CAPITOLUL II

PLACENTA PRAEVIA

II.1. DEFINITIE

Placenta praevia este placenta inserata in totalitate sau numai partial pe segmentul

inferior al uterului. Singura manifestare clinica este hemoragia.

II. 2. INCIDENTA

Incidenta placentei praevia , manifestata clinic, este de 0.4-1% (4 pana la 10 cazuri,

sangerarile vaginale din trimestrul al III-lea de sarcina se datoresc placentei praevia.

II.3. VARIETATI ANATOMICE

In functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului uterin se definesc mai

multe varietati anatomice ale insertiei praevia:

1) insertie praevia centrala ( totala, completa sau de gradul IV) intalnita in 20-47%

din cazuri, cand placenta acopera in totalitate orificiul intern al colului uterin;

2) insertie partial centrala (de gradul III) in care orificiul intern al colului uterin

este ocupat doar partial de catre placenta, cu o incidenta de 20-29%;

3) insertie marginala (de gradul II) intalnita in 20-30% din cazuri, cand marginea

inferioara a placentei coboara pana la marginea orificiului intern, fara sa il

acopere nici macar partial;

4) insertie laterala (de gradul I) cand placenta coboara cu marginea sa inferioara

pana la mai putin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului uterin.

Distanta de 8 cm echivaleaza cu inaltimea medie a segmentului inferior in

apropierea termenului. Aceasta varietate este intalnita in aproximativ 20% din

cazuri. Insertia laterala a placentei implica existenta hemoragiilor.

In afara celor patru varietati de insertie praevia a placentei mai este descrisa o

posibilitate: cand placenta este inserata partial la nivelul segmentului inferior. Aceasta

poate face obiectul unei descoperiri retrospective, in momentul examinarii orificiului

de ruptura a membranelor, dupa delivrenta.

Daca la punctul cel mai apropiat de placenta, orificiul de ruptura a membranelor se

afla la mai putin de 10 cm, conform definitiei clasice, placenta va fi incadrata in

categoria praevia anatomica.

Daca este descoperita ecografic, in absenta sangerarilor, va fi utilizat termenul de

placenta jos inserata ecografic.

Varietatea placentei praevia se poate modifica pe parcursul sarcinii. De exemplu,

placenta praevia marginala diagnosticata in timpul gestatiei, la termen, poate fi gasita

inserata praevia lateral (fig.8).

Poza

II.4. ETIOPATOGENIE

Referitor la etiologia placentei praevia s-au facut numeroase speculatii.

Se pare ca insertia placentei la nivelul segmentului inferior sunt implicati anumiti

factori:

factori care privesc peretele uterin:

o vascularizatia deficitara

o modificari inflamatorii

o modificari atrofice

Aceste aspecte se intalnesc in hipoplazii si malformatii uterine,

fibromioame, numeroase chiuretaje in antecedente, cicatrici uterine.

Factori care intereseaza placenta – suprafata intinsa pe care a avut loc

placentatia, interesand in acest proces si segmentul inferior, cum se intalneste in

sarcina gemelara, eritroblastoza si izoimunizarile Rh.

Factorii favorizanti si de risc ai placentei praevia sunt:

o Multipolaritatea (80% din insertiile praevia ale placentei se intalnesc la

multipare); aceasta creste incidenta numai a placentei jos inserate

ecografic, nu si a celei manifestata clinic;

o Varsta mamei peste 35 ani

o Cicatricile uterine: postmiomectomii, cezariene anterioare etc.

Operatiile cezariene anterioare cresc riscul de 4 ori, fapt care se explica prin

aderenta crescuta la nivelul cicatricei postcezariana, riscul fiind cu atat mai ridicat, cu cat

numarul operatiilor este mai mare.

o Avorturile si chiuretajele anterioare, prin leziunile endometriale posibile

(incidenta de 20-40%)

o Afectiuni ginecologice: inflamatii (endometrite), fibroame, malformatii

uterine;

o Insertia praevia a placentei la o sarcina anterioara (incidenta de 1.6 –

2.7%) – creste riscul de 12 ori

Ca factori favorizanti mai sunt mentionati si:

- toate manevrele intrauterine care pot altera mucoasa

- anomalii placentare – placenta membranacea (membranoasa), zonaria, reflexa,

multilobata)

- sarcina gemelara, izoimunizarea Rh, eritroblastoza – prin suprafata intinsa pe care a

survenit placentatia

Insertia trofoblasatica joasa s-ar putea explica prin urmatoarele mecanisme:

- fecundarea tardiva a oului, care ajunge la dezvoltarea corespunzatoare nidatiei cand

se gaseste in zona segmentului inferior

- decidualizarea tarzie a mucoasei uterine, datorita unui deficit hormonal

progesteronic, timp in care oul coboara in cavitatea uterina

- alunecarea sau caderea oului intr-o cavitate uterina marita (la multipare)

- reactivitatea biologica locala diferita (de exemplu in secretiile endometriale), ce

permite nidarea oului in zona cea mai propice (Reynolds)

- tulburari circulatorii manifestate printr-o buna nutritie a partii inferioare a uterului,

realizata in cazul unor anomalii vasculare (de exemplu, artera uterina anormal de

profunda) favorizand aderarea oului la peretele segmentului inferior

- modificarea tonusului vegetativ si a peristaltismului corpului uterin, mentinand

deschis istmul, situatie intalnita in hipertiroidie

- migrarea placentei – indepartarea placentei de orificiul intern al colului uterin (cu

exceptia varietatilor centrale)

Ascensionarea placentei se poate produce prin:

modificarea relatiei dintre marimea uterului si a placentei in cursul sarcinii.

Astfel , la 16 saptamani de gestatie, placenta acopera ½ din cavitatea

uterina, iar la termen, numai 1/3 – ¼. Cresterea uterului este diferita la

nivelul fundului uterin, care se dezvolta mai mult in grosime, fata de

segment, care se dezvolta prin alungire si intindere.

Deplasarea placentei prin distensia segmentului inferior, care determina marirea

distantei dintre marginea inferioara a placentei si orificiul cervical intern, reprezinta o

teorie mai veche.

Modificari de vascularizatie ce apar pe masura ce se formeaza segmentul

inferior, in zonele cu vascularizatie saraca, producandu-se o regresiune,

atrofie si liza structurilor placentare.

