excreta”.Lichidele administrate parenteral şi alimentaţia oralăCantităţile de lichid care se scurg prin sonda gastrică, tuburile de drenaj pleural, colostomie, răniprecum şi eliminările de urină. Bandajele trebuie cantărite pentru oestimare cat mai corectă a pierderilor de la acest nivel.Aportul parenteral este calculat in funcţie de balanţa hidro-electolitică. Administrareaintravenoasă se va menţine pană cand copilul poate să preia oral intreaga cantitate de lichidenecesare.3. Alimentaţi adecvat copilul in funcţie de varsta sa şi de indicaţiile medicului.primele mese vor fi făcute cu alimente lichide, dacă acestea sunt tolerate se va trece incet la dietacorespunzătoare varstei. Menţionaţi in foaia de observaţievărsăturile sau distensia abdominală.Deoarece poate interveni anorexia oferiţi-i copilului alimentele care-i plac, in cantităţi mici şiintr-o manieră atractivă.4. Preveniţi infecţiile.Ţineţi copilul departe de alţi copii sau de membri ai personalului cu infecţii respiratorii sau dealtă natură.Schimbaţi poziţia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijiniţi pacientul cu o pătură rulată.Incurajaţi copilul să tuşească şi să respire adanc-lăsaţi copilul să plangă pentru perioade scurte detimp dacă nu există contraindicaţii.Menţineţi curăţenia plăgii operatorii.schimbaţi bandajele dacă este nevoieaveţi grijă ca scutecul să nu atingă rana. Asiguraţi o igienă generală bună:O bună ingrijire a pielii va imbunătăţi circulaţia şi preveni leziunile cauzate de presiune.Prevedeţi in programul copilului perioade de somn şi de odihnă.Permiteţi copilului să facă diverse exerciţii fizice şi să părăsească patul atunci cand se simte maibine. Aceste activităţi vor fi făcute gradat.Permiteţi activităţi distractive la anumite intervale.6. Oferiţi copilului elemente de confort.Verificaţi temperatura copilului şi dacă este necesar schimbaţi-i poziţia.Faceţi igiena cavităţii bucaleLăsaţi copilul să ţină in braţe obiectul sau jucăria favorită.Anticipaţi nevoile pacientului dumneavoastră.Confortul poate fi asigurat şi prin legănarea sau ţinerea in braţe a copilului.Indepărtaţi durerea- narcoticele şi alte anestezice trebuie administrate conform indicaţiilormedicului. Nu administraţi doze mai mici de analgezice decat cele prescrise. Puneţi la punctmetode de apreciere a durerii chiar şi in cazul copiilor mici şi ajutaţi copilul să-şi evalueze

durerea.7. Fiţi un factor de susţinere emoţională şi de securitate psihologică.Stimulaţi copilul să vorbească despre operaţia sa.Lăsaţi copilul să-şi exprime sentimentele.Reveniţi des la copil pentru a-l vedea şi a vorbi cu el.Spuneţi-i copilului că lucrurile merg bine. Vorbiţi despre plecarea lui acasă dacă este cazul.8. Continuaţi să oferiţi sprijin părinţilor.Stimulaţi continuarea unor relaţii de familie normale. (Incurajaţi părinţii să aibă grijă de copil)Părinţii trebuie stimulaţi să vorbească despre ingrijorările lor.Incepeţi devreme pregătirile pentru externare.Explicaţi toate procedurile speciale care trebuie efectuate la domiciliu. Daţi indicaţii scrise despreaceste proceduri.Asiguraţi legăturile cu personalul de ingrijire de la nivel comunitar.Stabiliţi limitele de activitate ale copilului.Programaţi intalniri cu familia după externare.Anticipaţi reacţiile copilului care ar putea apărea ca rezultat al spitalizării.9. Faceţi o evaluare a situaţiei de după externare prin convorbiri telefonice sau prin chestionarescrise.3. PLAN DE INGRIJIREOBIECTIV: primiţi copilul la revenirea din operaţieINTERVENŢIIAşezaţi copilul in pat folosind metodele specifice tipului de intervenţie.Aşezaţi echipamentul pentru intravenoase şi conectaţi echipamentul necesar.Aşezaţi copilul in poziţie confortabilă şi in siguranţă conform indicaţiilor medicului.Faceţi activităţile imediate.REZULTATE AŞTEPTATECopilul este transferat in pat fără injurii şi stres minim.OBIECTIV: va prezenta semnele de vindecare a rănilorINTERVENŢIIFolosiţi metode de spălare a mainilor adecvate şi alte precauţii generale.Ingrijiţi rana pentru a evita infectarea.Folosiţi pansamente.Schimbaţi pansamentele.Curăţaţi cu soluţii prescrise.Aplicaţi soluţii antibacteriene.Raportaţi orice fapt neobişnuit.Scutecele să fie sub pansamentele abdominale.Folosiţi dieta prescrisă cand copilul incepe să mănance.REZULTATE AŞTEPTATECopilul nu prezintă urme de infecţie.OBIECTIV: nu va prezenta complicaţiiINTERVENŢIIDeplasaţi copilul aşa cum este prescris.Stimulaţi eliminarea cand se trezeşte.Anunţaţi doctorul dacă copilul nu poate elimina.Menţineţi decompresia abdominală, tuburile sau alt echipament prescris.Asiguraţi dieta cum este prescrisă.REZULTATE AŞTEPTATE

