CUPRINS

Cuprins.....................................................................................................pag. 1Introducere...............................................................................................pag. 2Abrevieri...................................................................................................pag. 3Cap.I. Profesiunea de asistent medical ..........................................pag. 5

Cap. II. Locul de muncă al asistentului medical (moaşei)..............pag. 28

Cap. III . Conceptul de sănătate şi boală.

Nevoi fundamentale ale omului...........................................pag. 67

Cap. IV. Procesul de îngrijire.............................................................pag. 73

Cap V. Studiul nevoilor fundamentale după modelul

Virginiei Henderson..............................................................pag. 84

Cap. VI. Alte tehnici – Puncţiile, recoltările, sondajele....................pag. 137

Cap. VII. Administrarea medicamentelor..........................................pag. 171

Cap. VIII. Determinarea grupelor sanguine şi

transfuzia de sânge...............................................................pag. 189

Cap. IX. Pregătirea pacientului pentru explorări funcţionale,

radiologice, endoscopice.......................................................pag. 196

Cap. X. Acordarea primului ajutor .................................................pag. 215

Cap. XI. Legislaţie................................................................................pag. 250

Bibliografie............................................................................ pag 301

1

INTRODUCERE

Îngrijirea bolnavului se practică din timpuri străvechi, de când femeile pansau rănile bărbaţilor întorşi din luptă. Mai apoi îngrijirea bolnavilor a fost aprofundată, astfel că Florence Nightingale înfiinţează prima şcoală de nursing în anul 1860.

Conceptul modern de nursing general a fost elaborat de Virginia Hendersen şi introdus la noi în ţară după 1990.

În această carte sunt elaborate nevoile principale şi îngrijirile speciale acordate pacienţilor, tehnicile de recoltare, precum şi procedurile de efectuare a unor investigaţii suplimentare. La acestea, este anexat un capitol cu legislaţia în vigoare în acest domeniu.

Cartea de faţă se doreşte a fi un ghid de îngrijiri speciale, ce se adresează nu numai studenţilor de la Colegiul de Moaşe, dar şi celuilalt personal sanitar mediu şi, de ce nu şi medicilor, care, trebuie să „cunoască” şi controleze îngrijirile şi unele proceduri.

Îmbinând teoria cu practica, nursa trebuie să aibă o pregătire temeinică, pentru a asigura îngrijirea profilactică, terapeutică şi recuperatorie a pacientului.

Nursa, asistenta medicală şi “sora bolnavului”, este ajutorul permanent al medicului.

Oana Mărginean

2

ABREVIERI

AB..................................................astm bronşicAl....................................................albumineASLO.............................................antistreptolizinaATPA.............................................anatoxina tetanică purificatăAVC...............................................accident vascular cerebralBAL ...............................................dimercaptopropanolBCF................................................bătăile corduluiBK..................................................bacilul KochBTS................................................boală cu transmitere sexualăCAE................................................conduct auditiv externCHEM............................................concentraţia medie de hemoglobinăCI....................................................contraindicaţiiDC..................................................debit cardiacdef. ................................................definiţieDUM..............................................data ultimei menstruaţiiDZ..................................................diabet zaharatE.....................................................emiţătorEco ................................................ecografieEPA................................................edem pulmonar acutex....................................................ExempluG.....................................................gramGl....................................................globulineGNA...............................................glomerulonefrită acutăHCl.................................................acid clorhidricHEM...............................................hemoglobina eritrocitară medieHgb ................................................hemoglobinaHIC.................................................sindrom de hipertensiune intracranianăHIV................................................infecţia cu virusul imunodeficienţei dobânditeHLG...............................................hemoleucogramăhTA................................................hipotensiune arterială HBV...............................................virusul hepatitei BHTA...............................................hipertensiune arterială ICC.................................................insuficineţă cardiacă congestivăICM................................................confederaţia internaţională a moaşelorIMA................................................infarct miocardic acutIOT.................................................intubaţie oro-trahealăIP....................................................index de prognosticIUD................................................dispozitiv intrauterinLCR................................................lichid cefalorahidianME..................................................masă eritrocitarămin.................................................minut, eMS .................................................ministerul sănătăţii

3

MSF................................................ ministerul sănătăţii şi familieiNaDCC...........................................dicloroizocianat de sodiuNB..................................................notaţi bine!OMS...............................................organizaţia mondială a sănătăţiiOAB...............................................sistemul gruzpelor sanguine A,B, Op .....................................................pulsPEV................................................perfuzie endovenoasăpct...................................................punctPFN................................................planificare familială naturalăPPH................................................hemoragie postpartumPR...................................................poliartrită reumatoidăPU..................................................precauţii universalePVC................................................presiune venoasă centralăR.....................................................receptor RBW............................................. reacţia Bordet-Wassermanresp.................................................respiraţiiRh...................................................imunoglobulina anti DHLG...............................................proteine cu greutate moleculară ridicatăsăpt ................................................săptămâniSEU................................................sarcină extrauterinăSIDA..............................................sindromul imunodeficienţei dobânditeSNC ............................................... sistem nervos centralTA..................................................tensiunea arterialăTAD .............................................. tensiunea arterială diastolicăTAS................................................tensiunea arterială sistolicăTemp..............................................TemperaturăTBC................................................tuberculozăTGO, TGP......................................transaminazeVDRL............................................. testare sifilisVEM...............................................volum eritrocitar mediuVSH................................................viteza de sedimentare a hematiilor

4

CAPITOLUL I.

PROFESIUNEA DE ASISTENT MEDICAL

Îngrijirea bolnavului de către asistenta medicală se practică din timpuri străvechi. Se foloseau noţiunile de soră – nursă – asistentă medicală. Florence Nightingale a fost cea care a înfiinţat prima şcoală de nursing în anul 1860.

Asistenta este cea care ajută medicul., dar şi cea care îngrijeşte permanent bolnavii.

I.Definiţia nursei:1. Nursa este definită de Consiliul internaţional al nurselor ca o persoană

care a parcurs un program complet de formare ( aprobat de Consiliul Asistenţilor Medicali); îndeplineşte standardele stabilite de Consiliul Asistenţilor Medicali; are dreptul şi este autorizată să practice această profesie, în concordanţă cu pregătirea şi experienţa sa.

Asistentele sunt denumite în literatura engleză “nurse”, iar în cea franceză “infirmiere”. Se folosesc atât termenii de asistentă medicală, cât şi de nursă.

2. Nursa:- promovează sănătatea;- previne îmbolnăvirile;- îngrijeşte bolnavul din punct de vedere fizic, mental, pe cel cu

deficienţe, indiferent de vârstă şi în orice unitate sanitară sau în orice situaţie la nivel de comunitate (def. nursingului în România).

"Codul pentru asistentele medicale" prevede că nursa are 4 responsabilităţi:1. promovează sănătatea;2. previne îmbolnăvirile;3. restabileşte sănătatea;4. înlătură suferinţa;

3. Nursa generalistă are:- o pregătire pluridisciplinară – socială, tehnică, practică;- îşi însuşeşte competenţele de bază şi nu numai cunoştinţele; - are cunoştinţe de psihologie; - are o atitudine potrivită faţă de pacient şi familia sa;- încearcă să înţeleagă ceea ce simt ceilalţi (capacitate de empatie).

Asistenta medicală urmăreşte reacţiile: individuale, familiale şi de grup, ea este ca o “mamă” ce acţionează conform nevoilor copilul şi trebuie adeseori să îndeplinească sarcini cât mai diverse – mamă profesionistă.

II.DEFINIŢIA NURSINGULUI:- După OMS nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a

sănătăţii cuprinzând promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare,

5

aşezările comunitare şi în toate formele de asistenţă socială.- Definiţia Virginiei Henderson spune: "Să ajuţi individul, fie acesta bolnav sau

sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea, necesare pentru a o face, şi să acţioneze în aşa fel încât acesta să-şi poarte de grijă singur cât mai curând posibil".

- North American Association defineşte nursingul comunitar: ca o practică de educare în domeniul sănătăţii, cu scopul de a menţine şi a stimula sănătatea populaţiei.

Îngrijirile au un caracter continuu, fiind orientate asupra individului, a familiei sau a grupului şi contribuie astfel la sănătatea întregii populaţii din zona respectivă. Nursa aplică diferite metode pentru a menţine şi stimula sănătatea.

III.ROLUL NURSEIDupă Virginia Henderson, nursa are rol de a ajuta persoana bolnavă sau

sănătoasă, să-şi menţină sau recâştige sănătatea şi independenţa cât mai repede posibil.

După O.M.S. rolul nursei în societate este să asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, psihice şi sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate".

Astfel nursele sunt implicate în activităţile de asistenţă ce se referă la sănătate ca şi la boală şi care privesc întreaga durată a vieţii de la concepţie la moarte. Nursingul foloseşte cunoştinţe şi tehnici din ştiinţele fizice, sociale, medicale, biologice şi uma-niste (arta şi ştiinţa). Personalul de nursing lucrează ca partener alături de lucrători de alte profesiuni şi ocupaţii, ce participă la asigurarea sănătăţii în activităţi înrudite.

IV.FUNCŢIILE NURSEIFuncţiile asistentei medicale sunt de natură: – independentă;– dependentă;– interdependentă.

1. Funcţiile de natură independentăAsistenta asigură pacienţilor:

îngrijiri de confort, atunci când aceştia nu-şi pot îndeplini independent anumite funcţii.

stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu aparţinătorii;

le transmite informaţii, învăţăminte, “ascultă” pacientul şi îl susţine;

este alături de indivizi şi colectivitate în vederea promovării unor condiţii mai bune de viaţă şi sănătate.

Asistenta colaborează cu alţi profesionişti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ etc. şi participă la activităţi interdisciplinare (ex.:acţiuni de educaţie pentru sănătate, de rezolvare a problemelor psihosociale).

Asistenta utilizează în practica profesională şi cunoştinţele teoretice şi practice medicale, cele de economie, informatică, psihologie, pedagogie etc.

2. Funcţia de natură dependentăLa indicaţia medicului, aplică metodele de observaţie, tratament sau de

readaptare, observă la pacient modificări provocate de boală sau tratament şi le

6

transmite medicului.3. Alte funcţii ale asistentei: Funcţia profesională – asistenta are rolul de a se ocupa de pacient în scopul

menţinerii echilibrului sau de a face pentru el ceea ce el însuşi nu poate.Aceasta cuprinde funcţiile: • tehnică • preventivă • de umanizare a tehnicii • de

psiholog, ca şi funcţiile din codul asistentei medicale.Astfel asistenta trebuie:1. să acorde direct îngrijirea;2. să educe pacienţii;3. să educe alţi profesionişti din sistemul sănătăţii;4. să participe la activitatea echipei de asistenţa sanitară;5. să dezvolte practica nursingului pe baza gândirii critice a cercetării. Funcţia educativă - funcţie ce presupune, alături de calităţi psihologice

aptitudini pedagogice – de a şti să comunici, de a şti să fii convingător.Rolul educativ reiese şi din relaţiile pacient-asistent şi din relaţiile de muncă cu

personalul în subordine, practicanţi, studenţi. Funcţia economică – gestionarea serviciului, organizarea timpului,

precizarea priorităţilor de aprovizionare etc. Funcţia de cercetare -dezvoltarea unor calităţi specifice, dar şi aceasta pe

fondul unei pregătiri profesionale şi morale superioare. Prin activitatea pe care o desfăşoară (multifactorială, multidisciplinară şi multisectorială), asistenta are atribuţia de identificare a domeniilor de cercetare şi, mai ales, cercetare de nursing.

În cadrul funcţiei de natură interdependentă, asistenta (lucrează) colaborează cu personal din alte compartimente (administrativ, economic, serviciul plan-profesional), cu alţi profesionişti (educatori, psihologi, logopezi, profesori), fapt care-i permite să desfăşoare şi activităţi de cercetare.

V. DOMENII DE ACTIVITATE pentru asistenta generalistă (cu pregătire pluridisciplinară) :

Servicii de sănătate – staţionar şi ambulatoriu; Învăţământ, cultură; Cercetare; Educaţie; Social-economic (condiţii de viaţă); Administrativ; Demografie; Alimentar; Igienic;

VI. LOCUL DE MUNCĂ1) În comunitate şi ambulatoriu – dispensar (urban, rural); policlinică;

şcoli, grădiniţe, creşe, leagăne - cămine de bătrâni;2) În staţionar (secţii: interne, chirurgie, pediatrie, obst.- ginecologie etc.);3) Inspectoratele de poliţie sanitară - igienă.

7

ÎNGRIJIRI PRIMARE DE SĂNĂTATE

Îngrijirile primare de sănătate reprezintă: îngrijirile esenţiale de sănătate; accesibile tuturor persoanelor şi familiilor din comunitate; prin mijloace ce le sunt acceptabile; şi la un preţ de cost abordabil comunităţii şi ţării.

Îngrijirile primare de sănătate se sprijină pe comunitate.

Definiţia comunităţiiComunitatea este totalitatea unei populaţii de pe un teritoriu geografic

determinat, cu o formă de gestiune administrativă, membrii săi având interrelaţii cu grupuri sociale şi instituţii (La noi baza e reprezentată de comune, oraşe).

De la nivelul comunităţii pleacă îngrijirile primare de sănătate. Indivizii, familiile şi grupurile îşi asigură singuri responsabilitatea acţiunilor de sănătate. Pentru realizarea acestei strategii, s-a considerat că este necesară schimbarea vechii concepţii de asistenţă medicală, când acţiunile de sănătate au fost orientate spre lupta împotriva bolii şi se acordă o atenţie mai mare refacerii sănătăţii.

În concepţia actuală, se consideră că o asistentă medicală bună presupune trecerea de la îngrijirile terapeutice la îngrijirile primare de sănătate

Îngrijirile primare de sănătate sunt denumite şi îngrijiri de sănătate comunitare, pentru că necesită sprijinul comunităţii.

Îngrijirile primare de sănătate determină îngrijiri complete, înglobând: promovarea sănătăţii; prevenirea îmbolnăvirilor; îngrijirile curative curente şi obişnuite; recuperarea; urgenţele.

Îngrijirile primare de sănătate acoperă trei niveluri de intervenţii şi anume:1. îngrijiri de prevenire primară;2. îngrijiri de prevenire secundară;3. îngrijiri de prevenire terţiară;4. intervenţia de nivel 4 - în cazul bolilor terminale, susţinerea familiei

etc.

Nivelurile de intervenţii:

1. Îngrijiri de prevenire primară constau din: menţinerea şi promovarea sănătăţii, dar şi prevenirea îmbolnăvirilor. educaţia sanitară; prevenirea specifică (vaccinări, profilaxia unor boli);

2. Îngrijiri de prevenire secundară cuprind: intervenţii curative - pentru tratamentul bolilor şi prevenirea agravării

sau a complicaţiilor. Asistenta are rolul de a descoperi problemele în

8

timp.3.Îngrijiri de prevenire terţiară urmăresc recuperarea. Asistenta are rolul de a

susţine persoana îngrijită pentru a se adapta la diferite dificultăţi cauzate de problemele de sănătate.

Pentru asigurarea dezvoltării îngrijirilor primare de sănătate sunt necesare: Identificarea îngrijirilor primare de sănătate.; Iniţierea personalului sanitar, a consumatorilor în îngrijirile primare de

sănătate.; Să se facă cunoscută valoarea socială şi economică a îngrijirilor

primare de sănătate.

1. Identificarea îngrijirilor primare de sănătate impune cunoaşterii şi studierea unui întreg ansamblu de caracteristici:

– climatul, resurse de apă, caracteristicile populaţiei, nivelul de educaţie a populaţiei, categorii sociale, resurse economice, caracter urban sau rural, etc.

2. Iniţierea personalului sanitar şi a consumatorilor de îngrijirile primare de sănătate

a) - pregătirea lucrătorilor sanitari pentru a înţelege îngrijirile primare de sănătate, indiferent de mediu:

- mediul familial - domiciliul;- mediu de muncă - activitatea bărbaţilor, femeilor;- alte medii-cultural, petrecerea timpului liber etc.;- mediu şcolar-copii.

Aceştia trebuie: să ştie să asculte; să fie capabili să înţeleagă propunerile făcute; să ştie să utilizeze informaţiile; să ştie să alcătuiască un plan de îngrijiri; să înveţe să muncească cu alte modele sociale diferit de cel ce

îngrijeşte şi cel îngrijit.Modele sociale trebuie stabilite pe relaţii de egalitate şi recunoaştere reciprocă.

Personalul din sistemul sanitar trebuie să înveţe să renunţe la complexele de superioritate sau de inferioritate între diferitele categorii profesionale.

Asistenta generalistă – a cărei activitate se desfăşoară în comunitate, trebuie să menţină contacte regulate cu persoane, familii, grupuri, la domiciliu, la şcoală, la instituţii.

b) - populaţia trebuie pregătită să lucreze cu lucrătorii sanitari.3. Să se recunoască valoarea socială şi economică a îngrijirilor primare de

sănătate şi a persoanelor care le acordăSă studieze costul, incidenţa economică a îngrijirile primare de sănătate ţinând

cont de: – durata timpului de muncă;– mijloacele şi tehnologiile necesare;– cheltuieli;– dotarea cu personal.

CADRUL CONCEPTUAL AL ÎNGRIJIRILOR

9

Cu toată diversitatea teoriilor şi conceptelor despre îngrijiri, toate asistentele au o anumită înţelegere privind persoana îngrijită, sănătatea acestea şi îngrijirile (nursingul) acordate.

1. Conceptul despre om: este o fiinţă unică, având nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţă în continuă schimbare şi în interacţiune cu mediul său înconjurător, o fiinţă responsabilă, liberă şi capabilă de a se adapta.

După Virginia Henderson: "Individul este o entitate bio-psiho-socială formând un tot indivizibil. EI are necesităţi fundamentale cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine”.

2. Concepţii privind sănătatea. Au fost formulate mai multe definiţii ale sănătăţii.

Definiţia O.M.S. a sănătăţii:"Sănătatea este o stare de bine fizic, mental şi social, ce nu constă numai în

absenţa bolii sau a infirmităţii".Alte definiţii: "Sănătatea este o stare în care necesităţile sunt satisfăcute în mod

autonom, nu se limitează la absenţa bolii." (Virginia Henderson). "Sănătatea este o stare de echilibru bio-psiho-social, cultural şi spiritual,

stare de autonomie şi independenţă, fără a fi egală cu absenţa bolii sau a infirmităţii."

"Sănătatea reprezintă ansamblul forţelor biofizice, fizice afective, psihice şi sociale, mobilizabile pentru a înfrunta, compensa şi depăşi boala."

3. Concepţia despre boală: este ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarmă tradus prin suferinţă fizică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă.

COMPETENŢA ASISTENTEI MEDICALEPracticarea unor îngrijiri de calitate presupune multe cunoştinţe şi elemente de

competenţă:1) Cunoaşterea unui model conceptual de îngrijire (de nursing);2) Cunoştinţele acumulate;3) Cunoaşterea demersului ştiinţific.

1. Cunoaşterea unui model conceptual de îngrijireDefiniţie: Un model conceptual este un ansamblu de concepte, o imagine

mentală care favorizează reprezentarea realităţii.Pentru a defini cadrul conceptual al unei profesiuni – oricare ar fi câmpul ei de

acţiune – este necesar mai întâi să se precizeze următoarele elemente:1) scopul profesiei;2) ţelul activităţii sale: beneficiarul;3) rolul său;4) dificultăţi întâlnite la pacienţii de care se ocupă;5) natura intervenţiei acordată pacientului (de: înlocuire, suplinire,

ajutare,etc);6) consecinţele acestei acţiuni;

Aceste elemente – când se organizează într-o structură teoretică globală – devin cadrul său conceptual.

2. Cunoştinţele acumulate Ştiinţifice - acumulate pe parcursul formării asistentei, o ajută la

10

înţelegerea fiinţei umane în dimensiunile sale fizice, intelectuale şi afective

Tehnice – noţiuni şi abilităţi tehnice – se referă la procedeele metodice şi ştiinţifice care servesc la promovarea sănătăţii şi combaterea bolilor.

Relaţionale – cunoştinţele relaţionale – se referă la capacitatea asistentei de a stabili relaţii cu pacienţii, de a crea un climat propice unor relaţii calde de umanitate, de a colabora cu anturajul pacientului

Etice –ansamblul de norme şi principii referitoare la valorile morale ale persoanei şi profesiei şi care reglează buna conduită a asistentei.

Legislative –reglementările şi directivele incluse în legi, în vederea protejării asistentei şi a pacientului.

3. Cunoaşterea demersului ştiinţific Demersul ştiinţific este un instrument de investigaţie, de analiză, de interpretare,

de planificare şi de evaluare a îngrijirilor. Instrumentul logic şi sistematic pe care-l utilizează nursingul este demersul ştiinţific.

Termenul: concept de îngrijire este sinonim cu:• model de nursing • cadru conceptual • model conceptual.

ATRIBUŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL CARE LUCREAZĂ ÎN SECŢIILE CU PATURI (Ordinul 560/1999)

Atribuţiile asistenţilor medicali decurg din competentele certificate de actele de studii obţinute, ca urmare a parcurgerii unei forme de învăţământ de specialitate recunoscută de lege.

În secţiile cu paturi lucrează asistenţi medicali din următoarele specialităţi: asistent medical de pediatrie, asistent medical de obstetrica/ginecologie, asistent medical generalist.

1) Îşi desfăşoară activitatea în mod responsabil, conform reglementărilor profesionale şi cerinţelor postului.

2) Respecta regulamentul de ordine interioară.3) Preia pacientul nou internat şi însoţitorul acestuia (în funcţie de situaţie),

verifică toaleta personala, ţinuta de spital şi-l repartizează la salon.4) Informează pacientul cu privire la structura secţiei şi asupra obligativităţii

respectării regulamentului de ordine interioară, (care va fi afişat în salon).5) Acorda prim ajutor în situaţii de urgenţă şi cheamă medicul.6) Participa la asigurarea unui climat optim şi de siguranţă în salon.7) Identifică problemele de îngrijire ale pacienţilor, stabileşte priorităţile,

elaborează şi implementează planul de îngrijire şi evaluează rezultatele obţinute, pe tot parcursul internării.

8) Prezintă medicului de salon pacientul pentru examinare şi îl informează asupra stării acestuia de la internare şi pe tot parcursul internării.

9) Observă simptomele şi starea pacientului, le înregistrează în dosarul de îngrijire şi informează medicul.

10) Pregăteşte bolnavul şi ajuta medicul la efectuarea tehnicilor speciale de

11

investigaţii şi tratament.11) Pregăteşte bolnavul, prin tehnici specifice, pentru investigaţii speciale sau

intervenţii chirurgicale, organizează transportul bolnavului şi la nevoie supraveghează starea acestuia pe timpul transportului.

12) Recoltează produse biologice pentru examenele de laborator, conform prescripţiei medicului.

13) Răspunde de îngrijirea bolnavilor din salon şi supraveghează efectuarea de către infirmieră a toaletei, schimbării lenjeriei de corp şi de pat, creării condiţiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice, schimbării poziţiei bolnavului.

14) Observa apetitul pacienţilor, supraveghează şi asigura alimentarea pacienţilor dependenţi, supraveghează distribuirea alimentelor conform dietei consemnate în foaia de observaţie.

15) Administrează personal medicaţia, efectuează tratamentele, imunizările, testările biologice etc., conform prescripţiei medicale.

16) Asigură monitorizarea specifica a bolnavului conform prescripţiei medicale.17) Pregăteşte echipamentul, instrumentarul şi materialul steril necesar

intervenţiilor.18) Asigură pregătirea preoperatorie a pacientului.19) Asigură îngrijirile postoperatorii.20) Semnalează medicului orice modificări depistate (de ex.: auz, vedere,

imperforaţii anale etc.).21) Verifică existenţa benzii/semnului de identificare a pacientului.22) Pregăteşte materialele şi instrumentarul în vederea sterilizării.23) Respectă normele de securitate, manipulare şi descărcare a stupefiantelor,

precum şi a medicamentelor cu regim special.24) Organizează şi desfăşoară programe de educaţie pentru sănătate, activităţi de

consiliere, lecţii educative şi demonstraţii practice, pentru pacienţi, aparţinători şi diferite categorii profesionale aflate în formare.

25) Participă la acordarea îngrijirilor paliative şi instruieşte familia sau aparţinătorii pentru acordarea. acestora.

26) Participă la organizarea şi realizarea activităţilor psihoterapeutice de reducere a stresului şi de depăşire a momentelor/situaţiilor de criză.

27) Supraveghează modul de desfăşurare a vizitelor aparţinătorilor, conform regulamentului de ordine interioară.

28) Efectuează verbal şi în scris preluarea/predarea fiecărui pacient şi a serviciului în cadrul raportului de tură.

29) Pregăteşte pacientul pentru externare.30) În caz de deces, inventariază obiectele personale, identifica cadavrul şi

organizează transportul acestuia la locul stabilit de conducerea spitalului.31) Utilizează şi păstrează, în bune condiţii, echipamentele şi instrumentarul din

dotare, supraveghează colectarea materialelor şi instrumentarului de unică folosinţă utilizat şi se asigură de depozitarea acestora în vederea distrugerii.

32) Poartă echipamentul de protecţie prevăzut de regulamentul de ordine interioară, care va fi schimbat ori de câte ori este nevoie, pentru păstrarea igienei şi a aspectului estetic personal.

33) Respectă reglementările în vigoare privind prevenirea, controlul şi combaterea infecţiilor nosocomiale.

34) Respectă secretul profesional şi codul de etică al asistentului medical. 35) Respectă şi apără drepturile pacientului.

12

36) Se preocupă de actualizarea cunoştinţelor profesionale, prin studiu individual sau alte forme de educaţie continuă şi conform cerinţelor postului.

37) Participă la procesul de formare a viitorilor asistenţi medicali.38) Supraveghează şi coordonează activităţile desfăşurate de personalul din

subordine.39) Participă şi/sau iniţiază activităţi de cercetare în domeniul medical şi al

îngrijirilor pentru sănătate.

FIŞELE DE ATRIBUŢII PENTRU ASISTENŢII MEDICALIALTE CATEGORII DE PERSONAL SANITAR CU STUDII

POSTLICEALE SANITARE SAU MEDII SANITARE ŞI PERSONAL AUXILIAR

1) Atribuţiile asistentului medical care lucrează în secţiile cu paturi – competenţele asistentului medical care lucrează în secţiile cu paturi

2) Atribuţiile asistentului medical de familie – competenţele asistentului medical de familie

3) Atribuţiile asistentului medical de igiena şi sănătate publică4) Atribuţiile asistentului medical de laborator5) Atribuţiile asistentului medical de farmacie6) Atribuţiile asistentului medical de balneofizioterapie7) Atribuţiile asistentului medical de radiologie8) Atribuţiile asistentului medical de dietetică9) Atribuţiile asistentului social10) Atribuţiile tehnicianului dentar11) Atribuţiile tehnicianului de aparatură medicală12) Atribuţiile tehnicianului optician13) Atribuţiile infirmierei14) Atribuţiile brancardierului

COD INTERNAŢIONAL DE ETICĂPENTRU ASISTENTE MEDICALE DE OBSTETRICĂ

GINECOLOGIE/MOAŞE

Ţelul Confederaţiei internaţionale a asistentelor medicale/nurselor (ICM) este acela de a îmbunătăţi standardul de îngrijire acordat femeilor, copiilor şi familiilor de pretutindeni prin perfecţionarea, educarea şi folosirea oportună a asistentei medicale de obstetrică ginecologie/moaşei profesioniste. În virtutea ţelului său, ICM prezintă următorul cod, ca un ghid al educării, practicii şi cercetării în obstetrică.

Codul

1. Raporturile obstetriciia. Asistentele medicale de obstetrică ginecologie/moaşele, respectă dreptul

13

femeii de a lua o decizie pe deplin informată şi favorizează acceptarea responsabilităţii pentru consecinţele deciziilor ei.

b. - lucrează cu femei, sprijinind dreptul lor de a participa activ la luarea deciziilor privind îngrijirea şi împuternicind femeile să vorbească în interesul lor despre problemele care le afectează sănătatea proprie sau a familiilor lor.

c. Împreună cu femeile, asistentele medicale de obstetrică ginecologie/moaşele, colaborează cu factorii financiari şi politici pentru a defini nevoile de servicii de sănătate ale femeilor şi a se asigura că resursele sunt corect alocate în funcţie de priorităţi şi disponibilitate.

d. Asistentele medicale de obstetrică ginecologie/moaşele, se sprijină şi se susţin reciproc pentru îndeplinirea rolului profesional şi cultivă activ spiritul de autoevaluare.

e. - colaborează cu alţi specialişti în domeniul sănătăţii, consultându-i atunci când nevoile de îngrijire ale femeii depăşesc limitele lor de competenţă.

f. - recunosc interdependenţa umană în domeniul practicii lor şi caută activ să rezolve conflictele inerente.

2. Practica asistentelor medicale de obstetrică ginecologie/moaşelora. Asistentele medicale de obstetrică ginecologie/moaşele, acordă îngrijiri

femeilor şi familiilor care aşteaptă copii, au respect pentru diversitatea lor culturală, străduindu-se în acelaşi timp să elimine practicile riscante din sânul aceloraşi culturi.

b. - sunt alături de femei, încurajându-le speranţele realiste legate de naştere, cu un minim de aşteptări, astfel ca nici o femeie să nu fie lezată prin concepţie sau naştere.

c. - îşi folosesc cunoştinţele profesionale pentru a asigura proceduri sigure de naştere femeilor care solicită îngrijire, oricare ar fi circumstanţele.

d. - răspund nevoilor psihologice, fizice, emoţionale şi spirituale ale femeilor care solicită îngrijiri de sănătate, oricare ar fi circumstanţele.

e. - acţionează ca modele eficiente în promovarea sănătăţii femeilor în toate ciclurile vieţii lor, a familiilor şi a altor specialişti din domeniul sănătăţii.

f. – caută activ (în întreaga carieră) progresul personal, intelectual şi profesional, integrând acest progres in activitatea lor practică.

3. Responsabilităţile profesionale ale asistentelor medicale de obstetrică ginecologie/moaşelor

a. Asistentele medicale de obstetrică ginecologie/moaşele păstrează secretul informaţiilor despre cliente în scopul protejării dreptului la con-fidenţialitate şi folosesc discernământul în partajarea acestor informaţii.

b. - sunt responsabile pentru acţiunile şi deciziile lor şi răspund pentru rezultatele îngrijirii acordate femeilor.

c. - pot refuza să participe la activităţi faţă de care au o profundă opoziţie morală; totuşi, accentuarea conştiinţei individuale nu trebuie să priveze femeile de servicii de sănătate esenţială.

d. - participă la dezvoltarea şi implementarea politicilor de sănătate care promovează sănătatea pentru toate femeile şi familiile care aşteaptă copii.

14

4. Progresul cunoştinţelor şi practiciia. Asistentele medicale de obstetrică ginecologie/moaşele garantează că

progresul cunoştinţelor în profesie se bazează pe activităţi care protejează drepturile femeilor ca persoane.

b. - dezvoltă şi transmit cunoştinţele profesionale prin intermediul diverselor procese, cum ar fi analiza şi cercetarea în colectiv.

c. - participă la procesul de educare al asistentelor medicale de obstetrică ginecologie/ moaşelor care se formează şi la dezvoltarea profesiei de moaşă.

NURSINGUL ÎN CONTEXTUL STRATEGIEI OMS “SĂNĂTATE 21”

Peste 5 milioane nurse şi moaşe care lucrează activ în Regiunea Europeană formează cel mai mare grup al profesioniştilor din sectorul sanitar. Milioane de nurse nu practică în prezent această profesie, dar oferă îngrijiri şi înfluenţează sănătatea prin conduita lor ca cetăţeni.

Biroul regional OMS pentru Europa, Consiliul Internaţional al Nurselor şi Consiliul Internaţional al Moaşelor au lansat o campanie largă “Sănătate 21” a nurselor şi moaşelor din Europa. Nursele şi moaşele din acest program vor avea un ecuson cu o inimă şi curcubeu şi vor depune jurământ. Prima conferinţă Ministerială OMS pe aceste probleme a avut loc la Munchen în iunie 2000.

Sănătatea şi îngrijirea sănătăţii s-a confruntat cu multiple probleme incluzând sărăcia, locurile de muncă, locuinţele şi mediul.

Strategia OMS în secolul 21 este ca oamenii sănătoşi sau cei cu o boală uşoară sau cronică să rămână la domiciliu, iar spitalizările să survină ca perioade excepţionale în viaţa omului. Serviciile spitaliceşti vor sprijini serviciile ambulatorii, de acordare a îngrijirilor la domiciliu, în şcoli, la locul de muncă.

Strategia “Sănătate 21”Sănătate 21 este cea mai recentă lucrare privind Strategia Europeană OMS

“Sănătate pentru toţi”. A fost semnată de toate cele 51 de state membre ale Regiunii Europene care se obligă astfel să acţioneze pentru realizarea obiectivelor. Multe ţări au trecut deja la acţiune pe versiunea precedentă a strategiei “Sănătate pentrru toţi”. Noua versiune a strategiei Sănătate 21 pune accentul pe sănătatea responsabilă şi susţinută social şi democratic. Se concentrează asupra echităţii, abordării bolii, acţiunii multisectoriale şi asupra determinanţilor socio-economici ai sănătăţii.

Această lucrare are rolul să:- semnaleze obiectivele Sănătăţii 21 pentru nursă,- confirme progresele reale realizate deja- stimuleze înţelegerea mai rapidă şi mai largă a ideilor bune şi a inovaţiillor

viitoare.

Oportunităţi pentru nurse de a contribui la Strategia “Sănătate 21”

15

Nursele au rol în îmbunătăţirea sănătăţii indivizilor, familiilor şi comunităţilor.Nursele pot avea impact asupra sănătăţii prin efectele lor asupra:

- solidarităţii şi echităţii pentru sănătate- stilul de viaţă şi mediul sănătos- acţiuni multisectoriale, intersectoriale- îngrijirilor de sănătate complete, orientate pe rezultat- grupurilor ţintă de populaţie- boli legate de sărăcie şi şomaj- neglijării persoanelor vulnerabile- relaţiei între violenţă şi boală- abuzului de substanţe, incluzând tutunul, alcoolul, drogurile.

Astfel:Nursele din mediul clinic vor lucra în echipe interdisciplinare şi

multisectoriale.Nursele de la nivel guvernamental au rol de a:

- informa forurile politice naţionale privind cunoaşterea sănătăţii şi îngrijirilor de sănătate,

- lucra pt. politici naţionale legate de obiectivele “Strategiei 21”- contribui la impactul sondajelor de sănătate asupra politicilor şi

propunerilor guvernamentale pe termen lung.Nursele –educatori – au responsabilitatea de a se asigura că toate nursele din

programele de pregătire cunosc problemele de sănătate legate de fiecare obiectiv.Nursele - şefe şi directori – rol în a stabili şi menţine calitatea sistemelor pt.

bunăstarea personalului şi mediului în care lucrează.Nursele practiciene – rol de a promova sănătatea şi a preveni îmbolnăvirileNursele de familie – rol de a lega contactul lor cu indivizi, familii şi

comunităţi, de a-i identifica pe cei cu nevoi mai mari.Nursele cu practică obstetricală – rol în a asigura cel mai sănătos start în viaţă

pentru nou.născut. Aceasta cuprinde implicarea în sănătatea sexuală şi planificarea sarcinilor, sprijinirea părinţilor în timpul sarcinii şi îngrijirea mamei, tatălui şi copilului imediat după naştere.

Obiectivele “Sănătăţii 21”

Obiectivul 1 – Solidaritate pentru sănătate în Regiunea EuropeanăPână în anul 2020 decalajul actual al stării de sănătate dintre statele membre

ale Regiunii Europene ar trebui redus cu cel puţin 30% (diferenţa dintre 1/3 de ţări europene cu cea mai înaltă speranţă de viaţă şi 1/3 de tări cu cea mai scăzută speranţă de viaţă ar trebui să fie redusă cu cel puţin 30%)

Repere în nursingNursele din practica clinică (din spitale şi comunităţi) vor înţelege cât de

puternic influenţează sănătatea circumstanţele socio-economice, mediul şi stilul de viaţă, de la începutul carierei lor ca nurse. Nursele cliniciene şi directoare vor include obiectivele Sănătate 21 în planurile lor de îngrijire şi serviciile lor locale.

Nursele de familie vor ajuta familiile să facă faţă bolilor şi stressului, şi vor da sfaturi legate de modul de viaţă sănătos şi factorii de risc comportamental. Vor conlucra cu alte agenţii sociale pt. a influenţa problemele socio-economice şi de mediu, care sunt cauze ale îmbolnăvirilor precum: locuinţa sărăcăcioasă, lipsa veniturilor, dieta necorespunzătoare.

16

Nursele care elaborează politici, strategii, planifică şi conduc vor demonstra solidaritate, permiţând nurselor cliniciene să aibă cunoştiinţele, autoritatea şi resursele necesare de a-şi juca rolul în promovarea sănătăţii.

Nursele educatori – se vor asigura că informaţiile, experienţa şi cunoştinţele despre intervenţiile nursing, vor fi incluse în programele nursing.

Nursele cercetători – vor iniţia şi vor participa la programe de cercetare care ajută nursele în practica de zi cu zi.

Indicatori ai realizărilor în nursing- Fiecare ţară membră a dezvoltat până în 2002 o Strategie de

Nursing, care include obiectivele Nursingu-lui pt. Sănătate 21.- Până în 2005 fiecare ţrară membră va dezvolta minimum 3 scheme

model de parteneriat.- Începând cu 2002, fiecare ţară membră va găzdui o Conferinţă

bianuală.

Obiectivul 2 – Echitate în sănătatePână în 2002 decalajul dintre grupurile socio-economice din interiorul ţărilor

privind problemele de sănătate ar trebui reduse cu cel puţin ¼ în toate statele membre, prin îmbunătăţirea nivelului de sănătate al grupurilor dezavantajate.

Astfel:- diferenţa în speranţa de viaţă dintre grupurile socio-economice

trebuie redusă până la cel puţin 25%- valorile indicatorilor maximi ai morbidităţii, invalidităţii şi

mortalităţii în grupuri, coroboraţi cu aspectele socio-economice - condiţiile socio-economice care produc efecte adverse trebuie

îmbunătăţite (m.a. diferenţele de venit).- trebuie redusă proporţia populaţiei ce trăieşte în sărăcie,- trebuie protejate persoanele cu nevoi speciale

Indicatori ai realizărilor în nursingNursele care lucrează la fiecare nivel trebuie să demonstreze că acţiunile lor au

contribuit la îmbunătăţirea sănătăţii, în special:- identificarea şi împărtăţirea exemplelor de implicare a nurselor în

realizarea echităţii, prin prezentări de conferinţe, schimb de idei, publicaţii

- fiecare ţară membră să identifice şi să prezinte un proiect condus de nurse în fiecare an, pt. a îmbunătăţi sănătatea celor mai dezavantajaţi.

Obiectivul 3 – Un start sănătos în viaţăPână în 2020, toţi copiii nou-născuţi şi preşcolarii din Regiunea Europeană ar

trebui să aibă o sănătate mai bună, asigurându-le un start mai sănătos în viaţă.Astfel:

- toate statele membre trebuie să aducă îmbunătăţiri ale accesului de sănătate în perioada antenatală, perinatală şi serviciile de sănătate pentru copii;

- rata mortalităţii infantile să fie sub 20 la 1000 născuţi vii în toate ţările, în ţările cu rate curente sub 20 la %o trebuie să ajungă la 10 şi chiar mai puţin, iar ţările cu rate curente sub 10 la 1000, ar trebui să mărească procentul de noi-născuţi fără boli congenitale sau deficienţe,

17

- mortalitatea şi infirmităţile datorate violenţei la copilul sub 5 ani, trebuie redus cu cel puţin 50%,

- procentul născuţilor cu greutăţi sub 2500 gr să fie redus cu cel puţin 20%.

Astfel, moaşele vor lucra în colaborare cu nursele la furnizarea unor intervenţii antenatale ca să promoveze maternitatea în siguranţă, o creştere a greutăţii copiilor la naştere şi o reducere a bolilor şi infirmităţilor congenitale. Se vor identifica grupurile vulnerabile (adolescente, mame singure). Se va asigura promovarea sănătăţii femeilor şi participarea la planificarea familială, supravegherea naşterii şi asistenţa naşterii. Mai apoi moaşele vor fi învăţate să facă faţă singure unei sarcini, unei naşteri normale şi, împreună cu ceilalţi colegi din serviciul obstetrică, unei naşteri mai dificile. Toată evidenţa moaşei se va baza pe evidenţă şi tehnică corectă.

Indicatori ai realizărilor în nursing:- până în 2005 toate ţările membre vor dezvolta un sistem de îngrijiri

de sănătate acordate familiei- până în 2005 toate femeile însărcinate vor avea posibilitatea unei

examinări de către moaşă în timpul sarcinii, şi va avea posibilitatea să fie asistată de o moaşă la naştere.

- Se va promova alimentaţia la sân, cu implicare nursei de familie.

Obiectivul 4 – Sănătatea tinerilorPână în 2020, tinerii din Regiune trebuie să fie mai sănătoşi şi mai capabili să-

şi îndeplinească rolurile în societate.Astfel:

- copiii şi adolescenţii trebuie să aibă aptitudini mai dezvoltate şi capacitatea de a face alegeri sănătoase,

- mortalitatea şi handicapurile determinate de violenţă şi accidente în rândul tinerilor trebuie să fie reduse până la cel puţin 50%

- proporţia de tineri care adoptă comportamente nesănătoase/ dăunătoare, cum ar fi consumul de droguri, de tutun sau alcool trebuie să fie substanţial redusă;

- incidenţa sarcinilor în rândul adolescentelor trebuie să fie redusă cu cel puţin 1/3.

Nursele vor promova şi vor participa la activităţi privind sănătatea, ajutând astfel tinerii să facă alegeri sănătoase în ce priveşte modul de viaţă şi anume în ce priveşte relaţiile sexuale, dietă, exerciţii fizice, fumat şi alcool. Nursele vor participa la dezvoltarea unor campanii de promovare a sănătăţii, educaţiei şi serviciilor de sănătate, ceea ce va avea ca efect reducerea numărului de sarcini în rândul adolescenţilor.

Indicatori ai realizărilor în nursing- nursele de familie vor aprecia necesităţile/cerinţele tinerilor ca grup

de populaţie şi vor forma un plan local de îngrijire a sănătăţii în şcoală, colegii sau în comunitate;

- nursele vor pune în aplicare aceste planuri de îngrijire a sănătăţii şi le vor folosi pentru a influenţa îmbunătăţirea sănătăţii tinerilor ca grup de populaţie;

- vor fi efectuate bilanţuri pentru a demonstra impactul acestor planuri de ingrijire a sănătăţii (ex.: scăderea numărului de sarcini la adolescente, renunţarea la fumat, limitarea folosirii incorecte a medicamentelor).

18

Obiectivul 5 – Îmbătrânirea în condiţii bune de sănătatePână în 2020 persoanele cu vârstă de peste 65 ani trebuie să aibă posibilitatea

de a se bucura de întregul lor potenţial de sănătate şi a avea un rol social activ.- trebuie să crească cu cel puţin 20% a speranţei de viaţă şi a

speranţei de viaţă fără deficienţe, la vârsta de 65 de ani,- trebuie să existe o creştere de cel puţin 50% a populaţiei cu vârsta

de 80 ani.Nursele vor promova şi vor participa la activităţi educaţionale privind

sănătatea adulţilor. Fiercare curs va include studiul unui mod sănătos de viaţă incluzând: dieta, exerciţiile fizice, consumul de alcool şi de tutun şi condiţiile de trai care îmbunătăţesc starea de sănătate. Ele vor pregăti în mod activ pe cei de vârstă mijlocie pentru o îmbătrânire într-o stare cât mai bună de sănătate.

Indicatori ai realizărilor în nursingAcţiunile nurselor trebuie să contribuie la îmbunătăţirea stării de sănătate prin:

- sistemul îngrijirilor de sănătate acordate familiei va da persoanelor în vârstă posibilitatea de a fi îngrijite acasă, în cadrul comunităţii sau în mici centre specializate.

- Nursele vor iniţia şi vor participa la dezvoltarea serviciilor integrate de sănătate, de educaţie şi sociale,

- Nursele la orice nivel, inclusiv ca cetăţeni, vor dezvolta şi vor participa la programe care să dea posibilitatea ca decesul să aibă loc acasă.

Obiectivul 6 – Îmbunătăţirea sănătăţii mintalePână în anul 2020 trebuie îmbunătăţită starea psiho-socială a oamenilor, iar

pentru persoanele cu sănătate mentală trebuie făcute disponibile şi accesibile servicii perfecţionate.

Astfel:- prevalenţa şi impactul negativ asupra sănătăţii mentale trebuie

reduse substanţial, iar oamenii trebuie să aibă o capacitate crescută de a face faţă evenimentelor stresante ale vieţii

- rata sinuciderilor trebuie redusă cu cel puţin 1/3, iar cele mai semnificative scăderi trebuie obţinute în ţări şi grupuri de populaţie cu rate actuale crescute.

Indicatori ai realizărilor de nursingNursele vor putea demonstra că au contribuit la îmbunătăţirea stării de

sănătate:- strategiile nursingului, iniţiatorii politicii de nursing şi managerii

vor dezvolta scheme de îngrijire care au ca rezultat o mai bună stare a sănătăţii mentale şi o reducere a ratei sinuciderilor.

- Nursele vor lucra în echipe multidisciplinare pentru a furniza îngrijiri terapeutice în comunitate, ceea ce va avea ca rezultat o reducere, în procente a numărului cazurilor internate în aziluri.

Obiectivul 7 – Reducerea bolilor transmisibile- până în 2000 sau mai devreme, trebuia oprită transmiterea

poliomielitei în Regiunea Europei, iar până în 2003 sau mai devreme acest fapt trebuie certificat în fiecare ţară.

- până în 2005 – tetanosul neonatal trebuie eliminat din regiune,

19

- până în 2007, pojarul indigen trebuie eliminat din regiune, iar până în 2010 eliminarea trebuie certificată în fiecare ţară,

- până în 2010 toate ţările trebuie să aibă o incidenţă a difteriei sub 0,1 la 100000 locuitori:

o reducere cu cel puţin 80% a incidenţei noilor purtători ai HBV prin vaccinarea împotriva hep. B în programul de imunizare al copiiilor

nivelul incidenţei oreionului, tusei convulsive şi bolilor invazive date de H. Influenzae tip B, sub 1 la 100000 locuitori

nivelul incidenţei sifilisului congenital sub 0,01 la 1000 născuţi vii;

nivelul incidenţei rubeolei congenitale sub 0,01 la 1000 născuţi vii;

- până în 2015 sau mai devreme: nivelul incidenţei malariei să fie sub 5 la 100000 locuitori, şi

să nu fie decese în urma contactării unor forme indigene, să se reducă incidenţa, mortalitatea şi consecinţele negative

ale infecţiei HIV sau SIDA, a altor boli transmisibile sexual, a tuberculozei şi a bolilor respiratorii acute şi bolilor diereice la copil.

Indicatori ai realizărilor în nursing:- eradicarea poliomielitei, tetanosului neonatal şi rujeolei,- reducerea procentuală a hepatiei, tusei convulsive, rubeolei,

oreionului prin vaccinări şi imunizări,- creşterea calităţii alimentaţiei şi scăderea incidenţei bolilor

diareice,- creşterea procentuală a folosirii prezervativului, cunoştinţelor

despre sex în siguranţă şi despre schimbarea acelor de seringă- creşterea numărului de vaccinaţi antigripal,- dovedirea unei igiene personale îmbunătăţite.

Obiectivul 8 – Reducerea bolilor netransmisibilePână în 2020 trebuie ca:

- mortaliatea prin bolile cardiovasculare la persoanele sub 65 de ani să fie redusă cu cel puţin 40%,

- mortaliatea datorată cancerelor la persoanele sub 65 ani trebuie redusă cu cel puţin 15%, iar mortalitatea datorată cancerului pulmonar redusă la 25%,

- incidenţa amputaţiilor, orbirii, insuficienţei renale sau a complicaţiilor sarcinii, diabet, trebuie redusă la 1/3,

- reducerea mortalităţii, infirmităţiilor şi mortalităţii datorate bolilor respiratorii cronice, tulburărilor osteoarticulare,

- cel puţin 80% din copiii în vârstă de 6 ani nu trebuie să aibă carii, iar copii de 12 ani trebuie să aibă în medie nu mai mult de 1,5 dinţi cariaţi, lipsă sau plombaţi.

Obiectivul 9 – Reducerea vătămărilor datorate violenţelor şi accidentelor

20

Până în 2020 trebuie să existe o scădere semnificativă şi substanţială a vătămărilor, infirmităţilor şi morţii rezultate din accidente şi acte de violenţă.

În special:- mortalitatea şi infirmităţile datorate accidentelor rutiere trebuie

reduse la cel puţin 30%,- mortalitatea şi infirmităţile datorate accidentelor la lucul de muncă,

accidentelor domestice sau petrecute în timpul liber să fie reduse la cel puţin 50%,

- incidenţa şi mortalitatea datorată violenţei casnice, violenţei legate de sex, sau crimei organizate precum şi consecinţele acestora asupra sănătăţii, trebuie reduse la cel puţin 25%.

Obiectivul 10 – Un mediu fizic sănătos şi sigurPână în 2015 oamenii ar trebui să trăiască într-un mediu înconjurător mai sigur

din punct de vedere fizic cu expunere la riscurile contaminării la nivele care să nu depăşească standardele adoptate la nivel internaţional.

În mod particular:- populaţia expusă la contaminări fizice microbiene şi chimice din

aer şi apă murdare care sunt riscante pentru sănătate ar trebui reduse substanţial, conform orarului şi ratelor de reducere cuprinse în planurile de acţiune pentru mediul înconjurător şi sănătate;

- oamenii ar trebui să aibă acces universal la apă potabilă în cantităţi suficiente şi de o calitate satisfăcătoare.

Indicatori ai realizărilor în nursing:- reducerea contaminării mâncării mai ales la copii între 0-5 ani;- reducerea incidenţei hipotermiei la oamenii de peste 65 ani,- introducerea problemelor de sănătate publică în toate planurile de

învăţământ al nurselor,- dezvoltarea modelelor mediului de lucru în serviciile de sănătate,- creşterea implicării nurselor în planificarea şi furnizarea serviciilor

de sănătate.

Obiectivul 11 – Un stil de viaţă mai sănătosPână în 2015 oamenii din întreaga societate vor trebui să adopte stiluri de viaţă

mai sănătoase cum ar fi:- un comportament mai sănătos în domenii precum nutriţie,

exerciţiile fizice şi sexualitatea- creşterea accesului la o hrană mai sănătoasă

Indicatori ai realizărilor în nursing:- reducerea incidenţei bolilor de inimă şi a infarctului la persoanele

sub 65 ani- monitorizarea exerciţiilor fizice, a nutriţiei sănătoase şi a sexului

protejat,- includerea în curriculumul pentru nursing a modelelor de viaţă

sănătoase,- sporirea şanselor de angajare a celor fără locuri de muncă,- utilizarea metodei Screening-ului pentru depistarea cancerului de

col uterin,- reducerea incidenţei bolilor cu tranmitere sexuală.

21

Obiectivul 12 – Reducerea suferinţelor produse de consumul de alcool, droguri şi tutunPână în anul 2015 efectele asupra sănătăţii produse de consumul de substanţe

ca tutunul, alcoolul şi drogurile psihoactive va fi redus semnificativ.Astfel:

- proporţia nefumătorilor va trebui să fie cel puţin 80% în rândul persoanelor de peste 15 ani şi mergând spre 100% în rândul persoanelor sub 15 ani.

- consumul de alcool pe cap de locuitor va trebui să fie staţionar sau să nu depăşească 6 litri/an şi va trebui să tindă către 0 în rândul persoanelor sub 15 ani,

- prevalenţa drogurilor psihoactive ilicite folosite va trebui să fie redusă cu cel puţin 25% şi mortalitatea datorată acestora, cu cel puţin 50%.

Obiectivul 13 – Angajamente pentru sănătatePână în 2015:

- siguranţa şi calitatea mediului de acasă trebuie îmbunătăţite prin creşterea calificării personale şi familiale pentru promovarea şi protecţia sănătăţii şi riscul sănătăţii mediului fizic de acasă trebuie redus;

- oamenii cu infirmităţi ar trebuie să aibă oportunităţi pentru sănătate şi acces la casă, serviciu, viaţă publică şi socială în acord cu Regulile Standard ale Naţiunilor Unite asupra Egalizării Drepturilor pentru persoanele cu infirmităţi;

- accidentele casnice şi la locul de muncă trebuie reduse; conform ob. 10; cel puţin 50% din copii trebuie să fie educaţi într-o grădiniţă “sănătoasă” şi 95% într-o şcoală „sănătoasă”;

- cel puţin 50% din oraşe şi alte comunităţi ar trebui să fie membri activi pentru un „oraş sănătos”, al unei reţele comunitare sănătoase,

- cel puţin 10% din companiile mari şi mijlocii ar trebui să se implice în practicarea unor principii sănătoase.

Obiectivul 14 – Responsabilitatea multifactorială pentru sănătatePână în 2020 în toate sectoarele va fi recunoscută şi acceptată responsabilitatea

acestora faţă de sănătate.- persoanele cu putere decizională în toate sectoarele trebuie să ia în

consideraţie beneficiile care pot fi obţinute investind pentru sănătate în domeniul respectiv şi să-şi orienteze politica şi acţiunile;

- statele membre trebuie să stabilească mecanismele de evaluare a impactului asupra sănătăţii şi să se asigure că toate domeniile au devenit răspunzătoare pentru efectele politicii şi acţiunilor lor asupra sănătăţii.

Obiectivul 15 – Sector de sănătate integratPână în 2020 oamenii trebuie să aibă acces la îngrijiri primare orientate către

familie sau comunitate, sprijinite de un sistem spitalicesc flexibil şi receptiv- 90% din ţări trebuie să aibă servicii de îngrijiri primare, asigurând

continuitatea îngrijirilor prin sisteme eficiente şi eficace din punct

22

de vedere al costurilor legate de serviciile spitaliceşti de îngrijiri secundare şi terţiare;

- 90% din ţări trebuie să aibă medici de familie care trebuie să lucreze în sistemul de ingrijire primară,

- 90% din ţări trebuie să aibă servicii de sănătate care să asigure participarea indivizilor, recunosc şi susţin persoanele ca furnizori de îngrijiri de sănătate

Obiectivul 16 – Realizarea calităţilor îngrijirilorPână în 2020:

- eficientizarea principalelor strategii de sănătate publică trebuie în funcţie de rezultatele obţinute, iar de ciziile privind strategiile alternative de rezolvare a problemelor individuale de sănătate trebuie să fie luate comparând rezultatele cu eficacitatea lor din punct de vedere al costurilor

- toate ţările trebuie să aibă la nivel naţional un mecanism de monitorizare continuă şi dezvoltare a calităţii îngrijirilor pentru cel puţin 10 probleme de sănătate importante

Obiectivul 17 – Finanţarea serviciilor de sănătate şi alocare a resurselorPână în 2010 Statele membre trebuie să deţină mecanisme de suport financiar

şi alocare de resurse şi sisteme de îngrijire medicală bazate pe principii de acces în mod egal, cost-eficienţă, solidaritate şi calitate optimă.

În particular:- cheltuielile pt. serviciile de sănătate trebuie să fie adecvate,

corespunzător nevoilor de sănătate ale populaţiei,- resursele trebuie împărţite între sectoarele de promovare şi

protecţie a sănătăţii, tratament şi îngrijire,- sistemele de colectare a fondurilor pentru îngrijirea sănătăţii trebuie

să garanteze acoperirea generală, solidaritatea şi susţinerea.

Obiectivul 18 – Dezvoltarea resurselor umane pentru sănătateÎncepând cu anul 2010 toate statele membre vor trebui să se asigure că

profesioniştii din sistemul de sănătate şi ai sectoarelor cu care colaborează posedă cele mai potrivite cunoştinţe, atitudini şi deprinderi pentru protejarea şi promovarea sănătăţii.

Astfel:- educaţia profesioniştilor din sănătate va avea la bază principiile

politicii „Sănătăţii pentru toţi”, pregătindu-i pentru servicii de promovare, îngrijire şi reabilitare de calitate şi ajutându-i să îmbine practica clinică cu sănătatea publică;

- sistemul de educaţie va fi planificat astfel ca să asigure numărul şi varietatea de profesionişti din străinătate, pregătiţi în întâmpinarea nevoilor actuale şi viitoare de sănătate;

- toate statele membre vor avea lideri în sănătate publică, management şi practică.

23

Obiectivul 19 – Cercetare şi documentare pentru sănătatePână în 2005:

- toate ţările trebui să aibă politici de cercetare orientate spre priorităţile pe termen lung în ceea ce priveşte sănătatea pentru toţi,

- toate ţările trebuie să aibă mecanisme care să facă posibilă distribuirea serviciilor de sănătate pe baza probelor ştiinţifice;

- informaţiile despre sănătate trebuie să fie folositoare şi uşor accesibile, politicienilor, managerilor, profesioniştilor din sistemul de sănătate, precum şi publicului larg,

- toate ţările trebuie să aibă stabilite politici şi programe de informare care să susţină agenda “Sănătăţii pentru toţi” şi să faciliteze accesul către astfel de informaţii.

Obiectivul 20 – Mobilizarea partenerilor pentru sănătatePână în 2005 – implementarea politicilor de sănătate pentru toţi trebuie să angajeze toţi indivizii, grupuri din sectoare publice şi private, dar şi societatea civilă în alianţe şi parteneriate de sănătate pentru toţi.Astfel:

- sectorul sănătăţii trebuie implicat în promovarea activă şi pledoarie pentru sănătate;

- trebuie să existe structuri şi procese la nivel internaţional, naţional, regional şi local pentru a amortiza colaborarea tuturor sectoarelor în dezvoltarea sănătăţii.

Obiectivul 21 – Politici şi strategii de sănătate pentru toţiPână în 2010 toate Statele Membre trebuie să implementeze politici de

“Sănătate pentru toţi” la nivel naţional, regional şi local.Astfel:

- politicile sănătăţii pentru toţi la nivel naţional, vor susţine un cadru motivant şi încurajator în viitor pentru acţiunile din regiuni, oraşe, la nivelul comunităţilor precum şi în şcoli, locuri de muncă şi domiciliu

- structurile şi procesele ar trebui să fie capabile să dezvolte politici de sănătate la nivel naţional, dar şi la alte niveluri,

- trebuie formulate obiectivele, sarcinile, indicatorii şi priorităţile pe termen scurt, mediu şi lung, dar şi strategiile care le realizează, bazate pe valorile sănătoţii pentru toţi, iar progresul pentru realizarea lor să fie monitorizat şi evaluat sistematic.

- Legea drepturilor pacientului + legislaţie-vezi anexe (cap. XI)

24

COMUNICAREA1. CULEGEREA DATELOR ŞI APRECIEREA LOR

Culegerea datelor şi aprecierea lor constituie primul contact al asistentei medicale – nursei – cu pacientul şi cuprinde următoarele etape:

culegerea datelor prin interviu şi comunicare; validarea, datelor; organizarea datelor;

– identificarea celor legate de problemele de sănătate actuală.

Metodele şi sursele de culegere a datelor: interviu şi istoricul bolii (obţinute de la familie, pacient,

anturaj); examenul fizic: • subiectiv;

• obiectiv. teste de laborator, diagnostic medical, dosar de date.

Deci, prin interviu şi istoricul bolii încep relaţiile dintre asistenta medicală – nursă – şi pacient, cuprinzând informaţii complete adunate de la sursele existente. Acest schimb de informaţii se obţine prin comunicare – un proces prin care una, două sau mai multe persoane îşi exprimă gândurile sau sentimentele şi îşi înţeleg reciproc sensurile.

Scopul comunicării: înţelegere şi răspuns din partea interlocutorului. Cheia unei bune comunicări constă în:

conţinutul comunicării; înţelegerea mesajului; expresia verbală; comunicarea nonverbală.

Între asistenta medicală şi pacient se realizează o comunicare tera peutică .Comunicarea terapeutică este un proces dinamic care include elaborarea,

transmiterea şi receptarea dintre pacient şi asistenta medicală nursă. Asistenta medicală trebuie să ţină cont de următorii factori care pot influenţa comunicarea:

percepţia trebuie bazată pe experienţă;calea de transmitere

E REmiţător Receptor

valoarea mesajului transmis - recepţionat; răspuns cu înţelegere la mesajul transmis; gradul de concentrare asupra mesajului şi asupra

persoanei ce transmite mesajul; nivelul socio-cultural care influenţează comunicarea

verbală şi nonverbală (nivelul de cunoştinţe) mediul adecvat în care se desfăşoară comunicarea (linişte,

fără factori ce pot perturba discuţia);

Comunicarea verbală se realizează printr-un control asupra înţelesului cuvintelor folosite (intonaţia vocii, claritatea în vorbire, ritmul conversaţiei);

Comunicarea nonverbală se realizează prin prezenţă, poziţia capului, expresia feţei, folosirea mâinilor, atingerea persoanei, precum şi folosirea distanţei corespunzătoare.

25

În cadrul procesului de îngrijiri-nursing abilitatea în comunicare este utilă în toate tipurile de relaţii: nursă-pacient, nursă-medic; nursă-nursă.

Comunicarea dintre nursă şi pacient se bazează pe abilitate, simpatie, căldură sufletească. Acest lucru se realizează în trei faze:

a. orientarea asupra problemelor pacientului şi realizarea planului de îngrijire;

b. faza de lucru - comunicarea şi întreţinerea acesteia pe tot parcursul planului de îngrijire - când asistenta medicală - nursa - ajută pacientul să-şi exprime gândurile, sentimentele, obiceiurile;

c. faza terminală – când nursa şi pacientul favorizează împreună asigurarea scopului îngrijirilor şi asigură înlăturarea neliniştii sau a sentimentului de abandonare.

Comunicarea cu copiii necesită o îndemânare aparte bazată pe înţelegerea cu pacientul la nivelul lui de dezvoltare.

Datele pot fi: variabile (vizează starea fizică şi condiţiile psiho-sociale);

- condiţiile fizice: ex. temperatură, eliminări, capacitatea de mobi-lizare, prezenţa unor reacţii alergice, oboseală, durere, lipsa de răspuns la stress etc.);

- condiţii psiho-sociale: stress, anxietate, stări de confuzie, stări de criză, adaptare la boală şi infirmitate, schimbare de rol, capacitate de comunicare, probe spirituale.

relativ stabile(dau informaţii generale:ex.sex; vârstă, grupă sanguină ).- gusturi personale: ex: alimentare, mod de petrecere a timpului

liber etc.;- elemente fizice: ex. elemente de sprijin, elemente senzoriale;- elemente biologice legate de sănătate: ex. boli anterioare, sarcini,

avorturi, accidente, intervenţii chirurgicale etc.;- elemente caracteristice: ex. rasă, religie, limbă, ocupaţie,;- elemente relaţionale (alergii, predispoziţii la anumite boli).

26

FIŞA DE CULEGERE A INFORMAŢIILOR DE NURSING

Numele pacientului şi alte detalii de la internare:Probleme principaleProblema actuală

Sănătatea din punct de vedere fizic Starea respiraţiei Alergii, medicaţie Dureri/stare de confort Mobilitate/siguranţă Odihnă/somn Nutriţie Eliminări Tegumente/igiena Comunicare Menţinerea temperaturii

Sănătate psihică şi spirituală Stare emoţională Comunicare Reacţie la boală/spital Căi de a face faţă stressului/durerii Necesităţi spirituale Sensul stimei de sine Viaţa interioară şi sensul bunăstării Credinţe şi valori

Sănătate socială Reţele de sprijin social Familie/prieteni Locuinţa Venituri Ocupaţie Recreere/internare Dezvoltare sau cerinţe informaţionale

Toate aceste date se vor analiza de asistenta medicală - nursa -, care va stabili semnele de dependenţă a individului; va stabili priorităţile de îngrijire, fie luate şi centralizate în ordinea piramidei lui Maslow, fie conform sistemului organismului (ex. aparatul respirator, aparatul cardio-vascular, aparatul digestiv etc.).

Se vor identifica problemele prioritare şi potenţiale ale pacientului trecându-se la cea de-a II-a etapă a planului de îngrijiri nursing.

27

CAPITOLUL II. Locul de muncă al asistentului medical (MOAŞEI)

SĂNĂTATEA VIITORILOR PĂRINŢI

Sănătatea reproduceriiSănătatea fizică a viitorilor părinţi este influenţată de nenumăraţi factori.Astfel, sănătatea mamei gravide poate fi influenţată negativ de:- avorturi spontane, - întreruperi anterioare de sarcină, - boli cronice: diabetul, afecţiuni cardiace sau boli mintale,- boli genetice în familie, la părinţii sau bunicii copilului,- problemele de sănătate a mediului,- problemele economice şi politice (sărăcia, discriminarea).- factorii sociali ca locuinţa sau ocupaţia, fumatul sau consumul de

medicamente pot afecta negativ sănătatea părinţilor şi capacitatea lor de a asigura urmaşi sănătoşi.

Sănătatea şi paternitateaUn aforism spune că “suntem născuţi pentru a muri”. Totuşi, dezvoltarea

progresivă întâlnită la embrion, nou-născut, copil şi în final la adolescent arată că suntem, de asemenea născuţi, pentru a ne reproduce.

Acest capitol cuprinde: Sănătatea fizică Sănătatea psihologică, emoţională şi socială Sănătatea sexuală Planificarea familială.

a. Sănătatea fizică1. Mediul familial sănătos2. Curăţenia şi igiena personală3. Evitarea infecţiilor4. Alimentaţia sănătoasă

Există 4 categorii principale de alimente şi componente care trebuiesc consumate zilnic:

- pâine şi cereale – cerealele integrale asigură carbohidraţi, fibre minerale şi vitamine

- fructe şi legume proaspete- alimente cu proteine – sunt incluse ouăle şi leguminoasele: mazărea uscată,

fasolea, lintea- produse lactate.5. Exerciţiile şi relazareaUn exerciţiu moderat ( o plimbare regulată) executată în aer liber

îmbunătăţeşte sănătatea, greutatea şi forma fizică şi ajută la o relaxare efectivă. Se ştie că stressul predispune la infertilitate, avort spontan şi naştere prematură.

Fumatul

28

Cu fumatul este asociată o rată mai mare a avorturilor spontane, a malformaţiilor congenitale şi a mortalităţii fetale sau neonatale. Chiar dacă femeia renunţă la fumat în timpul sarcinii, riscurile sunt totuşi mai mari decât în cazul nefumătoarelor. Bărbaţii care fumează au niveluri scăzute mai ale testosteronului, iar spermatogeneza, morfologia şi mobilitatea spermatozoizilor sunt reduse. De aceea, dorinţa unei sarcini poate constitui un bun stimulent ca un cuplu să renunţe la fumat.

AlcoolulAlcoolul consumat în timpul sarcinii poate periclita fătul, dar doza critică şi

timpul nu se cunosc încă. Este bine ca femeile să reducă consumul de alcool înainte şi pe toată durata sarcinii.

MedicamenteleMulte medicamente au efecte adverse asupra sarcinii. De aceea se vor evita

medicaţiile de orice fel, dacă nu au fost prescrise de medic.

Sănătatea socială, emoţională şi psihologică

A fi om înseamnă a fi social.Influenţele sociale modelează şi formează indivizii.

Socializarea este primară sau secundară. Socializarea primară este realizată de către familie, în casă, în timp ce socializarea secundară are loc atunci când copilul îşi trăieşte viaţa în afara casei, spre exemplu la şcoală. Familia socializează copiii pentru rolurile aşteptate de ei la maturitate; îi învaţă normele de conduită pe care trebuie să le urmeze. Învăţarea în familie a rolurilor viitorului adult înglobează şi diferenţele dintre comportamentul feminin şi masculin. Astfel băieţii trebuie să fie independenţi, să aibă încredere de sine, iar fetele trebuie educate spre a fi atractive şi a avea un fel de a fi binevoitor. Fetele au ocupaţii casnice, au copii, iar băieţii au cariere.

Familia este unitatea fundamentală a vieţii sociale. Familia trebuie să fie într-o bună stare de sănătate fizică, socială, emoţională şi psihologică, astfel încât cei care cresc în familie vor avea o stare de sănătate similară.

Familia nucleară – este structura socială bazată pe casă, în care părinţii şi copiii lor locuiesc împreună, fără bunici, într-o familie bine situată, strâns unită, copiii se dezvoltă fizic, intelectual şi emoţional până la potenţial maxim.

Familia extinsă este compusă din membri familiilor din care se trag părinţii. Ei împart o casă sau locuiesc în imediata vecinătate. Atât soţul cât şi soţia aduc în căsnicie obiceiurile şi credinţele familiilor extinse. Ele pot fi de natură culturală, religioasă, politică şi socială. Familia extinsă oferă un sprijin în toate împrejurările vieţii, dar în acelaşi timp exercită un control considerabil asupra membrilor săi.

Într-o familie adevărată, sănătoasă, părinţii nu vor lăsa la voia întâmplării influenţa asupra copiilor.

În practică aceasta înseamnă că o familie sănătoasă se va caracteriza prin părinţi care văd nevoia de a demonstra şi ghida copiii în înţelegerea:

- Acelor factori care îmbunătăţesc sau dimpotrivă periclitează sănătatea fizică. (Fumatul este un exemplu care poate deteriora sănătatea).

- Rolurilor persoanelor şi relaţiilor interpersonale- Statutului de bărbaţi şi femei- Rolurilor şi responsabilităţilor în comunitate sau sociatate.Sănătatea sexuală

29

Sexualitatea unei persoane se preocupă de modul în care “el” sau “ea” acţionează ca fiinţe sexuale. Sexualitatea nu se va confunda cu activitatea sexuală.

Sexualitatea începe să se dezvolte la naştere. Să te naşti, să creşti, să fii îngrijit şi alăptat – toate acestea sunt experienţe fizice totale care pot aduce plăcere şi satisfacţie, sau dimpotrivă suferinţă şi traume irevocabile.

Fetiţa este tratată mai cu blândeţe, orice manifestare de voinţă puternică este privită ca nefeminină, se aşteaptă ca ele să fie docile şi înţelegătoare, se joacă cu păpuşile. Fetele sunt pregătite pentru procreere.

Băieţii sunt trataţi cu fermitate, atributele masculine, de genul caracter puternic şi încăpăţânare sunt privite cu aprobare. Când cresc, se aşteaptă ca ei să fie aventuroşi şi neînfricaţi şi să se joace cu maşini, puşti şi camioane. El va trebui să fie mai târziu stâlpul familiei, să muncească, să aducă bani.

Căsătoria poate asigura o companie, un anumit statut, o conveţuire în comun, servicii casnice garantate. Eşecul în căsnicie devine din ce în ce mai răspândit, o explicaţie a faptului că astăzi indivizii au pretenţii mai ridicate de la o căsnicie şi sunt mai puţin pregătiţi decât părinţii lor să tolereze o relaţie nesatisfăcătoare.

Comportament sexual sănătosActivitatea sexuală este o parte absolut normală şi sănătoasă a vieţii noastre,

atât din punct de vedere fizic cât şi psihologic. Este un mod de a împărtăşi afecţiunea şi tandreţea, bucuria şi emoţia.

Regulile pentru o activitate sexuală sănătoasă sunt:- Nici bărbatul, nici femeia nu trebuie să lase responsabilitatea pentru

sănătatea sexuală numai în grija celuilalt partener. - Acordaţi atenţie igienei personale, înainte şi după actul sexual- Utilizaţi prezervativul, în special în cazul relaţiilor sexuale întâmplătoare- Solicitaţi examinarea medicală dacă apare orice secreţie anormală sau

iritaţie în zona genitală sau anală sau dacă există senzaţia de arsură la urinare.

- Anunţaţi partenerul despre apariţia oricărui simptom.

Boli cu transmitere pe cale sexuală (BTS)Sunt boli care se transmit de la un partener la altul în timpul sau ca rezultat al

unei activităţi sexuale intime. Unele dintre acestea pot cauza o deteriorarea severă şi permanentă a sănătăţii.

Majoritatea BTS se asociază cu:- O secreţie modificată sau mărită din vagin sau penis- Durere sau arsură la urinare- Iritaţii, exeme sau băşici în jurul anusului, vaginului sau penisului- Durere sau iritaţie la contactul sexualTotuşi, în unele cazuri, nu apar nici un fel de simptome.

Principalele tipuri de BTS sunt:

30

- Infecţiile genitale nespecifice care se manifetsă saub forma cistitelor, vaginitelor, uretritelor şi proctitelor (inflamaţii rectale). Dispun de tratament.

- Candidoza se manifestă prin secreţie, erupţie, exemă şi mâncărime. Există tratament eficient.

- Nevii genitali, cauzaţi de virus. Nu există tratament specific.- Herpesul genital cauzat de herpes simplex. Este foarte dureros şi

tratamentul este îndelungat.- Gonoreea cauzată de Neisseria gonococus care se răspândeşte şi în alte

zone calde şi umede ale corpului, poate afecta ochii copilului la naştere. Este tratată cu antibiotice.

- Sifilisul cauzat de Treponema, care infectează sângele şi alte fluide ale organismului. Se tratează cu antibiotice.

- Hepatita B – nu există tratament specific (Interferon, Lamivudină), dar există vaccin pentru prevenirea ei.

- Înfecţia HIV/SIDA. Virusul HIV este un virus pentru care la această dată nu se cunoaşte un tratament etiologic, şi doar de încetinire a replicării virale. El conduce la sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA). Trebuie luate măsuri specifice de protecţie a persoanelor sănătoase, dar şi a pacientului, precum şi de protejare a personalului medical faţă de infectatul cu HIV (vezi precaţii universale).

Planificarea familială (Family planning)Planificarea familială este o componentă a sănătăţii familiei. Efectele

reproducerii necontrolate sunt binecunoscute. Ele includ:- Efectele negative asupra sănătăţii femeii, precum şi posibilitatea de a avea

prea mulţi copii apropiaţi ca vârstă- Risc mărit de probleme neonatale, inclusiv incidenţa mărită a

prematurităţii.- O presiune sporită asupra veniturilor familiei, cauzând stress şi probleme

asociate de sănătate.- O probabilitate mărită ca în lipsa unui suport familial adecvat, copiii să

atingă potenţialul optim de sănătate şi dezvoltare.

Există 5 metode principale pentru a preveni conceperea. Ele sunt:- Metodele naturale. Se bazează pe ciclul reproductiv al femeii şi constau în

abstinenţă, retragere sau utilizarea barierelor contraceptive în timpul ovulaţiei.

- Hormonale, incluzând contraceptivele (tablete, injectabile şi implanturi);- Metoda barieră, incluzând prezervative pentru bărbaţi şi femei, diafragme

sau capsule cu spermicide, burete.- Sterilet. Este un dispozitiv plasat în interiorul uterului. El împiedică

spermatozoizii să întâlnească ovulul sau poate împiedica implantarea ovulului fertil în peretele uterin

- Sterilizarea feminină sau masculină.

Întreruperea sarcinii nu este considerată metodă de planificare familială. Întreruperea sarcinii este considerată un eşec al planingului familial.

31

Alegerea contraceptivelorEste important de ştiut dacă utilizarea acestora:- este permanentă sau reversibilă,- este eficientă- este necostisitoare- este considerată sigură- este uşor de obţinut- este uşor de folosit şi de întrerupt- are efecte secundare nedorite- poate fi utilizată în timpul alăptării- protejează împotriva BTS- cere cooperarea partenerului- trebuie utilizată de fiecare dată când cuplul are relaţii sexuale.

Metode:

Sterilizare masculină voluntară (vasectomie) – incizarea diferitelor vase, apoi legate şi blocate pentru a împiedica trecerea spermei . Are o rată de eşec de 0,15%, protejează noi sarcini, nu previne transmiterea BTS. Nu sunt efecte secundare, dar sterilizarea este definitivă. (într-un foarte mic procent este reversibilă).

Sterilizarea feminină (ligatura de trompe) Are o rată de eşec de 0,4%, protejează noi sarcini, nu previne transmiterea BTS. Nu sunt efecte secundare, dar sterilizarea este definitivă. (într-un foarte mic procent este reversibilă).

Implanturi (NORPLANT) - 6 mici capsule care eliberează lent progestin după ce au fost implantate subcutan în partea superioară a braţului printr-o mică incizie. Are o rată de eşec de 0,4%, protejează noi sarcini, nu previne transmiterea BTS. Nu este o metodă definitivă şi se va repeta la 5 ani. Efecte adverse: creştere în greutate, dureri de cap, sângerări menstruale neregulate.

Contraceptivele orale combinate (conţin estrogeni şi progesteron) – împiedică instalarea unei sarcini prin oprirea temporală a ovulaţiei şi îngroşarea mucusului colului uterin. Rată de eşec 1-8%. Se iau lunar. Nu protejează de BTS. Efecte adverse: creştere în greutate, dureri de cap, sângerări menstruale neregulate.

Minipilule cu progesteron - împiedică instalarea unei sarcini prin oprirea temporală a ovulaţiei şi îngroşarea mucusului colului uterin. Rată de eşec 3 - 10%. Se iau lunar. Nu protejează de BTS. Efecte adverse: sângerări menstruale neregulate.

Dispozitive intrauterine – previn graviditatea, în principal prin cauzarea unor modificări temporare ale uterului şi trompelor lui Fallopian care împiedică fertilizarea. Rată de eşec 3 %. Se schimbă odată la 3 – 8 ani. Nu protejează de BTS. Efecte adverse: sângerări menstruale mărite, crampe, dureri de cap. IUD trebuie inserate de practicieni. Risc de infecţii.

Prezervativele – împiedică pătrunderea spermei în vagin şi uter. Rată de eşec 12%. Se folosesc la fiecare contact. Protejează de BTS. Efecte adverse: unii utilizatori manifestă sensibilitate la cauciuc sau lubrefianţi.

Spermicidele vaginale (spumă, gel, cremă, supozitoare, peliculă, tablete spumante) sunt plasate în vagin înainte de actul sexual împiedicând instalarea sarcinii prin distrugerea spermatozoizilor şi formarea unei bariere în colul uterin. Rată de eşec 21%. Se folosesc la fiecare contact. Protejează faţă de unele BTS. Efecte adverse: unii utilizatori manifestă sensibilitate la spermicide.

Alte metode de barieră vaginală (diafragmă, capsule, burete) – împiedică fecundarea, blocând deschiderea spre uter şi menţinerea spermicidelor în col. Rată de

32

eşec 18 - 28%. Se folosesc la fiecare contact. Protejează faţă de unele BTS. Efecte adverse: unii utilizatori manifestă sensibilitate la cauciuc şi/sau spermicide, risc crescut de infecţii urinare.

Planificarea familială naturală (PFN) implică identificarea perioadei fertile şi abţinerea de la relaţii sexuale în timpul acestei perioade. Durata abstinenţei este de la 7 la 14 zile în fiecare lună. Rată de eşec 22%. Nu previne transmiterea BTS. Nu sunt efecte secundare. (calculată de la I-a zi a menstruaţiei).

Retragerea – scoaterea penisului din vagin înainte ca ejacularea să se producă. Împiedică spermatozoizii să pătrundă în vagin. Rată de eşec 18%. Nu previne transmiterea BTS. Nu sunt efecte secundare.

Contraceptive injectabile (progesteron/esteorgeni sau numai progesteron) – acţionează prin oprirea temporară a ovulaţiei şi îngroşarea mucusului colului uterin. Rată de eşec 0,2%. Este necesară repetarea lunară.Nu previne transmiterea BTS. Efecte secundare: greţuri, creşteri în greutate, dureri de cap.

Femeile şi sănătatea

Până în anul 2000 trebuia să se producă o îmbunătăţire susţinută şi continuă a stării de sănătate a femeii.

Pentru atingerea acestui obiectiv, Regiunea europeană s-a angajat să realizeze:- O reducere a mortalităţii infantile la mai puţin de 15 la 100000 de naşteri.- O reducere substanţială a problemelor de sănătate specifice femeilor;- O reducere substanţială a problemelor de sănătate a femeilor în raport cu

statutul lor socio-economic şi cu povara multiplelor ei roluri;- O reducere substanţială a incidenţei şi consecinţelor negative asupra

sănătăţii, hărţuirii sexuale, a violenţei casnice şi a violurilor- Un sprijin susţinut pentru femeile care asigură o îngrijire medicală

neoficială;- O reducere cu cel puţin 25% a diferenţei dintre rata mortalităţii materne

din diferite zone geografice şi grupuri socio-economice.

Este important ca femeia să-şi planifice sarcina, căci dacă o femeie recurge la întrerupere de sarcină, organele sale reproductive sunt supuse riscului de lezare sau inducere a infecţiei, oricât de atent ar fi chirurgul.În unele ţări întreruperea sarcinii este legată de nivelurile ridicate ale mortalităţii materne. Ea este asociată cu naşterea prematură şi cu naşterea ulterioară a unui copil cu infirmităţi de lungă durată.

Femeilor trebuie să li se dea ocazia să preia responsabilitatea reproducerii şi să aleagă căile de a controla, astfel, încât să nu fie afectate din punct de vedere al sănătăţii.

Femeile trebuie să aibă grijă de sănătatea lor, să înţeleagă tipurile de boli şi problemele specifice. Acestea le va permite femeilor să fie mai vigilente la orice schimbare în sănătatea lor şi să solicite ajutor în stadiul incipient. Principalele ameninţări la adresa sănătăţii femeilor sunt legate de starea de graviditate, cancerul de col sau de sân, care apar frecvent în timpul gravidităţii.

33

Pentru cancerul de sân:- se vor palpa periodic sânii (cu mâinile în şold şi apoi prin aplecare). Se va

urmări forma şi mărimea sânilor, aspectul şi poziţia mameloanelor, orice nodul , cută sau îngroşare a pielii(coaja de portocală), venele dacă sunt mai proeminente ca de obicei, erupţie cutanată în jurul mamelonului, scurgeri din mamelon. Dacă este nevoie se va face un consult medical şi o mamografie.

Pentru cancerul de col uterinSe va face un frotiu vaginal şi coloraţia specifică. În acelaşi timp se va efectua

şi un consult ginecologic. Testul se va repeta periodic. Dacă sunt celule neoplazice se va face tratament adecvat.

Bărbaţii şi sănătatea

Este important ca şi bărbaţii să aibă o stare bună de sănătate. Este de reţinut că fumatul şi alcoolul pot afecta fertilitatea bărbatului. Cancerul pulmonar şi afecţiunile cardiace, afecţiunile hepatice sau gastrice şi obezitatea pot fi o ameninţare timpurie la adresa sănătăţii bărbatului.

Sarcina normală

Serviciile de maternitate sunt serviciile destinate îngrijirii femeii pe întreaga duartă a sarcinii până după naşterea copilului.

ConcepereaOvulaţia are loc cu 14 zile înanite de menstruaţie. Dacă ciclul menstrual

normal este de 28 de zile, ovulaţia are loc la jumătatea intervalului. De aici probabilitatea maximă ca femeia să rămână gravidă este ca ea să aibă contact sexual între a 12-a şi a 16-a zi de la debutul ciclului menstrual. Ovulul după ce a fost fecundat se divide cu rapiditate. Se fixează în endometru, unde se dezvoltă fătul şi placenta. Organismul femei suferă modificări pentru a se adapta la starea de graviditate (semnele gravidităţii).

Simptomele sarciniiModificările care au loc în organismul femeii gravide sunt determinate de

modificările hormonale. Efectul acestora este:- diminuarea eficienţei sistemului imunitar, astfel încât fătul şi placenta să

nu fie respinse;- mărirea celulelor musculare ale uterului, adaptându-l la creşterea fătului.- reducerea tonusului muscular şi a tendoanelor, astfel încât muşchii uterini

să nu expulzeze fătul prea repede, iar părţile osoase, muşchii şi ligamentele bazinului să aibă capacitatea să se deschidă şi să permită trecerea uşoară a copilului la naştere;

- dezvoltarea structurii sânilor, ca să poată secreta laptele după naştere.

34

Semnele induse de sarcină sunt:- lipsa ciclului menstrual- greaţă şi vărsături – în primele 12 – 14 – 16 săptămâni (“răul de

dimineaţă”),- sânii încep să devină sensibili şi pot apare mâncărimi, încep să-şi mărească

volumul,- mama simpte nevoia de a urina mai des,- mama nu mai preferă alimente care-i plăceau până acum (ex. cafea, ceai).După 12 săptămâni, starea de rău, urinarea frecventă şi mâncărimea sânilor

dispare de regulă.Dezvoltarea cea mai importantă a embrionului este în primele 12 săptămâni,

când toate organele şi structurile organismului sunt formate. El ajunge de la o bi-celulă la 11 cm. Este perioada de organogeneză.

După 12 săptămâni începe procesul de maturizare al organelor, când fătul creşte treptat (perioada fetală).

Tulburări minore de sarcină

În sarcină funcţia cardiacă şi presiunea sanguină a mamei cresc. Volumul sanguin se măreşte şi apare o creştere a numărului de globule roşii şi albe. Tonusul digestiv este redus, iar intestinele devin leneşe.

Aceste modificări produc tulburări:- lipotimia- arsuri gastrice (mama va evita alimentele acide şi grase),- constipaţia (atenuată prin consum de fructe şi legume),- vene varicoase şi hemoroizi- dureri lombare (mersul pe jos şi poziţia aşezat cu spatele sprijinit pot fi de

ajutor),- prurit cutanat- amorţire sau furnicături în degete (edeme în tunelul carpian)- disurie – în ultima periaodă de sarcină datorită compresiei fătului pe vezica

urinară.- Hipotensiune de supinaţie (când femeia stă pe spate, prin compresia de

către făt a venei cave)

Îngrijirea prenatală

Scopul îngrijirii prenatale este acela de a supraveghea sarcina pe toată durata de graviditate, astfel încât dacă apar probleme, acestea să poată fi identificate şi tratate adecvat.