Dextrorotatia uterina – determina o schimbare aparenta a sediului placentei

(din lateral spre anterior, de exemplu)

In unele cazuri, placenta praevia se asociaza cu:

- insertia accreta –penetrarea vilozitatilor coriale in endometrul bazal

- insertia increta-penetrarea vilozitatilor in grosimea stratului muscular

- insertia percreta, foarte rar intalnita – consta in penetrarea vilozitatilor in afara

peretelui uterin, pana la peritoneu.

O treime din placentele anormal de aderente sunt placente praevia, iar 25% din

gravidele cu cicatrici uterine la care placenta este praevia , prezinta si o aderenta

crescuta a acesteia.

II.5. ANATOMIE PATOLOGICA

Aspectul placentei praevia este variabil, conturul, forma si grosimea placentei

oferindu-i un grad de polimofrism.

Conditiile trofice locale determina atat forma, cat si grosimea placentei.

Grupuri de cotiledoane normal dezvoltate se continua si se intrica cu cotiledoane

hipotrofice sau atrofice. In aceste conditii, grosimea si conturul regulat al placentei

normale, cat si aspectul sau discoidal, vor fi modificate, realizandu-se aspectul unei

placente turtite, subtiri, uneori extinsa pe o mare parte din membrane (de exemplu,

placenta membranoasa).

Ca urmare, fata materna a placentei apare neregulata, cu cotiledoane de marimi

inegale, unele hipertrofiate, altele slab dezvoltate sau atrofice.

Consistenta tesutului placentar este, de asemenea, inegala. Procesele de scleroza

vilozitara, ca si organizarea cheagurilor sangvine din zonele de decolare a placentei la

intervale de timp variate, explica consistenta modificata, inegala, a tesutului placentar,

din vecinatatea orificiului cervical. Depunerile de material fibrinos pe suprafata unor

cotiledoane, dar predominant in zona marginala, insotesc aspectul placentei praevia.

Membranele sunt rugoase, ingrosate, cu o friabilitate crescuta, indeosebi in vecinatatea

marginii placentare.

Insertia cordonului este frecvent marginala, acest mod de insertie explicand

frecventa procidentelor de cordon care complica placenta praevia.

Modificarile segmentului inferior corespunzator insertiei au ca substrat

vascularizatia in exces, edemul si infiltratele hematice interstitiale.

Aspectul microscopic al placentei praevia nu prezinta particularitati. Procesul de

scleroza si leziunile degenerative granulograsoase localizate ale structurilor vilozitare

apar ca urmare a conditiilor trofice locale, dar si a unor procese inflamatorii cronice. In

zona deciduei se intalnesc frecvent hematoame organizate sau adevarate focare

apoplctice.

II.6. FIZIOPATOLOGIA SANGERARILOR

Mecanismul hemoragiilor difera in functie de momentul in care apar:

- cursul sarcinii

- pe parcursul celor 4 perioade ale nasterii

exista numeroase ipoteze:

In timpul sarcinii, majoritatea hemoragiilor se produc in perioada dintre

saptamanile 28-38 de gestatie, perioada cand se produce deosebita amplianta a

segmentului inferior.

Segmentul inferior continua sa se formeze progresiv, pe parcursul ultimilor

saptamani de gestatie, crescand in inaltime, in timp ce aria de insertie a placentei

ramane neschimbata din saptamana a 34-a de gestatie. In aceste circumstante,

vilozitatile crampon sunt puse in tensiune si se rup in teritoriul circulator placntar

matern, se va scurge prin colul uterin. Mai rar, in urma ruperii unor trunchiuri

vilozitare, sangele provine in parte si din teritoriul circulator fetal.

In travaliu

- ruperea vilozitatilor crampon este, de asemenea implicata, in urma alunecarii

caducelor (parietala si capsulara), datorita tractiunii exercitate de membranele puse

in tensiune in timpul contractiilor

- in varietatile centrale si partial centrale, hemoragia se datoreste dilatarii orificiului

intern al colului, portiunea placentei din dreptul sau ramanand practic descoperita.

Dupa delivrenta, hemoragia poate continua prin:

- incapacitatea peretelui uterin la nivelul segmentului inferior, subtire si cu un

continut sarac de fibre musculare, de a asigura colabarea vaselor uteroplacentare

prin procesul de retractie

- prezenta unor dilacerari ale segmentului inferior subtire, mai ales in circumstantele

unei aderente anormale a placentei (asociere cu accreta, increta sau percreta)

- da hemoragii repetate, abundente, se pot supraadauga defecte ale coagularii -

pierderi de sange ce implica si peirderi de facori ai coagularii, ce nu sunt

compensate prin administrare de sange conservat si trombina si factorii V si VIII ai

coagularii.

II.7. ASPECTE CLINICE

Singura manifestare a placentei praevia este hemoragia.

Aceasta prezinta cateva particularitati:

- apare de obicei in a doua jumatate a sarcinii

- este indolora (nu se insoteste de dureri abdominale)

- poate apare in repaus si uneori chiar noaptea

- sangele este de culoare rosie

- hemoragia se repeta, reaparitia acesteia fiind imprevizibila

- este variabila ca intensitate. Prima sangerare poate fi redusa cantitativ.

De multe ori hemoragiile ulterioare devin din ce in ce mai abundente.

- sangele provine din teritoriul matern, din arterele uteroplacentare

- hemoragia fiind exteriorizata, exista o corelatie directa intre amploarea

acesteia si rasunetul hematologic si hemodinamic

In cazul sangerarilor repetate se instaleaza anemia, iar hemoragiile importante pot

induce soc hipovolemic.

Ca urmare, la examenul clinic trebuie urmarite:

- semne clinice ale tulburarilor hemodinamice:

paloare

tahicardie

scaderea tensiunii arteriale

- starea uterului si prezentatia prin palparea abdominala

uterul este suplu, nedureros

prezentatia este frecvent distocica sau la limita – se asociaza de cele mai

multe ori cu prezentatia pelviana (30% din cazuri), dar poate fi si oblica sau

transversala. Daca este longitudinala, prezentatia este inalta si neangajata la

stramtoare.

- excluderea sangerarilor de alta cauza – patologie a cervixului sau vulvo-vagino-

perineala, prin examen cu valvele. Se pot observa:

hemoroizi sangeranzi

polipi uretrali

tumori ale cailor genitale joase

plagi perineale sau valvulare

varice vulvare sau vaginale

polipi cervicali

leziuni ulcerate ale colului

cervicite

ectropioane

Se recomanda ca examinarea cu valvele sa se faca atunci cand gravida este intr-o

stare stabila.