Copilul nu prezintă complicaţii.ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURĂRI DE COMPORTAMENTAutismTatiana Oglindă NeaguTUBURĂRILE DE COMPORTAMENT“NORMALITATEA” COMPORTAMENTALĂPrin comportament se inţelege totalitatea reacţiilor unui individ care apar ca răspuns la osituaţie trăită.Comportamentul unei persoane reprezintă o sursă reală de informaţii despre acea persoanăin condiţiile in care sunt cunoscute atat manifestările corespunzătoare tipului de comportamentcat şi cauzele respectivului comportament.Este evidentă necesitatea cunoaşterii comportamentului normal şi a celui patologic pentru a puteaoferi tot suportul necesar in cazul apariţiei tulburărilor de comportament la orice persoană. Cuatat mai mult in cazul copiilor, cand această cunoaştere poate atenua sau chiar elimina parţialmanifestările comportamentale patologice, şi implicit, realizează o mai bună adaptare la viaţafamilială şi socială a copiilor respectivi.Conform unor autori normalitatea poate fi inţeleasă in funcţie de dezvoltarea fizică, intelectualăşi emoţională (Klinederg), de coeficientul de inteligenţă (H.Ey) sau de adaptările la situaţiileconflictuale ivite (Krafft). Alţi autori raportează normalitate la echilibrul dintre organism şimediul inconjurător (Pamfil şi Ogodescu). Dar toate acestea se integrează in caracteristicileculturii fiecărui popor. “Normalul” sau “anormalul” variază de la o cultură la alta.Tulburările de comportament se definesc ca abateri de la normalitatea ansamblului de manifestăriobiective, direct observabile, ale indivizilor faţă de mediul in care trăiesc. Aceste abateri suntinfluenţate de: varstă, motivaţie, structura personalităţii, gradul de constrangere pe care il exercitămediul, absenţa sau prezenţa unei maladii psihice.O persoană cu un comportament normal, este corect adaptată la mediu şi realitate,conştientizand cauzele şi efectele comportamentului său. In cazul conduitei maladaptative(dezadaptativă) se constată o slabă adaptare a persoanei la realitate. Această conduită poate fi maimult o expresie a inconştientului decat o reacţie spontană la realitateO persoană dezadaptată poate fi orientată asupra mediului dar nu este conştientă de motivelecomportamentului său şi nu poate să-şi modifice comportamentul in mod voluntar aşa cum poateo persoană normală (prin invăţare, prin experienţă). Trebuie menţionat că multe persoane autendinţe dezadaptative (iritabilitate exagerată, depresie) dar acestea nu trebuie confundate cutulburările reale de comportament sau conduită.SĂNĂTATEA MENTALĂ LA VARSTA ADOLESCENŢEIDeoarece adolescenţa reprezintă o etapă explozivă şi in acelaşi timp “fragilă” in dezvoltareaumană, cu variate modificări temperamentale şi comportamentale, se poate considera că este operioadă de risc in apariţia manifestărilor comportamentale patologice.Se spune că pubertatea incepe atunci cand se sfarşeşte copilăria. Uneori acest lucru pare deosebitde simplu dar o analiză mai profundă demonstrează că nimeni nu poate preciza cand se incheie defapt perioada copilăriei.Majoritatea studiilor de specialitate oferă date aproximative despre varsta la care incepepubertatea, in funcţie de zona geografică:zone temperate: fetele devin pubere la 12 – 13 ani iar băieţii intre 14 – 16 ani;regiuni calde, ecuatoriale: se cunosc cazuri de fete pubere la 7 – 8 ani;in cazul laponilor s-a constatat că fetele devin pubere in jur de 19 – 20 ani.Mult timp aceste perioade de dezvoltare – pubertatea şi adolescenţa – au fost puse sub semnul

exclusiv al sexualităţii.Pubertatea se caracterizează printr-o serie de modificări fiziologice şi anatomice ale corpului,condiţionate nu numai de climă ci şi de alimentaţie, munca fizică grea sau de o boală cronică. Latoate acestea se adaugă funcţionalitatea glandelor care, la randul lor, sunt influenţate de condiţiilede mediu extern şi de eventualele traumatisme psihice.Nu se poate nega că totalitatea transformărilor care au loc in această perioadă se datorează inmare parte unei dezvoltări accentuate a glandelor cu secreţie endocrină, intaietatea fiind agonadelor. Intreaga activitate glandulară fiind coordonată de sistemul nervos - el prezideazăaceste transformări – se deduce că există modificări ce apar şi la acest nivel. Aceste modificări sepot incadra fie in sfera “normalului” fie in cea a patologicului.Sănătatea mentală depinde de compromisurile individului cu sine şi cu lumea, de echilibrulrezultat din acţiunea forţelor interne contracarate de instanţa lumii exterioare. Conflictul, lupta deadaptare, este o componentă constitutivă a fiinţei umane. Aceste tulburări evolutive, tranzitorii incondiţii favorabile, pentru adolescent reprezintă factori de risc pentru imbolnăvirile psihice, cuatat mai mult in cazul existenţei unor disfuncţii in relaţiile familiale sau a unor dificultăţiadaptative la mediul şcolar.Educaţia, cu valorile şi standardele sale comportamentale, transmisă in familie incă din fragedăcopilărie influenţează comportamentul adolescentului şi ulterior, al adultului. S-a constatat căcerturile in familie, neajunsurile sau lipsurile, influenţează comportamentul şi se corelează cutulburările psihice la varsta adultă.Aşa cum am mai menţionat, adolescenţa reprezintă varsta celor mai rapide schimbări fizice,psihologice şi sociale, in care individul este confruntat cu numeroase solicitări, de cele mai multeori contradictorii, care determină apariţia unei duble conflictualităţi:cea provocată de procesul dezvoltării fizice in sine;cea rezultată in urma adaptării la sine (rapid depăşită datorită dinamicii dezvoltării) şi lasolicitările mediului social (mediu care işi modifică simţitor cerinţele faţă de adolescent), cauzando conflictualitate intrapsihică.Principalele probleme ale sănătăţii mentale la varsta adolescenţei sunt legate de transformărilemenţionate şi care pot fi creatoare de tensiuni fizico-psihice specifice procesului de adaptare cusine şi cu lumea.Tulburările de conduită apar frecvent la varsta pubertăţii şi a adolescenţei deoarece inaceste perioade se structurează viitoarea personalitate. Pubertatea şi adolescenţa sunt perioade devulnerabilitate maximă şi nu se pot stabili cu exactitate legături intre tulburările de comportamentgrave şi tulburările psihice (chiar boli) posibil existente.Se pot exemplifica tulburări de comportament (grave sau mai puţin grave) care nu suntdiagnosticate definitiv ca afecţiuni psihice ci ca o exprimare a unei opoziţii sau ca un dezechilibruafectiv:abandon şcolar;fuga;furt;incăpăţanare;prietenii neadecvate;violenţă;impulsivitate;nepăsare;ţinută neglijentă;minciună;toxicomanii;