Examinarea prenatală cuprinde:- verificarea mărimii fătului, pentru a stabili dacă dezvoltarea sa este în

limite normale- determinarea prezentaţiei fătului (spre finalul perioadei de graviditate)- testul urinii (pentru determinarea proteinuriei), măsurarea TA şi studierea

edemelor (pentru prevenirea pre-eclampsiei)- Hgb (pentru prevenirea anemiei)

35

Pregătirea pentru viitorii părinţi

Părinţii trebuie învăţaţi la ce să se aştepte în timpul sarcinii şi apoi cum trebuie îngrijit nou-născutul (mai ales la primul copil).

SterilitateaAfectează un număr mic de cupluri. Cauzele pot fi de natură fizică (ovariană,

cantitatea redusă de spermatozoizi) sau datorate problemelor de sănătate, problemelor sociale, emoţionale sau psihosexuale. Acestea necesită a fi tratate. Dacă nu se reuşeşte, se poate recurge la fertilizare în vitro.

Naşterea normalăDeclanşarea naşterii se produce între 38 – 40 săptămâni (până la 42 săpt), dar

poate să apară în orice stadiu al sarcinii. În timpul naşterii, muşchii se contractă şi devin din ce în ce mai îngroşaţi şi

mai scurţi, astfel încât spaţiul din uter se micşorează. Astfel colul devine mai subţire şi treptat este ridicat până la segmentul inferior al uterului. Deoarece spaţiul din uter continuă să se micşoreze, colul se dechide (se dilată) şi partea fătului situată în zona inferioară a uterului (partea de prezentare) este împinsă forţat în pelvis. Când dilatarea colului este completă (10 cm diametru), acţiunea muşchilor se modifică. Contracţiile sunt tot mai puternice, fătul este împins în exterior şi se produce naşterea. La fel este eliminată şi placenta.

Etapele naşterii

Prima etapăEste cea mai lungă – perioada când colul se deschide treptat până la dilatarea

completă (8-10 ore). Indiciile declanşării naşterii sunt:- eliminarea dopului gelatinos (secreţie cervicală mucoasă rozalie)- contracţii regulate, mama simte că se contractă abdomenul şi are dureri. La

început contracţiile sunt la 20 min, apoi tot mai dese la 10 min şi de durată mai mare

- ruperea membranelor – pierderea lichidului amniotic.E bine ca mama să stea în picioare, în această perioadă

Etapa a douaCopilul coboară prin canalul pelvin. Durează 2 ore, dar poate fi şi de 5 min.

Naşterea este mai rapidă la femeile care au mai născut. Simptomele celei de-a doua etape sunt:- ruperea membranelor (exceptând cazurile când s-a produs mai repede)- modificări ale contracţiilor – ele devin mai puternice şi mai dese (câte una

la 2-3 min). Mama simpte nevoia să împingă cu toată forţa, inspiră adânc, ţine respiraţia şi expiră, contractând muşchii abdominali ca pentru defecaţie.

Conducerea naşterii

36

Se iau măsurile pentru prevenirea infecţiilor (spălare pe mâini şi tehnici de asepsie)

Necesar:- material pentru tampoane – sterile- fire pentru legarea cordonului ombilical- foarfeci - 2 pense

Se pregăteşte patul, acesta fiind acoperit cu muşama. Se pregăteşte şervet sau prosop pentru învelirea copilului. Se sprijină mama în semi-decubit, nu va sta complet culcată (sd. venă cavă) şi va fi acoperită cu o pătură.

Expulzia fătuluiCapul copilului este coborât, va bomba perineul, şi capul va ieşi primul. Mama

este rugată să respire adânc pentru a permite capului să avanseze cu fiecare contracţiue. Apoi capul va fi rotit uşor şi apoi umerii.

- Se vor tampona nările copilului,- Se curăţă bine gura- Se şterge faţa cu excepţia ochilor.Copilului expulzat imediat, i se curăţă căile respiratorii (se aspiră), se pensează

cordonul ombilical cu 2 pense, se ligaturează şi se secţionează cordonul între cele 2 pense. Se tamponează cordonul cu dezinfectant şi se pansează.

Etapa a treia

Eliminarea placentei, se face după 15 – 20 min de la naştere. Mama are din nou contracţii, dar mai mici. Poate să fie urmată şi de o uşoară hemoragie, dar aceasta nu trebuie să depăşească 200 – 300 ml. Placenta şi membranele se examinează, ca să fie intacte. Dacă hemoragia continuă se palpează partea superioară a uterului şi se masează cu o uşoară mişcare circulară.

Complicaţii la naştere

Circulară de cordonSe vă lărgi pe cât posibil cordonul ombilical ca să nu ştranguleze gâtul

copilului şi se va elibera dacă este posibil bucla acestuia peste capul copilului. Dacă nu este posibil şi cordonul este înfăşurat de 2 -3 ori, se pensează cordonul ombilical şi se secţionează la 2-3 cm. Atenţie! Odată cordonul tăiat, copilul nu mai are nici un mijloc de a obţine oxigenul prin respiraţie, iar dacă naşterea întârzie, copilul nu începe să respire.

Distocia umerilorDacă umerii nu au fost eliberaţi în 5 min, se va întoarce mama pe stg. Este

posibil să se elibereze umerii.Cordonul ombilical prolabat – este urgenţă maximă. Mama va fi internată de

urgenţă, cu capul mai jos decât restul corpului.

Complicaţii obstetricale

37

Tratarea hemoragiei şi şocului obstetrical- Se evaluează pierderea de sânge- Se evaluează starea mamei (pulsul > 100/min, TAS < 100 mmHg,

tegumente palide şi reci). O femeie care are aceste semne a pierdut cel puţin 1000 ml sânge.Traament. de urgenţă:- se aşează mama în decubit lateral- ridicaţi picioarele patului în care se flă mama şi îndepărtaţi pernele- menţineţi libere căile respiratorii- plasaţi mama într-un loc răcoros pentru a reţine sângele în organele vitale- cereţi ajutor medical de urgenţă

Avortul spontanTipuri:- avort iminent – separare parţială a placentei – sarcina poate continua cu

repaus la pat + medicamente- avort în curs – mama va avorta- avortul complet – produsul de concepţie este complet eliminat- avortul incomplet – a fost eliminat doar fătul- făt mort şi reţinutTrat.:- evaluarea şocului- femeia cu avort incomplet sau în curs se va interna în spital- se asigură căldură suficientă mamei- i se asigură confort- nuva primi nimic să mănânce sau să bea până nu se ia o decizie medicală

Sarcina ectopică – sarcina care se dezvoltă în afara uterului, de obicei în tromba uterină. Fătul nu se poate salva.Semnele sunt:- şocul şi pierderea vaginală de sânge nu se pot estima- poate apare o menstruaţie sau o sângerare vaginală- poate apare durere abdominală generalizată, precordială sau sughiţ- antecedente de SEU.Tratament- reanimarea- transportul femeii la spital- internare în spital

Disgravidia emetizantă – necesită reechilibrare hidroelectrolitică

Sângerare – în palcenta praevia şi apoplexia placentară.Tratament: combaterea şocului, internarea femeii.

Preeclampsia (HTA indusă de sarcină, toxemia de sarcină)Semne: creşterea TA, edeme generalizate, proteinurie. Apare de obicei în

ultimul trimestru de sarcină, mai ales la primipare sau la femeile cu naşteri multiple.

Eclampsia

38

Sunt convulsii asociate sarcinii. Apar în timpul sarcinii, în timpul travaliului şi naşterii, după naştere (postpartum).

Prezintă:- cefalee puternică- durere epigastrică- ameţeală- greaţă- tulburări vizualeTraament.:- pacienta nu se va lăsa singură- eliberarea căilor respiratorii- mama se aşează în poziţie laterală- nu se mişcă pacienta în timpul convulsiilor- controlaţi TA- contactaţi serviciile de urgenţă

Distociile (imposibilitatea naşterii pe căi naturale) sau prezentaţia defectuoasă pot impune efectuarea cezarienei de urgenţă.

Hemoragia postpartum (PPH) – pierderea a peste 500 ml sânge în 24 ore de la expulzia placentei

Cauze:- retenţia în uter a placentei sau a resturilor- hemoragia determinată de rupturi ale vaginului sau canalului cervicalSe intervine chirurgical.Îngrijirea nou-născutului- acoperirea copilului cu un scutec sau prosop,- stimularea tactilă- aspiraţi şi dezobstruaţi căile respiratorii,- administrarea de oxigen.- reanimare cardio-respiratorie dacă respiraţia ori activitatea cardiacă nu se

instalează (sau puls sub 60/min)- intubare şi ventilare la nevoie.

După naştereLăuzia – perioada de şase săptămâni cu începere din momentul expulziei

placentei.În această perioadă au loc modificări fiziologice şi psihologice:- organele reproductive revin la normal- modificările din sarcină dispar- se instalează lactaţia- se crează punţi afective mamă- făt - mama se reface după stressul sarcinii.Îngrijiri:- promovarea confortului fizic al mamei şi copilului- încurajarea alimentaţiei naturale- stimularea încrederii mamei.

Îngrijirea femeii gravide la domiciliu

39

Obiective:- Se stabileşte relaţia cu femeia gravidă, obiectivele comune şi modalităţile

de atingere a acestora Se notează:- aspectul general- nivelul de cultură, limbajul folosit,- starea emoţională,- istoricul ciclului menstrual,- activitatea sexuală- sarcinile trecute , evoluţii,- antecedente medicale sau chirurgicale (avorturi, intervenţii pe uter sau

bazin pelvin, boli cronice, cezariană)- purtarea de încălţăminte ortopedică- antecedente familiale (boli genetice). Află cunoştinţele femeii, a cuplului despre:- starea de sarcină,- îngrijirile de sănătate,- creşterea şi dezvoltarea fătului- îngrijirea şi alimentarea sugarului, despre modul de viaţă al femeii gravide

(mişcare, somn, alimentaţie, igienă personală) Se stabileţte ritmul vizitelor, controalelor periodice Evaluează perceperea sarcinii în familie: sarcină dorită sau nu, anticiparea

rolului de părinte Calculează vârsta sarcinii pe baza semnelor prezumptive, pe data ultimei

menstruaţii, teste biologice, teste Doppler şi ECO. Prezintă informaţii despre:- evoluţia anatomică şi fizologică a sarcinii- dezvoltarea şi evoluţia fătului- dietă şi nevoile funcţionale pentru mamă şi făt- semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaţii- semnele de disconfort specific sarcinii- activitatea ocupaţională, concediul pre şi postnatal- activitatea fizică: poziţia corpului, stil de mers, exerciţii de relaxare,

exerciţii fizice admise- igiena corporeală,- îngrijirea danturii, toaleta cavităţii bucale- abuzul de substanţe toxice: alcool, tutun- odihnă şi somn- comportamentul sexual în timpul sarcinii- îmbrăcăminte şi încălţăminte Notează în fişa medicală a femeii gravide evenimentele petrecute de la ultimul control în starea generală de sănătate:- Reaminteşte semnele de pericol pentru a se asigura că sunt cunoscute- Înregistrează rezultatele testelor de laborator efectuate: hemoleucogramă,

grup sanguin, Rh, PBW, secreţie vaginală, sumar de urină.- Reevaluează datele obţinute prin examen clinic, conform modului de

reacţie personală a femeii la sarcină,- Determină şi înregistrează valorile TA, p, resp, temp- Determină câştigul sau pierderea în greutate- Observă prezenţa sau absenţa edemelor, localizarea lor,

40

- Observă aspectul mameloanelor Înregistrează:- înălţimea fundului uterin,- vârsta gestaţională,- mişcările fetale,- BCF- Orice simptom susţinut de gravidă şi care constituie o abatere de la starea

de sănătate cu influenţă asupra evoluţiei normale a dezvoltării fătului. Prezintă:- semnele naşterii la termen, cauzele ce declanşează travaliul şi semnele

ruperii membranelor,- semnele unei naşteri premature,- modalităţi de pregătire a gravidei pentru internare (starea de igienă, acte de

identitate, lenjerie pentru ea şi nou-născut)- ultima verificare a condiţiilor ce vor fi oferite nou-născuţilor la sosirea în

familie,- importanţa reacţiei membrilor familiei la eveniment, observarea

anormalului şi a abaterilor de la normal, atmosfera manifestată de cuplu. Continuă pe parcursul vizitei la domiciliul nou-născutului să evalueze cunoştinţele părinţilor, îngrijirile aplicate, relaţiile dintre ei, problemele ce au apărut şi pe care le poate influenţa.

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ

Este bine ca sarcina să fie depistată cât mai devreme şi să fie luată în evidenţă şi supravegheată medical.

Gravida cu sarcină normală în I-ul trimestru

Culegerea datelor:Semne şi simptome:- amenoreea – semn nesigur (data ultimei menstruaţii)- semne digestive: greţuri (50% din gravide), sialoree, pervertirea gustului,

pirozis- greutate, înţepături la nivelul sânilor, apare reţeaua Haller- modificări tegumentare specifice- manifestări neuropsihice_ adaptarea la sarcină, reacţii emoţionale,- creşte temp. Bazală la 37,1 – 37,7 C,- balonare abdominală, uneori polakiurie

Probleme:

41

- deficit de cunoştinţe în legătură cu sarcina, calculul datei probabile a naşterii, starea emoţională modificată de sarcină, autoîngrijirea în timpul sarcinii,

- alterarea comportamentului sexual, scăderea libidoului, disconfort fizic,- alterarea confortului în legătură cu tulburările neurovegetative manifestate

prin greţuri şi vărsături matinale,- oboseală în legătură cu sarcina (lipsă de energie, nevoie de somn sau

insomnie)

Obiective:- gravida trebuie să cunoscă modificările survenite în timpul sarcinii- să deosebească manifestările normale (greţuri, vărsături matinale) de cele

patologice (imposibilitatea de a se alimenta)

Intervenţii:- interviu amănunţit pentru a depista starea de sănătate anterioară sarcinii,- îndrumarea femeii să consulte medicul pentru a stabili existenţa sarcinii- informarea femeii despre modificările organismului în timpul sarcinii- aprecierea stării de nutriţie a gravidei, sfaturi privind alimentaţia (gravida

care varsă nu se va ridica brusc din pat, şi înainte de a se ridica va mânca câţiva biscuiţi, păine prăjită, sărăţele; să evite alimentele grase, prăjeli înaintea culcării)

- asigurarea confortului psihic prin discuţii cu soţul când este necesar,- informarea gravidei asupra datei posibile a naşterii- cântărirei, măsurarea TA, informarea privind investigaţiile care trebuie

făcute în timpul sarcinii: determinarea grupelor sanguine, Rh, reacţie serologică, sumar de urină, examenul secreţiei vaginale

- stabilirea ritmului consultaţiei- instruirea gravidei privind semnele de avort, manifestări în sarcina

patologică-

Gravida cu sarcină normală în trimestrul II

În săptămânile 14 – 20 semnele clinice de sarcină sunt de probabilitate, iar după săptămâna a 20-a apar cele de certitudine.

Culegerea datelor:Manifestări legate de sarcină:- amenoree (DUM),- modificări cutanate mai accentuate- tulburări neurovegetative diminuate sau dispărute- mişcări fetale după săpt. 20 – a la primipare şi a 18-a la multipare- la palparea abdominală se pot simţi părţi fetale mici şi din luna a VI-a

chiar cei doi poli fetali- bătăile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm

embriocardiac de 120 – 150 bătăi/min

Manifestări legate de modificările organismului:

42

- prurit tegumentar,- stare de leşin (hTA ortostatică)- apetit crescut, arsuri epigastrice,- constipaţie, flatulenţă,- varice,- leucoree,- migrene, furnicături, amorţeli ale degetelor- dureri lombosacrate şi pelvine.

Probleme:- deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia normală a sarcinii în trim. II,

modificări produse de sarcină şi îngrijire proprie a sănătăţii, semne de pericol legate de sarcină,

- alterarea imaginii de sine (masca gravidică, creşterea abdomenului)- alterarea confortului din cauza poziţiei defectuoase, schimbarea centrului

de greutate, a durerilor lombare,- deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea mameloanelor pentru

alimentaţia naturală.

Obiective:- să demonstreze cunoaşterea evoluţiei normale a sarcinii,- să respecte orarul vizitelor, să se prezinte la controlul periodic,- să cunoască factorii care pun în pericol sarcina, putând declanşa avort sau

naştere prematură,- să poarte îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvată- să stimuleze formarea mamelonului- să aleagă o poziţie relaxantă, să se poată odihni.

Intervenţii:Asistenta:- evaluează cunoştinţele gravidei- la controlul periodic: cântăreşte gravida, măsoară TA, apreciază înălţimea

fundului uterin, apreciază bătăile cordului fetale, sfătuieşte gravida să repete sumarul de urină

- pentru prevenirea naşterii premature sau a avortului sfătuieşte gravida:- să evite efortul prelungit, călătoriile lungi,- să evite ortostatismul prelungit,- să nu facă spălături vaginale, pt. că pot declanşa contracţii, favorizând avortul.

- pentru combaterea unor manifestări legate de sarcină îndrumă gravida:- să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin băi călduţe,- să consulte medicul dacă leucoreea este abundentă,- să bea cel puţin 6 pahare de apă pe zi, să facă mişcare,- să nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracţii uterine, să se odihnească în decubit dorsal, cu picioarele mai sus pentru a reduce eventualele edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare,- să mestece bine alimentele, să le evite pe cele grase, sau care produc gaze, să consume lapte pentru combaterea arsurilor,- să-şi schimbe încet poziţia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice

- pentru creşterea confortului:

43

- sfătuieşte gravida să poarte îmbrăcăminte lejeră şi încălţăminte comodă, fără toc, - încurajează gravida să pună întrebări, să-şi exprime temerile în legătură cu sarcina, cu naşterea,- o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină vor dispărea la scurt timp după naştere- pentru formarea mamelonului instruieşte gravida cu privire la tehnicile de stimulare (se prinde mamelonul între degetul mare şi arătător, ceea ce va determina, de obicei erecţia şi mai rar retracţia (mamelon ombilicat),- dacă mamelonul prezintă retracţie, învaţă gravida să plaseze două degete deasupra şi dedesubtul mamelonului, executând un masaj blând ( 5 min.)- pentru ambele tipuri de mamelon se recomandă:

- spălarea cu apă caldă pt. a preveni blocarea canalelor galactofore cu colostru,- după baie sau duş se vor şterge energic cu prosop aspru, dar nu foarte tare pt. a nu produce iritaţie- stimularea prin rularea mamelonului între degetele mare şi arătător (atenţie această manevră poate determina contracţii uterine)- expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea strâmt.

Gravida cu sarcină normală în trimestrul III

Culegerea datelor:manifestări legate de sarcină:- uter mărit de volum,- înălţimea fundului uterin: 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32 – 34 cm la

termen,- axul uterin longitudinal sau transversal în funcţie de aşezarea fătului,- creştere în greutate până la sfârşitul sarcinii cu max. 12 kg,- BCF prezente- mişcări active fetale prezente,- manifestări determinate de adaptarea organismului la sarcină:

- dispnee,- constipaţia,- insomnia- anxietate crescută, teama de naştere,- gingivită,- dureri articulare, pelviene, lombare- crampe în membrele inferioare, edeme gambiere- modificări de postură, modificarea mersului

Probleme:- deficit de cunoştinţe privind naşterea prematură,- anxietate în legătură cu naşterea în general şi cu cea prematură în special- posibilă traumatizare a fătului şi a mamei din cauza ruperii premature a

membranelor- intoleranţă la activităţile fizice

44

- alterarea comportamentului sexual din cauza disconfortului specific trimestrului III

- alterarea somnului- alterarea eliminărilor intestinale – constipaţia- alterarea eliminărilor urinare – polakiuria- alterarea confortului din cauza durerilor lombare şi articulare în membrele

inferioare, modificări de postură- deficit de cunoştinţe în legătură cu declanşarea travaliuluiObiective:Gravida:- să cunoască semnele naşterii premature,- să cunoască semnele rupturii premature a membranelor,- să nu prezinte anxietate- să-şi dozeze efortul fizic, să doarmă,- să păstreze o postură corectă, să poarte încălţăminte adecvată,- să accepte restricţiile privind comportamentul sexual- să facă exerciţii respiratorii care o vor ajuta şi în timpul naşterii,- să folosească tehnici de combatere/reducere a edemelor

Intervenţii:Asistenta face educaţie continuă:- informează gravida despre semnele declanşării travaliului precoce,

caracterul ritmic al contracţiilor,- cauzele care pot declanşa travaliul- semnele ruperii memranelor (scurgere apoasă, în cantitate mare, cu miros

fad, proba Zeiwang – ex. lichidului amniotic)- sfătuieşte gravida – să evite ortostatismul, să se odihnească mult,- să se odihnească cu picioarele aşezate mai sus- să limiteze excesul de lichide înainte de culcare, să reducă sarea din

alimentaţie,- oferă informaţii despre raporturile sexuale, reducerea lor în ultimele două

luni de sarcini,- la controlul medical periodic: cântărire, măsurarea TA, repetarea

analizelor, examen obstetrical- se apreciază dezvoltarea sarcinii după înălţimea fundului uterin, în raport

cu primele mişcări fetale- se informează gravida cu privire la semnele premergătoare declanşării

travaliului.

Gravida la termen

Gravida se prezintă pentru internare în vederea asistenţei la naştere acuzând semne premergătoare declanşării travaliului şi în urma sfatului medical.

Culegerea datelor:- uşurarea respiraţiei, uterul coboară sub apendicele xifoid,- polakiurie,- constipaţie, diaree,- pot apărea contracţii uterine dureroase, ritmice, rare,

45

- eliminarea dopului gelatinos,- modificări la nivelul colului

Probleme:- alterarea confortului datorită durerii,- anxietate legată de naştere,- deficit de cunoştinţe privind desfăşurarea naşterii

Obiective:Gravida:- să colaboreze cu personalul, să aibă încredere- să cunoască desfăşurarea naşterii, durata travaliului

Intervenţii:Asistenta:- ajută gravida să înţeleagă că durerea nu poate fi calmată şi că intensitatea

va creşte pe măsură ce expulzia se apropia,- pregăteşte gravida pentru naştere, asigură igiena, îndepărtează pilozitatea,

efectuează clisme evacuatorii, asigură golirea vezicii,- amplasează gravida într-un salon liniştit, o supraveghează permanent,

asigură odihna,- ascultă bătăile cordului fetal, urmăreşte rimicitatea contracţiilor,

informează medicul.

Gravida în travaliu – vezi anterior

ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINĂ PATOLOGICĂ

Gravida cu risc obstetricalEvoluţia unei sarcini depinde, de mediul fizic, social, familial, de dorinţa cu

care este aşteptat copilul, de modul în care viitoarea mamă colaborează cu personalul medico-sanitar, acceptă sfaturile şi înţelege să le aplice.

Este necesară cunoaşterea cauzelor care determină riscul obstetrical, pentru identificarea problemelor de îngrijire, stabilirea obiectivelor şi acţiunilor de nursing, în vederea asigurării unei supravegheri diferenţiate.

1. Circumstanţe psiho-sociale:- sarcină nedorită,- familii dezorganizate,- domiciliu femeii în zone geografice greu accesibile,- nerespectarea prevederilor legislaţiei de ocrotire a femeii gravide la locul

de muncă.

2. Factori generali:- vârstă (sub 20 ani, şi peste 35 ani),- primigestele foarte tinere sau peste 35 ani,

46

- marile multigeste sau numai multipare- înălţimea sub 1,55 m- greutate sub 45 kg,- infantilism genital,- izoimunizare Rh sau de grupAOB

3. Antecedente ginecologico-obstetricale:- uter cicatriceal,- malformaţii sau tumori genitale (fibrom),- sterilitate tratată,- operaţii plastice pe sfera genitală (prolaps, fistule, chirurgia infertilităţii

sau pe rect)- sarcini cu complicaţii (hemoragii, infecţii, toxemii) sau sarcină la mai

puţin de un an de la ultima naştere,- întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, sarcină prematură),- naşteri cu distocii mecanice, de dinamică, în delivrenţă, intervenţii, născuţi

morţi.

4. Boli preexistente sarcinii:- cardiopatii- boală hipertensivă,- anemii- tulburări endocrino-metabolice (obezitate, diabet)- pneumopatii,- nefropatii,- infecţii cronice (TBC, sifilis)- boli infecţioase (rubeola, toxoplasmoză),- hepatită cronică,- afecţiuni ortopedice (cifoscolioză)

5. Intoxicaţii:- alcoolism- tabagism

6. Sarcină complicată prin:- distocii osoase,- distocii de prezentaţie (prezentaţie pelvină),- creşterea anormală în greutate (peste 20% faţă de greutatea iniţială)- disgravidia tardivă- infecţii urinare, vaginale, cutanate,- creşterea anormală a volumului uterului (gemelaritate, hidramnios),- hemoragii după a 20- a săptămână a sarcinii,- incompetenţă cervicală - fals travaliu,- incompatibilităţi de grup sau de Rh,- intervenţii chirurgicale

7. Hemoragie recentă:- ruptura de membrane de peste 6 ore,- procidenţa de cordon,

47

- suspiciune de suferinţă fetală,- moartea intrauterină a fătului.

Gravida cu disgravidie precoce:

Disgravidiile sunt manifestări patologice determinate de evoluţia sarcinii şi care pot pune în pericol viaţa femeii.

În prima jumătate a sarcinii apar vărsături simple, care nu alterează starea generală şi dispar după luna a IV-a.

În cazuri patologice vărsăturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scădere în greutate, stare generală alterată.

Culegerea datelor:- vărsături repetate, abundente,- scădere în greutate 300 – 500 g/zi- constipaţie,- scăderea diurezei până la 400 ml/zi- alterarea stării generale,- tahicardie- facies zbârcit, buze arse, uscate- tulburări nervoase, anurie

Probleme: - alterarea nutriţiei din cauza greţurilor şi vărsăturilor- deficit de volum lichidian din cauza greţurilor şi vărsăturilor,- teamă în legătură cu creşterea riscului perinatal, anxietate

Obiective:Gravida:- să se alimenteze şi hidrateze, să crescă în greutate,- să nu prezinte semne de deshidratare, tulburări electrolitice şi să nu prezin-

te corpi cetonici în urină

Intervenţii: - internarea în spital este obligatorie- se explică importanţa spitalizării permanente pentru prevenirea stării de

acidoză,- se menţine o stare nutriţională adecvată- se identifică deficitul de volum prin măsurarea TA, observarea semnelor

de deshidratare- hidratare parenterală

Gravida cu disgravidie tardivăDisgravidia tardivă se caracterizează prin: edeme, hipertensiune arterială,

albuminurie.Disgravidia tardivă nesupravegheată evoluează spre preeclamsie şi eclampsie.

Culegerea datelor:

48

- edeme, TA peste 140/90 mmHg,- creşterea rapidă în greutate- cefalee severă, tulburări de vedere- somnolenţă, tulburări auditive,- greaţă, vărsături,- oligurie, proteinurie

Probleme: - deficit de cunoştinţe în legătură cu factorii de risc- posibila vătămare a mamei şi copilului- alimentaţie insuficientă- alterarea controlului din cauza cefaleei, alterarea eliminărilor- anxietate din cauza necunoaşterii evoluţiei,- edeme

Intervenţii:- depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale- explicarea modului de acţiune a factorilor de risc- instruirea gravidei să-şi controleze zilnic greutatea- raportarea manifestărilor legate de SNC: tulburări de vedere, cefalee,

greţuri, vărsături, convulsii- reducerea sării din alimentaţie- prelungirea repausului,- internarea gravidei- asigurarea liniştii şi a odihnei- medicamente – la indicaţia mediculuiÎn convulsii:- izolare, linişte- introducerea unui depărtător de gură, o spatulă linguală pentru a nu-şi

muşca limba- poziţie care să asigure respiraţia- montarea unei sonde urinare- oprirea convulsiilor,- grăbirea naşterii.

Gravida cu hemoragii în timpul sarcinii

- În prima jumătate a sarcinii – avortul, mola hidatiformă, SEU- În a 2-a jumătate a sarcinii hemoragiile pot fi cauzate de avorturi în luna V

– VI de sarcină, placenta praevia şi apoplexia utero-placentară.

Gravida cu iminenţă de avort

Avortul = întreruperea spontană sau provocată a sarcinii în primele 6 luni.După acest termen, expulzia produsului de concepţie poartă denumirea de

naştere prematură, fătul fiind viabil.

Acuze:

49

- dureri pelvine, contracţii uterine, metroragii- medicul constată modificări ale colului uterin, deschiderea colului

Intervenţii:- asigurarea liniştii şi repausului- se observă pierderile de sânge- se măsoară şi se supraveghează funcţiile vitale- administrează medicamente recomandate de medic (sedative,

tranchilizante)- asistenta sfătuieşte gravida să menţină o igienă riguroasă pentru evitarea

infecţiei.

Gravida cu placenta praevia (placentă jos inserată)

Culegerea datelor:- în antecedente avorturi repetate, metropatii, procese inflamatorii,- este cunoscută ca şi gravidă cu risc- nu prezintă dureri- anxietate.

Intervenţii:- supravegherea permanentă a gravidei- în spital se urmăreşte prezenţa durerii, a contracţiilor uterine, se asigură

repausul la pat, se supraveghează evoluţia sângerării, se administrează antispastice şi tocolitice, se pregăteşte gravida pentru operaţia cezariană).

CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIA ÎN UNITĂŢILE SANITARE

Curăţenia - metodă de decontaminare care asigură îndepărtarea microorganismelor de pe suprafeţe, obiecte, tegumente, odată cu îndepărtarea prafului şi a substanţelor organice. Prin aplicarea ei corectă se obţine o decontaminare de 95 - 98%, foarte apropiată de cea obţinută prin dezinfecţie.

Metode generale de efectuare a curăţeniei

1. Spălarea - se îndepărtează prin udare, concomitent cu procedurile mecanice, pulberile şi substanţele organice. Se realizează prin folosirea de apă caldă şi substanţe tensioactive. Apa caldă, la 35 - 45°C, are putere de spălare superioară apei reci (dezavantaj: poate coagula proteinele la peste 55°C). La apa caldă se adaugă carbonat de sodiu 1-2%, săpun sau detergenţi anionici sau produse avizate de MSF.

Spălarea poate fi:- simplă - în igiena individuală, spălarea mâinilor, curăţenia pavimentelor,

mobilierului- asociată cu un ciclu de dezinfecţie prin căldură umedă (ex. folosind maşini

de spălat pentru lenjerie, veselă, program inclus de spălare şi dezinfecţie)

50

şi se completează cu dezinfecţie chimică cu produse avizate de MS (ex. suprafeţe în blocuri operatorii, de naştere, suprafeţe de lucru în laborator).

2. Ştergerea umedă a suprafeţelor (lambriuri, mobilier) pt. îndepărtarea microorganismelor. Se practică pt. întreţinerea curăţeniei în intervalele dintre spălări. Se folosesc lavete (ştergătoare) curate + sol. avizate de MSF ca detergent, dezinfectant.

3. Aspirarea - curăţenia prin aspirare cu aspiratoare cu proces umed. 4. Metode combinate - pt. pavimente şi mochete.5. Alte metode de curăţenie - periatul.6. Curăţenia şi dezinfecţia în încăperi se asociază întotdeauna cu aerisirea.

Curăţenia se practică ca metodă de decontaminare profilactică: în bolile infecţioase cu transmitere aeriană (rujeolă, rubeolă, varicelă) aerisirea este singura metodă de decontaminare necesară în focar.

Produse utilizate pentru efectuarea curăţeniei

1. SăpunuriSăpun tare - pt. suprafeţele cu ceramică, ulei, oţel inoxidabil. Săpun moale (săpun negru) - curăţare grosieră (mozaic, gresie).

2. Detergenţi Detergenţi neutri - detergenţi lichizi, universali pt. paviment, mobilier, veselă,

etc. Detergenti alcalini (decapanţi) - pt. spălarea zilnică a pavimentelor sau

întreţinere de fond. Detergenţi acizi sau detartranţi - curăţarea depunerilor de piatră. Detergenţi dezinfectanţi sau detergenţi cationici - au proprietatea de curăţare şi

dezinfectare.

3. Abrazive - pt. suprafeţele dure, obiecte sanitare, pavimente. 4. Produse pentru lustruit - de ceruire.

Reguli pentru utilizarea produselor de curăţenie- folosirea doar a produselor avizate de MSF;- respectarea recomandărilor producătorului;- respectarea regulilor de protecţia muncii;- închiderea ermetică a recipientelor;- nu se amestecă produsele.

Depozitarea produselor şi ustensilelor de curăţat se va face în spaţii cu:- paviment uşor de curăţat;- cu aerisire naturală;- cu iluminat corespunzător;- gradul de umiditate optim.

Reguli de întreţinere a ustensilelor folosite pentru efectuarea curăţeniei- zilnic, după curăţirea spaţiului de lucru, la sfârşitul zilei de lucru

se vor spăla, curăţa şi dezinfecta ustensilele de lucru; - personalul care efectuează curăţenia şi dezinfecţia materialului

51

va purta mănuşi- dezinfecţia se va face cel puţin o dată/săptămână

Dezinfecţia

Dezinfecţia - procesul prin care sunt distruse cele mai multe, sau toate microorganismele patogene (99,99%), cu excepţia sporilor bacterieni de pe obiectele din mediul inert.

DEZINFECŢIA PRIN MIJLOACE FIZICE

I. Dezinfecţia prin căldură- Căldură uscată:Flambarea - utilizată în laborator - falmbarea instrumentelor medico-

chirurgicale în recipiente cu alcool este interzisă - fiind ineficace.Incinerarea - pt. obiecte contaminate, pt. deşeuri cu potenţial contaminant,

septice, de la săli de operaţie şi de tratamente.

- Căldură umedă:1. Pasteurizarea - metodă de dezinfecţie a lichidelor, la temperaturi cuprinse

între 55-95°C (sunt distruse 90 - 95% din microorganismele patogene).2. Dezinfecţia prin spălare la temperatura de 60 - 95°C (dezinfecţie termică) -

pe lângă acţiunea căldurii se adaugă detergenţi - pt. spălarea, dezinfecţia lenjeriei, sticlăriei de laborator, instrumentarului.

3. Fierberea în apă la temp. de 100 °C sau utilizarea aburului de 100°C - produce distrugerea în 10 - 20 min. a formelor vegetative ale microorganismelor patogene - fierberea alimentelor, a apei de băut (pentru evitarea transmiterii bolilor cu poartă de intrare digestivă). Se fierbe şi lenjeria, tacâmurile, vesela.

Dezinfecţia prin căldură umedă, cu fierul de călcat, completează decontaminarea lenjeriei, distrugerea formelor vegetative ale bacteriilor în 5-10 sec. şi a sporilor în 50 sec.

II. Dezinfecţia cu raze UVIndicaţii: dezinfecţia suprafeţelor netede şi aerului în boxele de laborator, săli de

operaţii, spaţii închise, pt. completarea măsurilor de curăţenie şi dezinfecţie chimică.Se utilizează lămpi destinate dezinfecţiei - lămpi fixe sau mobile, cu tuburi de

UV între 15 şi 30 W. Numărul lămpilor necesare dezinfecţiei aerului într-un spaţiu închis se calculează în funcţie de debitul de aer dezinfectat de fiecare aparat, volumul încăperii şi viteza de schimb a aerului din încăpere.

DEZINFECŢIA PRIN MIJLOACE CHIMICE

În unităţile medicale dezinfecţia se realizează în principal prin utilizarea unor substanţe dezinfectante chimice.

Clasificarea dezinfecţieiAceastă clasificare se bazează pe tipul de microorganisme patogene distruse şi

are în vedere timpul de contact necesar substanţelor dezinfectante pentru a distruge microorganismele.

Astfel, dezinfecţia se clasifică pe patru nivele:

52

- Sterilizare chimică;- Dezinfecţie de nivel înalt;- Dezinfecţie de nivel intermediar;- Dezinfecţie de nivel scăzut.

Sterilizarea chimicăRealizează distrugerea tuturor microorganismelor şi a unui număr mare de spori

bacterieni, timpul de contact cu substanţa chimică este de câteva ore.Substanţele chimice care realizează sterilizarea chimică sunt: Glutaraldehida (2%);Peroxidul de hidrogen stabilizat (6%);Acidul peracetic.

Dezinfecţia de nivel înaltRealizează distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepţia unui număr mare

de spori bacterieni; timpul de contact trebuie să fie de cel puţin 20 min.Substanţele chimice care realizează dezinfecţia de nivel înalt sunt: - Glutaraldehida (2%);- Peroxidul de hidrogen stabilizat (6%);- Acidul peracetic;- Hipocloritul de sodiu (5,25%).

Dezinfecţia de nivel intermediar (mediu)Realizează distrugerea Mycobacterium tuberculosis, a bacteriilor în formă

vegetativă, a celor mai multe virusuri şi fungi, dar nu şi a sporilor bacterieni. Timpul de contact necesar este de 10 minute.

Substanţele chimice care realizează dezinfecţia de nivel intermediar sunt:- Fenoli;- Iodofori;- Alcooli;- Compuşi pe bază de clor.

Dezinfecţia de nivel scăzutPoate distruge cele mai multe bacterii în formă vegetativă, unele virusuri, fungi,

dar nu microorganisme rezistente cum sunt Mycobacterium tuberculosis, sau spori bacterieni. Timpul de contact necesar al substanţei chimice este de sub 10 minute.

Substanţele chimice care realizează dezinfecţia de nivel scăzut sunt: - dezinfectante care conţin fenoli, iodofori, substanţe cuaternare de amoniu şi

agenţi de spumare;- alcooli (70°, 90°);- Hipocloritul de sodiu (5,25%).

CLASE CHIMICE DE SUBSTANŢE DEZINFECTANTE ŞI DEZINFECŢIA CHIMICĂ

Fenolii Au acţiune bactericidă, inclusiv pe Pseudomonas aeruginosa, fungicidă şi

tuberculicidă, nu au acţiune sporicidă. Au acţiune virulicidă slabă sau nulă, de aceea au o utilizare limitată.

Folosirea fenolilor - pt. dezinfecţia mediului (suprafeţe, aer).Este toxic, iritant pe ochi, piele, prin inhalare şi ingestie.

53

Halogenii: compuşi care eliberează clor, brom sau iod1. Substanţe care eliberează clor: dicloroizocianuratul de sodiu (NADCC) şi

hipocloriţii, fiind preferaţi cloraminelor B, T şi varului cloros.Se folosesc în:

- tratarea apei;- curăţenia biberoanelor;- dezinfecţia zonelor de preparare a mâncării.

Nu se amestecă cu acizii, inclusiv cu fluide ale organismului (ex. urină).

1.1. Dicloroizocianatul de sodiu (NaDCC) sub formă de tablete, pulbere, granule.

Poate fi aplicat direct pe sângele vărsat (dar nu în cantitate mai mare de 30 ml, deoarece prin clorinare excesivă poate degaja ioni de clor, toxici pentru căile respiratorii). .

Se foloseşte pentru:- dezinfecţia generală a suprafeţelor (5-10 min), conc. 0,1%; - dezinfecţia suprafeţelor murdare 10 -15 min., conc. 0,4%;- instrumentar de oţel inoxidabil murdare 30 - 60 min, conc. 0,9 3,8%;- dezinfecţie HIV, hepatite 20 min, conc. 1 %;- pipete, ustensile de laborator, 10 min, conc. 0,25%.

1.2. Hipocloriţii - compuşi cu conţinut de clor utilizaţi în domeniul dezinfecţiei chimice. Se comercializează sub formă de soluţii, cel mai utilizat este hipocloritul de sodiu, cunoscut sub denumirea Extract de Javel (conc. 12%), Apă de Javel.

Hipocloritul de sodiu conţine 12,5% clor activ, sol. 4% conţine 0,5% clor activ, iar sol. 10% conţine 1,25% clor activ.

Conc. recomandate: suprafeţe 4%, lenjerie, echipament de protecţie 2%, vesela 0,5 - 1 %, sticlărie de laborator sol. 10%.

1.3. Cloraminele B şi T. Se prezintă sub formă de pulberi cristaline sau sub formă de comprimate.

Au acţiune bactericidă pe flora Gram - şi Gram +, iar în concentraţii crescute distrug Mycobacterium tuberculosis, mai au acţiune fungicidă, virulicidă.

Sunt toxice pt. piele, ochi, prin inhalare.

2. Iodul şi Iodoforii2.1. Iodul - utilizat datorită eficacităţii, economicităţii şi toxicităţii relativ

reduse.Se utilizează sub formă de sol. apoase - Lugol şi sol. hidroalcoolică de iod -

tinctura de iod.Utilizate: antiseptic pt. piele, dezinfectant al unor instrumente medicale din

sticlă (termometre orale şi rectale) şi chiar instrumente de metal (în cazuri de urgenţă).

2.2. Iodoforii - au activitate bactericidă, virulicidă, micobacteriană, activitate sporicidă slabă, activ. fungicidă variabilă.

Indicaţii;: dezinfecţia mâinilor, pentru pregătirea pre-operatorie a pielii la locul inciziei.

2.3. Compuşi cuaternari de amoniu: clorura de benzalkonium, clorura de didecilmetilamoniu, cetrimide.

Se folosesc în dezinfecţie sau antisepsie.

54

2.4. ClorhexidinaIndicaţii: dezinfecţia igienică şi chirurgicală a mâinilor, dezinfecţia

preoperatorie a pielii.Au activitate: bactericidă, fungicidă, virulicidă.Este mai activă la un pH-neutru sau slab alcalin.

2.5. HexacloropheneEste activ împotriva microorganismelor G +, şi mai puţin eficient împotriva

celor G -. Este insolubil în apă şi poate fi încorporat în săpun sau soluţii de detergent, fără a-şi pierde activitatea. Are bun efect rezidual pe piele.

Indicaţii: pentru spălarea mâinilor; pentru plaga ombilicală la nn.

2.6. Triclosan - se prezintă sub formă de pudră cu miros uşor aromat. Este eficace pe germenii G + şi G - , ciuperci şi levuri. Se foloseşte în conc. de 0,3 - 2%.

2.7. AlcooliiCei mai utilizaţi - alcoolul etilic şi izopropilic. Se folosesc în sol. apoase,

deoarece apa este necesară pentru ca alcoolul să fie absorbit de suprafaţa celulei microbiene. Conc. optime cu efect biocid sunt 30 - 50% pt. alcool izopropilic şi 50 - 70% pt. alcool etilic.

Acţiune: bactericidă, tuberculocidă, fungicidă, virulicidă.Se folosesc în: dezinfecţia suprafeţelor, instrumentelor ca termometre orale şi

rectale, stetoscoape, laringoscoape, pentru decontaminarea instrumentarului chirurgical. Se poate utiliza ca antiseptic pentru piele (mâini, înainte de efectuarea injecţiilor. În combinaţie cu clorhexidina, triclosan se utilizează pt. dezinfecţia mâinilor, având o acţiune reziduală pe piele.

2.8. Aldehide: Formaldehida, glutaraldehida, Auccinaldehida

Formaldehida se utilizează ca dezinfectant şi sterilizant, în ambele forme: lichidă şi gazoasă. Preparatele clasice sunt: formaldehida apoasă şi formaldehida alco-olică.

Actiune bactericidă, tuberculocidă, fungicidă, virulicidă şi sporicidă.Se utilizează: pentru dezinfecţia suprafeţelor, instrumentarului chirurgical,

lenjeriei, excreţiilor, formolizarea încăperilor. Se foloseşte ca agent de îmbălsămare şi conservare în anatomie patologică.

Glutaraldehida - dezinfectant de nivel înalt şi ca sterilizant chimic. Este bactericid, fungicid, tuberculocid, virulicid şi lent sporicid.Se utilizează ca dezinfectant pentru endoscoape flexibile, echipament de terapie

respiratorie, dializoare, echipament de anestezie.

2.9. Peroxidul de hidrogen şi compuşii înrudiţiSe poate folosi ca dezinfectant şi antiseptic în conc. diferite. În conc. de 3% ca

antiseptic şi pt. dezinfecţia de rutină. În conc de 6% este considerat ca dezinfectant de nivel înalt.

Se poate utiliza pentru dezinfecţia aparatelor pt. măsurarea tensiunii, lentilelor de contact, ventilatoarelor şi endoscoapelor. Totuşi poate coroda anumite componente ale endoscoapelor şi aparatelor pentru măsurarea tensiunii. .

Acţiune: bactericidă, tuberculocidă, fungicidă, virulicidă, sporicidă.

55

2.10. ChloroxylenolEficient împotriva bacteriilor G + şi slabe pe cele G - .

ANTISEPTICE

Antisepticele sunt preparate ce deţin proprietăţi antimicrobiene limitate, sau care distrug microorganismele, sau inactivează virusurile de pe ţesuturile vii (piele sănătoasă, mucoase, plăgi). Antisepticele nu sunt sterilizante, dar reduc temporar de pe piele şi mucoase numărul de microorganisme.

Antisepticele se deosebesc de dezinfectante prin:- concentraţia de utilizare a substanţei chimice;- timpul de contact.Utilizarea antisepticelor pentru a elimina, distruge sau inactiva

microorganismele prezente pe piele sau mucoase permite:- realizarea îngrijirilor aseptice;- reducerea transmiterii germenilor, de la bolnav la bolnav, prin intermediul

mâinilor;- tratarea infecţii lor locale cutanate şi mucoase.

Reguli de utilizare:- Respectarea duratei de utilizare a produsului după deschiderea lui (8 - 10 zile

dacă a fost bine închis);- Respectarea indicaţiilor de utilizare;- Evitarea amestecului antisepticelor din clase diferite;- Respectarea termenului de valabilitate;- Limitarea cantităţii de antiseptic stocată pe secţii sau cabinete; - Stocarea antisepticelor la adăpost de lumină;- Notarea pe flacon a datei deschiderii;- Închiderea flaconului după fiecare manipulare.

Concentraţii de utilizare:• Alcooli: etilic (50 - 70%) şi izopropilic (30 - 50%);• Clorura de benzalkonium: piele intactă, răni - sol. alcoolică 0,1 0,2%, în

obstetrică: 0,05 - 0,1 %, sol. oftalmică 0,01 %;• Clorhexidina: dezinfecţia pielii 0,05%, obstetrică 1 % sub formă de cremă,

spălăt. vezicale 0,02%;• Apă oxigenată 3%.

Spălarea mâinilor şi dezinfecţia pielii - cea mai importantă procedură de prevenire a infecţiilor nozocomiale.

Spălarea mâinilor = frecarea riguroasă a mâinilor una de alta, după prealabilă umezire şi săpunire.

Se face cu apă şi săpun sau săpunul antiseptic - timpul de contact 30 sec - 1 min.Dezinfecţia mâinilor - se face după spălare prealabilă, timpul de contact cu

antiseptic 30 sec - 1 min.Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor - conform procedurii de spălare chirurgicală

şi uscare, după care se aplică sol. antiseptică, timpul total de contact 3 - 5 min.

56

Clasificarea instrumentelor chirurgicale

Pentru raţiuni practice, instrumentele şi obiectele utilizate în asistenţa medicală au fost clasificate în trei categorii, după riscul de transmitere a infecţiilor pe care îl presupune utilizarea acestora (după Spaulding).

Cele trei categorii sunt: instrumente critice; instrumente semi-critice; instrumente non-critice.

Instrumente critice - sunt cele care vin în contact cu ţesuturile sterile sau sistemul vascular, instrumente care penetrează pielea sau mucoasele.

Ex.: - bisturie, ace, catetere vasculare, implanturi;- alt instrumentar chirurgical invaziv.

Necesită sterilizare între utilizări.Instrumente semi-critice - sunt cele care vin în contact cu mucoasele, cu

excepţia mucoasei periodontale sau cu soluţii de continuitate ale pielii.Ex.: - endoscoape, laringoscoape, tuburi endotraheale;

- echipament de anestezie şi respiraţie asistată.Necesită sterilizare sau dezinfecţie de nivel înalt între utilizări:

- termometre orale sau rectale şi- suprafeţe netede, dure

Necesită dezinfecţie de nivel intermediar până la scăzut între utilizări.Instrumente non-critice – lenjerie, muşamale, aleze, etc.

Reguli de alegere a procedurilor de dezinfecţie şi sterilizare

- Instrumentele care penetrează ţesuturile normal sterile şi instrumentele prin care curge sânge, trebuie sterilizate înainte de utilizare.

- Instrumentele reutilizabile sau obiectele care vin în contact cu mucoasele trebuie să fie sterilizate sau dezinfectate de nivel înalt înainte de reutilizare.

- Instrumentele care necesită sterilizare trebuie să fie curăţate înainte, pentru a reduce gradul de încărcătură bacteriană.

- O atenţie deosebită se va acorda suprafeţelor de lucru: suprafeţele pe care se pregătesc tratamentele injectabile, separate de cele pentru depozitarea probelor biologice prelevate pentru laborator, trebuie să fie curăţate şi dezinfectate, pentru evitarea transmiterii germenilor ce recunosc drept cale de transmitere sângele (virusurile hepatitice B, C şi HIV).

Metode de curătire:- pt. masa de operaţie, mese instrumentar - ştergere, stropire, pulverizare;- băiţe pentru copii - ştergere;- ploşti, oliţe, recipiente pt. colectare de produse patologice - imersie după golire

şi spălare prealabilă, folosind 1 vol. soluţie pentru 1 vol. recipient;- mobilier, paturi şi noptiere - ştergere, stropire, pulverizare.

57

Situaţii care necesită dezinfecţie complementară şi/sau terminală

Dezinfecţia terminală este obligatoriu de efectuat în:- spitale de boli contagioase;- existenţa unor focare nozocomiale;- situaţii de risc epidemiologic (germeni de spital);- secţii cu risc înalt unde sunt pacienţi imunodeprimaţi, arşi, neonatologie,

prematuri, secţii unde se practică grefe, secţii de oncologie şi oncohematologie;

- bloc operator, bloc de naşteri;- secţii de reanimare, terapie intensivă;- alte servicii de urgenţă, ambulanţă, locul unde se triază lenjeria.

PRECAUŢII UNIVERSALE (PU)

Scopul aplicării PU - prevenirea transmiterii infecţiilor cu cale de transmitere sanguină la locul de muncă al personalului.

Conceptul de PU se referă la:- sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile tuturor pacienţilor sunt considerate

infectate cu HIV, HBV şi alţi agenţi microbieni cu cale de transmitere parenterale (sanguine) toţi pacienţii potenţial infectaţi cu HIB, HBV sau alţi agenţi cu cale de transmitere sanguină deoarece:

1. cei mai mulţi dintre purtătorii de HIV, HBV sau alţi agenţi microbieni sunt asimptomatici şi nu-şi cunosc propria stare de portaj;

2. testarea sistematică pt. HIV HBV s-a dovedit neeficientă şi chiar mai mult, o încălcare a drepturilor omului la viaţa privată.

Reguli de bază în aplicarea Precauţiilor Universale:1. Consideră toţi pacienţii potenţial infectaţi;2. Consideră că sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt contaminate

cu HIV, HBV;3. Consideră că acele şi alte obiecte folosite în practica medicală sunt

contaminate după utilizare.

Contactul tegumentelor şi mucoaselor cu următoarele produse trebuie considerat la RISC:

- sânge;- lichid amniotic, pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, LCR;- sperma, secreţii vaginale;- ţesuturi ;-orice alte fluide organice vizibil contaminate cu sânge.

58

Aplicarea precauţiilor universale se referă la:1. utilizarea echipamentului de protecţie: mănuşi, halate, mască;2. spălarea mâinilor;3. prevenirea accidentelor la locul de muncă (evitarea obiectelor ascuţite,

acele vor fi adunate în recipiente speciale; decontaminarea şi dezinfecţia instrumentarului; atenţie sporită în cabinetele stomatologice, laboratoare clinice);

4. în caz de inoculare percutantă accidentală, înţepătură, tăietură: - stimularea sângerării locale;- spălarea cu jet de apă 5 min;- aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spălare cu apă şi săpun

sau detergent.Expunerea mucoaselor:

- clătirea gurii cu apă curată;- clătirea mucoaselor oculare cu apă curată sau ser fiziologic.

Raportarea evenimentului medicului personalului imediat după expunere

Evaluarea riscului pe categorii de locuri de muncă şi activităţi prestate de personalul medico-sanitar în funcţie de contactul cu sânge şi alte lichide biologice:

I. contact permanent, inevitabil, consistent;II. contact imprevizibil, inconstant;III. contact inexistent;

Pt. categoriile aparţinând grupelor I şi II se vor aplica permanent precauţiile universale. Pentru cele din categoria a III-a sunt suficiente precauţiile obişnuite.

UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECŢIE ADECVAT, COMPLET, CORECT:

1.1. Definiţie "echipament de protecţie": bariera între lucrător şi sursa de infecţie, utilizată în timpul activităţilor care presupun risc de infecţie.

1.2. Categorii de bariere utilizate pentru aplicarea precauţiunilor universale:1.2.1. MÂNUŞI când:

- anticiparea contactului mâinilor cu sânge, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de sânge, ţesuturi umane;

- abord venos sau arterial; .- recoltare de LCR;- contact cu pacienţi care sângerează, au plăgi deschise, escare de

decubit, - manipularea, după utilizare a instrumentarului contaminat, în

vederea curăţirii, decontaminării.

59

b) felul mânuşilor - de uz unic:chirurgie; examinare internă; - sterile

- intervenţii care implică un contact cu regiuni ale corpului în mod normal sterile; uneori sunt necesare mănuşi duble;

- abord vascular prin puncţie;- tegument pacient cu sol. de continuitate;- manipularea unor materiale potenţial contaminate;

- nesterile: curate - examinări curente, care implică un contact cu mucoasele,

dacă nu există o recomandare contrară;- reutilizabile- manipularea de materiale contaminate; - curăţenie, îndepărtare de produse biologice contaminate

- de uz general, menaj, de cauciuc: activităţi de întreţinere, care implică un contact cu sânge şi alte produse biologice considerate a fi contaminate: colectare materiale contaminate, curăţire şi decontaminare instrumentar, material moale, suprafeţe contaminate.

c) mod de folosire- schimbare după fiecare pacient;- după folosire se spală mai întâi mâinile cu mănuşi, după care

acestea se îndepărtează, prinzând marginea primeia prin exterior, aruncând-o în containerul pentru colectare;

- după îndepărtarea mănuşilor, se spală din nou, 10-15 secunde, chiar dacă mănuşile nu prezintă semne vizibile de deteriorare în timpul activităţii încheiate.

1.2.2. HALATE OBIŞNUITE- în timpul tuturor activităţilor din unităţile medicale.

1.2.3. ŞORTURI, BLUZE; IMPERMEABILE - completează portul halatelor atunci când se anticipează producerea de stropi, picături, jeturi cu produse biologice potenţial contaminate, protejând tegumentele personalului medical.

1.2.4. MASCA protejează:- tegumentele;- mucoasele bucală, nazală ale personalului medical prestator.

1.2.5. PROTECTOARE FACIALE (ochelarti, ecran protector), protejează:- tegumentele;- mucoasele bucală, nazală, oculară;

1.2.6. ECHIPAMENTE DE RESUSCITARE, protejează mucoasa bucală în timpul instituirii respiraţiei artificiale;

1.2.7. BONETE - simple (textile) sau impermeabile;12.8. CIZME DE CAUCIUC.

60

2. SPĂLAREA MÂINILOR şi a altor părţi ale tegumentelor:Este cel mai important şi uneori singurul mod de prevenire a contaminării, a

diseminării agenţilor microbieni.Se face:

- la intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de muncă;- la intrarea şi la ieşirea din salonul de bolnavi;- înainte şi după examinarea fiecărui bolnav; atenţie la bolnavii cu mare

receptivitate;- înainte şi după aplicarea unui tratament;- înainte şi după efectuarea unor proceduri invazive;- după scoaterea mănuşilor de protecţie;- după scoaterea măştii folosită la locul de muncă;- înainte de prepararea şi distribuirea alimentelor şi a medicamentelor

administrate per os;- după folosirea batistei;- după folosirea toaletei;- după trecerea mâinii prin păr;- după activităţi administrative, gospodăreşti.

Procedura- îndepărtarea bijuteriilor (inele, brăţări) a ceasurilor;- unghii îngrijite, tăiate scurt;- utilizare de apă curentă şi săpun pentru spălarea obişnuită;- două săpuniri consecutive;- în cazuri de urgenţă este permisă utilizarea de antiseptice ca înlocuitor

al spălatului, dar nu ca rutină;- în unele situaţii spălarea este completată de dezinfecţia mâinilor;- după manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagioşi şi a celor

cu imunodepresie severă;- înainte şi după efectuarea tratamentelor parenterale, schimbarea

pansamentelor, termometrizare intrarectală, clisme, toaleta lehuzei;- după efectuarea toaletei bolnavului la internare;- după manipularea şi transportul cadavrelor;- înainte şi după efectuarea examenelor şi tratamentelor oftalmologice,

ORL, stomatologice şi în general înainte şi după orice fel de manevră care implică abordarea sau producerea unor soluţii de continuitate (atenţie - mănuşi);

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor şi portul mănuşilor de unică utilizare este obligatorie în următoarele situaţii:

- recoltarea de produse biologice pentru examinări de laborator sau alte scopuri;

- efectuarea puncţiilor lombare sau vasculare;- la orice manevre prin care se vine în contact cu sânge, secreţii şi

excreţii ale asistaţilor;- examenele şi tratamentele stomatologice;- tuseul vaginal, tuseul rectal;- sondaje, cateterizări vezicale;- tubaj gastric, duodenal, alimentarea prin gavaj;

61

- intubaţie oro-traheală;- endoscopie;- toate intervenţiile chirurgicale;- asistarea naşterilor;- aplicarea şi îndepărtarea cateterelor venoase şi arteriale.

Ştergerea şi uscarea este obligatorie- cu hârtie prosop;- prosop de unică întrebuinţare;

3. PREVENIREA ACCIDENTELOR ŞI A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONALĂ

3.1. EXPUNEREA PROFESIONALĂ prin inoculări percutante: înţepare;tăiere; contaminarea tegumentelor care prezintă soluţii de continuitate; contaminarea mucoaselor; în timpul:

- efectuării de manopere medicale invazive cu ace şi instrumente ascuţite;

- manipulării de produse biologice potenţial contaminate;- manipulării instrumentarului şi a altor materiale sanitare, după

utilizarea în activităţi care au dus la contaminarea cu produse biologice potenţial infectate.

prin intermediul:- instrumentelor ascuţite;- -materialului moale;- suprafeţelor, altor materiale utilizate în activitatea din unităţile

sanitare;- reziduurilor din activitatea medicală.

METODE DE PREVENIREa) obiecte ascuţite:

reducerea de manevre parenterale la minimum necesar; colectarea imediat după utilizare în containere rezistente la înţepare şi

tăiere, amplasate la îndemână şi marcate corespunzător, pentru:- pregătire în vederea utilizării;- distrugere;- evitarea recapişonării, îndoirii, ruperii acelor utilizate.

b) lenjerie: manipularea lenjeriei contaminate cu sânge şi alte produse biologice

potenţial contaminate cât mai puţin posibil; sortare şi prelucrare cu echipament de protecţie potrivit, în spaţii special

destinate; colectarea în saci impermeabili, marcaţi în mod corespunzător; evitarea păstrării lor îndelungate, înainte de prelucrare; asigurarea unui ciclu corect şi complet de prelucrare;

c) curăţenie şi decontaminare folosirea mănuşilor la îndepărtarea urmelor de sânge, alte lichide

biologic; decontaminarea iniţială cu substanţe clorigene, îndepărtarea cu hârtie

62

absorbantă care se colectează în containere sau saci de plastic marcate; dezinfecţie cu soluţie germicidă; uscarea suprafeţei prelucrate; folosirea de tehnici standard în vederea efectuării curăţeniei, sterilizării,

decontaminării echipamentului medical, a pavimentelor, pereţilor, mobilierului, veselei, sticlăriei, tacâmurilor;

d) reziduuri infectante neutralizare prin ardere sau autoclavare; colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferenţierea clară

prin culoare şi etichetare;e) igiena personală

spălarea mâinilor (pct. 2); spălarea altor părţi ale corpului care au venit în contact cu produse

biologice potenţial contaminate, sau cu materiale potenţial contaminate; evitarea activităţilor cu risc de expunere:

- existenţa de leziuni cutanate;- prezenţa unui deficit imunitar;- graviditate;

f) asistenţa de urgenţă, principii viaţa pacientului este preţioasă; obligatorie aplicarea precauţiunilor universale; chiar şi în situaţii imprevizibile, se vor asigura cele necesare respectării

principiilor precauţiunilor universale.

SERVICIILE DE STOMATOLOGIE utilizează: masca; ochelari, ecran; mănuşi; şort impermeabil când se anticipează producerea:

- epanşamentelor;- sânge;- salivă cu urme vizibile de sânge;

alte recomandări:- sistem de aspiraţie rapidă;- poziţia adecvată a scaunului;

instrumentar:- corect utilizat;- corect colectat, spălat, decontaminat şi/sau dezinfectat.

SERVICIILE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ utilizează: mască, ochelari, ecran protector, mănuşi, halat, şorturi impermeabile,

cizme, bonete; decontaminare după efectuarea necropsiilor:

- instrumentar;- suprafeţe, mobilier.

63

LABORATOARE CLINICE ŞI DE CERCETARERegulile generale de aplicare a precauţiunilor universale trebuie completate

cu: colectarea flacoanelor care conţin produse biologice în containere

marcate, care să împiedice răsturnarea, vărsarea, spargerea; evitarea contaminării pereţilor exteriori ai flacoanelor colectoare; utilizarea echipamentului potrivit cu prestaţiile laboratorului:

- mănuşi;- mască, ochelari de protecţie, ecran protector;- halat, şort impermeabil, bonetă;

spălarea atentă a mâinilor (pct. 2); utilizarea de echipamente de pipetare automate, pentru înlăturarea

tehnicilor de pipetare cu gura; atenţie la utilizarea de material ascuţit în activitatea de laborator; curăţenia, dezinfecţia, sterilizarea în mod corect, standardizat; instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare:

- chimică;- fizică – ardere;- autoclav;

aparatura defectă – decontaminare înainte de reparare; la terminarea activităţii, echipamentul utilizat rămâne în laborator până

la colectarea şi îndepărtarea în vederea prelucrării; amplasarea de afişe avertizoare asupra riscului de contaminare.

ATITUDINEA ÎN CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAUŢIUNILOR

UNIVERSALE

INOCULARE PERCUTANTĂ - înţepătură, tăietură:- stimularea sângerării locale;- spălarea la jet de apă curentă timp de 5 minute;- aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spălare cu apă şi săpun sau

detergent.

EXPUNEREA MUCOASELOR:- clătirea gurii cu apă curentă (gargarisme);- clătirea mucoaselor oculare cu apă curentă sau ser fiziologic.

RAPORTAREA EVENIMENTULUI: medicului personalului; imediat după expunere; înregistrarea datelor de identificare a pacientului-sursă (dacă este

posibilă identificarea); înregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus:

- momentul, felul expunerii;- primul ajutor.

64

MEDICUL PERSONALULUI decide: asupra personalului; asupra pacientului. testare privind statutul imunitar şi infecţios (HBV, HIV) în dinamică; urmărirea clinică, profilaxie (vaccin HBV), tratament complicaţii ale

expunerii.Dacă pacientul refuză testarea, sau dacă sursa expunerii este imposibil de

identificat:- consiliere pretest-persoanal;- testare în dinamică, urmărirea clinică.

Persoanele expuse în timpul activităţii în unităţi private se vor adresa Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi Medicină Preventivă, dacă nu au acces la medicul personalului sanitar din unităţile de stat.

Întreaga asistenţă acordată persoanelor implicate în expunerea profesională se va desfăşura numai pe bază de consimptământ şi confiden-ţialitate, cu asigurarea documentelor lor medicale.

Personal infectat cu HIV: respectarea drepturilor omului; schimbarea locului de muncă, având acordul celui infectat, sau la cererea

acestuia, când:- se dovedeşte că nu-şi protejează pacienţii;- este necesară protecţia sa medicală;

conducerea unităţii va asigura un alt loc de muncă.

Evaluarea riscului pe categorii de locuri de muncă şi activităţi prestate de personalul medico-sanitar în funcţie de contactul cu sânge şi alte lichide biologice.

I. - contact permanent, inevitabil, consistent;II. - contact imprevizibil, inconstant;

III. - contact inexistent.

Pentru categoriile aparţinând grupelor I şi II se vor aplica permanent precauţiunile universale.

Pentru cele din categoria a III-a sunt suficiente precauţiunile obişnuite.

CIRCUITELE FUNCŢIONALE ÎN UNITĂŢILE SANITARE

1. Circuit septic - sensul de circulaţie în interiorul unei unităţi sanitare, care indică introducerea germenilor patogeni generatori de infecţii şi infestaţii.

2. Circuit aseptic - sensul de circulaţie în interiorul unei unităţi sanitare care asigură condiţii de protecţie împotriva infecţiilor şi infectaţilor.

Unităţile sanitare funcţionează pe baza separării circuitelor septice faţă de cele aseptice.

Scop: cunoaşterea componentelor şi sensului de circulaţie (de desfăşurare) pentru: circuitul de intrare/ieşire a personalului: circuitul de primire a bolnavilor în spital; circuitul lenjeriei, al alimentelor şi veselei, circuitul de sterilizare al

65

instrumentelor şi materialelor, circuitul vizitatorilor.1. Circuitul de intrare al personalului: exterior - dulapuri pentru haine de oraş

- cabine cu duşuri şi spălătoare - dulapuri pentru îmbrăcămintea de protecţie - spre secţie.

2. Circuitul de primire al bolnavilor în spital: exterior - sala de aşteptare - înregistrare, dezbrăcare, consultare - îmbăiere (deparazitare), îmbrăcare + magazia pt. rufe curate - transport - internare în secţie.

3. Circuitul lenjeriei: cărucior pt. adunarea lenjeriei murdare, introducerea lenjeriei în coşuri dublate cu pânză impermeabilă - transportul lenjeriei murdare - spălătorie (dezinfectare, spălare, uscare, călcare magazia de rufe curate - distribuirea lenjeriei curate în saloane).

4. Circuitul alimentelor şi veselei: oficiul alimentar al secţiei - se pun alimentele în vase colective - apoi porţionare - se pun pe farfurii şi pe cărucior şi se repartizează la bolnavi - apoi se adună resturile alimentare şi se aruncă la ghena de gunoi.

5. Circuitul de sterilizare al instrumentelor şi materialelor: instrumente utilizate - camera de recepţionare a instrumentelor - camera pentru curăţire mecanică şi chimică a instrumentelor folosite - camera de sterilizare - depozitarea instrumentelor - instrumentele sterile se vor repartiza de la ghişeul de eliberare.

6. Circuitul vizitatorilor: vizitatori - primire de halate - papuci - vizita la bolnav în orele stabilite - ieşirea vizitatorilor.

EVIDENŢA ŞI MIŞCAREA BOLNAVILOR ÎN SPITAL

Primirea bolnavului la biroul de internăriPăstrarea efectelor bolnavului (haine, dezinfectare, deparazitare), păstrarea

documentelor bolnavului.Primirea bolnavilor internaţi şi repartizarea lor în secţia cu paturi de către

sora de salon (bolnavul este ajutat să-şi aranjeze obiectele personale, va cunoaşte regulamentul de ordine interioară, i se vor explica investigaţiile ce i se vor face.

Întocmirea condicii de evidenţă a mişcării bolnavilor în secţie (zilnic se totalizează numărul intrărilor şi ieşirilor, numărul bolnavilor în saloane şi nr. paturilor libere). Foile de observaţie se vor păstra într-o mapă în fiecare salon.

Completarea datelor generale ale foii de observaţie şi a documentelor de mişcare ale bolnavilor: foaia de observaţie, biletul de trimitere cu care este internat bolnavul, eliberarea biletului de ieşire, a scrisorii medicale.

Organizarea şi efectuarea ieşirii sau transferului unui bolnav.Organizarea şi luarea măsurilor corespunzătoare în caz de deces (pregătirea

documentaţiei, se anunţă administraţia spitalului pentru a anunţa aparţinătorii, transportarea cadavrului, bolnavul decedat va fi scos din evidenţele clinicii.

Predarea şi preluarea serviciului: predarea în scris a datelor privitoare la fiecare bolnav (data şi ora schimbului, numărul salonului, numărul patului, numele şi prenumele bolnavului, diagnosticul, starea acestuia, tratamentul, sarcinile legate de recoltare), predarea verbală la patul bolnavului.

66

CAPITOLUL III.

CONCEPTUL DE SĂNĂTATE ŞI BOALĂ. NEVOI FUNDAMENTALE ALE OMULUI

Definiţia sănătăţii. Au fost formulate mai multe definiţii ale sănătăţii.Definiţia O.M.S. a sănătăţii:"Sănătatea este o stare de bine fizic, mental şi social, ce nu constă numai în

absenţa bolii sau a infirmităţii".Alte definiţii: "Sănătatea este o stare în care necesităţile sunt satisfăcute în mod

autonom, nu se limitează la absenţa bolii." (Virginia Henderson). "Sănătatea este o stare de echilibru bio-psiho-social, cultural şi spiritual,

stare de autonomie şi independenţă, fără a fi egală cu absenţa bolii sau a infirmităţii."

"Sănătatea reprezintă ansamblul forţelor biofizice, fizice afective, psihice şi sociale, mobilizabile pentru a înfrunta, compensa şi depăşi boala."

Definiţia boliiBoala este ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarmă tradus prin

suferinţă fizică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă.

MODELUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON

Individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale pe care trebuie să şi le satisfacă.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau restabili independenţa individului în satisfacerea acestor nevoi.

Un model conceptual pentru o profesie reprezintă o imagine mentală a profesiei, o concepţie a ceea ce ar putea sau ar trebui să fie.

Componentele esenţiale ale unui model conceptual

Componentele sunt:- postulate- valori- elemente a) scopul profesiei

b) ţelul activităţii (beneficiarul) c) rolul activităţii d) dificultăţi întâlnite de pacient e) intervenţia acordată f) consecinţele

67

Postulatele = suportul ştiinţific al modelului conceptual. Ele sunt acceptate, nu trebuie demonstrate. Postulatele pe care se bazează modelul Virginiei Henderson sunt:

- orice fiinţă umană tinde spre independenţă şi o doreşte- individul formează un tot caracterizat prin nevoi fundamentale,- când una din nevoi nu este satisfăcută, individul nu este “complet”,

„întreg”, „independent”.

Valori sau credinţe:- asistenta are funcţii care sunt proprii,- când asistenta preia rolul medicului, ea cedează o parte din funcţiile sale

unui personal necalificat- societatea aşteaptă un serviciu din partea asistentelor, pe care nu poate să-l

primească de la nici un alt personal.

Elemente:1. Scopul profesiei :- de a ajuta pacientul să-şi conserve şi să-şi restabilească independenţa sa.- de a favoriza vindecarea- de a asista muribundul spre un sfârşit demn2. Obiectivul activităţii profesionale. Este beneficiarul, adică persoana spre

care se îndreaptă activitatea. Se ţine cont că individul bolnav sau sănătos este un tot cu nevoi comune tuturor fiinţelor umane.

3. Rolul profesiei – desemnează rolul social pe care-l au membrii profesiei. Rolul asistentei este de suplinire a dependenţei, de a încerca să înlocuiască necesitatea.

4. Sursa de dificultate - lipsa prin care persoana nu poate răspunde la una din nevoile sale: lipsă de forţă, voinţă, de cunoştinţe.

5. Intervenţia aplicată persoanei – omul este vâzut în globalitatea sa. Intervenţia orientată asupra lipsei şi constă în a spori independenţa persoanei (iniţiativa).

6. Consecinţele – sunt rezultatele obţinute – ameliorarea dependenţei sau câştigarea independenţei.

Nevoile fundamentale

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane numite nevoi fundamentale.

Acest cadru se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale ale individului.

Atingerea de către pacient a independenţei în satisfacerea acestor nevoi este ţelul profesiei de asistentă medicală.

Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta terbuie să ştie că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane pentru a-şi asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:1. a respira şi a avea o bună circulaţie2. a bea şi a mânca3. a elimina

68

4. a se mişca şi a avea o bună postură5. a dormi şi a se odihni6. a se îmbrăca şi dezbrăca7. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale8. a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele9. a evita pericolele10. a comunica11. a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia12. a fi preocupat în vederea realizării13. a se recrea14. a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.

Fiecare din aceste nevoi comportă diferite dimensiuni ale fiinţei umane şi anume:- o dimensiune biologică (biofiziologică)- o dimensiune psihologică- o dimensiune sociologică- o dimensiune culturală- o dimensiune spiritualăCele 14 nevoi fundamentale au forme variate după: individ, starea sa de

sănătate, maturitatea sa, obiceiuri personale şi culturale. Fiecare nevoie prezintă componente bio-fizico-psiho-socio-culturale.

Asistenta care vrea să personalizeze îngrijirile trebuie deci să ţină seama de diversele dimensiuni implicate şi de interacţiunea dintre nevoi. Satisfacerea sau nesatisfacerea unei nevoi are consecinţe asupra satisfacerii sau nesatisfacerii celorlalte nevoi.

Nu este specificată în nevoi sexualitatea. Se consideră faptul că a comunica înglobează sexualitatea, acesta fiind un mijloc de a combate solitudinea fiinţei şi de a comunica la nivelul corpului său.

În concluzie, dimensiunile pot modifica manifestările de satisfacere a fiecăreia dintre nevoi. Pot influenţa satisfacerea nevoilor fundamentale.

Ex. dimensiunea psihologică (factori psihologici: frica, anxietatea, emoţia), dimensiunea socio-culturală (climatul familial), dimensiunea spirituală ,religioasă pot influenţa satisfacerea nevoilor.

Clasificarea nevoilor umane după teoria lui MaslowAbraham Maslow, psiholog şi umanist american, afirmă că există 5 categorii

de nevoi umane, ierarhizate în ordinea priorităţilor, astfel:1. Nevoi fiziologice 2. Nevoi de siguranţă 3. Nevoia de apartenenţă 4. Nevoia de recunoaştere socială 5. Nevoia de realizare (depăşire) După această teorie trebuie să fie satisfăcute mai întâi nevoile de bază (toate

sau cea mai mare parte), fiziologice şi de securitate – pentru ca perosana să poată tinde spre satisfacerea nevoilor de ordin superior – apartenenţa, stima, realizarea (depăşirea).

69

Nevoia şi homeostazia

Satisfacerea nevoilor unei persoane permite conservarea în starea de echilibru a diverselor sale procese fiziologice şi psihologice.

Nevoia cere un aport, o uşurare.Homeostazia = o stare de echilibru şi de autoreglare care se instalează în diverse procese fiziologice ale persoanei.

Astăzi se vorbeşte de:- o homeostazie fiziologică- homeostazie psiho-socială a individului.Evoluţia spre o nevoie superioară nu se poate realiza decât atunci când nevoia

inferioară este satisfăcută.Nesatisfacerea unei nevoi fie de ordin fiziologic sau psihologic este

susceptibilă de a avea repercusiuni la una sau mai multe nevoi.

Independenţa şi dependenţa în satisfacerea nevoilor fundamentale

Ca să-şi menţină un echilibru fiziologic şi patologic, pacientul trebuie să atingă un nivel minim de satisfacere a nevoilor sale.

Independenţa la adult. Atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor prin acţiuni pe care le îndeplineşte individul însuşi, fără ajutorul unei alte persoane. Independenţa este deci satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin acţiuni proprii, îndeplinite de persoana însăşi.

Pentru copii, independenţă se consideră şi atunci când nevoile sunt îndeplinite cu ajutorul altora (adulţi) în funcţie de faza de dezvoltare a copilului.

Dependenţa = incapacitatea persoanei de a adopta comportamente sau de a îndeplini singur, fără ajutorul unei alte persoane, acţiuni care să permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.

Originea acestei dependenţe: lipsă de forţă (nu poate), lipsă de voinţă (nu vrea), lipsă de cunoaştere.

Asistenta ştie că propria sa competenţă nu este suficientă în domeniul sănătăţii (ex. lipsa de bani, când asistenta cere ajutorul altor profesionişti).

“ Nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor” – există un oarecare grad de insatisfacţti faţă de un anumit lucru fără ca acest lucru să presupună o dependenţă a persoanei.

Manifestarea de dependenţă – atunci când o nevoie fundamentală este nesatisfăcută, din cauza unei surse de dificultate apar una sau mai multe manifestări de dependenţă. Acestea, sunt semne observabile ale unei anumite incapacităţi a persoanei de a răspunde prin ea însăşi la această nevoie. (ex. incapacitatea unei persoane de a-şi proteja tegumentele poate duce la roşeaţă sau leziune – manifestare de dependenţă).

70

Clasificarea nivelurilor de dependenţă

Nivelul de dependenţă (indicele de gravitate) al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după următorul tabel:

Tabel de corespondenţă a nivelurilor de dependenţă

Niveluri de dependenţă

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

Persoana este independentă şi

autonomă

Persoana prezintă o

dependenţă moderată

Persoana prezintă o

dependenţă majoră

Persoana prezintă o

dependenţă totală

Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una din cele 4 categorii.Totalul de puncte obţinut permite clasificarea pacienţilor în patru categorii de

dependenţă, astfel:

Clasificarea în patru categorii de dependenţă

Persoană independentă până la 14 = nivel 1Persoană cu dependenţă moderată de la 15 la 28 = nivel 2Persoană cu dependenţă majoră de la 29 la 42 = nivel 3Persoană cu dependenţă totală de la 43 la 56 = nivel 4

Ex.: Pentru nivelul 1 – persoana este satisfăcută deoarece este independentă, fiindu-i îndeplinite toate cele 14 nevoi fundamentale.

Pentru nivelurile de dependenţă pentru calcul dăm exemplul persoanei cu dependenţă moderată. Calculul categoriei se face astfel: nu se mişcă bine şi nu poate dormi bine – primeşte 2 (nivelul 2) şi în rest 14 puncte – total 16 – deci persoană cu dependenţă moderată.

Evaluarea nivelului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne orienta în procesul de îngrijire. Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.

Tipuri de dependenţă şi nivelul de intervenţieDependenţa poate să intereseze aspectul biologic, psihologic, socila, cultural şi

spiritual al fiinţei umane. Pacientul poate să prezinte patru forme de dependenţă:- potenţială,- actuală,- descrescândă,- permanentă.

Această problemă trebuie să fie considerată sub unghiul celor 3 niveluri de intervenţii: prevenirea primară, secundară şi terţiară.

71

Potenţială – dacă problema de dependenţă este posibil să apară din cauza anumitor predispoziţii, atunci vorbim de o stare de dependenţă potenţială. (ex. un pacient imobillizat poate face escare, dar care pot fi prevenite prin trat. adecvat).

Actuală – dacă problema este prezentă, dependenţa este actuală. În acest caz acţiunile vor fi corective.

Descrescândă – când dependenţa pacientului se reduce, este în descreştere – rolul asistentei este de a susţine şi realiza un progres până îşi găseşte gradul optimal de autonomie.

Permanentă – dacă în ciuda îngrijirilor din partea asistentei problema nu poate fi corectată, dependenţa este atunci permanentă sau cronică (ex. în paraplegie). Rolul asistentei este în acest caz de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face el însuşi.

Sursele de dificultate

Sursele de dificultate se definesc ca fiind cauza dependenţei = orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale constituie o sursă de dificultate. Sursele de dificultate pot fi cauzate de:

1. Factori de ordin fizic2. Factori de ordin psihologic3. Factori de ordin social4. Factori de ordin spiritual5. Factori legaţi de insuficiente cunoştiinţe.

1. Sursele de dificultate de ordin fizic cuprind obstacolele fizice de natură intrinsecă şi extrinsecă ce influenţează negativ satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale Sursele intrinseci provin de la individul însuşi (ex. problemă articulară, paralizie, metabolică). Sursele extrinseci cuprind agenţi exteriori care în contact cu organismul uman împiedică funcţionarea normală (ex. sondă nazo-gastrică, pansament compresiv)

2. Sursele de dificultate de ordin psihologic cuprind sentimente şi emoţii – stările sufleteşti şi intelectuale care pot influenţa satisfacerea anumitor nevoi fundamentale (ex. anxietatea, stressul, situaţii de criză).

3. Sursele de dificultate de ordin social – probleme generate persoanei în raport cu anturajul său, cu partenerul de viaţă, cu familia, cu prietenii, cu colegii de muncă – probleme legate de încadrarea în comunitate. Aceste surse pot fi prezente pe planuri relaţionale culturale şi economice. (ex. serviciu nou, şomaj)

4. Sursele de dificultate de ordin spiritual – aspiraţiile spirituale, revolta persoanei asupra sensului vieţii, întrebări religioase, filozofice.

5. Sursele de dificultate legate de lipsa de cunoştinţe. Asistenta poate ajuta pacientul în câştigarea unor cunoştinţe care sunt necesare pentru a- l ajuta în satisfacerea nevoilor. Astfel sunt necesare informaţii pentru: cunoaşterea de sine, cunoştinţe despre sănătate şi boală, cunoaşterea celorlalte persoane.

Intervenţia asistentei poate fi asupra sursei de dificultate direct sau asupra manifestărilor de dependenţă. Uneori asupra sursei de dificultate nu se poate acţiona (ex. deficitul vizual).

72

CAPITOLUL IV

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Definiţie:Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică, care permite

acordarea de îngrijiri individualizate. Îngrijirea este îndreptată pe reacţiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potenţială de sănătate.

După Genévieve Déchanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor.

Etapele procesului de îngrijire

Procesul de îngrijire comportă cinci etape:1. Culegerea de date;2. Analiza şi interpretarea lor; 3. Planificarea îngrijirilor (obiective);4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor);5. Evaluarea.

1. Culegerea de dateCulegerea datelor apreciază pacientul în globalitatea sa. Ne informează asupra

a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, a obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

2. Analiza şi interpretarea datelor ne permite să evaluăm problemele specifice de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea "diagnosticului de îngrijire".

3. Planificarea îngrijirilor ne permite:a. determinarea obiectivelor care trebuie urmărite b. stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor

4. Executarea, aplicarea intervenţiilorUtilizarea planului de intervenţii elaborat.

5. Evaluarea constă în analiza rezultatului obţinut şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor şi obiectivelor.

73

1. CULEGEREA DE DATE SAU APRECIEREAprima etapă a demersului (procesului) de îngrijire

Culegerea informaţiilor este un proces continuu, pe tot parcursul muncii sale, asistenta observă, întreabă şi notează datele privind fiecare pacient.

Deci, culegerea de date permite asistentei să-şi stabilească acţiunea de îngrijire.Tipuri de informaţii culese:

date obiective – observate de asistentă despre pacient; date subiective – expuse de pacient; date conţinând informaţii trecute; date conţinând informaţii actuale; date legate de viaţa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul său

sau de mediul înconjurător.Îngrijirea pacientului porneşte de la informaţiile primite. Scopul investigaţiilor

noastre este de a rezolva problemele pacientului, pe care acesta nu şi le poate rezolva singur – deci, identificarea problemelor. Cunoaşterea pacientului se realizează prin::

- cunoaşterea deficienţelor pacientului;- cunoaşterea aşteptărilor acestuia în ce priveşte:- îngrijirea;- sănătatea;- spitalizarea sa;- cunoaşterea propriilor resurse, pentru a face faţă nevoilor de sănătate.

Informaţiile culese se grupează în două mari categorii: - date relativ stabile;- date variabile.

Datele relativ stabile sunt: Informaţii generale: nume, vârstă, sex, stare civilă etc. Caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie etc. Gusturi personale şi obiceiuri: alimentaţia, ritm de viaţă etc. Evenimente biografice legate de sănătate: boli anterioare, sarcini,

intervenţii chirurgicale, accidente etc. Elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, deficite senzoriale,

proteze, alergii etc. Reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc.

Datele variabile:Datele variabile sunt în continuă evoluţie, schimbare şi impun reevaluare din

partea asistentei, astfel:Date despre starea fizică: temperatura, tensiunea arterială, funcţia

respiratorie, apetitul sau anorexia, eliminarea, somnul, mişcarea, reacţii alergice, inflamaţii, infecţii, oboseală, etc.

Date despre condiţiile psihosociale: anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresivă, stare de conştienţă, grad de autonomie, capacitatea de comunicare, etc

Aceste date constituie un instrument de lucru în procesul de îngrijire, care trebuie să fie adus la zi cu regularitate, în funcţie de evoluţia stării pacientului.

74

Surse de informaţie pot fi:sursa directă, primară: pacientul;surse secundare sau indirecte:familia şi anturajul pacientului;membrii echipei de sănătate;dosarul medical - actual - anterior;scheme de referinţă (consultarea unor date);

Mijloacele principale de a obţine informaţiile dorite sunt:observarea pacientului; interviul pacientului;consultarea surselor secundare (vezi mai sus).

a. Observarea

Observarea este elementul cel mai important pe care îl foloseşte asistenta pe parcursul activităţii.

Observaţia este filtrată prin mecanismele noastre senzoriale, de percepţie şi emotivitate.

Deci, percepţia este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea ce am învăţat să vedem şi la ceea ce este de văzut. Noi trebuie însă să diminuăm subiectivitatea (prin efort intelectual).

Implicarea simţurilorÎn cursul muncii sale pentru pacient, asistenta se foloseşte de organele de simţ,

vedere, auz, atingere şi miros.Vederea: ne aduce o multitudine de informaţii privind caracteristicile fizice ale

unei persoane (fizionomia, privirea, comportamentul, etc), semne şi simptome care traduc o nevoie nesatisfăcută (ex.faţă tristă sau denotând suferinţa);

Auzul: prin simţul auzului ne parvin cuvintele (intonaţia vocii; gemete, zgomote emise de pacient)

Atingerea: joacă rol important la examenul fizic sau la palparea anumitor părţi ale corpului.