Daca in urma acestei, este identificata una din leziunile de mai sus, nu trebuie

exclusa placenta praevia ca motiv de sangerare.

Absenta placentei praevia trebuie dovedita.

- starea fatului – prin auscultatie obstetricala sau Doppler se pun in evidenta bataile

cordului fetal. De cele mai multe ori sunt normale, cu exceptia:

starilor grave de soc matern

rarele cazuri in care au existat si pierderi importante de sange din teritoriul

fetal.

II.8. FORME CLINICE

Placenta praevia centrala are o simptomatologie particulara, desoeri cu o evolutie

tacuta in cursul sarcinii, dar manifesta la debutul travaliului, cel mai frecvent prin

hemoragie cataclismica, ce impune operatia de cezariana de urgenta.

Placenta praevia marginala sau laterala

a) cu insertie anterioara – nu are particularitati clinice, insa ridica probleme in

rezolvarea chirurugicala, incizia facandu-se pe un segment inferior foarte bogat

vascularizat, existand riscul unor hemoragii brutale, adesea greu de stapanit

b) cu insertie posterioara – se asociaza frecvent cu prezentatii distotice (in

proportie de 25%), prin diminuarea capacitatii pelviene la nivelul stramtorii

superioare.

Exista si forme asociate, cum ar fi:

a) placenta praevia cu dezlipire prematura a placentei jos inserate, cu prognostic

fetal rezervat

a. placenta praevia cu placenta accreta, increta sau percreta, asociere relativ

frecventa (mai ales a celei accreta), c risc crescut de ruptura uterina si

hemoragii importante, deseori fiind necesara histerectomia de hemostaza

b. placenta praevia cu insertia velamentoasa a cordonului ombilical – in acest

caz exista un risc crescut de hemoragie prin expunerea vaselor la ruptura,

odata cu ruperea membranelor, sangerarea fiind mixta, atat materna, cat si

fetala.

II.9. DIAGNOSTICUL PLACENTEI PRAEVIA

A. DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune prin:

- diagnostic clinic

- diagnostic paraclinic

Diagnosticul clinic include:

- anamneza – culegand informatii cu privire la momentul aparitiei hemoragiei si

particularitatile acesteia

- examenul clinic – cu analiza particularitatilor hemoragiei: indolora, cu sange rosu.

Tuseul vaginal este interzis la gravidele cu hemoragii ce pot fi cauzate de insertia

praevia a placentei. Totusi, in conditii de spitalizare, tuseul vaginal va fi practicat doar

in imposibilitatea efectuarii examenului ecografic, cu mari precautii, medicul fiind

pregatit pentru interventie chirurgicala de urgenta, daca aceasta se impune.

Vor fi urmarite modificari cervico-segmentare prezente in placenta praevia:

- devierea colului uterin

- segmentul inferior gros

- daca fatul este in prezentatie craniana, interpunerea unei mase carnoase intre

prezentatie si segment - “semnul saltelei”

Nu se va patrunde cu degetul examinator prin orificiul cervical.

In travaliu, examenul vaginal devine necesar pentru a preciza varietatea anatomica,

decisiva in formarea conduitei terapeutice.

Diagnostic paraclinic

Determinarea sediului placentei in cavitatea uterina a fost si este deosebit de

importanta in obstetrica, atat in cazurile cu evolutie normala, cat si in cele cu episoade

hemoragice.

Pentru aceasta se folosesc metode fizice, cum sunt:

- metode radiologice

- metode termografice

- metode izotopice

- metode ultrasonografice

- RMN

Diagnostic ecografic

La ora actuala, dintre toate metodele de localizare a placentei, cea ultrasonografica

s-a impus ca o metoda sigura, eleganta, neagresiva si repetabila de diagnostic al localizarii

placentei in general si al placentei praevia in special.

Diagosticul ecografic al sediului placentei se poate face inca din trimestrul al II-lea

de sarcina si poate fi folosita ca metoda de screening la toate gravidele, dat fiind caracterul

profund profilactic al acestei metode.

Introdusa in diagnosticul obstetrical in anul 1958 si folosita mai tarziu, in 1966, de

catre Kratochwill si Gottesfeld, ultrasonografia include:

a) ecografia unidimensionala

b) ecografia bidimensionala in timp real

c) ecografia Doppler

a) Ecografia unidimensionala – in acest sistem, undele reflectate sunt vizualizate

ca deflectare a liniei izoelectrice pe ecranul osciloscopului catodic.

Prin acest procedeu, localizarea se face datorita reflectarii interne a fascicolului

ultrasonic la nivelul interfatei (placenta) – lichid amniotic.

La nivelul placentei apare o zona lipsita de ecouri, care corespunde grosimii

placentei si un ecou intens ce apare intre partea fetala a placentei si lichidiul

amniotic.

Limita metodei consta in faptul ca nu poate evidentia o localizare posterioara.

Rezultate pozitie in varietatea anterioara s-au inregistrat in 97% din cazuri.

b) ecografia bidimensionla in timp real este un procedeu in mod particular

adecvat obstetricii.

Prin aceasta metoda, este posibila examinarea structurilor vii ce se afla in

miscare, in sectiuni realizate prin baleajul electronic al fascilolului ultrasonic

explorator.

Se foloseste emisia intermitenta cu frecventa de 2-2.5 MHz si intensitatea de 1 -10

mW/cm2 (de 1000 ori mai mici decat cele folosite in terapia cu ultrasunete).

Toate cercetarile de pana acum releva ca diagnosticul cu ultrasunete utilizat

chiar de la inceputul unei sarcini nu prezinta nici un pericol.

Precizia ecografieie in localizarea placentei este de 92-97%, erorile fiind

mai mult fals negative, decat fals pozitive.

Din punct de vedere al tehnicii diagnosticului ecografic, este foarte

important de stabilit relatia existenta intre masa placentara si orificul cervical intern

si, evident, aprecierea in centimetri a distantei dintre acestea.

Segmentul uterin inferior este definit in mod arbitrar ca zona situata sub

planul ce uneste promotoriul cu simfiza pubiana.

Colul poate fi vizualizat ca o zona fara ecouri de forma rectangulara,

centrata de ecourile sub forma de linii paralele ale vaginului.