tentative de suicid.Toate aceste pot fi considerate o expresie a unui dezechilibru psihologic, in special in planafectiv, o modalitate inadecvată de exprimare a unei opoziţii. Rar sunt considerate un rezultatconcret al unei trăiri patologice.Tulburările de comportament generalizate şi stabile apar de regulă după varsta de 18 ani candpersonalitatea s-a structurat. Ele afectează in final relaţiile interpesonale ale individului şi seincadrează ca tulburări de personalitate.In cazul tulburărilor psihice grave apare comportamentul psihotic, un comportament rupt derealitate, unde conştientizarea comportamentului propriu poate fi pierdută. Aceste comportamentepsihotice, denumite psihoze, cuprind schizofrenia, paranoia, tulburarea afectivă bipolară ş.a.Dezechilibrele psihologice apărute la varsta adolescenţei, odată recunoscute, pot fi ameliorate şichiar indepărtate – prin comunicare eficientă, psihoterapie şi chiar terapie specifică acolo undeeste cazul – pentru a preveni tulburările psihice ulterioare şi implicit comportamentul psihotic.INGRIJIREA COPILULUI CU AUTISMDEFINIŢIE:Autismul constă in pierderea contactului cu lumea exterioară, printr-o repliere in sine insuşi.Reprezintă un mod de gandire detaşat de realitate şi o predominenţă a vieţii interioare. Poate fimanifestarea unei schizofrenii.Autismul este o boală mintală, al cărui nume vine din grecescul auto care inseamnă sine, de sine,singur sau oarecum egocentric.Copilul autist este ca şi invelit ermetic in gandurile sale proprii, lipsit de posibilitatea de acomunica sau de a se lega sufleteşte de cineva, oricine ar fi acesta (membrii familiei, copii dinjur, persoanele care-l ingrijesc). Autistul nu reuşeşte să-şi formeze relaţii cu lumeainconjurătoare, cu copii din jur sau cu părinţii.“Să fii autist nu inseamnă să fii neuman. Insă inseamnă să fii un străin. Inseamnă că ceea ce estenormal pentru mine, nu este normal pentru alţi oameni. Sub anumite aspecte, eu sunt foarte prostechipat pentru a putea supravieţui in această lume, precum un extraterestru eşuat fără un manualde orientare... Acordaţi-mi demnitatea de a mă cunoaşte in termenii mei – recunoaşteţi faptul căsuntem in mod egal străini unii faţă de ceilalţi, că felul meu de a fi nu este doar o versiune defectăa felului vostru de a fi. Suspendaţi pentru o clipă propriile voastre prezumţii. Definiţi-vă propriiitermeni. Lucraţi cu mine pentru a construi punţi intre noi.”Jim Sinclair (1992) – persoană cu autismAutismul este o tulburare de dezvoltare, de origine neurobiologică şi este considerată drept unadintre cele mai severe tulburări neuropsihiatrice ale copilăriei. Autismul este tulburarea“centrală” din cadrul unui intreg spectru de tulburări de dezvoltare, cunoscut sub numele despectrul tulburărilor autismului/autiste (autism/ autistic spectrum disorders) sau de tulburăripervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders), termenul "oficial" folosit insistemele internaţionale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; InternationalClassification of Diseases-ICD 10).CAUZE ŞI PREVALENŢĂ:Deşi nu se cunosc cauzele acestei afecţiuni, azi se bănuiesc cateva motive care o pot determina:deficienţe specifice ereditare, traume severe (psihice sau fizice) din fragedă copilărie.In prezent se considera ca sunt implicate 15 sau chiar mai multe gene (fără să fi fost confirmată oanumita genă sau un grup de gene specifice), deşi cei mai buni “candidaţi” sunt cromozomii 7q,2q, 16p, cromozomul X; sunt prezente anomalii la nivelul genei Neuroligin care “spune” axonilorcum să crească.Există şi alţi factori, negenetici, implicaţi in apariţia autismului. Interacţiunea dintre potenţialulgenetic şi mediul biologic la nivelul pre- şi perinatal trebuie luate in consideraţie. 10-15% dintre