Mirosul permite:depistarea unui miros referitor la gradul de curăţenie al pacientului, sau caracteristice pentru anumite procese patologice;

Utilizarea observaţieiObservaţia se va face cu multă atenţie, trebuind să se concentreze asupra

pacientului şi asupra a tot ceea ce-l înconjoară.Cadrul conceptual al nevoilor fundamentale reprezintă o grilă de observaţie

sistemică şi practică. Această grilă cu cele 14 nevoi ale pacientului din punct de vedere bio-psiho-social, cultural, spiritual permite observarea pacientului ca un tot. Presupune, de asemenea, depistarea surselor de dificultate care sunt cauza dependenţei pacientului.

Elemente de evitat: - asistenta trebuie să se ferească de: - subiectivism;- judecăţi preconcepute;- rutină şi superficialitate;

75

- lipsa de concentraţie şi continuitate.b. InterviulGeneralităţi:Interviul cuprinde întrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul.Interviul este o formă specială de interacţiune verbală care se desfăşoară în

intimitate între asistentă şi persoane care recurg la îngrijiri de sănătate.Condiţiile pentru interviu:

alegerea momentului oportun pentru pacient; respectarea:

- orei de masă;- momentelor de oboseală şi de repaus;- a perioadelor când pacientul se simte foarte suferind;

asistenta să-şi organizeze astfel munca sa, încât să prevadă un timp suficient de lung pentru a permite pacientului să se exprime în ritmul său;

asistenta trebuie, de asemenea, să creeze toate condiţiile, ţinând cont de confortul pacientului;

interviul se bazează pe abilitatea asistentei de a stabili o comunicare adecvată

Abilităţile asistentei în a facilita interviul:a) Abilitatea de a pune întrebări adecvate

- de tip narativ (ex. "Povestiţi-mi ce probleme vă mai creează boala", - de tip descriptiv (ex. "Descrieţi-mi felul dumneavoastră de a

proceda").- de tip de calificare (ex. "De ce nu mâncaţi niciodată carne?).

b) Abilitatea de a confirma percepţiile sale în legătură cu pacientul.c) Abilitatea de a readuce pacientul la răspunsurile necesare.d) Abilitatea de a face o sinteză.e) Abilitatea de a aplica o ascultare activă.

Scop- începerea relaţiei asistentă-pacient, - obţinerea de informaţii asupra celor cinci "dimensiuni" ale

pacientului: fizică, afectivă, intelectuală, spirituală, socială;- observarea pacientului; interacţiunile dintre pacient şi familia sa,

modul în care evoluează în mediul spitalicesc;- furnizarea de date pacientului, care-l vor determina să pună întrebări

şi să participe la stabilirea obiectivelor şi efectuarea îngrijirilor.Tipuri de interviu: structurat, semistructurat

Etapele interviului începerea interviului - asistenta se prezintă, declinându-şi numele, funcţia şi

explicând scopul interviului; pacientul va fi asigurat de confidenţialitatea interviului.

desfăşurarea interviuluiasistenta pune întrebări deschise sau închise, ale căror răspunsuri vor

forma "profilul" pacientuluipe parcursul interviului, asistenta şi pacientul devin, rând pe rând,

emiţător şi receptor.este de preferat să se semnaleze apropierea sfârşitului interviului.

concluzia interviului

76

- la sfârşit, asistenta va trage concluziile asupra interviului.

Profilul pacientului

Profilul pacientului este stabilit din informaţiile culese prin interviu şi cuprinde ca elemente de bază următoarele:

Informaţii generale- nume, prenume- -sex- stare civilă- ocupaţie- religie- surse de susţinere

Antecedente medicale- bolile copilăriei, vaccinări- traumatisme- spitalizări- intervenţii chirurgicale- alergii medicamentoase- utilizarea tratamentelor empirice

Antecedente familiale- boli cronice, afecţiuni mentale ale membrilor de familie

Mod de viaţă, obişnuinţe- utilizarea de alcool, tutun, droguri- obiceiuri de muncă, somn, alimentaţie- practicarea exerciţiilor fizice

Probleme de sănătate actuală- apariţia simptomelor: - natura lor- caracteristici (localizare, durată, intensitate etc.) - factori declanşatori (frig, umezeală, efort etc.) - măsuri luate pentru a le uşura şi efectul acestora- cunoştinţe despre sănătate

Mediul ambiental- factori de risc (poluanţi, zgomote, trepidaţii) - securitatea fizică (respectarea măsurilor de protecţia muncii)

Profilul psiho-social şi cultural- limba vorbită, etnie- capacităţi cognitive- emoţii, sentimente, stări sufleteşti care pot influenţa satisfacerea

nevoilor- probleme generate în raport cu familia, anturajul.

Pe lângă profilul pacientului, va fi inclus şi examenul sistemelor şi aparatelor:- examenul fizic- investigaţii radiologice şi endoscopice- explorări funcţionale- examene de laborator

77

FIŞA DE INTERVIU

STAGIU PRACTIC SPECIALITATEA

ELEVŞCOALAANUL DATA

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

INIŢIALELE PACIENTULUI ________vârsta______sexul______starea civilă ____nr. copii_____religia________profesia ________statutul social ocupaţia locul de muncăDOMICILIUL: Localitatea__________casa________camere_____LOCUIEŞTE: singur/cu soţ(ie)/cu copii/cu părinţi/instituţionalizat.

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂALCOOL: da/nu/ocazional; TUTUN: da/nu/ocazional.DROG: da/nu/denumirea________mod de administrare__________CAFEA: da/nu/ocazional.Dieta________; Greutate_________/kg; înălţime;________ TA_____Puls _________/min.; Semne particulare________________________Alergii cunoscute:_________reacţia__________________

STAREA DE DEPENDENŢĂAutonom_________semiindependent___________dependent________Proteze: dentară/oculară/auditivă/de membru/valvulară;Stimulator cardiac/din anul______ ; Lentile de contact/ochelari – dioptrii______ Afecţiuni care limitează activitatea: cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/ altele____________________________________________________________

ALTE PROBLEME DE SĂNĂTATESpitalizări anterioare pentru__________la data_________________________Operaţii/intervenţii__________ la data_______________________________Tratamente prescrise urmate:____________ da/nu.Impresii din spitalizarea anterioară___________________________________

PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE):

Data apariţiei__________________________________________________Motivele internării______________________________________________Probleme de sănătate (dependenţă - P-)______________________________Sursele de dificultate (etiologia - E-)________________________________Manifestări de dependenţă (semne şi simptome - S-)___________________ Alte date: (investigaţii paraclinice etc.)___________________________________________________________________________________________

78

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR - a doua etapă a procesului de îngrijire

Analiza şi interpretarea datelor în cadrul conceptual al Virginiei Henderson – presupun un examen al datelor şi clasificarea lor.

Analiza datelor se face prin:- examinarea datelor;- clasificarea datelor: date de independenţă - date de dependenţă;- stabilirea problemelor de îngrijire- recunoaşterea legăturilor şi a priorităţilor.

Analiza presupune, de asemenea, regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi, permiţând identificarea resurselor individuale.

Interpretarea datelor explică originea sau cauza problemei de dependenţă, deci defineşte sursele de dificultate.

Diagnosticul de îngrijire (de nursing)

Pornind de la informaţiile culese şi de la departajarea manifestărilor de dependenţă, asistenta poate să definească problemele pacientului şi să pună un diagnostic de îngrijire.

Definiţia diagnosticului de nursing:1. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă şi precisă care descrie răspunsul

persoanei (sau grupului) la o problemă de sănătate. El constituie o judecată practică bazată pe colectarea şi analiza datelor şi serveşte de pivot la planificarea îngrijirilor. (Louis Grondin)

2. Diagnosticul de îngrijire este un enunţ concis, actual sau potenţial, al manifestărilor de dependenţă a persoanei, regrupate sau nu, şi legate de o sursă de dificultate. (Riopelle, Grondin, Phaneuf).

Diagnosticele de îngrijire servesc ca bază pentru a alege intervenţiile de îngrijire vizând atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Componentele diagnosticului de îngrijire (de nursing)

Diagnosticul de îngrijire este format din două sau trei părţi principale: Problema de dependenţă a persoanei;Cauza problemei de dependenţă;Semne şi simptome.

1. Prima parte a diagnosticuluiPrima parte a diagnosticului constă în enunţul problemei, problemă care

exprimă o dificultate trăită de persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii( ex. alterarea eliminării intestinale: constipaţie).

79

2. A doua parte a diagnosticuluiA doua parte a diagnosticului este constituită din enunţul cauzei (etiologia)

problemei, adică a sursei de dificultate.Cauza poate fi legată de factorii de ordin fizic, psihologic, social şi spiritual sau

o insuficientă cunoaştere Diagnosticul de îngrijire format din 3 părţi utilizează formula mnemotehnică P.E.S.

a. Probleme de sănătate;b. Etiologia;c. Semne şi simptome.

Se cunosc trei tipuri de diagnostice de îngrijire: diagnostic actual - când manifestările de dependenţă sunt prezente,

observabile; diagnostic potenţial- când o problemă poate surveni, dacă nu se previne; diagnostic posibil - este acela care descrie o problemă a cărei prezenţă

nu este sigură.

Orientarea diagnosticelor spre intervenţii autonomeşi/sau intervenţii de colaborare

Formularea diagnosticului de îngrijire se face pornind de la informaţiile culese, analiza şi interpretarea lor de către asistentă şi exprimă problema persoanei şi semnele prin care se manifestă şi care reies din datele culese.

Nu toate problemele identificate de asistentă pot să constituie diagnosticul de îngrijire cu rol propriu. Astfel, toate problemele identificate de către asistentă se pot defini în două tipuri de probleme utilizând doi termeni şi anume:

- diagnosticul de îngrijire (probleme cu rol propriu de îngrijire); şi- probleme conexe (cu rol de colaborare sau cu rol interdependent de

îngrijire).

Criterii care permit stabilirea unor priorităţi între problemele de dependenţă

Pentru a stabili o ordine a priorităţilor între diagnosticele de îngrijire, trebuie avută în vedere mai întâi în ce măsură nevoia nesatisfăcută ameninţă homeostazia sau viaţa pacientului.

Asistenta trebuie să se ocupe mai întâi: de o nevoie a cărei nesatisfacere pune în pericol starea de homeostazie a

pacientului; de o nevoie a cărei nesatisfacere antrenează o foarte mare cheltuială de

energie; de o insatisfacţie care poate să compromită serios securitatea pacientului; de o nevoie a cărei nesatisfacere determină un grad important de dependenţă; de o nesatisfacere la nivelul unei nevoi care repercutează asupra mai multor

nevoi; de o nevoie a cărei nesatisfacere vatămă confortul pacientului; de o nevoie a cărei nesatisfacere se repercutează asupra demnităţii pacientului; de o nevoie care este importantă în ochii pacientului

80

Diferenţele între diagnosticul de îngrijire şi diagnosticul medical

Diagnosticul de îngrijire

Ţine cont de starea pacientului Identifică un răspuns uman specific pentru Se schimbă în funcţie de modificările răspunsurilor pacientului. Ţine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătate. Serveşte ca ghid în determinarea tipurilor de intervenţii nursing Orientează asistenta spre intervenţii autonome.

Diagnosticul medical

Ţine cont de problema de sănătate în sine ( artrită reumatoidă, AVC); Identifică un proces anume de boală în legătură cu patologia unor

organe şi sisteme specifice; De obicei, rămâne constant în decursul bolii ; O terminologie anumită a fost desemnată şi acceptată de comunitatea

profesională medicală pentru a descrie procesele specifice de boală; Formularea sa nu implică, în general, factorii etiologici (ex.

obezitatea); Este ca ghid în determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical

pentru însănătoşire Orientează practicianul spre tratament medical.

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR a treia etapă a procesului de îngrijire

Definiţie: Planificarea îngrijirilor înseamnă stabilirea unui plan de intervenţie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfăşurare, ca şi a precauţiilor care trebuie luate.

Planul de intervenţie cuprinde două componente:a. obiectivele de îngrijire;b. intervenţiile.

Planul de intervenţie ajută asistenta să judece urgenţele şi importanţa problemelor de dependenţă, putând astfel să decidă priorităţile pe care trebuie să le respecte în cursul unei zile de muncă.

Un astfel de plan, care uşurează urmărirea îngrijirilor ce trebuie acordate de către toţi membrii de echipă, din toate turele de lucru, constituie un instrument de comunicare, de unificare şi de continuitate a îngrijirilor.

a. Obiectivele de îngrijire –prima componentă a planificării îngrijirilor

Obiectivul de îngrijire constă din • descrierea unui comportament pe care-l aşteptăm de la pacient; • un rezultat pe care dorim să-l obţinem în urma intervenţiilor.

Obiectivul de îngrijire vizează deci atitudinea, comportamentul sau acţiunea pacientului însuşi (sau a familiei, a grupului şi colectivităţii).

81

Caracteristicile unui obiectiv de îngrijire

Obiectivul de îngrijire trebuie astfel formulat încât să reiasă clar şi precis care sunt rezultatele pe care pacientul (familia) şi asistenta speră să le obţină, precum şi care sunt acţiunile, intervenţiile pe care asistenta şi pacientul (familia, grupul, colectivul) le pot întreprinde pentru a atinge scopul fixat.

Pentru aceasta, asistenta trebuie să formuleze obiectivele pornind de la sistemul S.P.I.R.O. (formulă mnemotehnică)

Obiectivele astfel formulate trebuie să răspundă la următoarele cinci întrebări:S = specificitate: cine face acţiunea?P = performanţă: ce face pacientul? ce se poate face pentru pacient? I = implicare: cum se face acţiunea?R = realism: în ce măsură se poate face acţiunea?O = observabil: când?

b. Intervenţia –a doua componentă a planificării îngrijirilorAlegerea intervenţiei permite asistentei să determine modul de a acţiona

pentru a corecta problema de dependenţă a pacientului.Asistenta care întocmeşte planul de îngrijire, studiază intervenţiile care

răspund nevoilor specifice ale pacientului. Intervenţiile vor fi personalizate, observabile, măsurabile (evaluabile).Pentru ca intervenţiile să fie evaluabile trebuie:

- să se indice la ce oră, în care moment al zilei;- la ce interval (de trei ori pe zi, de patru ori pe zi etc.);- sau ce continuitate, pe ce durată trebuie să se desfăşoare acţiunea

asistentei sau să se supravegheze continuu semnele (de ex. dispneea).

4. EXECUTAREA (APLICAREA) ÎNGRIJIRILORa patra etapă a procesului de îngrijire

Aplicarea îngrijirilor are drept scop obţinerea rezultatului aşteptat. Aplicarea în practică a acţiunilor are ca scop să ajute pacientul să-şi menţină sau să-şi recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă. În aplicarea în practică a intervenţiilor sunt antrenaţi: pacientul, asistenta, echipa de îngrijire, familia.

Pacientul: execută acţiunile planificate pentru el, în funcţie de resursele proprii (ex. exerciţii, răspunde la diverşi stimuli...).

Asistenta: supervizează aceste acţiuni, încurajează, informează, îşi manifestă empatia, ajută şi efectuează toate îngrijirile necesare pacientului.

Echipa de îngrijire: asigură completarea şi eficacitatea activităţii profesionale.Familia: în anumite circumstanţe, este alături în acţiuni de îngrijire.

Executarea îngrijirilor şi relaţia asistent-pacientAceastă relaţie trebuie să urmărească stabilirea unei comunicaţii: funcţională,

pedagogică şi terapeutică. funcţională - uşurarea schimburilor cotidiene; pedagogică - învăţarea = transmiterea informaţiilor necesare prevenirii

(primare, secundare şi terţiare), reabilitării atât fizic, cât şi psihic a pacientului;

terapeutică - stabilirea între asistentă şi pacient a unei relaţii de:- acceptare reciprocă;- atitudine de: respect, căldură;- înţelegere empatică faţă de pacient.

82

5. EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR –a cincea şi ultima parte a demersului de îngrijire

Evaluarea constă în a aduce o apreciere (o judecată) asupra progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei. Dacă intervenţiile planificate nu şi-au atins scopul lor, atunci trebuie să ştim de ce nu avem rezultatul scontat şi trebuie să corectăm situaţia respectivă.

1. Rezultatul obţinut

Când asistenta formulează obiectivele îngrijirilor, ea exprimă ce rezultat prevede să se obţină în urma îngrijirilor acordate.

Pentru a realiza acest obiectiv, asistenta îşi va planifica toate intervenţiile în vederea obţinerii acestui rezultat

2. Satisfacţia pacientului

Este important să se cunoască aprecierea pacientului, însă trebuie, în acelaşi timp, să avem rezerve, pentru că pacientul nu ştie întotdeauna ceea ce implică o bună îngrijire; este, de asemenea, posibil ca lui să-i displacă unele intervenţii, deşi beneficiază de o îngrijire excelentă.

83

CAPITOLUL V

Studiul nevoilor fundamentale după modelul Virginiei Henderson

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

A. RespiraţiaA respira reprezintă nevoia fiinţei umane de a capta oxigenul din mediul

înconjurător, necesar proceselor de oxidare în organism, de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

I. Independenţa în satisfacerea nevoii de a respiraEste determinată de menţinerea integrităţii căilor respiratorii şi a muşchilor

respiratori, de funcţionarea lor eficientăEtapele respiraţiei:a). Ventilaţia – pătrunderea aerului cu oxigen în plămâni şi eliminarea aerului

încărcat cu CO2. Are 2 timpi: inspiraţia şi expiraţia. Este influenţată de permeabilizarea căilor resp., conc. O2 în aerul respirat, maturitatea centrului respirator bulbar, expansiunea cutiei toracice.

b). Difuziunea gazelor. Este influenţată de: diferenţa de presiune a O2 în aerul alveolar şi conc. O2 din sânge, starea peretelui alveolar, mărimea suprafeţei alveolare.

c). Etapa circulatorie – constă în conducerea O2 prin vasele arteriale la ţesuturi şi a CO2 adus de la ţesuturi. Este influenţată de: cantitatea de Hgb din sânge, debitul cardiac, nr. hematii, permeabilitatea reţelei periferice arteriale.

d). Etapa tisulară – reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de a respiraFactori biologici: vârsta (la copil nr. resp. este mai mare ca la adult), sexul

(frecvenţă mare la femei), statura, somnul, postura, alimentaţia, exerciţiul fizic).Factori psihologici – emoţiile, râsul, plânsul influenţează frecvenţa şi

amplitudinea respiraţiilor.Factori sociologici:- mediul ambiant – procentul adecvat de O2 în aerul atmosferic şi umiditatea

de 50 – 60% creează un mediu confortabil.- climatul – căldura creşte frecvenţa respiratorie; frigul – scade frecvenţa;

altitudinea determină creşterea frecvenţei;- locul de muncă – prin poluare chimică sau microbiană poate deveni

neprielnic pentru respiraţie.

Manifestări de independenţă- frecvenţa respiraţiei (30 – 50 r/min la nou-născut şi 16 – 18 r/min la adult)- amplitudinea respiraţiei

84

- ritmul- zgomotele respiratorii- simetria mişcărilor respiratorii- tipul de respiraţie: costal sup. (la femeie), costal inf. (la bărbat) şi

abdominal (copii şi vârstnici)- mucozităţi- tusea

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii- explorează deprinderile de respiraţie ale pacientului- învaţă pacientul să facă exerciţii respiratorii, exerciţii de mers, de relaxare,

să aibă posturi adecvate, să favorizeze respiraţia, să înlăture obiceiurile dăunătoare (fumat, mese copioase).

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiSurse de dificultate care detrmină nesatisfacerea nevoii de a respira

- Surse de ordin fizic: alterarea mucoasei nazale, faringiene, bronşice, obstrucţia căilor respiratorii: obezitatea, dezechilibre hidro-electrolitice, durere.

- Surse de ordin psihologic: anxietate, stress, situaţie de criză,- Surse de ordin sociologic: aerul poluat, umed, altitudine înaltă,- Lipsa cunoaşterii: cunoaşterea de sine, a mediului ambiant, a altor

persoane.

Prezentăm 3 probleme de dependenţă:1. Alterarea vociiPoate fi cauzată de procese inflamatorii la nivelul căilor respiratorii superioare – nas, faringe, laringe, alergeni în mediul înconjurător.Manifestări de dependenţă:- disfonie- afonie (imposibilitate de a vorbi)- senzaţie de sufocare

2. Dispneea Este determinată de boli pulmonare şi cardiace. Aerul pătrunde cu dificultate

în plămân, rezultă oxigenare defectuoasă a ţesuturilor şi acumularea de CO2 în sânge.Manifestări de dependenţă:- ortopnee- apnee,- bradipnee, tahipnee- amplitudine modificată,- hiperventilaţie- hipoventilaţie- tuse,- hemoptizie- mucozităţi,

85

- dispnee Cheyne – Stokes (respiraţie din cei în ce mai frecventă ajunsă la un grad maxim, după care scade treptat, urmată de apnee; apoi ciclul se reia)

- dispnee Kusmaul – inspiraţie lungă urmată de o expiraţie forţată, apnee. Ciclul se reia.

- Zgomote repiratorii- Cianoză

3. Obstrucţia căilor respiratoriiPoate fi produsă de procesele inflamatorii ale căilor respiratorii, corpi străini,

traumatisme.Manifestări de dependenţă:- respiraţie orală- secreţii nazale abundente- epistaxis- deformări ale nasului- strănut- aspiraţie pe nas- tuse- tiraj, cornaj.

Intervenţiile asistenteiObiective Intervenţiile asistentei autonome şi delegatePacientul să res-pire liber, pe nas

- îndepărtează secreţiile nazale,- umezeşte aerul din încăperi- aport optim de lichide pe 24 ore

Pacientul să nu devină sursă de infecţie

- folosirea batistei- evitarea răspândirii secreţiilor

Oprirea epistaxisului

- aşezarea pacientului în decubit dorsal- comprimarea septului nazal care sângerează 5 – 10 min- comprese reci pe frunte, nas, ceafă- pacientul nu-şi va sufla nasul

Pacientul să pre-zinte mucoase respiratorii umede şi integre

- umezeşte aerul din încăpere- recomandă pacientului repaus vocal absolut- favorizează modalităţi de comunicare nonverbală

Pacientul să înghită fără dificultate

- întrerupe alimentaţia solidă- gargară cu antiseptice- alimentaţie cu lichide călduţe

Pacientul să fie echilibrat psihic

- pregăteşte psihic pacientul- învaţă pacientul să utilizeze tehnici de relaxare- asigură poziţie antalgică

Pacientul să aibă rezistenţă crescută faţă de infecţii

- evitarea schimbărilor bruşte de temperatură şi a aglomaraţiilor

Pacientul să aibă căi respiratorii permeabile şi o

- învaţă pacientul să tuşească- umezeşte aerul din încăpere- aspiră secreţiile bronşice

86

bună respiraţie - gimnastică respiratorie- administrează terapia adecvată

B. CirculaţiaCirculaţia este funcţia prin care se realizează mişcarea sângelui în interiorul

vaselor sanguine, care are ca scop transportul substanţelor nutritive şi a oxigenului la ţesuturi, dar şi transportul produşilor de catabolism de la ţesuturi la organele excretoare.

Independenţa în satisfacerea circulaţieiPulsul (expansiunea ritmică a arterelor, care se comprimă pe un plan osos şi

este sincronă cu sistola ventriculară).Factorii care influenţează pulsul:- factori biologici: vârsta (frecvenţa pulsului e mai mare la sugar, copil mic,

si mai mic la adult), înălţimea corporală, somnul (scăzut în timpul somnului), alimentaţie, efort fizic.

- factori psihologici: emoţiile, plânsul, mânia- factori sociali: mediul ambiant – prin conc de O2 a aerului.Manifestările de independenţă: frecvenţa, ritmul, amplitudine, tensiunea

pulsului, celeritate (viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile), coloraţia tegumentelor.

Tensiunea arterială – presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali. Factorii care influenţează TA sunt: DC, forţa de contracţie a inimii, elasticitatea şi calibrul vaselor, vâscozitatea sângelui.

Factorii care influenţează tensiunea arterială (TA):- factori biologici: vârsta (creşte pe măsură ce se înaintează în vârstă),

somnul (mai mică în timpul somnului), activitatea (creşte la efortul fizic)- factori psihologici: emoţiile cresc TA- factori sociologici: climatul (frigul face vasoconstricţie şi creşte TA, iar

căldura vasodilataţie)Manifestări de independenţă- Tensiunea arterială sistolică maximă (TAS max). şi tensiunea arterială

diastolică minimă (TAD min) este 90-110/60-65 mmHg la copil şi 115-140/75-90 mmHg la adult.

- Tensiunea diferenţială (TAmax – TAmin) = 60 mmHg- Menţinerea raportului între TAmax şi TA min: TAmin = TAmax/2 + 1 sau

2.Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei circulaţiei sanguineSe educă pacientul:- pentru asigurarea condiţiilor igienice din încăpere (aerisire),- să-şi menţină tegumentele curate, integre,- să aibă o alimentaţie echilibrată,- să evite tutunul, consumul exagerat de alcool,- să evite sedentarismul,- să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulaţia.II. Dependenţa în satisfacerea nevoii

87

Circulaţia inadecvatăSurse de dificultate care determină nesatisfacerea nevoii de a avea o

bună circulaţie- de ordin fizic: alterarea muşchiului cardiac, a pereţilor arteriali, venoşi,- de ordin psihologic: anxietatea, stressul, situaţia de criză- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre alimentaţia echilibrată

Manifestări de dependenţă- tegumente modificate: reci, palide (irigare insuficientă a pielii), cianotice- modificări ale frecvenţei pulsului: tahicardie, bradicardie- modificări de volum a pulsului: puls filiform, asimetric- modificări ale ritmului pulsului (puls aritmic, dicrot – 2 pulsaţii, una

puternică şi alta slabă, urmată de o pauză)- modificări ale TA: HTA, hTA, modificarea TA diferenţiale- hipoxemie, hipoxie

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să prezinte circulaţie adecvată - învaţă pacientul:

o să întrerupă consumul de tutun, alcool, să aibă alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să reducă grăsimile şi clorura de sodiu,

o administrarea medicaţiei prescriseo urmăreşte efectul medicamentelor şi a eventualelor efecte nedorite

(secundare)o aplică tehnici de favorizare a circulaţiei

- Pacientul să fie echilibrat psihic – informează pacientul asupra stadiului bolii sale.

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Funcţiile vitale includ: respiraţia, pulsul (radial, carotidian) , TA (cu ajutorul tensiometrul – metoda ascultatorie, pacientul în repaus), temperatura. Ele sunt folosite ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Intervenţii pentru menţinerea expansiunii pulmonare: - respiraţia profundă, - respiraţia diafragmatică, - drenajul toracic (drenajul lichidelor din cav. pleurală şi restabilirea

presiunii negative) – drenaj continuu sau intermitent.- Intervenţii pentru mobilizarea secreţiilor – pentru funcţionarea sistemului

mucociliar la un pacient cu hidratare adecvată: - umidificarea, nebulizare, tapotament, vibraţia, drenatul postural

- Intubaţia la nevoie- Aspiraţia orofaringiană sau nasofaringiană- Traheostomia (orificiu la nivelul traheei – ex. aspir de corpi străini. Edem

glotic), îngrijiri după traheostomie (aspirarea secreţiilor, pansament curat, canulă sterilă, etc),

88

- Aspirarea traheobronşică- Oxigenoterapia (prin sondă nazală, prin mască, cort, izoletă). Asistenta va

pregăti psihic pacienta, va fixa debitul de oxigen, va supravegehea administrarea O2, va avea grijă să nu se producă accidente secundare oxigenoterapiei (iritaţie locală, congestie, edem alveolar, hemoragie intraavlveolară, atelectazie.

2. NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

Oricărui organism îi este necesar să ingereze şi să absoarbă alimente de bună calitate şi în cantitate suficientă, pentru a-şi asigura dezvoltarea, întreţinerea ţesuturilor şi pentru a-şi menţine energia indispensabilă unei bune funcţionări.

Independenţa în satisfacerea nevoiiCantitatea şi natura alimentelor nutritive sunt în funcţie de: sex, vârstă,

greutate, înălţime, activitate depusă, stare de sănătate sau de boală.O alimentaţie adecvată trebuie să conţină: glucide, lipide, proteine, vitamine,

apă, săruri minerale şi fibre alimentare.Hidraţii de carbon – sursa energetică principală a oganismului (50% din

nevoi). La copil aportul va fi mărit în boli febrile, caşexie, denutriţie, afecţiuni hepatice, renale.

Necesarul: 4 – 6 g/kg/24 h. Proteinele – materialele plastice ale organismului, ele înlocuind substanţele

distruse prin uzura fiziologică sau patologică. Necesarul 4 – 6 g/kg/24 h. Aportul insuficient de proteine determină afectarea parenchimului hepatic,

anemii şi reducerea presiunii coloid osmotice a sângelui. retenţie de apă – edeme.Lipidele – au calităţi energetice mari, într-un volum mic. Ele intră şi în

compoziţia ţesutului nervos şi a stromei eritrocitare.Necesarul: 1 – 2 g/kg/24 h.Raţia de grăsimi se reduce în tulburările metabolismului lor, în insuficineţa

glandelor care intervin în digestia lor (insuficienţa pancreatică, hepatică, nefroză lipoidică)

Vitaminele – pentru menţinerea metabolismului normal al organismului. Nevoia de vitamine creşte în îmbolnăviri. Necesităţile sunt: 150 mg vit. C, 25 mg vit. B1, 6 mg vit B6, 8 mg vit PP şi 20 mg vit K, ceea ce se asigură prin consumarea fructelor, legumelor, salatelor, sucurilor de fructe.

Apa şi sărurile minerale – sunt necesare ca substanţe structurale şi cataliza-toare. Necesităţile zilnice de apă la adult sunt de 2500 – 3000 ml/24 ore (ele se acoperă prin lichidele ingerate şi arderea hidraţilor de carbon şi a grăsimilor).

O dată cu nevoile de apă, se satisfac şi nevoile de apă, se satisfac şi nevoile de săruri minerale. Organismul sănătos necesită în 24 ore: 4 g Na, 3 – 4 g K, 2 g Ca, 0,15 g Mg, 18 mg Fe, 6 g Cl.

Fibrele alimentare – utile pentru formarea bolului fecal şi o bună digestie.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:

89

- factori biologici: vârsta şi dezvoltarea (variabile în funcţie de creştere şi dezvoltare), activităţi fizice (creşte activitatea, creşte necesarul alimnetar), orarul şi repartizarea meselor (program regulat al meselor);

- factori psihologici: emoţiile (unii pierd apetitul, alţii consumă mai multe alimente), anxietatea;

- factori sociologici: climatul (iarna e nevoie de mai multe calorii, vara – mese mai uşoare), statusul socio-economic, religia (posturi), cultura.

Manifestări de independenţă- Cavitatea bucală (dentiţie bună, proteză dentară adaptată, mucoasa bucală

roz şi umedă, limba roz, gingii roz şi aderente de dinţi),- Masticaţia: uşoară, cu gura închisă,- Digestie lentă, nestingherită,- Deprinderi alimentare (3 mese şi 2 gustări, 10 ore repaus nocturn)- Apetit alimentar,- Foame (senzaţie dezagreabilă, tradusă prin nevoia de a mânca)- Saţietate- Hidratare - Gust şi valoare acordate mâncării.

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii

- Asistenta calculează necesarul de Cal./24 ore: în repaus 25 Cal./kg/24 ore, activitate uşoară 35 – 40 Cal./kg/24 ore, activitate medie 40 – 45 Cal./kg/24 ore, activitate intensă 45 – 60 Cal./kg/24 ore

- Calculează necesarul de cal/24 ore, în funcţie de vârstă ( un plus de 20-30% pentru copii, un minus de 10 – 15% pentru vârstnici)

- Calculează raţia alimentară echilibrată- Asigură echilibrul între elementele energetice şi cele neenergetice- Asigură echilibrul între produsele de origine animală şi vegetală (40%

prot. animale, 60% prot. vegetale, 35% lipide de origine animală, 65% lipide vegetale)

- Calculează nr. Cal./kg/24 ore în stări fiziologice: sportivi, sarcină, alăptare ( + 30%)

- Raţia alimentară să cuprindă alimente din toate grupele ghidului alimentar,- Cercetează gusturile şi deprinderile alimentare- Alege alimentele ţinând seama de deprinderile şi nevoile pacientului- Înlocuieşete la nevoie un aliment cu altul.

Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând această nevoie nu este satisfăcută, survin următoarele probleme de dependenţă:1. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin deficit2. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin surplus3. Dificultate de a se alimenta şi hidrata4. Dificultate de a urma dieta5. Greţuri şi vărsături6. Refuz de a se alimenta şi hidrata.

90

Surse de dificultate:- surse de ordin fizic: alterarea mucoaselor căilor digestive, peristaltismului

intestinal, alterarea parenchimului hepatic, obstrucţii, tumori, tubaj nazo-gastric, dezechilibre

- surse de ordin psihologic: anxietate, stress, - surse de ordin sociologic: foame, malnutriţie- lipsa cunoaşterii

1. Alimentaţia şi hidratarea inadecvată prin deficitDeficitul este un aport insuficient de elemente nutritive, o insuficienţă în

cantitat şi calitate, care afectează starea nutriţională a individului.Manifestări de dependenţă:- anorexie,- disfagie- starea tegumentelor (uscate, acnee),- digestie (dificultate în digestia şi absorbţia alimentelor)- deprinderi alimentare greşite- hidratare - semne de dezechilibru,- mâncare dezordonată

Intervenţiile asistentei- pacientul să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături (pacientul aşezat

în poziţia semişezând, ajută pacientul în timpul vărsăturilor, încurajează pacientul, reduce sau opreşte aportul de lichide şi alimente),

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic (alimentaţie parenteral pacientul, calculează numărul de calorii, face bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate)

- pacientul să fie echilibrat nutriţional- pacientul să fie echilibrat psihic.

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a bea şi a mânca

Alimentaţia pacientuluiRespectă următoarele principii:

- înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului (cele necesare creşterii sau necesare pierderii, prin consum (la adulţi)

- asigurarea aportului de vitamine şi săruri minerale- favorizarea procesului de vindecare prin cruţarea organelor bolnave,- prevenirea unor evoluţii nefavorabile în bolile letale,- consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente.

91

Alimentaţia dieteticăÎn funcţie de cantitatea alimentelor, regimurile pot fi hipo, normo şi

hipercalorice.

Regimul hidric:- indicaţii : postoperator, diarei acute, gastrite acute- alimente permise : supe limpezi, ceaiuri îndulcite cu zaharină, supe diluate,

apă fiartă şi răcităRegimul hidro-zaharat:- indicaţii : debutul hepatitei epidemice, insuficienţă renală acută,

insuficienţă hepatică acută, colecistita acută, boli febrile- alimente permise : sucuri îndulcite, ceaiuri îndulcite, zeamă de compot,

zeamă de orez, se administrează în cantităţi mici şi repetate.-Regimul semilichidian:- indicaţii : colecistita subacută, hepatită, ciroză hepatică, după infarct

miocardic acut (IMA)- alimente permise : supe de făinoase, supe de legume, pireuri de legume,

fructe coapte, făinoase, sufleuri de brânză de vaci, mese cantitativ mici şi dese.

Regimul lactat:- indicaţii : în gastrite în primele 3- 5 zile a bolii ulceroase, după hemoragie

digestivă superioară (HDS)- alimente permise : 1000 – 2000 ml lapte, + frişcă sau smântânăRegimul lacto-făinos (vegetarian)- indicaţii : după puseul acut al ulcerului în remisiune, după operaţii de

stomac- alimente permise : brânză de vaci, ouă moi, caş, lapte, pireuri de legume,

frişcă sau smântânăRegimul hepatic:- indicaţii : hepatită cronică decompensată, ciroză, neoplasm hepatic- alimente permise : brânză de vaci, caş, urdă, iaurt, carne slabă fiartă, pâine

prăjită, legume, făinoase, fructe coapte, biscuiţi, unt, ulei 20 – 30 g7ziRegimul renal (nefritic):- indicaţii : glomerulonefrită acută (GNA), insuficienţă renală acută- alimente permise : salată de crudităţi cu untdelemn, fructe crude coapte,

compot, supe de legume, prăjituri cu mere, caş, brânză de vaci, urdă, gălbenuş de ou, frişcă, pâine fără sare.

Regimul cardio-vascular- indicaţii : cardiopatii decompensate, hipertensiune arterială (HTA), IMA ( a

2- a săpt.)- alimente permise : lapte, iaurt, carne slabă fiartă, salată de sfeclă, fructe

crude sau coapte, compot, dulceaţă, unt 10 g şi ulei 30 g/zi.Regimul diabetic:- indicaţii : DZ- alimente permise : în funcţie de toleranţa la glucide cuprinde: alimente

cântărite ( pâine, lapte, cartofi, făinoase, legume uscate, fructe), alimente

92

necântărite (peşte, carne, mezeluri, ouă, supe de carne, sosuri fără făină, uleiuri).

Regimul hipocaloric:- indicaţii : obezitate, HTA- alimente permise : brânză de vaci, lapte, carne albă, legume, mere.

Prelucrarea alimentelor se face prin: fierbere, înăbuşire, prăjire, coacere, frigere, conservare.

Alimentarea pacientului:- Este important orarul meselor (pacienţii ulceroşi, cardiaci, cu probleme

neurologice – vor fi alimentaţi mai frecvent, şi în cantităţi mai mici)- Mesele vor fi servite estetic şi în condiţii igienice

Modurile de alimentare:- activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon ( e nevoie de

tacâmuri, mese, măsuţă în salon, etc.)- pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură ( e nevoie de tacâmuri,

tavă, farfurii, etc)- artificial – alimentele sunt introduse în organism în condiţii nefiziologice

(prin sondă gastrică, gastrostomă, pe cale parenterală, clismă).

Hidratarea şi mineralizarea organismuluiOrganismul uman nu poate trăi decât 3 min fără O2, 3 zile fără apă, 3

săptămâni fără mâncare.Apa: este lichidul solvent al tuturor substanţelor chimice, organice,

anorganice, necesare bunei funcţionări a organismului, diluează toţi produşii rezultaţi din metabolismul intermediar. Se găseşte în formă liberă – circulantă (70%) şi legată, în principal de proteine (restul). Nevoia de apă a adultului este de 2000 – 25000 ml/zi, la copil 100 ml apă/kg/zi.

Homeostazia – toate mecanismele prin care se menţine echilibrul mediului intern.

Tulburări ale fluidelor:- deshidratarea (mai rapidă la copil),- hiperhidratarea,- hiponatremia (cu convulsii la copil),- hipernatremia (sete vie),- hipopotasemia,- hiperpotasemia

Tipuri de fluide:- izotonice- hipertonice- hipotoniceIzotonicitatea se raportează la tonicitatea plasmei.

Soluţii utilizate pentru hidratare: sol. izotonică de NaCl, sol. hipertonă de NaCl, bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu, glucoză, sol de KCl, sol. Ringer, sol.Darow, sol. THAM, Dextran 40 sau 70, plasmă, sânge, masă eritrocitară (ME).

93

Calea de hidartare: orală, duodenală, rectală, PEV.

3.NEVOIA DE ELIMINARE

Eliminarea este necesitatea oraganismului de a se debarasa de substanţele nefolositoare, vătămătoare rezultate din metabolism.

Excreţia se face prin: - aparatul renal,- piele – transpiraţie, perspiraţie- aparatul respirator- aparatul digestiv – scaun- aparatul genital feminin – menstruaţie- în stări patologice – eliminări pe cale digestivă, sub formă de vărsături şi

pe cale respiratorie – spută.

Menţinerea constantă a compoziţiei mediului intern se realizează prin procesul de homeostazie. Toate schimbările volumului extracelular antrenează modificări în compoziţia lichidelor celulare de unde rezultă importanţa menţinerii constante a compoziţiei mediului intern.

Rinichii menţin compoziţia chimică a lichidelor din organism, menţin echilibrul hidric şi hidroelectrolitic. Pielea completează eliminarea renală.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- factori biologici : alimentaţia (cantitatea şi calitatea alimentelor, o

bună hidratare favorizează eliminarea intestinală şi vezicală); exerciţiile; vîrsta (controlul sfincterian se obţine la copil la 2 – 3 ani, iar la vârstnici, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control);

- factori psihologici : stressul, anxietatea, emoţiile puternice pot modifica frecvenţa şi calitatea eliminării urinare şi intestinale

- factori sociologici : normele sociale, educaţia, cultura.

Independenţa în satisfacerea nevoii

a. Urina = sol. apoasă prin care sunt eliminate substanţele rezultate din metabolismul intermediar protidic, inutile şi toxice pentru organism. Eliminarea ascestor substanţe se face în soluţie apoasă împreună cu săruri minerale şi alte substanţe de dezasimilaţie care nu sunt necesare organismului.

Micţiune = emisiune de urină, act fiziologic, conştient de eliminare,Diureză = cantitatea de urină eliminată/24 ore.Manifestări de independenţă- cantitatea – variază în funcţie de vârstă ( 500 – 1200 ml/24 h la copil

şi 1200 – 1400 ml/24 ore la adult)- frecvenţa micţiunilor (4-5/zi la copil şi 5 – 6/zi la adult)- ritmul micţiunilor (2/3 din numărul lor este ziua şi 1/3 noaptea)- culoarea urinei: galben deschis (urină diluată, regim vegetarian) –

galben închis (urină conc., regim bogat în carne). Medicamentele pot schimba culoarea urinei.

94

- mirosul urinei (de bulion – urină proaspătă, amoniacal – urină veche)- reacţia urinei: normal reacţie acidă, pH = 4,5 – 7. - Aspectul urinei (normal, clar, transparentă la început, apoi poate fi

tulbure datorită coagulării mucinei, cel. epit.)- Densitatea urinei – n = 1010 – 1025.

b. Scaunul = resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecaţiei.

Manifestări de independenţă- frecvenţa: 1-2/zi sau unul la 2 zile la adult (3 – 4/zi până la vârsta 6

luni)- orarul – ritmic, la aceaşi oră a zilei, după trezire,- cantitatea 150 – 200 g- consistenţa: păstoasă, omogenă- culoarea: brună la adult, jumeri de ouă la nn, variază în funţie de

regimul alimentar,- mirosul: fecaloid la adult, acrişor la sugarul alimentat la sân, fad la

copilul mic.c. Transpiraţia = fenomen fiziologic prin care organismul îşi intensifică

pierderea de căldură şi funcţia de excreţie, prin intermediul glandelor sudoripare.

Manifestări de independenţă- reacţia: acidă, pH = 5,2 sau uşor alcalină- cantitatea minimă- mirosul în funcţie de alimentaţie, climat, igienă,- perspiraţia – pierderile insensibile de apă prin evaporare la nivelul

pielii şi prin expiraţie

d. Menstra = pierdere temporară sau periodică de sânge, ce dispare în sarcină şi la menopauză.

Manifestări de indepepndenţă:- ritmul la 28 – 35 zile- durata 3 – 5 zile- aspectul – mucus + sânge- culoare roşu negricios, apoi roşu deschis- cantitate 50 – 200 g- mirosul – dezabreabil

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii

- cercetează deprinderile de eliminare ale pacientului,- planifică programul de eliminare- planifică exerciţii fizice- îl învaţă tehnici de relaxare- cercetează deprinderile alimentare ale pacientului- recomandă consumarea alimentelor şi a lichidelor.

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiSurse de dificultate:

95

- Surse de ordin fizic : alterarea mucoasei intestinale, diminuarea peristaltismului intestinal, lipsa de control a sfincterelor, alterarea centrilor nervoşi, etc

- Surse de ordin psihologic : anxietate, stress, situaţie de criză- Surse de ordin sociologic : poluarea apei (diaree), alimente alterate,

schimbarea modului de viaţă, lipsa igienei, etc- Lipsa cunoaşterii

Când nevoia de eliminare nu este satisfăcută, survin probleme de dependenţă:1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ2. Retenţie urinară3. Incontinenţă de urină şi materii fecale4. Diaree5. Constipaţie6. Vărsături7. Eliminarea menstruală inadecvată8. Diaforeză9. Expectoraţie10. Deshidratare

1. Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ

- Poliurie : eliminarea a peste 2500 ml/24 ore. Poate fi trecătoare sau durabilă. Apare în: per. de efervescenţă a bolilor infectocontagioase, după colici renale, în diabet zaharat, diabet insipid, pielite, pielonefrite, TBC renal

- Oligurie – sub 500 ml/24 ore. Apare în: deshidratare, hemoragii mari, insuficienţă circulatorie cu formare de edeme, perioada acută a bolilor infecţioase, GNA

- Anuria – lipsa urinei în vezică. Apare în: GNA, arsuri întinse, şoc traumatic şi chirurgical, traumatisme lombare

- Polakiuria : micţiune frecventă, cu cantitate mică de urină. Poate apare în: procese iritative ale mucoasei vezicale, procese tumorale intravezicale şi de vecinătate

- Nicturia – inversarea numărului micţiunilor şi cantitatea de urină emisă în timpul zilei, faţă de de cea din timpul nopţii. Apare în insuficineţă ventriculară stângă.

- Disuria - eliminarea urinii cu durere şi mare greutate. Apare în: inflamaţii acute ale uretrei, stricturi uretrale, hipertrofie de prostată

- Hematuria – sânge în urină- Albuminuria - Glicozuria - Hiperstenuria – urină foarte concentrată (densitate crescută)- Hipostenuria – urină diluată- Izostenuria – urină cu densitate mică şi care, se menţine aceeaşi

indiferent de regim- Urină tulbure – infecţii urinare- Urină cu miros de fructe coapte sau cloroform – diabet zaharat (DZ)Intervenţiile asistentei:

96

- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acidobazic: se va face zilnic bilanţul hidric, se cântăreşte pacientul, se corectează dezechilibrul hidric şi acido-bazic

- pacientul să nu prezinte complicaţii respiratorii, urinare – asistenta recoltează urina, administrează antiseptice urinare, asigură igiena corporeală, serveşte pacientul la pat, schimbă lenjeria de pat când este nevoie

- pacientul să fie echilibrat psihic

2. Retenţie urinară – ischiurieReprezintă incapacitatea vezicii urinare de a-şi evacua conţinutul. Poate fi

datorată unui obstacol în calea de eliminare a urinei: stricturi cicatriceale, calculi în uretră, paralizii ale vezicii urinare sau a sfincterelor, meningită, encefalită, septicemie.

Manifestări de dependenţă:- glob vezical- micţiuni absente sau micţiuni frecvente în cantităţi foarte mici

(urinare prin “prea plin”)Intervenţiile asistentei:- pacientul trebuie să aibă micţiuni spontane – verifică prezenţa

globului vezical, căldură pe abdomen, sau sondaj vezical- pacientul trebuie să aibă echilibru psihic – învaţă pacientul poziţia

corectă pentru micţionare, asigură comfortul psihic, climat confortabil.

3. Incontinenţa de urină şi materii fecaleManifestări de dependenţă:- Incontinenţa urinară: emisiuni urinare involuntare şi inconştiente.

Apare în leziuni medulare, afecţiuni neurologice, sfârşitul crizei de epilepsie, traumatisme.

- Enurezis (mai ales la copii)- Incontinenţa de fecale – pierderi involuntare şi inconştiente de

materii fecaleIntervenţiile asistentei:- pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre şi curate:

schimbă lenjeria de pat, de corp, purtarea chiloţilor cu căptuşeli, pampers, igienă locală, cremă protectoare,

- pacientul să-şi recapete controlul sfincterian: aport lichidian adecvat, orar al eliminărilor, deprinderi de eliminare la ore fixe, trezeşte pacientul din somn pentru a urina., învaţă pacientul exerciţii de întărire a musculaturii perineale, a muşchilor planşeului pelvin (înainte şi după micţiune timp de 4 sec, apoi relaxarea lor se repetă de 10 ori)

- pacientul să fie echilibrat psihic

4. Diareea Este eliminarea unui număr mare de scaune, concomitent cu pierdere de apă şi

electroliţi. Factori declanşatori: cauze nervoase, inflamatoare, conţinut intestinal cu efect

excitant (chimic, mecanic).Manifestări de dependenţă:

97

- frecvenţă: 3 – 6 scaune/zi – enterite, 20 – 30 scaune/zi – dizenterie; 80 – 100 scaune/zi - holeră- consistenţa: scăzută, scaune moi, păstoase, semilichide, apoase,cantitatea: mărită în diareeile gastrogene- culoarea galben aurie în diaree, verde – când Bi se oxidează la nivelul intestinului gros- mirosul: acid – fermentaţie, putred, putrefacţie exagerată, rânced – grăsimi neutre, foarte fetid – cancer de colon şi rect- aspect deosebit şi cu elemente anormale: zeamă de pepene, supă de linte – febră tifoidă, zeamă de orez – intoxicaţii, giardiază, holeră, cu mucus, puroi, - - sânge – colite, cancer rectal- crampe – contracţii dureroase- colică- durere locală- semne de deshidratare

5. ConstipaţiaSe caracterizează prin scaune rare, unul la 2 – 4 zile, sau mai rare

uneori, chiar cu un ritm regulat. Poate avea cauze funcţionale: accidentale sau habituale, mecanice: stenoză intestinală, cancer al colonului, afecţiuni gastrointestinale, cauze endocrine, ileus.

Manifestări de dependenţă- frecvenţă: scaun la 2 – 4 zile- orar inadecvat- cantitatea redusă- consistenţa: uscată, crescută (schibale, coproliţi)- forma: bile dure, masă fecaloidă abundentă, bile conglomerate- culoare închisă- crampe- meteorism- flatulenţă- tenesme (senzaţie dureroasă la defecare)- fecalom

La copil:- mucogrunjoase – consistenţă neomogenă, semilichidă- lichide – semilichide- muco-purulente- muco-sanguinolente

Intervenţiile asistentei:- pacientul să aibă tranzit în limite fiziologice prin: ingerarea cantităţii

suficiente de lichide, alimente bogate în reziduri, orar regulat al meselor, efectuarea exerciţiilor fizice regulate, efectuarea clismelor evacuatorii, laxative, în diaree- alimentaţie hidrică, dietă, trat. medicamentos, endoscopie dacă este cazul,

- pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre: toaletă locală, creme protectoare

98

- pacientul să-şi satisfacă celelalte nevoi fundamentale: repaus la pat, menţinerea constantă a temp. corpului, înălzeşte pacientul, protejează patul

- pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic: asistenta hidratează pacientul, recoltează sânge pentru hemocultură, calculează cantitatea de lichide ingerate

- pacientul să fie echilibrat psihic.

6. VărsăturilePrin vărsătură înţelegem evacuarea pe gură a conţinutului stomacal.Cauzele:- de origine centrală: sd. HIC: meningite, encefalite, tumori- de origine periferică: cauze digestive, urogenitale, boli infecţioase,

tulburări metabolice, endocrine, chimice, medicamentoase.Vărsăturile periferice au simptome premergătoare: greaţă, salivaţie, ameţeli,

tahicardie, cefalee.Manifestări de dependenţă:- frecvenţă: ocazionale, frecvente (stenoză hipertrofică de pilor),

incoercibile (graviditate, boli psihice)- orarul: matinale (garvide, alcoolici), postprandiale- cantitatea: mare- stenoza pilorică, mică- conţinutul: alimentare, mucoase, fecaloide (ocluzii intestinale),

biliare, purulente (gastrite flegmonoase), sanguinolente (gastrite, ulcer, intoxicaţii), confuzie cu hemoptizie

- culoarea: galben verzuie (vărsături bilioase), roşie (hematemeză, galben murdar (ocluzii), brună zaţ de cafea – cancer gastric

- mirosul fad, fecaloid (ileus), rânced- forţa de proiecţie: în jet în HIC- simptome ce însoţesc vărsăturile: dureri abdominale, greaţă, cefalee,

transpiraţii reci, deshidratare.Intervenţiile asistentei:- pacientul să fie echilibrat fizic şi psihic în timpul vărsăturii,- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic (rehidratare

orală şi parenterală, monitorizarea funcţiilor vitale)

7. Eliminare menstruală şi vaginală inadecvatăManifestări de dependenţă:- amenoree, - dismenoree,- meno-metroragii- oligomenoree, polimenoree, hipo, hipermenoree,- leucoree patologică- hidroree (secreţie vaginală abundentă 200 – 400 ml)- culoarea şi aspectul scurgerilor vaginale (albicioasă – leucoreea

tinerelor femei, galben verzuie – gonococie, roşie apoasă, cafenie – tumori, seroasă, mucoasă, muco-purulentă)

- ritmul scurgerilorIntervenţiile asistentei: asigură repausul la pat, efectuează spălături vaginale,

aplică şi schimbă pansamentele des, calmează durerea cu antialgice, linişteşte pacienta şi-i administrează sedative).

99

8. Diaforeza. Transpiraţia în cantitate abundentăSudoarea este produsă de glandele sudoripare sub controlul SNV şi contribuie

la eliminarea din organism a apei şi a unor deşeuri: uree, amoniac, acid uric şi altele, completând astfel eliminarea renală.

Manifestări de dependenţă:- orar – mai mult sau mai puţin regulat- cantitate: 600 – 1000 ml/24 ore- localizare – generalizată, la palme, plante (Basedow, alcoolism

cronic, rahitism, SIDA, preclimax), hiperhidroză plantară- miros – puternic, variază în funcţie de alimentaţie, temperatură,

depreinderile igienice ale bolnavului.Intervenţiile asistentei:- pacientul să aibă o stare de confort – menţine curate tegumentele,

spală tegumentele- pacientul să aibă echilibru psihic.

9. ExpectoraţiaEste eliminarea sputei din căile respiratorii. Sputa reprezintă totalitatea

substanţelor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse. Manifestări de dependenţă:- culoarea – roşie, hemoptoică, ruginie, brună, galben verzuie, alb

prelată- mirosul: fetid (TBC, dilataţie bronşică)- consistenţa: spumoasă, aerată, vâscoasă, gelatinoasă- aspectul: mucus (astm bronşic - AB), purulent, seros (edem

pulmonar acut - EPA)- cantitate: 50 – 100 ml/24 ore – bronşite, pneumonii, TBC; până la

1000 ml în bronşiectazii, caverne TBC; vomică – eliminarea unei cantităţi masive de puroi.

Intervenţiile asistentei:- pacientul să nu devină sursă de infecţii nozocomiale (educarea

pacientului cum să expectoreze).

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a elimina

- Determinarea cantităţii de urină/24 ore prin colectarea urinii pe 24 ore (în recipiente). Colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi până dimineaţa următoare, la aceeaşi oră. Cantitatea de urină pe 24 ore este în mod normal 1500 ml.

- Analiza urineiCuprinde:- ex. macroscopic (volum, transparenţă, culoare, luciu, miros, aspect,

densitate)- ex. microscopic (sediment, elemente figurate, cilindri, celule

epiteliale)- ex bacteriologic şi fizico-chimic (pH, ionograma, compoziţia

chimică – uree, creatinină, clorurie, creatinurie)Densitatea urinară – cu urodensimetru (cilindru gradat). Densitatea normală

1015 – 1025.

100

Reacţia urinei – din urina proaspătă. Urina are o reacţie acidă cu un pH = 5,6 – 6,4

Determinarea calitativă a albuminuriei (proteinurie) cu 10 – 15 pic ac sulfosalicilic. Dacă urina este limpede reacţia este neg, iar dacă devine opalescentă reacţia este pozitivă.

Determinarea cantitativă a albuminei – cu albuminometrul Esbach (R – reactiv şi U – urină). Se citeşte la 24 ore şi se notează grosimea stratului precipitat direct în g%.

Determinarea puroiului – cu hidroxid de Na 20% sau KOH 20%. Dacă există puroi, bulele de aer ce se formează în urină nu se ridică la suorafaţă decât cu întârziere.

Determinarea calitativă a glucozei – cu reactiv Nylander sau Fehling. Dacă urina conţine glucoză, în 10 – 15 min, lichidul din eprubetă se colorează în negru.

Determinarea acetonei – cu reactiv Legal – Imbert. Dacă urina conţine acetonă, apare un disc violet la limita de separare a celor două lichide.

Determinarea urobilinogenului – prin metoda Erlich. Dacă are culoare roşie este pozitivă

Determinarea bilirubinei – prin proba Rosin, folosind ca reactiv alcool iodat 6%. Dacă apare un inel verde la limita de separare a celor două lichide, Bi este prezentă.

Testul Addis-Hamburger. Se măsoară din urină nr. hematii şi leucocite/min. Normal: 1000 hematii/min şi 1000 leucocite/min.

Captarea (colectarea) dejecţiilor fiziologice şi patologiceScopul: de a observa caracterele fiziologice şi patologice ale dejecţiilor.Se va nota aspectul scaunelor în foaia de temperatură cu semnele

convenţionale: normal I, moale /, diaree – , mucus X, puroi P, sanguinolent S, melenă M.

Captarea urineiCaptarea sputei (în recipiente spălate, sterilizate, uscate, cu soluţie lizol 3% şi

fenol 2,5%Captarea vărsăturilor prin aşezare în poziţie şezândă şi oferindui-se o tăviţă

renală.

Aspiraţia gastrică = golirea stomacului de conţinut prin intermediul unui tub introdus în stomac şi menţinerea stomacului gol pri manevre de aspiraţie .

Indicaţii:- stază gastrică- ocluzie- ileus paralitic- preoperator- postoperator (gastrectomie, colecistectomie)Manevră: - i se explică bolnavului manevra- se scoate proteza dentară- se măsoară distanţa de la nările stomacului, până la apendicele xifoid- se introduce sonda în stomac şi se verifică dacă a ajuns în stomac- se aspiră conţinutul gastric - se securizează sonda şi se fixează la nas sau faţă.

101

Tubajul intestinal – aspiraţie intestinală continuăEste introducerea prin gură sau nas a unei sonde de plastic sau de cauciuc, dincolo de limitele duodenului.

Indicaţii:- extragerea lichidelor şi gazelor din intestin pentru a evita acumularea

de gaze- în cazul întreruperii tranzitului intestinal- înaintea unei intervenţii chirurgiucale- pentru temporizarea unei intervenţii chirurgicale în caz de ileus

mecanicMetodăSe face cu o sondă Miller – Abbott cu lumen dublu, şi cu balonaşul umflat din

capătul ei se progresează în lumen.

Stomiile = creerea prin intervenţie chirurgicală a unei deschizături (stome) prin care se realizează o comunicare între un organ cavitar şi tegument sau relizarea unei noi deschizături între două formaţiuni (anus artificial, ileostomie, colonostomie, urostomie, gastrostomie).

Îngrijirea pacientului colostomizat:- susţinerea psihologică- asigurarea echipamentului necesar pentru îngrijirea stomei- aparate colectoare- îngrijirea corespunzătoare de către asistentă a colostomiei (pansare,

ajutarea bolnavului să se ridice, perificarea cu ajutorul chirurgului a permeabilităţii stomiei, spălarea şi dezinfectarea corespunzătoare a stomiei, observarea culorii acesteia, se şterg tegumentele din jurul stomei, se aplică cremă protectoare, se fixează punga de colostomie).

- Asigurarea suportului psihologic al pacientului şi reîncadrarea acestuia în viaţa socială.

- Stabilirea regimului alimentar corespunzător.

Urmărirea bilanţului lichidianPentru a urmări bilanţul lichidian, se vor nota atât intrările (ingesta), cât şi

ieşirile (excreta).Increta: alimente şi băuturi, apa din metabolismul celular sau alte intrări : perfuzie, transfuzie.Excreta: ieşirile prin urină, scaun, pierderi insensibile (cale pulmonară şi cutanată) sau pot fi pierderi anormale (patologice): pierderi în caz de febră, vărsături, diaree, fistule, drenaje, etc.

De reţinut!- pentru fiecare grad peste 37 grade Celsius, se va calcula o pierdere

suplimentară de 500 ml apă.- Se va nota, de câte ori a fost schimbat pansamentul şi gradului de

îmbibare. Printr-un pansament se pot pierde 500 – 700 ml apă- Un bilanţ echilibrat între intrări şi ieşiri menţine o hidratare

constantă

102

Bilanţul vizează menţinerea unui echilibru între pierderile de apă şi cantităţile care vor trebui administrate.

Calculul ritmului de administrare a soluţiilor perfuzabile

Formula 1: total soluţie/total ore = ml/orăFormula 2: ml/oră x factor picurător = pic/ orăFormula 3 = total soluţie x factor picurător/ număr ore x 60 min = pic/min

Picurător copii = micro = 60 pic/mlPicurător adult = macro = 15 pic/mlPicurător sânge = 10 pic/ml

4.NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

A se mişca şi a avea o bună postură sunt o necesitate a fiinţei vii de a fi în mişcare, de a-şi mobiliza toate părţile corpului prin mişcări coordonate, de a păstra diferitele părţi ale corpului într-o poziţie care să permită eficacitatea funcţiilor organismului.

I. Independenţa în satisfacerea nevoii

Menţinerea independenţei mişcării corpului şi a bunei posturi este determinată de integritatea sistemului locomotor (osos şi muscular), a sistemului nervos şi a aparatului vestibular.

Factori care influenţează satisfacerea nevoii

Factori biologici:- Vârsta şi dezvoltarea : copilul mic are mişcări puţin coordonate,

adultul este activ, vârstnicul are forţă redusă şi agilitate scăzută- Constituţia şi capacităţile fizice influenţează intensitatea efortului

fizic pe care-l depune individul.Factori psihologici: emoţiile exprimate prin mişcări ale corpului; personalitatea: temperamentul face ca individul să fie mai activ sau mai calm.Factori sociologici: cultura, rolurile sociale, organizarea socială, tradiţiile, religia.

Manifestări de independenţă

Postura adecvată (sau atitudinea) bazată pe acţiunea sinergică şi coordonată a elementelor aparatului locomotor şi sistemului nervos are rol în menţinerea stabilităţii, echilibrului.

103

- în picioare (ortostatism)- şezând (cu capul drept)- culcat (clinostatism)

Mişcări adecvateTipuri de mişcări: abducţie, adducţie, flexie, extensie, rotaţie, pronaţie, supinaţie, circumducţieExerciţii fizice: mişcări active şi pasive, mişcări izometrice (contracturi în care lungimea muşchiului rămâne neschimbată), mişcări de rezistenţă.Tensiunea arterială se modifică în raport cu intensitatea efortului depusPuls creşte frecvenţa şi amplitudinea lui, în funcţie de intensitatea efortului.

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei mişcării

- stabileşte împreună cu pacientul nevoile de exerciţiu fizic- planifică un program de exerciţii moderate- învaţă pacientul să folosească tehnici de destindere şi relaxare- educă pacientul să evite tabagismnul, mesele copioase, surplusul de

greutate.

II. DEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII Probleme de dependenţă:1. Imobilitate2. Hiperactivitate3. Necoordonarea mişcărilor4. Postură inadecvată5. Circulaţie inadecvată6. Refuzul de a face activităţi7. Edeme ale membrelor1. ImobilitateaEste o diminuare sau restricţie a mişcării, fiind recomandată adesea ca metodă

terapeutică sau poate fi cauzată de traumatisme şi boli organice sau funcţionale.

Surse de dificultate:Surse de ordin fizic: alterarea centrilor nervoşi (accident vascular cerebral -

AVC), alterarea integrităţii aparatului locomotor (fracturi, entorse), piedici ale mişcării (pansament, aparat gipsat), dezechilibre

Surse de ordin psihologic (stress, tulb de gândire)Surse de ordin sociologic (eşecul, izolarea)Lipsa cunoaşterii

Manifestări de dependenţă- Dificultate de deplasare- Diminuarea sau absenţa mişcării- Atonie musculară- Atrofie musculară

104

- Hipertrofie musculară- Contractură musculară- Râs sardonic (contractura muşchilor masticatori determină trismus –

râsul sardoni – în tetanos)- Anchiloză (diminuarea sau imposibilitatea mişcării unei articulaţii)- Crampă – contracţie spasmodică involuntară şi dureroasă a unuia sau

mai multor muşchi- Escară de decubit- Diminuarea interesului

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată –

exerciţii- să-şi menţină integritatea tegumentelor şi a activităţii articulare –

schimbarea poziţiei corpului şi mişcări pasive- să-şi menţină funcţia respiratorie (exerciţii de respiraţie profundă)- să fie echilibrat psihic- să-şi menţină satisfăcute celelalte nevoi fundamentale

2. HiperactivitateaConstă în creşterea ritmului mişcărilor şi a activităţilor individului,

determinată de instabilitatea emoţională şi pierderea ideilor.

Surse de dificultate:Surse de ordin fizic: dezechilibre endocrine, reacţii medicamentoase,

alcoolismSurse de ordin psihologic: senilitate, tulburări de gândireLipsa cunoaşterii

Manifestări de dependenţă

- Vorbire caracteristică (vorbeşte mult, precipitat)- Pacientul reacţionează la toţi stimulii (luminoşi, auditivi, din mediul

extern)- Mişcări caracteristice – mişcări rapide, frecvente- Spasme- Ticuri- Manie – psihoză caracterizată printr-o stare de excitaţie, în special în

sfera activităţii, cunoaşterii şi activităţii, nu duce nimic din ceea ce plănuieşte la îndeplinire

- Euforie

Intervenţiile asistentei- Înlătură stimulii din mediul înconjurător- Supraveghează permanent pacientul pentru a nu se răni, înlătură

obiectele contondente, aplică constrângeri fizice dacă este cazul.

3. Necoordonarea mişcărilor

105

Este dificultatea sau incapacitatea individului de a-şi coordona mişcările diferitelor grupe musculare.

Surse de dificultate- Surse de ordin fizic – deficit senzorial, b. Parkinson, dezechilibru

hidroelectrolitic- Surse de ordin psihologic – tulburări de gândire, anxietate- Surse de ordin sociologic – mediu necunoscut- Lipsa cunoaşterii Manifestări de dependenţă- Akinezie – lipsa sau diminuarea mişcărilor normale- Ataxie – tulburări de coordonare a mişcărilor active voluntare- Convulsii, tremurături,- Tulburări ale mersului- Faţă rigidă

Intervenţiile asistentei- va pregăti pacientul psihic în vederea oricărei tehnici de îngrijire- planifică pacientul pentru program de exerciţii şi mers, învaţă

pacientul să folosească aparate de susţinere, ajută pacientul să facă băi calde, exerciţii fizice, masaje

- pacientul va fi ajutat să-şi satisfacă nevoile organismului

4. Postura inadecvatăEste o problemă de dependenţă, reprezentată de orice poziţie care nu respectă

principiile poziţiei anatomice a corpului, care predispune individul la diferite deformări.

Poziţiile inadecvate se pot întâlni ca urmare a oboselii, slăbiciunii musculare, anxietăţii, stressului, pacientul imobilizat la pat, modificărilor produse de boală în organism (contractura musculară – tetanos), poziţia de coccoş de puşcă (în meningită)

Surse de dificultate- Surse de ordin fizic – lezări ale oaselor şi muşchilor, defecte de

structură osoasă, durere, dispnee- Surse de ordin psihologic – anxietate, stress- Surse de ordin sociologic – condiţii de muncă inadecvate- Lipsa cunoaşterii

Manifestări de dependenţă- oboseală musculară- deformări ale coloanei vertebrale – cifoză, lordoză, scolioză- deformări ale membrelor inferioare – genu valgum (X), genum

varum (O), picior strâmb, ecvin, talus valgus, picior plat- deformări ale şoldului – luxaţie- poziţii inadecvate- poziţii patognomonice – tetanos, opistotonus, cocoş de puşcă - dificultate de schimbare a poziţiei- torticolis- bătătură (clavus)

106

Intervenţiile asistentei- pacientul să aibă o postură adecvată- pacientul să aibă o poziţie care să favorizeze respiraţia, circulaţia

sângelui, drenajul secreţiilor bronşice (cel cu probleme respiratorii în poziţie şezândă, cel cu anemie posthemoragică – în poziţie Trendelenburg)

- pacientul să nu prezinte complicaţii: escare de decubit, anchiloze, contracturi – schimbă poziţia pacientului la 2 h, masează punctele de presiune la fiecare schimbare a poziţiei, asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de pat şi de corp, efectuează exerciţii pasive şi active, învaţă pacientul care este poziţia adecvată

5. Circulaţia inadecvată (vezi nevoia de a respira)

TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ASOCIATE NEVOII DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

1. Patul pacientuluiCalităţile patului: să fie comod, să-i permită pacientului să se mişte în voie, uşor de manipulat şi de curăţatTipuri de paturi: pat simplu, pat cu rezemător, pat cu somieră mobilă, pat ortopedic (poate fi menţinut în poziţie semişezândă, Trendelenburg), pat universal, pat pentru terapie intensivă, pat pentru sugari şi copii (cu gratii)Accesoriile patului: salteaua – dintr-o singură bucată, două sau trei bucăţi, pernele să fie două – una cu păr de cal, alta din burete, pătura să fie din lână moale, lenjeria să aibă cât mai puţine cusături, muşamaua din cauciuc, aleza (acoperă muşamaua, este din pânză şi va fi din aceeaşi lungime).Patul şi lenjeria vor fi schimbate de câte ori este nevoie. Uneori se schimbă lenjeria cu pacientul în pat dacă starea generală a pacientului nu permite ridicarea din pat (se întoarce pacientul în decubit lateral şi se scot pe rând perna, lenjeria, apoi se introduc cu grijă cele curate).

Poziţiile pacientului în patÎn funcţie de starea generală a pacientului şi de afecţiunea sa, poziţia

poate fi: activă, pasivă sau forţată.Poziţia activă – pacientul se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor.Poziţia pasivă – pacientul nu poate să-şi schimbe singur poziţia, şi-a

pierdut forţa fizică, are nevoie de ajutorul unei persoanePoziţia forţată – pacientul are o poziţie neobişnuită, inadecvată datorată

afecţinii de bază (tetanos, meningită), ca o reacţie de apărare a organismului (ex în colica biliară sau criza dureroasă de ulcer), ca o măsură profilactică în prevenirea unor complicaţii sau ca măsură terapeutică (folosirea aparatelor de extensie).

De reţinut: - imobilizarea poate produce complicaţii din cauza presiunii exercitate

asupra ţesuturilor cuprinse între planurile osoase şi suprafaţa dură a patului (roşeaţă, edem, escare, necroze)

- încetinirea circulaţiei în clinostatism (culcat) favorizează formarea trombozelor, producerea pneumoniilor hipostatice.

107

De aceea se impun măsuri de prevenire.

Asistenta trebuie să cunoască poziţiile pe care pacientul trebuie să le aibă în pat.

Tipuri de poziţie:- Decubitul dorsal şi poziţia Fowler (cu picioarele flectate şi cu un sul

în regiunea lombară) se indică după pucţie lombară (PL), afecţiuni ale coloanei, anemii posthemoragice, unele afecţiuni cerebrale, pacienţi slăbiţi adinamici, operaţi

- Poziţia sezând – la pacienţii dispneici, în insuficienţă cardiacă, în astm bronşici, la vârstnici, după anumite intervenţii chirurgicale.

- Decubit lateral (culcat pe o parte) – în pleurezii, meningite, după intervenţii intratoracice, renale, în cursul toaletei şi schimbării lenjeriei.

- Poziţie declivă (Trendelenburg – cu capul mai jos) – pe masa de operaţie în cazul sincopelor, în anemii acute, pentru oprirea hemoragiilor membrelor inferioare, după rahianestezie.

- Poziţie proclivă (Trendelenburg inversat) - pentru extensia coloanei cervicale (tratament ortopedic)

- Decubit ventral – în paralizia unor grupuri musculare, hemiplegie, în escare întinse.

- Poziţie ginecologică – pentru examene ginecologice, pentru examinări rectale

- Poziţia genupectorală – pentru tuşeu rectal

Schimbările de poziţie ale pacientului- pot fi active – le execută pacientul singur- pot fi pasive – sunt efectuate cu ajutorul asistentei (se execută la

pacienţii adinamici, imobilizaţi, inconştineţi, paralizaţi, cu aparate gipsate).

Mobilizarea pacientuluiScopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a preveni complicaţiile ce

pot apărea din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei.Obiective urmărite:- normalizarea tonusului muscular- menţinerea mobilităţii articulare- asigurarea stării de bine şi independenţa pacientului- stimularea metabolismului- favorizarea eliminării urinii şi fecalelorPrincipii de respectat – mobilizarea se face în funcţie de: natura bolii, starea

generală, tipul de reactivitate a pacientului, perioada de exerciţii pasive şi active pentru refacerea condiţiei musculare şi anvergura de mişcare trebuie începută încet, exerciţiile se fac înainte de mese, exerciţii de relaxare.

Tipuri de mişcări:- mişcarea capului – mişcări active şi pasive, flexie laterală, rotaţie,

flexie hiperextensie)

108

- mişcarea degetelor, încheieturilor (mâinii, gleznei) (flexie, extensie, pronaţie, supinaţie)

- mişcarea şi schimbarea poziţiei membrelor superioare şi inferioare, mişcări de flexie şi extensie

Aşezarea pacientului la marginea patuluiAşezarea în fotoliuRidicarea în poziţie ortostaticăTransportul pacienţilorCategorii de pacienţi care trebuie transportaţi: accidentaţi, în stare de şoc, cu

leziuni ale membrelor inferioare, inconştienţi, somnolenţi, obnubilaţi, astenici, adinamici, cu tulburări de echilibru, febrili, operaţi, cu insuficienţă cardiopulmonară gravă, psihici.

Mijloace de transport – cu brancardă (targă), cărucior, fotoliu şi pat rulant, cu mijloace improvizate în caz de urgenţă, cu vehicule speciale: autosalvări, avioane sanitare, elicopter.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Este necesitatea fiecărei fiinţe umane de a dormi şi a se odihni în bune condiţii, timp suficient, astfel încât să-i permită organismului să obţină un randament maxim.

a. Independenţa în satisfacerea nevoii

Fiinţa umană consacră o parte importantă a vieţii somnului şi odihnei.Odihna este perioada în care se refac structurile alterate ale organismului, se

completează resursele energetice folosite, se transportă produşii formaţi în timpul efortului, fie în ficat – acidul lactic, fie în rinichi – organ excretor.

Somnul este forma particulară de odihnă prin absenţa stării de veghe.În timpul somnului, activităţile fiziologice scad, scade MB, tonusul muscular,

respiraţia, pulsul, TA. Creşte secreţia hormonilor de creştere, mai ales la pubertate. (mai ales în timpul somnului nocturn). Somnul este format din 2 tipuri de somn: somnul lent (este o perioadă de odihnă pentru organism, numai parţial pentru creier) – are rol reparator, fortifiant, cu funcţie de reînnoire a ţesuturilor corporeale şi somnul rapid, paradoxal, somnul cu vise.(important pentru refacerea creierului – creşte fluxul sanguin în creier).

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de somnBiologici: - vârsta (copilul are nevoie de mai mult somn, care se diminuează

progresiv până la vârsta adultă când se stabilizează, la vârstnici durata somnului rămâne neschimbată, dar este mai superficial, cu treziri nocturne).

- Necesităţile proprii organismului (unele dorm mai puţin, altele mai mult)

- Activitatea- Deprinderi legate de somn (culcarea la aceeaşi oră, sau cu anumite

ritualuri şi obiceiuri înainte de culcare: baie, lectură)

109

- Ritmul veghe – somn – important, la speologi, cei ce lucrează în ture se alterează ritmul veghe-somn

- Capacitatea de a te destinde (eliberarea de tensiunile nervoase, preocupările zilnice, altfel adorm greu)

Psihologic – anxietatea, teama, nelinişteaSociologic - programul de activitate- locul de muncă

Manifestări de independenţă

Somnul:- durata – n.n 16 – 20 ore, 1 an – 14 – 16 ore, adolescent 12 – 14 ore,

adult 7 – 9 ore, vârstnici 6 – 8 ore- calitatea : regenerator, calm, fără coşmaruri, fără întreruperi,

adoarme cu uşurinţă şi se trezeşte odihnit (se instalează după vârsta de 3 luni şi la 10 luni este ca la adult), vise agreabile, plăcute.

Perioade de repausPentru evitarea suprasolicitării fizice şi psihice, perioadele de activitate trebuie

intercalate cu cele de repaus. Perioade de relaxare şi timp liber (ex vacanţa, concediu)Modalităţi folosite pentru odihnă şi relaxare – cea mai eficientă odihna activă

(după activităţi fizice, activităţi intelectuale şi invers).

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea nevoii de a dormi, de a se odihni

- Menţine condiţiile necesare somnului,- Observă dacă perioadele de relaxare sunt în raport cu necesităţile

organismului- Îi explică necesitatea menţinerii unei vieţi ordonate- Îl învaţă tehnici de relaxare şi modalităţi de a favoriza somnul.

b. Dependenţa în satisfacerea nevoii

Dacă acestă nevoie nu este satisfăcută apar probleme de dependenţă:1. Insomnie2. Hipersomnie3. Incomoditate – disconfort4. Oboseală5. Dificultate sau incapacitate de a se odihni

Surse de dificultate- De ordin fizic – afecţiuni (cerebrale, endocrine, durere, surmenaj)- Psihic – anxietate, afectarea gândirii, stress- Social şi lipsa cunoaşterii – eşecul funcţiei, lipsa cunoştinţelor

1. InsomniaSomn perturbat- numărul orelor de somn ( total 6 ore)- insomnii iniţiale

110

- insomnii terminale – adoarme uşor, dar se trezeşte şi nu mai poate adormi

- calitatea somnului – insomnii dormiţionale (multiple perioade de veghe care apar în timpul nopţii, fărâmiţând somnul), insomnii predormiţionale – stare de vegehe prelungită până la apariţia somnului, insomnii postdormiţionale – la vârstnici.

Aţipiri în timpul zileiCoşmaruri (vis penibil, dominant)SomnambulismApatiePavor nocturn – stare de spaimă intensă – pacientul se trezeşte din somn, se

ridică în şezut, ţipă, gesticulează, după ce această stare dispare pacientul adoarme din nou.

NelinişteConfuzie (false percepţii, pacientul fiind convis de realitatea lor)IritabilitateSentiment de depresie – tristeţeDiminuarea puterii de concentrareOboseală

Intervenţiile asistentei- Pacientul să beneficieze de somn corespunzător calitativ şi cantitativ (învaţă

pacientul tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii înainte de culcare, oferă pacientului o cană de lapte cald înainte de culcare, învaţă pacientul care se trezeşte devreme să se ridice din pat câteva minute , să citească, să asculte muzică şi apoi să se culce din nou, administrează tratamentul medicamentos).

2. Hipersomnie – ore excesive de somn, prelungirea duratei şi intensificarea profunzimii somnului.

Manifestări de dependenţă:- Somn modificat (numărul de ore de somn noaptea peste 10 ore la

adult şi peste 12 ore la copil, calitatea somnului – se diferenţiază de somnul normal prin profunzime, durată, bruscheţea apariţiei).

- Somnolenţa – aţipiri (pacientul aude cuvintele rostite tare, poate răspunde cu oarecare brutalitate, laconic)

- Letargia – hipersomnie continuă, mai profundă- Narcolepsia – necesitatea subită de somn, precedată de pierderea

tonusului muscular- Comportamentul verbal şi nonverbal – lent, greoi, pacientul

răspunde cu greutate la întrebări- Oboseală- Inactivitate

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să beneficieze de un număr de ore de somn corespunzător

vârstei – identifică hipersomnia, identifică metodele de diminuare a factorilor cauzatori, administrează tratamentul medicamentos.

- Pacientul să fie activ, cooperant

6. Disconfort: senzaţie de jenă, de neplăcere fizică şi psihică

111

Manifestări de dependenţă:- iritabilitate- indispoziţie, jenă- stare de disconfort- diaforeză (tanspiraţie abundentă)- dureri musculareIntervenţiile asistentei:- Pacientul să beneficieze de confort fizic şi psihic

7. Oboseală: senzaţie penibilă, însoţită de inactivitate, stare de epuizare nervoasă şi musculară

Manifestări de dependenţă:- faţa palidă, tristă- ochii încercănaţi, privire înceţăşată, pulsul rar, lent- TA scăzută- Somnolenţă diurnă- Tegumente palide, reci- Plictiseală, apatie, astenie- Scăderea greutăţii

Intervenţiile asistentei:- pacientul să fie odihnit cu tonusul fizic şi psihic bun

Tehnici de evaluare în satisfacerea nevoii de odihnă a pacientului

- Aprecierea gradului de adaptare a pacientului la mediul spitalicesc- Asistenta să cunoască nevoile fiziologice de somn ale pacienţilor, să

le supravegheze somnul din punct de vedere cantitativ şi calitativ- Să reducă zgomotul în mediul spitalicesc (închiderea uşilor la

saloane, reducerea volumului unor aparate din apropierea saloanelor, - Asigurarea confortului: diminuarea surselor de iritaţie fizică,

atenuarea durerii, asigurarea unei bune igiene corporeale, lenjerie de pat curată şi uscată, temperatură adecvată în salon

- Favorizarea ritualurilor adormirii (aerisirea salonului, exerciţii de relaxare, citit)

- Educaţia pacientului: stabilirea unui orar de somn şi odihnă, explicarea rolului somnului şi odihnei pentru refacrea organismului, exerciţii de relazare.

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

Este necesitatea proprie individului de a purta îmbrăcăminte adecvată după

circumstanţe, temperatura zilei, activitate, pentru a-şi proteja corpul de rigorile climei, permiţându-i o libertate de mişcare.

a. Independenţa în satisfacerea nevoii

112

Omul, are nevoie de haine cu care să se îmbrace pentru a se proteja. El îşi alege hainele conform circumstanţelor şi nevoilor proprii.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Biologici: vârsta, copii mici şi persoanele în vârstă au temp mai

scăzută, deci trebuie să folosească haine mai călduroase, talie, statură, activitate.

- Psihologici – credinţă, emoţiile- Sociologici şi culturali: clima, statutul social, munca, cultura.Manifestări de dependenţă:- Semnificaţia veşmintelor – ascunde şi protejează corpul- Alegerea personală – după gust şi modă- Sortarea veşmintelor- Calitatea veşmintelor- Potrivirea veşmintelor, purtarea de obiecte semnificative- Capacitatea fizică de îmbrăcare şi dezbrăcare.

Intervenţiile asistentei:- Menţine independenţa – învaţă persoana să-şi aleagă îmbrăcămintea

corespunzătoare, explorează gusturile, încurajează persoana pentru a-şi alege singur îmbrăcămintea.

b. Dependenţa în satisfacerea nevoii de a se îmbrăca şi dezbrăca

Probleme de dependenţă în satisfacerea acestei nevoi sunt:1. Dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca2. Dezinteres pentru ţinuta vestimentară3. Neîndemânare în a-şi alege haine potrivite.

Surse de dificultate:- de ordin fizic – incapacitatea intrinsecă: lezarea fizică, diminuarea

motricităţii membrelor superioare, incapacitatea extrinsecă: obstacole ce împiedică mobilizarea membrelor superioare (aparate gipsate, plăgi, pansamente), dezechilibre

- de ordin psihologic: tulburări de gândire, anxietate, stress,- de ordin socioeconomic – eşecuri, conflicte, sărăcie, pierderea

cunoştinţei- Lipsa de cunoaştere.

1. Dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca2. Dezinteresul pentru ţinuta vestimentară

Manifestări de dependenţă:- Dificultatea, incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca - Dezinteresul faţă de ţinuta sa (apatie, melancolie)- Refuzul de a se îmbrăca şi dezbrăca- Alegerea de haine inadecvate- Veşminte inconfortabile.

Intervenţiile asistentei:

113

Obiective:- Pacientul să cunoască importanţa satisfacerii de a se îmbrăca şi

dezbrăca (asistenta să vadă cu ce se îmbracă şi să supravegheze acest lucru)

- Pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur (identifică capacitatea pacientului şi limitele acestuia, îi acordă suficient timp pentru a se îmbrăca, face zilnic exerciţii de motricitate, îmbracă şi dezbracă paceintul în caz de paralizii)

- Pacientul cu tulburări psihice recâştigă independenţa de a se îmbrăca şi dezbrăca

Intervenţiile asistentei:- alegerea lenjeriei- pregătirea lenjeriei la îndemâna pacientului- explicarea tuturor gesturilor pe care trebuie să le facă- încurajarea pacientului să participe activ după posibilităţi- felicitarea pentru fiecare progres- ajutarea pacientului în efectuarea tehnicii sau efectuarea integrală a

tehnicii.

7. NEVOIA DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Menţinerea temperaturii corpului în limite nromale este necesitatea organismului de a conserva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-şi menţine starea de bine.

I. Independenţa în satisfacerea nevoii

Temperatura corpului se menţine constantă datorită echilibrului dintre termogeneză şi termoliză. Menţinerea acestui echilibru este asigurat de funcţionarea centrilor termoreglării din hipotalamus.

Pierderile de căldură se realizează prin: evaporare (transpiraţie şi evaporare prin piele), radiaţie (prin unde electromagnetice când temp mediului înconjurător e mai mică decât a corpului), conducţie (contactul direct cu obiecte reci), convecţie (pierderea căldurii prin circulaţia de aer în jurul corpului).

Temperatura mediului înconj. influenţează termogeneza:- când e frig, creşte activitatea musculară pe cale reflexă şi se

intensifică procesele oxidative,- când e cald – diminuează procesele oxidative pe cale reflexă.În pierderile de căldură intervin mecanisme fizice:- vasoconstricţie, în caz de frig,- vasodilataţie, în caz de temperatură crescută a mediului.Echilibrul dintre termogeneză şi termoliză se numeşte homeotermie.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:Factori biologici:

114

- vârsta – nou născutul şi copilul mic au o termoreglare fragilă datorită imaturităţii centrului respirator. Temp. corpului este între 36,1 şi 37,8 C.