Placenta apare ca o zona neomogena, cu ecouri de intensitate slaba,

diseminate pe o suprafata delimitata net de lichidul amniotic, prin placa coriala,

care ofera un ecou liniar putnic si mai putin net de placa bazala, situate pe fata

interna a miometrului. Imaginea ecografica a placentei a permis asemanarea

acesteia cu “fulgii de zapada”.

Placenta este considerata drept jos inserata ecografic daca marginea ei

inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 am de orificiul intern al colului uterin.

Exista dificultati in aprecierea diverselor varietati de placenta praevia in

cazurile in care:

orificiul cervical este circumscris de placenta

parti fetale sau cheaguri de sange ocupa spatiul dinaintea orificiului cervical

uterin

exista un lob succenturiat

in cazurile in care exista o zona de retractie deciduala groasa

Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importanta examinarea

gravidei cu vezica urinara plina sau cu un pesar cu apa introdus in vagin. Aceste artificii de

tehnica permit vizualizarea peretelui anterior al segmentului inferior si faciliteaza

examinarea in cazurile cu simfiza pubiana lata si/sau prezentatia fixata.

Dificultatea de diagnostic este mai mare in cazul placentei inserate pe peretele

posterior si pe peretii laterali ai segmentului inferior. In aceste cazuri, se recomanda

cautarea asa numitului “triunchi crucial”, o mica zona triunghiulara care contine lichid

amniotic, situata intre capul fatului, placenta si fata posterioara a vezicii urinare. De

asemenea, printr-o usoara mobilizare a prezentatiei se poate obtine o crestere a cantitatii de

lichid amniotic din aceasta zona, ceea ce permite evidentierea mai clara a unei placente

praevia, prin aportul suplimentar de contrast ecografic.

Examinarea trebuie facuta cu multa rabdare, prin baleaje repetate in planuri diferite,

longitudinale, transversale si oblice, cu modifiarea intensitatii ultrasunetelor, permitand de

cele mai multe ori localizarea imaginii placentare.

Intre localizarea placentei la prima ecografie efectuata la inceputul sarcinii si

constatarea sediului ei la termen exista deseori discorcondante, care sunt cu atat mai

marcante, cu cat intervalul de timp dintre examinari este mai mare. Astfel, numai

aproximativ 1/10 din sarcinile nidate jos in cavitatea uterina raman pana la termen cu

placenta inserata praevia.

Acest fenomen al modificarii pe parcursul sarcinii a locului insertiei placentare este

cunoscut in literatura sub numele de “migratia” placentei si a fost descris prima oara de

King in 1973.

Ea se face in directia fundului uterin astfel incat o placenta inserata initial pe

segmentul inferior, poate fi gasita la termen pe corpul sau chiar pe fundul uterin. In

consecinta pentru diagnosticul exact si definitiv al sediului insertiei placentare sunt

necesare examinari repetate si de ultima ora . (fig.9).

Poza

Evolutia diagnosticului sonografic al placentei praevia este revazuta, cu accent pe

ecografia transvaginala (TVS), care a demonstrat fiabilitatea diagnosticului in diferite

grade de placenta praevia.

In trimestrul I de sarcina, principalul avantaj al TVS este reprezentat de

posibilitatea diagnosticarii unei sarcini normale sau patologice, mai devreme si mai exact

decat prin ecografie transabdominala.

Aplicatiile TVS in trimestrele al II-lea si al III-lea de sarcina sunt:

- evaluarea cervixului si detectarea incompetentei cervicale

- evaluarea segmentului inferior in placenta praevia

Aprecierea fatului ramane, totusi, domeniul ecografiei transabdominale.

S-a demonstrat ca nu ezista legatura intre sangerare si folosirea sondelor vaginale.

Diagnosticul precoce al aderentei placentare anormale (accreta sau increta) folosind

transvaginal eco Doppler color. Largeste perspectivele acestei metode.

c) ecografia prin efect Doppler

Efectul Doppler se defineste prin variatia frecventei ecourilor ultrasunetelor, atunci

cand exista o miscare relativa intre transductor si reflector.

Astfel, unda ultrasonica reflectata de o structura in miscare, va prezenta o alta

lungime de unda decat unda incidenta, mai mare sau mai mica, dupa cum obstacolul care

reflecta ultrasunetul se apropie sau se departeaza de sonda.

Aceasta diferenta de frecventa este convertita in semnal sonor, care pentru

placenta , este descris ca “vantul printre ramuri”, ceea ce permite localizarea sa.

Prin aceasta metoda se poate evidentia si activitatea fetala inca din luna a III-a de

sarcina.

Diagnosticul prin rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Rezonanta magnetica nucleara - denumirea atribuita in prezent pe plan mondial

acestei metode este de imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) - se inscrie printre

procedurile de investigare relativ recent introduse in practica medicala.

In esenta, o imagine obtinuta pe aceasta cale traduce in semnale optice intensitatea

semnalelor de radiofrecvanta (RF) emise in anumite conditii de nucleii atomici ce apartin

structurilor anatomice examinate.

In principiu, metoda exploateaza proprietatea anumitor nuclei atomici, in mod

particulr a celor de hidrogen (respectiv a protonilor) de a fi animati de o miscare de roatie

in jurul propriului ax, adica de a poseda un moment cinetic propriu – spinul nuclear.

Obtinerea imaginii prin utilizarea fenomenului de rezonanta magnetica este un

proces deosebit de complex care cuprinde cateva momente distincte:

-subiectul examinat este supus unui camp magnetic exterior foarte puternic care ramane

constant in tot intervalul investigatiei

- i se aplica apoi un camp magnetic oscilant in zona de radiofrecventa a spectului

electromagnetic, ceea ce detremina rezonanta nucleilor

- unda de radiofrecventa este apoi suprimata; nucleii continua insa sa oscileze

emitnd ei insisi o unda de RF care poate fi detectata ca semnal rezonant magnetic al

nucleilor; acest semnal este transmis unui computer, care il transforma, prin pelucrare

digitala, in semnale optice elementare (pixeli).

Avantajele acestei metode constau in faptul ca nu se folosesc radiatii ionizante si

este absoluti inofensiva atat pentru mama,c at si pentru fat.

Dezavantajele constau in costurile inca foarte ridicate ale examinarilor.

Exista si alte metode de diagnosticare a pozitiei placentei, astazi iesite din uz.