cazurile de autism pot fi asociate cu anumite anomalii cromozomiale şi boli genetice (X fragil,scleroza tuberoasa, neurofibromatoza, fenilcetonuria), infecţii pre- sau perinatale (rubeola, tuseaconvulsivă), intoxicaţii timpurii, tulburări metabolice.Aşadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariţia autismului şi nicidecum părinţii.Aceştia nu sunt responsabili de apariţia tulburării, aşa cum a afirmat Bettleheim, şi nici un altmediu familial nefericit, stresul mamei in timpul sarcinii, o traumă emoţională a mamei sau acopilului sau vreun alt factor psihologic.Teoria "mamei refrigerator" a lui Bettleheim (1956, 1967) precum că autismul este consecinţalipsei de afecţiune a părinţilor, in special a mamelor, faţă de copil, s-a dovedit a fi total eronată.Consecinţele acestei teorii sunt resimţite şi acum de către părinţi, mai ales de către cei francezi.Boala apare in fragedă copilărie, intre 1,6 şi 3 ani, dar se poate descoperi şi mult mai tarziu,atunci cand vorbirea sau comportamentul acestor copii ne fac să suspectăm ceva ieşit din comun.Autismul este foarte rar: americanii citau, in urmă cu 12 ani, 1 caz la 100 000, dintre care, băieţiisunt de 3 – 4 ori mai numeroşi decat fetiţele. Recent, potrivit statisticilor Institutului Naţional alSănătăţii (2001) şi Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor, prevalenţa este de 1 la 250naşteri, iar un raport din anul 1999 al Departamentului Educaţiei al Statelor Unite spune că intre1990 şi 2000, la o creştere de 13% a populaţiei, a existat o creştere de 16% a tuturordizabilităţilor şi de 172% a autismului (in California chiar de 273%), rata anuală de creştere fiindde 10 – 17%. Autism Society of America consideră că studiile din ţară, cat şi cele din lume,demonstrează faptul că este vorba de o criză naţională şi internaţională in sănătate.In Romania nu există nici o statistică care să arate numărul de persoane cu autism, prevalenţa saurata de incidenţă, iar adulţii cu autism, potrivit legii, şi anume potrivit "Criteriilor medico-socialepentru incadrarea intr-o categorie de persoane cu handicap (adulţi)", nu există. Copiii care, după"Criteriile generale medico-psihosociale de identificare şi incadrare a copiilor (0 – 18 ani) cudeficienţe şi handicap (dizabilităţi)" sunt diagnosticaţi cu autism (“tulburări pervazive dedezvoltare”, insă la capitolul “Tulburări psihice” şi nu neurologice/neurobiologice), la maturitatesunt incadraţi tot la “Afecţiuni psihice”, de data aceasta la “psihoze”. Iar autismul, după cum amarătat, nu este o boală psihică!TULBURĂRI DE COMPORTAMENT:Un cercetător a descris ca prim semn de autism momentul cand copilul nu se lasă strans in braţeşi mangaiat de părinţi. Copilul ţipă să fie pus jos chiar dacă este obosit sau s-a lovit. Are uncomportament “rece” faţă de părinţi sau de alţi copii din preajma lui. Preferă să se joace singur şieste indiferent la comentariile celor din jur sau la anumite convenţii sociale.Copilul autist are un comportament violent cauzat de orice schimbare care se face in obiceiurilesale: imbrăcăminte, jocuri, jucării care i se dau sau i se iau, determinand reacţii deosebit deviolente. Ţipă, muşcă, se aruncă pe jos şi ii este greu să-şi exprime negaţia sau impotrivirea dincauza intarzierii in vorbire (frecventă la aceşti copii).Cand apare vorbirea se observă o lipsă de ideaţie şi de cuvinte obişnuite, o dizartrie, o exprimarede “robot”, o echolalie.Alte tulburări de comportament: mers in varful picioarelor, legănat ritmic ore intregi, frecareamainilor şi indoirea degetelor in mod mecanic, uneori chiar răniri provocate de sine. Deşi aceastăboală este impresionantă prin tulburările menţionate, totuşi, aparenţa fizică şi coordonareamusculară sunt complet normale, chiar şi la cei cu hiperactivitate.Uneori se observă la aceşti copii o abilitate sau o indemanare in anumite domenii care ii uimescpe cei din jur, cum ar fi memoria extraordinară specializată intr-un anumit fel (şi ea “ca derobot”).Unii copii au talent la desen deşi nu pot contura o cifră sau nu pot să scrie. Alţii rezolvă problemearitmetice sau recită cu un talent deosebit, incat pot induce in eroare persoanele mai puţin

informate despre această afecţiune.In ciuda a diferitelor cauze organice şi a unei largi varietăţi a manifestărilor clinice, există untipar comun al disfuncţionalităţilor psihofiziologice şi neuropsihologice, caracterizat de tulburăriin toate cele trei arii de dezvoltare – tipică pentru autism:Tulburări la nivelul interacţiunilor sociale:dificultăţi la nivelul interacţiunilor sociale cu ceilalţi - problemă centrală (principalul simptom) şitotodată principalul criteriu de diagnosticare;izolare socială sau pasivitate in relaţiile sociale (puţin interes faţă de alţii); alţi indivizi cu autismpot fi foarte activ angajaţi in relaţiile sociale insă, intr-un mod ciudat, unidirecţional, fără a ţineseama de reacţiile celorlalţi; aceste persoane au in comun o capacitate redusă de a empatiza, deşisunt afectuoşi, insă in felul lor.Tulburări la nivelul comunicării verbale şi nonverbale:Clara Park descrie limbajul fiicei ei la doi ani şi apoi la 23 de ani:"La doi ani folosea cuvinte din cand in cand dar nu pentru a comunica. La 23 de ani, oricine oaude pe Jane spunand mai mult de unul-două cuvinte işi dă seama că ceva nu e in regulă. Ea ainvăţat engleza (limba sa maternă) ca pe o limbă străină, deşi foarte incet şi o vorbeşte ca unstrăin. Cu cat e mai prinsă de ceea ce are de spus cu atat vorbirea sa se deteriorează, atenţia eineputandu-se concentra atat la ceea ce spune cat şi la felul in care spune. Pronumele se amestecă,“tu” pentru “eu”, “ea” pentru “el”, “ei” in loc de “noi”. Acordurile şi articolele dispar, verbelesunt omise." (Park, 1982).copiii cu tulburări din spectrul autismului nu dezvoltă in mod spontan acel comportament, tipicpentru copiii obişnuiţi, de atenţie comună, impărtăşită; acest comportament presupune indicareacu degetul către un obiect (alternand privirea intre obiectul respectiv şi adult), cu intenţia de a-lobţine, de a spune, comenta ceva despre un obiect, un eveniment sau de a arăta, a da cuiva unobiect pentru a impărtăşi interesul pentru acel obiect;comportamentele de cerere ("requesting skills"), sunt prezente şi la copiii cu autism, insă inscopuri instrumentale sau imperative, copilul considerandu-i pe ceilalţi ca agenţi ai acţiunii;astfel, el poate utiliza contactul vizual impreună cu alte gesturi pentru a indica o jucărie care nu-imai e la indemană sau care nu mai merge, a da un obiect unei alte persoane, pentru a căpătaajutorul unei alte persoane in a obţine un obiect, intinzand mana spre obiectul dorit sau luandmana adultului şi ducand-o spre obiectul dorit.Persoanele care nu comunică verbal nu dezvoltă in mod spontan alternative de comunicare.Acestea trebuie să fie invăţate să folosească un sistem alternativ de comunicare (limbajulsemnelor, obiecte-simboluri, fotografii, pictograme, cuvinte scrise).Reacţiile emoţionale ale persoanelor cu autism, atunci cand sunt abordate verbal şi nonverbal decătre ceilalţi, sunt de cele mai multe ori inadecvate şi pot consta in: evitarea privirii, incapacitateade a inţelege expresiile faciale, gesturile, limbajul corporal al celorlalţi, adică tot ceea cepresupune angajarea intr-o interacţiune socială reciprocă şi susţinerea acesteia.Tulburări la nivelul imaginaţiei:la copiii cu autism, jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvoltă inmod spontan ca la copiii obişnuiţi;jocul acestora este repetitiv, stereotip, luand forme mai simple sau mai complexe; copiii mai inaltfuncţionali au stereotipii mai complexe, scopul acestora fiind autostimularea;forme simple: invartirea jucăriilor sau a unor părţi ale acestora, lovirea a două jucării intre ele,mişcarea degetelor, zgarierea unor suprafeţe, umblatul de-a lungul unor linii, legănatul, săritul camingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului ş.a.forme mai complexe pot fi: ataşarea de obiecte neobişnuite, bizare, interese şi preocupări specialepentru anumite obiecte (maşini de spălat) sau teme, subiecte (astronomie, păsări, fluturi,