- Adultul îşi menţine temperatura între 36 – 37 C. - Vârstnicul, prin diminuarea proceselor nervoase, este predispus la

temperaturi de 35 – 36 C. - Exerciţiul – temp corpului creşte cu 2,2 – 2,7 C. - Alimentaţia, mai ales proteinele cresc temperatura corpului.- Variaţia diurnă – temperatura este minimă între orele 3 – 5

dimineaţa, datorită diminuării proceselor metabolice- Sexul – la femei temperatura este peste 37 C. Factori psihologici – anxietatea, emoţiile cresc temperatura corpuluiFactori sociologici – locul de muncă, climatul, locuinţa influenţează temperatura corpului.

Manifestări de independenţă- Temperatura corporală – valori normale ce diferă în funcţie de

vârstă. Prin măsurarea temperaturii în cavităţile închise (rect, vagin, cavitatea bucală) valorile sunt cu 0,3 – 0,5 C mai mari decât cele axilare.

- Piele – roz – temperatură călduţă, transpiraţie minimă- Temperatura mediului ambiant 18 – 25 C. Intervenţiile asistentei:- când temperatura mediului ambiant este crescută, învaţă pacientul să

reducă din alimentaţie, să consume lichide şi alimente reci, să aibă o bună ventilaţie, îmbrăcăminte lejeră

- când temperatura mediului ambiant este scăzută învaţă pacientul să crescă cantitatea de alimente, să ingere lichide şi alimente calde, temperatura în încăpere să fie între 18 - 25C.

II. Dependenţa în satisfacerea nevoii de a menţine constantă temperatura corpului

1. Hipertermia2. Hipotermia

Sursele de dificultate ale acestor probleme de dependenţă- Surse de ordin fizic: dereglări ale hipotalamusului, imaturitatea

sistemului de termoreglare, dereglări hormonale- Surse de ordin psihologic – anxietate, mânie- Surse de ordin sociologic- Lipsa cunoaşterii

1. HipertermiaConstă în creşterea temperaturii corporale. Hipertermia este şi un mecanism de

apărare al organismului, după invazia bacteriană ce determină producerea de anticorpi.

Manifestări de dependenţă:- subfebrilitatea- febră moderată (38 – 39 C).

115

- Febră ridicată (39 - 40C) - Hiperpirexie (peste 40 C)- Frisoane- Piele roşie, caldă, umedă, erupţii cutanate- Febră intermitentă, remitentă, recurentă, ondulantă.

În evoluţia oricărei febre se disting 3 perioade:- perioada iniţială (de debut)- perioada de stare- perioada de declin.Perioada de debut: câteva ore – debut brusc, sau câteva zile – debut lentPerioada de stare – durează câteva zile, săptămâniPerioada de declin – scurtă – declin în criză sau în câteva zile – declin în liză.

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să-şi menţină temperatura corpului în limite fiziologice:

aerisirea camerei, comprese reci, prisnitze, administrarea medicaţiei- Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic – calculează ingesta şi

excreta/24 ore- Pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic – schimbă des lenjeria

de pat şi de corp, menţine igiena tegumentelor, etc.

2. HipotermiaEste scăderea temperaturii corpului sub limite normale cauzată de un

dezechilibru între termogeneză şi termoliză. Este mai puţin nocivă decât hipertermia. În copilărie hipotermia este cauzată de lipsa de maturitate a mecanismelor de

termoreglare; la adult – de expunerea prelungită la frig, dereglări endocrine, abuz de sedative şi alcool, vârstnici.

Manifestări de dependenţă:- hipotermie- hipotensiune arterială- cianoză, eritem,- edem generalizat,- durere, oboseală, tulburări de vorbire, etc

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să aibă temperatura corpului în limite fiziologice

(încălzirea lentă a pacientului, recoltează sânge pentru glicemie, hemogramă, hematocrit - Htc)

- Pacientul să fie echilibrat hemodinamic (adm. lichide uşor călduţe)- Pacientul să-şi păstreze integritatea tegumentelor.

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a menţine temperatura corpului în limite normale

- Măsurarea temperaturii: axilar, cavitatea bucală, rect, vagin- Intervenţiile asistentei: va dezinfecta termometrul şi va măsura

temperatura axilar, intrarectal, în cavitatea bucală,. Apoi termometrul se scoate, se şterge şi se dezinfectează din nou.

116

Temperatura se măsoară în mod curent între 7 şi 8 dimineaţa şi 18 şi 19 seara, dar dacă este nevoie se monitorizează pe 24 ore ( din 2 în 2 sau 3 în 3 ore). Temperatura se notează în graficul temperaturii.

- Tipuri de curbe termice: subfebrilitate, febră intermitentă, febră inversă, febră intermitentă periodică, febră recurentă, febră ondulantă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

A fi curat, îngrijit şi a-şi proteja tegumentele şi mucoasele sunt o necesitate pentru a-şi menţine o ţinută decentă şi pielea sănătoasă, aşa încât aceasta să-şi poată îndeplini funcţiile.

I. Independenţa în satisfacerea nevoiiPielea are rol în: apărarea organismului faţă de agenţii patogeni, participă la

excreţia substanţelor rezultate din metabolism, participă la termoreglare prin termoliză, participă la absorbţie, la respiraţie.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Factori biologici: vârsta (pielea este mai sensibilă la copii şi

persoanele în vârstă), temperatura, exerciţiile fizice, alimentaţia- Factori psihologici: emoţiile, educaţia- Factori sociologici: cultura, evoluţia socială, reoganizarea socială

Manifestări de independenţă- păr – lungime, supleţe- urechi, nas, cavitatea bucală, unghii, piele – curăţenia lor

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei în satisfacerea nevoii- explorează obiceiurile pacientului- planifică un program de igienă- îl învaţă măsuri de igienă corporală

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând această nevoie nu este satisfăcută apar 5 probleme de dependenţă:1. Carenţe de igienă2. Alterearea tegumentelor şi a fanerelor3. Dezinteres faţă de măsurile de igienă4. Dificultatea de a urma prescripţiile de igienă5. Alterarea mucoaselor.Surse de dificultateSurse de ordin fizic: - slăbiciunea sau paralizia membrelor inferioare, lezare fizică, imobilitatea, orice piedică a mişcării, durere, slăbiciune, dezechilibru endocrinSurse de ordin psihologic: tulburări de gândire, stress, situaţie de criză

117

Surse de ordin sociologic: sărăcie, eşec, Lipsa cunoaşterii

1. Carenţe de igienă

Manifestări de dependenţă:- Părul – murdar, gras, pediculoză- Urechile murdare- Nasul cu rinoree, cruste- Cavitatea bucală – absenţa dinţilor, carii dentare, tartrul pe dinţi,

proteze dentare neîngrijite, limbă încărcată- Unghiile netăiate, murdare- Pielea gri sau neagră, barbă murdară, aspră- Deprinderi igienice – nu se spală, nu se piaptănă

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate – asistenta

ajută pacientul să facă baie, să pregătească cada, efectuează toaleta cavităţii bucale, taie unghiile

- Bolnavul să-şi redobândească stima de sine: ajută pacientul să-şi schimbe atitudinea faţă de sine

2. Alterarea tegumentelor şi fanerelor

Manifestări de dependenţă:- excoriaţii, cruste, vezicule, pustule, papule, fisuri- acnee, furuncule, intertrigo- vitiligo, ulceraţii, escare- edeme, varice, hemoroizi, ulcere varicoase, alopecie.

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să nu devină sursă de infecţii nozocomiale - ia măsuri de

prevenire a infecţiilor nozocomiale, leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament, facerea şi desfacerea pansamentelor se va face blând.

- Pacientul să fie echilibrat nutriţional, pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate – controlează alimentele provenite de la aparţinători, învaţă pacientul să consume legume, fructe

- Pacientul să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mocoasele.

Toaleta pacientuluiConstă în menţinerea curată a pielii şi prevenirea apariţiei leziunilor cutanate.

Toaleta pacientului poate fi zilnică – pe regiuni, săptămânală.Obiective: îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos descuamat şi

impregnat cu secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, deschiderea orificiilor de

118

excreţie a glandelor pielii, înviorarea circulaţiei cutanate, producerea unei hiperemii active a pielii, liniştirea bolnavului.

Etapele toaletei: se începe cu faţa, gâtul, urechile, braţele şi mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, faţa anterioară a coapselor, se întoarce bolnavul în decubit lateral şi se spală spatele, fesele şi faţa posterioară a coapselor, apoi în decubit dorsal şi se spală gambele şi coapsele, organele genitale, toaleta cavităţii bucale, îngrijirea părului.

Înainte de a începe baia pe regiuni, asistenta va lua pulsul, TA, respiraţia, şi va stabili dacă pacientul se poate spăla în ziua respectivă, toaleta permite şi examinarea tegumentelor, pentru activarea circulaţiei corpului se fricţionează cu alcool mentolat, pacienţii care se pot deplasa vor face baie sub duş sau apă caldă, sub supravegeherea personalului medical.

Îngrijirea ochilor:Se face pentru prevenirea infecţiilor oculare, îndepărtarea secreţiilor. Se

îndepărtează secreţiile cu un tampon steril, apoi se spală ochii şi se şterg cu un prosop curat.

Îngrijirea mucoasei nazaleSe face pentru menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, prevenirea

infecţiilor nazaleSe curăţă fosele nazale cu un tampon umezit în ser fiziologic, dacă pacientul

are sondă, se scoate sonda, se îndepărtează crustele cu apă oxigenată, se reintroduce sonda gastrică şi se fixează.

Îngrijirea urechilorAre ca scop menţinerea stării de curăţenia a paviloanelor urechii şi a

conductului auditiv extern (CAE), îndepărtarea cerumeului şi a depozitelor patologice.Se curăţă CAE cu un tampon uscat, se spală pavilionul urechii, se limpezeşte,

se usucă cu prosopul, apoi cu tampoane absorbante.N.B.- Fiecare ureche se curăţă cu tampon separat. Dacă din CAE se scurge

LCR sau sânge, se anunţă medicul.Îngrijirea cavităţii bucaleScop: obţinerea unei stări de bine a pacientului, profilaxia cariilor şi infecţiilor

cavităţii bucale.La pacientul conştient i se dau pe rând materialele cu care să-şi facă toaleta

(periuţă, pastă de dinţi, pahar cu apă).La pacientul inconştient: se introduce deschizătorul de gură între arcadele

dentare, se şterge limba, bolta palatină, suprafaţa internă şi externă a arcadelor dentare, se şterg dinţii, se ung buzele. (Dacă au proteză se va scoate întâi proteza).

Îngrijirea unghiilorScop: îndepărtarea depozitului subunghial, evitarea leziunilor de grataj la

pacienţii agitaţi şi cu prurit. La picioare unghiile se taie drept, pentru a se evita unghia încarnată.

Zilnic unghiile se spală cu apă şi săpun cu periuţa, se taie cu forfecuţa Îngrijirea părului:Scop: pentru starea de bine a pacientului, igiena, spălare săptămânal,

distrugerea paraziţilor dacă este cazul. CI: fracturi ale craniului, traumatisme mari, febrili.Se pregăteşte patul, se acoperă cu muşama, se umezeşte părul, se şamponează,

se masează pielea, se clăteşte de câteva ori, se şterge şi se usucă.

119

Toaleta intimăScop: igienic, menţinera unei stări de confort fizic. Se execută de mai multe

ori pe zi pentru a preveni infecţiile, mirosurile neplăcute. Se execută de mai multe ori pe zi la cei cu sonde vezicale, la cei supuşi intervenţiilor chirurgicale.

Se îmbracă mânuşa de cauciuc, se spală regiunea respectivă dinspre simfiza pubiană spre anus, cu apă şi săpun, se limpezeşte abundent, se usucă regiunea, se pudrează pliurile. (Se poate face cu tampoane montate pe pensa porttampon. La bărbat se degajă glandul de prepuţ şi se spală cu prudenţă).

Escarele de decubitEscarele sunt leziuni ale tegumentele interpuse între două planuri dure (os şi

pat).Cauze: - generale: paralizii ale membrelor, obezitate, vârstă, bolnavi

adinamici, - locale (menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie, cute ale lenjeriei).Zone expuse escarelor: regiunea occipitală, omoplaţi, coate, regiunea

sacrococigiană, călcâie, umăr, tâmple, umeri).Riscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea

psihică, capacitatea de mobilizare. Evaluarea riscului la escare se face la internarea bolnavului în spital şi la fiecare 8 sau 10 zile, în funcţie de evoluţie, (se pun note pentru: stare bună, fără patologie cu risc, patologie cu risc crescut: caşexie, obezitate, proastă – patologie neurologică, foarte proastă – patologie neurologică cu pierderea de sensibilitate şi motricitate). Pt. fiecare se primeşte o notă de la 0 la 3 , punctajul obţinut poate varia între 0 şi 18.

Mijloace de prevenire: - schimbarea poziţiei (la 2 – 3 ore)- asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă

perfectă (spălare, toaletă, scuturarea patului)- folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenirea

escarelor (saltele speciale, colaci de cauciuc, ungv. cu oxid de zinc, vit. A + D2),

- alimentaţie şi hidratare echilibrată (bogată în proteine),- favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate (masaj cu ungvent,

după ce a fost spălat, cuburi de gheaţă – pentru vasoconstricţie). Trat. local: pentru stadiul I: masaj, ungvente, violet de genţiană, pentru stadiul II, cald şi frig, pansament gras, bioxiteracor, pentru stadiul III – pansamente.

Îngrijirea plăgilorPlăgile = leziuni traumatice caracterizate prin întreruperea continuităţii

tegumentelor sau mucoaselor; leziunea pielii poate fi cu sau fără leziuini tisulare de profunzime.

Criterii de clasificare:După tipul de acţiune a agentului vulnerant plăgile pot fi:- mecanice (prin tăiere, înţepare, strivire, areme de foc , etc)- termice (căldură, frig)- agenţi ionizanţi (radiţii)- agenţi chimici: acizi, baze, săruriDupă circumstanţele de producere:

120

- accidentale (de muncă, de circulaţie, casnice)- intenţionale (suicid, agresiuni)- iatrogene – intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii.După timpul scurs de la producere:- recente – sub 6 ore- vechi – peste 6 oreDupă profunzime:- suferficiale- profundeDupă straturile anatomice interesate:- nepenetrante (nu depăşesc învelişul seros)- penetrante – lezarea seroasei parietaleDupă evoluţie:- complicate- necomplicate.

Caracteristici ale plăgilor:- plăgi prin tăiere – cu margini regulate, liniare- plăgi prin înţepare – cele mai frecvente şi mai înşelătoare, gravitatea lor este în raport cu adâncimea, sediul şi gradul de infectare (risc de dezvoltare a germenilor anaerobi)- plăgi prin contuzii: - leziuni distructive ale diferitelor organe (creier, ficat, splină, muşchi)- plăgi prin muşcătură de animale – se suprainfectează cu regularitatePlăgi prin arme de foc – distrucţii mari.

Simptomatologia plăgilor:- durere,- impotenţă funcţională- semne obiective: - prezenţa unei soluţii de continuitate – plăgi mari –

dilacerare, uneori cu evisceraţie când părţi din organe ies prin marginile plăgii

- semnele generale: tahicardie, TA scade, febră (la debutul unei infecţii)

Vindecarea plăgilor:- vindecare primară – per primam – este vindecarea ce se obţine de la

început, fără complicaţii (pt. plaga operatorie 6 – 8 zile)- vindecarea secundară – per secundam – în acest tip de vindecare este

întotdeauna prezentă infecţia- vindecarea terţiară – per terţiam intentionem – se produce atunci

când o plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se suturează în scopul scurtării evoluţiei.

Tratamentul local al plăgilor:- îngrijirea trebuie să se facă în condiţii de asepsie perfectă- să se asigure prin pansament o bună absorbţie a secreţiilor- plaga să fie protejată de factori nocivi- termici, infecţioşi, din mediul

înconjurător

121

- tratament local cu ajutorul pansamentelor.

Evoluţia şi complicaţiile plăgilor:- suprainfecţie cu aerobi şi anaerobi,- gangrene gazoase- flegmoane, abcese- septicemii

Îngrijirea plăgilor recente:- calmarea durerii- toaleta locală minuţioasă (dacă este într-o regiune cu păr se rade

părul până la o distanţă de 6 cm de marginea plăgii, se spală cu ser fiziologic, se dezinfectează cu alcool sau cu tinctură de iod)

- se curăţă apoi plaga cu rivanol, cloramină sau apă oxigenată.- Atenţie, extragerea corpilor străini din plagă se face de către medic;

dacă este cazul, se va face şi hemostază şi sutură. Plaga se poate vindeca per primam.

Îngrijirea plăgilor vechi (peste 6 h):- acelaşi tratament, dar,- plaga nu se suturează- la plăgile septice plaga se curăţă circular de la exterior spre interior.- Dacă este o plagă tetanigenă şi a fost vaccinat se va administra

Penicilină G 600000 UI sau Moldamin şi 1 doză de 0,5 ml de anatoxină tetanică

- Dacă este o plagă tetanigenă şi persoana nu a fost vaccinată se adm. PenG 600000 UI sau Moldamin şi 3 doze de 0,5 ml de anatoxină tetanică.

- pentru plaga operatorie suturată neinflamată – se degresează cu benzină, se dezinfectează cu tinctură de iod, se acoperă plaga cu compresă sterilă.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Nevoia de a evita pericolele este o necesitate a fiinţei umane pentru a fi protejată contra tuturor agresiunilor interne sau externe, pentru menţinerea integrităţii sale fizice şi psihice.

I. INDEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII

Viaţa oricărui individ poate fi ameninţată la un moment dat de o suferinţă bruscă, care-l va aduce într-o situaţie critică.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii

Factori biologici:- vârsta – persoana adultă are abilitatea de a se proteja, dar copilul nu

sesizează pericolul decât cu timpul, iar vârstinicul are o diminuare a funcţiilor senzoriale şi motorii;

122

- mecanismul de autoapărare: pe care individul le are înnăscute: ex. termoreglarea, rezistenţa la îmbolnăviri (în urma unor îmbolnăviri sau prin vaccinare)

Factori psihologici:- emoţiile şi anxietatea – pot determina utilizarea mecanismelor de

autoapărare ce permit conservarea integrităţii faţă de agresiuni- stressul – poate influenţa adaptarea organismului.Factorii sociologici:- salubritatea mediului – poate fi un pericol pentru sănătatea omului.

Sunt necesare: temp. de 18 – 25 grd. C, umiditate de 30 – 60%, lumina nici prea întunecoasă, nici prea luminoasă, zgomotul să nu depăşească 120 decibeli.

- rol social – măsuri de protecţie la locul de muncă- organizarea socială – măsuri pe care le ia societatea pentru

protejarea individului.- clima, religia, cultura, educaţia, etc.

Manifestări de independenţă:- Securitatea fizică – prevenirea accidentelor, infecţiilor, bolilor,

agresiunilor, etc.- Securitatea psihologică – starea de linişte a individului, de relaxare,

de control a emoţiilor- Securitatea sociologică – mediu sănătos – salubritatea mediului,

umiditatea aerului, poluarea.

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei- Educă pacientul pentru evitarea poluării atmosferei cu praf,

încărcătură microbiană,- Îndepărtează sursele cu miros dezagreabil,- Participă la programe de propagandă şi control,- Face educaţie pentru prevenirea accidentelor- Explorează pericolele la locul de muncă şi acasă - Supravegehază starea de sănătate a populaţiei.

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând nevoia de a evita pericolele nu este satisfăcută, pot surveni mai multe

probleme şi anume: vulnerabilitatea faţă de pericole, afectarea fizică şi psihică, anxietate, durere, stare depresivă, pierderea stimei de sine, pierderea imaginii de sine, pierdere, separare, frică.

Sursele de dificultate sunt comune:1. Surse de ordin fizic: deficit senzorial, lipsă de sensibilitate, afectare fizică,

durere, dezechilibru metabolic, electrolitic2. Surse de ordin psihic: tulburări de gândire, anxietate, stress, pierdere,

separare3. Surse de ordin sociologic: insalubritatea mediului, poluare, sărăcie,

promiscuitate4. Lipsa cunoaşterii

Ex.:

123

1. Vulnerabilitatea faţă de pericole = susceptibilitatea individului de a fi afectată integritatea sa fizică şi psihicăManifestări de dependenţă- Predispoziţie la accidente: răniri, căderi,- Predispoziţii la infecţii: gripă, abces- Predispoziţie la îmbolnăviri frecvente, fatigabilitate, surmenaj- Comportament depresiv, agresiv

Intervenţiile asistentei:- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă fără accidente şi

infecţii (condiţii adecvate de mediu, ia măsuri de evitare a transmiterii infecţiilor, alege procedurile de investigaţie şi tratament,

- Pacientul să fie echilibrat psihic

Tehnici de evaluare şi îngrijiri asociate nevoii de a evita pericolele

Factorii de mediu Sănătatea ca şi boala recunoaşte factori care o determină şi pot fi consideraţi

factori etiologici ai sănătăţii.Factorii externi care acţionează asupra organismului se numesc factori de

mediu sau factori ecologici.Clasificarea factorilor ecologici:După natura lor pot fi:- fizici (temperatura, umiditatea, radiaţiile)- chimici – subst. chimice- biologici (bacterii, virusuri, paraziţi, fungi)- socialiDupă provenienţă: naturali şi artificialiDupă influenţa asupra stării de sănătate: sanogeni (cu acţiune favorabilă) şi patogeni (produc boală).Consecinţele asupra organismului prin acţiunea unor factori patogeni:- Scăderea conc. de oxigen determină hipoxie, tulburări senzoriale,

motorii, convulsii, moarte.- Prezenţa CO în aerul inspirat determină hipoxie, crize anginoase- Umiditatea crescută: scăderea evaporării apei prin piele, disconfort,

cefalee- Temperatura crescută – insolaţie- Temp scăzută – hipotermie, degerături- Luminozitatea diminuată – factor de risc pentru căderi- Alimentaţia redusă – avitaminoze, hipoproteinemie- Lipsa de iod – guşă endemică- Lipsa de fluor – carii dentare.

MEDIUL SECURIZANT este mediul care reduce la minimum riscurile de rănire, accidente, infecţii, reacţii nedorite, asigură intimitatea pacientului.

Caracteristicile mediului securizant:- nevoile umane pot fi satisfăcute- riscurile chimice, fizice diminuate

124

- riscurile de transmitere a agenţilor parazitari şi patogeni sunt diminuate

- măsurile de igienă sunt respectate- poluarea este minimă

Măsuri în vederea asigurării mediului securizant pentru pacientul spitalizatSpitalele se construiesc în zone nepoluate, în sistem monobloc sau pavilionar,

ferite de zgomot, înconjurate de spaţii verzi, în afara centrului oraşului, dar cu mijloace de transport şi comunicare cu oraşul.

Spitalele au în componenţă:1. Serviciul de primire – loc de prelucrare sanitară a pacientului şi a

hainelor sale, loc de întâlnire a pacienţilor cu diferite afecţiuni2. Secţia cu paturi – în spitalele monobloc, secţiile de chirurgie,

ortopedie, obstetrică şi sălile de operaţii sunt la etajele inferioare, în secţiile de pediatrie se diferenţiază unităţi de îngrijire pentru copii şi mame; salonul să fie orientat spre sud, sud-est, ventilat corespunzător

3. Secţiile de diagnostic şi tratament4. Anexele gospodăreşti (blocul alimentar)- Alimentarea cu apă a spitalelor – să fie distribuită continuu- Îndepărtarea reziduurilor şi deşeurilor

PREVENIREA INFECŢIILOR INTRASPITALICEŞTIInfecţiile intraspitaliceşti (infecţiile nozocomiale) – sunt îmbolnăviri de natură

infecţioasă, manifestate clinic, contractate în spital şi care apar în timpul spitalizării sau după externare.

Măsurile care se iau ţin cont de etiopatogenia, frecvenţa şi gravitatea lor, cât şi de particularităţile clinicoepidemiologice

MĂSURI DE PREVENIRE A INFECŢIILOR:1. Circuitele funcţionale ale spitalului:- circuitul septic- circuitul asepticEste important să se respecte circuitele funcţionale ale spitalului.2.Curăţenia- curăţenia saloanelor, cabinetelor, grupurilor sanitare, (a patului, saltelei, pernei, pereţilor, etc)- curăţenia pacientului- curăţenia personalului sanitar3. Spălarea mâinilor (vezi spălarea igienică de bază, spălarea pentru decontaminare, spălarea chirurgicală)4. Dezinfecţia5. Dezinsecţia – toate procedeele de prevenire şi distrugere a înmulţirii insectelor care au rol în transmiterea bolilor infecţioase (muşte, gândaci, păduchi) prin procedee fizice (pieptănarea părului, scuturarea lenjeriei, călcatul cu fierul încins), procedee chimice (cu pulberi, soluţii)6. Deratizarea – procedee pentru prevenirea şi distrugerea rozătoarelor (şoareci, şobolani)7. Sterilizarea

125

DUREREA – senzaţie cauzată de un stimul fizic sau de o disfuncţie organică şi are drept efect suferinţa.

Reacţia pacientului la durere: - susţinerea părţii dureroase, poziţie antalgică, grimase, gemete, agitaţie, imobilitate, capacitate de atenţie redusă, evitarea raporturilor sociale

Factori care influenţează percepţia durerii: lipsa somnului amplifică percepţia la durer, pacientul poate avea dificultăţi când percepe prima oară durerea, toleranţa la durere: este influenţată de voinţa persoanei şi convingerile sale, persoana cu toleranţa ridicată poate suporta suferinţe intense fără ajutor, persoana cu toleranţă scăzută cere analgetice.

Plan de îngrijire pentru pacientul cu durere1. Colectarea datelor (reacţia pacientului la durere, debutul

durerii, semnele şi simptomele care însoţesc durerea)2. Analiza şi interpretarea datelor3. Intervenţii – execuţie:

- ajutarea pacientului să descrie corect durerea,- asigurarea confortului şi îndepărtarea factorilor agravanţi - stimularea cutanată: frecţii, masaj, aplicarea agenţilor fizici (căldură,

frig)- distragerea atenţiei: meloterapie, cărţi, televizor- promovarea unui concept de sine pozitiv (încurajarea pacientului,

implicarea pacientului în efectuarea îngrijirilor sale)- reducerea intensităţii durerii: tehnici de relaxare, acupunctura,

anestezie locală, asigurarea odihnei- administarare de analgezice.

Intervenţiile asistentei:- identificarea agenţilor stresanţi şi ajutarea pacientului să-i evalueze- încurajarea pacientului să formuleze propriile sale obiective- identificarea resurselor de adaptare a pacientului şi a modului cum

pot fi utilizate- crearea de obişnuinţe noi- acordarea timpului necesar pentru ca pacientul să se concentreze

asupra agenţilor stresanţi şi să se adapteze- modificarea mediului (fără surse de stress)- educaţia pacientului- utilizarea tehnicilor de relaxare, facilitarea relaţiilor intersociale, etc.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Nevoia de a comunica este necesitatea unei fiinţe umane de a schimba informaţii cu semenii săi. Ea pune în mişcare un proces dinamic, verbal şi nonverbal, permiţând persoanelor să fie accesibile una alteia, să reuşească să pună în comun sentimentele, opiniile, experienţele şi informaţiile.

I. INDEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII

126

Omul are nevoie de alte persoane pentru a răspunde ansamblului necesităţilor sale vitale şi pentru a-şi satisface nevoile sale superioare.

Comunicarea se realizează în două moduri:- modul nonverbal – limbajul corpului (expresia ochilor, a figurii,

gesturile, postura, mersul)- modul verbal – este vehicul al gândirii; limbajul verbal permite o

exprimare mai clară, mai precisă şi mai nuanţată a semnificaţiilor de exprimat.

Omul este capabil de a comunica cu semenii lui din punct de vedere fizic, dar este capabil să primească şi stimuli intelectuali, afectivi şi senzoriali, care îi sunt trimişi din anturajul său.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de comunicare:- Factori biologici: integritatea organelor de simţ (auz, văz, miros,

gust, pipăit), integritatea organelor fonaţiei pentru comunicarea verbală, integritatea aparatului locomotor, răspunsul exogen (reacţie susceptibilă de a provoca excitaţie sexuală)

- Factori psihologici: inteligenţa (puterea de înţelegere a stimulilor primiţi, de gândire, imaginaţie, memorie), percepţia, emoţiile

- Factori sociologici: anturajul (determinant în satisfacerea nevoii de comunicare), cultura şi statutul social, personalitatea.

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ

a. Manifestări de ordin biologic- Funcţionarea adecvată a organelor de simţ (acuitate vizuală,

auditivă, fineţe gustativă şi a mirosului, sensibilitate tactilă)- Debit verbal uşor, ritm moderat, limbaj precis- Expresie nonverbală – mişcări, posturi şi gesturi ale mâiniib. Manifestări de ordin psihologic- exprimare uşoară- Imagine pozitivă de sine (cunoaşterea sinelui material, spiritual şi social)c. Manifestări de ordin sociologic- apartenenţa la grupuri de diverse interese- stabilirea de relaţii armonioase în familie, la locul de muncă, în grupuri de prieteni

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei nevoii de comunicare- explorează împreună cu pacientul mijloacele sale de comunicare,- învaţă pacientul să menţină integritatea simţurilor, să utilizeze

mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoţiilor, să menţină legături cu persoanele apropiate.

II. DEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOII DE COMUNICARE

Dacă comunicarea nu este satisfăcută pot surveni următoarele probleme:1. Comunicare ineficientă la nivel senzorial şi motor, intelectual şi afectiv2. Confuzie3. Singurătate

127

4. Atingerea integrităţii funcţiei şi rolul sexual5. Izolare socială6. Perturbarea comunicării familiale

Surse de dificultate:- Surse de ordin fizic: atingere cerebrală, nervoasă, tulburări

circulatorii vertebrale, degenerescenţă, traumatisme, oboseală, surmenaj, durere, droguri, medicamente

- Surse de ordin psihic: tulburări de gândire, pierdere, separare, stare de criză, anxietate, stress

- Surse de ordin sociologic: poluare, mediu inadecvat, climat, conflicte, eşec

- Lipsa cunoaşterii

Comunicarea ineficace la nivel senzorial şi motor

Este dificultatea individului de a capta, prin intermediul simţurilor sale, mesaje care vin din anturaj, din mediul exterior sau din ambele.

Manifestări de dependenţă:- Tulburări senzoriale (cecitate, surditate, hipoacuzie, pierderea sau

diminuarea gustului, anosmie, hipoestezie, hiperestezie cutanată)- Tulburări motorii: paralizii centrale sau periferice, pareză, - Tulburări de limbaj: afazie (incapacitatea de a pronunţa anumite

cuvinte sau de a le folosi), dizartrie, bâlbâiala, mutism, dislalia- Reacţii afective în insuficienţe sau exces senzorial: nelinişte,

inactivitate, anxietate, încetinirea dezvoltării gândirii, halucinaţii, izolare

Intervenţiile asistentei:Obiective:- Pacientul să fie echilibrat psihic- Pacientul să folosească mijloacele de comunicare adevate stării sale- Pacientul să fie compensat senzorial (asigură îngrijiri relative la

perturbarea senzorială sau motrice a bolnavului, administrează medicaţia recomandată, efectuează exerciţii pasive şi active pentru prevenirea complicaţiilor musculare)

Comunicarea ineficientă la nivel intelectual

Manifestări de dependenţă:- Dificultatea de a-şi aminti evenimentele trecute_ amnezie,

dificultatea de a înţelege, de a face o judecată- Vorbire incoerentă- Comportament neadecvat- Confuzie, obnubilare

Intervenţiile asistenteiObiective:- pacientul să fie orientat în timp şi spaţiu şi la propria persoană

128

Comunicarea ineficientă la nivel afectiv

Manifestări de dependenţă:- Agresivitate- Alienare mintală- Devalorizare, apatie- Egocentrism, fobie- Euforie, delir- Idei de sinucidere, halucinaţii- Percepere inadecvată de sine.

Intervenţiile asistenteiObiective:- Peciantul să se poată afirma, să aibă percepţie pozitivă de sine- Pacientul să fie ferit de pericolele interne sau externe

Comunicarea terapeutică:Scop – stabilirea unei relaţii umane pozitive, care va permite atingerea

obiectivelor de îngrijire, se realizează prin tehnici de comunicare terapeutică, ce au la bază comunicarea verbală şi nonverbală.

Condiţii pentru o comunicare eficace: să se ţină cont de factorii fiziologici şi socio-culturali, să se asigure un confort psihic şi fizic al pacientului, câştigarea încrederii pacientului, respectarea pacientului, debitul verbal să fie potrivit, etc.

Tehnici de comunicare terapeutică şi rolul asistentei: ascultare activă, acceptarea – voinţa de a asculta mesajul unei persoane, vor pune întrebări (alese de asistentă în funcţie de răspunsul pacientului), etc.

Stiluri de comunicare ineficace: a-ţi spune părerea – inhibă personalitatea pacientului, întârzie rezolvarea problemei, a da asigurări false (împiedică avansarea comunicării), a adopta o atitudine de apărare, a manifesta aprobarea şi dezaprobarea excesiv, a generaliza prin stereotipii, etc.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

A acţiona conform propriilor convingeri/credinţe şi valori este o necesitate a individului de a face/exprima gesturi, acte conforme formaţiei sale, de bine şi de rău, de dreptate, de urmare a unei ideologii.

I. Independenţa în satisfacerea nevoii

Nu există fiinţă umană izolată. Ea este în interacţiune constantă cu ceilalţi indivizi, membri ai societăţii, şi cu viaţa cosmică sau Fiinţa supremă/absolută.

Această interacţiune scoate în evidenţă experienţa vieţii lor, convingerile, credinţele şi valorile propriei fiinţe şi, pe de altă parte, dezvoltarea personalităţii.

Nici o societate nu poate trăi fără un set de standarde asupra cărora s-a căzut de acord: dragostea, grija, onestitatea, integritatea, încrederea, iertarea, libertatea alegerii.

129

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii- Factori biologici: gesturile şi atitudinile corporale- Factori psihologici : căutarea, cercetarea sensului vieţii şi morţii,

dorinţa de a comunica cu Fiinţa supremă sau cu cosmosul, emoţiile- Factori sociologici: cultura, apartenenţa religioasă (la vârstnici

practica religioasă se intensifică sau reapare). Astăzi, în lume sunt cunoscute: creştinismul (cea mai răspândită religie), islamismul, budismul (Asia), hinduismul (poparele hinduse), mozaicismul (iudaism) – la evrei. În prezent se cunosc peste 500 secte.

Manifestări de independenţă- credinţe, religie- ritual, rit, spiritualitate- morală, valori- liberatetea de a acţiona conform propriilor credinţe sau dorinţe

Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei- determină pacientul să-şi exprime propriile convingeri şi valori- planifică împreună cu pacientul activităţi religioase- îl informează despre serviciile oferite de comunitate- mijloceşte desfăşurarea unor activităţi conforme cu dorinţele şi

credinţele bolnavului

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând nu este îndeplinită această nevoie pot apărea probleme de dependenţă:1. Culpabilitatea2. Frustarea3. Dificultatea de a acţiona după credinţele şi valorile sale4. Dificultatea de a participa la activităţi religioase5. Nelinişte faţă de semnificaţia propriei existenţeSurse de dificultate:- Surse de ordin fizic: lezare fizică, dezechilibrare, supraîncărcare,

durere, surmenaj- Surse de ordin psihologic: tulburări de gândire, anxietate, stress,

pierdere, separare, situaţii de criză.- Surse de ordin sociologic: conflicte sociale, eşecuri, contradicţii cu

familia şi societatea- Lipsa cunoaşterii

Ex. 1. CULPABILITATEA – sentimentul dureros resimţit ca urmare a contarzicerii propriilor convingeri şi valori, motiv pentru care individul se simpte vinovat.

Manifestări de dependenţă:- Sentiment de culpabilitate: amărăciune, autopedepsire, autoacuzare,

amnia de a se scuza inutil, etc- Manifestări de depresie: manifestări de furie împotriva lui

Dumnezeu, plâns, insomnie, bâlbâială- Manifestări de anxietate: tahicardia, tegumente umede şi reci,

hiperventilaţie, furie, mânie

130

Intervenţiile asistentei:- pacientul să-şi păstreze imaginea pozitivă de sine- pacientul să fie echilibrat psihic

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Scopul realizării este o necesitatea oricărui individ de a înfăptui activităţi care-i permit satisfacrea nevoilor sau să fie util celorlalţi.

I.INDEPENDENŢA ÎN SATISFACEREA NEVOIIFiinţa umană simte nevoia de a înfăptui lucruri care corespund idealurilor sale.

Relaţiile necorespunzătoare între cei care lucrează în cadrul aceluiaşi serviciu sau şef pot genera starea de devalorizare, inutilitate, deoarece individul are nevoie de consideraţie, dragoste, stimă şi respect reciproc.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Factori biologici: vârsta şi creşterea (la copil activitatea dominantă

este jocul, în preadolescenţă – relaţiile cu societatea, imaginaţia creatoare, adolescenţă – experienţa, nivleul intelectual, maturitatea – satisfacerea aspiraţiilor, vârstnici – folosirea experienţei acumulate), constituţia şi capacităţile fizice.

- Factori psihologici: emoţiile- Factori sociologici: cultura, rolurile sociale

Manifestări de independenţă:- integritatea fizică şi psihică- manifestări de bucurie şi fericire- autocritica- luarea de decizii- stima de sine- imaginea de sine- comportamentul este în funcţie de stadiul de dezvoltare (copilul –

mulţumire faţă de un succes şcolar; adulţi şi persoane în vârstă – dragoste faţă de muncă)

- ambiţia, motivaţia- roluri sociale- folosirea timpului liber

Intervenţiile asistentei:- se informează asupra dorinţelor şi posibilităţilor intelectuale şi fizice

ale persoanei- îl ajută să-şi facă un plan zilnic- orientează persoana spre acele activităţi corespunzătoare capacităţii

sale care-i permit să să se realizeze- încurajează orice activitate care interesează- îl stimulează şi susţine pentru a obţine performanţa dorită

131

II. Dependenţa în satisfacerea nevoiiCând nevoia nu este îndeplinită pot apărea următoarele probleme:1. Devalorizarea2. Neputinţa3. Dificultatea de a se realiza4. Dificultatea de a-şi asuma roluri socialeSurse de dificultate:Fizic: diminuarea unor funcţii, handicapPsihologic: tulburări de gândire, anxietate, stress, pierderea imaginii de sineSociologic: eşec profesional, conflict profesional, condiţie socială, legi, etc.

1. Devalorizarea: percepţia negativă pe care individul o are faţă de valoarea personală şi competenţa sa

Manifestări de dependenţă- Sentiment de inferioritate şi de pierdere a imaginii de sine- Dificultatea în a participa la activităţi obişnuite sau noi- Descurajare, depresie- Sentimente de izolare, de inutilitate, de respingere- Incapacitatea de a trece peste dificultăţi- Somnolenţă, pasivitate, agresivitate- Diminuarea motivaţiei, interesului, concentrării,- Incapacitatea de a face ceea ce preferă să facă

Intervenţiile aistentei:- Pacientul să fie conştient de propria sa valoare şi competenţă- Pacientul să-şi recapete interesul faţă de sine şi de alţii.

Rolul asistentei în promovarea unui concept pozitiv despre sineConceptul de sine reprezintă percepţia subiectivă pe care o are o persoană

despre ea însăşi din punct de vedere fizic, emoţional şi social.Componenetele conceptului despre sine:- identitatea- imaginea corporală- stima de sine (respectul faţă de propria persoană)Factorii care afectează componentele conceptului despre sine:- identitatea (probleme sexuale, droguri, viol, agresiune)- imaginea corporală (alterarea funcţiilor senzoriale şi motrice,

pierderea unui organ sau a unei funcţii)- stima de sine- performanţa rolului (incapacitatea de a îndeplini un rol, izolare

socială forţată)Reacţia pacientului cu un concept de sine perturbat: evită conversaţia, are aspect neângrijit, îşi găseşte refugiu în alcool, droguri, fumat excesiv.Intervenţii – execuţie:- stabilirea unei relaţii terapeutice- ajutarea pacientului în definirea conceptului de sine (respectul eu-

lui)- ajutarea pacientului de a se adapta la rolul de bolnav- menţinerea identităţii pacientului

132

- ajutarea pacientului în regăsirea unui concept de sine pozitiv.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Recrearea se defineşte ca necesitatea fiinţei umane de a se destinde, de a se distra recurgând pentru aceasta la activităţi agreabile în scopul obţinerii unei relaxari fizice şi psihice.

I. Independenţa în activităţile recreativeDezvoltarea fizică şi psihică a omului nu poate fi înţeleasă în plenitudinea ei

dacă nu se iau în considerare unele din dimensiunile psihocomportamentale ale personalităţii – jocul (actitatea ludică) şi activităţile recreativ-distractive.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii:- Factori biologici: vârsta (copilul o mare parte din timp se joacă,

şcolarul se joacă şi învaţă, adultul munceşte şişi organizează activităţile recerative); constituţia şi capacităţile fizice (activităţile recreative care impun efort fizic trebuie selectate după capacităţile fizice ale fiecărui individ).

- Factori psihologici: dezvoltarea psihologică, emoţiile- Factori sociologici – diferă după cultură, roluri sociale, organizare

socială.

Manifestări de independenţă- Destinderea- Satisfacţia- Plăcerea- Amuzamentul.Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei.- explorează gusturile şi interesul pacienţilor pentru activităţi

recreative, pentru petrecerea timpului liber,- Planifică activităţi recreative împreună cu pacientul,- Asigură condiţiile necesare,- Organizează activităţi recreative individuale sau de grup, în funcţie

de vârstă, de posibilităţi (jocuri, audiţii muzicale, vizionări de filme), facilitează accesul la biblioteci.

II. Dependenţa în staisfacerea nevoii de a se recrea.Nesatisfacerea nevoii de a se recrea poate genera următoarele probleme de dependeţă:1. Neplăcerea de a efectua activităţi recreative2. Dificultatea de a îndeplini activităţi recreative3. Refuz de a îndeplini activităţi recreative.

133

Surse de dificultate:- Surse de ordin fizic: lezarea integrităţii fizice, handicapuri,

constrângeri fizice, diminuarea capacităţii funcţionale a organelor de simţ. Dezechilibru – durere.

- Surse de ordin psihologic: tulburări de gândire, afectarea stării de conştienţă,

- Surse de ordin sociologic: singurătatea, retragerea, pensionarea, munca învechită, conflicte şi eşecuri, lipsa de cunoştinţe despre sine şi cei din jur.

Neplăcerea de a efectua activităţi recreative

Manifestări de dependenţă: - Inactivitatea (lipsa de interes faţă de activităţile curente ale vieţii)- Plictiseala (impresia de vid, de lehamite)- TristeţeaIntervenţiile asistenteiObiective:- Pacientul să prezinte stare de bună dispoziţie – asistenta explorează

ce activităţi recreative îi fac plăcere pacientului, analizează şi stabileşte dacă acestea sunt în concordanţă cu starea sa psihică şi fizică, planifică activităţi recreative împreună cu pacientul

- Pacientul să-şi recapete încrederea în forţele proprii (determină pacientul să-şi exprime emoţiile şi sentimentele, câştigă încrederea bolnavului, administrează şi supraveghează efectele tratamentului indicat de medic).

- Pacientul să beneficieze de somn odihnitor – îl învaţă pe pacient tehnici de relaxare

- Pacientul să-şi amelioreze condiţiile fizice: asistenta va fi consecventă în planificarea şi organizarea activităţilor recreative, asigură o creştere graduală a dificultăţii acestor activităţi.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

Este acea necesitate a fiinţei umane de a acumula cunoştinţe, atitudini şi deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, în scopul menţinerii sau redobândirii sănătăţii.

I. Independenţa în satisfacerea nevoiiÎnvăţarea este o problemă comună a pedagogiei, psihologiei, eticii, sociologiei

şi a altor ştiinţe, care cercetează comportamentul uman din diferite puncte de vedere.Procesul învăţării este deosebit de complex şi cuprinde organizarea întregii

comportări a individului, pentru a deveni capabili să-şi dirijeze întreaga activitate în mod creator, în funcţie de condiţiile în care se află, pe baza cunoştinţelor, priceperilor şi deprinderilor însuşite anterior.

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii

134

- Factori biologici: vârsta: copilul în timpul creşterii şi dezvoltării învaţă cu uşurinţă metodele şi mijloacele de a-şi menţine sănătatea. , adultul învaţă să-şi perfecţioneze tehnicile; capacităţi fizice- fiinţele umane potrivit condiţiilor lor fizice fac posibilă dobândirea de cunoştinţe, atitudini, deprinderi pentru menţinerea sănătăţii.

- Factori psihologici: motivarea – toţi factorii care-l dinamizează pe om; emoţiile – legate de anxietate pot accelera procesele de cunoaştere.

- Factorii sociologici – mediul ambiant (mediu adecvat cu luminozitate şi temperaturi normale, atmosferă de calm, pot crea ambianţa propice pentru însuşirea de cunoştinţe)

Manifestări de independenţă

- Dorinţa şi interesul de independenţă: - învăţarea, deprinderea (componentă automatizată a activităţii)

- Acumularea de cunoştinţe- Modificarea comportamentului faţă de sănătate: educaţia pentru

sănătate are rolul de a oferi pacientului modalităţi concrete, specifice de menţinere sau redobândire a sănătăţii.

Intervenţiile asistentei pentru menţineea independenţei

- asistenta explorează nevoile de cunoaştere a pacientului- explorează obiective de studiu cu pacientul- informează cu privire la mijloacele şi resursele pe care le poate

asigura: broşuri, cărţi- susţine motivarea pacientului faţă de cunoştinţele care urmează să le

dobândească- organizează activităţi de educaţie pentru sănătate

II. Dependenţa în satisfacerea nevoii de a învăţaDacă nevoia de a învăţa nu este satisfăcută survin următoarele probleme de

dependenţă:1. Ignoranţa faţă de dobândirea de noi cunoştinţe, atitudini, deprinderi2. Dificultatea de a învăţa3. Cunoştinţe insuficiente

Surse de dificultate: - Surse ale dificultăţilor de ordin fizic: lezarea integrităţii fizice,

durerea (cu diferite grade de intensitate)- Surse ale dificultăţilor de ordin psihic: afectarea stării de conştienţă,

dezvoltarea intelectuală, tulburări de gândire şi de memorie, stressul, situaţia de criză

- Surse ale dificultăţilor de ordin sociologic: mediu necunoscut, lipsa interesului de a învăţa legată de educaţie şi de cultură, lipsa cunoştinţelor, insuficienta cunoaştere de sine, insuficienta cunoaştere a mediului înconjurător.

Ex.:Ignoranţa

135

Manifestări de dependenţă:- Cunoştinţe insuficiente- Nu înţelege necesitatea de a învăţa şi nu este receptiv- Nesiguranţa şi frica de necunoscut- Neobişnuinţa în abordarea anumitor acţiuni pentru redobândirea

sănătăţii (bolnavul nu acordă importanţa cuvenită bolii)- Lipsa de informaţii- Lipsa interesului de a învăţa- Dificultate în învăţarea măsurilor preventive şi curative

Intervenţiile asistentei:- pacientul să acumuleze noi cunoştinţe- pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi

Rolul asistentei în educaţia pentru sănătate:- Educaţia este un proces interactiv ce favorizează învăţarea.- Scop: cuprinde acţiuni care au scopul de a promova sănătatea, de a

preveni boala, de a ajuta persoana să dobândească mai multă autonomie.

- Identificarea nevoilor de educare a pacientului: pe baza informaţiilor culese asistenta va aprecia nevoia de a învăţa, capacitatea de a învăţa,

- Stabilirea obiectivelor educaţionale- Stabilirea principiilor educative- Să respecte principiile educative, să indice orice comportament care

arată o scădere a interesului sau a atenţiei- Să stabilească împreună cu pacientul obictivele educaţionale- Să observe progresele pacientului- Să utilizeze metode de educaţie în grup- Să integreze educaţia în procesul de îngrijire.

136

CAP. VI. ALTE TEHNICI

PUNCŢIILE - GENERALITĂŢI

Definiţie: Puncţia este operaţia prin care se pătrunde într- un vas, într-o cavitate naturală sau neoformată, într-un organ sau orice ţesut al organismului cu ajutorul unui ac sau al unui trocar.

În practică, se execută următoarele puncţii: venoasă, arterială, pleurală, abdominală, pericardică, articulară, rahidiană, osoasă, a vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, puncţia biopsică şi puncţia unor colecţii purulente. Scop : - explorator - se stabileşte prezenţa sau absenţa lichidului dintr-o cavitate

- se recoltează lichidul din cavitate în vederea examinării pentru a se stabili natura, cantitatea şi caracteristicile acestuia.

- terapeutic : - evacuarea lichidului abundent din cavitate- administrarea de medicamente, lichide hidratante

Pregătirea puncţiei: Materiale:

- pentru dezinfecţia şi protecţia mâinilor – apă, săpun, alcool medicinal, mănuşi din cauciuc sterile

- pentru dezinfecţia şi protecţia câmpului cutanat – apă, săpun, aparat de ras, alcool iodat, tinctură de iod, alcool medicinal, pense, porttampon, câmpuri sterile pentru izolarea locului

- pentru anestezia locală – soluţii anestezice ( xilină 1%), seringi sterile, ace sterile

- instrumente pentru puncţie- ace, trocare- vase colectoare – eprubete, vase colectoare gradate

Pacientul este pregătit psihic şi fizic :

Asistenta:- protejează patul sau masa pe care se execută puncţia- asigură poziţia corespunzătoare- pregăteşte câmpul cutanat:

face dezinfecţie tip I : - cu tamponul îmbibat în alcool se badijonează tegumentul timp de 30 sec.

şi dezinfecţie tip III : în spălă regiunea, rade pilozitatea, degresează, badijonează cu alcool iodat de două ori.

supraveghează pacientul în timpul puncţiei înmânează medicului instrumentele

137

Pentru examenele de laborator, eprubetele se etichetează, se măsoară cantitatea şi se completează formularele de trimitere

Materialele refolosibile se dezinfectează, se spală, se pregătesc pentru o nouă sterilizare.

Puncţia se notează în foaia de temperatură sau de observaţie, menţionîndu- se cantitatea de lichid evacuat.

Atenţie: acele şi seringile de unică utilizare se verifică înainte de folosire, compresele, tampoanele sterile se pregătesc în casolete.

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie: puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie.

Scop: - explorator:

recoltarea sîngelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice.

- terapeutic: administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi

perfuziei intravenoase recoltarea sîngelui în vederea transfuzării sale executarea transfuziei de sînge sau derivate ale sîngelui sîngerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut

Locul puncţiei: - venele de la plica cotului, unde se formează un „ M” venos prin anastomozarea lor.- venele antebraţului- venele de pe faţa dorsală a mîinii- venele subclaviculare- venele femurale- venele maleolare interne- venele jugulare şi epicraniene

Etapele puncţiei: Se fixează vena cu policele mîinii stîngi, la 4-5 cm sub

locul puncţiei. Se pătrunde cu acul traversînd tegumentul( unghi de 30

grade), apoi peretele venos. Se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei Se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu

seringa Se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase:

injectarea medicamentelor, recoltarea sîngelui În caz de sîngerare se prelungeşte acul de puncţie cu un tub

de polietilenă care se introduce în vasul colector, garoul rămînînd legat pe braţ:

Se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi a pumnului;

Se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se retrage brusc acul;

138

Se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului: - se face toaleta locală a tegumentului- se schimbă lenjeria dacă este murdară- se asigură o poziţie comodă în pat- se supraveghează pacientulSângele se va duce imediat la laborator.

Accidente : - hematom- străpungerea venei - ameţeli, paloare, lipotimie.

PUNCŢIA ARTERIALĂ

Definiţie: - puncţia arterială reprezintă crearea unei căi de acces într-o arteră prin intermediul unui ac de puncţie.

Scop: - explorator:

- recoltarea sîngelui pentru analiza gazelor sanguine.- introducerea substanţelor de contrast pentru examenul

radiologic al arterelor- arteriografie- terapeutic:

- injectarea medicamentelor cu acţiune vasodilatatoare

Indicaţii: - arteriopatii, cu scop de diagnostic şi tratamentContraindicaţii: - tendinţă crescută la hemoragii, infecţii

Locul puncţiei:

- arteră femurală

- arteră humerală- arteră radială- artera cubitală

Materiale sunt aceleaşi ca pentru puncţia venoasă. Medicul efectuează puncţia ajutat de asistentă.Medicul:

îşi spală şi dezinfectează mâinile alege locul puncţiei face anestezie locală îmbracă mănuşile acoperă locul puncţiei cu câmpul steril execută puncţia retrage acul de puncţie

Asistenta: îşi spală şi dezinfectează mâinile dezinfectează locul puncţiei, prepară seringa cu medicaţie

anestezică

139

serveşte mănuşile sterile şi câmpul steril prepară seringa cu acul de puncţie şi le serveşte în mod

aseptic aplică tampon compresiv pe care îl ţine cu pensa

porttampon 5 minute aplică pansament uscat pe care îl comprimă cu un săculeţ cu

nisip 1-5 kg în funcţie de arteră.

Ulterior pacientul este supravegheat şi rămâne în repaus 1-6 ore.Sângele va fi dus la laborator – ex. pentru analiza gazelor sangvine, produsul

va fi ferit de contactul cu aerul

Complicaţii:- în timpul puncţiei

- puncţionarea altor formaţiuni (vase, nervi, ţesuturi)- hemoragie- injectarea parietală

- după puncţie: - hemoragii- hematoame cu compresiunea ţesuturilor- obstrucţie vasculară

De ştiut: - prin puncţia arterială, se poate introduce un cateter în vederea efectuării unor explorări ale parametrilor sîngelui arterial.

De evitat: - atingerea produsului, pentru a preveni îmbolnăvirea persoanelor care lucrează cu sîngele.

PUNCŢIA PLEURALĂ

Definiţie : - puncţia pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea pleurală şi mediul exterior prin intermediul unui ac.

Scop: - explorator:

punerea în evidenţă a prezenţei lichidului pleural recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativă şi

calitativă.- terapeutic:

evacuarea lichidului administrarea medicamentelor în cavitatea pleurală

(antibiotice, citostatice) după spălarea cavităţii.Indicaţii: - boli inflamatorii sau tumori pulmonare, insuficienţa cardiacă

însoţită de colecţii lichidiene în cavitatea pleurală. Se recurge la puncţie când cantitatea revărsatului pleural depăşeşte 1,5 l şi

exercită o presiune asupra inimii şi plămînului, împiedicîndu-le funcţiile.Contraindicaţii:

- tulburări de coagulare a sîngelui – hemofilie- tratament cu anticoagulante.

Locul puncţiei: - se alege după situaţia şi cantitatea de lichid pleural:

140

- dacă lichidul este în stare liberă, puncţia se face în spaţiul VII- VIII intercostal pe linia axilară posterioară.

- dacă lichidul este închistat, puncţia se face în plină matitate, zonă stabilită prin examen clinic.

- puncţia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul puncţiei.

Poziţia pacientului: - în poziţie şezîndă pe marginea patului, cu mâinile de partea bolnavă ridicată deasupra capului. Pacienţii în stare gravă se aşează în decubit lateral pe partea sănătoasă.

Puncţia se face de către medic, ajutat de asistente medicale.Medicul:

stabileşte locul puncţiei. efectuează anestezia aşteaptă efectul anesteziei aşază cîmpul chirurgical execută puncţia, aspiră lichidul. introduce soluţiile medicamentoase. retrage acul de puncţie.

Asistenta: pregăteşte radiografia pacientului îşi spală mîinile , le dezinfectează. administrează o fiolă de atropină cu 30 min. înaintea

puncţiei dezbracă toracele pecientului pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip II. serveşte seringa cu anestezic. serveşte acul de puncţie adaptat la seringă dezinfectează locul puncţiei preia seringa cu lichid şi îl introduce în eprubete serveşte aparatul aspirator serveşte seringa cu soluţie medicamentoasă în funcţie de

scopul puncţiei. dezinfectează locul şi îl comprimă cu un tampon steril aplică pansament uscat ajută pacientulsă se aşeze în pat

Ulterior pacientul este îngrijit şi supravegheat.Produsul examinat

se va examina imediat macroscopic. Lichidul extras poate fi: seros sau serocitrin (TBC, ICC, cancer pulmonar), tulbure – lactescent, chilor, hemoragic (hemoragii pleurale, pleurezie hemoragică)

Se face reacţia Rivalta – cu o picătură de acid acetic glacial, se adaugă 1-2 picături din lichidul de cercetat; reacţia este pozitivă, cînd picătura de lichid se transformă într-un nor ca un „fum de ţigară” ceea ce înseamnă că lichidul pleural este bogat în albumine fiind de natură inflamatorie şi purtînd numele de exudat; reacţia este negativă cînd picătura de lichid cade în pahar fără să producă modificări, ceea ce înseamnă că lichidul este sărac în albumine, avînd drept

141

cauză tulburările circulatorii şi purtînd numele de transsudat.

examenul citologic şi bacteriologicComplicaţii : - hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare.Accidente:

- accese de tuse, determinate de iritaţia pleurei.- lipotimie, colaps.- edem pulmonar acut, - pneumotorax prin rănirea plămînului cu acul.

PUNCŢIA ABDOMINALĂ ( PARACENTEZA)

Definiţie: puncţia abdominală sau paracenteza constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar în diferite scopuri.

Scop: - explorator:

- punere în evidenţă a prezenţei lichidului peritoneal- recoltarea lichidului şi examinarea sa

- terapeutic: - evacurea unei colecţii libere de lichid în ascitele masive- pentru efectuarea dializei peritoneale.

Indicaţii: - ascitele masive.- traumatismele închise ale viscerelor abdominale.- diagnosticul citologic.

Contraindicaţii: - chisturi ovariene mari, hidronefroză, sarcină- diateze hemoragice

Locul puncţiei- pe linia Monroe Richter- în fosa iliacă stg.la punctul de

unire a 1/3 medii cu ombilicul cu spina iliacă antero- superioară stg.

- pe linia ombilico-pubiană, la mijlocul ei.Execuţia puncţiei:

- se face de către medic.- se derulează în salon sau în sala de tratamente.

Medicul: - alege locul puncţiei- face anestezia locală.- protejează locul puncţiei cu câmpul steril- execută incizia sau direct puncţia cu trocarul, scoate

mandrenul.- adaptează tubul prelungitor- retrage trocarul.

Asistenta : - îşi spală mîinile, le dezinfectează.- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III.- serveşte mănuşile chirurgicale şi câmpul chirurgical- dezinfectează locul puncţiei

142

- serveşte bisturiul sau direct trocarul- recoltează în eprubete lichidul de ascită- serveşte tubul prelungitor al canulei trocarului- supraveghează scurgerea lichidului în vasul colector- schimbă poziţia pacientului dacă se întrerupe scurgerea

lichidului- îngrijeşte pacientul ulterior şi-l supraveghează- se monitorizează pulsul, TA, se notează valorile înregistrate

în primele 24 de ore- schimbă pansamentul, respectînd măsurile de asepsie.

Pregătirea produsului pentru examinare: - examenul macroscopic constă în măsurarea cantităţii de

lichid evacuat, aprecierea aspectului lui, determinarea densităţii

- reacţia Rivalta- examenul citologic, bacteriologic, biochimic – eprubetele

cu lichid, etichetate, se trimit la laborator. Accidente:

- colaps vascular,- hemoragie digestivă,- perforarea intestinului,- persistenţa orificiului de puncţie.

PUNCŢIA PERICARDICĂ

Definiţie: - puncţia pericardică constă din pătrunderea cu un ac în cavitatea pericardică, care se transformă din spaţiu virtual în cavitate reală, prin acumularea sîngelui sau lichidului de transsudaţie.

Scop: - explorator:

- constatarea prezenţei lichidului în cavitatea pericardică- recoltarea lichidului pentru examinare în vederea stabilirii

naturii sale.- terapeutic: - evacuarea lichidului acumulat- introducerea substanţelor medicamentoase.

Indicaţii: - pericardita, hemopericardul.Locul puncţiei:

- spaţiul V intercostal stg. la 6 cm de marginea sternului în cazul puncţiei exploratoare.

- spaţiul VI – VII la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea medioclaviculară stg. în cazul în care cantitatea de lichid este mare.

Execuţia puncţiei: - se face de către medic.Medicul:

- stabileşte locul puncţiei- efectuează anestezia- aşează câmpul sub locul puncţiei- execută puncţia

143

- aspiră lichidul- retrage acul de puncţie.

Asistenta: - pregăteşte radiografia pacientului- îşi spală mîinile, le dezinfectează.- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III.- serveşte seringa cu anestezic- serveşte mănuşile şi câmpul chirurgical- serveşte seringa cu acul de puncţie - dezinfectează locul puncţiei- preia seringa cu lichidul extras, pe care îl introduce în

eprubete- dezinfectează locul puncţiei- aplică pansament steril, uscat, la locul puncţiei, fixat cu

benzi de leucoplast. - aşază pacientul în decubit dorsal cu toracele uşor ridicat.

Accidente: - pătrunderea acului în miocard- fenomene de insuficienţă cardiacă- infecţii ale mediastinului prin traversarea fundului de sac

pleural, dacă conţinutul pericardic este septic.- şoc pericardic.

PUNCŢIA RAHIDIANĂ

Definiţie: - puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac în spaţiul subarahnoidian, printre vertebre.

Scop:- explorator:

- măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian. - injectarea de substanţe radioopace pentru examenul

radiologic al măduvei.- terapeutic:

- prin puncţie se face decomprimarea în cazul sindromului de hipertensiune intracraniană.

- introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune în spaţiul subarahnoidian.

- scop anestezic: introducerea substanţelor anestezice- rahianestezia.

Indicaţii: - boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningite,

encefalite), scleroză multiplă, hemoragie subarahnoidiană, tumori cerebrale.

- intervenţii chirurgicale.Locul puncţiei :

puncţia lombară, se efectuează în spaţiul dintre vertebrele D12 - L1 sau L4 - L5

puncţia dorsală D6-D7 puncţia suboccipitală.

144

poziţia decubit lateral în pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, pieptul „ spate de pisică”

poziţie şezîndă pe masa de operaţie sau de tratament cu mâinile pe coapse, capul în hiperflexie.

pacientul este menţinut în aceste poziţii de asistenta medicală.

Puncţia se face de câtre medic ajutat de asistentă.

Medicul: - stabileşte locul puncţiei.- face anestezia locală.- execută puncţia- scoate mandrenul.- măsoară tensiunea LCR.- retrage acul de puncţie.

Asistenta : - îşi spală mânile, le dezinfectează.- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip III.- serveşte seringa cu anestezic, mănuşile chirurgicale şi

câmpul steril.- dezinfectează locul puncţiei.- serveşte acul de puncţie cu mandrin.- menţine eprubetele pentru recoltarea lichidului- ulterior îngrijeşte şi supraveghează pacientul- pacientul stă în decubit dorsal, fără pernă, 24 de ore. - se supraveghează semnele vitale: puls, TA, respiraţie.

Accidente: - sindrom postpuncţional.- hemoragii- dureri violente în membrele inferioare- contractura feţei, gâtului sau a unui membru prin atingerea

măduvei cervicale.- şocul reflex – foarte rar.

PUNCŢIA ARTICULARĂ

Definiţie: puncţia articulară reprezintă realizarea unei comunicări instrumentale între cavitatea articulară şi mediul extern.

Scop: - explorator:- punerea în evidenţă a prezenţei lichidului articular.- recoltarea lichidului articular în vederea examinării sale.

- terapeutic:- evacuarea lichidului.- administrarea medicamentelor în cavitatea articulară.

Indicaţii: - artrite acute sau cronice, hemartroză.Contraindicaţii: - procese inflamatorii tegumentare în zona în care urmează

puncţia.

145

Locul puncţiei: - se puncţionează mai frecvent genunchiul, cotul, umărul, glezna. Puncţia se face de către medic ajutat de 1-2 asistente.

Medicul: - alege locul puncţiei, zona maximă de fluctuenţă- efectuează anestezia locală- aşază cîmpul sub locul puncţiei- execută puncţia, aspiră lichidul- retrage acul de puncţie

Asistenta: - îşi spală mîinile, le dezinfectează- pregăteşte locul puncţiei, dezinfecţie tip II- serveşte seringa cu anestezic- serveşte mânuşile sterile, câmpul protector- dezinfectează locul puncţiei- serveşte seringa cu acul de puncţie- colectează lichidul în vasul gradat, recoltează în eprubete- aplică pansament compresiv la locul puncţiei, fixat cu faşă- aplică atele care să imobilizeze articulaţia puncţionată- îngrijire ulterioară a pacientului.

PUNCŢIA OSOASĂ

Definiţie: puncţia osoasă reprezintă crearea unei comunicări între mediul extern şi zona spongioasă a osului, străbătînd stratul său cortical, prin intermediul unui ac.

Scop: - explorator: - recoltarea măduvei pentru examinare.- terapeutic: – administrarea de medicamente, lichide

hidratante şi nutritive.Indicaţii: boli hematologiceLocul puncţiei:

- la nivelul oaselor superficiale- spina iliacă posterosuperioară- creasta iliacă- sternul- manubriul sau corpul- maleolele tibiale- calcaneul- apofizele spinoase, vertebrele lombare.

Execuţia puncţiei: se face de către medic, ajutat de 1-2 asistente.Accidente:

- imediate: - puncţie albă- perforaţie ale organelor interne ( inimă, plămîni)- fracturi

146

- pneumotorax-

- tardive:- hematoame- infecţii ale osului- tulburări de creştere la copii.PUNCŢIA VEZICII URINARE

Definiţie : - se realizează prin introducerea unui ac, pe cale transabdominală, în interiorul vezicii urinare.

Scop: - explorator

- prelevarea urinii direct din vezica urinară, fără pericolul contaminării sale

- injectarea de produse de contrast.- terapeutic: - evacuarea urinii în cazurile de retenţie acută de urină.

Indicaţii: - stricturi uretrale sau hipertrofie de prostată- traumatisme uretrale ale vaginului.

Locul puncţiei: - pe linia mediană abdominală la 2 cm deasupra simfizei pubiene.

Accidente: - puncţie negativă- hemoragie vezicală- astuparea acului cu flocoane de fibrină sau ţesuturi- infecţii postpuncţionale- formarea de fistule urinare.

PUNCŢIA FUNDULUI DE SAC DOUGLAS

Este o variantă a puncţiei intraperitoneale.Scop:- explorator:

- colecţii lichidiene- stabilirea naturii colecţiei (puroi, sînge, ascită)

- terapeutic: - evacuarea colecţiei de lichid- administrarea unor soluţii medicamentoase

Indicaţii: - suspiciune de sarcină extrauterină- colecţii purulente

Locul puncţiei: - în dreapta sau în stânga colului, puncţia se execută pe cale vaginală.

Pregătirea puncţiei:- se aşază pacienta în poziţia ginecologică pe masa

ginecologică.- se face spălătură vaginală cu soluţie de permanganat de

potasiu.Puncţia se face de către medic asistat de către 1-2 asistente

147

Medicul: - introduce valvele vaginale

- prinde colul uterin cu pensa- dezinfectează fundul de sac posterior al vaginului- face anestezia, puncţia, aspiră lichidul - retrage acul de puncţie- îndepărtează pensa de prins colul şi valvele vaginale.

Asistenta: - îmbracă mănuşi chirurgicale sterile- serveşte medicul cu pensa pentru prins colul uterin- preia pensa de col, o fixează cu mîna- serveşte medicul cu tamponul îmbibat cu alcool iodat fixat

în porttampon- oferă seringa cu anestezic, acul de puncţie adaptat la seringa

de 20 ml pentru puncţie- recoltează lichid în eprubetă- goleşte pe rând seringile.

PUNCŢIILE BIOPSICE

Definiţie: - reprezintă introducerea unui ac de puncţie într-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de ţesut. Puncţia se practică pe ficat, splină, rinichi, ganglioni limfatici, plămîni, tumori solide.

Scop : - explorator: examenul histopatologic al ţesutului extras pentru stabilirea diagnosticului.

Indicaţii : -îmbolnăviri ale organelor mai sus menţionate; se face pentru confirmarea diagnosticului clinic sau pentru precizarea stadiului îmbolnăvirilor.

Contraindicaţii : - diateze hemoragice - rinichi unic

Locul puncţiei: - puncţia hepatică: - faţa anterioară sau laterală a ficatului pe

linia mediană imediat.- puncţia septică: - spaţiul VIII sau IX intercostal stg. - puncţia renală: regiunea lombară, în dreptul discului

intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia mediană.- puncţia ganglionară şi a tumorilor solide: masa ganglionară

sau tumorală.Pregătirea puncţiei: - instrumente şi materiale sterile: 2-3 ace Vim-

Silverman Menghini.Pacientul este pregătit psihic.Medicul alege locul puncţiei, face anestezia locală, dezinfectează local,

execută puncţia, aspiră ţesutul patologic, îndepărtează acul de biopsie.Asistenta pregăteşte locul puncţiei, serveşte medicului seringa pentru

anestezie, serveşte acul de puncţie, badijonează locul puncţiei şi aplică pansament compresiv.

Pacientul este îngrijit ulterior: rămâne în decubit lateral drept 24 ore după puncţia hepatică şi în decubit dorsal după puncţia splenică şi renală.

Materialele sunt pregătite şi duse la laborator.

148

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

Importanţa examenelor de laborator: - completează simptomatologia bolilor cu elemente obiective- confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, stabileşte evoluţia

bolii,- confirmă vindecarea- semnalează apariţia unor complicaţii- permit depistarea bolnavilor şi a purtătorilor sănătoşi

Rolul asistentei: asistenta trebuie să respecte regulile următoare:- orarul recoltărilor- pregătirea psihică a bolnavului - pregătirea fizică- regim alimentar, repaus la pat, aşezarea în

poziţie corespunzătoare în funcţie de recoltare- pregătirea materialelor şi a instrumentelor necesare

recoltării- efectuarea tehnicii propriu-zise- completarea imediată şi corectă a buletinului de analiză:

RECOLTAREA SÂNGELUI

Sângele se recoltează pentru examene: - hematologice- bacteriologice- parazitologice- serologice

Recoltarea se face prin:- înţepare (pulpa degetului, lobul urechii, faţa plantară a

halucelui- puncţie venoasă- puncţie arterială

RECOLTAREA SÂNGELUI CAPILAR PENTRU EXAMENE HEMATOLOGICE

Pregătire: materiale: - de protecţie: - mănuşi de cauciuc- sterile: ace, tampoane de vată- nesterile: tavă medicală curată, cameră umedă, lame uscate,

curate, degresate , şlefuite, pipete Potain.Execuţie:

149

- se face asepsia pielii degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90 grade

- cu o mişcare bruscă se înţeapă pielea pulpei degetului în partea laterală a extremităţii, perpendicular pe straturile cutanate

- se şterge cu un tampon uscat prima picătură, se lasă să se formeze o altă picătură de sânge din care se recoltează cu pipeta sau lama

- se şterge cu un tampon cu alcool. Pregătirea produsului pentru laborator- efectuarea frotiului:

- la extremitatea unei lame se pune o picătură de 3-4 mm diametru

- se aşază o lamelă cu marginile şlefuite în unghi de 45 grade cu lama

- lamela se trage către partea liberă a lamei, păstrînd aceeaşi înclinaţie şi antrenând toată picătura fără să o fragmenteze

- se agită lama pentru uscare- se etichetează şi se trimite la laborator.

RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS PENTRU EXAMENELE HEMATOLOGICE

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) - rapiditatea cu care se produce depunerea elementelor figurate.

Pregătirea pentru VSH:- materiale: - sterile:

- seringă de 2 ml uscată- soluţie de citrat de Na 3,8%- ace pentru puncţia venoasă

- nesterile: - stativ şi pipete Westergreen- pernuţa, muşama, eprubete, tăviţă renală, garou, vată- soluţii dezinfectante: alcool 70 grade

Pregătirea produsului pentru laborator:- se completează buletinul - se etichetează produsul- se aspiră cu pipeta Westergreen pînă la gradaţia 200 şi se

aşază în stativ pe dopul de cauciuc, în poziţie strict verticală.

Hematocrit (Htc): - se face prin puncţie venoasă. Se recoltează 2 ml de sânge pe cristale de EDTA ( acid diaminotatraacetic 1% ).

Rezistenţa globulară: - se recoltează sângele pentru obţinerea globulelor roşii- se evită hemoliza şi coagularea sîngelui- sîngele recoltat se agită uşor timp de 5-10 minute cu mişcări

circulare- sângele se defibrilează şi nu se mai coagulează

150

- se trimite imediat la laborator.

Hemoleucograma: - se înţeapă pulpa degetului:

- eritrocite- 4,5-5,5 mil./mm3 – bărbaţi, 4,2- 4,8 mil./mm3- femei- reticulocite: 10-15%- hemoglobină 15 2 g/100ml- bărbaţi, 13 1 g/100ml- femei- leucocite 4200-8000/ mm cub din care: - polinucleare neutrofile nesegmentate: 0-5 %

RECOL TAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

– Se efectuează prin puncţie venoasă, dimineaţa, bolnavul fiind "à jeune". – Se recoltează 5-10 ml sânge simplu, pentru a determina:

Felul analizei: Modul de prelevare Interpretarea rezultateloruree sanguină 5-10 ml p.v 0,20-0,40 gr/1000 mlacidul uric 2-6 mg %creatinină 0,6-1,20 mg %bilirubină T = 0,6-1 mg % D = 0,1-0,4 mg %colesterol 1,80-2,80 gr ‰lipemie 600-800 mg%teste de disproteinemie Takata-Ara-negativ R.Tymol = 0-4 u ML ZnSO4 = 0-8 u SHfosfatază alcalină 2-4 u Bodanskytransaminază TGO = 2-20 ui TGP = 2-16 uiamilază 8-32 uW (Wolgemuth )electroforeză Pr.t. = 75:±10 gr % Al = 40-50 g % Gl = 20% (A/G = 1,5-2) 1 = 4 2 = 8 = 12 = 16-18%calcemie 9-12 mg%; 4,5-5,5 mEq/lsideremie recoltare direct în eprubetă cu ac de platină 14 – 28 mmol/Lrezervă alcalină 5-10 ml sânge în sticluţe heparinate 58-65 vol. %ionograma Na+ =137-152 mEq/l. sanguină K+ = 3,8-5,4 mEq/l. CI– = 94-111 mEq/l. Ca++ = 4,5-5,5 mEq/l.glicemia 2 ml sânge/florură Na 4 mg 0,80-1,20 gr ‰ fibrinogen 0,5 ml citrat de Na 3,8% şi

151

4,5 ml sânge 200-400 mg%timp de protrombină 0,5 ml oxalat de K 4,5 ml sânge timpii: T.Quick = 12"-14" T.Howell =1'30"-2'30"

REGOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGIGE

Examenele serologice relevă prezenţa sau absenţa anticorpilor în serul bolnavului. Aceste examene se utilizează pentru diagnosticarea bolilor infecţioase (tifos exantematic, febră tifoidă, sifilis).

Recoltarea sângelui se face prin puncţie venoasă, direct în eprubetă (fără seringă), într-o cantitate de 5-10 ml. Serul nehemolizat are o culoare gălbuie, cel hemolizat este roz.

R.Weill-Felix - pentru diagnosticul tifosului exantematic. R. de precipitare sau floculare ca: Citochol, Kahn, Meinike şi R. de

microfloculare pe lamă VDRL – în diagnosticul sifilisului. R. de fixare a complementului R. Bordet-Wassermann, pentru

diagnosticul sifilisului. Dozarea antistreptolizinelor O (ASLO) – diagnosticarea RAA –

scarlatină R. Waler-Rose – diagnosticarea P.R. (poliartrita reumatoidă) R. de hemaglutinare, hemaglutinoinhibare – diagnosticarea unor

viroze R. Widal şi aglutinarea "Vi" – în diagnosticul febrei tifoide şi

paratifoide

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMEN BACTERIOLOGIC – HEMOCULTURA

Definiţie: Hemocultura înseamnă introducerea sângelui pe un mediu de cultură pentru examen bacteriologic

Scop: descoperirea bacteriilor atunci când se suspectează: o septicemie o bacteriemie: febră tifoidă, bruceloză, endocardită malignă subacută

Pregătire: materiale de protecţie - mască de tifon, mănuşi sterile seringă a 20 cm3

medii de cultură: bulion citrat,geloză semilichidă

Execuţie: Asistenta – îmbracă mănuşi sterile;– aşează câmpul steril;– aseptizează regiunea cu iod;– ia seringa şi efectuează puncţia venoasă;– aspiră 20 ml de sânge;

152

– retrage seringa;– însămânţează: 2 ml în eprubeta cu glucoză, 10 ml în bulionul citrat;

Pregătirea produsului pentru laborator:- se etichetează cu data, ora, temperatura - se trimit imediat la laborator şi se pun la termostat la 37°C;- se notează în FO data şi numele persoanei care a recoltat.

RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS CU SISTEMUL VACUTAINER

Avantaje: • Utilizarea acestei metode de prelevare asigură:– confortul pacientului;– calitatea probei de sânge;– securitatea personalului medical.

Pregătire:• Materiale

- holder – un tub de material plastic care prezintă la partea superioară amboul la care se ataşează acul de puncţie prin înfiletare, iar la partea inferioară două aripioare;

- acul de puncţie;- tuburi vacuumtainer;- materiale necesare

Pregătirea psihică a pacientului.Execuţie: Idem ca în alte recoltări.Îngrijirea pacientului după tehnică: aceeaşi ca la puncţia venoasă.

DE ŞTIUT:Tuburile vacuumtainer se utilizează în funcţie de codul de culoare al dopului

de cauciuc astfel:• Roşu şi portocaliu: pentru chimie clinică

teste de disproteinemie; electroliză, transaminaze, amilazemie, fosfatază, uree sanguină,

glicemie, acid uric, creatinină, bilirubinemie, calcemie, fosforemie, sideremie,

lipemie, rezervă alcalină, imunogramă, proteină "C" reactivă. Latex, Helicobacter;

antigen Australia; Waler-Rose, Rh., Grup sanguin ASLO, RBW

• Negru: seditainer pentru determinarea VSH-ului

• Bleu: pentru determinări de coagulare fibrinogen; timp de protrombină

• Mov: pentru determinări hematologice EDTA-K3

hematocrit, hemoleucogramă (HLG) cu formulă leucocitară;

153

indici eritrocitari volum eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentraţie medie de hemoglobină (CHEM);

rezistenţă globulară;• Verde: vacuumtainer cu litiu heparină pentru analize biochimice.

DETERMINAREA GLICEMIEI FOLOSIND TESTELE REACTIVE

determinarea glicemiei se mai poate face folosind testele reactive, bandelete sau stripsuri;

substanţele chimice imprimate determină schimbarea culorii când vin în contact cu zahărul;

picătura de sânge se aşează în centrul zonei mono- sau bicolore; depunerea picăturii se face prin atingerea uşoară a capătului reactiv al

bandeletei; se evită frecarea pulpei degetului de bandeletă; Îndepărtarea sângelui se face diferit: pacienţii îşi pot testa singuri glicemia folosind aparate cu afişaj

electronic, care arată cu rapiditate şi precizie valoarea glicemiei.

RECOLTAREA EXSUDATULUI FARINGIAN

Definiţie: Exsudatul faringian este un lichid rezultat în urma unui proces inflamator faringian.

Scop: • explorator- depistarea germenilor patogeni de la nivelul faringelui în vederea

tratamentului;- depistarea persoanelor sănătoase purtătoare de germeni

Pregătirea:- materiale – masca de tifon, - sterile– spatula linguală- eprubetă cu tampon faringian sau ansă de platină- eprubete medii de cultură

• Pacientul este pregătit psihic şi fizic.• Execuţie:

- se recoltează înainte de administrarea antibioticelor sau sulfamidelor;- asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează cu alcool;- îşi pune masca de protecţie;- invită pacientul să deschidă gura şi inspectează fundul gâtului - deschide eprubeta cu tamponul faringian;- cu tamponul faringian şterge viguros depozitul de pe faringe şi amig-

dale, dezlipeşte o porţiune din falsele membrane (când este cazul).

RECOLTAREA SECREŢIEI NAZALE, OTICE ŞI OCULARE

Recoltarea secreţiei nazale: - se face cu un tampon mai subţire fixat pe un porttampon de sârmă

uşor îndoită, cu care se poate pătrunde în nazo-faringe;

154

- pentru examinări virusologice, recoltarea se face fie prin suflarea puternică a nasului într-o cutie Petri sterilă, fie prin spălare nazo-faringiană.

Execuţie: – recoltarea se face dimineaţa, după trezirea pacientului.Recoltarea secreţiei otice: – se face cu tamponul, sub control vizual (otoscop),

din conductul auditiv extern.Recoltarea secreţiei oculare:

infecţiile oculare care necesită examen bacteriologic;secreţia din conjunctivite şi dacriocistite se recoltează cu tampon steril;colecţiile purulente;umoarea apoasă a camerei anterioare.

RECOLTAREA SPUTEI

Definiţie: Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse.

Scop: • explorator – pentru explorări macroscopice, citologice, bacteriologice, parazitologice, în vederea stabilirii diagnosticului.

Pregătire: • materiale - sterile: – cutie Petri, pahar conic; scuipătoare specială- nesterile: – pahar cu apă, şerveţele sau batiste de unică întrebuinţare.

Execuţie:– i se oferă paharul cu apă ca să-şi clătească gura şi faringele;– i se oferă vasul de colectare, în funcţie de examenul cerut;– se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;– se colectează sputa matinală sau adunată din 24 h.

Recoltarea sputei prin frotiu faringian şi laringian se umezeşte tamponul de vată cu apă distilată sterilă; se apasă limba cu spatula; se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată care se introduce

imediat în eprubeta sterilă; frotiul laringian se recoltează de medic pătrunzând cu tamponul în

laringe sub control laringoscopic.

Recoltarea sputei prin spălătură gastrică

se introduce sonda (Einhorn sau Faucher), în stomac, dimineaţa, pe nemâncate;

se introduc prin sondă 200 ml apă distilată, bicarbonatată, călduţă, care este evacuată imediat sau extrasă cu seringa;

lichidul recoltat se trimite imediat la laborator, pentru că germenii căutaţi pot fi distruşi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid al sucului gastric;

Recoltarea sputei prin spălătură bronşică se utilizează la pacienţii cu TBC care nu expectorează; se pun în evidenţă bacili încapsulaţi în submucoasă, care nu apar în

155

mod obişnuit în spută; se introduc în recipientul de aerosoli 5 ml ser fiziologic sau 4 ml

soluţie teofilină 3% cu un ml soluţie de stricnină 1‰ pe care pacientul o inhalează

după aspiraţii, pacientul începe să tuşească chiar dacă nu a tuşit anterior;

sputa expectorată se recoltează într-un vas steril, recoltarea se repetă zilnic, în următoarele 4 zile, în vase separate.

RECOLTAREA URINEI

Scop: • explorator– informează asupra stării funcţionale a rinichilor, cât şi a întregului organism.

Pregătire:• materiale: urinar sau ploscă, materiale pentru toaleta organelor genitale externe; eprubete, pregătire fizică şi psihic

Execuţie:• recoltarea urinei pentru un examen sumar:

- din urina obţinută se trimite un eşantion de 100-150 ml;• recoltarea urinei pentru urocultură la jumătatea micţiunii:

- urocultura stabileşte prezenţa bacteriilor în urină;- se recoltează urina de dimineaţă - înainte de începerea tratamentului cu antibiotice, se spală mâinile

cu atenţie şi se usucă cu prosop curat;- prima cantitate de urină emisă, aproximativ 50 ml, se elimină la

toaletă sau în bazinet, apoi fără să se întrerupă jetul urinar se recoltează aproximativ 5 ml urină într-o eprubetă sterilă;

- se recoltează în eprubetă sterilă- se transportă la laborator sau se însămânţează direct pe mediul de

cultură şi se introduce la termostat;• recoltarea urinei prin sondaj vezical: se utilizează atunci când recoltarea la

jumătatea micţiunii nu este posibilă şi când puncţia vezicală nu este dorită;• recoltarea urinei prin puncţie vezicală: se face numai în caz de: vezică plină,

când nu se poate recolta urina la jumătatea micţiunii sau prin sondaj vezical.

RECOLTAREA VĂRSĂTURILOR

Definiţie: Vărsătura - conţinut gastric care se elimină spontan, de obicei în afecţiuni digestive, dar şi în alte afecţiuni (alcoolism, hipertensiune intracraniană).

Scop: • explorator – se fac examinări macroscopice, bacteriologice, chimice pentru stabilirea diagnosticului

Pregătire: • materiale :două tăviţe curate şi uscate; pahar cu soluţie aromată; pregătire fizică şi psihică a pacientului.

Execuţie:- se îndepărtează proteza dentară;- asistenta susţine tăviţa renală;- sprijină fruntea bolnavului;- după vărsătură se îndepărtează tăviţa;- i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura

Îngrijirea ulterioară a pacientului

156

- se şterge gura pacientului;- se îndepărtează materialele folosite;- se aşează pacientul în pat ;- se supraveghează pacientul în continuare.

Pregătirea produsului pentru examen de laborator– se completează buletinul de recoltare;– se trimite produsul la laborator.

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE

Definiţie: – Scaun - resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecaţiei.

Scop: • explorator- depistarea unor germeni patogeni (ex. bacteriologice, biochi-

mice, parazitologice)- depistarea unor purtători sănătoşi de gemeni

Pregătire: • materiale- tavă medicală, ploscă sterilă, tub recoltator;- sondă Nélaton nr. 16-18, purgativ salin;- eprubete cu medii de cultură;- materiale pentru toaleta perineală;- muşama, aleză, lampă ce spirt, chibrituri;- pregătire psihică şi fizică.