Dintre acestea, unele sunt:

- simple, dar putin fiabile:

o placentografia directa,

o termografia

- precise , dar complexe si periculoase

cistografia

amniografia

angiografia

- metoda izotopica – cu localizare exacta a placentei, dar necesita aparatura speciala ce

nu poate fi de uz curent in obstetrica

Placentografia directa – este o metoda radiologica ce foloseste razele Roentgen. A

fost descrisa in 1933 de catre Snow si Powel. Dezavantajele acestei metode constau in

faptul ca nu se poate aplica decat dupa saptamana 32 de gestatie , si comporta un mare grad

de iradiere atat materna cat si fetala.

Termografia – consta in inregistrarea radiatiilor infrarosii la nivelul tegumentelor,

placentei, prin continutul crescut in sange, reprezentand o zona calda.

Cistografia – este o metoda radiologica indirecta si se realizeaza prin opacifierea

vezicii urinare cu iodura de sodiu 12.5%

Amniografia – a fost realizata in 1930 de catre Memees, Miller si Holli. Se

bazeaza pe opacifierea cavitatii amniotice si are dezavatajul de a impune intreruperea

sarcinii.

Angiografia – aceasta metoda are valoare intre saptamanile 28-34 de gestatie, si se

bazeaza pe identificarea jeturilor arterelor uteroplacentare din spatiul intervilos; este

laborioasa si prezinta riscuri mari – tromboze si embolii arteriale.

Metoda izotopica

Prima localizare izotopica a placentei a fost facuta in 1950 de catre Browne si

Veall, care au folosit izotopi de NA 24.

Consta in injectarea intravenoasa a unui izootop radioactiv, acumularea acestuia in

masa sangvina la nivelul locului de insertie a placentei si detectarea acestuia cu ajutorul

camerelor de scintilatie.

Izotopii cei mai utilizati sunt: TECHNETIU 99 (Tc900) si INDIU 113 (In 113). S-a

perfectat si o tehnica de masurare a debitului placentar, in acest scop fiind utilizat xenon

radioactiv.

Aceasta tehnica de localizare a placentei prezinta o mare fiabilitate, dar costul

ridicat al aparaturii, necesitatea radioizotopilor injectabili, riscul iradierii fetale, limiteaza

utilizarea scintigrafiei placentare in diagnosticul insertiei praevia.

B) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential presupune:

- excluderea prin inspectie si prin examen cu valvele a pierderilor de sange de alta

origine (cervicala, vulvo-vagino-perineala) cum sunt:

hemoroizi sangeranzi

polipi uretrali

tumori ale cailor genitale joase

plagi perineale sau vulvare

varice vulvare sau vaginale

polipi cervicali

leziuni ulcerate ale colului

cervicite

ectropioane, etc.

- excluderea altor entitati ce pot sa determine metroragii in ultimul trimestru de

sarcina:

abruptio placentae

ruptura uterina

in aceste cazuri, tablourile clinice sunt sugestive - in abruptio placentae, sangerarea

este de culoare maronie si uterul este hiperton, iar ruptura uterina survine in afara

travaliului, doar daca uterul este purtator de cicatrice.

- exculderea prin examen ecografic al amenintarilor de nastere prematura

- diferentierea de o serie de situatii rare, cum sunt:

ruptura unor vase praevia care se soldeaza cu anemie acuta si moartea

fatului

ruptura sinusului marginal al placentei

placenta extracoriala

Daca se suspicioneaza sumarea la pierderile de sange matern al unei hemoragii din

teritoriul circulator fetal (cotiledoane placentare, dilacerate sau rupte) se va incerca

diferentierea hematiilor fetale in sangele prelevat din vaginul gravidei.

Aceasta se poate face prin:

- metoda Ogita, cu reactivi de hidroxid de potasiu, sulfat de amoniu si acid

clorhidric

- metoda Kleihauer

II.10. CONDUITA IN PLACENTA PRAEVIA

Orice gravida cu hemoragie in timpul sarcinii trebuie adusa cat mai curand posibil

la spital pentru punerea precoce a diagnosticului si instituirea tratamentului corespunzator.

Obiectivul principal consta in prelungirea sarcinii pana in saptamana a 37-a de

gestatie pentru o mai buna maturare a fatului, cu conditia ca aceasta sa fie fara riscuri

pentru mama.

Tratamentul de asteptare

40% din cazurile cu placenta praevia sunt internate inainte de saptamana a 36-a de

gestatie, tratamentul de asteptare fiind parcaticat cu conditia ca:

- fatul sa fie viu

- hemoragia sa inceteze curand dupa internare

in aceste conditii se recomanda:

- repaus la pat obligatoriu

- nu se va face tuseu vaginal, dar se va efectua o examinare generala a pacientei

- daca este necesar, se inlocuiesc pierderile sqangvine prin transfuzii de sange

(izogrup, izo Rh)

- se administreaza tocolitice pentru a preveni nasterea prematura si recidiva

hemoragiei ( pentru aceasta din urma efectul este nesigur); nu se vor administra

tocolitice de tipul beta- adrenomimeticelor, datorita efectului vasolidatator asociat

- administrarea de glucorticoizi la mama, daca este cazul, pentru accelerarea

maturitatii pulmonare si pentru prevenirea bolii membranelor hialine

Glucocorticoizii au efect ddaca sunt administrati in spatamanile 29-34 de gestatie.

Sunt necesari cel putin 24 ore din momentul instituirii tratamentului pana la aparitia

efectului si nu depaseste 7 zile. Se poate administra: betametazona si dexametazona.

Mai nou se poate recurge la tratament substitutiv cu surfactant pulmonar sau

surfactant de sinteza, administrat la nou nascut (Survata, Exosurf).

Hemorgia se opreste de obicei repede, dar repausul este recomandat inca 5- 7zile.

In acest timp se va face o examinare ultrasonica si se va inspecta cervixul si

vaginul, cu un spectu vaginal, pentru a exclude alte cauze de sangerare. Aceasta

examinare se va face indiferent daca hemoragia s-a oprit sau nu.

Tratamentul de asteptare poate fi continuat peste saptamana 37 de gestatie, cu

conditia sa nu apara hemoragii severe si fatul sa ramana viu.

In multe cazuri reapar episoade de sangerari neinsemnate cantitativ, ce pot fi

inlocuite prin transfuzii de sange.

