Semiologia aparatului cardio-vascularDr. Diana StoicaMedic rezident epidemiologie

Infarctul mioardic acut

Definitie IMA este necroza ischemica a muschiului cardiac, secundara unei hipoxii.

Necroza intereseaza mai mult de 2 cm a muschiului cardiac.

Etiologie 95%- cauze aterosclerotice5%- cauze nonaterosclerotice:anomalii congenitale ale coronarelorspasm coronarian (indus de fumat, alcool)arterite coronariene (neateromatoasa)embolia coronarianastenoza aortica hipercoagulabilitatea infarctul miocardic cu coronare normale

Fiziopatologie Obstructia coronariana reduce fluxul sanguin in zona respectiva, zona ce functioneaza in hipoxie.Disfunctia diastolica (se refera la relaxarea VS) precede disfunctia sistolica (care insa este mai importanta si este paralela cu intinderea infarctului).

disfunctie sistolica a VS volumul bataie, debitul cardiac, TA si contractilitatea miocardica disfunctie diastolica a VS complianta si presiunea diastolica

Tablou clinicFenomene prodromale: episoade de angina pectorala stabila/instabila, ischemie silentioasa.Debut tipic cu durere intensa, prelungita ce nu cedeaza la nitroglicerina sublingual.Sediul durerii este retrosternal, dar poate fi si in epigastru (post-inf)Iradierea durerii este ascendenta spre umarul stg, marginea cubitala pana la ultimele 2 degete, mandibula.Intensitate mare- durere socogenaDurata durerii este mai mare, chiar si pana la 24 ore. Cand depaseste 24 ore- iminenta de ruptura de cord.

Durerea se calmeaza cu opiacee.Se insoteste de anxietate extrema, transpiratii, agitatie psiho-motorie si fenomene digestive (greturi, varsaturi, dureri epigastrice, tulburari de tranzit intestinal)Modificari ale TA- hTA (se spune ca IMA decapiteaza TA).Dispneea care poate fi legata de anxietatea extrema sau de staza pulmonara.Debut atipic prin sincopa.Forme silentioase (la diabetici, alcoolici)

Diagnostic pozitiv1. Electrocardiograma: permite diagnosticul pozitiv, de localizare, extindere si al complicatiilorModificari: supradenivelarea segmentului ST (unda monofazica de leziune), unde Q patologice (necroza) / aspect QS, modificari ale undei T (ischemie)

2. Diagnosticul enzimaticevolutia titrurilor serice ale enzimelor miocardiceprodusi de mioliza cu valoare diagnostica: mioglobina, troponina, lanturile usoare ale miozinei

3. Alti parametri biologici modificati VSH, CRP, leucocitoza cu neutrofilie hiperglicemie, hipercoagulabilitate HDL-colesterolul

4. Examenul radiologic toracic: evaluarea siluetei cardiace si a stazei pulmonare5. Ecocardiografia: modificari morfofunctionale, prezenta trombilor intracavitari6. Explorarea radioizotopica: zone fierbintide fixare pe miocardul necrozat / zone reci (Thalium)7. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): apreciaza fluxul coronarian si viabilitatea tesutului perinecrotic8. RMN: modificari morfofunctionale ale miocardului afectat9. Angiocardiografia: apreciaza dinamica si functia ventriculara, identifica complicatiile mecanice10. Coronarografia: bilantul coronarian restant

Imagini PET (tomografie cu emisie de pozitroni)

CORONAROGRAFIE :STINGA (A) si DREAPTA (B):-STENOZE MULTIPLE ATEROMATOASE

Tratament Obiective:Limitarea intinderii necrozeiReducerea complicatiilorScaderea mortalitatii

Tratament prespital:Asigurarea unei linii venoaseCalmarea durerii (durerea este socogena)Tratarea aritmiilor amenintatoare de viataPacientul ajunge la spital monitorizat ECG, TA.

Calmarea durerii se face cu opiacee.MORFINA (1 fiola=20mg)- se adm 2-4 mg ivMorfina determina vasodilatatie si scade anxietatea.!!!Nu se administreaza la pacientii in varsta si la cei cu boli resp obstructive pentru ca deprima centrul respirator.

-blocante (atenolol, metoprolol, propranolol; iv): scad consumul miocardic de oxigen si limiteaza ischemia; scad TA; scad FC.Contraindicatii: bradicardie, hTA

Oxigenoterapia: 2-4l/min (limiteaza intinderea necrozei si de asemeni are actiune analgezica).

Nitroglicerina se adm in perfuzie (2 fiole in 250 ml SG).Nitroglicerina scade TA si da tahicardie, deci nu se administreaza daca TA110b/minTratament tromboliticIn tromboliza prespital se foloseste APSAC (complex activator de streptokinaza acetilata-plasminogen)- se adm in bolus in 5 min (1 fiola).

Tratament in spital- tratament de revascularizareReperfuzia farmacologica cu agenti tromboliticiReperfuzia pe cale chirurgicala:By-pass aorto-coronarianAngioplastia transluminala percutana

Agenti trombolitici folositi:STREPTOKINAZAUROKINAZADovada ca reperfuzia a fost eficienta este reprezentata de coronarografie.

Contraindicatiile tratamentului trombolitic:Pacienti cu interventii chirurgicale pe maduva spinarii sau oculareCu diateze hemoragice cunoscuteCu AVC recentSarcinaTAS>180 mmHgUG/UD active si cu hemoragii digestive in antecedenteIRC, Nefropatie diabeticaCasexiePacienti necooperanti

Tratament igieno-dieteticPrimele 3-5 zile repaus la pat (obligatoriu)Dupa 5 zile miscari in jurul patuluiSe previne constipatia

Complicatii Complicatii precoce: tulb de ritm si de conducere, complicatii hemodinamice (IVS), complicatii mecanice (ruptura de cord), angina precoce postinfarct.

Complicatii tardive: tulb de ritm si de conducere, ischemia silentioasa, angina tardiva postinfarct, sdr. DRESSLER (pleuropericardita)

ruptura de perete liber ventricular dupa un infarct de perete anterior (pericardul a fost indepartat)