Execuţie: recoltare din scaun spontan sau provocat; recoltare directă din rect; recoltarea la copii:

- se face cu sonda Nélaton; recoltarea pentru ouă de paraziţi:

- se poate face prin raclare cu o spatulă sau cu o baghetă- raclarea se face la 2-3 ore după culcare sau dimineaţa

devreme;

RECOLTAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

Definiţie: – LCR este un produs de secreţie al plexurilor coroide la nivelul ventriculului IV, cu rol de protecţie a SNC, cu rol nutritiv şi excretor, care circulă în spaţiul subarahnoidian.

Scop: •în diagnosticul neuroinfecţiilor şi hemoragiilor meningiene, în afecţiuni neurologice şi neurochirurgicale, al stărilor comatoase.

Execuţie: recoltarea se execută pe nemâncate, prin puncţie lombară suboccipitală

sau ventriculară; la pacienţii cu stare generală alterată se execută. în decubit lateral

pentru a evita lipotimia; tehnica de puncţionare şi prelevare va fi strict aseptică;

157

se observă presiunea de scurgere sau se măsoară tensiunea cu manometru Claude;

se extrag 10-20 ml LCR (după scurgerea câtorva picături); lichidul se repartizează în mai multe eprubete sterile (pentru diferite

examinări); – aproximativ 4 ml în fiecare eprubetă; se fac examinări:

- citologice (măsurarea elementelor celulare/mm3: limfocite, polinucleare, eozinofile, atipii celulare);

- bacteriologice - BK şi alţi germeni;- serologice - sifilisul SNC;- biochimice.

LCR = soluţie apoasă, bogat salină, limpede ca apa de stâncă; volum: 100-150 m; D =1005-1009; pH = 7,4-7,5 tensiunea: 10-20 cm apă în decubit lateral

20-25 cm apă în poziţie şezând 0-suboccipital 0-5 cm apă la sugari 5-15 cm apă la copii

Valori normale ale constituenţilor chimiei:– albuminorahie = 20-60 mg% – Ca++ = 4,5-5,5 mg % R. Pandy, None Apelt– glicorahia = 50-60 mg% – Mg++ = 3-3,5 mg%– clororahia = 700-760 mg% – Na+ = 300-350 mg %– azot total = 15-30 mg % – K+ = 12-17 mg%– creatinină = 0,5-1 mg % – Cl - = 420-450 mg %– acid lactic = 10-25 mg % – P mineral =1,2-2 mg %

RECOLTAREA SECREŢIILOR PURULENTE

DefiniţieSecreţiile purulente se recoltează de pe suprafaţa tegumentelor, din plăgi

supurate, ulceraţii, organele genitale, conjunctiva oculară, leziuni ale cavităţii bucale şi din conductul auditiv extern.

Scop: • explorator- depistarea florei microbiene generatoare şi efectuarea

antibiogramei; • terapeutic

- evacuarea şi tratarea colecţiilor purulente.Pregătire: Idem alte recoltări.

Recoltarea din vezicule, pustule, ulceraţii- se curăţă şi se dezinfectează suprafaţa veziculelor, pustulelor,

ulceraţiilor;- se sterilizează ansa prin încălzire la roşu şi se aşteaptă să se

răcească;- se recoltează o mică porţiune de puroi, de sub crustă sau de la

158

marginea ulceraţiilor;- materialul recoltat se trece pe o lamă de sticlă sterilă;- se efectuează frotiu.

Recoltarea din papule, noduli sau alte leziuni inflamatoare

- se dezinfectează tegumentele cu tinctură. de iod;- se puncţionează regiunea cu un ac steril montat la seringă;- se plimbă acul în teren în mai multe direcţii până se obţine

serozitate la aspirare;- se spală seringa cu ser fiziologic sau mediu de cultură;- se introduce lichidul într-o eprubetă sterilă şi se închide cu

dopul, după flambare.

RECOLTAREA SECREŢILOR VAGINALE

Definiţie: Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale.Pregătire: Idem alte recoltări + lamele de sticlă.Execuţie:

- se îndepărtează labiile mari şi mici;- se recoltează cu ansa sau cu tamponul fixat în porttampon din

următoarele locuri :orificiul glandelor Bartolin; orificiul colului uterin; meatul urinar;

- recoltarea se face cu valve şi specule sterile, evitând atingerea vulvei sau a pereţilor vaginului;

- se efectuează câte două frotiuri pentru fiecare produs recoltat pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa din eprubeta sterilă;

- la fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.

Interpretarea examenului

La examenul microscopic, apar patru imagini:o tipul I - epitelii şi lactobacili (secreţie normală);o tipul II - epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau

leucocite;o tipul III - epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili

gram-negativi, coci gram-pozitivi şi negativi, frecvente leucocite

o tipul IV - rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă floră mixtă, Trichomonas prezent.

159

SONDAJE, SPĂLĂTURI, CLISME

Definiţie: Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter din metal, cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.

Scop: • explorator- recoltarea produselor cavităţii sondate în vederea efectuării

examenelor de laborator; • terapeutic

- evacuarea conţinutului cavităţii sondate;- introducerea unor substanţe medicamentoase;- hidratare;- alimentare;- curăţirea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului

Rolul asistentei respectarea unei asepsii perfecte pregătirea psihică a bolnavului sonda se va lubrifia sau uda, după caz, pentru a uşura înaintarea, în cazul spălăturilor, cantitatea lichidului introdus trebuie să fie

întotdeauna mai mică decât capacitatea cavităţii organului spălat; este interzisă introducerea lichidului de spălătură sub presiune conţinutul evacuat prin sondaje sau spălături se păstrează (pentru

analiză) sondajele şi spălăturile vor fi notate în foaia de observaţie însoţite de

numele persoanei care le-a efectuat eventualele greşeli comise cu ocazia sondajului şi spălăturii vor fi

raportate

TIPURI DE SONDEI. Pentru alimentaţia enterală artificială

Sonda naso-gastrică – indicată în alimentarea de scurtă durată, când nu există risc important de inhalare

Sonda naso-duodenală şi naso-jejunală – indicată în nutriţia de durată scurtă, în risc major de inhalare sau tulburări de evacuare ale stomacului (pacienţi cu tulburări de conştienţă, AVC etc.).

Gastrostomie endoscopică percutanată – indicată în alimentaţia enterată de durată lungă.

Jejunostomie endoscopică percutanată – indicată în alimentaţia enterată de durată lungă cu risc major de inhalaţie, fără intervenţie chirurgicală.

II. Sonde gastroduodeoale – (adesea numite sonde gastrice) sunt utilizate pentru următoarele scopuri:

160

- prelevarea lichidului gastric în scop diagnostic;- evacuarea sau aspirarea lichidului gastric sau a sângelui;- evacuarea aerului sau gazului după o reanimare cu ventilaţie prin mască;- evacuarea conţinutului gastric înainte de anestezie în intervenţia

chirurgicală de urgenţă;- evacuarea stomacului după absorbţie orală de substanţe toxice - sonda de alimentaţie gastrică sau duodenală la pacienţii cu AVC.

Tipuri de sonde gastroduodenale:o pentru utilizarea de scurtă durată (PVC sau cauciuc);o pentru utilizare de lungă durată:– din material sintetic

(poliuretan, silicon)• sondele sunt lungi de 75-120 cm cu diametru de 8-12 ch pe scara Charriere

(1ch = 1,3 mm) pentru alimentaţie, de 12-15 ch pentru evacuare şi spălătură, iar pentru spălătură gastrică de 30 ch.

III. Sonde de compresiune esofagieneo folosite pentru oprirea hemoragei produse de varicele esofagiene

sau a hemoragiei gastrice (sonda Blakemore - cu două balonaşe şi trei deschideri; sonda Linton)

Complicaţii: - asfixie- pneumopatie de inhalaţie;- ruptură de esofag, a cardiei;- ulcer de compresiune al esofagului cu risc de esofagită.

IV. Sondele intestinului subţire- lungime de 120-300 cm;- confecţionate din cauciuc sau material plastic,- folosite pentru alimentaţie, decompresiune şi eliberarea lumenului

intestinal;tipuri: – sonda Miller-Abbott – cu lumen dublu, balonaş distal, lungime de 31

cm (12-18 ch); sonda Eudel; etc.V. Sonde vezicale– instalate în scop – diagnostic, terapeutic (tipuri – sonde pentru evacuare

simplă: Nélaton; Mercier)

SONDAJUL GASTRIC Definiţie: Sondajul sau tubajul gastric reprezintă introducerea unui tub de

cauciuc – sonda gastrică Faucher sau Einhorn prin faringe şi esofag în stomac.Scop: • explorator

o recoltarea conţinutului stomacalo pentru studierea funcţiei evacuatoare a stomacului;

• terapeutico evacuarea conţinutului stomacal toxic;o curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine depuse;o hidratarea şi alimentarea bolnavului;o introducerea unor substanţe medicamentoase.

Indicaţii: – în gastritele acute sau cronice, boala ulceroasă.Pregătiri • materiale: de protecţie: şorţuri din cauciuc sau din material plastic;

muşama şi aleză; prosoape; sonda Faucher sau Einhorn; 2 seringi de 20 ml; casoletă cu mănuşi de cauciuc; eprubete; tăviţă renală; recipient pentru colectare;medicamente.

161

Pregătire: pregătirea psihică şi fizică a pacientului.Execuţie:

o asistenta se spală cu apă şi săpun;o îmbracă şortul de cauciuc;o îşi pune mănuşile sterile;o umezeşte sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe şi esofag;o se aşează în dreapta bolnavului şi îi fixează capul cu mâna stângăo prinde cu mâna dreaptă extremitatea rotunjită a sondei ca pe un creion;o cere pacientului să deschidă larg gura, să respire adânc şi introduce

capătul sondei pana la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită;

o introduce sonda în esofag şi este împinsă uşor spre stomac (40-50 cm);o verifică prezenta sondei în stomac prin aspirarea conţinutului stomacal

cu ajutorul seringii şi fixează sonda;o aşează la extremitatea liberă a sondei balonul Erlenmeyer sau aspiră

sucul gastric cu seringa; o extrage sonda printr-o mişcare hotărâtă, cu prudentă, după

comprimarea ei cu o pensă hemostatică pentru a împiedica scurgerea conţinutului în faringe (de unde ar putea fi aspirat de pacient);

o goleşte conţinutul sondei în vasul colector;Îngrijirea ulterioară a pacientului – Idem ca în alte manevre.Pregătirea produsului pentru examenul de laborator – Idem ca în alte

manevre.Accidente

- greaţă şi vărsături - tuse, hiperemia feţei, apoi cianoza, se îndepărtează sonda;- bronhopneumonii de aspiraţie.

INTRODUCEREA SONDEI BLAKEMORE

Pentru compresia segmentară a esofagului şi a cardiei în vederea unui tam-ponament esofagian se folosesc. mai multe tipuri de sonde, dintre care cea mai utilizată este sonda Blakemore.

Scop: – realizarea hemostazei în HDS, varice esofagienePregătiri: • materiale sterile

sonda Blakemore cu dublu balonaş;sondă gastrică, laringoscop;seringi de 20 ml;pense hemostatice;comprese;

– nesterile - aparat de aspiraţie;- vas colector

– medicamente- soluţie novocaină; cocaină pentru anestezie;- substanţă lubrifiantă.

Pacient: pregătire fizică şi psihică.Execuţie:

- se introduce sonda endonazal,–se umflă balonaşul gastric cu 200-250 ml

162

aer;- se trage sonda astfel ca balonaşul să fie în dreptul joncţiunii eso-cardiale;- se fixează la orificiul nazal printr-un sistem de prindere (guleraş);- se umflă balonaşul esofagian 60-80 ml aer;- se aspiră conţinutul sondei;- se ataşează sonda la punga colectoare care va fi situată decliv (sifonaj);- se verifică permanent presiunea din balonaşe (50 – 60 mmHg)- se supraveghează fixarea, permeabilitatea sondei, TA şi pulsul;

SONDAJUL DUODENAL

Definiţie: Sondajul sau tubajul duodenal constă din introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior.

Scop: • explorator • terapeutic • alimentaţie artificială

Generalităţi- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare,- analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din

conţinutul lui- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.

Pregătiri: Vezi sondajul gastric.Pacient: pregătire psihică şi fizică.Execuţia: Vezi sondajul gastric.

SONDAJUL VEZICAL

Definiţie: Prin sondaj vezical se înţelege introducerea unui instrument tubular (sondă sau cateter) prin uretră în vezica urinară, realizând astfel o comunicaţie instrumentală între interiorul vezicii şi mediul extern.

Scop: • explorator

- recoltarea urinii pentru examen de laborator;- depistarea unor modificări patologice ale uretrei şi vezicii urinare;

• terapeutic- evacuarea conţinutului (când aceasta nu se face spontan);- executarea unor procedee terapeutice prin sondă.

SONDAJUL VEZICAL LA FEMEI

Pregătiri: • materiale:muşama şi mănuşi sterile de cauciuc; două sonde lungi de aproximativ 15 cm cu vârful uşor îndoi complet rotunjit având una-două orificii laterale aproape de vârf; 1-2 eprubete pentru urocultură, medii de cultură; medicamente (ulei de parafină steril şi oxicianură de mercur 1/5000 • pacienta – se pregăteşte fizic şi psihic.

Execuţie:- sondajul se efectuează în condiţii asepsie- se evidenţiază meatul urinar;

163

- se dezinfectează cu oxicianură de mercur orificiul uretral de sus în jos în direcţia anusului;

- se lubrifiază sonda cu ulei steril;- orientată cu vârful în sus, sonda se introduce în uretră 4-5 cm;- paralel cu înaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi coborâtă

printr-o mişcare în formă de arc pentru a-i uşura trecerea în vezică;- primele picături se iasă să se scurgă în tăviţa renală, apoi în

recipientele pregătite în funcţie de scop sau într-un recipient de colectare;

- se extrage sonda se face după pensarea orificiului extern.

Îngrijirea ulterioară a pacientei

- se efectuează toaleta regiunii vulvare;- se îmbracă şi se aşează comod în pat;- se va supraveghea în continuare,- se notează în FO

SONDAJUL VEZICAL LA BĂRBAT

Pregătiri: idem ca la sondajul vezical la femei- se aşează pacientul în decubit dorsal cu picioarele întinse şi uşor

depărtate;- se face toaleta organelor genitale;- sub bazin se aşează o pernă tare, muşamaua şi aleza;- se aşează tăviţa renală între coapse

Execuţie asistenta îmbracă mănuşi de cauciuc; alege sonda şi o lubrifiază; dezinfectează meatul urinar cu ser fiziologic şi oxicianură de

mercur; între degetele inelar şi mic ale mâinii drepte prinde extremitatea

liberă a sondei şi cu ajutorul unei pense sterilese apucă sonda; se introduce vârful sondei în meat şi se împinge uşor cu pensa, în

timp ce cu mâna stângă întinde penisul cât mai bine, pentru ca să dispară cutele transversale ale mucoasei uretrale

Complicaţii• imediate:

- lezarea traumatică a mucoasei uretrale - crearea unei căi false prin forţarea sondei;- astuparea sondei în cursul evacuării vezicii

• tardive - infecţioase, prin introducerea germenilor patogeni prin manevre şi

instrumente nesterile.

SONDAJUL TRAHEO-BRONŞIC

Prin sondaj traheo-bronşic se înţelege introducerea unei sonde de cauciuc prin cavitatea bucală şi laringe în trahee şi bronhii (sondaj Metras).

Scop• explorator

164

- în caz de bronhografii ţintite pentru obţinerea imaginii arbo-rizaţiilor bronşice dintr-un lob sau dintr-un segment pulmonar (substanţa radioopacă se introduce direct prin sondă în ramura bronşică respectivă)

• terapeutic- pentru extragerea exsudatelor din căile respiratorii, conţinutului

abceselor- pentru mobilizarea dopurilor de secreţie intrabronşice ;- pentru tratamentul local al proceselor pulmonare supurative

(bronşiectazie, abces pulmonar).Pregătire: materiale de protecţie (prosoape, măşti de tifon); sterile: sondă

Metras; spatulă linguală, oglindă laringiană, comprese de tifon, instrumente pentru anestezia laringelui, seringi, nesterile (tăviţă renală; sursă de lumină); medicamente (adrenalină, cafeină, plegomazin, cocaină) fenobarbital; pacientul va fi pregătit fizic (dimineaţa pe nemâncate şi sedat) şi psihic.

Execuţie

Medicul - se spală pe mâini, se dezinfectează, îmbracă mănuşi sterile şi masca de

tifon;- execută anestezia;- alege sonda corespunzătoare lobului în care vrea să pătrundă;- sub controlul laringoscopului introduce sonda până în regiunea subglotică;

retrage mandrenul şi o împinge mai departe sub control radioscopic spre locul leziunii;

- injectează substanţa de contrast cu presiune moderată- extrage sonda;- face examenul radiologic;

Asistenta - ţine capul bolnavului asigurând poziţia ;- susţine limba pacientului în afară;- aşează bolnavul în decubit dorsal, puţin înclinat spre partea care trebuie

injectată;- schimbă poziţia pacientului (decubit lateral stâng-drept, decubit ventral,

poziţie Trendelenburg)- îngrijeşte ulterior pacientul

Complicaţii

• imediate:- tuse: se întrerupe sondajul şi se completează anestezia;- intoxicaţia cu cocaină manifestată prin dispnee, palpitaţii, transpiraţii reci,

fenomene de colaps, după utilizarea unei cantităţi mari de cocaină;• tardive:

- suprainfecţii

SPĂLĂTURA OCULARĂ

165

Definiţie

Prin spălătură oculară se înţelege introducerea unui lichid în sacul conjunctival.

Scop

• terapeutic- în procesele inflamatoare ale conjunctivei;- în prezenta unor secreţii conjunctivale abundente;- pentru îndepărtarea corpilor străini;

Pregătire : materiale de protecţie (prosoape, măşti de tifon); sterile: comprese, tampoane de vată, picurător.

Execuţie- participă două asistente: una supraveghează pacientul şi una efectuează

tehnica- se spală pe mâini; se dezinfectează;- verifică temperatura lichidului de spălătură: 37°C - aşează pe cele două pleoape câte o compresă îmbibată în soluţia

antiseptică de spălare;- deschide fanta palpebrală cu degetele şi toarnă încet lichidul în sacul

conjunctival, evitând corneea;- solicită pacientul să rotească ochiul în toate direcţiile;- repetă tehnica la nevoie şi verifică prezenţa corpilor străini în lichidul de

spălătură;

SPĂLĂTURA AURICULARĂ

Prin spălătură auriculară se înţelege spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui curent de lichid.

Scop• terapeutic- îndepărtarea secreţiilor (puroi, cerumen);- îndepărtarea corpilor străini;- tratamentul otitelor cronice;

Pregătiri

Idem ca la spălătura oculară.

SPĂLĂTURA GASTRICĂ

Prin spălătură gastrică înţelegem evacuarea conţinutului stomacal şi curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine.

Scop• terapeutic

- evacuarea conţinutului stomacal toxic;

166

Indicaţii- intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice;- stază gastrică însoţită de procese fermentative;- pregătirea preoperatorie în intervenţiile de urgenţă sau pe stomac;- pregătirea pentru examen gastroscopic

Contraindicaţii

- intoxicaţii cu substanţe caustice; - hepatite cronice; varice esofagiene;- îmbolnăviri cardio-pulmonare decompensate;- ulcer gastric în perioada dureroasă;- cancer gastric;

PregătiriIdem ca la sondaj

ExecuţieIdem ca la sondaj +- se ridică pâlnia deasupra capului pacientului;- înainte ca ea să se golească complet, se coboară cu 30-40 cm sub nivelul

epigastrului în poziţie verticală pentru a se aduna în ea lichidul din stomac;- se goleşte conţinutul pâlniei în vasul colector;- se repetă operaţia până ce lichidul este curat, limpede, fără resturi

alimentare sau substanţe străine;- se îndepărtează pâlnia şi se pensează capătul liber al sondei după care se

extrage cu atenţie.

SPĂLĂTURA VEZICII URINARE

Prin spălătura vezicii urinare se înţelege introducerea unei soluţii medicamentoase prin sondă sau cateter în vezică.

Scop. • terapeutic- îndepărtarea exudatelor patologice rezultate din inflamaţia pereţilor

vezicii.

Pregătiri. Idem ca la sondaj vezical.Execuţie- tehnica începe cu sondajul vezical- după evacuarea vezicii se adaptează la sondă seringa Guyon sau un

irigator şi se introduc 80-100 ml soluţie, fără să se destindă vezica;- se retrage seringa şi se lasă să se scurgă lichidul introdus, capătul sondei

aşezându-se pe o compresă;- se repetă operaţia până ce lichidul evacuat este limpede;

Notarea în foaia de observaţie- se notează tehnica şi aspectul lichidului de spălătură.

Important:

167

- tehnica se execută în condiţii de perfectă asepsie a materialelor şi manevrelor;

- tehnica se execută cu prudentă pentru a preveni complicaţiile: hemoragii, traumatisme, infecţii;

SPĂLĂTURĂ VAGINALĂ

Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid - apă sau soluţie medicamentoasă - în vagin, care, după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe lângă canulă.

Scop • terapeutic- îndepărtarea conţinutului vaginal - dezinfecţia locală înaintea intervenţiilor chirurgicale;- calmarea durerilor;- reducerea proceselor inflamatoare;

Pregătiri • materiale de protecţie (paravan, prosoape; traversă, muşama), sterile (canulă

vaginală;irigator, vată); nesterile ( stativ pentru irigator; bazinet;) medicamente–2 l soluţie medicamentoasă (apă oxigenată, soluţie cloramină, permanganat de K 1/2000, oxicianură de mercur1/4000, soluţie sublimat 1%)

Execuţie:- spălarea mâinilor- se adaptează canula la tubul irigatorului şi se elimină aerul- se aşează irigatorul la 50 – 75 cm înălţime faţă de simfiza pubiană- se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide robinetul şi se intro-

duce canula odată cu lichidul până în fundul de sac posterior al vaginului- se spală bine fundul de sac posterior al vaginului,- se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească.- Atenţie ! soluţiile medicamentoase (preparate farmaceutice sau pe loc) vor

fi încălzite la temperatura necesară în baie de apă;

După temperatura lor, spălăturile vaginale se împart în: spălături reci (până la 20°C); spălături călduţe (35-37°C); spălături calde (45-50°C);

CLISMELE

Prin clismă se introduc diferite lichide în intestinul gros (prin anus, în rect şi colon).

Scop. • evacuator

168

- evacuarea conţinutului intestinului gros;- pregătirea pacientului pentru examinări (rectoscopie, irigoscopie);- intervenţii chirurgicale asupra rectului;

• terapeutic- introducere de medicamente;- alimentarea sau hidratarea pacientului.

Clasificarea clismelor după-efect clisme evacuatoare care pot fi: simple, înalte, prin sifonaj, uleioase,

purgative; clisme terapeutice - medicamentoase cu efect local, anestezice; clisme alimentare – hidratante; clisme baritate - cu scop explorator;

Pregătiri: • materiale de protecţie (paravan, muşama, aleză, învelitoare) ; sterile (canulă rectală; casoletă cu comprese; pară de cauciuc pentru copii); nesterile (stativ pentru irigator; irigatorul şi tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime şi 10 mm diametru; tăviţă renală, bazinet; apă caldă la 35°C-37°C (500-1000 ml pentru adulţi, 150 ml pentru copil); sare (1 linguriţă la un litru de apă); ulei (4 linguri la 1 litru de apă); sau glicerină (40 gr la 500 ml); săpun (1 linguriţă rasă la 1 litru); medicamente; substanţă lubrifiantă (vaselină);

• pregătire psihică şi fizică a pacientului

CLISME EVACUATOARE

Execuţia• clisma evacuatoare simplă:

se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul; se verifică temperatura apei sau a soluţiei medicamentoase; se umple irigatorul;şi se evacuează aerul şi prima coloană de apă; se lubrifiază canula cu o compresă de tifon; se fixează irigatorul pe stativ; se îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă; se introduce canula prin anus în rect perpendicular pe suprafaţa

subiacentă, cu vârful îndreptat înainte în direcţia vezicii urinare; după ce vârful canulei a trecut prin sfincter, se ridică extremitatea

externă şi se îndreaptă vârful în axa ampulei rectale; se introduce canula 10-12 cm; se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a

apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului;

pacientul va respira adânc, şi îşi relaxează musculatura abdominală, ca să reţină soluţia 10-15 minute;

se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere;

se îndepărtează canula şi se aşează în tăviţa renală; pacientul se duce la toaletă

169

clisma înaltă : se procedează la fel ca la clisma evacuatorie simplă, dar se introduce canula flexibilă la 30 – 40 cm.

CLISMA TERAPEUTICĂ

Clisma terapeutică:- se foloseşte când se doreşte o acţiune locală asupra mucoasei, când

calea orală nu este practicabilă sau când se doreşte ocolirea căii portale;- se pot administra medicamente ca: digitală, clorură de calciu, tinctură de

opiu, chinină, care se absorb prin mucoasa rectală sau cele cu efect local (soluţii izotonice) în microclisme sau clisme picătură cu picătură (la o oră, 1 1/2 h după clisma evacuatoare), cu un ritm de 60 picături pe minut.

Microclisme- substanţa medicamentoasă se dizolvă în 10-15 ml apă ser fiziologic sau

soluţie izotonă de glucoză şi se introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectală.

Clisma picătură cu picătură

- se pot introduce în organism 1-2 l soluţie medicamentoasă în 24 h;- se foloseşte şi în scop anestezic (când narcoza prin inhalaţie este

contraindicată), eterul putând fi administrat sub forma unei clisme picătură cu picătură;

- pentru efectul local se utilizează clismele cu bicarbonat de Na, infuzie de muşeţel, cortizon, vitamina A, decoct de usturoi

INTRODUCEREA TUBULUI DE GAZE

Definiţie. Tubul de gaze este un tub de cauciuc semirigid de 30-35 cm lungime şi 8-12 mm diametru, cu marginile extremităţilor rotunjite.

Scop. Eliminarea gazelor din colon în caz de meteorism abdominal Pregătiri:• materiale de protecţie (muşama, aleză, învelitoare; paravan),

sterile (tubul de gaze; comprese, substanţă lubrifiantă -vaselină boricată);Execuţia

- asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează;- unge tubul cu vaselină boricată- depărtează fesele pacientului cu mâna stângă, iar cu dreapta introduce

tubul de gaze prin anus în rect şi de aici în colon, prin mişcări de "răsucire şi înaintare" până la o adâncime de 15-20 cm;

- acoperă pacientul cu învelitoare;- menţine tubul maximum 2 ore;- se îndepărtează după degajare;- la nevoie se repune după 1-2 ore

170

CAPITOLUL VII

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Definiţie: Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică, transformate într-o formă de administrare (preparate solide sau soluţii) prescrise de medic.

Scopul administrării prevenirea îmbolnăvirilor (ex. vaccinurile); ameliorarea bolilor (ex. medicamentele antalgice); vindecarea bolilor (ex. antibioticele), prin acţiunea lor locală sau

generală;

Căile de administrare calea digestivă - orală, sublinguală, gastrică, intestinală, rectală; local - pe tegumente şi mucoase; respiratorie; urinară; parenterală - sub forma injecţiilor intradermice, subcutanate,

intramusculare, intravenoase (executate de asistenta medicală) şi injecţii intraarteriale, intracardiace, intrarahidiene, intraosoase (executate de medic);

Calea de administrare este aleasă de medic, în funcţie de scopul urmărit.

Medicamentele se conservă în:- farmacii - dulapul ce conţine otrăvurile (închise) - toate medicamentele

stupefiante;- frigider - seruri imune, insulină, antibiotice;

Prescrierea medicamentelor este făcută de medic, în scris. Pentru pacienţii ambulatori, prescrierea se face în reţetă, iar pentru pacienţii internaţi în spital în foaia de observaţie.

Prescrierea cuprinde: - numele medicamentului;- doza - cantitatea şi concentraţia;- calea de administrare;- ora administrării şi durata tratamentului;

171

- administrarea în raport cu alimentaţia - înainte, în timpul sau după masă;

Circuitul medicamentelor în spital- se completează condica de medicamente în triplu exemplar (data, numele

pacientului, salonul, patul, numele medicamentului), forma de prezentare;- se predă condica de medicamente la farmacie;- se prelucrează medicamentele de către asistenta medicală care are sarcina

de a verifica: - ambalajul propriu; etichetele.- se depozitează medicamentele în secţia de spital în dulapuri comparti-

mentate sau în cutii pentru fiecare pacient; soluţiile perfuzabile preparate de farmacie - în frigider;

- se administrează medicamentele la ora prescrisă;

Regulile de administrare a medicamentelor• Asistenta

respectă medicamentul prescris de medic identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare,

culoare, miros, consistenţă; verifică calitatea medicamentelor (culoarea, turbiditatea,

opalescenţa) respectă căile de administrare prescrise de medic; respectă orarul şi ritmul de administrare a medicamentelor , respectă doza de medicament - doza unică şi doza/24 de ore; respectă somnul fiziologic al pacientului evită incompatibilităţile medicamentoase datorate asocierii unor

soluţii medicamentoase în aceeaşi seringă, în acelaşi pahar; serveşte pacientul cu doza unică de medicament pentru

administrarea pe cale orală; respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor:

pe cale orală - solide, lichide, apoi injecţii, după care administrează ovulele vaginale, supozitoare;

informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce priveşte efectul urmărit şi efectele secundare;

anunţă imediat medicul privind greşelile produse în administrarea medicamentelor

administrează imediat soluţiile injectabile aspirate din fiole, flacoane;

respectă măsurile de asepsie,

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALĂ

DefiniţieCalea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor, acestea

putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale şi a intestinului subţire sau gros.

Scop- obţinerea efectelor locale,- obţinerea efectelor generale.

172

Contraindicaţii în administrare:- medicamentul este inactivat de secreţiile digestive;- medicamentul prezintă proprietăţi iritante asupra mucoasei gastrice;- se impune o acţiune promptă a medicamentelor;- medicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă;- se impune ocolirea barierei hepatice.

Forme de prezentare a medicamentelor• lichide

- soluţii, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii;• solide

- pulberi, tablete, drajeuri; granule, mucilagii

Pregătirea administrării medicamentelor• pacientul:

- este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea me-dicamentului respectiv şi a eventualelor efecte secundare;

- i se administrează în poziţie şezând, dacă starea lui permite;• materiale:

- lingură, linguriţă, pipetă, sticlă picurătoare, pahar gradat, ceaşcă;- apă, ceai, lapte;

Administrarea medicamentelor• lichidele - se pot dilua cu ceai, apă sau se administrează ca atare, apoi

pacientul bea apă, ceai;• solidele:

- tabletele, drajeurile se aşează pe limba pacientului şi se înghit ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se aşează sub limbă;

- pulberile divizate în caşete amilacee sau capsule cerate - se înmoaie înainte caşeta în apă şi se aşează pe limbă pentru a fi înghiţită;

- granulele se măsoară cu linguriţa;

Atenţie!- înaintea administrării se verifică medicamentul;- ceaiurile medicinale, mixturile se prepară înainte de administrare,

pentru a nu se degrada substanţele active;

Conţinutul unor instrumente cu care se administrează medicamentele lichide:

- 1 pahar de lichior 15 g ulei- o ceaşcă de cafea 50 ml soluţie apoasă- un pahar de apă 200 ml soluţie apoasă- o linguriţă 5 ml soluţie apoasă

4,5 ml ulei 6,5 ml sirop

- 1 lingură 3 linguriţe de apă- 20 picături 1 g soluţie apoasă

173

- 60 picături 1 g soluţie alcoolică- 40-45 picături 1 g soluţie uleioasă- 1 linguriţă rasă = 1,5-2,5 g- 1 linguriţă cu vârf = 2,5 - 5 g- – 1 vârf de cuţit = 0,5-1 g- gustul neplăcut al medicamentului se poate disimula prin diluare cu

apă, ceai, sirop- la pacienţii inconştienţi, cu tulburări de deglutiţie, se introduc

medicamentele prin sondă Einhorn, în stomac.DE EVITAT:

- manipularea comprimatelor direct cu mâna, după scoaterea din ambalajul lor;

- amestecarea unor medicamente sub formă de prafuri sau sub altă formă cu cărbune medicinal,

- administrarea tabletelor, drajeurilor ca atare la copii sub vârsta de 5 ani;

- atingerea dinţilor de către soluţiile acide şi feruginoase, pentru că atacă smalţul dentar (ele vor fi administrate cu ajutorul unui tub de sticlă);

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTALĂ

Indicaţii- pacienţii cu tulburări de deglutiţie;- pacienţii operaţi pe tubul digestiv superior sau cu intoleranţă digestivă

(vărsături, greţuri, hemoragii);- pacienţii la care se doreşte evitarea circulaţiei portale,

Scop - obţinerea unor:• efecte locale:

- golirea rectului;- efect purgativ - supozitoare cu glicerină;- calmarea durerilor;- atenuarea peristaltismului intestinal;- atenuarea proceselor inflamatoare locale;

• efecte generale:- prin absorbţia medicamentelor la nivelul mucoasei rectale pot acţiona

asupra unor organe sau sisteme Forme de administrare a medicamentelor

supozitoare clisme medicamentoase

Pregătirea administrării supozitoarelor •materiale: mănuşi de cauciuc, vaselină, tăviţă renală, supozitoare;

materiale pentru clisma evacuatoare (vezi clismele); •pacientul: este pregătit psihic şi fizic (poziţia decubit lateral cu

membrele inferioare flectate pentru administrarea supozitoarelor);

174

Administrarea supozitoarelor- asistenta îşi spală mâinile, apoi îmbracă mănuşile de cauciuc;- despachetează supozitorul din ambalaj;- unge cu vaselină supozitorul, sau îl menţine într-o atmosferă caldă;- depărtează fesele pacientului cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă

introduce supozitorul cu partea ascuţită înainte în anus.Administrarea clismelor medicamentoase - vezi capitolul "clismele";

DE ŞTIUT:– în timpul administrării clismei medicamentoase picătură cu picătură, se va

menţine constantă temperatura soluţiei (39-42°C), pentru a evita reflexul de defecaţie prin administrarea soluţiei cu temperatură redusă, ca urmare a răcirii.

Se evită : - supraîncălzirea supozitorului care determină topirea lui şi imposibilitatea de administrare.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE

Calea respiratorie se foloseşte pentru administrarea medicamentelor, având în vedere suprafaţa de peste 100 m2 a alveolelor pulmonare şi vascularizaţia lor bogată.

Se administrează:- gaze sau substanţe gazeificate;- lichide fin pulverizate sau sub formă de vapori intratraheal.

Scopo dezinfecţia, decongestionarea mucoasei căilor respiratorii;o îmbogăţirea aerului inspirat în oxigen, pentru combaterea

hipoxiei;o fluidificarea sputei, expectoraţia.

Inhalaţia – reprezintă introducerea substanţelor medicamentoase în căile respiratorii, antrenate de vapori de apă.

Indicaţiirinite; rinofaringite;bronşite; astm bronşic;

Pregătirea inhalaţiei • pacientul este pregătit psihic şi fizic (se aşează în poziţie şezând şi învaţă să-şi

sufle nasul)• materiale: inhalator, prosop, vaselină, cort, apă clocotindă; substanţe

medicamentoase (esenţe aromate, substanţe antiseptice, substanţe alcaloide);

Executarea inhalaţiei• asistenta

- îşi spală mâinile;- introduce în vasul inhalatorului cu apă clocotindă o lingură inhalant la 1-4

l de apă;- aşează pacientul pregătit în faţa pâlniei inhalatorului, îl acoperă cu cortul

175

sau pelerina;- invită pacientul să inspire pe gură, să expire pe nas;- supraveghează pacientul;- durata unei şedinţe: 5-20 de minute;- îngrijeşte ulterior pacientul ;- reorganizează materialele.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE SUPRAFAŢA TEGUMENTELOR

Pe suprafaţa tegumentelor, se aplică medicamentele care au efect local.

Forma de prezentare a medicamentelor- lichide - se administrează prin badijonare, compresă medicamentoasă;- pudre;- unguente, paste;- mixturi;- săpunuri medicinale;- creioane caustice;- băi medicinale;

Pregătirea administrării• materiale:

- materiale pentru protecţia patului - muşama, aleză;- instrumentar şi materiale sterile - pense porttampon, spatule, comprese, - pudrieră cu capac perforat;- tăviţă renală;- prosop de baie;

• pacientul:- se informează asupra efectelor medicamentelor;- se aşează într-o poziţie care să permită aplicarea medicamentelor;

Aplicarea medicamentelor – asistenta alege instrumentele în funcţie de forma de prezentare a medicamentelor;

- badijonareea constă în întinderea unei soluţii medicamentoase - compresa medicamentoasă constă în îmbibarea soluţiei medicamentoase

într-un strat textil mai gros, care apoi se aplică pe tegumentul bolnav. - pudrajul reprezintă presărarea medicamentelor sub formă de pudră pe piele- unguentele şi pastele se aplică, cu ajutorul spatulelor, pe suprafaţa

tegumentelor, într-un strat subţire - mixturile se întind cu ajutorul tampoanelor montate pe porttampon sau cu

mâna îmbrăcată cu mănuşă, în funcţie de suprafaţa pielii.- săpunurile medicinale sunt utilizate atât pentru spălarea pielii, cât şi pentru

obţinerea unui efect medicamentos. Săpunul este întins pe piele, lăsat să se usuce şi îndepărtat după câteva ore sau 1-2 zile;

- creioanele caustice sunt introduse în tuburi protectoare, - băile medicinale se utilizează pentru efectul calmant, dezinfectant,

decongestiv, antipruriginos.

176

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE SUPRAFAŢA MUCOASELOR

Se pot administra medicamentele pe mucoasa nazală, conjunctivală, bucală, în conductul auditiv extern, pe mucoasa vaginală.

Scop- dezinfecţia;- descongestionarea mucoaselor;

Forme de prezentare a medicamentelor- soluţii;- unguente;- pulberi;

INSTILAŢIA reprezintă tehnica de administrare a soluţiilor medicamentoase pe o mucoasă, sau un organ cavitar (nas, ureche, ochi, vezica urinară). Instilaţiile nazală, oculară, în conductul auditiv extern sunt executate de asistentă.

Pregătirea instilaţiei: • materiale (pipetă, tampoane, comprese sterile;material de protecţie – prosop;

soluţia medicamentoasă - tăviţă renală);• pacientul este pregătit psihic şi fizic ( în decubit dorsal, sau poziţie şezând cu

capul în hiperextensie, pentru instilaţia nazală şi oculară);

Executarea instilaţiei• asistenta:- îşi spală mâinile;- evacuează secreţiile din cavitate - aspiră soluţia medicamentoasă în pipetă;- pune în evidenţă cavitatea: conjunctivală, nazală, conductul auditiv extern- instilează numărul de picături recomandate de medic;- îngrijeşte ulterioar pacientul

ADMINISTRAREA UNGUENTELOR

Se pot aplica unguente în fundul de sac conjunctival, pe marginea pleoapelor, în vestibulul nazal, în conductul auditiv extern.

Pregătirea administrării• materiale:- baghetă de sticlă lăţită, acoperită cu un tampon de vată;- tampon montat pe o sondă butonată, comprese sterile;

• pacientul:

177

- se pregăteşte psihic şi fizicExecuţie- în sacul conjunctival, unguentul se pune cu bagheta de sticlă acoperită cu

un tampon;- în fosa nazală unguentul se aplică cu ajutorul tamponului montat pe sonda

butonată;- unguentul poate fi aplicat pe mucoasele menţionate şi cu ajutorul

prelungirii tubului în care se găseşte, prin apăsare pe partea plină a tubului;- îngrijeşte ulterior pacientul.

De ştiut : nu se administrează unguente pe zone zemuide, sângerânde.ADMINISTRAREA PULBERILOR

Pulberile medicamentoase se pot aplica în sacul conjunctival cu ajutorul unor tampoane de vată montate pe o baghetă de sticlă.

- Pacientul este pregătit ca şi pentru instilaţie.- După aplicare, pacientul închide ochiul, pentru a antrena pudra pe toată

suprafaţa globului ocular.

De ştiut : nu se administrează pudre pe zone zemuide, sângerânde.

BADIJONAREA MUCOASEI BUCALE

Badijonarea reprezintă întinderea unei soluţii medicamentoase pe suprafaţa mucoasei bucale, total sau parţial, cu ajutorul unui tampon montat pe porttampon.

Pregătirea badijonării materiale - pentru protecţia lenjeriei pacientului; trusă de pense

hemostatice, spatulă linguală, casoletă, mănuşi, tăviţă, sol. medicamentoasă

pacientul- este informat asupra tehnicii;- se aşezat poziţie şezând, cu capul în hiperextensie;

Executarea badijonării• asistenta:

îşi spală mâinile, îmbracă mănuşile; examinează cavitatea bucală, îmbibă tamponul fixat pe pensa hemostatică în soluţie

medicamentoasă badijonează suprafaţa care prezintă leziuni sau întreaga mucoasă

bucală

APLICAREA TAMPOANELOR VAGINALE

Soluţiile medicamentoase sau unguentele se aplică pe mucoasa vaginală sub forma tampoanelor vaginale. Tamponul este confecţionat din vată presată, acoperit de tifon, care se prelungeşte cu 20-25 de cm de la tampon.

178

Pregătirea aplicării tampoanelor vaginale• materiale: pentru protecţia mesei de tratament; muşama, aleză; instrumentar

steril (valve vaginale, pensă lungă porttampon, mănuşi chirurgicale sterile);

Executarea tehnicii• pacienta: este pregătire psihic şi fizic (se aşează în poziţie ginecologică);

• Asistenta I- îşi spală mâinile, îmbracă mănuşile;- introduce valvele vaginale;- introduce tamponul prin lumenul format de valve până în fundul de sac lăsând să

atârne capetele tifonului - îndepărtează valvele vaginale;- ajută pacienta să coboare de pe masa ginecologică şi să meargă la pat;

• Asistenta II- toarnă soluţia medicamentoasă;- ajută pacienta să coboare de pe masa ginecologică şi să meargă la pat;- îngrijeşte ulterior pacienta.

ADMINISTRAREA OVULELOR VAGINALE

- Globulele (ovulele) vaginale sunt preparate solide, ovoide sau sferice, - Pregătirea bolnavei pentru administrarea globulelor constă în efectuarea

unei spălături vaginale înaintea administrării.- Administrarea globulului se face cu mâna îmbrăcată în mănuşă de cauciuc.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALĂ

Calea parenterală, este calea care ocoleşte tubul digestiv. Calea parenterală reprezintă doar calea injectabilă de administrare a medicamentelor.

Injecţia constă în introducerea substanţelor medicamentoase lichide în organism, prin intermediul unor ace care traversează ţesuturile, acul fiind adaptat la seringă.

Avantajele căii parenteraledozarea precisă a medicamentelor;obţinerea unui efect rapid;posibilitatea administrării medicamentelor la pacientul inconştient, cu

hemoragie digestivă, vărsături;Scopul injecţiilor• explorator- care constă în testarea sensibilităţii organismului faţă de diferite substanţe;

• terapeutic

179

- administrarea medicamentelor;Locul injecţiilor îl constituie ţesuturile în care se introduc medicamentele:- în grosimea dermului – injecţie intradermică;- sub piele, în ţesutul celular subcutanat – injecţia subcutanată;- ţesutul muscular – injecţia intramusculară;- în vasele sanguine – injecţia intravenoasă şi injecţia intraarterială;- în inimă – injecţia intracardiacă;- în intervenţia de urgentă – intraosoasă;- în spaţiul subarahnoidian;

Asistenta efectuează injecţiile intradermică, subcutanată, intramusculară şi intravenoasă.

Alegerea căii de executare a injecţiei este făcută de către medic în funcţie de scopul injecţiei, rapiditatea efectului urmărit şi compatibilitatea ţesuturilor cu substanţa injectată.

INJECŢIILE

Injecţia intradermică (i.d.) Scop explorator

- intradermoreacţii la tuberculină, la diverşi alergeni; Scop terapeutic

- anestezie locală;- desensibilizarea organismului în cazul alergiilor;

Locul injecţiei  : în regiunile lipsite de foliculi piloşi : faţa anterioară a antebraţului; faţa externă a braţului şi a coapsei; orice regiune, în scop de anestezie;

Soluţii administrate - izotone, uşor resorbabile, cu densitate mică;

Resobţia -foarte lentă;

Injecţia subcutanată (s.c.) Scop terapeutic Locul injecţiei  – regiuni bogate în ţesut celular lax, extensibil : faţa exter-

nă a braţului; faţa superoexternă a coapsei; faţa supra- şi subspinoasă a omoplatului; regiunea subclaviculară; flancurile peretelui abdominal;

Soluţii administrate – soluţii izotone, nedureroase; soluţii cristaline: insulina; histamina, cofeina;

Resobţia începe la 5-10 minute de la administrare; durează în funcţie de cantitatea administrată;

Injecţia intramusculară (i.m.) Scop terapeutic Locul injecţiei  : muşchi voluminoşi, lipsiţi de trunchiuri mari de vase şi

nervi. - regiunea superoexternă a fesei;- faţa, externă a coapsei, în treimea mijlocie; - faţa externă a braţului, în muşchiul deltoid;

Soluţii administrate – soluţii izotone; soluţii uleioase; soluţii coloidale, cu densitate mare;

Resobţia – începe imediat după administrare, se termină în 3-5 minute;

180

este mai lentă pentru soluţiile uleioase

Injecţia intravenoasă (i.v.) Scop explorator – se administrează substanţe de contrast radiologic; Scop terapeutic Locul injecţiei   – venele de la plica cotului;venele antebraţului; venele de

pe faţa dorsală a mâinii; venele maleolare interne; venele epicraniene; Soluţii administrate – soluţii izotone; soluţii hipertone; Resobţia – instantanee.

Pregătirea injecţiei• materiale:

seringi sterile, cu o capacitate în funcţie de cantitatea de soluţie medicamentoasă;

pentru injecţia intradermică, seringă de 0,5 ml, gradată în sutimi de ml; pentru injecţia intravenoasă, seringă cu amboul situat excentric. Se utilizează seringile de unică folosinţă, în ambalaj individual,

sterilizate, care prezintă următoarele avantaje:- condiţii maxime de sterilitate;- risc de contaminare redus; - economie de timp şi de personal;- manipulare uşoară;- acele se găsesc împreună cu seringa în acelaşi ambalaj sau în

ambalaje separate; se pregăteşte un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea soluţiilor şi altul pentru injectare, după cum se arată în tabelul următor

Medicamentul prescris se poate prezenta:a) ca medicament direct injectabil, în fiole sau flacoane cu doză unică sau

mai multe doze, în seringă gata pregătită de întrebuinţareb) ca medicamente indirect injectabile – pudre sau produse liofilizate în

fiole sau flacoane cu dop de cauciuc însoţite sau nu de solvent. Alte materiale:

- tampoane sterile din vată şi tifon, soluţii dezinfectante (alcool), pile din metal pentru deschiderea fiolelor, lampă de spirt, tăviţă renală, garou din cauciuc, perniţă, muşama.

Pregătirea pacientului pentru injecţie– Pregătire psihică şi fizică.

Încărcarea seringii - se spală mâinile cu apă curentă, se verifică seringa şi acele – capacitatea,

termenul de valabilitate a sterilizării;- se verifică integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de

valabilitate, aspectul soluţiei- se îndepărtează ambalajul seringii, se adaptează acul pentru aspirat soluţia,

acoperit cu protectorul şi se aşează pe o compresă sterilă;a) aspirarea conţinutului fiolelor:

- se goleşte lichidul din vârful fiolei prin mişcări de rotaţie;

181

- se dezinfectează gâtul fiolei - se flambează pila de oţel şi se taie gâtul fiolei;- se deschide fiola - se introduce acul în fiola deschisă,;- se aspiră soluţia din fiolă, - se îndepărtează aerul din seringă, fiind în poziţie verticală cu acul

îndreptat în sus, prin împingerea pistonului până la apariţia primei picături de soluţie prin ac;

- se schimbă acul de aspirat cu cel folosit pentru injecţia care se face;

b) dizolvarea pulberilor- se aspiră solventul în seringă;- se îndepărtează căpăcelul metalic al flaconului, se dezinfectează dopul

de cauciuc, se aşteaptă evaporarea alcoolului;- se pătrunde cu acul prin dopul de cauciuc şi se introduce cantitatea de

solvent prescrisă;- se scoate acul din flacon şi se agită până la completa dizolvare;

c) – aspirarea soluţiei din flaconul închis cu dop de cauciuc:- se dezinfectează dopul de cauciuc, se aşteaptă evaporarea alcoolului;- se încarcă seringa cu o cantitate de aer egală cu cantitatea de soluţie ce

urmează a fi aspirată;

EFECTUAREA INJECŢIILOR

INJECŢIA INTRADERMICĂ

Executarea injecţiei:

- asistenta îşi spală mâinile;- dezinfectează locul injecţiei;- imobilizează pielea cu policele şi indexul mâinii stângi;- se prinde seringa în mâna dreaptă şi se pătrunde cu bizoul acului îndreptat

în sus în grosimea dermului; - se injectează lent soluţia prin apăsarea pistonului;- se observă, la locul de injectare, formarea unei papule cu aspectul cojii de

portocală, având un diametru de 5-6 mm şi înălţimea de 1-2 mm;- se retrage brusc acul, nu se tamponează locul injecţiei;- se îngrijeşte ulterior pacientul

Incidente :

- revărsarea soluţiei la suprafaţa pielii, având drept cauză pătrunderea parţială a bizoului acului în grosimea dermului

- lipsa aspectului caracteristic de papulă- lipotimie, stare de şoc cauzată de substanţa injectată;- necrozarea tegumentelor din jurul injecţiei

INJECŢIA SUBCUTANATĂ

182

Executarea

- idem injecţia intradermică + - se face o cută a pielii între indexul şi policele mâinii stângi, care se ridică

după planurile profunde;- se pătrunde brusc, cu forţă, la baza cutei, longitudinal 2-4-cm;- se verifică poziţia acului prin aspirare (dacă nu s-a pătruns într-un vas

sanguin);- se injectează lent soluţia medicamentoasă,- se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează locul injecţiei,

masându-se uşorAccidente

- durere violentă prin lezarea unei terminaţiuni nervoase;- ruperea acului; - hematom prin lezarea unui vas mai mare.

INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ

Locul injecţiei îl constituie muşchii voluminoşi, lipsiţi de trunchiuri importante de vase şi nervi, a căror lezare ar putea provoca accidente. În muşchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic:

- cadranul superoextern – rezultă din întretăierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioară a marelui trohanter, până deasupra şanţului interfesier, cu alta verticală perpendiculară pe mijlocul celei orizontale;

- când pacientul este culcat, se caută ca repere punctuale Smirnov şi Barthelmy (puntul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra şi înapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy e situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne a unei linii care uneşte splina iliacă anterosuperioară cu extremitatea şanţului interfesier);

- când pacientul este în poziţie şezând, injecţia se poate face în toată regiunea fesieră, deasupra liniei de sprijin.

Pregătirea injecţiei

• materiale: – vezi generalităţi, se încarcă seringa;• pacientul: se informează;

Executarea

Idem injecţia subcutanată, dar se respectă locurile de elecţie.

Incidente şi accidente

1. durere vie;2. paralizie (lezare în sciatic);3. hematom prin lezarea unui vas;4. ruperea acului;5. supuraţie aseptică;6. embolie, prin injectarea accidentală într-un vas a soluţiilor uleioase.

INJECŢIA INTRAVENOASĂ

183

Execuţia injecţiei

- asistenta îşi spală mâinile;- se alege locul puncţiei;- se dezinfectează locul puncţiei;- se execută puncţia venoasă (vezi puncţia venoasă);- se controlează dacă acul este în venă;- se dezinfectează;- se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului;- se injectează lent, - se verifică, periodic, dacă acul este în venă;- se retrage brusc acul, când injectarea s-a terminat; la locul puncţiei se

aplică tamponul îmbibat în alcool, compresiv;- se îngrijeşte ulterior pacientul

Incidente şi accidente

- injectarea soluţiei în ţesutul perivenos cu tumefierea ţesuturilor, durere;- flebalgia datorită injectării rapidă a soluţiei sau a unor substanţe iritante;- valuri de căldură, senzaţia de uscăciune în faringe;- hematom prin străpungerea venei- ameţeli, lipotimie, colaps.

Intervenţii în caz de eşec :

- se încearcă pătrunderea acului în lumenul vasului, continuându-se injecţia sau se încearcă în alt loc;

- injectare lentă.

PARTICULARITĂŢI DE ADMINISTRARE A UNOR GRUPE DE MEDICAMENTE

1. ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR ŞI CHIMIOTERAPICELOR

Antibioticele sunt substanţe organice, provenite din metabolismul celulelor vii (mucegaiuri, bacterii) sau obţinute pe cale sintetică, care au proprietăţi bacteriostatice, bactericide sau antimicotice.

Chimioterapicele - substanţe chimice cu acţiune bacteriostatică sau bactericidă.Spectrul de activitate:

- îngust (ex. penicilină, streptomicină);- larg (ex. tetraciclinele, cloramfenicol);

Acţiuni:- Bactericidă – ex. penicilină, cefalosporine, aminoglicozide;- Bacteriostatică – ex. tetraciclină, cloramfenicol, eritromicină;- Antimicotică – ex. griseofulvină

Efecte adverse:- alergice: erupţii, şoc anafilactic- toxice: hepato-, nefro-, neuro-, ototoxice - biologice: dismicrobism, apariţia rezistenţei microbiene la

antibiotice.Forme de prezentare

184

tablete – (ex. penicilina V); capsule operculate – (ex. ampicilină, oxacilină 250 mg, doxicilină); pulberi în flacoane – (ex.oxacilină 250 mg, penicilina G 400.000 u,

kanamicină 1 g); fiole – (ex. gentamicina); unguente – (ex. neomicină)

Căi de administrare- orală- parenterală, (injecţii i.v., i.m., s.c., intrarahidiene, perfuzii

intravenoase);- tegumente şi mucoase

Intervenţiile asistentei medicale recoltează produsele biologice sau patologice pentru examenul

bacteriologic şi efectuării antibiogramei. verifică termenul de valabilitate al produsului. administrează antibioticul prescris, respectând:

- prevenirea reacţiilor alergice - doza pe 24 de ore şi doza unică; - dizolvarea corectă a pulberilor de antibiotice - evitarea asocierii în aceeaşi seringă a mai multor antibiotice - respectă ritmul şi calea de administrare

2. ADMINISTRAREA CORTIZONULUI

Cortizonul - este hormonul glandelor suprarenale secretat de stratul cortical sau analogi de sinteză.

Acţiunea medicamentelor   :- antiinflamatorie - antialergică.

Indicaţii: RAA, astm bronşic, şoc anafilactic, edem glotic, sau în hipofuncţie corticosuprarenală.

Cortizonul nu vindecă, ci modifică reacţiile la agentul cauzal. Reacţii secundare:

- scade rezistenţa organismului la infecţii;- creşte secreţia gastrică de acid clorhidric (HCl);- perturbă metabolismul sodiului, apei, glucidelor, proteinelor.

Forme de prezentare tablete – (ex. prednison) soluţii în fiole – (ex. hemisuccinat de hidrocortizon) flacoane – ex. hidrocortizon acetat, volon) unguente – (ex. fluometazonă pivalat) flacon presurizat – (ex. beclomet)

Căi de administrare- orală- parenterală - locală (pe tegumente şi mucoase)

Intervenţiile asistentei medicale - aceleaşi reguli ca la antibiotice +

185

- asigură regimul alimentar al pacientului, care este desodat, hipoglucidic, hiperproteic, cu suplimentare de calciu, potasiu şi fosfor;

- recoltează sângele pentru dozarea glicemiei la recomandarea medicului;

- sesizează efectele secundare prezentate de pacient şi informează medicul (insomnie, stare de euforie, anxietate, dureri epigastrice, HTA, creşterea în greutate).

3. ADMINISTRAREA ANTICOAGULANTELOR

Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică coagularea sângelui, acţionând asupra factorilor plasmatici ai coagulării.

Tratamentul se face sub control clinic şi de laborator (timpul Howell, Quick, I.N.R. - International Normalized Ratio) pentru a preveni accidentele hemoragice.

Heparina are acţiune imediată, de scurtă durată (cca 4-8 ore).Reacţii adverse: alergie, febră, frison, erupţii cutanate, şoc anafilactic.Anticoagulante cumarinice -trombostop - efectul lor se instalează după un

timp de latentă. Se foloseşte în tratamentul ambulatoriu sub controlul săptămânal al timpului Quick, Howell, care trebuie să fie de două ori şi jumătate mai mare decât normal.

Forme de prezentare heparina – soluţie în flacoane de 5.000 u/ml, fiole 5.000 u/ml calciparina – seringi preumplute 0,2 ml – 5000 u; fiole de 1 ml –

25000 u; fraxiparine – soluţie 9500 u/ml; seringi preumplute negradate 0,3 ml-

0,4 ml; gradate 0,6-0,8 ml; trombostop hepathrombină – gel, unguent;

Căi de administrare- parenterală – injecţii subcutanate, intravenoase, perfuzie intravenoasă;- injecţii subcutanate; - orală;- aplicaţii locale pe tegumente şi mucoase;

Intervenţiile asistentei medicale- aceleaşi reguli ca la antibiotice +- supraveghează pacientul şi sesizează apariţia unor complicaţii,

hemoragii (epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematoame) şi raportează medicului.

- recoltează periodic sânge pentru monitorizarea timpului Quick, Howell.

Important:- nu se asociază heparina în soluţie perfuzabilă salină izotonă cu alte

medicamente.- în timpul tratamentului cu anticoagulante se evită injecţiile

intramusculare, intravenoase, alte traumatisme.

186

- tratamentul cu anticoagulante începe cu heparina şi se continuă cu trombostop.

4. ADMINISTRAREA ANTIDIABETICELOR

Insulina – este secretată de celulele beta, ale insulelor Langerhans ale pancreasului. Este singurul hormon hipoglicemiant cunoscut.

Clasificare după modalitatea de obţi nere :- insuline preparate din pancreas de bovine, şi mai ales de porc;- insuline înalt purificate, de tip Monocomponent MC;- insuline de tip uman HM (biosintetice sau semisintetice).

Clasificare după dinamica acţiunii: insuline rapide (ex.: insulina cristalină, Actrapid MC, HM). Se

utilizează în urgenţe. insuline intermediare (ex.: Semilentă,Humulin HM). Acţiunea

începe la 45-120 de minute, durata 12-24 de ore. insuline lente (ex.: Ultralent MC, Lente MC, Huminsulin Long

HM). preparate de insulina pentru "stilouri" (pen-uri) de tip HM

cartuşe.Efecte adverse: alergie, tahicardie, cefalee, dureri abdominale, diaree.Căi de administrare

parenterală – injecţii subcutanate, intramusculare, intravenoase; prin cateter – subcutanat intraperitoneal; orală

Intervenţiile asistentei medicale- aceleaşi reguli ca la antibiotice +- supraveghează pacientul şi sesizează apariţia unor complicaţii

generale sau locale- recoltează sânge, urină, a jeune şi postprandial, pentru monitorizarea

glicemiei şi glicozuriei.Atenţie:

- fiecare tip de insulină se administrează cu seringă separată.- la pacienţii supraponderali, indiferent de locul de elecţie al injecţiei

subcutanate cu insulină, se va forma pliul şi se vor utiliza ace de 12,5-19,5 mm.

- învaţă pacientul cu diabet zaharat, insulinodependent, să-şi administreze singur insulina prin injecţie subcutanată.

Sulfamidele antidiabetice: sulfonamide (ex: Tolbutamid, Glibenclamid). Se administrează

pacienţilor cu obezitate. biguanide (ex: Meguan, Silubin). Efecte adverse: dureri

abdominale, balonări.Asistenta :

- administrează antidiabeticele sulfonamide (tolbutamid, glibenclamid) cu 30 de minute înaintea meselor;

187

- supraveghează pacientul şi sesizează apariţia unor efecte secundare.- recoltează sânge şi urină pentru monitorizarea glicemiei şi

glicozuriei.

5. ADMINISTRAREA CITOSTATICELOR

Citostaticele (chimioterapice sau anticanceroase) au efecte citotoxice asupra celulelor cu proliferare intensă.Ele inhibă însă şi celulele normale care se multiplică activ. Citostaticele favorizează dezvoltarea infecţiilor prin deprimarea mecanismelor de apărare a organismului.

Efecte adverse:Greţuri, vărsături, anorexie, stomatită, diaree, alopecie reversibilă, pigmentarea

pielii, fenomene neuro- şi ototoxice.Forme de prezentare

flacoane – cu pulbere liofilizată – ex: Ciclofosfamida (Endoxah), Vincristin, Vinblastin, Metrotexat

tablete – ex: MetrotexatCăi de administrare

- parenterală – injecţii intravenoase, perfuzii intravenoase şi intraarteriale, intratumorale, intrapleurale, intraperitoneale

- oralăIntervenţiile asistentei medicale. Reguli de respectat

- respectă indicaţiile medicului privind doza, calea şi ritmul de administrare;

- verifică termenul de valabilitate al produsului; - pregăteşte instrumentele şi materialele necesare tehnicii de administrare;- informează pacientul privind efectele secundare ale tratamentului

(gastrointestinale, alopecie reversibilă) etc.;- prepară soluţia în funcţie de produsul administrat - administrează soluţia prin injectare strict intravenoasă sau în perfuzia

lentă aflată în curs, în tubul perfuzorului.

Atenţie:- substanţa este iritantă şi impune verificarea poziţiei acului în venă- dacă soluţia pătrunde accidental în ţesutul peri venos, se întrerupe

injectarea şi se continuă în altă venă; - nu se administrează chimioterapice intravenos, în venele braţului, de

partea sânului pentru care s-a practicat mastectomie urmată sau nu de roentgenoterapie;

- sesizează fenomenele neuro- şi ototoxice, digestive apărute şi informează medicul;

188

- monitorizează funcţiile vitale şi recoltează sânge şi urină pentru evaluarea funcţiilor renale, hepatice şi medulare;

- hidratează suficient pacientul pentru a avea o bună diureză (ex: la administrarea cisplatinului, hidratarea se face cu 6-8 ore înainte, prin administrarea de 1-2 litri de lichid, şi provocarea diurezei cu manitol.

CAPITOLUL VIII.DETERMINAREA GRUPELOR SANGUINE ŞI

TRANSFUZIA DE SÂNGE

DETERMINAREA GRUPELOR SANGUINE

Imunoserologia sanguină –s-a dezvoltat în prima jumătate a secolului al XX-lea după epocala descoperire a grupelor sanguine OAB, în anul 1901, de către Karl Landsteiner.

Antigenele se găsesc în special pe eritrocite şi pot fi puse în evidenţă prin reacţii de aglutinare, fapt pentru care se numesc aglutinogene.

Anticorpii poartă numele de aglutinine, pentru faptul că provoacă reacţii de aglutinare.

85% din persoanele de rasă albă, au un antigen comun cu maimuţele Macaccus rhesus, care a fost denumit factorul Rhesus (Rh). Anticorpii au fost denumiţi anti-Rhesus, ori anti-Rh. Factorul Rho (D) este răspunzător de o serie de afecţiuni ale acestuia, denumite, generic, boala hemolitică a nou-născutului.

Transfuzia de sânge se poate efectua numai dacă există o identitate, compatibilitate, (aglutinogenică) între sângele donatorului şi al primitorului.

Aglutininele sunt anticorpi naturali şi se găsesc în serul sanguin. Faţă de aglutinogenele A şi B, în sângele altor persoane există anticorpi naturali

= aglutininele (alfa) α (ANTI – A) şi (beta) β (ANTI – B). Existenţa unui aglutinogen cu aglutinina corespunzătoare (A α; B β) la aceeaşi persoană nu este compatibilă cu viaţa, pentru că prezenţa aglutinogenului şi aglutininei omoloage produce aglutinarea globulelor roşii.

Sistemul sanguin O.A.B. cuprinde patru grupe de sânge. Grupele se notează după numele aglutinogenului, deosebindu-se astfel: grupa: 0 (zero) A, B şi AB. Un alt cercetător clasifică grupele sanguine notându-le cu cifre romane: I, II, III, IV.

grupa aglutinogen (antigen) aglutinine (anticorp)0 (zero unu) – α şi βA II (A-doi) A αB III (B-trei) B βAB IV (AB-patru) AB –

189

Deci, grupa 0 (I) nu are nici un aglutinogen (zero aglutinogen), celelalte au aglutinogen A sau B, sau ambele - AB.

Determinarea grupelor sanguine se face prin două metode:a. metoda directă – Beth-Vincent (aglutinine cunoscute şi aglutinogen

necunoscut);b. metoda inversă – Simonin (aglutinogen cunoscut şi aglutinine

necunoscute).Transfuzia de sânge nu se poate efectua fără determinarea grupei sanguine

prin metodele amintite mai sus.

Recoltarea sângelui pentru determinarea grupelor sanguinePentru determinarea grupei sanguine se foloseşte fie sânge venos (din venă), fie

sânge capilar (din pulpa degetului):- se recoltează 3-4 ml sânge din venă, într-o sticluţă în prealabil,

sterilizată prin căldură uscată;- se lasă să coaguleze; astfel, se va separa serul şi cheagul.

Metoda directă Beth -Vincent folosind ser -test OI, AII, BIII

Determinarea aglutinogenului = metoda Beth-Vincent se face prin amestecarea eritrocitelor primitorului cu serul standard O, A, B – deci, cu aglutinine cunoscute.

• Material necesar: seruri - test 0I, AII şi BIII;( în fiole de la Institutul Cantacuzino)

serul - test 0I-conţine aglutinine alfa () şi beta ();serul - test AII - conţine aglutinine beta ();serul - test BIII - conţine aglutinine alfa ();

lame, pipete • Tehnica: pe lama cu godeuri, asistenta picură câte o picătură de ser hemo-test

în fiecare godeu, astfel:- picătura de ser test 0I - în partea stângă a lamei;- picătura de ser test AII – la mijlocul lamei;- picătura de ser test BIII - în partea dreaptă a lamei.

Picăturile vor fi aşezate totdeauna în aceeaşi ordine de la stânga la dreapta.

Efectuarea tehnicii cu sânge recol tat din venă - lângă fiecare picătură de ser-test se pune (cu ajutorul unei pipete sau

baghetă de sticlă) câte o picătură din sângele pe care-l cercetăm;- picătura de sânge trebuie să fie aproximativ de 10 ori mai mică decât

picătura de ser test;- picăturile de ser se omogenizează cu picăturile de sânge, prin mişcări

circulare; de fiecare dată, însă, se schimbă pipeta/bagheta sau se clăteşte într-un vas cu ser fiziologic şi se şterge cu vată sau tifon.

Interpretarea rezultatelorPentru a interpreta rezultatele, ne uităm la serul test OI. Dacă în acest ser s-a

produs aglutinarea, ea mai trebuie să apară neapărat fie în serul grupei AII, fie în serul grupei BIII, fie în amândouă. în caz contrar, s-a comis o greşeală şi analiza trebuie repetată.

Există patru posibilităţi:1. Aglutinarea nu se produce în nici unul din serurile-test; atunci

aglutininele prezente în serurile test n-au întâlnit nici un aglutinogen.

190

Sângele de cercetat face parte din grupa OI.2. Aglutinarea se produce în picăturile marginale de ser-test OI şi BIII;

înseamnă că aglutininele α din serul test OI şi BIII au întâlnit aglutinogene A şi au produs aglutinarea hematiilor. Sângele face parte din grupa AII.

3. Aglutinarea se produce în serul test OI şi serul-test AII din mijloc; înseamnă că aglutininele â din serul-test OI şi AII au întâlnit aglutinogenul B şi au produs aglutinarea hematiilor. Sângele face parte din grupa BIII.

4. Aglutinarea se produce în toate godeurile; înseamnă că aglutininele á şi â din serurile-test au întâlnit cele două aglutinogene A şi B din sângele de cercetat şi au produs aglutinarea hematiilor. Sângele face parte din grupa ABIV.

Metoda Beth -Vincent folo sind ser ANTI-A şi ANTI-B Anticorpii monoclonali ANTI A şi ANTI B sunt de tip IgM şi produc

aglutinarea directă, pe lamă, la temperatura camerei, a antigenelor omoloage A, respectiv B

• Metoda de lucru:Se foloseşte sânge venos 3-4 ml. Pe o lamă cu godeuri, se picură câte o picătură

de ser ANTI A, respectiv ANTI B; alături, în dreptul fiecărei picături de ser, se adaugă câte o picătură de eritrocite de determinat. Picăturile de ser se omogenizează cu cele de eritrocite, cu coltul unei lame sau cu bagheta de sticlă; după 3-4 secunde, apar primele semne de aglutinare, iar reacţia este completă după un minut.

Interpretarea rezultatelor1. Dacă aglutinarea nu se produce, înseamnă că sângele cercetat nu are

aglutinogenul. Aparţine grupei OI.2. Dacă aglutinarea se produce în serul ANTI A, înseamnă că sângele

cercetat are aglutinogen A. Sângele aparţine grupei AII.3. Dacă aglutinarea se produce în serul ANTI B, înseamnă că sângele de

cercetat are aglutinogen B. Sângele aparţine grupei BIII.4. Dacă aglutinarea se produce în ambele seruri-test, înseamnă că sângele

conţine atât aglutinogen A, cât şi aglutinogen B. Face parte, deci, din grupa AB IV.

• Important: simultan cu determinarea antigenelor A şi B, prin metoda de mai sus, este obligatorie şi determinarea anticorpilor, prin metoda Simonin.

DETERMINAREA FACTORULUI Rho (D)DefinţieFactorul Rh este un aglutinogen (antigen) legat de eritrocit, independent de

aglutinogenele din sistemul OABScop – determinarea compatibilităţii faţă de factorul Rh, importantă în

transfuzie şi sarcină, deoarece incompatibilitatea produce accidente;Pregătire :

materiale: tavă medicală; lame de sticlă curate, degresate, uscate; ser anti-Rh şi pipetă; casoletă cu tampoane de vată; eter, alcool medicinal; termostat;

pregătire psihică şi fizică a pacientului

191

Execuţie• Determinarea factorului Rh pe lamă:

- spălarea mâinilor;- se pun, pe lama de sticlă, în ordine, cu pipeta din fiola de ser anti-Rh 3

picături de ser-test, fiecare cu un diametru de 5-6 mm – picăturile din stânga şi dreapta lamei se folosesc ca martori, iar picătura din mijloc – pentru determinarea dorită;

- se şterge prima picătură de sânge cu vată uscată;- se ia cu un colţ al lamei o picătură de sânge, care se pune peste a doua

picătură de ser-test anti-Rh;- picătura din sânge se amestecă cu eritrocite Rh-pozitive, iar cea din

dreapta cu eritrocite Rh-negative;- se omogenizează cele trei picături prin mişcări circulare;- se aşează lama în camera umedă la termostat, la 37°C;- se citeşte rezultatul după 30-60 de minute.

Interpretare - dacă aglutinarea s-a produs în primele două picături de ser, Rh-ul este pozitiv, dacă nu se produce aglutinarea (picătura este mobilă), Rh-ul este negativ (se citeşte prin comparaţie cu hematiile martor).

Determinarea factorului Rh în eprubetă- se foloseşte sânge-necitrat;- hematiile sunt spălate de două-trei ori cu ser fiziologic şi se face o

suspensie 2%, atât hematiile martor Rh-pozitive cât şi cele Rh-negative, ce se pun în eprubetele martor;

- în eprubeta de hemoliză se pune o picătură din suspensia de hematii 2%, peste 2 picături de ser anti-Rh;

- se omogenizează eprubetele şi se aşează pe stativ;- se introduc la termostat la 37°C;- se citeşte rezultatul după 30 de minute;- forma neregulată a sedimentului şi prezenţa grunjilor de aglutinare arată

reacţie pozitivă (Rh-pozitiv).

COMPATIBILITATEA TRANSFUZIONALĂ

Scop : - reducerea la minimum a riscurilor accidentelor imunologice- evitarea hemolizei intravasculare acute;

Măsuri de prevenire - determinarea grupei în sistemul OAB şi Rh la primitor;- alegerea unui sânge de donator izogrup OAB şi Rh;- executarea probei de compatibilitate directă între serul primitorului şi

eritrocitele donatorului;Metode

- proba de compatibilitate majoră - directă (Jeanbreau);- proba de compatibilitate biologică (Oelecker);

192

PROBA DE COMPATIBILITATE DIRECTĂ MAJORĂ – IN VITRO (JEANBREAU)

Această probă : - determină anticorpii din serul bolnavului, care ar putea distruge

eritrocitele donatorului- pune în evidentă incompatibilitatea în sistemul OAB, prezenta de

anticorpi imuni din sistemul Rh

Pregătire: materiale: lame de sticlă curate, degresate, uscate; flaconul sau

punga cu sângele de cercetat; seringi, ace, pipete, mănuşi, termostat pacient pregătit psihic şi fizic ca la puncţia venoasă;

Execuţie :- asistenta se spală pe mâini;- recoltează sânge prin puncţie venoasă; - introduce sângele la centrifugă; - pune o picătură din plasma primitorului pe o lamă, peste care adaugă

eritrocite de la donator;- respectă proporţia de 1/10 între eritrocite şi ser;- citeşte rezultatul după 5 minute, la rece; - adaugă o picătură de papaină şi introduce la termostat timp de30 de

minute;

Interpretare - dacă în picătură se produce aglutinarea, sângele primitorului nu este

compatibil cu sângele donatorului;- dacă nu se produce aglutinarea, sângele este compatibil şi poate fi

transfuzat.

PROBA DE COMPATIBILITATE BIOLOGICĂ OELECKER - IN VIVO

Scop – verificarea, în plus, dar obligatorie, a felului în care primitorul reacţionează faţă de sângele ce i se introduce intravenos, prin transfuzie.

Pregătire• materiale:

- instrumentele şi materialele necesare efectuării unei transfuzii (vezi transfuzia);

- medicamentele necesare pentru eventuale accidente posttransfuzionale;

• pacient:- psihic şi fizic, ca pentru puncţia venoasă.

Execuţie- asistenta se spală pe mâini;- îmbracă mănuşi sterile;- instalează aparatul de transfuzie;

193

- reglează ritmul de scurgere la 10-15 picături/minut, timp de 5 minute;- supraveghează foarte atent pacientul timp de 5 minute;- dacă apar semne ale incompatibilităţii de grup (senzaţie de frig, frison,

cefalee, dureri lombare, tahicardie), întrerupe transfuzia şi anunţă medicul;- dacă nu apar semnele incompatibilităţii de grup, introduce din nou 20 ml

sânge în ritm mai rapid, după care reglează ritmul la 10-15 picături/minut;- supraveghează pacientul timp de 5 minute;- dacă nu apar semnele incompatibilităţii de grup, continuă transfuzia în

ritmul prescris.

TRANSFUZIA DE SÂNGE

Administrarea sângelui de la donator la primitor - se numeşte transfuzie.Scopul : - restabilirea masei sanguine ;- îmbunătăţirea circulaţiei periferice, reducerea anoxiei şi mobilizarea

sângelui de rezervă al organismului;- stimularea. hematopoiezei;- mărirea capacităţii de coagulabilitate a sângelui în vederea hemostazei,- aport de substanţe nutritive, proteice;- stimularea reacţiilor metabolice ale organismului,- stimularea reacţiilor antitoxice şi antiinfecţioase;- corectarea imunodeficienţelor;- corectarea unor deficienţe plasmatice congenitale;- depuraţia organismului prin înlocuirea, parţială sau totală, cu sânge

proaspăt, a sângelui încărcat cu substanţe toxice (autogene sau exogene).

Transfuzia directă- constă în trecerea sângelui din aparatul vascular al donatorului în sistemul

vascular al primitorului;- se utilizează numai în condiţii excepţionale, cu caracter de urgenţă, în lipsa

sângelui conservat;- se alege un donator cu sânge izo-grup, izo-Rh şi numai excepţional un

donator universal [grup O(I)];- se determină grupul în sistemul OAB şi Rhesus, comparându-l cu cel al

primitorului;- pacientul şi donatorul vor fi plasaţi în paturi paralele, apropiate, cu

membrele superioare ce vor fi folosite pentru puncţie aşezate unul lângă altul pe o măsuţă acoperită cu câmp steril, la o distanţă de aproximativ 30-40 de cm;

- se puncţionează întâi vena primitorului, se ridică garoul şi se introduce pe ac un mandrin;

- se puncţionează vena donatorului, se aspiră sângele care, fiind amestecat cu aerul din tubul aparatului "Marin Popescu", se elimină într-un pahar;

- când sângele nu mai conţine bule de aer, se introduce la primitor;- cantitatea de sânge transfuzat nu va depăşi 500-600 ml (lipotimia

donatorului);- se supraveghează atent pacientul câteva ore.

Transfuzia indirectă

194

– se execută cu sânge proaspăt izo-grup, izo-Rh de la donator cunoscut, prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC

Pregătire materiale: toate materialele necesare perfuziei i.v.; trusă pentru perfuzat

sânge cu filtru în picurător; sânge izo-grup, izo-Rh; . sânge: pacient: pregătit fizic şi psihic;

Execuţie montarea flaconului:

- se efectuează proba de compatibilitate directă Jeanbreau pentru fiecare flacon;

- se îndepărtează dopul de parafină;- se dezinfectează dopul;- se montează aparatul de perfuzat;

evacuarea aerului din tubul aparatului: efectuarea puncţiei venoase: efectuarea probei biologice Oelecker: efectuarea transfuziei:

- dacă nu au apărut semne de incompatibilitate, se continuă transfuzia în ritmul stabilit de medic;

- se supraveghează, în continuare, pacientul încheierea transfuziei:

- se reţin din fiecare flacon 5-6 ml de sânge pentru verificări ulterioare în caz de accidente posftransruzionare tardive;

îngrijirea ulterioară a pacientului se notează în foaia de observaţie numărul flaconului şi cantitatea de

sânge transfuzat; eventualele reacţii ale pacientului;

Accidente- şocul hemolitic;- frison, tahicardie, dispnee, cianoză, stare generală alterată, dureri

lombare, retrosternale – datorate substanţelor pirogene, impun oprirea transfuziei;

- embolie pulmonară • cu cheaguri, cu aer, manifestată prin alterarea bruscă a stării generale, cianoză, dispnee, tensiunea arterială scăzută, puls filiform

- hemoliza intravasculară cu blocaj renal poate fi provocată de transfuzia sângelui neîncălzit;

- şoc postransfuzional, acidoza metabolică, stop cardiac prin hipotermie;

Incidente- – înfundarea aparatului cu cheag – se schimbă aparatul;- sângele poate conţine cheaguri sau pelicule de fibrină ce se depun pe

filtru – se schimbă flaconul şi perfuzorul;- ieşirea acului din venă;- perforarea venei;- coagularea sângelui venos refulat în ac – se schimbă acul;

195

Derivatele sanguine- plasma- concentrate eritrocitare sau eritrocite deplasmatizate;- suspensie deleucocitizată de eritrocite;- plasmă în formă uscată sau liofilizată;- concentrate trombocitare;- albumină umană;- plasmă antihemofilică;- gamaglobuline şi imunoglobuline umane specifice.

Capitolul IX.

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORARI FUNCTIONALE, RADIOLOGICE,

ENDOSCOPICE

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREARADIOLOGICĂ A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

Explorarea radiologică a sistemului osteo-articular se efectuează de către medic prin radiografii interpretate la negatoscop.

Scop: studierea morfologiei osului şi funcţionalităţii unor articulaţii osoase pentru stabilirea diagnosticului de luxaţie, fractură, tumoare.

Pregătirea psihică a pacientului - se explică pacientului procedura Pregătirea fizică a pacientului

- se dezbracă regiunea ce urmează a fi examinată;- la femei, se leagă părul lung;- se îndepărtează mărgelele şi lănţişoarele de la gât, precum şi obiectele

radioopace din buzunar;- se ridică pansamentul de pe regiunea ce urmează a fi explorată;- unguentele sau alte forme medicamentoase se îndepărtează prin

spălare cu alcool sau benzină;

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREARADIOLOGICA A ORGANELOR TORACICE

Organele toracice (inimă, plămâni) sunt explorate radiologic prin radioscopie, radiografie, bronhografie, tomografie, kimografie etc.

Scop: studierea morfologiei şi funcţionalităţii plămânilor, a modificărilor de volum şi de formă ale inimii pentru stabilirea diagnosticului (tumori pulmonare, atelectazii, modificări topografice şi de calibru ale bronhiilor etc.)

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU RADIOSCOPIE, RADIOGRAFIE

Pregătirea psihică a pacientului – se explică pacientului procedura;Pregătirea fizică pacientului

- se dezbracă complet regiunea toracică ; se îndepărtează obiectele radioopace;

196

- se aşează pacientul în poziţie-ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte

- când poziţia verticală este contraindicată, se aşează pacientul în poziţie şezând sau în decubit;

- în timpul examenului radiologic se ajută pacientul să ia poziţiile cerute de medic. Sugarii şi copiii mici se aşează prin înfăşare pe un suport de scânduri sau se suspendă hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susţine;

Îngrijirea pacientului după examen- pacientul va fi ajutat să se îmbrace; după terminarea examenului

radiologic, va fi condus la pat;- se notează în foaia de observaţie examenul radiologic efectuat, data.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU BRONHOGRAFIE

Pregătirea materialelor necesare- medicamentele sedative (fenobarbtital, atropină), anestezice, sondă Metras

sterilă, substanţe de contrast sau iodipin – liposolubile şi ioduron B sau diiodonul – hidrosolubile) expectorante şi calmante ale tusei, scuipătoare;

Pregătirea psihică a pacientului - se explică pacientului procedura Pregătirea fizică a pacientului

- cu 1-3 zile înainte, se administrează pacientului medicamente expectorante;

- în ajunul examinării se administrează o tabletă de fenobarbital ;- cu o jumătate de oră înaintea examenului se administrează atropină

(pentru a reduce secreţia salivei şi a mucusului din căile respiratorii) şi medicamente calmante pentru tuse;

- pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat în decubit dorsal, puţin înclinat spre partea care trebuie injectată;

- medicul efectuează anestezia căilor respiratorii, introduce sonda Metras în arborele bronşic şi apoi substanţa de contrast uşor încălzită, încet, cu o presiune moderată;

- în timpul injectării substanţei de contrast, pacientul va fi ajutat sa-şi schimbe poziţia (decubit ventral, dorsal, lateral drept şi stâng);

- în timpul examinării radiologice, se aşează pacientul în poziţia Trendelenburg;

Îngrijirea pacientului după tehnică- după examen, se ajută pacientul să se îmbrace şi va fi condus la pat; - va fi atenţionat să colecteze în scuipătoare substanţa de contrast care

se elimină prin tuse (nu se înghite – intoxicaţie cu iod).

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREARADIO LOGICĂ GASTRO-INTESTINALA

Examinarea radiologică a tubului digestiv se efectuează după administrarea unei substanţe de contrast pe cale orală sau rectală.

Scop: studierea morfologiei şi funcţionalităţii organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului (gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestiv).

197

Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare- sulfat de bariu 150 g; cană sau pahar, apă, lingură de lemn, purgativ (ulei

de parafină);- se pregăteşte suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amestecă cu

o cantitate mică de apă caldă până se obţine o pastă omogenă, la care se adaugă apă rece până la 200-300 g, amestecându-se cu lingura de lemn;

Pregătirea psihică a pacientului- se explică pacientului procedura

Pregătirea fizică a pacientului- se administrează pacientului, cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim

alimentar neflatulent şi uşor de digerat (supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate);

- seara – în ajunul examinării – se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare;

Participarea la examen- pacientul bea conţinutul din cana cu sulfatul de bariu;- după terminarea examinării, pacientul este ajutat să se îmbrace şi este

condus la pat;- pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaţiilor

medicului), după 2, 8, 24 ore, pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subţire şi a colonului;

- la 2 ore de la începutul examinării, pacientul poate să mănânce;

Îngrijirea pacientului după tehnică- se administrează un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după

terminarea examinării;- pacientul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.

• Important !:- la copiii mici, gustul bariului se corectează cu cacao sau lămâie; - cantitatea de suspensie bariu/apă în diluţie 1:2 este: 100 g pentru

sugari; 100-150 g pentru copii mici; 150-200 g pentru copiii mari;

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXAMENUL RADIOLOGICAL COLONULUI

Examenul radiologic al colonului se poate face: pe cale bucală (după examenul radiologic al stomacului şi intestinului) sau pe cale rectală (irigoscopie).

Dacă nu se examinează decât colonul, la indicaţia medicului se administrează o doză de suspensie baritată cu 8-10 ore înainte.

IRIGOSCOPIA: examinarea radiologică a colonului prin umplerea pe cale rectală cu substanţă de contrast.

Scop: observarea modificărilor anatomice ale colonului; cu o prealabilă golire a tubului digestiv.