Confirmarea ecografica a diagnosticului de placenta praevia, impune sptitalizarea

gravidei pana la nastere.

In apropierea termenului, se va face o reeevaluare pentru a se decide modaliattea de

nastere:

- pe cale naturala

- prin operatie cezariana

Pentru interventia chirurgicala este aleasa saptamana 37 de gestatie- operatie

cezariana programata - , intrucat pericolul afectarii fatului nu este mai mare decat la

termen, iar asteptarea in cotinuare poate duce la un nou episod hemoragic, si agraveaza

starea mamei.

Daca in acest timpa apare o hemoragie de mare amploare sau gravida vine la spital

pentru aceasta si este amenintata viata mamei, obligatoriu se practica intreruperea sarcinii,

indiferent care este maturitatea fatului. Are un caracter de mare urgenta. Daca gravida se

afla in afara travaliului, se face operatia, daca este in travaliu, in anumite circumstante,

poate fi adoptata calea vaginala.

Masurile de corectie a tulburarilor hemodinamice se instituie concomitent cu

interventia.

Tratamentul activ

Conduita va fi stabilita in functie de:

- varietatea placentei praevia

- prezentatie

- prezenta sau nu a cicatricelor uterine, etc

Daca in urma ultimei investigatii ecografice sunt dubii in ceea ce priveste pozitia

placentei, in apropierea termenului trebuie facuta o examinare vaginala, de preferinta in

sala de operatie si sub anestezie, medicul fiind pregatit pentru interventie medicala de

urgenta, daca apare o complicatie.

Cand sunt abateri de la conduita adecvata, si atunci numai rareori, se poate perfora

placenta cu degetele in urma tuseului vaginal in varietatile centrala si partial centrala. In

aceasta situatie se apuca si se coboara un picior fetal, ca act hemostatic.

Nasterea prin operatie cezariana

Operatia cezariana este actualmente metoda electiva a terminarii evolutiei sarcinii

in cazul placentei praevia intrucat scurteaza sangerarea antepartum si reda posibilitatile de

contractare si retractie a miometrului, inlaturand riscul rupturilor cervico-segmentare si

controland sangerarea din patul placentar.

Se va efectua intotdeauna pe cale abdominala si va fi segmento-transversala joasa.

In placenta praevia de grad mare se face operatie cezariana , chiar daca fatul este mort.

Operatia cezariana este de electie si autnci cand placenta praevia se afla pe un uter

purtator de cicatrice, indiferent de prezentatie si varietate.

In placenta praevia marginala, cu o alta prezentatie decat cea craniana flectata, se

face, de asemenea, operatie cezariana.

Operatia cezariana vaginala este practicata cu totul exceptional datorita numeroaselor

pericole si dezavantaje din cauza:

- fragilitatii tesuturilor

- dilatarii insufiente a colului pentru trecerea capului fetal

- hemoragiei in timpul expulziei placentei

Tehnica operatiei consta in sectionarea ssegmentului inferior si extragerea fatului

pe cale vaginala.

Operatia cezariana pe cale abdominala se paoate face in varianta clasica

(corporeala) sau la nivelul segmentului inferior(segmentara).

Cezariana corporeala, astazi abandonata, presupune incizia la nivelul corpului

uterin, pe linia mediala. Dezavantajul consta in faptul ca este de slaba calitate si exista

pericolul dehiscentei.

Cezariana segmentara a fost propusa de Kehrer in 1881 si perfectionata 3 ani mai

tarziu. Este tipul de operatie care se practica in zilele de astazi. Incizia se face la nivelul

segmentului inferior transversal. (fig.10)

Daca placenta prezinta o aderenta anormala (accreta, incerta sau percreta), nasterea

fatului prin cezariana este urmata de histerectomie.

In cazul hemoragiilor persistente, dupa operatie, dupa decolarea placentei, se face

sutura de hemostaza cu fire in “x” in patul placentar, inaintea oricarei interventii de

exereza.

Incovenientele cezarienei segmentare sunt legate de:

- amplianta mediocra a segmentului inferior

- localizarea antrioara a placentei cand histeretomia se asociaza cu sangerare

abundenta in plaga operatorie

evolutia postoperatorie va fi supravegheata atent, dat fiind riscul cunoscut si destul de

frecvent al tromboflebitei in urma interventiilor pe micul bazin.

Esentiala este alegerea anesteziei si sustinerea starii generale. Se prefera anestezia

generala cu intubatie orotraheala.

Efectele secundare ale anesteziei constau in :

- hipotensiune, care poate fi conbatuta cu solutii sangvine si saline

- depresia respiratorie a noului nascut

Totusi, facand raportul beneficiu-risc, se observa clar avantajul operatiei cezariene

si implicit al anesteziei.

Tratamentul general trebuie sa fie sustinut. Scopul acesteia consta in:

- combaterea anemiei

- combaterea anoxiei

- prevenirea infectiei

Ca urmare, inca de la inceputul interventiei se abordeaza una sau doua cai venoase

si se administreaza perfuzii de sange izogrup, izo Rh, in cantitate egala cu pierderile de

sange.

Se administreaza oxigen pe sonda ototraheala.

Antibioticele admise in perioada perinatala sunt: penicilinele, eritromicina, ampicilina,

amoxicilina si cefalosporinele.

Poza

Nasterea pe cale naturala (vaginala)

Numai in varietatile laterala si marginala, cu fatul in prezentatie occipitala este

acceptata, de principiu, nasterea pe cale vaginala.

De obicei amniotomia (ruperea artificiala a membranelor) este suficienta pentru a

controla pierderile de sange si pentru a initia travaliul. Se sconteaza pe efectul benefic al

incetarii tractiunii pe care membranele o exercita asupra marginii inferioare a placentei.

Ruperea membranelor se face sub controlul vederii, dupa expunerea colului cu

valvele, verificandu-se astfel absenta vaselor praevia. Ruperea se face cu ajutorul unei

pense conduse de deget.

Dupa amniotomie, capul fatului coboara in pelvis si preseaza sinusurile venoase

afectate, prevenind alte pierderi de sange.

Trebuie verificat daca oprocidenta de cordon nu s-a produs dupa ruperea

membranelor si daca prezentatia se acomodeaza si se aplica la nivelul stramtorii

superioare.