dinozauri, mersul trenurilor, cifre ...), colecţionarea unor obiecte (capace de suc, sticle de plastic).Lipsa imaginaţiei duce şi la tipare comportamentale rigide de tipul rezistenţei la schimbare şi ainsistentei pe rutina zilnică, de exemplu insistenţa in a urma exact acelaşi drum spre anumitelocuri, acelaşi aranjament al mobilierului acasă sau la şcoală, acelaşi ritual inainte de culcare saurepetarea unei fracţiuni ciudate de mişcare corporală. Adesea orice minimă schimbare intr-oanumită rutină este deosebit de frustrantă pentru persoana cu autism, producandu-i o intensăsuferinţă.DIAGNOSTICDiagnosticarea este dificilă din cauza penuriei de simptome (nu la toţi copiii apar toate acestetulburări de comportament) sau a unei simptomatologii mai mult decat bogate in cazul unorsituaţii deosebit de grave.Afecţiunea nu poate fi diagnosticată la naştere pentru că semnele (tiparele comportamentale pebaza cărora se face diagnosticarea) nu apar sau nu pot fi uşor identificate inainte de 18 luni.Uneori există o perioadă de dezvoltare aparent normală, după care copilul se izolează şi pierdedin abilităţile dobandite. Poate fi vorba de o pierdere a utilizării cuvintelor folosit de copil panăatunci, de pierderea contactului vizual, a interesului pentru joc sau de retragere socială.In mod obişnuit, autismul este diagnosticat mai devreme mai ales dacă este acompaniat de retardmental şi este mai puţin diagnosticat printre copiii şi adolescenţii cu o inteligenţă medie sausuperioară mediei.Toate cazurile se pot clasifica insă in funcţie de gradul de inteligenţă: aproape de medie,submedie, cu mult sub medie (in cazurile grave).Există două caracteristici specifice care ajută medicul să diferenţieze autismul de schizofrenie –afecţiune asemănătoare ca tablou clinic dar care apare mai tarziu in viaţa copilului:ticul verbal caracteristic: repetarea ultimei fraze sau cuvant pe care persoana din jur o pronunţă –este elementul esenţial in diagnosticarea afecţiunii;rezistenţa deosebită, completă, la orice schimbări care se incearcă să se facă in “aranjamentul”ales de copil (chiar şi numai schimbarea poziţiei unui scaun din locul in care a fost pus de copil).Dezvoltarea mentală este inegală pe parcursul bolii. Uneori copilul reuşeşte dexterităţi care nusunt verbale iar metodele de invăţare au rezultate satisfăcătoare.Gravitatea autismului variază de la sever la uşor, iar acesta se intersectează cu diverse nivele deinteligenţă care, şi acestea, variază de la dificultăţi profunde de invăţare, pană la nivele normalede inteligenţă sau, in cazuri mai rare, la inteligenţă superioară, chiar aproape de genialitate (aşanumiţii “savanţi”/“autistic savants”). Aceştia din urmă, "insule de genialitate", au un talentspecial in anumite domenii: calcule matematice făcute cu o incredibilă viteză, calculecalendaristice (ex. Kim Peek, o enciclopedie – a memorat peste 7600 cărţi – şi este un geniu incalcule calendaristice; el este cel care a inspirat personajul Raymond Babbitt din filmul "RainMan"), muzica (ex. cazul lui Leslie Lemke, adult cu tulburare de dezvoltare şi cu paraliziecerebrală, care, deşi nu a studiat pianul, compune muzică şi poate canta sute de piese după ce le-aauzit o singură dată), arta – desen, pictură, grafică ş.a. (ex. Richard Wawro, adult cu autism dinScoţia, pictor recunoscut la nivel internaţional), computerele. Toate acestea sunt domenii in carenu sunt necesare comunicarea sau alte abilităţi sociale.Totuşi, aproximativ 70 – 75% dintre persoanele cu autism au un nivel scăzut de funcţionareintelectuală (diverse grade de retardare intelectuală, de la uşor la sever) şi adaptativă. Autismulmai poate fi asociat cu alte probleme cum ar fi: epilepsie (25 – 30% dintre persoanele cu autism),hiperactivitate, dislexie, paralizie cerebrala ş.a.Investigaţii:Este important ca toţi copiii suspectaţi de vreo problemă de dezvoltare să beneficieze de oevaluare complexă a stării sănătăţii, cel puţin a următoarelor aspecte:

evaluarea capacităţii auditive şi vizuale;evaluare neurologică: EEG (cand se suspectează posibile crize epileptice), imagini obţinute prinrezonanţă magnetică (pentru a elimina anumite probleme neurologice, cum ar fi crizele sauprobleme medicale apărute nu cu mult timp inainte de naşterea copilului);examen dermatologic pentru a stabili dacă există semne de scleroză tuberoasă sauneurofibromatoză;examinarea copilului pentru a găsi eventuale sindroame genetice sau alte probleme de dezvoltarece sunt asociate uneori cu autismul: test genetic pentru sindromul fragil X, o condiţie genetică pecare o au unii dintre copiii cu autism;evaluarea altor probleme curente de sănătate sau a aspectelor care ii ingrijorează pe părinţi lacopiii lor.Observarea persoanei suspectate de autism in diferite medii, atat in situaţii structurate, cat şi insituaţii nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apeland la filmări video făcute acasăsau la centrul de zi, la şcoală sau la locul de muncă (in cazul adulţilor) este cea de-a doua caleprin care se face evaluarea.Tratament:Din nefericire nu există incă un tratament eficient care să schimbe in bine viaţa copilului şi apărinţilor lui. Chiar dacă autismul nu poate fi vindecat, nu inseamnă că nu se poate face nimicpentru persoanele cu autism, că acestea sunt “irecuperabile”, condamnate la o viaţă izolată şiternă. Diagnosticarea şi intervenţia timpurie, urmate de tratament specific şi individualizat, potface ca persoanele cu autism să progreseze, să atingă maximul potenţialului lor şi să trăiască oviaţă demnă şi mulţumitoare. O mică parte dintre cei inalt funcţionali pot chiar să ajungă săinveţe şi să funcţioneze intr-un mod care să nu se distingă de “normă”, chiar dacă ei trebuie sădepună eforturi considerabil mai mari decat noi, cei “normali”, pentru a duce o existenţă“normală”.Astfel, se incearcă o apropiere de copil in funcţie de latura comportamentală predominantă:dexteritatea mentală sau dexteritatea manuală a acestuia.Ingrijire specială in:instituţii sau spitale cu acest profil;instituţii unde este lăsat doar cateva ore.Cea mai modernă abordare este cunoscută sub numele de behavior therapy adică “tratamentulcomportamentului”.scop: limitarea, pe cat posibil, a tendinţei de autodistrugere sau de activităţi fără rost, repetative(caracteristice);obiective:crearea unui copil mai sociabil;adoptarea unui comportament asemănător adultului care il ingrijeşte (unii părinţi dedicaţi aureuşit minuni);cooptarea copilului spre activităţi de grup: joc, comunicare;convingerea copilului spre activităţi de autoingrijire: spălat, imbrăcat;lămurirea copilului să se ajute singur in activităţi minore;dezvoltarea copilului intr-un adult foarte aproape de cei normali.Aşa cum se poate observa din obiectivele enumerate mai sus se incearcă o reabilitarea a condiţieicopilului, o adaptare la mediul social şi nu in ultimul rand o imbunătăţire a gradului decomunicare al copilului.Dacă aceste obiective sunt atinse există foarte multe şanse ca un copil autist, care are o inteligenţămedie, să se dezvolte intr-un adult foarte aproape de normal. Şansele cresc dacă intervenţia estetimpurie, deoarece poate accelera dezvoltarea generală a copilului şi reduce comportamentele

problemă, iar rezultate funcţionale de lungă durată sunt mai bune.B. Administrarea sedativelor in caz de agitaţie sau convulsii – in special la cei care prezintă şi oformă de epilepsie.Unele medicamente pot fi benefice in controlarea unor simptome cum sunt auto- şi heteroagresiunea,izolarea, obsesiile, stereotipiile, hiperactivitatea, slaba concentrare a atenţiei,anxietatea, depresia ş.a., sporind eficienţa intervenţiilor (in special a celor educaţionalcomportamentale).Dar medicamentele nu trebuie să inlocuiască aceste intervenţii, ci să fie partea unui plan de intervenţie, vizand anumite simptome/probleme.Ca la orice medicament, este important ca părinţii să cunoască ce efecte adverse au cele prescrisecopilului lor şi să monitorizeze aceste efecte cu mare atenţie.Uneori pot fi prescrise prea multe medicamente sau in doze prea mari. Alteori sunt folosite greşitin ideea de a controla comportamentul persoanei cu autism sau pentru a trata, de exemplu,anxietatea, adesea cu serioase efecte secundare pe termen scurt sau lung (exemple: creştere sauscădere in greutate, probleme la nivelul sinusurilor, tulburări de somn, greaţa, tremor). Aşadar,este necesară o atenţie sporită la utilizarea medicamentelor iar, pe de altă parte, ar trebui folositemetode alternative de reducere a anxietăţii şi de control al comportamentului.C. Tratamente alternative ce propun folosirea de medicamente, vitamine, diete speciale pentru“vindecarea”, atenuarea problemelor şi a diferenţelor neurologice sau psihologice in funcţionareacreierului persoanelor cu autism:terapia cu multivitamine: vitamina B6 şi magneziu, vitamina C, vitamina A;Dimethylglycina (DMG), Serotonină;dietă fără gluten şi caseină, fără fermenţi;Homoeopatia ş.a.D. Tratamente complementare:Terapia prin muzică şi artăTerapia de integrare auditivăTerapia cu animale (exemplu hipoterapia)Terapia ocupaţionalăTerapia de limbaj şi comunicare.Nu toţi cercetătorii sau experţii in autism consideră că terapiile alternative sunt eficiente sauverificate ştiinţific, deşi există mărturii ale unor părinţi despre eficienţa acestora in tratareaanumitor probleme sau comportamente asociate cu autismul.Intervenţiile educaţional-comportamentale sunt cele care şi-au demonstrat eficacitatea in tratareacopiilor şi adulţilor cu autism.Suportul familial este o altă componenta esenţială in tratamentul persoanelor cu autism şicuprinde cateva elemente de bază:suport psiho-educaţional: oferirea de informaţii de bază despre autism şi despre metode deintervenţie;training pentru părinţi pentru:o mai bună inţelegere a comportamentului copiluluiformarea de abilităţi de comunicare alternativămanagementul tulburărilor alimentare şi de somn ale copiluluidezvoltarea abilităţilor de lucru şi joc la copiii lor etc.consiliere pentru a-i ajuta pe părinţi să facă faţă impactului emoţional pe care il are existenţa unuicopil sau adult cu autism in familie.Atunci cand implicarea cadrelor medicale este intensivă şi condusă cu profesionalism rezultatelesunt benefice pentru copil. La aceste rezultate contribuie (aşa cum am arătat mai sus) şi