Pregătirea materialelor şi instrumen telor nece sare

198

- instrumentar necesar efectuării clismei (vezi "clismele"), purgative, sondă Strauss, substanţă de contrast, sulfat de bariu în suspensie(300-500 g în 1000:1500 ml apă uşor încălzită) sau sulfat de bariu (200 g) amestecat cu bolus alba (300 g) în 1000 ml apă încălzită, ulei de ricin, şorţuri de protecţie pentru a nu fi expuşi iradierii;

- se pregăteşte clisma baritată;

Pregătirea pacientului- cu 2-3 zile înainte pacientul va primi un regim alimentar de cruţare

neiritant, neexcitant, nefermentescibil, neflatulent format din: brânză de vaci, smântână, ouă fierte carne slabă fiartă orez fiert, pâine uscată;

- cu o zi înaintea examinării, se administrează un regim hidric cu piureuri;- după masă, se efectuează o clismă evacuatoare şi apoi se administrează

două linguri de ulei de ricin;- se conduce pacientul la serviciul de radiologie, - i se efectuează clisma baritată după metoda obişnuită a clismelor, şi se

întrerupe de câte ori bolnavul are senzaţia de defecare;- se întrerupe introducerea substanţei de contrast când bariul a ajuns în

cecum;- se închide rectul cu sonda Strauss, după insuflare cu pompă de aer şi după

introducerea substanţei opace;- medicul examinează radiologic modificările anatomice ale colonului;

După tehnică pacientul va fi îngrijit.

Colonul mai poate fi explorat radiologic şi prin metoda examenului cu dublu contrast Fischer. Când colonul se umple prin clismă baritată, pacientul va fi solicitat de a evacua parţial substanţa de contrast sau închizând rectul cu sonda Strauss, al cărei balon introdus în rect va fi umplut cu aer; se introduc apoi în colon 100 ml aer, cu presiune moderată, sub control la ecran. Metoda necesită precauţii, deoarece aerul introdus sub presiune poate perfora colonul.

PREGĂTIREA COPIILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL COLONULUI:

- se instituie o pauză de alimentaţie de 12 ore, fără a efectua clismă sau administrare de purgative;

- se introduce sonda la o adâncime de 5-10 cm;- se administrează 400-500 g substanţă de contrast, conţinând 100-150 g

sulfat de bariu;- la sugari, 50-100 g substanţă baritată se administrează sub formă de clismă

cu ajutorul unei seringi.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREARADIOLOGICĂ A COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE

Deoarece vezicula biliară poate fi vizibilă radiologic numai când conţine calculi radioopaci sau se impregnează cu substanţe de contrast, pentru a obţine imaginea ei radiologică se administrează substanţe iodate, pe cale orală sau intravenoasă.

199

Colecistografia: radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanţă de contrast, administrată de obicei pe cale orală.

Colangiografia: radiografierea căilor biliare (inclusiv colecistul) pline cu substanţa de contrast administrată pe cale intravenoasă.

Scop: examinarea formei, poziţiei, conţinutului, precum şi contractibilităţii (dinamicii) veziculei biliare, inclusiv descoperirea prezenţei de calculi radioopaci;

Contraindicaţii: afecţiuni hepato-biliare acute, insuficienţă renală, reacţii alergice iod, stări febrile. Astăzi, examinarea este înlocuită în mare parte cu ecografia.

OPACIFIERE A VEZICULEI BILIARE PE CALE ORALĂ (COLECISTOGRAFIE)

Pregătirea materialelor- prânz compus din ouă, smântână şi unt, cu pâine sau 50 g ciocolată;

cărbune animal; triferment, substanţă opacă (Razebil sau acid iopanoic); antihistaminice.

- materialele pregătite se transportă lângă pacient;

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului- se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării cărbune

animal de 3 ori pe zi, câte două tablete şi regim hiperprotidic;- cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei, se administrează

pacientului un regim dietetic uşor digerabil, evitând alimentele cu conţinut bogat în celuloză şi hidrocarbonate concentrate;

- în ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine; dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50 g ciocolată sau cu un sondaj evacuator;

- după masă se efectuează pacientului o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de muşeţel călduţ, pentru evacuarea gazelor din colon;

- se testează toleranţa la Razebil: după masă, la orele 16, se administrează pacientului o tabletă care se dizolvă pe limbă: se supraveghează pacientul pentru a se observa dacă nu are hipersensibilitate la iod;

- se aşează pacientul în decubit lateral drept timp de 30-60 de minute;- înainte de a se efectua radiografia, se efectuează pacientului încă o

clismă evacuatoare;- pacientul este condus la serviciul de radiologie după 14-16 ore şi

respectiv 10-14 ore, când vezicula biliară se umple cu substanţa de contrast;

- se administrează prânzul Boyden (două gălbenuşuri de ou frecate cu 30 g zahăr sau 50 g ciocolată);

- se efectuează radiografii în serie, la intervale de 30-60-90 de minute;- se îngrijeşte pacientul.

PREGĂTIREA PACIENTULUIPENTRU EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI RENAL

200

Explorarea radiologică a rinichilor şi căilor urinare se efectuează prin radiografie renală simplă, pielografie, urografie, cistografie, arteriografie retropneumoperitoneu şi altele.

Scop: evidenţierea conturului rinichilor, cavităţilor pielocaliceale ale acestora, precum şi a căilor urinare; prezenţa calculilor radioopaci şi radiotransparenţi sau a tumorilor.

PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU RADIOGRAFIA RENALĂ SIMPLĂ

Radiografia renală simplă: explorare radiologica fără substanţe de contrast care poate evidenţia conturul şi poziţia rinichilor, calculii renali, ureterali sau vezicali radioopaci.

Pregătirea materialelor necesare- cărbune animal; ulei de ricin, materiale necesare efectuării unei clisme

evacuatorii;Pregătirea alimentară a pacientului

- cu 2-3 zile înaintea examinării, pacientul va consuma un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi ape gazoase;

- în ziua precedentă examenului, pacientul va consuma un regim hidric;- în seara precedentă, pacientul va consuma o cană cu ceai şi pâine prăjită;- înaintea examenului, pacientul nu mănâncă şi nu consumă lichide. După

examen, bolnavul poate consuma regimul său obişnuit;Pregătirea medicamentoasă a pacientului

- cu două zile înaintea examinării, se administrează cărbune animal şi triferment câte două tablete de 3 ori pe zi;

- în seara precedentă zilei de radiografie, se administrează două linguri de ulei de ricin;

Apoi pacientul este condus la serviciul de radiologie;- va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa

radiologică.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU PIELOGRAFIE

Pielografie: radiografia aparatului renal executată cu substanţă de contrast administrată prin cateterism ureteral, sub controlul cistoscopie.

Pregătirea materialelor necesare: materialele necesare pentru o radiografie renală simplă; substanţă de contrast = Odiston 30% sau iodură de sodiu 10%; medicamente antihistaminice; medicamente pentru urgenţă (trusa de urgenţă);

Pregătirea pacientului- se efectuează pregătirea bolnavului ca şi pentru radiografia renală

simplă;- se testează sensibilitatea la substanţa de contrast;- dacă bolnavul prezintă o reacţie hiperergică, se întrerupe introducerea

201

substanţei de contrast şi se administrează antihistaminice;- dacă toleranţa organismului este bună, pacientul va fi condus în sala de

cistoscopie, unde va fi ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare;

Administrarea substanţei de contrast- spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun;- sub controlul citoscopului, se introduce sonda în ureter; - se introduce substanţa de contrast uşor încălzită, 5- 10 ml în fiecare parte

cu presiune mică;- bolnavul se transportă pe targă pe masa de radiografie;- se îngrijeşte bolnavul după terminarea tehnicii;- se notează examenul efectuat în foaia de observaţie.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU UROGRAFIE

Urografie: metodă curentă de examinare morfofuncţională a rinichilor şi căilor urinare, utilizându-se substanţe iodate hidrosolubile administrate intravenos.

Pregătirea materialelor necesare- toate materialele prevăzute pentru o radiografie renală simplă; substanţa

de contrast Odiston de 30, 60 sau 75%; medicamente antihistaminice; medicamente de urgenţă; seringi de 10 ml sterile şi ace pentru injecţii intravenoase; materialele necesare pentru clismă;

Pregătirea pacientului- se efectuează pregătirea psihică, alimentară şi medicamentoasă descrisă

la "Radiografie renală simplă" şi se testează sensibilitatea la substanţa de cotrast.

Participarea la examen- pacientul va fi condus la serviciul de radiologie;- dacă toleranţa organismului este bună, se administrează intravenos

substanţa de contrast, astfel: 20 ml Odiston 75% la adulţi (sau 25 ml soluţie 60%), iar la copii, în funcţie de vârstă, se administrează 5-15 ml soluţie 75%;

- la 8-10 minute de la efectuarea injecţiei, medicul execută radiografia renală (urografia);

- se îngrijeşte bolnavul după terminarea tehnicii.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU CISTOGRAFIE

Cistografia: metodă de explorare radiologică a vezicii urinare care se poate executa prin: a - radiografie simplă vezicală (după evacuarea vezicii urinare); b - radiografie după umplerea vezicii urinare cu o substanţă de contrast sterilă (iodură de sodiu, 10-20%)

Radiografia simplă a vezicii urinare poate pune în evidenţă calculii intravezicali; metoda nu necesită o pregătire prealabilă a pacientului.

Cistografia cu substanţă de contrast necesită următoarele:Pregătirea materialelor necesare

- materiale pentru efectuarea unei clisme; sonda Nélaton sterilă; soluţie

202

nesterilă de acid boric; seringă Guyon sterilă; substanţă de contrast: iodură de sodiu 10% sterilă sau soluţie Odiston; pensă hemostatică; mănuşi de cauciuc sterile; tăviţă renală;

Participarea la cistografie- spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun; se îmbracă mănuşile sterile; - se introduce sonda Nélaton sterilă în vezica urinară;- se captează urina prin sondă în tăviţa renală şi se spală vezica cu soluţie

sterilă de acid boric;- în seringa Guyon se aspiră 100-200 ml iodură de sodiu 10% sterilă sau

Odiston şi se introduc în vezică;- se închide sonda cu o pensă hemostatică;- pacientul este atenţionat să nu urineze decât după terminarea examenului

cistografic;- medicul execută imediat radiografia.

ARTERIOGRAFIA RENALĂ

Arteriografie renală: metodă de explorare a aparatului renal prin administrarea substanţei de contrast pe cale arterială (renală sau femurală); calea femurală fiind mai uşor de abordat, este curent folosită.

Pregătirea bolnavului şi administrarea substanţei de contrast se realizează în condiţii identice cu cele menţionate la celelalte tehnici de examinare a aparatului renal.

Prima radiografie se execută la 2-3 secunde de la începerea administrării sub-stanţei de contrast, a doua radiografie la 6 secunde şi a treia la 8 secunde.

Accidente:- Tehnica defectuoasă de administrare a substanţei radioopace poate

genera hematoame, spasme sau tromboze arteriale, fistule arteriovenoase, întrerupea temporară a activităţii rinichiului.

- Substanţa de contrast se injectează intravenos într-un ritm lent, poate provoca durere

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU EXAMENUL RADIOLOC ALRINICHILOR PRIN RETROPNEUMOPERITONEU

Retropneumoperitoneu: introducerea de aer sau oxigen în spaţiul retroperitoneal pentru evidenţierea contururilor rinichilor.

Materiale necesare: materialele necesare efectuării unei clisme, instrumente şi materiale necesare efectuării unei puncţii; aparat de pneumotorax – în perfectă stare de sterilitate;

Efectuarea tehnicii- pacientul să nu mănânce nimic în dimineaţa zilei de examen;- în seara precedentă intervenţiei se efectuează o clismă evacuatoare;- asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun şi îmbracă mănuşi sterile; - se serveşte medicului instrumentarul cerut pentru a efectua puncţia în

loja perirenală; - cu aparatul de pneumotorax, medicul introduce 1000-1200 ml gaz şi

203

execută apoi radiografia;- la locul puncţiei, se efectuează un pansament; se ajută pacientul să se

îmbrace şi este condus la pat.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA RADIOLOGICĂ

A APARATULUI CARDIOVASCULAR

Aparatul cardiovascular poate fi explorat radiologic prin angiocardiografie, aortografie, arteriografie şi flebografie.

A. Angiocardiografie: introducerea unei substanţe de contrast, pe cale intravenoasa, substanţă care se urmăreşte în interiorul vaselor şi al cavităţilor inimii.

Materiale necesare: soluţie concentrată de iod; sedative (fenobarbital), romergan sau altă substanţă antialergică.

Pregătirea pacientului:- în ziua precedentă examenului, se administrează sedative, care se repetă în

dimineaţa examenului împreună cu un medicament antialergic;- se efectuează testarea sensibilităţii faţă de iod;- dacă nu apar simptome de intoleranţă la iod, se injectează intravenos

substanţa de contrast, rapid, în decurs de câteva secunde Efecte nedorite:- Injectarea rapidă poate provoca valuri de căldură, cefalee, congestia feţei,

tuse, dispnee (se injectează adrenalină).- Angiocardiografia prin cateterism cardiac este de competenţa medicilor.

B. Aortografie: introducerea substanţei de contrast prin cateter sau prin puncţie, intraaortic, pentru evidenţierea aortei.

C. Arteriografie periferică: introducerea substanţei de contrast prin injecţie intraarterială pentru evidenţierea arterei periferice.

D. Flebografie: introducerea, intravenos, cu seringă automată de presiune, a 20-30 ml de substanţă de contrast, de concentraţie redusă.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREARADIOLOGICĂ A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

A. Explorarea radiologică care se adresează cutiei craniene şi encefalului se realizează prin radiografie craniană simplă, pneumoencefalografie (aerografie) şi arteriografie cerebrală.

a: Pentru radiografia craniană simplă, nu se face o pregătire prealabilă, ci se execută din faţă şi din profil, uneori cu incidenţe care urmăresc vizualizarea bazei craniului, şeii turceşti, a găurilor optice şi stâncilor temporale.

b. Pentru pneumoencefalografie (introducerea unui volum de aer prin puncţie suboccipitală sau lombară) sau ventriculografie (introducerea aerului prin trepanaţie

204

direct în ventriculii cerebrali) bolnavul este pregătit astfel:- nu mănâncă în dimineaţa zilei de examinare;- se administrează un sedativ;- pacientul este transportat în sala de operaţie (pentru trepanaţie şi

ventriculografie) sau în sala de tratamente (pentru puncţia suboccipitală sau lombară în encefalografie);

- pentru a se putea introduce aerul, se scoate fracţionat cantitatea de lichid cefalorahidian ce corespunde celei de aer; sora va acţiona ca şi în puncţia rahidiană;

- pacientul este transportat pe cărucior la serviciul de radiologie, pentru efectuarea radiografiilor;

- după efectuarea tehnicii, pacientul va fi transportat pe cărucior în salon, instalat în pat; va păstra poziţia de decubit dorsal 2-3 zile;

- se administrează soluţie hipertonică de glucoză (dacă acuză cefalee);c. Angiografie cerebrală: introducerea unei substanţe radioopace în arborele

vascular cerebral; ea permite aprecierea pereţilor şi lumenului vascular, vizualizarea unor modificări directe (anevrism, tumoare vascularizată etc.) sau indirecte (deplasări sau deformări ale vaselor prin procese patologice vecine)..

B. Explorarea radiologică coloanei vertebrale se efectuează prin radiografie simplă (faţă, profil şi incidenţa 3/4) şi prin radiografie cu substanţă de contrast (lipiodol, pantopac sau aer). Mielografia gazoasă (cu aer) este mai avantajoasă, deoarece vizualizează o suprafaţă mai mare din coloană şi aerul se absoarbe mai repede, putându-se repeta examenul după necesitate.

Substanţa de contrast – lipiodolul – se injectează în spaţiul subarahnoidian prin puncţie rahidiană suboccipitală, în cantitate de 2-3 ml, după ce s-a extras aceeaşi cantitate de lichid cefalorahidian.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA CU IZOTOPI RADIOACTIVI

Izotopii radioactivi sunt utilizaţi în clinică pentru diagnostic şi tratament. Izotopii radioactivi, introduşi în organism, emit radiaţii , , , la locul lor de trecere sau de depozitare, care pot fi evidenţiate calitativ şi cantitativ prin procedeele obişnuite de detectare (contoarele Geiger-Müller, contoare cu scintilaţie).

Izotopii utilizaţi sunt: radiosodiul, radiocuprul, radioiodul şi radiofosforul. Izotopii radioactivi se utilizează în explorarea hepatobiliară, renală, a sângelui şi organelor hematopoietice, a aparatului cardiovascular, a glandelor endocrine.

În diagnosticul proceselor parenchimatoase joacă rol important metoda scintigrafiei: folosirea izotopilor radioactivi care se fixează în organul examinat, determinând o hartă a organului. Scintigrama organelor detectate (tiroida, ficatul, rinichiul, creierul etc.) arată zonele hiper-, normo- sau hipofuncţionale, evidenţiind modificările de structură.

Acţiunea nocivă a izotopilor radioactivi asupra organismului necesită luarea unor măsuri de protecţie împotriva radiaţiilor:

- mănuşile şi halatul - stocul de izotopi radioactivi se păstrează în rezervoare de plumb

speciale,- se lucrează numai sub protecţie de paravane de plumb, în nişe speciale

cu telemanipulatoare;- aspirarea soluţiilor radioactive se face numai cu pipete automate;

205

- nu se lucrează cu izotopi radioactivi dacă există răni, zgârieturi etc.- nu se consumă alimente şi nu se fumează la locul de muncă;- pacientul investigat cu izotopi radioactivi va fi izolat de restul

pacienţilor, fiind sursă de radiaţii;- produsele biologice şi patologice ale pacientului vor fi manipulate cu

aceleaşi măsuri de protecţie ca şi izotopii;- personalul care lucrează cu izotopi radioactivi va purta dozimetre cu

filtre de metal, care se controlează periodic.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORĂRI ENDOSCOPICE

Endoscopie: metoda de examinare prin vizualizarea directă a unei cavităţi a corpului uman cu ajutorul unui endoscop.

Endoscopul este un aparat optic, prevăzut cu un dispozitiv de iluminare care introduce în cavitatea de examinat, un sistem de transmitere al imaginilor şi instrumente anexe: pense de biopsie, perii de brosaj etc. Endoscoapele moderne permit fotografierea unor imagini endocavitare. Reuşita unei endoscopii este condiţionată de colaborarea pacientului.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU BRONHOSCOPIE

Bronhoscopia: explorarea arborelui traheo-bronşic se face cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul).

Bronhoscopul rigid se compune din tuburi metalice de 30-40 cm lungime şi 4-9 cm diametru, prevăzute cu un canal central "de observare şi lucru" şi laterale de ilu-minare, administrare de oxigen etc. Bronhoscoapele rigide sunt prevăzute cu orificii laterale, au extremitatea distală tăiată oblic şi fin polizată, pentru a nu provoca leziuni; lumina este condusă prin fibra optică, tubul fiind conectat la o sursă de lumină printr-un sistem special de cabluri. Opticele – tuburi rigide ce se introduc prin tubul metalic descris – sunt conectate la aceeaşi sursă de lumină şi permit vizualizări cu ajutorul unor prisme speciale, la 180°, 45° şi 90°.

Fibrobronhoscopul e un instrument prin care imaginea este transmisă printr-un sistem de fibre optice. Extremitatea lui este flexibilă şi examinatorul îi poate imprima diferite unghiuri de examinare, astfel încât se pot examina şi conducte aerifere de gradul IV sau V (bronşii segmentare şi subsegmentare).

Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare

Se face inventarul tuturor instrumentelor necesare:• măşti de unică folosinţă sau casolete cu măşti sterile, mănuşi sterile, casolete

cu tampoane şi comprese de tifon sterile; pense; porttampon; oglindă frontală; seringă laringiană; tăviţă renală; aparatele (bronhoscop sau fibroscop) cu toate anexele sterilizate;

• important- sterilizarea componentelor aparatelor principale şi anexelor se face cu

ultraviolete, Glutaraldehide (Cidex, Pera-Safe);- se verifică sursa de lumină şi corecta cuplare a cablurilor;- se verifică aspiratorul şi etanşeitatea legăturilor;

206

- vor fi la îndemână: flaconul cu anestezie (xilina 2%, flaconul cu ser fiziologic, flaconul cu soluţie de adrenalină 1 %, seringi de 10 ml de unică folosinţă, tampoane, comprese de tifon);

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

- pacientul va fi pregătit fizic şi psihic;- în ziua premergătoare examinării, se execută o testare la xilină 2%

pentru a depista o alergie la acest anestezic; pacientul va fi sedat atât în seara premergătoare explorării, cât şi în dimineaţa zilei respective;

- pacientul trebuie să nu mănânce dimineaţa; - pentru anestezie, e aşezat pe un scaun în mâna dreaptă va ţine o tăviţă

renală sau o scuipătoare, - –medicul, cu ajutorul unui spray cu xilină 2%, îi anesteziază limba,

orofaringele şi hipofaringele, urmând să anestezieze arborele traheobronşic, instilând, picătură cu picătură, anestezicul uşor încălzit, cu ajutorul unei seringi laringiene;

- pacientul este condus în camera de bronhoscopie.

Pentru efectuarea bronhoscopiei e nevoie de două asistente: - O asistenta aşează pacientul pe masa de examinare în decubit dorsal, cu

extremitatea cefalică în extensie;- sub umerii lui aşează o pernă tare, care, ridicând capul la 12-15 cm, ajută

la extensia acestuia;- a doua asistentă serveşte medicul cu instrumentele şi materialele

solicitate - pacientul va fi supravegheat după bronhoscopie, nu va mânca 1 oră şi va

fi monitorizat (puls, TA).- va administra în cazul unei hemoptizii chiar înainte de a anunţa medicul

(Adrenostazin, Dicinone, E.A.C., Venostat etc.).

Pentru efectuarea fibroscopiei e nevoie de două asistente: - pacientul este aşezat pe un scaun; asistenta I îl conectează pe pacient la

sursa de oxigen, îi fixează piesa bucală aflată în trusa fibroscopului, pe care o va avea sub control tot timpul examinării, imobilizând-o din lateral cu indexul şi degetul mijlociu, de la ambele mâini;

- asistenta II serveşte medicul cu instrumentarul necesar;- pacientul va fi supravegheat după fibroscopie.

Incidente şi accidente (de bronhoscopie şi/sau ale fibroscopului)– hemoragii, diseminări tuberculoase sau suprainfecţii cu diferiţi germeni, dureri

în gură, disfagie sau orofagie, dureri retrosternale, cefalee, tuse, etc.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU ESOFAGOSCOPIE

Esofagoscopia: examinarea lumenului esofagian. cu un aparat numit esofagoscop, se foloseşte în scop diagnostic sau terapeutic (extragerea corpilor străini, polipectomii, sclerozarea varicelor esofagiene).

La O.R.L. se utilizează încă, în anumite situaţii, esofagoscopul rigid: tub de metal polizat, cu lungime de 45 cm şi grosime de 7-12 mm, cu extremitatea distală

207

rotunjită, prevăzut cu un mandrin obturator şi cu mecanism propriu de iluminare, un sistem optic şi anexe: – pensa pentru prelevat biopsii, porttampoane, pense pentru corpi străini etc.

În serviciile de endoscopie, medicul endoscopist gastroenterolog utilizează:eso-gastroscopul flexibil – tub flexibil, lung de 100 cm, confecţionat din fibre de sticlă, prevăzut cu o sursă de lumină, un canal pentru aspiraţie, un canal pentru introducerea unei pense de biopsie şi un canal pentru spălarea lentilei din interior.

Material necesar – măşti; două şorţuri de cauciuc (pentru medic şi pentru asistentă); pipe Guedel; tăviţă renală; casoleta cu comprese sterile; porttampoane; substanţa anestezică: Xilocaina spray, Stomacaina spray sau Novocaina 1 % şi xilina (pentru badijonare locală); ochelari de protecţie; mănuşi sterile; esofagoscopul (cu toate anexele sterilizate); substanţe dezinfectante Glutaldehida, CIDEX, alcool 90°, medicamente: – sedative, cardiotonice, trusa antişoc, substanţa medicamentoasă pentru sclerozarea varicelor esofagiene.

În serviciile O.R.L., la nevoie, se mai pregătesc: depărtător de gură, oglindă frontală cu sursa de lumină corespunzătoare, aspirator de salivă cu sonde.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

Pregătirea fizică: este ca şi pentru bronhoscopie, cu menţiunea că anestezia locală se limitează la limbă şi cavitatea bucală.

Pentru esofagoscopie, se poate administra pacientului o fiolă de atropină, pentru inhibarea secreţiei gastrice şi secţionarea chimică a vagului.

Poziţia pacientului: esofagoscopia se poate executa în poziţie şezând, în decubit dorsal sau în decubit lateral, stâng, urmărindu-se ca gura, faringele şi esofagul să fie în linie dreaptă.Asistentei participă la efectuarea tehnicii şi îngrijirea pacientului ca şi la

bronhoscopie.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU GASTROSCOPIE

Gastroscopia: vizualizarea directă a mucoasei gastrice, cu ajutorul unui instrument optic numit gastrofibroscop.

Azi se utilizează: eso - gastro – duodeno-scopul, aparat modern, care are înglobate în construcţia sa sistemul optic, cel de insuflaţie şi aspiraţie. La acest aparat poate fi adaptată o cameră video, cu urmărirea imaginii obţinute pe un ecran TV (videoendoscop).

Scop- diagnostic;- terapeutic (polipectomie, tratamentul hemoragiilor digestive, tratament cu

laser).Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesareSe pregătesc materialele necesare, ca şi la esofagoscopie;- periuţe de citologie;- pense pentru prelevat biopsie şi pensă anatomică;- recipient cu formol, pentru ţesutul prelevat;- soluţie şi recipiente pentru testul ureazei, în vederea determinării prezenţei

Helicobacterului pylori.

208

Participarea la tehnică- sedarea pacientului; - anestezia locală cu spray (Xilocaină, Stomacaină) sau se face badijonarea

locală (baza limbii şi faringele) cu soluţii de Novocaină 1% sau xilină;

Gastroscopia se efectuează ca ajutorul a două asistente: Asistenta I vorbeşte cu pacientul, îl linişteşte, îi asigură poziţia capului în

extensie forţată, ţine tăviţa renală sau îi şterge gura de secreţii cu o compresă;

Asistenta II ajută medicul la introducerea aparatului, ungând gastroscopul, prezentându-i instrumentele.

După gastroscopie:- pacientul este supravegheat;- se pregătesc fragmentele de ţesut şi mucoasă stomacală; produsele

prelevate, în vederea examinărilor histologice se etichetează şi se trimit urgent la laborator.

- Se face testul rapid al ureazei în laboratorul de endoscopie.- Se reorganizează locul de muncă, se sterilizează aparatul cu

Glutaraldehidă sau Cidex.

Incidente şi accidente : - dureri la deglutiţie, subfebrilităţi, dureri şi tumefacţia amigdalelor,

hemoragie, SIDA.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU ENDOSCOPIE RECTOSIGMOIDIANĂ

Rectosigmoidoscopie: explorarea endoscopică a segmentului terminal al tubului digestiv cu ajutorul unui aparat numit rectoscop, pentru evidenţierea modificărilor mucoasei până la o adâncime de 30 cm de la orificiul anal (ampula rectală şi ultima porţiune a sigmoidului).

Se indică în: suferinţele hemoroidale, constipaţie sau diaree cronică, tenesme rectale, sânge în materiile fecale etc.

Rectoscop: un sistem de tuburi metalice intrarectale: trei mai înguste (16-20 mm diametru) pentru explorare, iar unul mai gros (24 mm diametru), pentru tratament, având un orificiu lateral ce poate fi închis etanş în timpul introducerii în rect şi prin care se pot executa intervenţii intrarectale sub control endoscopic (prelevări biopsice, cauterizări etc.). Fiecare tub este înarmat cu un mandrin cu vârf bont, care se îndepărtează după introducerea aparatului în rect.

Pregătirea pentru rectoscopie

– irigator; apă călduţă (37°); ulei de vaselină; tampoane de vată; casoletă cu mănuşi sterile de cauciuc; un câmp steril cu orificiul central, pentru tubul rectoscopului;

– Pregătirea psihică şi fizică a pacientului

209

Tehnica:

- se montează corpul aparatului şi se racordează la sursa de lumină;- se verifică funcţionalitatea dispozitivului optic;- se unge tubul rectoscopului cu ulei de vaselină;- se oferă medicului mănuşile sterile (pentru efectuarea tuşeului rectal);- se extrage mandrinul şi se fixează corpul aparatului la tubul intrarectal;- se insuflă aer cu ajutorul pompei (dacă medicul solicită);- se pregătesc tampoanele cu soluţie de sulfat de magneziu şi se oferă

medicului;- se îngrijeşte pacientul după terminarea procedurii;- se pregătesc produsele pentru laborator;- se reorganizează locul de muncă – se curăţă mecanic rectoscopul, se spală

bine şi se pregăteşte pentru sterilizare chimică (Cidex, etc.)

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU COLONOSCOPIE

Colonoscopia: examenul vizual direct al colonului, cu ajutorul unui colonoscop flexibil; se vizualizează colonul sigmoid, descendent, transvers şi ascendent până la cec.

Colonoscopul: tub din fibre optice flexibile, lung de 135-185 cm; el se poate adapta şi la camera video, cu urmărirea imaginilor obţinute pe un ecran TV.

Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare muşama, aleză, comprese mici sterile, casoletă cu câmpuri sterile, mănuşi de

cauciuc, pensă de biopsie, recipiente pentru prelevări histologice, colonoscop cu sursă de lumină şi sistem de aspiraţie, vaselină, recipient cu apă pentru curăţarea colonoscopului după utilizare; recipiente cu substanţe pentru dezinfecţia aparatului (aceleaşi substanţe ca şi la gastroscopie);

medicamente pentru sedarea pacientului; se explică pacientului necesitatea investigaţiei;

Participarea la colonoscopie

– sunt necesare două asistente: asistenta I

- linişteşte pacientul, - urmăreşte funcţiile vitale ale pacientului;- îl aşează în decubit lateral stâng, cu genunchii flectaţi, şi este

acoperit cu an câmp steril, prevăzut cu un orificiu central asistenta II

- verifică colonoscopul, asigurându-se că este adaptat corect la sursa de lumină şi că are insuflaţia şi aspiraţia bune

- lubrifiază vârful tubului (colonoscopului) cu vaselină şi îl introduce încet în anus.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU CISTOSCOPIE Cistoscopia: metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului.Scop

identificarea proceselor patologice endovezicale, inflamaţiilor specifice sau

210

nespecifice, tumorilor, malformaţiilor anatomice, calculilor, corpilor străini;Pregătirea instrumentelor şi a materialelor casolete cu câmpuri sterile si mănuşi de cauciuc sterile, costum steril pentru

medic (halat, mască), seringă Guyon cu oliva uretrală, sterilizată, soluţie de novocaină 0,5% 40-50 ml, seringă de20 ml sterlizată, pense sterile, taropoane de vată sterile, citoscop de irigaţie.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului se dezinfectează meatul urinar; apoi, pentru anestezie locală, se introduc în

uretră 20 ml soluţie novocaină 0,5%, - anestezia locală se mai poate efectua prin badijonarea meatului şi instilaţie de Xilocaină sau Lidocaină; mai nou, se recomandă preparatul din import Instilagel .• Precizare:

la femei, anestezia locală este suficientă pentru efectuarea cistoscopiei – în scop diagnostic;

la bărbaţi, cistoscopia cu cistoscop rigid e preferabil să se facă în rahianestezie; anestezia locală cu Xilocaină este suficientă pentru inves-tigaţiile cu fibroscopul;

se verifică funcţionalitatea sistemului de iluminat, starea de curăţenie a lentilelor, etanşeitatea asamblărilor;

se lubrifiază instrumentul; se oferă aparatul medicului; se spală vezica cu o soluţie de acid boric 3% până când lichidul de spălare

devine perfect limpede; medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluţie dezifectantă

slabă la bărbaţi sau 250 ml (la femei) şi înlocuieşte canula de irigaţie cu sistemul optic;

se racordează sistemul de iluminat la reţeaua electrică; se oferă medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite

(dacă examinarea se continuă cu cateterismul ureterelor); se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru urocultură sau

examene biochimice, bioptice; pacientul va fi transportat în salon; se administrează, la nevoie, calmante, antispastice; nu necesită supraveghere specială.

Reorganizarea locului de muncă- se aruncă deşeurile;- instrumentarul se curăţă, se spală şi se dezinfectează.

• Incidente şi accidente accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare asemănătoare cu colica

renală; mici hemoragii; ruptura de uretră, cu uretroragie perforaţia vezicii urinare.

PREGĂTIREA PACIENTEI PENTRU COLPOSCOPIE

Colposcopia: metodă de inspecţie a colului uterin la femeie cu ajutorul aparatului numit colposcop, pentru depistarea leziunilor colului uterin.

211

Colposcop: instrument optic, stereoscopic, destinat vizualizării colului uterin, care este prevăzut cu un sistem de iluminat propriu şi aşezat pe un suport.

Pregătirea materialelor şi instrumentelor materiale necesare efectuării toaletei organelor genitale externe; masa ginecologică specul vaginal bivalv ; pense vaginale lungi; tampoane mici de vată; comprese şi meşe; soluţiile necesare colposcopiei lărgite: acid acetic 3% în soluţie apoasă,

soluţie Lugol, soluţie de nitrat de argint 5%; materiale pentru recoltarea fortiurilor vaginale: lame, spatule, instrumentar pentru biopsie (biotom, bisturiu, foarfece, pense) şi fixatori:

formol; instrumente pentru distrucţie tisulară: electrocauter, criocoagulator sau

modul laser;Pregătirea pacientei pentru efectuarea tehnicii- aşezarea pacientei pe masa ginecologică în poziţie corespunzătoare;- toaleta organelor genitale externe;- evidenţierea colului uterin cu ajutorul unui specul; - se observă aspectul secreţiei vaginale şi se recoltează frotiurile citologice;- după îndepărtarea mucusului şi a depozitelor celulare de pe colul uterin,

acesta se badijonează cu o soluţie de acid acetic 3%;- ştergerea, apoi a colului uterin cu un tampon uscat şi badijonarea lui cu

soluţie Lugol (testul LAHM - SCHILLER); acesta colorează mucoasa normală în castaniu; leziunile colului nu fixează iodul;

- în continuare, medicul examinează colul uterin şi vaginul; - îngrijirea pacientei după tehnică.Reorganizarea locului de muncă- se curăţă instrumentele; apoi se dezinfectează şi se aşează în cutiile în care

se vor steriliza;

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU PLEUROSCOPIE

Pleuroscopia (toracoscopia): endoscopia cavităţii pleurale şi a suprafeţei unui plămân, după insuflarea prealabilă de aer în marea cavitate pleurală.

Scop: stabilirea etiologiei proceselor inflamatorii pleurale, în cazul pneumotoraxului spontan idiopatic, inspecţia unei cavităţi restante postoperatorii, diagnosticul unei tumori.

Pleuroscop (toracoscop): instrument ce se compune dintr-un trocar cu mandrin cu diametrul de 1 cm; după retragerea mandrinului, se introduce sistemul optic alimentat prin fibre de sticlă de la o sursă de lumină adecvată; imaginea din cavitatea pleurală este transmisă tot prin fibre de sticlă în ocularul examinatorului; ca şi la bronhoscopul rigid, opticele permite vizualizări de 180°/45° şi 90°, fiind prevăzute şi cu sisteme de biopsie (pense diferite) şi de hemostază locală.

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului- pacientul va fi încurajat, explicându-i-se pe înţeles manevra la care va fi

supus;

212

- cu o oră înainte se administrează un tranchilizant uşor (meprobamat, medazepam, diazepam);

- pacientul e culcat pe canapeaua de consultaţie în decubit lateral, pe partea sănătoasă; braţul de pe partea în care urmează să se instituie pneumotoraxul este adus în abducţie, iar antebraţul flectat astfel încât palma să atingă urechea;

- se dezinfectează regiunea indicată prin badijonare cu iod;- asistenta oferă medicului seringa încărcată cu soluţie de novocaină 1%,

pentru efectuarea anesteziei;- medicul introduce intercostal acul Küss, pe care îl conectează la aparat;- aparatul Küss este prevăzut cu o serie de căi (tuburi de cauciuc), ce permit

introducerea a 300-400 ml aer în cavitatea pleurală;- pacientul va fi supravegheat.

Participarea la efectuarea tehnicii pleuroscopiei (sunt necesare două asistente)

asistenta I: tot timpul examinării va susţine în abducţie braţul pacientului; asistentei II: serveşte medicul cu instrumentele şi materialele necesare; se vor lua toate măsurile de asepsie şi antisepsie; pacientul va fi supravegheat - parametri vitali (temperatură, puls, TA,

respiraţie).

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU LAPAROSCOPIE

Laparoscopie (celioscopie): explorarea cavităţii peritoneale, destinsă în prealabil prin pneumoperitoneu (introducerea de aer în cavitatea peritoneală), cu ajutorul laparoscopului.

Scop: explorator, bioptic.Se realizează prin examinare directă, prin inspecţia suprafeţei ficatului, splinei,

colecistului, căilor biliare extrahepatice, tubului digestiv, organelor genitale, pereţilor abdominali, diafragmului, şi se pot preleva fragmente pentru examene histopatologice.

Laparoscopul: este prevăzut cu un sistem optic şi o sursă de lumină rece şi se introduce în cavitatea peritoneală printr-un trocar; trocarul, cu o grosime de 8-12 mm, are la extremitatea proximală un ventil care opreşte ieşirea aerului din cavitatea peritoneală; mandrinul - stilet, depăşind lungimea tubului cu 1 cm, cu vârful ascuţit cu două sau trei tăişuri, are rolul de a asigura pătrunderea trocarului în cavitatea peritoneală; prin el se introduce, apoi, laparoscopul, care este prevăzut cu un sistem de fibre optice (prin care imaginea este transmisă la un monitor); un sistem de iluminat şi un sistem de spălare a lentilei.

Pregătirea instrumentelor şi a materialelor casoletă cu câmpuri sterile, casoletă cu mănuşi de cauciuc sterile;

fenobarbital, mebrobamat, atropină fiole; benzină iodată sau tinctură de iod; aparat pentru insuflarea aerului; ac Veress, sistem de aspiraţie; trei-patru seringi de 2-10 ml de unică folosinţă, un bisturiu sterilizat, pense hemostatice sterile, fir de catgut, agrafe; laparoscopul - cu toate anexele lui sterilizate; substanţe analeptice şi cardiotonice, pentru tratamentul unor eventuale accidente; antibiotice; soluţie izotonică de clorură de sodiu sterilă; tăviţă renală.

213

Pregătirea psihică şi fizică a pacientului în ziua precedentă examenului, i se administrează un regim hidric; în seara precedentă şi în dimineaţa zilei de examen, i se efectuează clisma

evacuatorie; cu o jumătate de oră înainte de intervenţie, se poate administra pacientului

o fiolă de fenobarbital sau 400 mg meprobamat şi 0,5 mg atropină; se rade suprafaţa păroasă a abdomenului (dacă este cazul) şi se spală

tegumentele cu benzină iodată; se transportă pacientul în sala de examinare.Efectuarea pneumoperitoneului necesită două asistente medicale- asistenta medicală I serveşte medicul în condiţii de asepsie;- asistenta medicală II va da ajutor la nevoie (completarea gazului din

cavitatea peritoneală şi intervenţii în situaţii neprevăzute);- pacientul se aşează în decubit dorsal şi se fixează pe masa de examinare.

Efectuarea tehniciiLaparoscopia se efectuează în anestezia peridurală sau în anestezia generală cu

I.O.T. Apoi: cu două pense - rădaşcă, se ancorează de o parte şi de alta ombilicul şi în

polul său cranial se face o incizie de 2 mm; perpendicular, se introduce acul Veress; cu o seringă, se introduce ser fiziologic prin acul Veress şi se aspiră:

- dacă aerul revine, acul se află în grosimea peretelui;- dacă nu revine, înseamnă că se află în peritoneu;- dacă la aspiraţie se extrage sânge, urină sau conţinut intestinal, acul

a pătruns într-un viscer abdominal; se conectează la ac sistemul de insuflare şi se introduc în peritoneu circa 3-

6 l CO2, până se-atinge o presiune de12 mmHg, după care se extrage acul Veress;

incizia prin care s-a introdus acul se lărgeşte cu bisturiul cât să pătrundă un trocar cu diametrul de 8-12 mm;

se pătrunde cu trocarul în cavitatea peritoneală; apoi, se scoate stiletul ascuţit şi se introduce laparoscopul;

pentru a împiedica ieşirea aerului din abdomen, canulele trocar sunt prevăzute cu o clapetă ce se închide automat în momentul scoaterii stile-tului;

se inspectează cavitatea abdominală; pentru a manevra viscerele abdominale, dar şi pentru a recolta fragmentele

bioptice, este necesară introducerea încă a unui trocar, prin care se pătrunde în abdomen cu o pensă lungă sau cu un electrocauter (pentru biopsie);

acest trocar se introduce în unul din cele 4 cadrane, în funcţie de viscerul care trebuie examinat sau biopsiat;

după terminarea manevrelor, se scot laparoscopul şi pensa de manevră, se exuflă CO2 din cavitatea peritoneală, se îndepărtează canulele trocar;

se suturează plăgile prin care acestea au fost introduse, apoi, se pansează.

După terminarea laparoscopiei pacientul va fi supravegheat şi va fi reorganizat locul de muncă ( se spală, se curăţă instrumentarul şi se sterilizează cu Cidex).

214

Capitolul X.

ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie) constă din oprirea respiraţiei (stopul respirator) şi oprirea inimii (stopul cardiac), ceea ce corespunde morţii clinice.

Oprirea respiraţiei (stopul respirator) fără oprirea inimii, deci cu prezenţa pulsului la artera carotidă, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie să aibă succes.

Stopul cardiac este urmat la 20-30 de secunde şi de stopul respirator.Deci se face reanimare respiratorie fără masaj cardiac, în opriri accidentale ale respiraţiei cu hemodinamică păstrată, dar nu există masaj cardiac fără respiraţie artificială, pentru că odată cu stopul cardiac se opreşte şi respiraţia.

Moartea clinică începe odată cu stopul cardiac, care determină şi oprirea circulaţiei cerebrale. Este important de ştiut că moartea clinică este un proces reversibil şi pacientul poate reveni complet la o viaţă normală dacă i se acordă primul ajutor competent în timpul util. De aceea pacientul trebuie reanimat în 3 – 4 minute. Dacă reanimarea întârzie, lipsa oxigenării creierului duce la moarte biologică, adică la moartea definitivă, ireversibilă a victimei (leziuni ireversibile în creier şi alte organe, midriază fixă şi cornee opacă, apariţia petelor cadaverice).

Deci într-un stop cardiorespirator salvatorul trebuie să intervină cu cea mai mare grabă, pentru a putea preveni transformarea unui fenomen reversibil (moartea clinică) într-unul ireversibil, care este moartea biologică. Dacă reanimarea nu se face în timp corespunzător, activitatea cardiacă şi respiraţia se reiau, dar pacientul prezintă moarte cerebrală.

Etiologia stopului cardiorespirator:- accidente prin electrocutare, înec, traumatism craniocerebral, traumatism

toracic, aspirare de corpi străini;- afecţiuni cardiace, stări de şoc, anemii severe, tulburări

hidroelectrolitice, infecţii grave, afecţiuni respiratorii severe, embolie pulmonară;

- manopere medicale terapeutice sau efectuate în scop diagnostic: administrare de medicamente, angiocardiografie, manevre chirurgicale.

215

Semne clinice

– oprirea mişcărilor respiratorii, toracice şi abdominale;– încetarea bătăilor inimii;– absenţa pulsului la artera carotidă;– paloarea externă;– midriază, cu globii oculari imobili;– pierderea cunoştinţei;– relaxarea completă a musculaturii, inclusiv a sfincterelor;Înainte de a începe reanimarea cardiorespiratorie se vor controla:– pulsaţiile cardiace;– respiraţia: semnul oglinzii;– reflexul pupilar (midriază).

Tratament:

Etapele resuscitării cardiorespiratorii:1. Confirmarea stopului cardiorespirator2. Solicitarea ajutorului, fără a părăsi bolnavul3. Iniţierea tratamentului:

A. eliberarea căilor aeriene superioare (cu o prealabilă hiperextensie a capului şi luxaţia anterioară a mandibulei împreună cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic) prin curăţirea orofaringelui, aspiraţia, introducerea unei pipe Guedel.

Aspiraţia căilor aeriene – aspiraţia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portabile cu pedală sau, în lipsă, cu aspiratoare, secreţiile pot fi îndepărtate aspirându-le din gura bolnavului cu un tub de cauciuc care are cealaltă extremitate învelită într-o batistă în gura salvatorului.

Introducerea pipei Guedel se execută în 2 timpi.

B. respiraţie: gură la gură, intubare, ventilaţie, oxigen, tub (sondă nazogas-trică)

Pentru ca respiraţia artificială să fie eficientă, trebuie respectată succesiunea timpilor de execuţie şi acurateţea cu care se desfăşoară toate gesturile. Se foloseşte formula mnemotehnică: HELP-ME, ceea ce în limba engleză înseamnă ajută-mă!

În cadrul respiraţiei artificiale gură la gură, fiecare literă din cuvântul HELP indică, de fapt, ordinea succesiunii timpilor şi semnificaţia gesturilor obligatorii, care precedă insuflarea aerului:

H – hiperextensia capuluiE – eliberarea căilor respiratoriiL – luxarea (proiectarea) mandibulei înainteP – pensarea nasului.Literele cuvântului ME se referă la masajul extern al inimii şi se aplică în toate

cazurile în care stopul respirator este urmat de cel cardiac.1. Hiperextensia capului: prin tehnica amintită la eliberarea căilor aeriene.2. Eliberarea căilor respiratorii superioare: prin aceleaşi metode descrise la

eliberarea căilor aeriene.3. luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee:

216

• aplicând ultimele 4 degete de la ambele mâini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policele pe bărbie, se proiectează mandibula înainte;

• mandibula se luxează trăgând-o înainte cu policele de la mâna stângă făcut cârlig, o fixează în această poziţie cu mâna dreaptă, menţinând gura semideschisă (salvatorul fiind aşezat în dreapta bolnavului);

• fixarea ramurii stângi a mandibulei între policele de la mâna stângă introdusă în gură şi celelalte 4 degete, plasate extern. Se tracţionează mandibula înainte şi în sus. (Se practică atunci când se foloseşte "batista salvatorului").

4. Pensarea nasului: se execută, de asemenea, în mai multe feluri:a) Cu policele de la ambele mâini pensează nările. În acest caz: fixarea

unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor trei degete de la ambele mâini, degetul al 4-lea este plasat pe bărbie şi participă la propulsia mandibulei concomitent cu menţinerea gurii în poziţie semideschisă, iar cu policele de la ambele mâini se pensează nasul;

Respiraţia "gură la gură" – salvatorul îşi ţine respiraţia, aplică repede gura larg deschisă şi insuflă puternic. Apoi manevra se repetă.

Respiraţia "gură la nas" – atunci se face respiraţia "gură la nas" când salvatorul aplică gura sa pe nasul victimei, introducând pe această cale aerul în plămânii victimei.

Dacă este 1 reanimator: 5 masaje cardiace, 1 respiraţie (5/1), iar dacă sunt 2 reanimatori: 15 masaje cardiace, 2 respiraţii (15/2).

Alte metode de respiraţie artificialăRespiraţia artificială poate fi executată şi prin:– respiraţie gură la mască;– respiraţie gură la sondă;– respiraţie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trusă Ambu, trusă

Ranima etc.).

C. Masajul cardiac extern (resuscitarea cardiorespiratorie)

Resuscitarea cardiorespiratorie trebuie începută imediat, pentru a preveni transformarea morţii clinice (fenomen reversibil) în moarte biologică (fenomen ireversibil). Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu şi paralel cu respiraţia artificială.

După constatarea opririi activităţii inimii, prima măsură este masajul cardiac extern, combinat cu respiraţia artificială .

Se aşează victima în decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duşumea).La începutul reanimării oricărui stop cardiorespirator se încercă stimularea

inimii prin aplicarea unei singure lovituri uşoare cu pumnul de la o înălţime de 20-32 cm în mijlocul regiunii presternale. În caz de insucces, se trece imediat la respiraţie artificială şi masaj cardiac.

După una-două insuflări de aer, se trece la comprimarea ritmică a sternului în 1/3 inferioară – masaj cardiac (5-6 compresiuni).

Tehnica masajului cardiac:• Se aplică transversal podul palmei uneia din mâini (de obicei stânga) pe 1-3

inferioară a sternului, iar cealaltă palmă (dreaptă, a cărei forţă este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima;

• Cu cele două mâini suprapuse şi cu braţele întinse, ajutându-se de greutatea corpului, salvatorul exercită presiuni ritmice asupra sternului;

217

• Fiecare compresiune va fi bruscă şi scurtă (aproximativ o secundă) şi va exercita o presiune verticală a sternului spre coloana vertebrală, în aşa fel ca sternul să fie înfundat cu aproximativ 5-6 cm;

• Se apasă numai cu podul palmei, degetele fiind ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe). După fiecare compresiune, sternul este lăsat să revină în poziţia iniţială, fără să se ridice mâinile de pe sternul victimei.

Observaţii:1) Dacă este un singur salvator se fac:– două insuflaţii urmate de 12-14 compresiuni sau, mai recent, se recomandă să

se execute:– trei insuflaţii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale.În acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaţiei pulmonare şi

al compresiunilor cardiace.– La copii se pot comprima cu o singură mână, iar– la copii mici, cu 1-2 degete, în ritm de 80-100 de compresiuni pe minut.

Eficienţa ventilaţiei artificiale şi a masajului cardiac se apreciază prin:– apariţia pulsului la vasele mari (carotidă, femurală);– dispariţia midriazei, reapariţia reflexului la lumină;– recolorarea tegumentului.De aceea, pulsul trebuie palpat periodic după primul minut de la începerea

resuscitării cardio-respiratorii şi apoi la fiecare 5 minute.

D. Tratament postresuscitare cardiorespiratorie:a. monitorizarea bolnavuluib. diagnosticul etiologic al stopului cardiorespiratorc. tratamentul complicaţiilor resuscităriid. întocmirea foii de observaţie, cu date cât mai complete.

Astăzi, prin consens s-a făcut o stadializare a resuscitării cardiorespiratorii – schema ABC, după recomandările societăţii americane de cardiologie: A – Air way – se verifică libertatea, respectiv permeabilitatea căilor respiratorii, B – breathing – respiraţie artificială, C – circulation – masaj cardiac extern.

Complicaţiile şi accidentele

- Reapariţia stopului cardiorespirator;- Dacă poziţia capului victimei nu este corectă (nu asigură libertatea căilor

aeriene), aerul insuflat poate lua calea digestivă, provocând dilatarea stomacului şi creând pericol de vărsături cu inundarea căilor aeriene. Se va apăsa din timp în timp pe epigastru (partea superioară a abdomenului) în timpul expiraţiei pasive, se va controla şi corecta poziţia de hiperextensie a capului la adult;

- Căderea limbii şi ineficacitatea insuflaţiilor;- Pneumotorax secundar;- Hemoragie, tamponadă cardiacă;- Edem cerebral.

Contraindicaţiile masajului cardiac extern

218

• leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale;• hemoragie masivă intrapericardică şi tamponada inimii;• embolie gazoasă masivă.

• Masajul cardiac trebuie executat până la reluarea bătăilor inimii.În practică putem considera că după 50-60 de minute de resuscitare cardio-

respiratorie la o victimă la care semnele ce caracterizează instalarea morţii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie întreruptă.

Medicamente:• În afara primului ajutor descris până aici, cadrul mediu va avea pregătite

medicamente şi instrumentar necesare a fi folosite concomitent. Astfel:– adrenalină 3-4 ml 1/10.000 (1 fiolă 1‰ diluată în 10 ml apă distilată);– clorură de calciu 10%;– droguri antiaritmice;– trusă pentru dezobstrucţia căilor aeriene subglotice prin intubaţie traheală (se

execută de medici specialişti);– defibrilatoare (pentru defibrilarea electrică a inimii);– monitoare (pentru monitorizarea funcţiilor vitale);– aparate automate pentru respiraţie artificială; – de asemenea, va avea pregătite: truse de perfuzie, soluţii de perfuzie

(substituenţi plasmatici, soluţii cristaloide);– oxigen.Toate aceste manevre de strictă specialitate pot fi aplicate la locul accidentului

sau în timpul transportului de cadre perfecţionate, de anestezişti-reanimatori, în ambulanţe cu dotare de reanimare.

INTOXICATIILE ACUTE EXOGENE

Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă sau cutanată a unor substanţe toxice (solide, lichide, gazoase) care determină tulburări grave, uneori letale, poartă numele de intoxicaţie acută.Prin substanţă toxică se înţelege orice fel de substanţă care, introdusă în organism, provoacă tulburări funcţionale sau leziuni organice.

În funcţie de modul şi locul de producere, intoxicaţiile pot fi: • voluntare; • accidentale (involuntare); • profesionale (nerespectarea sau necunoaşterea normelor de protecţie a muncii); • criminale (în scop de omucidere)

CRITERII DE APRECIERE A PERICULOZITĂŢII

Cadrul mediu aflat la locul unde este intoxicatul, să facă rapid investigaţii pentru:

• Aprecierea stării intoxicatului:

219

– conştienţă, comă, moarte clinică etc. vezi = criterii clinice de apreciere)

• Identificarea substanţei: informaţii obţinute de la victimă, dacă este conştientă, date obţinute de la cei din jur sau aparţinători, corp delict (comprimate, fiole, alimente, vărsături, urină sau fecale etc., care trebuie păstrate şi trimise la laborator).

• Stabilirea cantităţii de substanţă pătrunsă în organism.• Calea de pătrundere a toxicului. • Timpul scurs de la agresiune până la acordarea primului ajutor.

Criterii clinice de apreciere a gradului unei intoxicaţii• Simptome nervoase şi tulburări neuro-musculare– depresiune psihică, somnolenţă, comă: barbiturice, alte hipnotice,

alcool, insecticide, atropină, oxid de carbon, detergenţi cationici etc.,– delir, halucinaţii: alcool, D.D.T., aspirină, ciuperci etc.,– cefalee: nitroglicerină, nitraţi, nitriţi, benzină, cianuri, oxid de carbon,

atropină, digitală, efedrină, morfină, sulfamide, alcool metilic etc., – pareze, paralizii musculare: cianură, venin de şarpe, mercur,

insecticide,– contracţii, convulsii: atropină, insulină, stricnină, benzen, cianuri, CO,

organofosforice, detergenţi, ampicilină (la copii), hidrazide, organoclorurate.

• Tulburări respiratorii:– dispnee: organofosforice, ciuperci, cianuri, atropină, înţepături de

insecte, stricnină, – bradipnee: barbiturice, alcool etilic, oxid de carbon, morfină,– polipnee: CO2, oxid de carbon (E.P.A.).• Tulburări în funcţiunea aparatului cardiovascular: – palpitaţii: nitriţi, nitraţi, nitroglicerină, simpaticomimetice, benzen,– tahicardie: adrenalină, antipirină, atropină, cofeină, benzen,

antihistaminice, alcool etilic, baze caustice etc.,– bradicardie: digitală, ciuperci (Amanita muscaria).• La tegument:– cianoză: methemoglobinemii prin nitraţi, meprobamat, barbiturice,

tranchilizante, – coloraţie roşie: oxid de carbon, cianuri, – tegument uscat: atropina, antidepresiv (teperin), – tegument umed: barbiturice, insulină, morfină, piramidon etc.• Tulburări abdominale:– dureri abdominale (vărsături şi deseori diaree) în majoritatea

intoxicaţiilor: acizi corozivi, alcaline, metale etc.De notat: intoxicaţii în care de regulă nu se întâlnesc tulburări dispeptice:

barbiturice, nitriţi, bioxid de carbon etc.• Tulburări ale ochilor:– vedere neclară, tulbure: atropină, insecticide, alcoolul metilic etc.,– vedere dublă: alcool, barbiturice, nicotină, insecticide etc.,– pupile dilatate: atropină, barbiturice, eter, nitriţi, alcool metilic, benzen,

ciuperci,– pupile contractate: organofosforice, opiacee, ezerină, alcool etilic, rauwolfia,– pierderea acuităţii vizuale: chinină, alcool metilic.• Tulburări auditive:– zgomote, vâjâituri: chinină, cofeină, oxid de carbon etc.,

220

– diminuarea acuităţii auditive: streptomicina, chinină, aspirină, nitriţi etc.• Tulburări în cavitatea bucală:– uscăciunea gurii: atropină, digitală, metale grele, eter, morfină,– salivaţie abundentă: plumb, mercur, insecticide, acizi corozivi, amoniac, baze

caustice, ciuperci, cupru etc.,– ulceraţii: acizi,– halenă: alcool, eter, benzină.• Semne generale:– febră: acid boric, sulfamide, tiroxină etc.,– hipotermie: oxid de carbon, aspirină şi barbiturice, eter, morfină, nitriti, alcool

etilic, piramidon, Amanita phalloides, Amanita musearia, venin de viperă.

Tot în cadrul criteriilor de apreciere a gravităţii este necesar ca la examenul clinic să se observe dacă sunt prezente leziuni, echimoze, ulceraţii ale tegumentului, leziuni craniene sau alte leziuni pe corpul acoperit.

Foarte important de reţinut:– în cazul intoxicaţiilor la care substanţa toxică nu este identificată, toate

produsele suspecte trebuie aduse la spital (cabinetul medical) odată cu pacientul: lichidul de vărsătură sau spălătură gastrică să fie colectat (pungă plastic) pentru eventuale determinări toxicologice.

MĂSURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM AJUTOR ŞI ADMINISTRAREA DE ANTIDOTURI

Cunoaşterea căii de pătrundere a toxicului în organism are o mare importanţă.- În cazul în care toxicul pătrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei

din mediul toxic trebuie făcută cu mare rapiditate. - În caz de stop cardio-respirator se va face eliberarea căilor respiratorii,

masaj cardiac şi respiraţie artificială (atenţie la respiraţia artificială "gură la gură", care ar putea pune în pericol de contaminare pe salvator în cazul intoxicaţiilor cu organo-fosforice, cianuri).

Măsurile de urgenţă care se instituie apoi de la caz la caz, la locul accidentului, în timpul transportului, în cabinete medicale şi în camerele de gardă ale spitalelor sunt:• evacuarea conţinutului gastric; • spălarea tegumentului şi a mucoaselor; • administrarea de antidot; • administrarea de oxigen şi calmarea durerilor; • menţinerea funcţiilor vitale; • crearea accesului la o venă.

I. Evacuarea conţinutului gastric şi intestinalSe face prin: • provocarea de vărsături; • spălătură gastrică; • administrarea de purgative. .Se recomandă ca înainte de aplicarea acestor măsuri să se administreze per oral

antidotul chimic care precipită toxicul.a) Provocarea de vărsături este obligatorie. Înainte de a provoca vărsătura,

221

pentru ca aceasta să fie eficace, este obligatoriu să administrăm bolnavului: • apă potabilă călduţă sau• alte lichide (lapte, albuş de ou bătut - de la cel puţin 10 ouă, sucuri de fructe

sau suspensie de cărbune medicinal (sau activat o lingură la 250 ml apă);• cantitatea de lichid administrată este de maximum 300 ml pentru o porţie. O

parte mai mare ar putea ca în timpul efortului de vărsătură să deschidă pilorul şi să propulseze o cantitate de lichid toxic în intestin.

– După administrarea lichidului urmează provocarea vărsăturii prin iritarea mecanică a fundului gâtului, iritarea bazei limbii, a vălului palatin şi a peretelui posterior al faringelui cu un apăsător de limbă (linguriţă etc.);

– După eliminarea conţinutului gastric prin vărsătură, se repetă manevra până se ajunge la o cantitate totală de 3-4 l lichid.

Administrarea de lichide şi provocarea de vărsături este indicată îndeosebi la domiciliul bolnavului sau la locul accidentului şi în cabinetele medicale unde nu există condiţii pentru spălătură gastrică.

Vărsăturile sunt contraindicate în:- în stări comatoase (pericol imediat de asfixie prin aspiraţia conţinutului

gastric); la cardiaci poate provoca colaps); - la vârstnici aterosclerotici şi hipertensivi (pericol de hemoragie

cerebrală); la emfizematoşi (pericol de pneumotorax);- la gravide (pericol de declanşare a travaliului);- în convulsii;- în ingestia de derivaţi de petrol (pericol de pneumonii chimice prin).

b) Spălarea gastrică este o măsură terapeutică esenţială, care trebuie aplicată imediat (exceptând bineînţeles contraindicaţiile) mai ales în primele 4 ore de la ingestia substanţei toxice, sau chiar şi după 10-12 ore.

În caz de intoxicaţii cu barbiturice, chiar la 24 ore, deoarece unele tablete sunt insolubile, sau se dizolvă foarte lent.

– Material necesar: sonde gastrice (tub Faucher sau sonde de dimensiuni mai mici): depărtător de maxilare; o pâlnie; o seringă Guyon de 200 cm3; găleată pentru colectarea lichidului; lichid de spălătură.

– Bolnavul – în stare de veghe – aşezat pe un scaun va fi imobilizat, pentru a preveni scoaterea tubului. Se scot protezele dentare (unde este cazul).

– Înainte de introducerea sondei, se măsoară pe sondă distanţa de la arcada dentară la vârful apendicelui xifoid, distanţă care va fi marcată pe sondă cu leucoplast. Sonda va fi unsă cu substanţă lubrifiantă (ulei de parafină) şi se introduce în stomac până la semnul marcat cu leucoplast.

Atenţie! Pentru a se asigura că sonda a ajuns în stomac (şi nu în trahee) introducem capătul liber al acesteia într-un pahar cu apă. Dacă se produce barbotaj în timpul expiraţiei, atunci sonda se află în trahee şi o scoatem.

– Odată sonda ajunsă în stomac, se adaptează la capătul acesteia o seringă Guyon, plină cu apă potabilă. Apa se va introduce în stomac şi apoi se va aspira conţinutul gastric (pentru determinări toxicologice de laborator).

– Se scoate seringa şi se adaptează o pâlnie, în care se toarnă apa potabilă călduţă (la care se poate adăuga şi sare 1 lingură la 1 l apă) şi o suspensie de cărbune medicinal în apă (4-6 linguri la 1 litru apă).

– Cantitatea odată introdusă (300-500 ml de porţie), se provoacă vărsătură prin

222

mişcarea tubului în sus şi în jos. Lichidul introdus în stomac poate fi extras prin sifonaj.

– Se repetă administrarea unei noi cantităţi de lichid, urmată de extragerea acestuia (prin vărsătură sau sifonaj) până se ajunge la o cantitate totală de 3-5 litri.

Atenţie! Spălătura gastrică este contraindicată la cei care au ingerat substanţe corosive, eventual nu mai târziu de 30 de minute de la ingestie, folosind în acest scop tuburi de calibru redus.

Contraindicaţiile spălăturii: convulsii, bolile cardiovasculare, aritmiile, sarcina, boli ale S.N.C., laringospasmul.

La comatoşi, spălătura gastrică se face după intubaţia traheală.

– Administrarea de purgative. După spălătura gastrică sau după golirea stomacului prin provocarea vărsăturilor, vor fi introduşi perorat sau prin sondă gastrică • 250 ml soluţie de manitol 20% pentru provocarea diareei osmotice, • 30 g sulfat de sodiu sau magneziu dizolvat în 250 ml apă. În intoxicaţiile cu fenoli sulfatul de sodiu va fi înlocuit cu ulei de ricin 30-120 ml.

II. Spălarea tegumentului şi a mucoaselor

• Îmbrăcămintea îmbibată cu toxic va fi imediat îndepărtată;• Pielea trebuie spălată bine cu apă şi săpun (inclusiv pielea capului şi unghiile)

timp de cel puţin15 minute.Important. Dezbrăcarea de hainele contaminate şi spălarea tegumentului vor fi

făcute cu mănuşi de protecţie şi cu ochelari de protecţie;– nu vor fi folosite antidoturi, pentru că pot rezulta leziuni mai grave prin

reacţiile care au loc;– nu vor fi folosite substanţe uleioase, grase.• Se va spăla sacul conjunctival cu apă potabilă, în jet, sub presiune mică (cel

puţin timp de 5-10 minute pentru acizi şi 20 minute pentru baze).Pentru ca spălătura să fie eficace, trebuie ca pleoapele să fie îndepărtate de

globul ocular tot timpul cât sacul conjunctival este supus jetului de apă.

III. Administrarea de antidot (măsuri specifice)Antidotul = o substanţă capabilă să neutralizeze sau să inactiveze una sau mai

multe substanţe toxice.a) Antidoturi care se pot aplica pentru împiedicarea absorbţiei toxicului:

administrare per orală – Cărbunele activatDoza perorală folosită la bolnavii care nu sunt supuşi spălăturii gastrice este de:

10-20 g. Se administrează sub formă de suspensie în apă.– Antidotul universal cuprinde: oxid de zinc 1 parte, acid tanic 1 parte şi

cărbune activat 2 părţi.– Oxidul de magneziu (magnezia usta). Cel mai bun pentru neutralizarea

acizilor corosivi: 40 g magnezia usta în 1 000 ml apă potabilă.– Soluţie de acizi slabi pentru neutralizarea bazelor: – sucuri de fructe (citronada preparată din lămâie)

– acid acetic 1 % - în doză de 200-300 ml.– Bicarbonatul de sodiu, antidot pentru sulfatul feros: soluţie de 5% în apă.

N.B.! Bicarbonatul de sodiu este contraindicat ca antidot pentru acizi tari.

223

– Sărurile solubile de calciu se folosesc în intoxicaţia cu acid oxalic.Se administrează peroral soluţie de clorură de calciu sau gluconat de calciu 10-

20% reprezentând conţinutul a 20-30 de fiole.– Sulfatul de sodiu şi de magneziu se folosesc în intoxicaţia cu săruri solubile

de bariu: 30 g dizolvate în 300 ml apă.– Clorura de sodiu, antidot în intoxicaţia cu bromuri.– Alcoolul etilic, antidotul alcoolului metilic. După ce stomacul a fost golit, se

administrează 0,75 ml pe kilocorp din soluţia de 50% la fiecare 6 ore, timp de câteva zile.

– Laptele precipită sărurile de metale grele şi unii alcaloizi.După administrarea fiecărei doze de 250-300 ml lapte, trebuie să se provoace

vărsătura, pentru a se îndepărta toxicul din stomac.N.B.! Laptele este contraindicat în intoxicaţiile cu substanţe liposolubile (solvenţi organici, petrol, benzină, unii compuşi organocloruraţi, fosfor etc.).

– Albuşul de ou precipită sărurile de metale grele şi unii alcaloizi. Doza de albuş este de cel puţin 10 ouă.

– Amidonul, antidotul iodului– Soluţia de săpun, antidot al detergenţilor cationici câteva grame de săpun în

200 ml apă, după care se provoacă vărsătura.b) Administrare parenterală., antidot pentru arsenic şi compuşii acestuia, pentru mercur şi alte metale

Dimercaptopropranolol (BAL) grele: soluţii 10% injectate i.m. (doza 3-4 mg/kilocorp); se repetă la 6 ore timp de 2 zile şi, la nevoie, la fiecare 12 ore timp de 8 zile.

– E.D.T.A. (calciu-disodiu-edetat, edetamin), antidot pentru plumb, fier, cupru şi alte metale grele. Se administrează în perfuzie de glucoză 5% i. v. în doză de 30-50 mg/kilocorp în cure de 4-5 zile (1 fiolă = 10 ml sol.10%).

Doza totală pe 24 de ore este de 2-3 g (23 fiole). Se alternează cu perioade de pauză de 3-4 zile.

– Kelocyanor, antidot al acidului cianhidric şi al derivaţilor acestuia. Se găsesc în fiole de 20 ml = 300 mg.

– Cuprenil (penicilamina) se foloseşte în intoxicaţii cu: plumb, cupru, mercur. Doza 1-2 g/zi (1 capsulă = 150 mg; un comprimat = 250 mg).

– Toxogonin (pirangyt, obidoxima), antidot specific al derivaţilor organo-fosforici (fiole 1 ml = 250 mg). Se administrează i.v. în doză de 250 mg (una fiolă). Doza se poate repeta fără să se depăşească însă 1,25-1,50 g (6 fiole) în 24 de ore.

– Atropina este antidotul compuşilor organo-fosforici şi al medicamentelor parasimpaticomimetice. Doza iniţială: 1-4 mg ( 1 fiolă = 1 mg) injectate i. v. şi apoi din 15 în 15 minute câte 1-5 mg (1-5 fiole). În funcţie de intensitatea tulburărilor şi de apariţia fenomenelor atropinice (uscăciunea gurii, midriaza, creşterea frecvenţei ventriculare) se poate ajunge până la 70 de fiole în 24 de ore.

– Nalorfina, antidotul morfinei (1 fiolă = 1 ml = 5 mg). Se administrează i. v. în doză de 5-10 mg (1-2 fiole) la interval de 10-15 minute - eventual la 2-3 ore până la doza totală de 40 mg (8 fiole) în 24 de ore.

– Sulfatul de protamină, antidotul Heparinei.– Vit. K (fitomenadion).În intoxicaţia sau supradozajul de anticoagulante perorale se administrează i. v.

lent 50-100 mg (5-10 fiole) în 24 de ore.– Vit. C (acidul ascorbic), antidot al substantelor methemoglobinizante, în doze

de 1-3 g/zi injectate i. v.

224

– Albastrul de metilen este antidotul substanţelor methemoglobinizante: se foloseşte soluţia administrată i. v. Se începe cu 1 mg/kilocorp injectată i. v. lent (7 ml din soluţia 1%).

Se poate repeta în caz de nevoie după o doză de 2 mg/kilocorp.Se poate ajunge la doza totală de 70 mg/kilocorp (50 ml din sol. 1 %).– Nitritul de sodiu, hiposulfitul de sodiu se folosesc în intoxicaţii cu acid

cianhidric şi cianuri.– Piridoxina (vit. B6) antidotul azoniazidei. Doza iniţială este de 500 mg (2

fiole a 250 mg).– Serul fiziologic (soluţie cloruro-sodică izotonă 9‰) este antidot pentru

bromura de sodiu şi alte bromuri, în doză de 1 000 ml la fiecare 4 ore până la doza totală de 4 l /24 ore.

IV. Administrarea oxigenului şi calmarea durerilor

a) Oxigenul se administrează în toate cazurile de intoxicaţii acute însoţite de semne de insuficienţă respiratorie acută atât la locul accidentului sau la domiciliu, cât şi în timpul transportului către o unitate sanitară.

Se administrează (cel mai frecvent) prin sondă nazofaringhină, cu un debit de 6-8 l/minut sau mai mult. Oxigenul este antidotul intoxicaţiei cu oxid de carbon, când trebuie să se administreze în concentraţii mari (100%) şi sub presiune crescută de 2-3 atmosfere.

b) Calmarea durerilor se face în cazuri de agresiune chimică a tractului respirator şi digestiv şi când durerile sunt foarte mari.

Se foloseşte: mialgin 1 fiolă (100 mg) i.m. sau fortral 1 fiolă (30 mg) i.m.În cazuri de deprimare nervoasă nu se folosesc analgeticele de tip central, ci se

administrează algocalmin 1-2 fiole i.v. sau piafen 1-2 fiole i.m.

V. Menţinerea funcţiilor vitale

a) În cazurile de insuficienţă respiratorie acută se asigură respiraţia artificială la locul accidentului în timpul transportului, la camera de gardă.

Intoxicatul este culcat obligatoriu în decubit lateral, având căile aeriene libere. b) În caz de oprire a circulaţiei vor fi aplicate măsurile de resuscitare

cardiorespiratorie.

VI. Crearea accesului la o venă

Încă de la domiciliu sau locul accidentului, când se prevede o prăbuşire a tensiunii arteriale, crearea accesului la o venă este obligatorie.

Se face printr-o puncţie venoasă şi montarea unei perfuzii cu glucoză 5% sau cu ser fiziologic. Înainte de instalarea perfuziei, se recoltează sânge pentru determinarea grupei sanguine. Sângele se trimite la spital odată cu bolnavul.

HEMORAGIIModalităţi de clasificare a hemoragiilor:

A. În funcţie de locul de scurgere a sângelui, se deosebesc:

225

• hemoragia internă, când sângele se varsă într-o cavitate seroasă (hemotorax, hemopericard, hemiperitoneu, hemartroză etc.) sau, prin fracturarea unor oase, se scurge printre ţesuturile vecine osului;

• hemoragia externă, când sângerarea se face în afara organismului;• hemoragia exteriorizată, când hemoragia se face într-o cavitate (stomac,

intestin etc.), iar eliminarea are loc după câtva timp (epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, metroragie, hematurie).

B. În funcţie de felul vasului care sângerează, hemoragiile pot fi:• hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sângele se evacuează în

scurt timp într-o cantitate mare. Sângele care provine din artere are următoarele caracteristici: ţâşneşte din rană în jeturi întrerupte odată cu sistola cardiacă şi are culoare roşie aprinsă;

• hemoragii venoase: sângele iese în jet continuu şi are o culoare închisă;• hemoragii capilare: sângerarea este difuză, clinic apar echimoze sau

hematoame;• hemoragii mixte: arterio-veno-capilare; apar în cazul unui traumatism când se

rup dintr-o dată atât vene, cât şi artere sau capilare.C. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut, deosebim: - hemoragii mici, - hemoragii mijlocii- hemoragii grave.

HEMORAGIILE INTERNE

a. Simptomele hemoragiei- paloare – datorită vasoconstricţiei;- ameţeli, vâjâituri în urechi, lipotimii (datorită ischemiei scoarţei

cerebrale);- extremităţi reci;- sete intensă, gură uscată;- puls accelerat (100-120 de bătăi pe minut);- tensiune arterială scăzută;- respiraţie accelerată superficială;- apar semne în funcţie de cavitatea în care a avut loc hemoragia (vezi

traumatismele toracice = hemotorax şi traumatismele abdominale = hemoperitoneu).

Stabilirea indicelui de şoc: n. 0,5; în şoc: > 1.

b) Primul ajutor

Se aşează traumatizatul într-o poziţie în care centrii nervoşi cerebrali, rinichii şi ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen să primească o cantitate suficientă de sânge, cu picioarele ridicate.

Recoltarea sângelui pentru grup sanguin; Montarea unei perfuzii macromoleculare; Controlul funcţiilor vitale; Scoaterea sau slăbirea oricărei părţi a vestimentaţiei; Învelirea bolnavului.

De reţinut:- traumatizatul va fi mişcat cât mai puţin;

226

- nu se administrează apă sărată sau alte lichide, vărsăturile declanşate punând în pericol viaţa bolnavului;

- nu se injectează vasoconstrictoare.

HEMORAGIILE EXTERNE

a) Simptomele hemoragieiSe stabileşte provenienţa sângelui (arterială, venoasă) în hemoragiile externe în

funcţie de caracteristicile sângelui (culoare, jet) – vezi mai sus.

b) Primul ajutor- se întinde accidentatul la orizontală;- se face hemostaza provizorie în mai multe moduri:

1. Compresiunea manuală sau digitală Artera rănită va fi comprimată dacă se apasă artera în regiunile în

care ea trece în apropierea unui plan osos. Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce se

face hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sângerează.

Locurile de elecţie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie cunoscute. Astfel:

- când rana se află pe frunte, compresiunea se face înaintea urechii;

- când rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de alta a marginilor rănii.

- În rănile din regiunea temporală compresiune se face imediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii;

- în rănile de la obraz, buze, pe suprafaţa exterioară a nasului, se comprimă la mijlocul mandibulei (a. Facială);

- în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: se comprimă artera carotidă, anterior de mş. sternocleidomastoidian;

- pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se va comprima artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă;

- în rănile sângerânde ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale – pe faţa internă a braţului, înspre muşchii biceps (anterior) şi triceps (posterior).

- în rănile sângerânde ale mâinii, palmei, comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea externă a plicii pumnului şi cu un al doilea deget pe partea internă a aceleiaşi plici a pumnului, pe artera cubitală.

- Când rana se află pe membrul inferior comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;

- când hemoragia se află la coapsă, se comprimă artera femurală pe traiectul ei proximal de plagă,

227

- dacă rana se află la nivelul genunchiului sau a gambei, comprimarea se face pe faţa posterioară a coapsei în apropierea pliului genunchiului, sau comprimarea arterei poplitee în faţa posterioară a genunchiului;

- când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisului, se comprimă aorta abdominală se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic.

2. Pansamentul compresiv

În hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel mai simplu cu ajutorul pansamentelor compresive. După toaleta plăgii, se acoperă regiunea cu comprese sterile peste care se pune pansament compresiv. Pansamentul compresiv se indică în hemoragiile venoase şi capilare de la extremităţi, plăgile peretelui toracic şi abdominal.

3. Flectarea puternică a extremităţii

Se utilizează când plaga este localizată în regiunile axilare, inghinale, faţa anterioară a cotului sau posterioară a genunchiului.

4. Aplicarea garoului

Garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru mare şi mijlociu la membre.

Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, manşeta tensiometrului.

La nevoie, pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară. Garoul se poate aplica peste îmbrăcăminte sau peste pansament şi se va

strânge până la dispariţia sângerării. Garoul va fi plasat deasupra rănii când hemoragia provine dintr-o arteră

ruptă şi sub rană când este secţionată o venă. În realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi

hemoragia venoasă nu este foarte importantă, pentru că în cazul în care garoul este aplicat corect la rădăcina membrului, se opreşte atât hemoragia de origine arterială, cât şi hemoragia de origine venoasă.

5. Pensarea vasului sângerândPensarea provizorie a vaselor se face cu pense Pean sau Kocher.

c). Prevenirea sau combaterea şocului posthemoragic

După refacerea hemostazei, se va proceda astfel: Se aşează bolnavul pe targă în decubit dorsal, orizontal sau decliv.

Declivitatea este contraindicată dacă există traumatism cerebral. Se pregăteşte o trusă de perfuzie şi se racordează la un flacon sau pungă

cu soluţie perfuzabilă (Dextran, Macrodex, ser fiziologic, Ringer, sânge, plasmă).

228

Dacă hemoragia este gravă se ridică membrele la verticală. Se montează tensiometrul, se numără pulsul şi se măsoară valorile T.A. Se va evita manevrarea traumatizaţilor.

HEMORAGII EXTERIORIZATE

a) SimptomatologieCele mai frecvente forme de hemoragii exteriorizate sunt:

epistaxis – hemoragie din nas; hemoptizie – hemoragie din arborele respirator, roşu, aerat, spumos,

eliminat prin tuse; hematemeză – vărsături cu sânge; melenă – exteriorizarea sângelui prin defecaţie; metroragie – hemoragie care provine din uter în afara ciclului; hematurie – sângerare urinară;

În funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi viteza cu care acest sânge se pierde, semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne.

b) Prim ajutor

– Se va păstra bolnavul nemişcat în poziţia laterală de securitate sau în poziţie semişezândă, în funcţie de sediul hemoragiei.

– Hemostaza provizorie – Tratament general: vezi primul ajutor în hemoragiile interne.

ÎNGRIJIREA PLĂGILOR

Tehnica pansării plăgii la locul accidentului, făcută de cadrul mediu

a) Toaleta şi dezinfecţia tegumentuluiCând plaga se află într-o regiune păroasă, se:

tunde regiunii păroase; se spală tegumentule din jurul plăgii cu apă şi săpun, apoi se degresează

cu eter sau benzină; se dezinfectează în jurul plăgii cu tinctură de iod, apoi cu alcool.

b) Toaleta plăgii se curăţă plăga, prin turnare în jet de apă sterilă, ser fiziologic,

antiseptice, permanganat de potasiu, apă oxigenată. se tamponează plăga cu comprese şi tampoane de tifon sterile.

Atenţie! Nu se toarnă nici un fel de substanţă în plăgile penetrante, perforante de organe şi cavităţi naturale.

c) O nouă dezinfecţia a tegumentului din jurul plăgii se face cu tinctură de iod, apoi cu alcool.

d) Acoperirea plăgii acoperirea plăgii se face cu comprese sterile

229

compresele vor fi astfel manevrate încât să nu se atingă cu mâinile, suprafeţele ce vin în contact cu plaga.

e) Fixarea pansamentului se face cu galifix, leucoplast sau prin înfăşare.

Important!:- primul ajutor în îngrijirea plăgilor va urmări prevenirea infectării

acestora;- este necesară spălarea pe mâini înaintea începerii manevrelor;- respectarea cu stricteţe a măsurilor de asepsie;- înaintea efectuării pansamentului se administrează antalgice şi

sedative.

Nu!:- nu se explorează rana cu nici un fel de instrument;- nu se scot fragmente osoase;- nu se scot ţesuturile care nu au fost eliminate cu apă oxigenată – risc

de hemoragie.

Tehnica pansamentului în cabinetele medicale

1. Materiale necesare: Flacoane sterile cu benzină, tinctură de iod, alcool, apă oxigenată, ser

fiziologic, soluţie Rivanol 1‰, permanganat de potasiu 1/4.000. Cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate sau

butonate, ace de siguranţă. Casoletă cu comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată şi

tifon, vată sterilă, meşe de tifon, feşe de tifon. Cutie de instrumente cu tuburi şi lame de cauciuc sterile. Tăviţă renală, aleză, muşama. Antalgice, sedative. Seringi sterile.

2. Tehnica de lucru Servirea din casoletă -se deschide capacul casoletei având grijă

să nu se desterilizeze pensa de lucru care este păstrată în mână şi cu ajutorul pensei din mâna stângă (pensa de servit) se scoate un tampon de vată.

Peste tamponul de vată se toarnă cu cealaltă mână benzină. Se degresează şi dezinfectează tegumentele

- Dacă plaga este descoperită, cu tamponul îmbibat cu benzină, se degresează tegumentul din jurul plăgii.

- Pentru dezinfecţia tegumentului se foloseşte un tampon steril.

Dacă există pansament pe plagă, acesta va fi îndepărtat în felul următor:- cu tamponul îmbibat în soluţia degresantă, se tamponează marginile

compresei care acoperă vechiul pansament;- când pansamentul este aderent, se îmbibă cu apă oxigenată sau ser

fiziologic călduţ, apoi se îndepărtează cu ajutorul pensei de lucru.

230

3. Tratarea plăgii - Se schimbă pensa de lucru au altă pensă sterilă din cutia cu

instrumente.- Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată în jet şi se tamponează spuma

cu ajutorul unui tampon de tifon steril - Curăţarea se poate repeta turnând ser fiziologic şi tamponând din nou

uscat, cu tampoane din tifon de câte ori este nevoie. Până ce plaga este curată, fără secreţii şi fără sfaceluri.

- După toaleta plăgii se dezinfectează tegumentul din nou cu tinctură de iod şi alcool. .

- Se acoperă plaga cu pansament steril.Observaţii. În cazul plăgilor mai vechi de 6 ore sau care au fost pansate anterior,

se pot aplica în plagă comprese umede îmbibate în soluţii antiseptice: Rivanol 1‰, cloramină 4‰, apă oxigenată 3% etc.

4. Fixarea pansamentului se face:- cu galifix (mastisol), prin badijonarea tegumentului din jurul

pansamentului şi apoi acoperirea pansamentului cu o compresă;- fixând compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast; - prin înfăşare, bandajare.

5. Profilaxia tetanosuluiLocal - profilaxia tetanosului la bolnavii cu plăgi tetanigeneToate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în

mod special (mai ales plăgile înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pământ, praf de stradă etc).

Măsuri de protecţie nespecifică:- curăţarea chirurgicală a plăgilor;- tratarea cu antiseptic (apă oxigenată, hipermanganat de K 1/40000,

bromocet 1‰);- antibioterapie.

Măsuri de protecţie specificăSe aplică diferenţiat:

- La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administrează A.T.P.A. intramuscular 0,5 ml (o singură doză). Nu se administrează ser antitetanic. Excepţie fac politraumatizaţii gravi, cu stare de şoc şi hemoragie, la care se administrează în doză unică, ser antitetanic 3000-15000 U.A.I.

- La persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete se administrează:

ser antitetanic 3 000-15 000 U.A.I. i.m. în doză unică cu desensibilizare prealabilă: conform schemei minimale (dacă sunt alergici se va face desensibilizare în spital).

anatoxină tetanică (A.T.P.A.) i.m. în altă zonă decât serul antitetanic – în doză de 0,5 ml.

De reţinut:

231

- Serul antitetanic hetrerolog se poate înlocui cu imunoglobulină umană antitetatnică, pe cale i.m. în doză unică de 200 U.A.I. la copil şi 400-500 U.A.I. la adult.

Schema minimală de desensibilizare Se injectează subcutanat 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic + ser

fiziologic steril. Se aşteaptă 30 de minute. Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează subcutanat 0,25' ml

ser antitetanic. Se aşteaptă 30 de minute. Dacă nu apar reacţii locale şi generale, se administrează subcutanat încă

1 ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30 de minute. Dacă nu apar reacţii locale şi generale, se administrează restul cantităţii

de ser antitetanic.

Important!:– Toaleta plăgii trebuie să ţină seama de timpul scurs de la producerea

accidentului; în primele 6 ore plaga se consideră neinfectată şi se poate sutura la nevoie.

– Pentru a putea sutura o plagă în orice cabinet de la dispensarele medicale trebuie să existe "trusă de mică chirurgie".

IMOBILIZAREA PROVIZORIE(entorse, luxaţii, fracturi)

Fractură – întreruperea totală sau parţială a continuităţii unui os, apărută în urma traumatismului. Fracturile pot fi: închise, deschise, complete, incomplete, cu deplasare, fără deplasare.

Entorsa – este o leziune capsulo-ligamentară dată de mişcarea forţată, anormală.

Luxaţie – extremităţile osoase care alcătuiesc o articulaţie sunt îndepărtate prin traumatisme de la raporturile normale şi sunt permanent menţinute în aceeaşi situaţie.

Imobilizarea provizorie la locul accidentului sau în camerele de gardă ale spitalelor a entorselor, luxaţilor şi fracturilor se bazează pe aceleaşi principii, cu toate că aceste leziuni sunt diferite ca gravitate şi ca potenţial de evoluţie.