Daca placenta este praevia laterala, si plasata pe peretele posterior, presiune

aexercitata de capul fatului poate determina un schimb scazut de oxigen, placenta fiind

comprimata intre promontoriu si craniul fatului. Urmarea este hipoxia fetala cu consecinte

asupra nou-nascutului. Pentru acest tip de placenta praevia este recomandata operatia

cezariana.

In caz de hemoragie mare, in perioada a doua a nasterii, (corespunzatoare expulziei

fatului) se poate folosi forcepsul.

Conditiile aplicarii de forceps sunt:

- col uterin complet dilatat

- craniul sa fie coborat in excavatie

- sa nu existe obstacole la nivelul stramtorii inferioare sau al planseului perineal

La primipare si uneori la multipare este obligatorie epiziotomia profilactica pentru a

evita delabrarile tisulare mari.

Persistenta unei pierderi mari de sange si daca nu sunt intrunite conditiile aplicarii

de forceps sau daca travaliul se desfasoara defectuos, este necesara operatia cezariana.

Perioada a treia a nasterii (delivrenta sau expulzia placentei)

Daca delivrenta naturala intarzie si pierderea de sange tinde sa depaseasca 400-500

ml considerat fiziologic, se va efectua decolarea manuala a placentei, urmata de controlul

manuala al cavitatii uterine.

Decolarea manuala a placentei se face si ca timp complementar al aplicarii de

forceps.

In acest moment se poate constata aderenta anormala a placentei. Datorita riscului

de ruptura uterina si de hemoragie cataclismica se impune abandonarea delivrentei

artificiale si asigurarea hemostazei pe cale chirurgicala, prin histerectomie.

In cazul in care placenta a avut o aderenta normala si s-a reusit delivrenta artificiala

sau dupa o delivrenta spontala, se practica in continuare controlul cavitatii uterine.

Aceasta are ca scop verificarea:

- integritatii peretilor uterini

- absentei resturilor placentare

- prezentei eventualelor solutii de continuitate

Daca de constata resturi placentare ce nu au fost detasate se poate recurge la

chiuretajul uterin instrumental, insa cu mari precautii. Controlul instrumental va fi practicat

cu o chiureta mare, boanta si necesita o deosebita atentie datorita riscului de perforatie

uterina.

Perioada a IV-a a nasterii (consolidarea hemostazei)

In hemoragiile prin atonie se practica masajul uterin combinat:

- mana dreapta stransa “pumn” este mentinuta in interiorul cavitatii uterine

- cu mana stanga se maseaza transabdominal, sustinut, uterul, pana se obtine o buna

retractie.

Apoi se face inventarierea leziunilor colului, vaginului si perineului prin examen cu

valvele.

Sutura solutiilor de continuitate se face cu grija, o atentie deosebita necesitand

rupturile omisurale ale colului. Acestea pot sa se prelungeasca uneori sub forma de rupturi

incomplete inspre segmentul inferior, sau chiar spre peretele uterin.

Inca din perioada a 3-a a nasterii este necesar cateterizarea a doua cai venoase si inceperea

administrarii de solutii saline sau glucoza in perfuzie.

Daca se constata epuizarea factorilor de coagulare si fibrinoliza, se administreaza:

- sange proaspat izogrup, izo Rh,

- fibrinogen

- crioprecipitat

- concentrate trombocitare

In perioada a IV a nasterii se poate administra un ocitocic pentru consolidarea

hemostazei.

In caz ca masurile terapeutice de mai sus sunt inoperante, se practica histerectomis

de necesitate in scop hemostatic.

Manevrele obstetricale se recomanda sa se faca sub anestezie. Se poate face:

- anestezie generala

- anestezie de conductie(rahianestezia)

- fara anestezie – in conditii de mare urgenta

De preferinta, analgezia este asigurata prin metode de conductie. Astfel, colul este

hipoton si se lasa dilatat, iar muschii perineului se relaxeaza.

In timpul contractiilor se poate administra protoxid de azot in amestec cu oxigen 50%,

discontinuu.

In expulzie se face anestezie pudendala.

II.11. COMPLICATII SI PROGNOSTIC

Complicatiile materne ale placentei paraevia constau in:

- anemie

- soc hemoragic, in timpul sarcinii

- hemoragie postpartum

- ruptura uterina

- embolie amniotica

- coagulare vasculara diseminata

- flebita puerperala

- infectii

- complicatii ale operatiei cezariene

Se spune ca placenta praevi “hraneste” fatul insuficient si “il naste” prematur.

Aceasta se intampla in cazul hemoragiilor mici si repetate, ce induce fatului o stare

de hipoxie cronica, de diverse grade. Aceste sarcini se sfarsesc de obicei cu nasterea

prematura a fatului, cu toate urmarile prematuritatii:

- detresa respiratorie a nou-nascutului (mai ales boala membranelor hialine)

- hemoragii intraventriculare

- deficiente neurologice

In caz de heoragii masive si soc hemoragic se poate produce moartea fatului in uter.

Mortalitatea fetala, in cele mai bune statistici ajunge la 5.7% din cazuri.

De asemenea el este supus complicatiilor manevrelor obstetricale, si mai ales a

palicarii de forceps.

PARTEA SPECIALA

MATERIAL SI METODE DE STUDIU

Lucrarea de fata reprezinta un studiu retrospectiv, efectuat in Spitalul Judetean

Constanta si are la baza documentatia existenta in arhivele spitalului ( foi de observatie,

condici de interventie chirugicala, etc), cuprinzand cazuistica spitalului din anul 2009.

In aceasta perioada s-au inregistrat 3172 de sarcini, dintre care 531 au nascut prin

operatie cezariana si 61 de paciente au fost diagnosticate cu placenta praevia.

Datele referitoare la aceste paciente au fost prelucrate statistic, rezultatele fiind

exprimate numeric si procentual, prin intermediul tabelelor analitice.

In unele cazuri s-a putut face o comparatie intre rezultatele obtinute si datele

existente in literatura de specialitate.

Din sursele informative am cules date care au permis efectuarea unui studiu clinico-

statistic asupra factorilor de risc, a diagnosticului si conduitei in placenta praevia, pe

marginea carora s-au purtat discutii si s-au formulat unele concluzii.

Studiu clinico-statistic al factorilor de risc in placenta praevia

In studiul de fata au fost urmariti si luati in calculul statistic urmatorii factori de

risc, mai frecvent incriminati in insertia praevia a placentei:

- varsta gravidei

- paritatea

- numarul de avorturi

- cicatricile uterine din antecedente

Prima variabila luata in studiu este varsta gravidei.