implicarea părinţilor, de cele mai multe ori cu rezultate neaşteptat de benefice.7. Prognostic:Poate fi autismul vindecat?Prognosticul depinde de severitatea simptomatologiei iniţiale dar şi de alţi factori cum ar fiaptitudinile lingvistice (prezenţa limbajului expresiv) şi nivelul intelectual general. Astfel,prognosticul cel mai favorabil il au cei cu retard mental uşor sau cei cu un nivel intelectualaproape normal, care achiziţionează abilităţi de limbaj, chiar limitate, inainte de 5 ani şi carebeneficiază totodată de o intervenţie educaţională precoce şi intensivă.Prognosticul e mult mai bun dacă copilul a fost plasat intr-un program educaţional intens şi foartebine structurat incă de la varsta de 2-3 ani. Cu o intervenţie adecvata şi timpurie, multecomportamente tipice autismului pot fi ameliorate pană la punctul in care unii copii sau adulţi potpărea, pentru persoane neavizate, că nu mai au autism.Ajutand persoanele cu autism să inveţe să comunice, indiferent de modalitatea folosită, le ajutămsă-şi diminueze comportamentele problemă care apar cel mai adesea din cauza dificultăţii sau aincapacităţii persoanei de a-şi comunica nevoile, dorinţele in cel mai adecvat mod.PLAN DE INGRIJIRE PENTRU COPILUL AUTISTculegerea datelor:subiective: nume/prenumesexvarstăcondiţii de viaţăAPPAHCAlergiiobiective:tulburări de comportament (de menţionat echolalia)capacitate de adaptaregrad de inteligenţădezvoltare mentală (dexterităţi mintale sau manuale, memorări).Observaţiianaliza şi interpretarea datelor – diagnostice nursing:Incapacitate de comunicare pe plan afectiv.Afectarea comunicării pe plan intelectual.Comunicare ineficientă pe plan senzorial.Mişcare şi postură inadecvate.Refuz de a se imbrăca şi dezbrăca.Risc de afectare a comunicării pe plan motor.Vulnerabilitate faţă de pericole.Autoingrijire deficitară (sau lipsă de autoingrijire).Izolare.Nerealizare.Imposibilitate de recreere.planificarea şi aplicarea ingrijirilor (cateva obiective şi posibile intervenţii):DataObiectiveIntervenţii propriiIntervenţii delegate...12.

2004Diminuarea intensităţii tulburărilor de comportamentasigurarea condiţiilor de mediu speciale (mediu securizant şi de protecţie)observarea şi notarea tulburărilor de comportamentsupravegherea generală a copilului-participare la examinare clinică periodică, investigaţii specificeCopilul să poată comunica cu cei din jurincercarea descoperirii şi indepărtării cauzei (de comunicare ineficientă)invăţare prin memorizareinvăţare prin repetiţiiinvăţare prin exerciţiiexemplificare-administrarea medicaţiei:sedativevitamine-participare la terapia de integrare auditivăCopilul să se poată autoingrijirepetarea necesităţii menţinerii igienei personaleexplicaţii pe măsura inţelegeriiajutor in efectuarea actelor de ingrijiresupraveghere in efectuarea tehnicilor de ingrijireexplicarea manifestărilor bolii membrilor familiei şi solicitare pentru a obţine rezultate cat maibune.- administrarea dietei fără gluten, caseină, fermenţi (dacă este necesară)Copilul să se poată recreaasigurarea condiţiilor de recreere: mediu de siguranţă şi protecţiefacilitarea contactului cu persoane sau obiecte care ii fac plăcere.- participare la terapiile specifice: prin muzică şi artă, ocupaţională, hipoterapie etc.* aceste obiective pot fi completate in funcţie de manifestările şi problemele copilului, decondiţiile de ingrijire, de dotarea care există (in familie, centrele de plasament, alte unităţi deingrijiri speciale).evaluarea ingrijirilor:Se vor evalua periodic:realizarea obiectivelor stabilite;eficienţa ingrijirilor;modificările de comportament ale copilului.Se reia procesul de ingrijire in funcţie de datele survenite (modificările comportamentale),stabilind un nou plan de ingrijire cu intervenţiile corespunzătoare.BIBLIOGRAFIELuminiţa Beldean, Mihaela Artimon: Psihologie Nursing, Editura “Alma Mater”, Sibiu, 2004.Mircea Brateş: Bolile Copilului – Pubertatea şi sexul, Editura R.A.I., Bucureşti, 1993.L. Mănuilă şi colaboratorii: Dicţionar Medical, Editura Ceres, Bucureşti 1998.Lucreţia Titircă: Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali, Editura“ Viaţa Medicală Romanească”, Bucureşti, 2001.*** Site Internet sponzorizat de Rol Online Network S.A. şi pagini realizate cu sprijinul BănciiMondiale.VIII. VIOLENbŁ IN FAMILIEVIII. VIOLENŢA IN FAMILIE – EVALUAREA COPILULUI