Scopul imobilizării este:- de a împiedica mişcările active şi pasive,- de a menţine axarea corectă a membrului atunci când fragmentele nu sunt

deplasate, sau când au putut fi readuse corect- de a diminua durerile, - de a evita complicaţiile pe care le poate provoca mişcarea în focar a unui

fragment osos rupt şi devenit tăios; secţionări ale unor nervi şi vase; sfâşierea musculaturii din jurul osului; perforarea tegumentului şi transformarea fracturii închise într-una

deschisă; - suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive şi ameliorarea unor tulburări

funcţionale

232

Principiile unei imobilizări corecte asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre se încearcă obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat,

prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării;

pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obli-gatoriu articulaţiile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură;

să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate; să fie simplă, pentru a putea fi utilizată şi de persoane mai puţin

instruite; aparatul ghipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive.

Se folosesc:- atele Cramer (făcute din sârmă), care au avantajul că sunt lungi şi

pot fi mulate pe membrul rănit;- aparat ghipsat circular, atelă ghipsată;- atele de lemn (căptuşite cu vată fixată pe atelă cu faşă);- atele din material plastic sau gonflabil;- mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid

(scândurele de lemn, rigle, placaj, beţe, bastoane, umbrele, coadă de mătură, schiuri, scoarţă de copac etc.).

Prepararea feşii ghipsate

Material necesar: tehnica preparării cu ghips a feşii simple

– faşă lungă de 5 m, lată de 10 cm; ghips Pe plan neted (scândură, masă) se desfăşoară faşa pe o porţiune de

aproximativ 50 cm Pe porţiunea de faşă desfăşurată se presară cu mâna un strat de ghips. Persoana care execută manevra întinde uniform stratul de ghips cu

marginea cubitală a mâinii stângi, astfel încât grosimea stratului de ghips pe suprafaţa feşii să fie de 1-2 mm.

Cu mâna dreaptă se înfăşoară nu prea strâns faşa astfel ghipsată de la capătul ei liber până la porţiunea de faşă încă neghipsată.

Se repetă manevrele expuse şi se continuă până ce faşa ghipsată ajunge la un diametru de maximum 8-10 cm.

Confecţionarea atelei ghipsateAtela ghipsată se poate confecţiona atât din feşi ghipsare în prealabil conform

tehnicii descrise anterior, cât şi din metraj de tifon pregătit pe diferite dimensiuni.

Aplicarea atelei ghipsate- Înainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment, faşa ghipsată sau

atela ghipsată se introduce într-un vas cu apă la temperatura camerei şi în cantitate suficientă ca să le acopere bine (se introduc culcate);

- se îmbibă cu apă faşa ghipsată;

233

- se stoarce prin răsucire uşoară a feşii ghipsate sau a pachetului ghipsat; - După ce se scoate din apă, atela ghipsată se întinde de la capete şi i se

netezeşte suprafaţa cu mâna, ca să nu rămână asperităţi sau cocoloaşe de ghips;

- Pe suprafaţa netezită se aşează un strat protector de vată;- Astfel pregătită, atela ghipsată se aplică peste regiunea anatomică

(segmentul) care necesită imobilizare;- Atela se fixează cu feşi simple neghipsate, fie cu circulare de feşi

ghipsate atunci când se confecţionează un aparat ghipsat circular.De reţinut! Atela se poate pune direct pe piele.

Manevre înainte de imobilizare provizorie

Manevrele de prim ajutor care trebuie avute în vedere înaintea aplicării mijloacelor de imobilizare sunt:

eliberarea sau degajarea membrului accidentat; executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanţă vitală:

resuscitarea cardiorespiratorie, aplicarea garoului, îndepărtarea îmbrăcăminţii devine necesară numai când există suspiciunea prezenţei unor răni care trebuie curăţate şi pansate, sau când transportul accidentatului va dura o perioadă de câteva ore;

Când este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului trebuie scoase de pe degete inelele;

Dacă inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolnavului.

Axarea membruluiDacă membrul este deformat, ca prim gest se face axarea membrului, care

încearcă refacă forma normală a membrului deformat şi care constă în apucarea şi tragerea cu multă blândeţe în ax a membrului fracturat:

a. o persoană apucă şi fixează cu putere articulaţia situată proximal fracturii şi ţine, în timp ce

b. a doua persoană trage în sens contrar, apucând membrul la nivelul articulaţiei distale fracturii.

a) axarea mem brului superior – dacă fractura este la antebraţ:

se îndoaie încet cotul victimei la 90°, o persoană trage în ax de degetele mâinii, a doua persoană trage tot în ax, dar în sens contrar, apucând de porţiunea

distală a braţului, imediat deasupra plicii cotului,– dacă fractura este la braţ:

se îndoaie cotul la 90°, o persoană trage în ax, apucând de antebraţ în porţiunea proximală a

acestuia, aproape de plica cotului, a doua persoană apucă de braţ cu mâinile împreunate în chingă în axilă

şi trage în sens contrar.

234

b) axarea mem brului inferior – dacă este fracturat femurul:

se menţine genunchiul victimei întins şi se trage în ax, o persoană apucă de picior cu mâinile sprijinite de gleznă şi de călcâi, a doua persoană trage în sens contrar rădăcinii coapsei, cu mâinile

împreunate în chingă sau cu un cearşaf introdus între coapse,– dacă este fracturată gamba sau glezna:

se ridică membrul inferior, îndoindu-l la genunchi şi se trage în ax, .o persoană apucă de picior,

a doua persoană trage în sens contrar, apucând de genunchi,

– când deformarea se află la degete, la mână sau la laba piciorului, se trage într-un sens de vârfurile degetelor corespunzătoare regiunii deformate, iar cu cealaltă mână se fixează glezna.

Tehnici de imobilizare provizorie

IMOBILIZAREA PROVIZORIE A MEMBRULUI SUPERIOR 1. Imobilizarea umăruluiIndiferent dacă este vorba de entorsă, luxaţie sau fractură, imobilizarea umărului

se poate face cu: mijloace improvizate (bucăţi de pânză) sau cu materiale specifice: imobilizarea prin bandaj moale tip Desault, atelă mecanică Cramer, atelă ghipsată, atele din material plastic.

a) sistem de imobilizare cu mijloace improvizateCând nu există la îndemână nici un obiect potrivit pentru imobilizarea umărului

poate folosit toracele bolnavului în chip de atelă de fixare.o Braţul şi antebraţul de partea bolnavă vor fi lipite de torace cu cotul

îndoit în unghi drept.o Toracele împreună cu membrul superior lipit vor fi înfăşurate cu o pânza

tare, prinsă cu 2 ace de siguranţă.o Antebraţul membrului imobilizat va fi fixat cu o eşarfă trecută în jurul

gâtului.b) mijloace specifice: imobilizare prin bandaj Desault

2. Imobilizarea braţuluio se poate face cu atelă Cramer sau atelă gipsată – ca şi la imobilizarea

umăruluio Fixarea atelei Cramer sau a atelei ghipsate se face cu ture circulare de

faşă simplă.o În cele din urmă membrul superior imobilizat prin una din tehnicile

descrise se fixează şi la torace prin faşă circulară.o Antebraţul va fi menţinut cu ajutorul unei eşarfe trecută în jurul gâtului.

3. Imobilizarea cotuluio Cotul este fixat în poziţie de flexiune în unghi drept (90°), iar antebraţul

în poziţie intermediară.o Atela de imobilizare (Cramer sau ghipsată) trebuie să prindă umărul,

cotul şi pumnul, fiind îndoită la 90° numai la cot.

235

o Este aplicată pe partea posterioară a membrului superior şi se fixează cu ture circulare de faşă.

o Antebraţul se suspendă în cele din urmă cu o eşarfă petrecută în jurul gâtului.

4. Imobilizarea antebraţuluio Oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie să rămână în

unghi drept.o Se pregăteşte o atelă Cramer sau ghipsată cu o lungime calculată pe

membrul sănătos, astfel încât să ajungă de la jumătatea braţului până pe faţa ulnară a mâinii (muchia degetului mic), pe care o îmbracă (în cazul atelei ghipsate) şi până pe faţa posterioară a antebraţului şi mâinii în cazul atelei Cramer.

o Atela se îndoaie (se mulează) pentru a corespunde curburii de la cot. dacă fractura oaselor antebraţului este situată în 1/3 lor superioară,

antebraţul va fi imobilizat în supinaţie (mâna rotată în exterior); dacă fractura este situată în 1/3 mijlocie, antebraţul va fi fixat în

poziţie intermediară; dacă fractura este situată în 1/3 inferioară, imobilizarea trebuie să

se facă cu antebraţul răsucit în pronaţie (mâna rotată spre interior). Antebraţul se suspendă cu eşarfă petrecută în jurul gâtului.

5. Imobilizarea oaselor încheieturii mâinii (carpiene)– Fracturile oaselor carpiene se imobilizează cu o atelă aşezată palmar ce se

întinde de la vârful degetelor până la mijlocul antebraţului având grijă ca degetele să rămână în poziţia lor de repaus.

6. Imobilizarea oaselor metacarpiene (mâinii) şi a falangelor degetelorFracturile oaselor metacarpiene se imobilizează cu o atelă ghipsată dorsală şi cu

o atelă mai scurtă palmară, pe care se aşează degetul corespunzător fracturii, în flexie.

IMOBILIZAREA PROVIZORIE A MEMBRULUI INFERIOR

1. Fracturile colului femuralFracturile colului femural sunt mai frecvente la persoanele mai în vârstă, dată

fiind starea de demineralizare a scheletului acestor traumatizaţi. – imobilizarea de urgenţă

o Se pregăteşte o atelă lungă, care să ajungă din axilă până la picior.o Se aplică atela pe faţa laterală (externă) a membrului inferior după ce

s-a introdus vată pudrată cu talc în axilă.o Atela se fixează prin legături circulare la torace, bazin, coapsă,

genunchi şi gambă.o Se completeze fixarea atelei cu circulare de faşă lată petrecute în jurul

membrului inferior şi în jurul trunchiului.o Pentru a se evita rotirea anormală a membrului inferior, în afară se

leagă ambele picioare, unul de altul, cu câteva legături de faşă sau pânză.

2. Imobilizarea femurului(coapsei)

236

Se face în aceleaşi condiţii ca şi în cazul fracturilor de col femural cu atelă lungă aplicată pe partea laterală a membrului inferior de la axilă şi până la talpa piciorului

a) cu o singură atelă– Când coapsa este foarte scurtată şi deformată este bine să se asigure pe timpul

transportului şi o extensie în axul membrului inferior, ceea ce este posibil prin folosirea atelelor metalice Thomas.

b) imobilizarea cu două ateleDe reţinut: axul membrului inferior este dreapta care uneşte spina iliacă antero-

superioară, mijlocul rotulei şi marginea internă a piciorului (primul metatarsian). Imobilizarea femurului se poate face mai corect prinzându-l între două atele inegale:

o O atelă externă, lungă, asemănătoare cu cea descrisă anterior. o O atelă mai scurtă, ce se aplică pe partea internă a membrului inferior

bolnav, care se întinde de la regiunea inghinală tot până la călcâi.o Peste ambele atele se aplică legături dispuse în jurul toracelui, în jurul

bazinului, în jurul coapsei, genunchiului şi gambei de aceeaşi parte.o Se face bandajarea circulară, cu faşă, a membrului inferior şi a torace-

lui, precum şi fixarea picioarelor.c) imobilizarea în fracturile extremităţii inferioare a femuruluiCând femurul este fracturat în apropierea genunchiului, există pericolul ca

vasele şi nervii importanţi ce trec prin spatele osului să fie comprimate, înţepate sau sfâşiate. Aceste fracturi se imobilizează cu o singură atelă posterioară.

o Se aplică o atelă lungă posterioară, care se întinde de la bazin până la talpă. Atelele mai scurte sunt ineficiente.

o Înainte, de fixarea atelei cu legături, se va introduce vată sub atelă la capătul proximal, spre a nu leza părţile moi şi se va verifica poziţia atelei, ca să nu atingă coastele.

o Legăturile trebuie aplicate în jurul bazinului, în jurul coapsei şi a gambei.

o Înfăşarea membrului pelvian şi bazinului va completa mobilizarea acestor fracturi.

3. Imobilizarea genunchiuluiImobilizarea articulaţiei genunchiului se face cu ajutorul unei atele ghipsate sau

cu un alt material rigid, care se aplică de la rădăcina coapsei, respectiv pliul fesier până la gleznă. Atela se aşează pe faţa posterioară a membrului inferior.

4. Imobilizarea în fracturile oaselor gambei a. cu o sin gură atelă Imobilizarea de urgenţă se execută cu o singură atelă posterioară, care se întinde

de la jumătatea coapsei sau de la plica fesieră spre partea distală până la vârful degetelor.

– Se măsoară pe membrul inferior sănătos lungimea necesară pentru atelă de la jumătatea coapsei sau de la plica fesieră până la talpă (inclusiv lungimea labei piciorului).

b. cu două ateleÎn fracturile gambei cele două atele, egale ca lungime, se aşează lateral, una pe

partea externă şi alta pe partea internă a membrului inferior. Ele se întind de la rădăcina coapsei până la călcâi, de care se fixează cu legături de faşă.

237

5. Imobilizarea în fracturile oaselor gleznei, oaselor piciorului (cu o singură atelă)

În cazul fracturilor porţiunii inferioare a tibiei şi peroneului, în entorsele, luxaţiile gleznei ca şi în fracturile şi luxaţiile oaselor piciorului imobilizarea se face cu o atelă (Cramer sau ghipsată) posterioară, care se întinde de la groapa poplitee până la vârful degetelor.

6. Imobilizarea oaselor degetelor picioruluiImobilizarea oaselor degetelor (falangelor) piciorului (fracturi, entorse, luxaţii)

se face luând drept atelă de sprijin degetele sănătoase vecine.

IMOBILIZAREA PROVIZORIE ÎN FRACTURILE STERNULUI ŞI COASTELOR

Primul ajutor în fracturile costale simple nu urmăreşte imobilizare, ci obţinerea unei analgezii (algocalmin, infiltraţie cu xilină 1% a nervilor intercostali în focarele de fractură.

1. Imobilizarea în fracturi sternale cu deplasări mariO modalitate de imobilizare a fracturilor sternale cu deplasări mari şi care

uşurează mult respiraţia este fixarea umerilor traumatizatului de o scândură aşezată pe suprafaţa posterioară a trunchiului şi cu ajutorul inelelor făcute din vată îmbrăcată în faşă, aşezate pe umăr.

Voletele costale mobile vor fi imobilizate (de urgenţă) prin compresiune manuală, apoi prin înfundarea cu feşi rulate, sau cu o pernă de vată sau de tifon.

2. Imobilizarea provizorie în fracturile de omoplatFracturile de omoplat fără deplasare se imobilizează conform tehnicii Desault

sau cu pânză dreptunghiulară (vezi imobilizarea umărului).

3. Imobilizarea în fracturile claviculeiÎn fracturile claviculare cu deplasare: bolnavul se prezintă la medic sprijinindu-

şi cotul membrului traumatizat şi cu gâtul aplecat în aceeaşi parte într-o "atitudine umilă". Umărul bolnavului este căzut în jos şi înainte.

Imobilizarea de urgenţă poate fi făcută prin tehnici diferite. Astfel sunt descrise: imobilizarea prin tehnica Desault, imobilizarea cu pânză dreptunghiulară (vezi imobilizarea umărului), imobilizarea prin tehnica inelelor inextensibile, imobilizări cu "opturi" de faşă, metoda "camerei de bicicletă'", la copilul mic, fixarea membrului superior pe partea bolnavă răsucit la

spatele traumatizatului, imobilizarea cu un batic triunghiular.

238

URGENŢELE DATORATE AGENŢILOR FIZICI ŞI CHIMICI

ARSURILE

În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în: arsuri prin căldură sau termice (lichide fierbinţi, gaze sau vapori

supraîncălziţi, corpuri solide incandescente, flacără, radiaţie termică), arsuri chimice (acizi, baze, unele săruri minerale), arsuri date de flama electrică.

ARSURILE TERMICE

Pentru a aprecia gravitatea unei arsuri, se ţine seama de: întinderea în suprafaţă şi gradul de profunzime al acesteia.

– Gradele arsurilor în funcţie de profunzimea arsuriio Gradul I eritem, edem, hipertermie, usturime.o Gradul II flictena "albă" cu conţinut serocitrin, limpede, transparent,

eritem accentuat, edem.o Gradul III flictena "roşie" cu conţinut sanguinolent tulbure.o Gradul IV escară dermică totală, cu epiderm şi derm distruse în

totalitate, carbonizând musculatura şi chiar vasele.

–Clasificarea arsurilor în funcţie de întinderea lor în suprafaţăPentru a putea face calculul suprafeţei arse, există tabele de calcul, în care se

specifică pentru fiecare segment de corp procentul acestuia faţă de suprafaţa totală a corpului. Cunoscând că suprafaţa unei palme reprezintă circa 1 %, pot fi calculate din ochi, cu aproximaţie, proporţiile leziunii. Un alt procedeu mai exact, este "regula lui 9" care se bazează pe faptul că toate părţile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multipli ai acesteia. Astfel:

capul şi gâtul însumează circa 9%, fiecare membru toracic circa 9%, fiecare membru pelvin circa 18%, multiplu de 2, adică 18% trunchiul anterior circa 18%, trunchiul posterior circa 18%

Evaluarea cât mai precisă a suprafeţei arse are o mare importanţă. Afectarea unei

suprafaţe de 5%, duc la afectarea celorlalte organe, iar arsurile care depăşesc 15%

sunt generatoare de şoc. Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30% este rezervat.

În funcţie de mărimea suprafeţei şi de profunzimea arsurii, se poate calcula prognosticul vital al bolnavului, "indexul de prognostic" (I.P.). Indexul prognostic se calculează înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime (ex. 20% arsuri gr. II =

239

20. 2 = 40 I.P, 20% arsuri gr. III = 20. 3 = 60 I.P, 20% arsuri gr. IV = 20. 4 = 80 I.P 180 valoarea globală a I.P).

Se consideră că orice arsură de gr. II sau III care depăşeşte 15% din suprafaţa corpului adultului şi 5% din cea a copilului, trebuie să beneficieze de o asistenţă medicală imediată şi completă, pentru a preveni apariţia şocului.

– Stadii evolutiveÎn evoluţia unui ars se cunosc patru etape.• Stadiul I: primele 3 zile – perioada şocului postcombustional caracterizată prin

dezechilibre hidroelectrolitice mari, sindrom de deshidratare (hipovolemie, edem, hipoxie, oligoanurie), sindrom digestiv (vărsături, hemoragii).• Stadiul II: primele 3 săptămâni (între zilele 4 şi 21).Evoluţia este diferită în funcţie de întinderea şi profunzimea arsurii.

Pentru arsurile severe există o perioadă critică determinată de complicaţiile care pot surveni (invazia microbiană şi toxemică, ce pot să ducă la septicemie sau şoc toxic şi septic). Această perioadă se numeşte şi toxic-infecţioasă. Pot să apară complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie), tromboembolice, insuficientă renală acută, care poate fi ireversibilă.

Starea bolnavului poate evolua favorabil, încât la sfârşitul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de gr. I şi II, iar arsurile de gr. III cu escarele total eliminate sau în curs de eliminare.

• Stadiul III: primele 2 luni (între zilele 22 şi 66). Este perioada în care şansele de vindecare cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (perioada chirurgicală).

• Stadiul IV. La bolnavii corect trataţi, semnifică convalescenta. În cazul bolnavilor arşi, care nu au beneficiat de tratament corect şi precoce, persistenţa plăgilor granulare întinse spoliază organismul, epuizându-i rezervele biologice (şocului cronic).

ÎNGRIJIRILE ACORDATE BOLNAVILOR ARŞI

Primele îngrijiri trebuie acordate la locul accidentului, de urgenţă

A. Primul ajutor la locul accidentului constă din:

1. Scoaterea vic timei de sub influenţa agen tului vulnerant prin: – Degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid. – Bolnavul care este cuprins de flacără sau ars de lichide fierbinţi trebuie

învelit imediat într-o pătură, plapumă, haină groasă pentru a stinge focul. După stingerea flăcărilor, bolnavul se dezbracă şi se înveleşte într-un cearşaf curat.

2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavu lui – Resuscitarea cardiorespiratorie, dacă este nevoie,– Liniştirea bolnavului şi calmarea durerii (analgetice, Romergan)

240

– În arsurile de gr. I cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să fie badijonată cu alcool dublu rafinat. În general nu este nevoie de pansament.

– Nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (acţiunea este şocogenă) decât dacă manevra se poate face cu uşurinţă.

– Nu este permisă nici o manevră de tratament local.

3. Evacuarea vic timei – Transportul rapid la spital în serviciul chirurgical ;– Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor

administra lichide per oral (ceai, apă sărată) deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături.

– La arsuri peste 10-15%, când transportul victimei se face cu "Salvarea" şi este prevăzut să dureze mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluţie de glucoză 5% sau ser fiziologic.

– Se recoltează sânge pentru determinarea grupei sanguine.– În timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent şi se

administrează oxigen; – În cazul arsurilor prin flacără, pentru prevenirea edemului glotic se

adaugă în perfuzie romergan; algocalmin.

B. Îngrijirea bolnavilor în spital

1. Combaterea durerii şi pro filaxia antitetanică (la camera de gardă) – Dacă nu s-au administrat sedative, vor fi administrate

dilaudenatropină, mialgin, sau fortral i.v. la bolnavul culcat.– Se va administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3 000 U, deoarece

plăgile prin arsuri au risc de infecţie tetanică.

2. Pregătirea bol navului pentru toaleta locală primară – Bolnavul va fi dezbrăcat şi va fi îmbăiat (preferabilă baia în cadă).

Suprafeţele de tegument nears se spală cu săpun sau detergent medical.

– Imediat după baie, bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de operaţii aseptice.

3. Anestezie generală– Bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se administrează oxigen.– Se puncţionează vena şi se recoltează probe de sânge (hemogramă,

grup sanguin şi Rh., hematocrit, uree sanguină, glicemie, probe hepatice, R.A., ionogramă serică).

– - După recoltarea probelor de laborator, asistenta medicală pune o perfuzie de glucoză 5%. .

– Se face apoi anestezie generală i.v., cu un barbituric sau ketalar.Atenţie! Toaleta primară a oricărui ars se face sub anestezie.

4. Toale ta primară.

241

– Medicul şi cadrul mediu, îmbrăcaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, bonetă, mască), încep toaleta primară.

– Se spală suprafaţa arsă cu bromocet 1 ‰, ser fiziologic sau apă sterilă şi soluţie sterilă de săpun până la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă.

– Apoi medicul execută toaleta chirurgicală îndepărtează flictenele şi conţinutul lor, precum şi tegumentul sau restul ţesuturilor arse.

– Se schimbă prima pereche de mănuşi.– După îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor, se face o badijonare cu

alcool de 70-90 grade (acţiune triplă: precipită proteinele, are acţiune anestezică şi antiseptică).

5. Aplicarea pansamentului – se aplică pansamentul steril, depăşind zona nearsă circa 10 cm. Peste pansament se pun feşi sterile.

6. Instalarea sondei vezicale – la pacienţii cu I.P. peste 15, se instalează sonda vezicală pentru urmărirea diurezei orale.

7. Îngrijirile generale şi supravegherea bolnavului- Temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24°C - Patul trebuie să fie. confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril, peste

care se pun muşama şi aleză, tot sterile.- Arsul cu risc vital este instalat în pat cu perfuzie intravenoasă şi cu

sondă vezicală "a demeure",- Printr-o sondă nasofaringiană se asigură oxigenoterapia în

ritm de 4 l/minut. În cazul bolnavilor emfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă

- Asistenta medicală supraveghează funcţiile vitale (T.A., puls, respiraţia, presiunea venoasă şi diureza orară) cu multă atenţie.

8. Reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică – se va administra prin PEV cantitatea de lichide calculată în funcţie de greutate şi suprafaţa arsă. Se folosesc soluţii micro sau macromoleculare. Se doreşte ca diureza să fie 50 ml/oră.

9. Asigurarea medicaţieio Asistenta pregăteşte şi administrează medicamentele prescrise:

anticoagulante, vitamine, tonicardiace, trasylol, antibiotice.10. Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a II-a şi a III-a

– Se urmăreşte starea generală, coloraţia feţei, T.A., pulsul, respiraţia, temperatura, diureza orară şi bilanţul hidric, dar şi semnele specifice ale unor eventuale complicaţii.

– Se menţin interdicţiile, inclusiv cele alimentare.11. Tratamentul local

– Pansamentele se vor face sub mialgin, fortral sau anestezie generală, de câte ori se apreciază necesar.

– Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de asepsie necesare. Se îndepărtează tot, până şi se înlocuieşte cu un pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramină 2‰- ‰, în funcţie e aspectul plăgii de arsură.

242

– În unele cazuri de escare, unguentul care se consideră eficient este sulfamilonul.

A 3-a zi de tratament încheie "perioada de şoc" (primul stadiu). La sfârşitul acestui stadiu de evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza restabilită, starea generală a bolnavului şi probele de laborator se apropie de limite normale. Obiectivele de tratament după această perioadă sunt îndreptate spre prevenirea complicaţiilor.

ELECTROCUTAREA – AGRESIUNE ELECTRICĂ

Agresiunea electrică este urmată de manifestări locale şi de manifestări sistemice şi presupune trecerea nemijlocită a curentului electric prin ţesuturi. Locul de pătrundere şi ieşire a curentului electric sunt totdeauna însoţite de leziuni specifice. Astfel, la locul de intrare denumit şi marcă de intrare se constată de obicei o escară profundă de întindere mică, în timp ce la locul de ieşire a curentului electric pot fi văzute leziuni tisulare extinse.

Gravitatea leziunilor produse este funcţie de: intensitatea curentului, tensiunea, rezistenţa pe care o opune tegumentul (rezistenţa este mică la umiditate), de natura curentului (continuu sau alternativ).

Manifestări locale

– Arsura electrică.– Coagularea intravasculară.– Miozita necrozantă avasculară (deteriorarea proteinei musculare).

Manifestări generale

Este importantă calea urmată de curentul electric, deoarece consecinţele curentului electric asupra organelor interne, în special asupra organelor vitale – creier şi inimă – sunt în funcţie de drumul parcurs de acesta în organism. Astfel:

– dacă în acest parcurs intră organe vitale ca inima sau creierul, electrocutarea este mortală;

– dacă electroagresiunea interesează numai centrul respirator, inima continuă să funcţioneze cât timp se asigură o oxigenare corespunzătoare;

– dacă curentul parcurge în drumul său mâna stângă-picior stâng, interceptează inima, care – desincronizată în activitatea sa – suferă tulburări de ritm până lafibrilaţie ventriculară;

– electrocutarea poate fi urmată de: hemiplegie, atrofie optică, afazie, rinichi de şoc, ca urmare a mioglobinei eliberată din masele de

muşchi (blocaj renal), leziuni digestive, necroză pancreatică, ulcer de stres;

– unele circuite, ca de exemplu mână-mână, favorizează arsura, cu leziuni foarte grave;

– alte circuite, cum ar fi mâna stângă-picior drept, favorizează electrocutarea, interesând inima;

243

Efectele electrocutării cuprind: contractura muşchilor şi rigiditatea întregului corp, care nu se poate

elibera singur de elementul electric aflat sub tensiune; rigiditatea cutiei toracice ce împiedică mişcările respiratorii urmate de

sincopa respiratorie şi sincopa cardiacă.

Atitudinea de urgenţă în electrocutare

– Întreruperea curentului de la întrerupătoare sau îndepărtarea firului electric.

– Îndepărtarea accidentatului de sub acţiunea curentului.– Cel care încearcă să-l salveze va avea grijă să nu se electrocuteze el

însuşi (nu se apucă electrocutatul de părţile descoperite ale corpului).– Scoaterea victimei de sub influenţa curentului se poate efectua

acţionând de la distanţă cu o prăjină (par, scândură, alte unelte de lemn sau plastic) sau cu mâna protejată de o haină groasă şi uscată sau de mănuşi de cauciuc.

– Resuscitarea cardiorespiratorie (dacă este nevoie),– Transportul la spital + oxigen în timpul transportului

În spital

– Dacă ritmul respirator nu se reia, se presupune o fibrilaţie şi în acest caz se face:

defibrilare. administrarea intracardiac 10-15 ml soluţie clorură de calciu

10%. intubaţie orotraheală

– Corectarea acidozei se face cu soluţie molară de bicarbonat de sodiu 8,4% sau THAM.

– Prevenirea insuficienţei renale acute (I.R.A.) cu manitol 10%.– Refacerea masei respiratorii:

soluţie clorurată izotonă, glucoză 5%, soluţii macromoleculare (dextran sau marisang).

– Tratamentul local al leziunilor: pansament.– În electrocutări sau fulgerări mai uşoare şi cunoştinţa păstrată se vor

administra: extraveral 1-2 tablete (nu la copii), diazepam 10 mg cu rol tranchilizant, decontracturant.

DEGERĂTURILE

Degerăturile, apărute în cadrul hipotermiilor accidentale, sunt leziuni locale datorate acţiunii frigului sau zăpezii asupra corpului omenesc şi datorită inhibiţiei centrilor termoreglatori.

Degerăturile apar mai frecvent spre extremităţile corpului (mâini, picioare), acolo unde circulaţia este mai slabă.

Se instalează mai frecvent la persoanele fără cunoştinţă (intoxicaţii acute cu alcool, comă).

244

Clasificarea degerăturilor

În raport cu gravitatea leziunilor, degerăturile sunt clasificate în 4 grade: gradul I – eritem, uşor edem, prurit local foarte supărător. gradul II şi III – flictene (vezicule) cu conţinut clar sau sanguinolent,

care atunci când se sparg, pun în evidenţă un tegument necrozat care cuprinde şi hipodermul.

gradul IV – gangrenă uscată (ischemică).

TratamentPreventiv înaintea expunerii la frig:

o Interzicerea, fumatului (care provoacă vasoconstricţie). o Nu se va consuma alcoolo Exerciţii de mişcare, elementul cel mai important (produce

vasodilataţie locală)o Utilizarea de îmbrăcăminte şi încălţăminte potrivite, uscate.

Curativo Bolnavul va fi introdus într-un loc adăpostit .o Încălzire dinăuntru în afară prin administrare de lichide calde.o Înlăturarea tuturor factorilor care împiedică circulaţia sângelui,

în special îmbrăcămintea şi încălţămintea de la locul zonelor îngheţate.

o În degerăturile uşoare de gradul I-II pentru reîncălzire se aproprie de un corp cu temperatură normală.

o – Transportul bolnavului într-o unitate sanitară pentru tratament medicamentos.

În dispensar sau spital– Vasodilatatoare:

tolazolin (comprimate a 25 mg; fiole a 10 mg). euphilin (miofilin) = comprimate a 100 mg, fiole a 2 ml şi 10

ml 240 mg, nitroglicerină.

– Refacerea fluxului sanguin cu: dextran 40, soluţii micromoleculare, heparină.

– Când sunt interesări masive de membre se administrează streptokinază.

– Antibiotice, cortizon, analgetice.– Profilaxie antitetanică.

LocalTratamentul local: dezinfecţie şi/sau ablaţie (îndepărtarea unei părţi din corp)

dacă este necesară.

ÎNGHEŢAREA GENERALIZATĂ. Expunerea prelungită la frig cu scăderea temperaturii centrale rectale sub 35°C determină modificări în organism, care duc la instalarea fazei de hipotermie paralitică (imobilitate, astenie musculară, somnolenţă, bradicardie, bradipnee, hiporeactivitate la excitaţii).

245

Temperatura compartimentului exterior (tegument, ţesut subcutanat, musculatură, membre inferioare şi superioare) scade cu l0°C faţă de cea a compartimentului central.

Stadiul de comă hipotermică se instalează când temperatura centrală rectală tinde spre 30°C.Disocierea termică dintre cele două compartimente continuă să fie de 10°C. Din acest motiv mobilizarea unui îngheţat riscă să ducă la moarte rapidă prin scăderea temperaturii viscerale, prin amestecarea sângelui periferic cu sângele central.

Pentru a acorda primul ajutor unui îngheţat trebuie să se ştie mai întâi ce nu trebuie făcut.

Astfel, sunt interzise cu desăvârşire: orice mobilizarea pasivă sau activă a persoanelor aflate în stare de

hipotermie mai avansată - sângele rece din zonele periferice care stagna în special în reţeaua capilară subcutanată se mobilizează spre zona centrală, provocând reacţii reflexe violente la frig ale creierului şi ale inimii, adesea cu inhibiţia bruscă a funcţiei acestora;

fricţionările energice şi masajele cu zăpadă, cu prosoape (agravează prin hemoragii, hematoame, sau leziuni viscerale, starea îngheţatului, pentru că pune sângele în mişcare);

transportul înainte de a se fi aplicat măsurile de încălzire.

Ce facem? Împiedicăm pierderea de căldură (accidentatul este aşezat între doi

salvatori), • La dispensar sau spital se va trece la reîncălzire, care se va face sub

monitorizarea funcţiilor vitale, în paralel cu administrare de perfuzii (dextran 40, ser glucozat, bicarbonat de sodiu 8,4%), tonicardiace, vit. C (500-1000 mg), oxigenoterapie.

• Ingerarea alcoolului este permisă numai dacă temperatura rectală a atins 35°C.

ÎNECUL (SUBMERSIA)

Înecul este un accident extrem de grav provocat de inundarea căilor aeriene cu apă; asfixia (stopul respirator) fiind urmată de stopul cardiac.

Sunt două mecanisme prin care înecul generează moartea: înecul propriu-zis prin submersie, hidrocutarea sau moartea subită la contactul cu apa (fără aspiraţie de

lichid).La aceasta se mai pot adăuga:

traumatismele grave sub apă sau la suprafaţa apei (traumatisme craniene, toracice, abdominale etc.);

accidente acute mortale survenite întâmplător în timpul înotului (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criză epileptică etc.).

246

Înecul propriu-zis - aspiraţie de lichid (înecatul albastru)Se manifestă prin: apnee reflexă - cu spasm glotic; dispnee cu inundarea plămânilor cu apă, hipertensiune arterială,

tahicardie, pierderea cunoştinţei, stopul respirator cu relaxare musculară, stopul cardiac.

Uneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea traheobronşică (fals înecaţi).

a) Înecul cu apă dulceÎnecul în apă dulce (apa fiind hipotonă - faţă de sânge) se caracterizează prin:

trecerea apei din sacii alveolari în spaţiul intravascular, fapt ce determină:– hemodiluţie, cu creştere a volumului circulant şi încărcarea inimii

drepte, chiar edem pulmonar acut;– hemoliză (ce duce la anemie, hipoxie, hiperpotasemie etc.).

b) Înecul în apă de mareApa sărată pătrunsă în alveolele pulmonare fiind mai concentrată în săruri decât

sângele - hipertonă - va atrage apa plasmatică în alveolele şi căile aeriene, producând de la început "edem pulmonar acut".

– Apare scăderea masei sanguine, – hemoconcentraţia (cu tulburări de conducere).

Înecul fără aspiraţie de lichid (hidrocutarea = înecatul alb)Hidrocutarea este un accident supraacut care survine la contactul cu apa rece, datorită unei hipersensibilităţi la aceasta. Se caracterizează prin oprirea reflexă a inimii (sincopă cardiorespiratorie) înaintea înecului propriu-zis. Spasmul laringian instalat odată cu sincopa respiratorie previne inhalarea apei.

Înecul prin traumatismeCauza înecului este traumatismul- în plonjon obişnuit sau de la înălţimi mai

mari, se pot produce traumatisme, craniene, abdominale cu explozii de organe cavitare sau rupturi viscerale însoţite de lipotimii.Alte accidente pot să survină în timpul înotului sau al şederii în apă: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, criza de epilepsie sau chiar un leşin pot duce la înecul secundar.

Primul ajutor la înecaţiLa scoaterea din apă:

– Se va examina rapid: dacă există respiraţie spontană sau nu, dacă există puls la carotidă sau nu.

– Respiraţie artificială „gură la gură" sau în caz de trismus „gură la nas"– Dacă se observă că prima insuflaţie nu este urmată de expansiunea

inspiratorie a toracelui se începe eliberarea căilor respiratorii superioare prin curăţarea orofaringelui

– Aspiraţia

247

– Se va încerca eliminarea apei din plămâni prin întoarcerea victimei în poziţie ventrală sau laterală cu capul decliv în felul următor:

– • copiii pot fi ţinuţi cu capul în jos pentru câteva secunde.– • adulţii pot fi sprijiniţi pe coapse, cu genunchiul îndoit al salvatorului,

având toracele şi capul decliv, aplicându-se câteva lovituri între omoplaţi pentru uşurarea evacuării apei.

– Apoi accidentatul se aşează cu faţa în sus şi se continuă respiraţia artificială „gură la gură".

– Masaj cardiac la nevoie.– La locul accidentului se face şi tratamentul medicamentos:

pentru înecaţi cu apă dulce: furosemid şi exsanguinare; pentru înecaţi cu apă sărată perfuzie cu ser clorurat izoton.

– Dacă există truse necesare şi specialişti cu experienţă se execută de la început: intubaţie traheală, aspiraţie traheobronşică (pe sonda de intubaţie), evacuarea stomacului pe sondă gastrică.

– Transportul accidentatului cât mai urgent la un serviciu de reanimare, unde se va face terapia intensivă de echilibrare.

– Tratamentul: E.P.A., tulburărilor hidroelectrolitice, acido-bazice, edemului cerebral, al complicaţiilor.

PRIMUL AJUTOR ÎN MUŞCĂTURA DE ŞARPE

Otrăvirea prin muşcătura de şarpe este denumită ofidism.Cei mai veninoşi şerpi din ţara noastră sunt: viperele, care inoculează la locul

muşcăturii un venin cu acţiune hemolitică şi hemoragică. Veninul conţine substanţe cu o toxicitate deosebită.

Simptome clinice1. Semne locale

o la locul muşcăturii se pot observa, 2-4 înţepături mai mari (muşcătura dinţilor veninoşi).

o durere intensă, arsură, care apare foarte repede după înţepătură,o eritem perilezional: la locul înţepăturii pielea se înroşeşte (chiar se

înnegreşte), cu halou purpuriu, iar în mijloc musteşte o cantitate mică de lichid cu tentă sanguinolentă,

o edem care apare la 10 minute, se extinde foarte repede, într-o oră interesează întreg membrul. După 12-24 de ore apar flictene cu conţinut serohematic, echimoze, peteşii, care duc la necroza ţesuturilor şi apoi la gangrenă, la care se adaugă limfangita.

2. Semne generale: slăbiciune, ameţeală, senzaţie de leşin; greţuri, vărsături sanguinolente; sufuziuni sanguine generalizate, hemoragii (la 24-48 de ore): epistaxis,

hematemeză, melenă, hematurii, gingivoragii; pupilele dilatate, cu tulburări de vedere până la pierderea vederii; obnubilare până la comă, stare de şoc.

În cazurile netratate, moartea survine la 3-4 zile prin hemoragii, insuficienţă renală acută sau prin stop respirator (când veninul are acţiune predominant hemo-litică):

248

Primul ajutor şi tratamentTratamentul se instituie imediat, energic şi insistent, urmărind 3 scopuri:• Încetinirea ritmului de intrare în circulaţie a veninului prin:– accidentatul este culcat, se încearcă liniştirea lui.Se scot inelele, ceasul,

brăţările;– se aplică două garouri la câţiva centimetri superior şi inferior muşcăturii, – Se face (în primele minute de la muşcătură) o incizie între cele două puncte

care marchează muşcătura. Incizia se poate face cu un cuţit înroşit în foc. Ea trebuie să aibă lungimea de 1-2 cm sau chiar 3 cm să fie orientată în axul longitudinal al membrului şi să aibă adâncime de 0,5-1 cm.

– aspirarea lichidului (sânge şi venin) din plagă cu seringă, pompă de cauciuc specială, pompă de muls sânul, aspirator, ventuză sau sucţiune bucală (cu condiţia să nu existe leziuni în cavitatea bucală).

– excizia – scoaterea unei rondele de tegument în jurul locului de înţepare (un diametru de cel puţin 5-6 cm);

– injectarea în zona înţepăturii a unui vasoconstrictor diluat în anestezic local (adrenalină cu xilină);

– aplicaţii reci locale (pentru reducerea inflamaţiei, tumefacţiei şi împiedicarea. circulaţiei limfatice).

• Inactivarea principiilor toxice ale veninului se obţine printr-un tratament general (cei trei "A" = antivenin, antibiotic, antitoxină tetanică):

a) Antivenin – ser polivalent (sau antiviperin) s.c.; i.m. sau i. v. lent.b) Antibiotice cu spectru larg. c) Antitoxina tetanică.

• Terapia de susţinere biologică: tratamentul şocului; al sindromului hemolitic (transfuzii, corticoizi) al sindromului de coagulare intravasculară diseminată cu heparină (la nevoie); insuficienţei renale acute, insuficienţei respiratorii. La nevoie respiraţie asistată după intubaţie endotraheală.

249

CAPITOLUL XI

LEGISLAŢIE:

Lege nr. 307 din 28/06/2004Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 578 din 30/06/2004

privind exercitarea profesiei de asistent medical si a profesiei de moasa, precum si organizarea si functionarea Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din

România

   CAPITOLUL I  Dispoziţii generale

   SECŢIUNEA 1  Exercitarea profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă

   Art. 1. - Profesia de asistent medical şi profesia de moaşă se exercită, pe teritoriul României, în condiţiile prezentei legi, de către persoanele fizice posesoare ale unui titlu oficial de calificare în profesia de asistent medical şi, respectiv, posesoare ale unui titlu oficial de calificare în profesia de moaşă. Acestea pot fi:    a) cetăţeni ai statului român;    b) cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene;    c) soţul şi descendenţii de gradul I aflaţi în întreţinerea unui cetăţean al unuia dintre statele prevăzute la lit. b), care desfăşoară legal activităţi salarizate sau nesalarizate pe teritoriul României, indiferent de cetăţenia lor;

250

   d) beneficiarii statutului de rezident pe termen lung, acordat conform normelor Uniunii Europene de către unul din statele prevăzute la lit. b).    Art. 2. - În sensul prezentei legi, termenii şi expresiile de mai jos au următorul înţeles:    a) expresia cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene desemnează, prin asimilare, şi persoanele aflate în situaţiile prevăzute la art. 1 lit. c) şi d);    b) în mod exclusiv, prin expresia stat membru de origine sau de provenienţă şi, după caz, stat membru gazdă se înţelege un stat membru al Uniunii Europene, un stat aparţinând Spaţiului Economic European sau Confederaţia Elveţiană;    c) expresia asistent medical desemnează asistentul medical generalist şi asistenţii medicali formaţi în celelalte specialităţi prevăzute de normele privind definirea titlurilor profesionale şi a domeniilor de activitate a acestora. Termenul de moaşă desemnează persoana care deţine un titlu oficial de calificare în profesia de moaşă, prevăzut în anexa nr. 2, şi acordă îngrijirile de sănătate ale căror conţinut şi caracteristici sunt prevăzute la art. 6;    d) prin titlu oficial de calificare în profesia de asistent medical se înţeleg diplomele prevăzute în anexa nr. 1, iar prin titlu oficial de calificare în profesia de moaşă se înţeleg diplomele prevăzute în anexa nr. 2.    Art. 3. - (1) Titlurile oficiale de calificare în profesia de asistent medical şi titlurile oficiale de calificare în profesia de moaşă obţinute în afara României, a statelor membre ale Uniunii Europene, a statelor aparţinând Spaţiului Economic European sau în afara Confederaţiei Elveţiene se echivalează potrivit legii.    (2) Excepţie de la prevederile alin. (1) fac titlurile oficiale de calificare în profesia de asistent medical generalist şi titlurile oficiale de calificare în profesia de moaşă, care au fost recunoscute de unul din aceste state.    Art. 4. - (1) Activităţile specifice profesiei de asistent medical se exercită în România cu titlurile profesionale, prevăzute în anexa nr. 1 lit. C, corespunzător calificării profesionale însuşite.    (2) Activităţile de îngrijiri de sănătate care au ca scop asigurarea sănătăţii materne şi a nou-născutului se exercită în România cu titlul profesional de moaşă, prevăzut în anexa nr. 2 lit. B.    (3) Prevederile alin. (1)- (2) se aplică şi cetăţenilor unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, care deţin un titlu oficial de calificare în profesia de asistent medical, respectiv în profesia de moaşă, şi care exercită profesia în România.    Art. 5. - Conţinutul şi caracteristicile activităţilor de asistent medical generalist sunt:    a) determinarea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate şi furnizarea îngrijirilor generale de sănătate, de natură preventivă, curativă şi de recuperare, conform normelor elaborate de către Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România;    b) administrarea tratamentului, conform prescripţiilor medicului;    c) protejarea şi ameliorarea sănătăţii, elaborarea de programe şi desfăşurarea de activităţi de educaţie pentru sănătate şi facilitarea acţiunilor pentru protejarea sănătăţii în grupuri considerate cu risc;    d) participarea asistenţilor medicali generalişti abilitaţi ca formatori, la pregătirea teoretică şi practică a asistenţilor medicali generalişti în cadrul programelor de formare continuă;    e) desfăşurarea opţională a activităţilor de cercetare, în domeniul îngrijirilor generale de sănătate, de către asistenţii medicali generalişti licenţiaţi;

251

   f) pregătirea personalului sanitar auxiliar;    g) participarea la protejarea mediului ambiant;    h) întocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifică desfăşurată.    Art. 6. - Conţinutul şi caracteristicile activităţilor de moaşă sunt:    a) constatarea existenţei sarcinii şi efectuarea examenelor necesare, în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii normale;    b) prescrierea sau recomandarea examinărilor necesare, în vederea diagnosticării timpurii a sarcinii cu risc;    c) asigurarea pregătirii complete a mamei pentru naştere, desfăşurarea activităţilor de educaţie pentru sănătate, iniţierea şi desfăşurarea programelor de pregătire a viitorilor părinţi;    d) acordarea sfaturilor de igienă şi nutriţie;    e) administrarea tratamentului, conform prescripţiilor medicului;    f) îngrijirea şi asistarea parturientei în timpul desfăşurării travaliului şi urmărirea stării intrauterine a fătului, prin mijloace clinice şi tehnice adecvate;    g) asistarea naşterii normale, la domiciliu sau în unităţi sanitare, dacă este vorba de prezentaţie craniană, efectuând, la nevoie, epiziotomia, iar în caz de urgenţă, asistarea naşterii în prezentaţie pelviană;    h) identificarea, la mamă şi la copil, a semnelor care anunţă anomalii şi care necesită intervenţia medicului, pe care îl asistă în aceste situaţii;    i) adoptarea măsurilor de urgenţă care se impun, în absenţa medicului, pentru extracţia manuală a placentei, urmată, eventual, de control uterin manual;    j) examinarea nou-născutului, pe care îl preia în îngrijire, iniţierea măsurilor care se impun în caz de nevoie şi practică, dacă este necesar, reanimarea imediată;    k) preluarea în îngrijire a parturientei, monitorizarea acesteia în perioada postnatală şi acordarea tuturor recomandărilor necesare mamei cu privire la îngrijirea nou-născutului, pentru asigurarea dezvoltării acestuia în cele mai bune condiţii;    l) întocmirea rapoartelor scrise referitoare la activitatea desfăşurată;    m) asigurarea informării şi consilierii în materie de planificare familială;    n) participarea la pregătirea teoretică şi practică a moaşelor, precum şi la pregătirea personalului sanitar auxiliar;    o) desfăşurarea opţională a activităţilor de cercetare, de către moaşele licenţiate.    Art. 7. - (1) Activităţile prevăzute la art. 5 şi 6 se exercită cu asumarea responsabilităţii asistentului medical generalist şi a moaşei privind planificarea, organizarea, evaluarea şi furnizarea serviciilor, în calitate de salariat şi/sau de liber profesionist.    (2) Activităţile desfăşurate de asistenţii medicali formaţi în celelalte specialităţi se exercită cu responsabilitate, în ceea ce priveşte totalitatea actelor şi tehnicilor care fac obiectul specialităţii, furnizate în calitate de salariat şi/sau de liber profesionist.    Art. 8. - Controlul şi supravegherea profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă se realizează de Ministerul Sănătăţii şi de Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, denumite în continuare autorităţi competente române.    Art. 9. - Profesia de asistent medical şi, respectiv, profesia de moaşă se pot exercita de către persoanele prevăzute la art. 1, care îndeplinesc următoarele condiţii:    a) sunt posesoare ale unui titlu oficial de calificare de asistent medical, prevăzut în anexa nr. 1, pentru profesia de asistent medical, respectiv sunt posesoare ale unui titlu oficial de calificare de moaşă, prevăzut în anexa nr. 2, pentru profesia de moaşă;    b) sunt apte, din punct de vedere medical, pentru exercitarea profesiei;    c) sunt autorizate de către Ministerul Sănătăţii;

252

   d) nu au fost condamnate definitiv pentru săvârşirea cu intenţie a unei infracţiuni contra umanităţii sau vieţii în împrejurări legate de exercitarea profesiei sau persoanele pentru care a intervenit reabilitarea.    Art. 10. - (1) Autorizarea exercitării profesiei de asistent medical şi autorizarea exercitării profesiei de moaşă pe teritoriul României se fac conform reglementărilor privind înscrierea în Registrul unic naţional al asistenţilor medicali şi moaşelor, elaborate de Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    (2) Autorizaţia de liberă practică se acordă de către Ministerul Sănătăţii, pe baza următoarelor acte:    a) titlurile oficiale de calificare în profesia de asistent medical şi, respectiv, titlurile oficiale de calificare în profesia de moaşă, prevăzute de prezenta lege;    b) certificatul de cazier judiciar;    c) certificatul de sănătate fizică şi psihică;    d) avizul Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    (3) Asistenţii medicali generalişti, precum şi moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi în România, exercită profesia pe baza documentelor emise de autorităţile competente române, conform art. 30.    (4) În caz de prestare temporară de servicii pe teritoriul României, asistenţii medicali generalişti şi, respectiv, moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi în unul din aceste state, sunt exceptaţi de la obligativitatea obţinerii autorizaţiei de liberă practică a profesiei. Accesul la activităţile de asistent medical generalist şi, respectiv, de moaşă, pe durata prestării serviciilor, se face conform prevederilor art. 34.    Art. 11. - (1) Asistenţii medicali şi moaşele îşi desfăşoară activitatea conform pregătirii profesionale, în sistem public şi/sau în sectorul privat, precum şi în colaborare cu furnizorii de servicii de îngrijiri de sănătate.    (2) Activitatea asistenţilor medicali şi a moaşelor se desfăşoară în cadrul echipei medicale sau independent pentru îngrijiri de sănătate. Asistentul medical şi moaşa recunosc rolul celorlalţi membri ai echipei medicale şi participă la menţinerea relaţiilor amiabile în cadrul acesteia.    (3) Asistenţii medicali şi moaşele care întrunesc condiţiile prevăzute la art. 1 şi sunt stabiliţi în România îşi pot desfăşura activitatea şi ca titulari sau asociaţi ai cabinetelor de practică independentă pentru îngrijiri de sănătate.    Art. 12. - (1) În exercitarea profesiei, asistentul medical şi moaşa nu sunt funcţionari publici.    (2) Asistentul medical licenţiat şi moaşa licenţiată pot fi cadre didactice universitare în instituţii de învăţământ superior care pregătesc asistenţi medicali sau moaşe, precum şi personal de cercetare în instituţii de cercetare.    Art. 13. - (1) Angajarea şi promovarea profesională sau administrativă a asistentului medical şi a moaşei în sistemul sanitar public şi privat se realizează în condiţiile legii.    (2) Pentru riscurile ce decurg din activitatea profesională, protecţia asistentului medical şi a moaşei se face de către angajator, prin societăţile de asigurări. În cazul exercitării profesiei de liberă practică independentă pentru îngrijiri de sănătate, asistentul medical şi moaşa sunt obligaţi să încheie o asigurare de răspundere civilă pentru greşeli în activitatea profesională.    Art. 14. - (1) În cazul în care un asistent medical sau o moaşă îşi întrerupe activitatea profesională pe o perioadă mai mare de 5 ani, Ordinul Asistenţilor

253

Medicali şi Moaşelor din România va reatesta competenţa profesională a acestora, în vederea reluării activităţii.    (2) Procedura privind modalităţile şi condiţiile de verificare şi atestare a nivelului profesional se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii şi Consiliul naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    (3) Prevederile alin. (1) se aplică şi asistenţilor medicali şi moaşelor cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi pe teritoriul României.    Art. 15. - Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, prin preşedintele filialei respective, este în drept să sesizeze, după caz, organele judiciare sau autorităţile competente, pentru urmărirea şi trimiterea în judecată a persoanelor care îşi atribuie sau care întrebuinţează fără drept titlul ori calitatea de asistent medical sau de moaşă ori care practică profesia în mod nelegal.    Art. 16. - În exercitarea profesiei, asistentul medical şi moaşa trebuie să respecte demnitatea fiinţei umane.    Art. 17. - Asistentul medical şi moaşa sunt obligaţi să păstreze secretul profesional, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege.    Art. 18. - Asistentul medical şi moaşa au obligaţia de a lua măsuri de acordare a primului ajutor, indiferent de persoană, loc sau situaţie.

   SECŢIUNEA a 2-a  Formarea în profesia de asistent medical şi în profesia de moaşă

   Art. 19. - (1) Pregătirea asistenţilor medicali generalişti, a moaşelor şi asistenţilor medicali de alte specialităţi se realizează prin următoarele forme de învăţământ:    a) învăţământ superior medical de scurtă şi lungă durată;    b) învăţământ sanitar postliceal, cu o durată de 3 ani.    (2) Absolventul şcolii sanitare postliceale este denumit asistent medical cu studii postliceale sau asistent medical generalist. Absolventul colegiului medical este denumit asistent medical cu studii superioare de scurtă durată sau asistent medical generalist cu studii superioare de scurtă durată. Absolventul învăţământului superior medical de lungă durată este denumit asistent medical generalist cu studii superioare de lungă durată şi, respectiv moaşă, în conformitate cu anexele nr. 1 şi 2.    (3) Certificatul de asistent medical, diploma de asistent medical, respectiv diploma de licenţă vor menţiona competenţa profesională dobândită.    (4) Planurile de învăţământ şi curricula de pregătire pentru formele de învăţământ prevăzute la alin. (1) sunt diferenţiate.    Art. 20. - (1) În învăţământul postliceal sanitar se pot înscrie absolvenţii de liceu cu certificat de absolvire sau diplomă de bacalaureat.    (2) Asistenţii medicali şi moaşele, absolvenţi ai şcolilor sanitare postliceale cu diplomă de bacalaureat, pot accede în colegii universitare cu profil medico-farmaceutic uman şi facultăţi de asistenţi medicali, respectiv în facultăţi de moaşe, în condiţiile legii, cu posibilitatea echivalării studiilor efectuate în învăţământul medical preuniversitar, în condiţiile stabilite de senatele universitare, conform reglementărilor în vigoare privind autonomia universitară.

254

   Art. 21. - Absolvenţii de învăţământ superior medical cu o durată de 4 ani, care promovează examenul de licenţă, primesc diplomă de licenţă şi pot urma studii postuniversitare.    Art. 22. - Specializările şi cifrele anuale de şcolarizare pentru şcolile postliceale sanitare de stat, colegiile universitare cu profil medico-farmaceutic uman, pentru facultăţile de asistenţi medicali licenţiaţi şi pentru facultăţile de moaşe se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Educaţiei şi Cercetării, pe baza propunerilor unităţilor de învăţământ preuniversitar de profil şi ale senatelor universitare ale instituţiilor de învăţământ superior.    Art. 23. - Colegiile universitare cu profil medico-farmaceutic uman, facultăţile de asistenţi medicali generalişti şi facultăţile de moaşe funcţionează în componenţa actualelor universităţi de medicină şi farmacie acreditate şi în structura instituţiilor de învăţământ superior, acreditate conform legii.    Art. 24. - Pregătirea practică a cursanţilor din şcolile postliceale de profil, a studenţilor din colegiile universitare medicale, facultăţile de asistenţi medicali licenţiaţi şi facultăţile de moaşe se desfăşoară în unităţi sanitare stabilite de către Ministerul Sănătăţii, atât pentru învăţământul public, cât şi pentru cel privat.    Art. 25. - Formarea continuă a asistenţilor medicali şi a moaşelor se face în instituţii abilitate de către Ministerul Sănătăţii, conform legii.    Art. 26. - Ministerul Educaţiei şi Cercetării, în colaborare cu Ministerul Sănătăţii, este autorizat ca, în funcţie de dinamica sectorului sanitar, să stabilească noi specialităţi pentru pregătirea asistenţilor medicali.    Art. 27. - Şcolile sanitare postliceale, publice sau private, respectiv colegiile universitare medicale, precum şi facultăţile de asistenţi medicali licenţiaţi şi facultăţile de moaşe sunt supuse procesului de evaluare, autorizare şi acreditare, potrivit legii.

   CAPITOLUL II  Dispoziţii privind exercitarea, pe teritoriul României, a profesiei de

asistent medical generalist şi a profesiei de moaşă de cătreasistenţii medicali generalişti şi moaşele cetăţeni ai unui stat membru

al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului EconomicEuropean sau ai Confederaţiei Elveţiene

   SECŢIUNEA 1  Dispoziţii privind facilitarea dreptului de stabilire

   Art. 28. - La intrarea în profesie, asistenţii medicali generalişti şi moaşele, cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene vor prezenta autorităţilor competente române certificatul cazierului judiciar emis de statul membru de origine sau de provenienţă ori, în lipsa acestuia, un document echivalent emis de acel stat.    Art. 29. - (1) Pentru accesul la una dintre activităţile profesionale sau pentru exercitarea acesteia, asistenţii medicali generalişti şi moaşele, cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, vor prezenta autorităţilor competente române certificatul de sănătate fizică şi psihică, eliberat de statul membru de origine sau de provenienţă.

255

   (2) În situaţia în care, pentru accesul şi exercitarea activităţii prevăzute la alin. (1), statul membru de origine sau de provenienţă nu impune o astfel de cerinţă şi, în consecinţă, nu emite cetăţenilor săi un astfel de document, autorităţile competente române acceptă din partea acestuia un atestat echivalent certificatului de sănătate.    Art. 30. - (1) Solicitările asistenţilor medicali generalişti şi moaşelor cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene cu privire la accesul în România, la una dintre activităţile profesionale, se soluţionează de către Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, în termen de 3 luni de la data depunerii dosarului complet de către persoana interesată.    (2) Dosarul prevăzut la alin. (1) va cuprinde:    a) documentul de identitate;    b) titlul de calificare oficială în profesia de asistent medical generalist sau, respectiv, titlul de calificare oficială în profesia de moaşă obţinut în România, titlul de calificare oficială în profesia de asistent medical generalist sau, respectiv, titlul de calificare oficială în profesia de moaşă obţinut sau, după caz, recunoscut într-un stat membru al Uniunii Europene, într-un stat aparţinând Spaţiului Economic European sau în Confederaţia Elveţiană, respectiv atestatul de echivalare emis de Ministerul Educaţiei şi Cercetării în cazul titlurilor de calificare oficială în profesia de asistent medical generalist şi, respectiv, în profesia de moaşă, obţinute într-un stat terţ şi care nu au fost recunoscute de unul dintre statele membre enumerate;    c) certificatul de sănătate sau atestatul echivalent al acestuia, emis de statul membru de origine sau de provenienţă;    d) certificatul de cazier judiciar emis de statul membru de origine sau de provenienţă, în cazul în care intrarea în profesie se face în România iar, în lipsa acestuia, documentul echivalent emis de statul respectiv.    (3) Deciziile autorităţilor competente române în aceste cazuri pot fi atacate la instanţa de contencios administrativ.    (4) În situaţia prevăzută la art. 31, cererea de reexaminare suspendă termenul legal de soluţionare. Autorităţile competente române vor continua procedura prevăzută la alin. (1) după primirea răspunsului din partea statului membru consultat sau după expirarea termenului de 3 luni, prevăzut de normele Uniunii Europene pentru formularea răspunsului de către statele membre consultate în aceste situaţii.    Art. 31. - (1) Atunci când autorităţile competente române au cunoştinţă de fapte grave şi precise care pot avea repercusiuni asupra începerii activităţii profesionale sau asupra exercitării profesiei de asistent medical generalist sau a profesiei de moaşă în România, comise de asistenţii medicali generalişti sau moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, anterior stabilirii în România şi în afara teritoriului său, acestea informează statul membru de origine sau de provenienţă al celor în cauză.    (2) Autorităţile competente române comunică statului membru gazdă informaţiile solicitate cu privire la sancţiunile disciplinare de natură profesională sau administrativă, precum şi cu privire la sancţiunile penale interesând exerciţiul profesiilor de asistent medical generalist şi, respectiv, de moaşă, aplicate asistenţilor medicali generalişti şi moaşelor, pe durata exercitării profesiei în România.    (3) Autorităţile competente române analizează informaţiile transmise de statul membru gazdă cu privire la faptele grave şi precise comise de asistenţii medicali generalişti şi moaşele cetăţeni români sau care provin din România, anterior stabilirii în statul membru gazdă şi în afara teritoriului său, fapte care pot avea repercusiuni asupra începerii activităţii profesionale sau asupra exercitării profesiei în acel stat.

256

   (4) Autorităţile competente române decid asupra naturii şi amplorii investigaţiilor pe care le întreprind în situaţiile pentru care au fost sesizate şi comunică statului membru gazdă, în termen de 3 luni de la primirea solicitării acestuia, consecinţele care rezultă cu privire la atestatele şi documentele pe care le-au emis în cazurile respective.    (5) Autorităţile competente române asigură confidenţialitatea informaţiilor transmise.    Art. 32. - Documentele prevăzute la art. 28, 29 şi 31 sunt valabile 3 luni de la data emiterii.

   SECŢIUNEA a 2-a  Dispoziţii cu privire la libera prestare a serviciilor

   Art. 33. - (1) În vederea prestării temporare de servicii în România, atunci când solicită accesul la una dintre activităţile profesionale, asistenţii medicali generalişti şi moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi în unul din aceste state, sunt înregistraţi, la cerere, după o procedură simplificată, în Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România pe durata prestării temporare de servicii, în vederea aplicării prevederilor art. 37.    (2) Exercitarea activităţilor de asistent medical generalist şi, respectiv, de moaşă, în aceste situaţii, se face cu respectarea drepturilor şi îndeplinirea obligaţiilor prevăzute de lege pentru asistenţii medicali generalişti şi, respectiv, pentru moaşele cetăţeni români.    (3) Atunci când, pe durata prestării temporare de servicii în România, persoanele prevăzute la alin. (1) încalcă dispoziţiile profesionale cu caracter disciplinar sau administrativ prevăzute de lege, autorităţile competente române informează statul membru în care cei în cauză sunt stabiliţi.    Art. 34. - (1) Prestarea temporară de servicii pe teritoriul României de către asistenţii medicali generalişti şi de către moaşele, cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi în unul din aceste state, se face pe baza următoarelor documente:    a) declaraţia prealabilă adresată autorităţilor competente române de către solicitant, declaraţie în care se precizează durata de prestare a activităţii profesionale, natura şi locul de desfăşurare a acesteia. În cazuri urgente, declaraţia poate fi făcută în termen de maximum 7 zile de la încetarea prestării activităţii cu caracter urgent;    b) dovezi prin care autorităţile competente ale statului membru în care este stabilit solicitantul atestă că acesta exercită legal activităţile respective pe teritoriul acelui stat;    c) dovezi prin care autorităţile competente ale statului membru de origine sau de provenienţă atestă că solicitantul este posesor al unui titlu de calificare oficială de asistent medical generalist, respectiv de moaşă, prevăzut de normele Uniunii Europene pentru prestarea activităţilor în cauză.    (2) Documentele prevăzute la alin. (1) sunt valabile timp de 12 luni de la data emiterii lor.    Art. 35. - (1) În caz de prestare temporară a serviciilor care antrenează deplasarea prestatorului în România, asistenţii medicali generalişti şi, respectiv, moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic

257

European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi în unul dintre aceste state, sunt exceptaţi de la procedura de acreditare prevăzută de legislaţia asigurărilor sociale de sănătate.    (2) Persoanele prevăzute la alin. (1) au obligaţia de a informa în prealabil Casa Naţională de Asigurări de Sănătate asupra serviciilor pe care urmează să le presteze pe teritoriul României, iar, în caz de urgenţă, în termen de maximum 7 zile de la prestarea acestora.    Art. 36. - Începând cu data aderării la Uniunea Europeană, autorităţile competente române vor retrage, după caz, temporar sau definitiv, dovezile prevăzute la art. 34 alin. (1) lit. b) eliberate asistenţilor medicali generalişti şi, respectiv, moaşelor cetăţeni români, precum şi asistenţilor medicali generalişti şi, respectiv, moaşelor care întrunesc condiţiile prevăzute la art. 1 lit. b)-d), stabiliţi în România, în cazul în care acestora li se aplică sancţiunile prevăzute de lege, cu ridicarea dreptului de liberă practică a profesiei.

   SECŢIUNEA a 3-a  Dispoziţii comune cu privire la dreptul de stabilire

şi libera prestare de servicii

   Art. 37. - Asistenţii medicali generalişti şi moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene care, în timpul exercitării profesiunii în România, încalcă legile şi regulamentele profesiei, răspund potrivit legii.    Art. 38. - (1) Asistenţii medicali generalişti şi, respectiv, moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, care exercită profesia în România, au dreptul de a ataşa la titlul profesional corespunzător prevăzut la art. 4 titlul legal de formare obţinut în statul membru de origine sau de provenienţă, în limba statului emitent şi, eventual, abrevierea acestui titlu, în măsura în care nu este identic cu titlul profesional. Titlul legal de formare va fi însoţit de numele şi locul instituţiei sau al organismului emitent.    (2) Dacă titlul respectiv de formare desemnează în România o pregătire complementară, neînsuşită de beneficiar, acesta va utiliza, în exerciţiul profesiei, forma corespunzătoare a titlului, indicată de autorităţile competente române.    Art. 39. - (1) Asistenţii medicali generalişti şi, respectiv, moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, care sunt stabiliţi şi exercită profesia în România, au obligaţia de a se informa la autorităţile competente române cu privire la legislaţia care reglementează sectorul de sănătate, domeniul securităţii sociale, precum şi cu privire la Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România.    (2) În vederea furnizării informaţiilor prevăzute la alin. (1), autorităţile competente române vor organiza la nivelul structurilor teritoriale şi centrale birouri de informare legislativă.

258

   CAPITOLUL III  Organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor

Medicali şi Moaşelor din România

   SECŢIUNEA 1  Dispoziţii generale

   Art. 40. - (1) Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se organizează şi funcţionează ca organizaţie profesională a asistenţilor medicali şi a moaşelor, neguvernamentală, de interes public, apolitică, nonprofit, având ca obiect de activitate controlul şi supravegherea exercitării profesiei de asistent medical şi, respectiv, a profesiei de moaşă cu drept de liberă practică.    (2) Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România are autonomie instituţională.    (3) Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România are sediul central în municipiul Bucureşti.    (4) Patrimoniul Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se constituie din bunuri mobile şi imobile, dobândite în condiţiile legii.    Art. 41. - În cadrul Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se înfiinţează Comisia de specialitate a asistenţilor medicali generalişti, Comisia de specialitate a moaşelor, comisii de specialitate pentru celelalte specialităţi ale asistenţilor medicali, precum şi Comisia de disciplină.

   SECŢIUNEA a 2-a  Atribuţiile Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România

   Art. 42. - (1) Atribuţiile generale ale Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România sunt:    a) colaborează cu Ministerul Sănătăţii la elaborarea normelor specifice şi a reglementărilor privind profesiile de asistent medical şi de moaşă şi asigură aplicarea lor;    b) apără demnitatea şi promovează drepturile şi interesele profesionale ale membrilor săi, apără onoarea, libertatea şi independenţa profesională a asistentului medical şi a moaşei în exercitarea profesiei;    c) supraveghează respectarea standardelor de calitate a activităţilor de asistent medical şi, respectiv, de moaşă;    d) participă, în colaborare cu Ministerul Sănătăţii, la elaborarea criteriilor şi standardelor de evaluare a calităţii îngrijirilor de sănătate şi asigură aplicarea acestora;    e) elaborează şi adoptă Regulamentul de organizare şi funcţionare a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România, luând măsurile necesare pentru respectarea unitară a acestora;    f) îi reprezintă pe membrii săi în relaţiile cu autorităţile şi instituţiile guvernamentale şi neguvernamentale, interne şi internaţionale;

259

   g) organizează judecarea cazurilor de abateri de la normele de etică, deontologie profesională şi a cazurilor de malpraxis, în calitate de organ de jurisdicţie profesională;    h) colaborează cu Ministerul Sănătăţii la înscrierea asistenţilor medicali şi a moaşelor în Registrul unic naţional al asistenţilor medicali şi moaşelor din România şi la actualizarea permanentă a acestuia;    i) colaborează cu Ministerul Sănătăţii la organizarea şi desfăşurarea concursurilor şi examenelor pentru asistenţi medicali şi moaşe;    j) controlează şi supraveghează împreună cu Ministerul Sănătăţii modul de exercitare a profesiei de asistent medical şi de moaşă, indiferent de forma şi de unitatea sanitară în care se exercită;    k) eliberează avizul necesar dobândirii autorizaţiei de liberă practică în profesia de asistent medical, respectiv în profesia de moaşă;    l) colaborează cu Ministerul Sănătăţii la elaborarea criteriilor şi standardelor de dotare a cabinetelor de practică independentă pentru îngrijiri de sănătate;    m) reprezintă asistenţii medicali şi moaşele, care desfăşoară activităţi de îngrijire în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, la elaborarea contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi a normelor de aplicare a acestuia;    n) stabileşte, în funcţie de gradul riscului profesional, valoarea riscului asigurat în cadrul asigurărilor de răspundere civilă pentru asistenţii medicali şi pentru moaşe;    o) acţionează, alături de instituţiile abilitate centrale sau teritoriale ca, în unităţile sanitare publice şi private, să fie asigurată calitatea îngrijirilor de sănătate;    p) organizează puncte teritoriale de informare privind legislaţia sistemului de sănătate;    q) poate formula acţiuni în justiţie în nume propriu sau în numele membrilor săi, prin structurile naţionale şi teritoriale;    r) elaborează ghiduri şi protocoale de practică, criteriile şi condiţiile privind asigurarea calităţii îngrijirilor de sănătate pe care le propune spre aprobare Ministerului Sănătăţii.    (2) În domeniul formării profesionale, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România are următoarele atribuţii:    a) colaborează cu Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Educaţiei şi Cercetării la organizarea educaţiei continue, specializării şi creşterii gradului de competenţă profesională a asistenţilor medicali şi moaşelor;    b) colaborează cu Ministerul Sănătăţii la elaborarea metodologiei şi tematicilor de concursuri şi examene pentru asistenţii medicali şi pentru moaşe;    c) susţine activitatea şi dezvoltarea cercetării ştiinţifice şi organizează manifestări ştiinţifice în domeniul îngrijirilor de sănătate;    d) organizează centre de pregătire lingvistică, necesare pentru exercitarea profesiei de către asistenţii medicali şi moaşele cetăţeni ai statelor membre ai Uniunii Europene, ai statelor aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene.

   SECŢIUNEA a 3-a  Membrii Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România

260

   Art. 43. - (1) Calitatea de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se dobândeşte la cerere.    (2) Calitatea de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se pierde pe durata suspendării sau în caz de retragere a dreptului de exercitare a profesiei de asistent medical sau a profesiei de moaşă.    (3) Calitatea de membru este dovedită prin certificatul de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, care se eliberează la înscriere.    (4) Eliberarea certificatului de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se va face numai pentru asistenţii medicali şi moaşele care îndeplinesc condiţiile prevăzute la art. 10.    (5) Pot deveni, la cerere, membri ai Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi asistenţii medicali şi moaşele cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, stabiliţi în România.    (6) Calitatea de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România o pot păstra, la cerere, şi pensionarii asistenţi medicali şi, respectiv, moaşe, care au practicat profesia.

   SECŢIUNEA a 4-a  Drepturi şi obligaţii

   Art. 44. - Membrii Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România au următoarele drepturi:    a) de a alege şi de a fi aleşi în organele reprezentative ale Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, în condiţiile prezentei legi;    b) de a avea acces la toate datele care privesc organizarea administrativă a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi a filialelor acestuia;    c) de a se adresa nemijlocit tuturor organelor Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, naţionale sau teritoriale, şi de a primi informaţiile solicitate;    d) de a participa la acţiunile organizate de Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi de a fi informat despre desfăşurarea acestora;    e) de a participa la programe de perfecţionare pentru asistenţii medicali şi pentru moaşe;    f) de a contesta sancţiunile primite în termen de 30 de zile de la comunicarea lor, conform prevederilor prezentei legi;    g) dreptul persoanelor care exercită funcţii de conducere la nivel teritorial sau naţional în structurile Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România de a-şi menţine locul de muncă pe perioada în care îndeplinesc funcţiile respective;    h) de a li se acorda, de către Consiliul naţional, pentru merite deosebite, recompense, diplome de onoare şi de excelenţă, la propunerea Biroului executiv al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, precum şi calitatea de membru de onoare;    i) de a beneficia de asistenţă medicală gratuită şi medicamente gratuite atât personal, cât şi pentru membrii lor de familie.    Art. 45. - (1) Membrii Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România au următoarele obligaţii:    a) să respecte reglementările legale privind exercitarea profesiei;    b) să respecte Statutul Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România privind exercitarea profesiilor de asistent medical şi de moaşă, precum şi

261

Regulamentul de organizare şi funcţionare a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România;    c) să respecte şi să aplice prevederile Codului de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România, manifestând un comportament demn în exercitarea profesiei;    d) să se abţină de la orice faptă menită a aduce prejudicii Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România sau prestigiului profesiei de asistent medical şi profesiei de moaşă;    e) să participe la adunările generale ale filialelor din care fac parte;    f) să apere reputaţia şi interesele legitime ale asistenţilor medicali şi moaşelor;    g) să facă dovada cunoaşterii normelor de deontologie profesională şi a celor care reglementează organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România;    h) să respecte Statutul Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România, hotărârile organelor de conducere ale Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi regulamentele profesiei; să rezolve sarcinile ce le-au fost încredinţate în calitate de membri sau reprezentanţi ai Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România;    i) să nu aducă prejudicii reputaţiei Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi să acţioneze pe toată durata exercitării profesiei în vederea creşterii gradului de pregătire profesională.    (2) În vederea creşterii gradului de pregătire profesională, asistenţii medicali şi moaşele sunt obligaţi să efectueze cursuri de pregătire şi alte forme de educaţie continuă creditate. La cumularea numărului de credite stabilit în acest sens de către Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se iau în calcul programele, precum şi celelalte forme de educaţie continuă avizate de către acesta.    (3) Asistenţilor medicali şi moaşelor care nu realizează, pe parcursul a 3 ani, numărul minim de credite stabilit de Consiliul naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România li se poate suspenda dreptul de liberă practică, până la realizarea numărului de credite respectiv.

   SECŢIUNEA a 5-a  Organizarea la nivel teritorial şi naţional

   A. Organizarea la nivel teritorial    Art. 46. - (1) Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România este organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, şi funcţionează prin filialele judeţene şi a municipiului Bucureşti.    (2) Filialele judeţene şi filiala municipiului Bucureşti nu au personalitate juridică şi beneficiază de autonomie organizatorică şi funcţională, în limitele prevăzute de Statutul şi reglementările Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    (3) Sediul filialei judeţene este în oraşul de reşedinţă a judeţului, respectiv în municipiul Bucureşti, pentru filiala municipiului Bucureşti.    Art. 47. - Organele de conducere ale filialei judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, sunt:    a) adunarea generală a asistenţilor medicali şi moaşelor;    b) consiliul judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti;

262

   c) biroul consiliului judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti;    d) preşedintele.    Art. 48. - (1) Adunarea generală este constituită din reprezentanţii tuturor asistenţilor medicali şi moaşelor cu drept de liberă practică înscrişi în filiala respectivă, conform normei de reprezentare de 1 la 50.    (2) Adunarea generală alege prin vot secret, cu majoritate simplă, membrii consiliului judeţean, respectiv ai Consiliului municipiului Bucureşti, în prezenţa a cel puţin 2/3 din numărul total al reprezentanţilor aleşi.    Art. 49. - (1) Consiliile judeţene au un număr de membri proporţional cu numărul asistenţilor medicali şi, respectiv, moaşelor, înscrişi în Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, după cum urmează:    a) până la 1.000 asistenţi medicali şi moaşe înscrişi - 11 membri;    b) între 1.001-2.000 asistenţi medicali şi moaşe înscrişi - 15 membri;    c) între 2.001-4.000 asistenţi medicali şi moaşe înscrişi - 19 membri;    d) peste 4.000 asistenţi medicali şi moaşe înscrişi - 21 membri.    (2) Consiliul municipiului Bucureşti este format din 25 de membri.    (3) Alegerile sunt validate în prezenţa a 2/3 din numărul total al reprezentanţilor în adunarea generală. În cazul în care la adunarea generală la care au loc alegeri nu este prezent un număr de 2/3 din numărul total al reprezentanţilor, în termen de două săptămâni se va organiza o altă adunare generală pentru alegeri, al cărei rezultat va fi validat, indiferent de numărul participanţilor.    (4) Consiliul judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, va alege dintre membrii săi un birou format din: un preşedinte, 2 vicepreşedinţi şi un secretar.    B. Organizarea la nivel naţional    Art. 50. - (1) Organele de conducere ale Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România la nivel naţional sunt:    a) Adunarea generală naţională;    b) Consiliul naţional;    c) Biroul executiv;    d) preşedintele.    (2) Organele de conducere ale Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România îşi desfăşoară activitatea în conformitate cu prevederile prezentei legi.    Art. 51. - (1) Adunarea generală naţională este constituită din reprezentanţii aleşi la nivel judeţean şi al municipiului Bucureşti, conform normei de un reprezentant la 500 de membri.    (2) Adunarea generală naţională alege prin vot secret, cu majoritate simplă, membrii Consiliului naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, în prezenţa a cel puţin 2/3 din numărul total al reprezentanţilor aleşi. În cazul în care, la adunarea generală naţională la care au loc alegeri, nu este prezent un număr de 2/3 din numărul total al reprezentanţilor, în termen de două săptămâni se va organiza o altă adunare generală naţională de alegeri, al cărei rezultat va fi validat, indiferent de numărul participanţilor.    (3) Adunarea generală naţională adoptă, în prezenţa a cel puţin 2/3 din numărul total al reprezentanţilor aleşi, Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România, Regulamentul de organizare şi funcţionare a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, precum şi Statutul Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    Art. 52. - (1) Consiliul naţional este alcătuit din câte 2 reprezentanţi ai fiecărui judeţ, respectiv 4 reprezentanţi ai municipiului Bucureşti, şi câte un reprezentant din ministerele cu reţea sanitară proprie, aleşi de către Adunarea generală naţională.

263

   (2) Consiliul naţional este legal constituit în prezenţa a jumătate plus unu din numărul membrilor săi şi hotărăşte cu majoritate simplă.    (3) Consiliul naţional se întruneşte în sesiuni trimestriale şi extraordinare.    (4) În cadrul Consiliului naţional funcţionează Comisia naţională de specialitate a asistenţilor medicali generalişti, Comisia naţională de specialitate a moaşelor, comisii naţionale de specialitate pentru celelalte specialităţi ale asistenţilor medicali, Comisia naţională de disciplină, precum şi departamente şi compartimente de specialitate.    Art. 53. - Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România este coordonat, între sesiunile Consiliului naţional, de Biroul executiv.    Art. 54. - (1) Biroul executiv al Consiliului naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România asigură activitatea permanentă a acestuia, conform prezentei legi.    (2) Biroul executiv al Consiliului naţional este alcătuit din preşedinte, 3 vicepreşedinţi şi un secretar, aleşi prin vot secret de către membrii Consiliului naţional.    Art. 55. - Persoanele care exercită funcţii de conducere la nivel teritorial sau naţional în structurile Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România îşi menţin locul de muncă pe perioada în care îndeplinesc funcţiile respective.    Art. 56. - Organizarea alegerilor la nivel judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, şi la nivel naţional se desfăşoară o dată la 4 ani, în baza regulamentului de alegeri elaborat de Biroul executiv al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi aprobat de Consiliul naţional. Alegerile organizate conform Legii nr. 461/2001 privind exercitarea profesiunii de asistent medical, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali din România, cu modificările şi completările ulterioare, rămân valabile până la expirarea mandatului. După această dată Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România va organiza alegeri la nivel naţional şi va funcţiona conform structurii prevăzute în prezenta lege.    Art. 57. - Veniturile Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România se constituie din:    a) taxe de înscriere;    b) cotizaţii lunare;    c) donaţii, sponsorizări, potrivit legii;    d) fonduri rezultate din diferite taxe pentru manifestări ştiinţifice şi din drepturi editoriale, în condiţiile legii;    e) alte surse, cu respectarea prevederilor legale.

   SECŢIUNEA a 6-a  Răspunderea disciplinară

   Art. 58. - (1) Membrii Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România care încalcă normele de exercitare a profesiei şi nu respectă Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România răspund disciplinar, în funcţie de gravitatea abaterii, şi li se va aplica una dintre următoarele sancţiuni:    a) mustrare;    b) avertisment;    c) suspendarea temporară a calităţii de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România;

264

   d) retragerea calităţii de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi propunerea către Ministerul Sănătăţii de anulare a autorizaţiei de liberă practică a profesiei pentru o perioadă limitată sau definitiv.    (2) Sancţiunile prevăzute la alin. (1) lit. a) şi b) se aplică de către consiliul teritorial al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    (3) Sancţiunile prevăzute la alin. (1) lit. c) şi d) se aplică de către Consiliul naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România numai după efectuarea unei expertize de către o comisie alcătuită din cel puţin 5 membri, aprobată de acesta la propunerea comisiilor de specialitate.    Art. 59. - Concluziile anchetei şi sancţiunile aplicate se comunică în scris persoanei în cauză, consiliului teritorial al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, persoanei juridice consemnatare a contractului individual de muncă şi, după caz, Ministerului Sănătăţii.    Art. 60. - (1) Contestaţiile împotriva sancţiunilor prevăzute la art. 58 alin. (1) lit. a) şi b) se pot adresa comisiei teritoriale de disciplină a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România care a aplicat sancţiunea, în termen de 30 de zile de la comunicare.    (2) Sancţiunile prevăzute la art. 58 alin. (1) lit. c) şi d) pot fi contestate la judecătoria în a cărei circumscripţie teritorială îşi desfăşoară activitatea asistentul medical sau moaşa sancţionată, în termen de 30 de zile de la comunicarea sancţiunii.    Art. 61. - Răspunderea disciplinară a membrilor Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, prevăzută la art. 58, nu exclude răspunderea civilă, contravenţională şi penală.

   CAPITOLUL IV  Dispoziţii tranzitorii şi finale

   Art. 62. - (1) La data intrării în vigoare a prezentei legi, Ordinul Asistenţilor Medicali din România îşi schimbă denumirea în Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi Registrul unic al asistenţilor medicali din România îşi schimbă denumirea în Registrul unic naţional al asistenţilor medicali şi moaşelor din România.    (2) Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România funcţionează în baza prezentei legi şi în baza reglementărilor proprii, elaborate în conformitate cu prevederile acesteia.    Art. 63. - (1) În vederea facilitării accesului la exerciţiul profesiei de asistent medical generalist şi, respectiv, a profesiei de moaşă pe teritoriul României, Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, recunoaşte calificările de asistent medical generalist şi, respectiv, de moaşă, dobândite în conformitate cu normele Uniunii Europene, într-un stat membru al Uniunii Europene, într-un stat aparţinând Spaţiului Economic European sau în Confederaţia Elveţiană, de cetăţenii acestor state, iar încadrarea în muncă se face conform legii.    (2) Normele privind recunoaşterea diplomelor, certificatelor şi titlurilor de asistent medical generalist şi, respectiv, de moaşă, eliberate de un stat membru al Uniunii Europene, de un stat aparţinând Spaţiului Economic European şi de Confederaţia Elveţiană, cetăţenilor acestora, se elaborează de către Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.

265

   (3) Normele privind definirea titlurilor profesionale şi a domeniilor de activitate pentru asistenţii medicali formaţi în celelalte specialităţi se elaborează de către Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, în termen de 180 de zile de la intrarea în vigoare a prezentei legi, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.    Art. 64. - Calificările profesionale dobândite de asistenţii medicali cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai unui stat aparţinând Spaţiului Economic European sau ai Confederaţiei Elveţiene, în altă specialitate decât cea de asistent medical generalist, se recunosc în scop profesional de către Ministerul Educaţiei şi Cercetării.    Art. 65. - Practicarea profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă de către persoanele care nu au această calitate constituie infracţiune şi se pedepseşte conform Codului penal.    Art. 66. - Perfecţionarea asistenţilor medicali şi a moaşelor se poate face prin specializări şi competenţe conform normelor elaborate de Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.    Art. 67. - În sensul prezentei legi, profesia de asistent medical de farmacie, profesia de optician medical şi profesia de tehnician dentar se asimilează profesiei de asistent medical.    Art. 68. - Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi al moaşei din România, precum şi deciziile Consiliului naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, care privesc organizarea şi funcţionarea acestuia, se publică de către Consiliul naţional al Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România în Monitorul Oficial al României, Partea I.    Art. 69. - (1) Anexele nr. 1 şi 2 fac parte integrantă din prezenta lege.    (2) Titlul profesional de asistent medical generalist şi titlul profesional de moaşă se modifică numai prin lege.    (3) Celelalte titluri profesionale de asistent medical prevăzute în anexa nr. 1 lit. C se modifică şi se completează prin hotărâre a Guvernului.    Art. 70. - (1) Prezenta lege intră în vigoare la 30 de zile de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I.    (2) Pe data intrării în vigoare a prezentei legi, se abrogă Legea nr. 461/2001 privind exercitarea profesiunii de asistent medical, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali din România, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 425 din 31 iulie 2001, cu modificările şi completările ulterioare.

   ANEXA Nr. 1

   A. Titluri oficiale de calificare de asistent medical    I. Titluri oficiale de calificare de asistent medical, dobândite în România     Asistent medical cu studii medii - diplomă de absolvire liceu sanitar cu durata de 5 ani, eliberată de Ministerul Învăţământului şi Ştiinţei     Asistent medical cu studii postliceale:    a) diplomă de absolvire şcoală postliceală sanitară sau diplomă de şcoală tehnică sanitară eliberată de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Învăţământului şi Ştiinţei/Ministerul Educaţiei Naţionale;

266

   b) certificat de absolvire şcoală postliceală sanitară, eliberat de Ministerul Educaţiei Naţionale/Ministerul Educaţiei şi Cercetării;    c) certificat de competenţe profesionale, eliberat de Ministerul Educaţiei şi Cercetării/Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului;    d) atestat eliberat de Ministerul Învăţământului şi Ministerul Sănătăţii.     Asistent medical cu studii superioare de scurtă durată - diplomă de absolvire colegiu universitar de profil, eliberată de Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului     Asistent medical cu studii superioare de lungă durată - diplomă de licenţă, eliberată de Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului    II. Diplome, certificate, titluri sau alte dovezi de calificare în unul dintre domeniile care fac obiectul de activitate al profesiei de asistent medical în România, obţinute sau, după caz, recunoscute într-un stat membru al Uniunii Europene, într-un stat membru aparţinând Spaţiului Economic European sau de Confederaţia Elveţiană, respectiv atestatul de echivalare emis de Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului, în cazul dovezilor de calificare dobândite într-un stat terţ şi care nu au fost recunoscute de unul dintre statele membre enumerate.    B. Titluri oficiale de calificare de asistent medical generalist    I. Titluri oficiale de calificare de asistent medical generalist, dobândite în România     Asistent medical generalist:    a) atestat de echivalare de studii de asistent medical generalist, asistent medical medicină generală;    b) diplomă de absolvire şcoală postliceală sanitară în specialitatea: asistent medical medicină generală, asistent medical generalist, eliberată de Ministerul Sănătăţii sau Ministerul Învăţământului şi Ştiinţei;    c) certificat de absolvire şcoală postliceală sanitară în specialitatea: asistent medical generalist, asistent medical medicină generală, eliberat de Ministerul Educaţiei Naţionale/Ministerul Educaţiei şi Cercetării;    d) certificat de competenţe profesionale, eliberat de Ministerul Educaţiei şi Cercetării/Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului;    e) una dintre diplomele prevăzute în anexa nr. 1 şi certificat de confirmare ca asistent medical generalist sau asistent medical medicină generală, eliberat de Ministerul Sănătăţii.     Asistent medical generalist cu studii superioare de scurtă durată - diplomă de absolvire colegiu universitar de profil, eliberată de Ministerul Educaţiei Naţionale, Ministerul Educaţiei şi Cercetării/Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului     Asistent medical generalist cu studii superioare de lungă durată - diplomă de licenţă, eliberată de Ministerul Educaţiei şi Cercetării/Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului    II. Diplome, certificate, titluri sau alte dovezi de calificare de asistent medical responsabil de îngrijiri generale, eliberate sau, după caz, recunoscute de un stat membru al Uniunii Europene, de un stat membru aparţinând Spaţiului Economic European sau de Confederaţia Elveţiană cetăţenilor acestora sau, respectiv, atestatul de echivalare emis de Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului, în cazul dovezilor de calificare de asistent medical generalist, dobândite într-un stat terţ şi care nu au fost recunoscute de unul dintre statele membre menţionate.    C. Titluri profesionale de asistent medical     Asistent medical generalist     Asistent medical de îngrijiri generale de sănătate     Asistent medical obstetrică-ginecologie

267

    Asistent medical pediatrie     Asistent medical balneofizioterapie     Asistent medical igienă     Asistent medical igienă şi sănătate publică     Asistent medical laborator clinic     Asistent medical radiologie şi imagistică     Asistent medical farmacie     Asistent medico-social     Asistent medical de nutriţie şi dietetică     Asistent medical de ocrotire     Asistent de balneofiziokinetoterapie şi recuperare     Asistent medical de urgenţe medico-chirurgicale     Asistent de profilaxie stomatologică     Asistent igienist pentru cabinet stomatologic     Asistent pentru stomatologie asistenţă dentară.

   ANEXA Nr. 2

   A. Titluri oficiale de calificare în profesia de moaşă    I. Titluri oficiale de calificare de moaşă, obţinute în România     Moaşă:    a) atestat de echivalare în specialitatea asistent medical obstetrică-ginecologie, eliberat de Ministerul Învăţământului şi Ştiinţei şi Ministerul Sănătăţii;    b) diplomă de absolvire şcoală sanitară postliceală în specialitatea: asistent medical obstetrică-ginecologie, eliberată de Ministerul Sănătăţii, Ministerul Învăţământului şi Ştiinţei;    c) certificat de absolvire şcoală postliceală sanitară în specialitatea: asistent medical obstetrică-ginecologie, eliberat de Ministerul Educaţiei Naţionale/Ministerul Educaţiei şi Cercetării;    d) una dintre diplomele prevăzute în anexa nr. 1 lit. A, care atestă formarea în alt domeniu de activitate al asistentului medical, şi certificat de confirmare ca asistent medical, de obstetrică-ginecologie, eliberat de Ministerul Sănătăţii.     Moaşă cu studii superioare de lungă durată:    - diplomă de licenţă    II. Diplome, certificate, titluri sau alte dovezi de calificare de moaşă, eliberate sau, după caz, recunoscute de un stat membru al Uniunii Europene, de un stat membru aparţinând Spaţiului Economic European sau de Confederaţia Elveţiană cetăţenilor acestora sau, respectiv, atestatul de echivalare emis de Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului, în cazul dovezilor de calificare de moaşă într-un stat terţ şi care nu au fost recunoscute de unul dintre statele membre menţionate.    B. Titlul profesional: moaşă, asistent medical obstetrică-ginecologie.

268

Lege nr. 46 din 21/01/2003Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003

DREPTURILE PACIENTULUI

   CAPITOLUL I  Dispoziţii generale

   Art. 1. - În sensul prezentei legi:    a) prin pacient se înţelege persoana sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate;    b) prin discriminare se înţelege distincţia care se face între persoane aflate în situaţii similare pe baza rasei, sexului, vârstei, apartenenţei etnice, originii naţionale sau sociale, religiei, opţiunilor politice sau antipatiei personale;    c) prin îngrijiri de sănătate se înţelege serviciile medicale, serviciile comunitare şi serviciile conexe actului medical;    d) prin intervenţie medicală se înţelege orice examinare, tratament sau alt act medical în scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare;    e) prin îngrijiri terminale se înţelege îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci când nu mai este posibilă îmbunătăţirea prognozei fatale a stării de boală, precum şi îngrijirile acordate în apropierea decesului.    Art. 2. - Pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de care societatea dispune, în conformitate cu resursele umane, financiare şi materiale.    Art. 3. - Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o discriminare.

   CAPITOLUL II  Dreptul pacientului la informaţia medicală

   Art. 4. - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum şi la modul de a le utiliza.    Art. 5. - (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identităţii şi statutului profesional al furnizorilor de servicii de sănătate.

269

   (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor şi obiceiurilor pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării.    Art. 6. - Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale, precum şi cu privire la date despre diagnostic şi prognostic.    Art. 7. - Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie informat în cazul în care informaţiile prezentate de către medic i-ar cauza suferinţă.    Art. 8. - Informaţiile se aduc la cunoştinţă pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaşte limba română, informaţiile i se aduc la cunoştinţă în limba maternă ori în limba pe care o cunoaşte sau, după caz, se va căuta o altă formă de comunicare.    Art. 9. - Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat şi de a alege o altă persoană care să fie informată în locul său.    Art. 10. - Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului.    Art. 11. - Pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie medicală.    Art. 12. - Pacientul are dreptul să solicite şi să primească, la externare, un rezumat scris al investigaţiilor, diagnosticului, tratamentului şi îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării.

   CAPITOLUL III  Consimţământul pacientului privind intervenţia medicală

   Art. 13. - Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului.    Art. 14. - Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.    Art. 15. - În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar.    Art. 16. - În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de înţelegere.    Art. 17. - (1) În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul, decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate.    (2) Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2 medici pentru pacienţii din ambulator.    Art. 18. - Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.    Art. 19. - Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.

270

   Art. 20. - Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale.

   CAPITOLUL IV  Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor

şi viaţa privată a pacientului

   Art. 21. - Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.    Art. 22. - Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.    Art. 23. - În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu mai este obligatorie.    Art. 24. - Pacientul are acces la datele medicale personale.    Art. 25. - (1) Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului.    (2) Sunt considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică.

   CAPITOLUL V  Drepturile pacientului în domeniul reproducerii

   Art. 26. - Dreptul femeii la viaţă prevalează în cazul în care sarcina reprezintă un factor de risc major şi imediat pentru viaţa mamei.    Art. 27. - Pacientul are dreptul la informaţii, educaţie şi servicii necesare dezvoltării unei vieţi sexuale normale şi sănătăţii reproducerii, fără nici o discriminare.    Art. 28. - (1) Dreptul femeii de a hotărî dacă să aibă sau nu copii este garantat, cu excepţia cazului prevăzut la art. 26.    (2) Pacientul, prin serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă cele mai sigure metode privind sănătatea reproducerii.    (3) Orice pacient are dreptul la metode de planificare familială eficiente şi lipsite de riscuri.

   CAPITOLUL VI  Drepturile pacientului la tratament şi îngrijiri medicale

   Art. 29. - (1) În cazul în care furnizorii sunt obligaţi să recurgă la selectarea pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile în număr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale.    (2) Criteriile medicale privind selectarea pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament se elaborează de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei legi şi se aduc la cunoştinţa publicului.    Art. 30. - (1) Intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă există condiţiile de dotare necesare şi personal acreditat.    (2) Se exceptează de la prevederile alin. (1) cazurile de urgenţă apărute în situaţii extreme.

271

   Art. 31. - Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri în demnitate.    Art. 32. - Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual, material şi de sfaturi pe tot parcursul îngrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, în măsura posibilităţilor, mediul de îngrijire şi tratament va fi creat cât mai aproape de cel familial.    Art. 33. - Pacientul internat are dreptul şi la servicii medicale acordate de către un medic acreditat din afara spitalului.    Art. 34. - (1) Personalul medical sau nemedical din unităţile sanitare nu are dreptul să supună pacientul nici unei forme de presiune pentru a-l determina pe acesta să îl recompenseze altfel decât prevăd reglementările de plată legale din cadrul unităţii respective.    (2) Pacientul poate oferi angajaţilor sau unităţii unde a fost îngrijit plăţi suplimentare sau donaţii, cu respectarea legii.    Art. 35. - (1) Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue până la ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare.    (2) Continuitatea îngrijirilor se asigură prin colaborarea şi parteneriatul dintre diferitele unităţi medicale publice şi nepublice, spitaliceşti şi ambulatorii, de specialitate sau de medicină generală, oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. După externare pacienţii au dreptul la serviciile comunitare disponibile.    Art. 36. - Pacientul are dreptul să beneficieze de asistenţă medicală de urgenţă, de asistenţă stomatologică de urgenţă şi de servicii farmaceutice, în program continuu.

   CAPITOLUL VII  Sancţiuni

   Art. 37. - Nerespectarea de către personalul medico-sanitar a confidenţialităţii datelor despre pacient şi a confidenţialităţii actului medical, precum şi a celorlalte drepturi ale pacientului prevăzute în prezenta lege atrage, după caz, răspunderea disciplinară, contravenţională sau penală, conform prevederilor legale.

   CAPITOLUL VIII  Dispoziţii tranzitorii şi finale

   Art. 38. - (1) Autorităţile sanitare dau publicităţii, anual, rapoarte asupra respectării drepturilor pacientului, în care se compară situaţiile din diferite regiuni ale ţării, precum şi situaţia existentă cu una optimă.    (2) Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să afişeze la loc vizibil standardele proprii în conformitate cu normele de aplicare a legii.    (3) În termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei legi, Ministerul Sănătăţii şi Familiei elaborează normele de aplicare a acesteia, care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.    Art. 39. - Prezenta lege intră în vigoare la 30 de zile de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I.    Art. 40. - La data intrării în vigoare a prezentei legi se abrogă art. 78, 108 şi 124 din Legea nr. 3/1978 privind asigurarea sănătăţii populaţiei, publicată în Buletinul Oficial, Partea I, nr. 54 din 10 iulie 1978, precum şi orice alte dispoziţii contrare.

272

Normădin 7 aprilie 2004

de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003

Art. 1. - Unităţile sanitare de orice fel, denumite în continuare unităţi, care acordă îngrijiri de sănătate sau îngrijiri terminale şi în care sunt efectuate intervenţii medicale, au obligaţia de a furniza pacienţilor informaţii referitoare la:a) serviciile medicale disponibile şi modul de acces la acestea;b) identitatea şi statutul profesional al furnizorilor de servicii de sănătate;c) regulile şi obiceiurile pe care trebuie să le respecte pe durata internării în unităţi cu paturi;d) starea propriei sănătăţi;e) intervenţiile medicale propuse;f) riscurile potenţiale ale fiecărei proceduri care urmează a fi aplicată;g) alternativele existente la procedurile propuse;h) date disponibile rezultate din cercetări ştiinţifice şi activităţi de inovare tehnologică;i) consecinţele neefectuării tratamentului şi ale nerespectării recomandărilor medicale;j) diagnosticul stabilit şi prognosticul afecţiunilor diagnosticate.Art. 2. - (1) Unităţile trebuie să asigure accesul egal al pacienţilor la îngrijiri medicale, fără discriminare pe bază de rasă, sex, vârstă, apartenenţă etnică, origine naţională, religie, opţiune politică sau antipatie personală.(2) Fiecare unitate trebuie să cuprindă în regulamentul propriu de organizare şi funcţionare prevederi referitoare la obligaţia personalului angajat privind dreptul pacienţilor la respect ca persoane umane.Art. 3. - Unităţile trebuie să utilizeze toate mijloacele şi resursele disponibile pentru asigurarea unui înalt nivel calitativ al îngrijirilor medicale.Art. 4. - În situaţia în care intervenţiile medicale sunt refuzate de către pacienţi care îşi asumă în scris răspunderea pentru decizia lor, acestora trebuie să li se explice consecinţele refuzului sau opririi actelor medicale.Art. 5. - În situaţia în care este necesară efectuarea unei intervenţii medicale unui pacient care nu îşi poate exprima voinţa, personalul medical poate deduce acordul acestuia dintr-o exprimare anterioară a voinţei, dacă aceasta este cunoscută.Art. 6. - (1) În situaţia în care, pentru efectuarea unei intervenţii medicale, se solicită consimţământul reprezentantului legal al pacientului, acesta trebuie să fie implicat în adoptarea deciziei, în limitele capacităţii sale de înţelegere.(2) În situaţia în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul, unităţile au obligaţia efectuării în cel mai scurt timp posibil a demersurilor pentru constituirea comisiei de arbitraj de specialitate, în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare.Art. 7. - (1) Fotografierea sau filmarea pacienţilor în unităţi, în cazurile în care imaginile sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului şi a tratamentului sau pentru evitarea suspectării unei culpe medicale, se efectuează fără consimţământul acestora.(2) În toate situaţiile care nu sunt prevăzute la alin. (1) unităţile sunt obligate să asigure obţinerea consimţământului pacientului.Art. 8. - Participarea la activităţi de cercetare ştiinţifică medicală a persoanelor care nu sunt capabile să-şi exprime voinţa poate fi realizată numai după obţinerea

273

consimţământului reprezentanţilor legali şi numai în situaţia în care cercetarea respectivă este efectuată şi în interesul pacienţilor.Art. 9. - Unităţile trebuie să asigure accesul neîngrădit al pacienţilor la datele medicale personale.Art. 10. - (1) În situaţiile în care se solicită informaţii cu caracter confidenţial, unităţile au obligaţia să asigure respectarea cadrului legal privind furnizarea acestora.(2) În situaţiile în care datele referitoare la viaţa privată, familială a pacientului influenţează pozitiv stabilirea diagnosticului, tratamentul sau îngrijirile acordate, unităţile le pot utiliza, dar numai cu consimţământul acestora, fiind considerate excepţii cazurile în care pacienţii reprezintă pericole pentru ei înşişi sau pentru sănătatea publică.Art. 11. - În situaţiile în care sarcina reprezintă un factor de risc major şi imediat pentru sănătatea femeii gravide, se acordă prioritate salvării vieţii mamei.Art. 12. - În asigurarea serviciilor din domeniul sănătăţii reproducerii, unităţile trebuie să asigure condiţiile necesare alegerii de către pacienţi a celor mai sigure metode din punct de vedere al eficienţei şi lipsei de riscuri.Art. 13. - (1) Unităţile au obligaţia de a asigura efectuarea de intervenţii medicale asupra pacientului numai dacă dispun de dotările necesare şi de personal acreditat.(2) Intervenţiile medicale asupra pacientului pot fi efectuate în absenţa condiţiilor prevăzute la alin. (1) numai în cazuri de urgenţă apărute în situaţii extreme.Art. 14. - Unităţile pot asigura, la cererea pacientului sau a familiei acestuia, cadrul adecvat în care acesta poate beneficia de sprijinul familiei şi al prietenilor, de suport spiritual şi material pe tot parcursul îngrijirilor medicale.Art. 15. - (1) La cererea pacienţilor internaţi, unităţile cu paturi trebuie să asigure condiţiile necesare pentru obţinerea de către aceştia a altor opinii medicale, precum şi pentru acordarea de servicii medicale de către medici acreditaţi din afara unităţii.(2) Plata serviciilor medicale acordate pacienţilor internaţi de către medicii prevăzuţi la alin. (1) se efectuează în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare.Art. 16. - În scopul asigurării continuităţii îngrijirilor acordate pacienţilor, precum şi a serviciilor comunitare necesare după externare, unităţile stabilesc parteneriate cu alte unităţi medicale publice şi nepublice, spitaliceşti şi ambulatorii, care dispun de medici, cadre medii sanitare şi de alt personal calificat.

274

Ordonanţă de urgenţă nr. 150din 31 octombrie 2002

privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate

CAPITOLUL IDispoziţii generale

Art. 1. - (1) Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei care asigură acordarea unui pachet de servicii de bază.(2) Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează ca un sistem unitar, pe baza următoarelor principii:a) alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate;b) solidaritate şi subsidiaritate în colectarea şi utilizarea fondurilor;c) alegerea liberă de către asiguraţi a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;d) participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru formarea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;e) participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;f) acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat;g) transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate.(3) Pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii în diferite situaţii speciale. Aceste asigurări nu sunt obligatorii.Art. 2. - (1) Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fondul, este un fond special care se constituie şi se utilizează potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă.(2) Constituirea fondului se face din contribuţia de asigurări sociale de sănătate, denumită în continuare contribuţie, suportată de asiguraţi, de persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat, din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse - donaţii, sponsorizări, dobânzi, potrivit legii.

275

(3) Administrarea fondului se face, în condiţiile legii, de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS, şi, respectiv, prin casele de asigurări sociale de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, inclusiv prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, denumite în continuare case de asigurări.(4) CNAS poate propune Ministerului Sănătăţii şi Familiei proiecte de acte normative care au incidenţă asupra constituirii şi utilizării fondului.Art. 3. - (1) În sensul prezentei ordonanţe de urgenţă, următorii termeni se definesc astfel:a) serviciile medicale sunt acele servicii şi produse furnizate de către persoane fizice şi juridice, în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă;b) furnizorii sunt persoane fizice sau juridice autorizate oficial şi recunoscute de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei pentru a furniza servicii sau produse medicale;c) pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii şi produse la care au dreptul asiguraţii şi se suportă din fond, în condiţiile contractului-cadru;d) autorizarea reprezintă un control al calificării şi al respectării legislaţiei existente în domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obţine permisiunea de a furniza servicii medicale în România;e) acreditarea este un proces de evaluare externă a calităţii serviciilor de sănătate, care conferă dreptul de a putea intra în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, fiind o condiţie obligatorie pentru încheierea contractului;f) contractarea este procedura care reglementează condiţiile furnizării serviciilor de către furnizori pentru cei asiguraţi de casele de asigurări;g) preţ de referinţă este preţul utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate pentru plata medicamentelor, materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale, potrivit politicii de preţuri a Ministerului Sănătăţii şi Familiei;h) dispozitivele medicale cuprind materialele sanitare pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers şi alte materiale specifice, necesare în scopul recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice.(2) Definiţiile care pot exista în alte legi şi care sunt diferite de cele prevăzute la alin. (1) nu se aplică în cazul prezentei ordonanţe de urgenţă.

CAPITOLUL IIAsiguraţii

SECŢIUNEA 1Persoanele asigurate

Art. 4. - (1) Sunt asiguraţi, potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă, toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au domiciliul sau reşedinţa în România. În această calitate au obligaţia plăţii contribuţiei de asigurare potrivit prevederilor prezentei ordonanţe de urgenţă.(2) Calitatea de asigurat şi drepturile de asigurare încetează o dată cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reşedinţă în România.(3) Documentele justificative privind dobândirea calităţii de asigurat se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei, la propunerea CNAS.Art. 5. - (1) Calitatea de asigurat se dovedeşte cu un document justificativ -

276

adeverinţă sau carnet de asigurat - eliberat prin grija casei la care este înscris asiguratul. În termen de un an de la aprobarea prezentei ordonanţe de urgenţă va fi introdus cardul electronic de asigurat, care se suportă din fond.(2) Metodologia şi modalităţile de gestionare şi de distribuire ale cardului de asigurat se stabilesc de către CNAS.(3) Datele minime care vor fi înregistrate şi accesate pe cardul de asigurat sunt:a) datele de identitate şi codul numeric personal;b) dovada achitării contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate;c) înregistrarea numărului de solicitări de servicii medicale, prin codul furnizorului;d) diagnostice medicale cu risc vital;e) consimţământul referitor la donarea de ţesuturi şi organe;f) grupa sanguină şi Rh.Art. 6. - (1) Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuţiei:a) toţi copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;b) soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;c) persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare, prin Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată prin Legea nr. 189/2000, cu modificările şi completările ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, precum şi persoanele prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri şi acordarea unor drepturi urmaşilor acestora, răniţilor, precum şi luptătorilor pentru victoria Revoluţiei din decembrie 1989, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii;d) persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse şi se află în îngrijirea familiei;e) pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. şi alte categorii de pensionari;f) bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;g) femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară;h) persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;i) persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute în art. 105, 113 şi 114 din Codul penal; persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate, dacă nu au venituri.(2) Sunt asigurate persoanele aflate în una dintre următoarele situaţii, pe durata acesteia, cu plata contribuţiei din alte surse, în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă:

277

a) satisfac serviciul militar în termen;b) se află în concediu medical, în concediu medical pentru sarcină şi lăuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 7 ani;c) execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv;d) persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau, după caz, de alocaţie de sprijin.Art. 7. - (1) Cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, precum şi cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale de cooperare în domeniul sănătăţii şi ştiinţelor medicale beneficiază de acoperirea serviciilor medicale acordate pe teritoriul României, în condiţiile prevăzute de acordurile, înţelegerile, convenţiile sau protocoalele încheiate între România şi ţara respectivă.(2) Asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru următoarele categorii de persoane care nu se încadrează în prevederile alin. (1):a) membrii misiunilor diplomatice acreditate în România;b) cetăţenii străini şi apatrizii care se află temporar în ţară;c) cetăţenii români cu domiciliul în străinătate care se află temporar în ţară.Art. 8. - (1) Obligaţia virării contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate revine persoanei juridice sau fizice care angajează persoane cu contract individual de muncă sau convenţie civilă, precum şi persoanelor fizice, după caz.(2) Persoanele juridice sau fizice la care îşi desfăşoară activitatea asiguraţii sunt obligate să depună lunar la casele de asigurări declaraţii privind obligaţiile ce le revin faţă de fond.(3) Prevederile alin. (1) şi (2) se aplică şi persoanelor care exercită profesii liberale sau celor care sunt autorizate, potrivit legii, să desfăşoare activităţi independente.Art. 9. - În cazul neachitării în termen a contribuţiilor datorate fondului, CNAS, direct sau prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor datorate şi a majorărilor de întârziere, potrivit procedurilor instituite de legislaţia privind executarea creanţelor bugetare.

SECŢIUNEA a 2-aDrepturile şi obligaţiile asiguraţilor

Art. 10. - (1) Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale.(2) Drepturile prevăzute la alin. (1) se stabilesc pe baza contractului-cadru care se elaborează de CNAS pe baza consultării Colegiului Medicilor din România, denumit în continuare CMR, Colegiului Farmaciştilor din România, denumit în continuare CFR, şi Ordinului Asistenţilor Medicali din România, denumit în continuare OAMR, până la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul următor. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, cu consultarea obligatorie a ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului. În cazul nefinalizării elaborării contractului-cadru în termenul prevăzut, Ministerul Sănătăţii şi Familiei elaborează şi supune spre aprobare Guvernului proiectul contractului-cadru până la data de 30 noiembrie.(3) Contractul-cadru reglementează, în principal, condiţiile acordării asistenţei medicale cu privire la:a) pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate;b) lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a

278

medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asiguraţi aferente pachetului de servicii de bază prevăzut la lit. a);c) criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii;d) alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului;e) tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază, modul de decontare şi actele necesare în acest scop;f) internarea şi externarea bolnavilor;g) criteriile de internare în spital;h) asigurarea tratamentului spitalicesc, măsuri de îngrijire la domiciliu sau de recuperare;i) condiţiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu;j) prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor şi a ortezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire;k) modul de informare a asiguraţilor;l) coplata pentru unele servicii medicale.(4) Prin contractul-cadru se stabilesc condiţiile organizării licitaţiilor în vederea contractării unor servicii din pachetul de servicii de bază.(5) Prevederile alin. (3) lit. e) se realizează prin consultarea reprezentanţilor legali ai furnizorilor de servicii medicale.(6) CNAS va elabora norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, cu consultarea CMR, CFR şi OAMR, până la 15 decembrie a anului în curs pentru anul următor, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui CNAS.(7) În cazul nefinalizării normelor metodologice, Ministerul Sănătăţii şi Familiei le va elabora şi le va aproba prin ordin în termen de 5 zile de la data expirării termenului prevăzut la alin. (6).(8) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei vor elabora, cu avizul CNAS, norme proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale, care se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi familiei şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.Art. 11. - (1) Asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de prezenta ordonanţă de urgenţă.(2) Asiguraţii au următoarele drepturi:a) să aleagă medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitalicească ce le va acorda servicii medicale, precum şi casa de sănătate la care se asigură;b) să fie înscrişi pe lista unui medic de familie pe care îl solicită, dacă îndeplinesc toate condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă, suportând cheltuielile de transport dacă opţiunea este pentru un medic din altă localitate;c) să îşi schimbe medicul de familie ales numai după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;d) să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii;e) să li se efectueze cel puţin un control profilactic în fiecare an, în funcţie de sex şi de grupa de vârstă căreia îi aparţin;f) să beneficieze de servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a

279

sănătăţii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;g) să beneficieze de servicii medicale în ambulatorii şi spitale acreditate;h) să beneficieze de servicii medicale de urgenţă;i) să beneficieze de unele servicii de asistenţă stomatologică;j) să beneficieze de tratament fizioterapeutic şi de recuperare;k) să beneficieze de dispozitive medicale şi alte materiale specifice;l) să beneficieze de servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu.Art. 12. - Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art. 11 sunt următoarele:a) să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;c) să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru;d) să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi;e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului;f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar;g) să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând diferenţa dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de asigurări sociale de sănătate şi cele practicate pe piaţă, denumită în continuare coplată, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atestă calitatea de asigurat.Art. 13. - Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.Art. 14. - Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care însoţeşte copilul internat în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru însoţitorul persoanei cu handicap de gradul I internate se suportă de către casele de asigurări numai dacă, potrivit criteriilor stabilite de comun acord de către CNAS şi de CMR, medicul consideră necesară prezenţa lor pentru o perioadă determinată.Art. 15. - Fiecare asigurat are dreptul de a fi informat cel puţin o dată pe an, prin casele de asigurări, asupra serviciilor de care beneficiază, a nivelului de contribuţie şi a modalităţii de plată, precum şi asupra drepturilor şi obligaţiilor sale.

CAPITOLUL IIIServicii medicale suportate din fondul naţional unic

de asigurări sociale de sănătateSECŢIUNEA 1

Servicii medicale profilactice

Art. 16. - (1) În scopul prevenirii îmbolnăvirilor, al depistării precoce a bolii şi al păstrării sănătăţii, asiguraţii vor fi informaţi permanent de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun.(2) Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt următoarele:a) monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;

280

b) urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a sugarului şi a copilului;c) controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;d) servicii medicale din cadrul programului naţional de imunizări;e) servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.(3) Detalierea serviciilor prevăzute la alin. (2) şi modalităţile de acordare se stabilesc în contractul-cadru.Art. 17. - Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurări, astfel:a) trimestrial, pentru copiii până la vârsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la instituţiile de învăţământ preuniversitar;b) de două ori pe an, pentru tinerii în vârstă de la 18 ani până la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă.Art. 18. - (1) Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul la un control medical în fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, stabilite prin contractul-cadru.(2) Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor medicale periodice preventive poate atrage obligaţia de a suporta, după caz, unele costuri ale tratamentului curativ şi de recuperare pentru afecţiunea nedepistată în timp. Prin contractul-cadru vor fi prevăzute situaţiile în care aceste costuri se suportă de asiguraţi, precum şi stimulentele pentru asiguraţii care efectuează controalele medicale periodice preventive.

SECŢIUNEA a 2-aServicii medicale curative

Art. 19. - (1) Asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei, după caz.(2) Tratamentul medical se aplică de către medici sau asistenţi medicali şi de alt personal sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.Art. 20. - (1) Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:a) serviciile medicale de urgenţă;b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecţiunii: anamneză, examen clinic, examene paraclinice şi de laborator;c) tratamentul medical, chirurgical şi unele proceduri de recuperare;d) prescrierea tratamentului necesar vindecării, inclusiv indicaţiile privind regimul de viaţă şi muncă, precum şi igieno-dietetic.(2) Asiguraţii beneficiază de activităţi de suport constând în acordarea de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă sau îngrijirea copilului bolnav.(3) Detalierea serviciilor prevăzute la alin. (1) şi modalităţile de acordare se stabilesc prin contractul-cadru.Art. 21. - (1) Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală primară şi de specialitate ambulatorie, la indicaţia medicului de familie.(2) Asiguraţii primesc asistenţă medicală de specialitate în spitale acreditate.(3) Serviciile spitaliceşti se acordă prin spitalizare integrală sau parţială şi cuprind: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente şi materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.

281

(4) Asistenţa medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă şi după un ritm stabilite de medicul curant în unităţi sanitare acreditate.(5) Servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de personal acreditat.Art. 22. - Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul din cabinetul stomatologic şi din serviciul bucomaxilo-facial.Art. 23. - (1) Tratamentele stomatologice se suportă din fond în condiţiile stabilite prin contractul-cadru.(2) În cazul copiilor în vârstă de până la 18 ani tratamentele stomatologice se suportă din fond în condiţiile stabilite în contractul-cadru.

SECŢIUNEA a 3-aMedicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale

şi alte mijloace terapeutice

Art. 24. - Asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală. Modalităţile de prescriere şi eliberare a medicamentelor se prevăd în contractul-cadru.Art. 25. - (1) Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală se elaborează anual de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi CNAS, cu consultarea CFR, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.(2) În listă se pot include numai medicamente prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman.Art. 26. - (1) Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) şi g) se suportă integral din fond.(2) Valoarea medicamentelor prevăzute la art. 25 alin. (1), prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor care beneficiază de asistenţă medicală gratuită, în cazul categoriilor de persoane prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. c) şi d), se suportă din fond.(3) Asiguraţii au dreptul la materiale sanitare pentru corectarea văzului, auzului, pentru protezarea membrelor şi la alte materiale de specialitate, în scopul protezării unor deficienţe organice sau fiziologice, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru.(4) Asiguraţii beneficiază de tratamente fizioterapeutice, pe baza prescripţiilor medicale, cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru.(5) Asiguraţii beneficiază de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi de alte mijloace terapeutice la nivelul preţului de referinţă prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

SECŢIUNEA a 4-aServicii medicale şi de îngrijiri la domiciliu

Art. 27. - (1) Asiguraţii au dreptul să primească unele servicii medicale şi îngrijiri la domiciliu din partea unui medic şi/sau cadru mediu sanitar, dacă este necesar şi indicat de medic.(2) Condiţiile acordării serviciilor medicale şi a îngrijirilor la domiciliu se stabilesc prin contractul-cadru.

SECŢIUNEA a 5-aAlte servicii speciale

Art. 28. - Cheltuielile de transport sanitar, necesare pentru realizarea unui serviciu

282

medical pentru asigurat, se suportă din fond. Asiguraţii au dreptul la transport sanitar în următoarele situaţii:a) urgenţe medicale;b) cazurile prevăzute în contractul-cadru.

SECŢIUNEA a 6-aServicii medicale care nu sunt suportate din fondul naţional unic

de asigurări sociale de sănătate

Art. 29. - (1) Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat de asigurat sau de unităţile care le solicită, după caz, sunt:a) servicii de sănătate acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţă medicală a sportivilor;b) unele servicii medicale de înaltă performanţă;c) unele servicii de asistenţă stomatologică;d) servicii hoteliere cu grad înalt de confort;e) corecţii estetice efectuate persoanelor peste 18 ani;f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;g) eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;h) fertilizare in vitro;i) transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia cazurilor prevăzute în contractul-cadru;j) asistenţă medicală la cerere;k) costul unor materiale necesare corectării văzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;l) cota-parte din costul protezelor şi ortezelor;m) serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat;n) unele tratamente de recuperare şi de fizioterapie.(2) Serviciile prevăzute la alin. (1) lit. b), c), f), i) şi n) şi cota-parte prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin contractul-cadru.

SECŢIUNEA a 7-aAsigurarea calităţii

Art. 30. - Asigurarea calităţii pachetului de servicii de bază pentru asiguraţi revine CNAS prin respectarea următoarelor măsuri:a) acceptarea încheierii de contracte numai cu furnizori acreditaţi conform legii, precum şi a medicilor, asistenţilor medicali şi altor categorii de personal acreditat;b) existenţa unui sistem informaţional corespunzător asigurării unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;c) respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenţei medicale şi stomatologice, elaborate de către CMR şi OAMR;d) utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman;e) utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale autorizate, conform legii.Art. 31. - (1) Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor se elaborează de comisiile de specialitate ale CMR, se negociază cu CNAS şi se referă la:a) tratamentul medical;b) tratamentul stomatologic;

283

c) acţiunile de depistare precoce a îmbolnăvirilor;d) procedeele medicale de recuperare eficace;e) prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale şi transportul bolnavilor;f) eliberarea de certificate medicale necesare asiguraţilor pentru a beneficia de ajutoare de boală şi de rapoarte necesare caselor de asigurări pentru îndeplinirea atribuţiilor lor.(2) Criteriile sunt obligatorii pentru toţi furnizorii de servicii medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări.Art. 32. - În vederea respectării calităţii serviciilor medicale furnizate asiguraţilor, CNAS şi casele de asigurări organizează controlul activităţii medicale împreună cu comisiile de specialitate ale CMR, CFR şi ale OAMR. Controlul are la bază criteriile prevăzute la art. 30 şi 31.

SECŢIUNEA a 8-aAcţiuni comune pentru sănătate

Art. 33. - (1) Ministerul Sănătăţii şi Familiei proiectează, implementează şi coordonează programe naţionale de sănătate în scopul realizării obiectivelor politicii de sănătate publică, cu participarea instituţiilor cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului.(2) Obiectivele se stabilesc în colaborare cu CNAS, CMR, CFR, cu reprezentanţi ai asociaţiilor profesionale ştiinţifice medicale, ai clinicilor universitare, unităţilor de cercetare, organizaţiilor neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi cu reprezentanţi ai populaţiei.Art. 34. - Unele activităţi de învăţământ şi cercetare din cadrul spitalelor, din unităţile ambulatorii de specialitate şi din cabinetele medicale sunt suportate de la bugetul de stat, în condiţiile legii.Art. 35. - (1) Ministerul Sănătăţii şi Familiei organizează împreună cu CNAS licitaţii la nivel naţional pentru achiziţionarea medicamentelor şi materialelor specifice pentru consumul în spitale şi în ambulatoriu, în vederea realizării programelor de sănătate, cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare privind achiziţiile publice, inclusiv a celor referitoare la aplicarea procedurii de licitaţie electronică.(2) Medicamentele ce se acordă în ambulatoriu în cadrul programelor de sănătate se asigură prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare prin care acestea se derulează sau prin cabinete medicale acreditate, după caz.(3) CNAS este autorizată să încheie şi să deruleze contracte de achiziţii publice pentru medicamentele şi materialele specifice necesare realizării programelor de sănătate ale căror cheltuieli se cuprind în bugetul acesteia.

SECŢIUNEA a 9-aAtribuţiile Colegiului Medicilor din România în domeniul

asigurărilor sociale de sănătate

Art. 36. - CMR are în domeniul asigurărilor sociale de sănătate următoarele atribuţii şi responsabilităţi:a) elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor şi

284

participă la controlul respectării acestora;b) elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală;c) elaborează criteriile privind calitatea asistenţei stomatologice acordate asiguraţilor şi urmăreşte respectarea acestora;d) participă la acreditarea personalului medical.

SECŢIUNEA a 10-aAcreditarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive

medicale, de medicamente şi materiale sanitare

Art. 37. - (1) Pot intra în relaţie contractuală cu sistemul de asigurări sociale de sănătate numai furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente acreditaţi. Medicii, farmaciştii, personalul mediu sanitar şi alte categorii de personal se acreditează după cum urmează:a) medicii şi alte categorii de personal cu studii superioare se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai colegiilor judeţene ale medicilor, respectiv al municipiului Bucureşti, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul acreditării unităţii sanitare;b) asistenţii medicali se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai OAMR, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul acreditării unităţii sanitare;c) farmaciştii şi asistenţii de farmacie se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţi ai colegiilor judeţene ale farmaciştilor, respectiv al municipiului Bucureşti, ai caselor de asigurări şi ai direcţiilor de sănătate publică sau ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, după caz, în cadrul acreditării farmaciei.(2) Regulamentul de funcţionare a comisiilor de acreditare a furnizorilor de servicii medicale prevăzuţi la alin. (1) se aprobă de către Consiliul de administraţie al CNAS, în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă.(3) Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale prevăzuţi la alin. (1) se elaborează de către CNAS şi structurile naţionale ale CMR, CFR şi ale OAMR şi se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei, în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă.(4) Autorizarea furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare se face anual de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei. Metodologia de autorizare de aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei. Lista furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare autorizaţi este dată publicităţii anual.

CAPITOLUL IVRelaţiile caselor de asigurări sociale de sănătate cu furnizorii de

servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente

Art. 38. - Furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente, care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări, sunt:a) cabinetele medicale, centrele de diagnostic şi tratament, spitalele şi alte unităţi sanitare, medicii, personalul mediu sanitar şi alte categorii de personal, personalul sanitar din serviciile conexe actului medical;b) farmaciile, distribuitorii şi producătorii de medicamente şi materiale sanitare;

285

c) persoanele fizice şi juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei.Art. 39. - (1) Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract care se încheie anual. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale.(2) Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să prezinte, la încheierea contractului cu casa de asigurări, asigurări de răspundere civilă în domeniul medical în concordanţă cu tipul de furnizor. Societăţile de asigurări care oferă asigurări de răspundere civilă în domeniul medical trebuie să fie autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor şi să posede un contract de reasigurare.Art. 40. - Furnizorii de servicii medicale încheie cu casele de asigurări contracte anuale pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate.Art. 41. - Refuzul caselor de asigurări de a încheia contracte cu furnizorii pentru serviciile medicale din pachetul de bază, denunţarea unilaterală a contractului, precum şi răspunsurile la cererile şi la sesizările furnizorilor se vor face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile.Art. 42. - (1) Casele de asigurări încheie cu furnizorii de servicii medicale contracte anuale pentru furnizarea de servicii şi pentru plata acestora, urmărind realizarea echilibrului financiar.(2) La încheierea contractelor părţile vor avea în vedere interesul asiguraţilor şi vor ţine seama de economicitatea, eficienţa şi calitatea serviciilor oferite pe baza criteriilor elaborate de CNAS, CMR, CFR şi OAMR.Art. 43. - (1) Prevederile contractului-cadru sunt date publicităţii pentru informarea asiguraţilor şi a furnizorilor de servicii medicale.(2) Contractele de furnizare de servicii medicale cuprind şi obligaţiile părţilor legate de buna gestionare a fondurilor, precum şi clauze care să reglementeze condiţiile de plată a serviciilor furnizate până la definitivarea unui nou contract între părţi, pentru perioada următoare celei acoperite prin contract.(3) Decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor.Art. 44. - Casele de asigurări controlează modul în care furnizorii de servicii medicale respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii având obligaţia să permită accesul la evidenţele referitoare la derularea contractului.Art. 45. - (1) Plata furnizorilor de servicii medicale poate fi:a) în asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie prin tarif pe persoana asigurată, tarif pe serviciu medical, suma fixă negociată pe pachet de servicii medicale, după caz;b) în asistenţa medicală din spitale şi alte unităţi, în afara celor ambulatorii, prin tarif pe caz rezolvat, tarif pe zi de spitalizare, tarif pe serviciu medical, după caz;c) prin tarife pentru anumite servicii, stabilite prin contractul-cadru;d) prin preţ de referinţă prevăzut în lista medicamentelor cu sau fără contribuţie personală;e) prin preţ de referinţă prevăzut în lista de materiale sanitare şi de dispozitive medicale.(2) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale se stabileşte prin contractul-cadru.Art. 46. - Decontarea serviciilor medicale se face în baza contractelor încheiate între casele de asigurări şi furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări la

286

care s-a virat contribuţia asiguratului, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru.Art. 47. - Asigurarea asistenţei medicale şi a îngrijirii la domiciliul bolnavului se contractează de casele de asigurări cu unităţi specializate, persoane fizice sau juridice acreditate.Art. 48. - Asistenţa medicală de urgenţă prespitalicească se acordă prin servicii medicale specializate, acreditate.Art. 49. - Serviciile de transport medical se contractează cu unităţi specializate acreditate.

CAPITOLUL VFinanţarea serviciilor medicale

SECŢIUNEA 1Constituirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate

Art. 50. - (1) Fondul se formează din:a) contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;b) subvenţii de la bugetul de stat;c) dobânzi, donaţii, sponsorizări şi alte venituri, în condiţiile legii.(2) Colectarea contribuţiilor se face de către casele de asigurări în contul unic deschis pe seama CNAS.(3) În mod excepţional, în situaţii motivate, pentru acoperirea deficitului bugetului fondului, după epuizarea fondului de rezervă veniturile bugetului fondului se completează cu sume care se alocă de la bugetul de stat.Art. 51. - (1) Persoana asigurată are obligaţia plăţii unei contribuţii băneşti lunare pentru asigurările de sănătate, cu excepţia persoanelor prevăzute la art. 6 alin. (1).(2) Contribuţia lunară a persoanei asigurate se stabileşte sub forma unei cote de 6,5%, care se aplică asupra:a) veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit;b) veniturilor din activităţi desfăşurate de persoane care exercită profesii liberale sau autorizate potrivit legii să desfăşoare activităţi independente;c) veniturilor din agricultură şi silvicultură, stabilite potrivit normelor de venit pentru persoanele fizice care nu au calitatea de angajator şi nu se încadrează la lit. b);d) indemnizaţiilor de şomaj şi alocaţiilor de sprijin;e) veniturilor din cedarea folosinţei bunurilor, veniturilor din dividende şi dobânzi şi altor venituri care se supun impozitului pe venit numai în cazul în care nu realizează venituri de natura celor prevăzute la lit. a)-d).(3) În cazul persoanelor care realizează venituri de natura celor prevăzute la alin. (2) lit. c) sub nivelul salariului de bază minim brut pe ţară şi care nu fac parte din familiile beneficiare de ajutor social, contribuţia lunară de 6,5% datorată se calculează asupra sumei reprezentând o treime din salariul de bază minim brut pe ţară.(4) Contribuţiile prevăzute la alin. (2) şi (3) se plătesc astfel:a) lunar, pentru cele prevăzute la alin. (2) lit. a) şi d);b) trimestrial, pentru cele prevăzute la alin. (2) lit. b) şi c) şi la alin. (3);c) anual, pentru cele prevăzute la alin. (2) lit. e).Art. 52. - (1) Persoanele juridice sau fizice la care îşi desfăşoară activitatea asiguraţii au obligaţia să calculeze şi să vireze casei de asigurări o contribuţie de 7% datorată pentru asigurarea sănătăţii personalului din unitatea respectivă; acestea au obligaţia să anunţe casei de asigurări orice schimbare care are loc în nivelul veniturilor;(2) Persoanele juridice sau fizice prevăzute la alin. (1) au obligaţia plăţii contribuţiei de 7% raportat la fondul de salarii realizat.

287

(3) Nerespectarea prevederilor art. 51 alin. (1) şi ale art. 52 alin. (1) duce la diminuarea pachetului de servicii de bază, potrivit prevederilor art. 13. Diminuarea pachetului de servicii de bază are loc după 3 luni de la ultima plată a contribuţiei şi se stabileşte pe bază de documente justificative, stabilite prin contractul-cadru.Art. 53. - (1) Pentru beneficiarii indemnizaţiei de şomaj şi ai alocaţiei de sprijin contribuţia se calculează şi se virează, o dată cu plata drepturilor băneşti asupra cărora se calculează, de către cei care efectuează plata acestor drepturi.(2) Persoanele care nu sunt salariate, dar au obligaţia să îşi asigure sănătatea potrivit prevederilor prezentei ordonanţe de urgenţă, sunt obligate să comunice direct casei de asigurări în a cărei rază teritorială îşi au domiciliul veniturile impozabile, în vederea stabilirii şi achitării contribuţiei de 6,5%, potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă.(3) Pentru cetăţenii străini care se asigură facultativ contribuţia la fond se calculează prin aplicarea cotei de 13,5% la valoarea a două salarii de bază minime brute pe ţară pentru un pachet de servicii stabilit prin contractul-cadru.(4) Persoanele care au obligaţia de a se asigura şi nu pot dovedi plata contribuţiei sunt obligate, pentru a obţine calitatea de asigurat, să achite contribuţia legală pe ultimii 3 ani, începând cu data primei solicitări de acordare a serviciilor medicale, calculată la salariul de bază minim brut pe ţară, potrivit normelor elaborate de CNAS şi aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei.Art. 54. - (1) Contribuţia datorată pentru persoanele prevăzute la art. 6 se suportă astfel:a) de către bugetul de stat, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (2) lit. a) şi c);b) de către bugetul asigurărilor sociale de stat, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (2) lit. b);c) de către bugetul asigurărilor de şomaj, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (2) lit. d).(2) Contribuţiile pentru persoanele prevăzute la alin. (1) lit. a) şi b) se stabilesc prin aplicarea cotei de 6,5% asupra sumei reprezentând valoarea a două salarii de bază minime brute pe ţară.(3) Contribuţiile pentru persoanele prevăzute la alin. (1) lit. c) se stabilesc prin aplicarea cotei de 6,5% asupra indemnizaţiei de şomaj sau, după caz, asupra alocaţiei de sprijin.Art. 55. - (1) Angajatorii şi asiguraţii care au obligaţia plăţii contribuţiei în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă şi care nu o respectă datorează majorări pentru perioada de întârziere, egale cu majorările aferente pentru întârzierea achitării debitelor către bugetul de stat.(2) În cazul neachitării la termen, potrivit legii, a contribuţiilor datorate fondului, CNAS, direct sau prin casele de asigurări, procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului fondului şi a majorărilor de întârziere, potrivit legii.(3) CNAS aprobă norme privind desfăşurarea activităţii de executare silită a creanţelor datorate fondului.(4) Angajatorii, indiferent de forma de proprietate, vor depune la bancă sau la trezorerie, după caz, o dată cu documentaţia pentru plata salariilor şi a altor venituri pentru salariaţi, documentele pentru plata contribuţiilor datorate fondului, plăţile efectuându-se simultan sub control bancar, respectiv trezorerie.

SECŢIUNEA a 2-aUtilizarea şi administrarea fondului naţional unic de asigurări

sociale de sănătate

288

Art. 56. - Veniturile fondului colectate de casele de asigurări se utilizează pentru:a) plata serviciilor medicale, a medicamentelor, a materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru;d) cheltuieli de administrare, funcţionare şi de capital în limita a maximum 3% din sumele colectate;c) fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite la nivelul CNAS.Art. 57. - (1) Veniturile fondului nu pot fi utilizate pentru:a) investiţii pentru construirea şi consolidarea de unităţi sanitare;b) achiziţionarea aparaturii medicale de înaltă performanţă;c) persoanele fără venituri sau cu venituri sub salariul de bază minim brut pe economie, care necesită activităţi de prevenire, de diagnostic, de terapie şi de reabilitare în cazul afecţiunilor transmisibile, prevăzute în programele naţionale elaborate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei;d) măsuri profilactice şi tratamente instituite obligatoriu prin norme legale.(2) Cheltuielile prevăzute la alin. (1) se suportă de la bugetul de stat.Art. 58. - (1) Bugetul fondului se aprobă de către Parlament, la propunerea Guvernului, ca anexă la legea bugetului de stat.(2) Repartizarea pe domenii de asistenţă se aprobă conform legii.(3) Bugetele de venituri şi cheltuieli ale caselor de asigurări se aprobă de ordonatorul principal de credite în condiţiile legii şi, după caz, cu avizul ministerelor şi al instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.Art. 59. - (1) Disponibilităţile caselor de asigurări la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă se virează în contul CNAS.(2) Sumele rămase neutilizate la nivelul caselor de asigurări la sfârşitul fiecărui an se virează în contul CNAS şi se utilizează pentru destinaţiile prevăzute la art. 56.(3) Sumele rămase la nivelul CNAS la sfârşitul anului se reportează în anul următor şi se utilizează potrivit art. 56.(4) Fondul de rezervă rămas neutilizat la finele anului se reportează în anul următor cu aceeaşi destinaţie.(5) Utilizarea fondului de rezervă se stabileşte prin legile bugetare anuale.

CAPITOLUL VIOrganizarea caselor de asigurări de sănătate

SECŢIUNEA 1Constituirea caselor de asigurări de sănătate

Art. 60. - (1) CNAS este instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor în domeniul sanitar ale Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi are sediul în municipiul Bucureşti, calea Călăraşi nr. 248, sectorul 2.(2) CNAS are ca principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România şi are în subordine casele de asigurări de sănătate judeţene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.(3) CNAS funcţionează pe baza statutului propriu aprobat de consiliul de

289

administraţie. Casele de asigurări funcţionează pe baza statutului propriu, care respectă prevederile statutului-cadru aprobat de Consiliul de administraţie al CNAS. Pentru anul 2003 statutul se elaborează de Consiliul de administraţie al CNAS şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.(4) Statutele prevăzute la alin. (3) trebuie să conţină prevederi referitoare la:a) denumirea şi sediul casei de asigurări respective;b) relaţiile CNAS cu alte case de asigurări şi cu oficiile teritoriale, precum şi cu asiguraţii;c) structura, drepturile şi obligaţiile organelor de conducere;d) modul de adoptare a hotărârilor în consiliul de administraţie şi relaţia dintre acesta şi conducerea executivă a casei de asigurări;e) alte prevederi.Art. 61. - (1) Casele de asigurări sunt instituţii publice, cu personalitate juridică, cu bugete proprii, în subordinea CNAS.(2) Casele de asigurări colectează contribuţiile şi gestionează bugetul fondului aprobat, cu respectarea prevederilor prezentei ordonanţe de urgenţă, asigurând funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivel local.Art. 62. - Pe lângă CNAS funcţionează consilii de experţi pentru elaborarea proiectelor de acte normative care se aprobă de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei, cu consultarea obligatorie a ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.

SECŢIUNEA a 2-aOrganizarea administrativă

Art. 63. - Casele de asigurări pot înfiinţa oficii de asigurări de sănătate fără personalitate juridică, la nivelul oraşelor, al municipiilor, respectiv al sectoarelor municipiului Bucureşti, în baza criteriilor stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei.

SECŢIUNEA a 3-aAtribuţiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 64. - (1) Atribuţiile CNAS sunt următoarele:a) administrează fondul prin preşedintele CNAS, împreună cu casele de asigurări, şi prezintă Ministerului Sănătăţii şi Familiei rapoarte trimestriale şi anuale privind execuţia bugetară;b) elaborează, implementează şi gestionează procedurile şi formularele unitare, avizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, pentru administrarea sistemului de asigurări sociale de sănătate;c) elaborează şi actualizează Registrul unic de evidenţă a asiguraţilor;d) elaborează şi publică raportul anual şi planul de activitate pentru anul următor;e) îndrumă metodologic şi controlează modul de aplicare a dispoziţiilor legale de către casele de asigurări;f) răspunde pentru activităţile proprii sistemului de asigurări sociale de sănătate în faţa Parlamentului, Guvernului, Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi faţă de asiguraţi;g) elaborează proiectul contractului-cadru, care se prezintă de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei spre aprobare Guvernului;h) negociază împreună cu CMR criteriile privind acordarea asistenţei medicale din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;i) participă anual la elaborarea listei de medicamente eliberate cu sau fără contribuţie personală, pe baza prescripţiilor medicale, pentru persoanele asigurate;

290

j) administrează bunurile mobile şi imobile din patrimoniul propriu în condiţiile legii;k) asigură organizarea sistemului informatic şi informaţional unic integrat pentru înregistrarea asiguraţilor şi pentru gestionarea şi administrarea fondului. Indicatorii folosiţi în raportarea datelor în sistemul de asigurări de sănătate sunt unitari şi se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei, la propunerea CNAS şi CMR;l) negociază şi contractează cu instituţii abilitate de lege colectarea şi prelucrarea datelor privind unele servicii medicale furnizate asiguraţilor, în vederea contractării şi decontării acestora de către casele de asigurări;m) acordă gratuit informaţii, consultanţă şi asistenţă în domeniul asigurărilor sociale de sănătate persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii medicale;n) participă la licitaţii naţionale organizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei pentru achiziţia de medicamente şi materiale specifice pentru realizarea programelor de sănătate;o) încheie şi derulează contracte de achiziţii publice pentru medicamente şi materiale specifice pentru realizarea programelor de sănătate;p) reglementează în mod unitar sistemul de asigurări de răspundere civilă;r) alte atribuţii prevăzute de acte normative în domeniul sănătăţii.(2) Realizarea atribuţiilor ce revin CNAS, potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă, este supusă controlului Ministerului Sănătăţii şi Familiei.Art. 65. - Atribuţiile caselor de asigurări sunt următoarele:a) să colecteze contribuţiile pentru fond;b) să administreze bugetele proprii;c) să înregistreze, să actualizeze datele referitoare la asiguraţi şi să le comunice CNAS;d) să elaboreze şi să publice raportul anual şi planul de activitate pentru anul următor. Acestea se avizează de direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, respectiv de direcţiile medicale ale ministerelor cu reţele sanitare proprii, după caz;e) să utilizeze toate demersurile legale pentru a optimiza colectarea contribuţiilor şi recuperarea creanţelor restante la contribuţii pentru fond;f) să furnizeze gratuit informaţii, consultanţă, asistenţă în problemele asigurărilor sociale de sănătate şi ale serviciilor medicale persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii medicale;g) să administreze bunurile casei de asigurări, conform prevederilor legale;h) să negocieze, să contracteze şi să deconteze serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale în condiţiile contractului-cadru;i) să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate şi nivelul tarifelor acestora;j) să organizeze licitaţii în vederea contractării unor servicii din pachetul de servicii, pe baza prevederilor contractului-cadru;k) alte atribuţii prevăzute de acte normative în domeniul sănătăţii.

SECŢIUNEA a 4-aOrganele de conducere

Art. 66. - (1) CNAS are următoarele organe de conducere:a) adunarea reprezentanţilor;b) consiliul de administraţie;c) preşedintele;d) 2 vicepreşedinţi;e) directorul general.

291

(2) Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:a) să fie cetăţeni români şi să aibă domiciliul pe teritoriul României;b) să aibă calitatea de asigurat;c) să nu aibă cazier judiciar sau fiscal.Art. 67. - (1) Adunarea reprezentanţilor se constituie pe o perioadă de 4 ani şi cuprinde:a) reprezentanţi ai asiguraţilor delegaţi de consiliile judeţene şi de Consiliul General al Municipiului Bucureşti în număr de unu pentru fiecare judeţ şi doi pentru municipiul Bucureşti. Desemnarea acestor reprezentanţi se face în termen de 15 zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă;b) 29 de membri numiţi astfel: 2 de către Preşedintele României, 3 de către primul-ministru, la propunerea ministrului sănătăţii şi familiei, 3 de către Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de către Camera Deputaţilor, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de către asociaţiile patronale reprezentative la nivel naţional, 5 de către organizaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional, 7 reprezentanţi ai ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii, respectiv câte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Justiţiei, Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, Serviciului Român de Informaţii, Serviciului de Informaţii Externe şi Serviciului de Telecomunicaţii Speciale, şi un reprezentant al Consiliului Naţional al Persoanelor Vârstnice.(2) Sunt reprezentative la nivel naţional asociaţiile patronale şi organizaţiile sindicale care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Legea nr. 130/1996 privind contractul colectiv de muncă, republicată.(3) Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revocării din cauze prevăzute de lege sau a decesului se numesc noi membri, aleşi în aceleaşi condiţii, până la expirarea mandatului în curs.Art. 68. - (1) Adunarea reprezentanţilor se întruneşte în şedinţă o dată pe an, la convocarea consiliului de administraţie, sau în şedinţe extraordinare, la convocarea preşedintelui CNAS, a consiliului de administraţie sau a unui număr de cel puţin 30 de membri ai adunării reprezentanţilor.(2) Adunarea reprezentanţilor poate adopta hotărâri dacă sunt prezente două treimi din numărul membrilor. Pentru adoptarea hotărârilor este necesar votul favorabil al majorităţii membrilor prezenţi.Art. 69. - Adunarea reprezentanţilor are următoarele atribuţii:a) propune modificarea Statutului CNAS;b) îi alege şi îi revocă pe cei doi membri în consiliul de administraţie;c) analizează repartizarea bugetului aprobat de către cei în drept şi recomandă ordonatorului principal de credite cu delegaţie luarea măsurilor necesare pentru modificarea acestuia, în condiţiile legii;d) analizează modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acordate şi tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de bază şi recomandă măsurile legale pentru folosirea cu eficienţă a fondurilor şi de respectare a drepturilor asiguraţilor.Art. 70. - (1) Consiliul de administraţie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani, după cum urmează:a) 5 reprezentanţi ai statului, dintre care unul este numit de Preşedintele României şi 4 de primul-ministru, la propunerea ministrului sănătăţii şi familiei, a ministrului muncii şi solidarităţii sociale, a ministrului finanţelor publice şi a ministrului justiţiei;b) 5 membri numiţi prin consens de către asociaţiile patronale reprezentative la nivel

292

naţional;c) 5 membri numiţi prin consens de către confederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional;d) 2 membri aleşi de către adunarea reprezentanţilor din rândul membrilor săi.(2) Prevederile art. 67 alin. (3) se aplică şi în cazul consiliului de administraţie.Art. 71. - (1) Preşedintele consiliului de administraţie este preşedintele CNAS şi îndeplineşte şi funcţia de secretar de stat în cadrul Ministerului Sănătăţii şi Familiei. Preşedintele CNAS este numit de primul-ministru dintre membrii consiliului de administraţie, la propunerea Ministerului Sănătăţii şi Familiei.(2) Consiliul de administraţie are 2 vicepreşedinţi aleşi de consiliul de administraţie prin vot secret. Vicepreşedinţii consiliului de administraţie sunt şi vicepreşedinţii CNAS.(3) Preşedintele, vicepreşedinţii şi directorul general al CNAS se suspendă de drept din funcţiile deţinute anterior, pe perioada executării mandatului, cu excepţia celor prevăzute la art. 75 alin. (1).Art. 72. - (1) Consiliul de administraţie funcţionează în mod legal în prezenţa a cel puţin 11 membri.(2) Hotărârile consiliului de administraţie se adoptă cu votul a cel puţin două treimi din numărul membrilor prezenţi.(3) Principalul rol al consiliului de administraţie este de a elabora şi a realiza strategia naţională în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.Art. 73. - Preşedintele CNAS se deleagă în condiţiile legii, prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei, ca ordonator principal de credite pentru administrarea şi gestionarea fondului şi reprezintă CNAS în relaţiile cu terţii şi pe asiguraţi în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului asigurărilor sociale de sănătate.Art. 74. - (1) Conducerea executivă a CNAS este asigurată de către directorul general.(2) Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioadă de 4 ani, şi se numeşte prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei.(3) Organizarea concursului şi criteriile de selecţie sunt stabilite de ministrul sănătăţii şi familiei şi de preşedintele CNAS.Art. 75. - (1) Pe timpul executării mandatului preşedintele şi vicepreşedinţii sunt numiţi pe o perioadă de 4 ani. Aceştia nu pot exercita pe durata mandatului nici o altă funcţie sau demnitate publică, cu excepţia funcţiilor didactice din învăţământul superior.(2) Membrii Consiliului de administraţie al CNAS, pe perioada exercitării mandatului, nu sunt salariaţi ai CNAS, cu excepţia preşedintelui şi a vicepreşedinţilor, şi nu pot ocupa funcţii în structurile executive ale caselor de asigurări. Aceştia nu pot exercita activităţi la societăţi comerciale sau la alte unităţi care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări.(3) Salarizarea preşedintelui şi a vicepreşedinţilor CNAS se stabileşte după cum urmează:a) pentru preşedinte, la nivelul indemnizaţiei prevăzute de lege pentru funcţia de secretar de stat;b) pentru vicepreşedinţi, la nivelul indemnizaţiei prevăzute de lege pentru funcţia de subsecretar de stat.(4) Indemnizaţia prevăzută la alin. (3) reprezintă unica formă de remunerare a activităţii corespunzătoare funcţiei respective şi constituie bază de calcul pentru stabilirea drepturilor şi obligaţiilor care se determină în raport cu venitul salarial.(5) Salariul şi celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se

293

stabilesc la nivelul corespunzător prevăzut de lege pentru funcţia de secretar general din minister.(6) Membrii Consiliului de administraţie al CNAS, cu excepţia preşedintelui şi vicepreşedinţilor, beneficiază de o indemnizaţie lunară de până la 20% din indemnizaţia preşedintelui CNAS, în condiţiile prezenţei efective la şedinţele consiliului de administraţie.Art. 76. - (1) Consiliul de administraţie al CNAS are următoarele atribuţii:a) aprobă statutul propriu al CNAS şi statutul-cadru al caselor de asigurări;b) aprobă propriul regulament de organizare şi funcţionare;c) stabileşte atribuţiile vicepreşedinţilor, la propunerea preşedintelui;d) avizează strategia sistemului de asigurări sociale de sănătate cu privire la colectarea şi utilizarea fondului;e) avizează proiectul bugetului fondului şi îl supune aprobării ordonatorului principal de credite cu delegaţie, în condiţiile legii;f) avizează, în condiţiile legii, repartizarea pe case de asigurări a bugetului fondului;g) avizează utilizarea fondului de rezervă;h) aprobă programul de investiţii;i) aprobă încheierea de convenţii de cooperare şi finanţare de programe cu organisme internaţionale;j) analizează semestrial stadiul derulării contractelor şi împrumuturilor;k) avizează rapoartele de gestiune anuale, prezentate de preşedintele CNAS, contul de încheiere a exerciţiului bugetar, precum şi raportul anual de activitate;l) avizează în baza raportului Curţii de Conturi bilanţul contabil şi descărcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS şi pentru casele de asigurări;m) avizează proiectul contractului-cadru şi al normelor metodologice de aplicare a acestuia;n) avizează lista medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală;o) avizează criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor;p) aprobă regulamentul de organizare şi funcţionare a comisiilor de acreditare şi avizează criteriile de acreditare a personalului medical şi a furnizorilor de servicii medicale;q) aprobă criteriile de recrutare şi modalităţile de formare a personalului din sistemul de asigurări sociale de sănătate;r) aprobă planul anual de activitate pentru îndeplinirea prevederilor programului de asigurări sociale de sănătate;s) aprobă programul anual de activitate pentru realizarea programului de asigurări sociale de sănătate;t) analizează structura şi modul de funcţionare ale caselor de asigurări;u) aprobă organigramele CNAS şi ale caselor de asigurări teritoriale;v) alte atribuţii acordate prin acte normative în vigoare.(2) Consiliul de administraţie se întruneşte lunar, la convocarea preşedintelui CNAS. Consiliul de administraţie se poate întruni şi în şedinţe extraordinare, la cererea preşedintelui sau a cel puţin unei treimi din numărul membrilor săi.(3) În exercitarea atribuţiilor ce îi revin, Consiliul de administraţie al CNAS adoptă hotărâri, în condiţiile prevăzute la art. 72 alin. (2).Art. 77. - (1) Atribuţiile principale ale preşedintelui CNAS sunt următoarele:a) exercită atribuţiile prevăzute de lege, în calitate de ordonator principal de credite cu delegaţie, pentru administrarea şi gestionarea fondului;b) organizează şi coordonează activitatea de audit în sistemul de asigurări sociale de

294

sănătate, potrivit atribuţiilor specifice ale CNAS şi ale caselor de asigurări;c) participă ca invitat la şedinţele Guvernului în care sunt dezbătute aspecte referitoare la sănătatea populaţiei;d) numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul CNAS;e) prezidează şedinţele adunării reprezentanţilor;f) alte atribuţii stabilite prin Statutul CNAS.(2) În exercitarea atribuţiilor ce îi revin, precum şi pentru punerea în aplicare a hotărârilor consiliului de administraţie, preşedintele CNAS emite decizii care devin executorii după ce sunt aduse la cunoştinţă persoanelor interesate. Deciziile cu caracter normativ emise în aplicarea prezentei ordonanţe de urgenţă se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Art. 78. - (1) Personalul CNAS şi al caselor de asigurări este constituit din funcţionari publici şi personal contractual în condiţiile legii.(2) Salariul şi celelalte drepturi ale personalului prevăzut la alin. (1) sunt cele stabilite de actele normative în vigoare aplicabile instituţiilor publice.Art. 79. - Organele de conducere ale caselor de asigurări sunt consiliul de administraţie şi preşedintele - director general.Art. 80. - (1) Consiliul de administraţie al caselor de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti este alcătuit din 9 membri, desemnaţi după cum urmează:a) unul de consiliul judeţean, respectiv de Consiliul General al Municipiului Bucureşti;b) unul de prefect, la propunerea direcţiei de sănătate publică judeţene, respectiv a Direcţiei de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti;c) 3 de asociaţiile patronale reprezentative la nivel naţional, desemnaţi prin consens;d) 3 de confederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional, desemnaţi prin consens;e) preşedintele, care este directorul general al casei de asigurări.(2) Consiliul de administraţie al Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei este alcătuit din 5 membri, desemnaţi după cum urmează:a) unul de către Ministerul Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei;b) unul din partea confederaţiilor reprezentative ale sindicatelor;c) unul din partea asociaţiilor reprezentative ale patronatelor;d) unul din partea Ministerului Sănătăţii şi Familiei;e) preşedintele Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei.(3) Consiliul de administraţie al Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti se constituie potrivit dispoziţiilor Ordonanţei Guvernului nr. 56/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 458/2001.(4) Mandatul membrilor consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări este de 4 ani. Membrii consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări beneficiază de o indemnizaţie lunară de până la 20% din salariul directorului general al casei de asigurări respective, în condiţiile prezenţei efective la şedinţele consiliului de administraţie.(5) Pe perioada mandatului membrii consiliului de administraţie pot fi revocaţi din funcţii de către cei care i-au numit, iar pe funcţiile rămase vacante sunt numiţi noi membri, până la expirarea mandatului în curs.(6) Atribuţiile consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări sunt stabilite de către CNAS, în concordanţă cu prevederile prezentei ordonanţe de urgenţă.

295

(7) Consiliul de administraţie ia hotărâri prin vot, în prezenţa a cel puţin două treimi din numărul membrilor.(8) Şedinţele consiliului de administraţie sunt publice, cu excepţia cazurilor în care membrii consiliului decid prin vot ca acestea să se desfăşoare cu uşile închise. Problemele legate de buget se vor discuta întotdeauna în şedinţe publice.Art. 81. - (1) Directorii generali ai caselor de asigurări sunt numiţi pe bază de concurs, prin decizie a preşedintelui CNAS sau, după caz, prin ordin al ministrului lucrărilor publice, transporturilor şi locuinţei, respectiv în condiţiile prevăzute de Ordonanţa Guvernului nr. 56/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 458/2001. Directorul general devine membru de drept al consiliului de administraţie al casei de asigurări şi preşedintele acestuia.(2) Directorul general al casei de asigurări este ordonator de credite, în condiţiile legii.(3) Directorul general se numeşte pentru un mandat de 4 ani, după validarea concursului, şi se suspendă de drept din funcţiile deţinute anterior, cu excepţia funcţiilor didactice din învăţământul superior. Directorul general este salarizat în conformitate cu prevederile legale în vigoare.(4) Atribuţiile principale ale directorului general sunt:a) aplică normele de gestiune, regulamentele de organizare şi de funcţionare şi procedurile administrative unitare;b) organizează şi coordonează activitatea de control al execuţiei contractelor de furnizare de servicii medicale;c) organizează şi coordonează activitatea de urmărire şi control al colectării contribuţiilor la fond;d) propune programe de acţiuni de îmbunătăţire a disciplinei financiare, inclusiv executarea silită, potrivit legii;e) stabileşte modalitatea de contractare, cu respectarea contractului-cadru;f) organizează împreună cu alte structuri abilitate controale privind respectarea drepturilor asiguraţilor şi propune măsuri în caz de nerespectare a acestora;g) supraveghează şi controlează organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări de sănătate la nivel teritorial şi prezintă anual rapoarte, pe care le dă publicităţii;h) numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul casei de asigurări.

SECŢIUNEA a 5-aServiciul medical al casei de asigurări

Art. 82. - (1) În cadrul CNAS funcţionează serviciul medical, care este condus de un medic-şef.(2) La nivelul caselor de asigurări funcţionează un serviciu medical, în raport cu numărul asiguraţilor, care este condus de un medic-şef.(3) Funcţia de medic-şef al CNAS şi al caselor de asigurări se ocupă prin concurs organizat de CNAS, în condiţiile legii.(4) Funcţia de medic-şef al CNAS este echivalentă cu cea de director general adjunct. Funcţia de medic-şef al CNAS se salarizează potrivit legii.Art. 83. - (1) Serviciul medical al CNAS urmăreşte interesele asiguraţilor cu privire la calitatea serviciilor acordate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări.(2) Criteriile privind acordarea serviciilor medicale pentru asiguraţi se elaborează de către serviciul medical al CNAS împreună cu CMR, se actualizează ori de câte ori este nevoie şi se prevăd în clauzele contractelor de furnizare de servicii.(3) Atribuţiile serviciului medical sunt stabilite prin statut.

296

SECŢIUNEA a 6-aObligaţiile caselor de asigurări

Art. 84. - Obligaţiile CNAS sunt următoarele:a) să asigure logistica funcţionării unitare şi coordonate a sistemului asigurărilor sociale de sănătate;b) să urmărească colectarea şi folosirea cu eficienţă a fondului;c) să folosească mijloace adecvate de mediatizare pentru reprezentarea, informarea şi susţinerea intereselor asiguraţilor pe care îi reprezintă;d) să acopere potrivit principiilor prezentei ordonanţe de urgenţă nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita fondurilor disponibile.Art. 85. - Obligaţiile caselor de asigurări sunt următoarele:a) să verifice acordarea serviciilor medicale, conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;b) să deconteze furnizorilor contravaloarea serviciilor medicale contractate şi prestate asiguraţilor, în maximum 30 de zile de la data raportării, în caz contrar urmând a suporta penalităţile prevăzute în contract;c) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaţiei;d) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;e) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale şi despre orice schimbare în modul de funcţionare şi de acordare a acestora, cu cel puţin 30 de zile înainte de aplicarea modificării;f) să asigure confidenţialitatea datelor în condiţiile prezentei ordonanţe de urgenţă;g) să verifice prescrierea şi eliberarea medicamentelor în conformitate cu reglementările în vigoare;h) să transmită situaţiile statistice şi alte activităţi raportate de furnizorii de servicii medicale către instituţiile interesate, respectiv direcţiilor de sănătate publică şi centrelor de statistică, cu respectarea prevederilor art. 64 alin. (1) lit. k);i) să raporteze CNAS, la termenele stabilite, datele solicitate privind serviciile medicale furnizate, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate;j) să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor asigurate, numai pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform legislaţiei în vigoare.

CAPITOLUL VIIControlul

SECŢIUNEA 1Controlul de gestiune

Art. 86. - Controlul de gestiune al CNAS şi al caselor de asigurări se face anual de către Curtea de Conturi.Art. 87. - Auditul intern se va exercita conform legii.

SECŢIUNEA a 2-aControlul serviciilor

297

Art. 88. - CNAS împreună cu CMR, CFR şi OAMR organizează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor potrivit prezentei ordonanţe de urgenţă.

SECŢIUNEA a 3-aControlul Ministerului Sănătăţii şi Familiei

Art. 89. - Ministerul Sănătăţii şi Familiei, ca autoritate naţională în domeniul sănătăţii publice şi ordonator principal de credite, are următoarele atribuţii:a) asigură, răspunde, coordonează şi controlează, după caz, organizarea activităţii de asistenţă medicală - primară, secundară şi terţiară -, asistenţă de urgenţă, curativă, de recuperare medicală, asistenţă medicală la domiciliu care se acordă prin unităţile sanitare publice şi private;b) stabileşte principalele obiective de etapă pe termen mediu şi lung în domeniul sănătăţii populaţiei şi al reformei în sistemul sanitar;c) asigură supravegherea şi controlul respectării legislaţiei de către toate unităţile publice şi private care au responsabilităţi în domeniul sănătăţii publice, de personalul din sistemul sanitar, inclusiv de către sistemele de asigurări sociale şi private, colaborând în acest scop cu CNAS, CMR, CFR şi OAMR, cu autorităţile publice locale şi cu alte instituţii abilitate;d) aplică măsurile corespunzătoare în situaţiile în care se constată de către organele abilitate nerespectarea prevederilor legale.

SECŢIUNEA a 4-aArbitrajul

Art. 90. - (1) CNAS împreună cu CMR şi OAMR organizează Comisia centrală de arbitraj care soluţionează litigiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări.(2) Comisia centrală de arbitraj este formată din 4 arbitri, dintre care 2 delegaţi numiţi de către CNAS şi câte un delegat numit de CMR şi OAMR.(3) Preşedintele Comisiei centrale de arbitraj va fi un arbitru acceptat de părţi.Art. 91. - (1) Arbitrii pot fi medici, jurişti sau economişti, acreditaţi şi înregistraţi de Ministerul Sănătăţii şi Familiei.(2) Regulamentul de activitate al arbitrilor se elaborează de către CNAS, împreună cu CMR şi OAMR, şi se avizează de către Ministerul Justiţiei.Art. 92. - Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj sunt obligatorii pentru toate părţile ale căror litigii se soluţionează de către aceasta şi se completează în mod corespunzător cu prevederile Codului de procedură civilă.

CAPITOLUL VIIIRăspunderi şi sancţiuni

Art. 93. - Încălcarea prevederilor prezentei ordonanţe de urgenţă atrage răspunderea materială, civilă, contravenţională sau penală, după caz.

SECŢIUNEA 1Infracţiuni

Art. 94. - Fapta persoanei care dispune utilizarea în alte scopuri sau nevirarea la fond

298

a contribuţiei reţinute de la asiguraţi constituie infracţiunea de deturnare de fonduri şi se pedepseşte conform prevederilor art. 3021 din Codul penal.Art. 95. - Completarea declaraţiei prevăzute la art. 8 alin. (2) cu date nereale, având ca efect denaturarea evidenţelor privind asiguraţii, stadiul de cotizare sau contribuţiile faţă de fond, constituie infracţiunea de fals intelectual şi se pedepseşte conform prevederilor art. 289 Cod penal.

SECŢIUNEA a 2-aContravenţii

Art. 96. - Constituie contravenţii următoarele fapte:a) nedepunerea la termen a declaraţiei prevăzute la art. 8 alin. (2);b) nevirarea contribuţiei datorate conform art. 52 alin. (1) de către persoanele fizice şi juridice angajatoare;c) refuzul de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări documentele justificative şi actele de evidenţă necesare în vederea stabilirii obligaţiilor la fond;d) refuzul de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări documentele financiar-contabile justificative şi actele de evidenţă financiar-contabilă privind modul de utilizare a sumelor decontate din fond.Art. 97. - Contravenţiile prevăzute la art. 96 se sancţionează după cum urmează:a) cele prevăzute la lit. a) şi c), cu amendă de la 5.000.000 lei la 10.000.000 lei;b) cele prevăzute la lit. b) şi d), cu amendă de la 30.000.000 lei la 50.000.000 lei.Art. 98. - Constatarea contravenţiilor şi aplicarea sancţiunilor se fac de către organele de control ale caselor de asigurări.Art. 99. - Amenzile contravenţionale aplicate conform prezentei ordonanţe de urgenţă constituie venituri la fond.Art. 100. - (1) Contravenţiilor prevăzute la art. 96 le sunt aplicabile dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările ulterioare.(2) Contravenientul poate achita, pe loc sau în termen de cel mult 48 de ore de la data încheierii procesului-verbal ori, după caz, de la data comunicării acestuia, jumătate din minimul amenzii prevăzute la art. 97, agentul constatator făcând menţiune despre această posibilitate în procesul-verbal.(3) Dispoziţiile prezentei ordonanţe de urgenţă referitoare la obligaţiile faţă de fond se completează cu prevederile Legii nr. 87/1994 pentru combaterea evaziunii fiscale.

CAPITOLUL IXDispoziţii finale

Art. 101. - (1) Organele de conducere ale CNAS şi ale caselor de asigurări se constituie în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă.(2) În termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă vor fi organizate concursurile pentru ocuparea funcţiei de director general al CNAS şi de preşedinte - director general al caselor de asigurări.(3) Până la ocuparea prin concurs a funcţiilor prevăzute la alin. (2) atribuţiile funcţiilor respective vor fi îndeplinite de cei aflaţi în funcţia de director general al CNAS, precum şi de director general al casei de asigurări respective la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă.

299

Art. 102. - (1) Membrii Consiliului de administraţie al CNAS şi ai consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări, precum şi personalul angajat al acestor case de asigurări, indiferent de nivel, nu pot deţine funcţii de conducere în cadrul Ministerului Sănătăţii şi Familiei, direcţiilor de sănătate publică, unităţilor sanitare, cabinetelor medicale, funcţii alese sau numite în cadrul CMR, colegiilor judeţene ale medicilor, respectiv al municipiului Bucureşti, CFR, colegiilor judeţene ale farmaciştilor, respectiv al municipiului Bucureşti, organizaţiilor centrale şi locale ale OAMR sau funcţii în cadrul societăţilor comerciale cu profil de asigurări, farmaceutic sau de aparatură medicală.(2) Membrii Consiliului de administraţie al CNAS şi ai consiliilor de administraţie ale caselor de asigurări care, fie personal, fie prin soţ, soţie, afini sau rude până la gradul al doilea inclusiv, au un interes patrimonial în problema supusă dezbaterii consiliului de administraţie nu pot participa la dezbaterile consiliului de administraţie şi nici la adoptarea hotărârilor.(3) Persoanele care la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă se află în una dintre incompatibilităţile prevăzute la alin. (1) vor opta pentru una dintre funcţiile ocupate în termen de 30 de zile.(4) Consiliile judeţene, respectiv Consiliul General al Municipiului Bucureşti, vor asigura numirea persoanelor desemnate în adunarea reprezentanţilor. La nivel naţional întrunirea adunării reprezentanţilor va fi asigurată de către CNAS.(5) În cazul în care consiliile judeţene, respectiv Consiliul General al Municipiului Bucureşti, nu pot desemna prin vot delegaţi în adunarea reprezentanţilor, preşedinţii consiliilor judeţene numesc persoanele în cauză în termen de 5 zile de la data şedinţei organizate în acest scop de consiliul judeţean.Art. 103. - (1) CNAS gestionează şi administrează bunurile mobile şi imobile dobândite, în condiţiile legii, din activităţi proprii, subvenţii, donaţii sau din alte surse.(2) Autorităţile publice centrale sau locale pot transmite, în condiţiile prevăzute de lege, bunuri mobile şi imobile în administrarea CNAS şi a caselor de asigurări.Art. 104. - Structurile actuale de asigurări de sănătate aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii îşi adaptează organizarea şi funcţionarea la prevederile prezentei ordonanţe de urgenţă, cu păstrarea specificului activităţii acestor autorităţi publice, în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a acesteia.Art. 105. - În teritoriile neacoperite cu medici sau cu personal sanitar, pentru asigurarea serviciilor medicale consiliile locale pot acorda stimulente în natură şi în bani.Art. 106. - Persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuielile ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând aceste cheltuieli vor fi recuperate prin grija caselor de asigurări şi constituie venituri ale fondului.Art. 107. - Prezenta ordonanţă de urgenţă intră în vigoare la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, cu excepţia prevederilor art. 6 alin. (1) lit. e) şi h), art. 50 alin. (2) şi (3), art. 51 alin. (2) şi (3), art. 53 alin. (2) şi (3), art. 54 alin. (2) şi (3), art. 56 şi art. 59 alin. (1), referitoare la reducerea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate şi scutirea de la obligaţia plăţii acesteia de către unele categorii de persoane, care intră în vigoare la data de 1 ianuarie 2003.Art. 108. - (1) Pe data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe de urgenţă se abrogă Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 178 din 31 iulie 1997, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi orice alte dispoziţii contrare.

300

(2) Până la data de 1 ianuarie 2003 rămân aplicabile prevederile Legii nr. 145/1997 referitoare la colectarea şi utilizarea fondurilor de asigurări sociale de sănătate.

Bibliografie

1. Balzer Julia Riley, RN, MN:Communication in Nursing, Fourth Edition , Mosby A Harcourt Health Sciences Company St. Louis London Philadelphia Sydney Toronto, 2000.

2. Johnstone Megan-Jane : Bioethics: A Nursing Perspective Book by; Harcourt Saunders, 1999

3. Goodman-Draper Jacqueline:Health Care's Forgotten Majority: Nurses and Their Frayed White Collars 176 pgs.

4. Kaufman A – Propedeutică şi semiologie chirurgicală, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1986, 73 – 116, 136 – 164.

5. Lemon – materiale de educaţie pentru nursing – capitolul 7: Sănătatea viitorilor părinţi, OMS, ed. I-a , 1996.

6. Lemon – materiale de educaţie pentru nursing – capitolul 9: Probleme profesionale şi morale, OMS, ed. I-a , 1996.

7. Lucreţia Titircă: Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti.

8. Lucreţia Titircă: Manual de ingrijiri speciale acordate pacienţilor de asitenţii medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti.

9. Lucreţia Titircă: Nursing – Tehnici de evaluare şi ingrijiri acordate de asistenţi medicali, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti.

10. Lucreţia Titircă: Urgenţele medico-chirurgicale – sinteze, Ed. Medicală, Bucureşti, 2004.

11. *** Legea nr. 461/2001 privind exercitarea profesiunii de asistent medical, înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali din România, cu completările şi modificările ulterioare.

12. *** Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului13. *** Legea nr. 307 din 28/06/2004 privind exercitarea profesiei de

asistent medical si a profesiei de moasă, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România

14. *** Ordonanţa de urgentă a Guvernului României nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.

15. *** Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 560/1999 cuprinzând fişele de atribuţii pentru asistenţii medicali

301

16. *** Ordinul Ministerului Sănătăţii 984/1994 privind prevenirea şi controlul infecţiilor nozocomiale

17. *** Ordinul Ministerului Sănătăţii şi familiei nr. 185/2003 privind normele tehnice privind asigurarea curăţeniei, dezinfecţiei, efectuarea sterilizării şi păstrarea sănătăţii obiectelor şi materialelor sanitare în unităţile sanitare de stat şi private.

18. *** Norma din 7 aprilie 2004 de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003

19. *** Nursing – supl. Sănătate 21, rev. asist. Medic., nr.6.1., iunie 2000.20. Sally Schrefer: Nursing Reflections: A Century of Caring, Book by;

Mosby, 2000.21. Traynor Michael : Managerialism and Nursing: Beyond Oppression

and Profession; Routledge, 1999.22. Zane Robinson Wolf: Nurses’work - The Sacred and The Profane

University of Pennsylvania Press Philadelphia, 199823. Zalumas Jacqueline: Caring in Crisis: An Oral History of Critical

Care Nursing , Book by; University of Pennsylvania Press, 1995.

302