X. REPERE IN INVX. REPERE IN INVĂŢAREA CLINICĂ PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI BOLNAVGhid pentru pregătirea practică in pediatrieElena Luminiţa BouleanuDATE GENERALESchema de invatare ce urmeaza, este destinata sa informeze asupra modului de abordare astagiului in pediatrie a studentilor de la specializarea asistenţă medicală generală.Nu vor fi prezentate reguli stricte, ci sugestii privind ariile de observatie, demonstratie,practică şi discuţii cu mentorul, supraveghetorul sau evaluatorul.PREZENTAREA SECTIEIObiectiveLa sfarsitul primei zile de practica studentul trebuie sa cunoasca:1. Configuratia sectiei;2. Proceduri de urgenta;3. Echipament de urgenta;4. Masuri de siguranta pentru copii.Prezentarea1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei.2. Discutii insotite de demonstratii:SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hpozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile;pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hnumere de telefon de urgenta;numere de telefon de urgenta;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hsistemul de anuntare a unei situatii de urgenta;sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hpatul ( transportorul ) pentru resuscitare;patul ( transportorul ) pentru resuscitare;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \haspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile);aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile);SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \haspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina;aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hcum se preia un mesaj telefonic;cum se preia un mesaj telefonic;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hdocumente, carti de specialitate.3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosireaechipamentului prezentat de mentor.4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNAREObiectivePana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:1. sa observe o internare de urgenta;2. sa observe o internare programata;3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.Prezentarea1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internareprogramata.2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare deurgenta.3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.a)note asupra anamnezei -medical-psihologic-fizic-social si familialb) observarea reactiilor copilului la evenimenteobservarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.8. De ce sunt importante aceste informatii?a) la internare?b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?c) la externare?9. a) Studierea documentelor de internare;b) Studierea documentelor de externare;c) Discutarea procedurilor de externare.10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILORCLINICEObiectiveLa sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe deinfuzie, aspiratoare, monitoare etc.)4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatiineurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.6. Sa fie capabil sa estimeze corect.

PrezentareaStudentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.1.documente, carti de specialitate.3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosireaechipamentului prezentat de mentor.4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNAREObiectivePana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:1. sa observe o internare de urgenta;2. sa observe o internare programata;3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.Prezentarea1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internareprogramata.2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare deurgenta.3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.a)note asupra anamnezei -medical-psihologic-fizic-social si familialb) observarea reactiilor copilului la evenimenteobservarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.8. De ce sunt importante aceste informatii?a) la internare?b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?c) la externare?9. a) Studierea documentelor de internare;b) Studierea documentelor de externare;c) Discutarea procedurilor de externare.10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILORCLINICEObiectiveLa sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe deinfuzie, aspiratoare, monitoare etc.)4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatiineurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).

5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.6. Sa fie capabil sa estimeze corect.PrezentareaStudentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.1.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice seurmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice seurmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSe vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupaefort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupaefort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hMasurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si seinterpreteaza in documentele de spitalizare.2.Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si seinterpreteaza in documentele de spitalizare.2.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect infoaia de observatie balanta de lichide.Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect infoaia de observatie balanta de lichide.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.3.Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.

3.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sainregistreze corect informatiile.Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sainregistreze corect informatiile.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.4.Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.4.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputapentru diferite teste de laborator.Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputapentru diferite teste de laborator.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor notadiferentele fata de adult.5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/evaluatorul/ mentorul.6.Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor notadiferentele fata de adult.5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/evaluatorul/ mentorul.6.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hPersonalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei sicantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si

cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hSYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \hStudentii vor exersa practic cele prezentate.OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICIIIn timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp in departamentul policlinic.ObiectiveLa sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile incare nu au avut anterior experienta spitalizarii.Prezentare1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, inpoliclinica.2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferitecabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii?6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum secomporta unii fata de altii.7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosultemedicul.8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.Aflati - daca au mai fost internati in spital;- daca au intampinat probleme cand au mers acasa;- daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observatsemne de regresie. Daca da, ce anume?- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta- daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au maiexperimentat o internare in spital.Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat?Daca nu - cum ar face fata situatiei?- cum crede copilul ca este la spital?9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare,serviciu, scoala, alti copii).Cum au rezolvat aceste probleme?10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii saualte tratamente.Acestea difera de cele observate in sectie?11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIEObiective

La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa apreciezeimportanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult.2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.Prezentare1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.2. Se vor completa interviurile si chestionarele.3. Discutii cu evaluatorul.4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?b) ce probleme ati intalnit?c) a fost ce ati asteptat sa fie?d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare- pentru/ la externare6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.Studentii vor exersa practic cele prezentate.OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICIIIn timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp in departamentul policlinic.ObiectiveLa sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile incare nu au avut anterior experienta spitalizarii.Prezentare1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, inpoliclinica.2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferitecabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii?6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum secomporta unii fata de altii.7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosultemedicul.8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.Aflati - daca au mai fost internati in spital;- daca au intampinat probleme cand au mers acasa;- daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observatsemne de regresie. Daca da, ce anume?- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta- daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au maiexperimentat o internare in spital.Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat?

Daca nu - cum ar face fata situatiei?- cum crede copilul ca este la spital?9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare,serviciu, scoala, alti copii).Cum au rezolvat aceste probleme?10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii saualte tratamente.Acestea difera de cele observate in sectie?11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIEObiectiveLa sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa apreciezeimportanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult.2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.Prezentare1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.2. Se vor completa interviurile si chestionarele.3. Discutii cu evaluatorul.4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?b) ce probleme ati intalnit?c) a fost ce ati asteptat sa fie?d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare- pentru/ la externare6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.