Varsta (ani) Frecventa Procente (%) Procent cumulat

(%)

15 – 19 2 3.3 3.3

20 – 24 16 26.2 29.5

25 – 29 18 29.5 59.0

30 – 34 15 24.6 83.6

35 – 39 6 9.8 93.4

40 – 44 4 6.6 100.0

45 – 49 0 0 100.0

Total: 61

Medie de varsta: 29.02 ani

Din tabel se observa ca frecventa cea mai mare a placentei praevia este intalnita la

varsta cuprinsa intre 25-29 ani, reprezentand 29.5% din totalul cazurilor. La valori

apropiate se afla si grupele de varsta 20-24 ani, si 30-34 ani, cu 26.2% si respectiv 24.6%.

Pentru calculul mediei de varsta, am exclus grupele de varsta extreme respectiv 15-

19ani si 45-49 ani, numarul cazurilor in aceste grupe fiind 2 cazuri in prima grupa si nici

unul in cea de-a doua. S-a obtinut o medie de 29.02 ani mai scazuta decat varsta

mentionata in literatura de specialitate.

Graficul arata repartitia pe grupe de varsta a numarului de cazuri internate si

corespondenta in procente. Si aici se poate observa ca ponderea crescuta o detin gravidele

intre 20-34 ani.

A doua caracteristica studiata este paritatea. Rezultetele obtinute sunt prezentate in

tabelul urmator:

Paritatea Frecventa Procente (%) Procent cumulat

(%)

I 32 52.5% 52.5%

II 17 27.9% 80.4%

III 8 13.1% 93.5%

IV 3 4.9% 98.4%

> IV 1 1.6% 100.0%

Total: 61

Media paritatii: 1.79

Se observa ca frecventa maxima este intalnita la primipare, reprezentand in

procente 52.5% din cazuri. Un procent semnificativ este obtinut si la secundipare – 27.9%.

Privind procentul cumulativ, se observa ca primiparele si secundiparele reprezinta 80.4%

din cazurile studiate.

Aceste cifre nu sunt semnificative pentru placenta praevia, dar reflecta situatia

generala, numarul multiparelor in general fiind foarte redus.

Paritatea

varsta

I II III IV > IV Total

15 – 19 2

100%

6.2%

0 0 0 0 2

3.3%

20 – 24 11

68.8%

34.4%

4

25.8%

23.5%

1

6.2%

12.5%

0 0 16

26.2%

25 – 29 10

55.5%

31.2%

6

33.3%

35.3%

1

5.6%

12.5%

1

5.6%

33.3%

0 18

29.5%

30 – 34 6

40.0%

18.8%

5

33.3%

29.4%

2

13.3%

25%

1

6.7%

33.3%

1

6.7%

100.0%

15

24.6%

35 – 39 3

50.0%

9.4%

2

33.3%

11.8%

1

16.7%

12.5%

0 0 6

9.8%

40 – 44 0 0 3

75%

37.5%

1

25%

33.3%

0 4

6.6%

45 – 49 0 0 0 0 0 0

Total 32

52.5%

17

27.9%

8

13.1%

3

4.9%

1

1.6%

61

100.0%

Intrucat din studiul celor doua variabile prezentate anterior nu s-au pbtinut rezultate

reprezentative pentru placenta praevia, am corelat aceste caracteristici, obtinandu-se

urmatoarele rezultate:

- multiparele peste 30 de ani reprezinta 14.75 % din totalul cazurilor

- un procent semnificativ s-a obtinut la grupa de varsta 40-44 ani, in toate aceste

cazuri, pacientele fiind multipare

- cele mai multe cazuri de placenta praevia se inregistreaza la multiparele din grupa

de varsta 30-34 ani

- se mentin totusi ridicate cifrele corespunzatoare grupei de varsta 20-24 ani si 25-

29 ani, in care majoritatea pacientelor sunt primipare si secundipare

Se observa ca varsta mamei si paritatea nu reprezinta factori majori de risc in cazul

studiat.

Alta variabila luata in studiu este reprezentata de antecedentele obstetricale –

avorturile si cicatricile uterine.

Antecedente

obstetricale

Frecventa Procent (%) Procent cumulat

(%)

Avorturi 36 59.0 59.0

Cicatrice+avort 10 16.4 75.4

Cicatrice 1 1.6 77.0

Fara 14 23.0 100.0

Total 61

Paritate Fara a.p. Avorturi Cicatrice Av+u.c. Total

I 10

31.3%

71.4%

21

65.6%

58.3%

0 1

3.1%

10%

32

52.5%

II 1

5.9%

7.2%

10

58.8%

27.8%

1

5.9%

100.0%

5

29.4%

50%

17

27.9%

III 3

37.5%

21.4%

3

37.5%

8.3%

0 2

25.0%

20.0%

8

13.1%

IV 0 2

66.7%

5.6%

0 1

33.3%

10.0%

3

4.9%

>IV(VII) 0 0 0 1

100.0%

10.0%

1

1.6%

Total 14

23.0%

36

59.0%

1

1.6%

10

16.4%

61

100.0%

Av. = avorturi

U.c = uter cicatriceal

A.p. = antecedente patologice

Studiu clinico-statistic al diagnosticului in placenta praevia

Urmarirea sarcinii

Frecventa Procent (%)

Luate in evidenta 47 77%

Neluate in evidenta 7 11.5%

Neprecizat 7 11.5%

Total 61

Pentru diagnosticul precoce al placentei praevia este necesar ca gravidele sa fie

luate in evidenta si sa beneficieze de controale periodice.

In lotul studiat se observa ca un procent destul de ridicat (11.5% - reprezentand 7

cazuri) nu au fost luate in evidenta. Aceste paciente prezinta un risc crescut de a avea

complicatii, 5 din cele 7 paciente fiind internate pentru amenintare de nastere prematura, 3

dintre acestea necesitand operatie cezariana de urgenta.

Intr-un numar egal de cazuri (7 cazuri) nu s-a precizat daca sarcinile au fost sau nu

urmarite.

Varsta sarcinii la internare (S)

saptamana frecventa procente procent cumulat

20-28 1 1.6% 1.6%

29-36 21 34.4% 36.0%

37-40 35 57.4% 93.4%

>40 4 6.6% 100.0%

Total 61

Media varstei sarcinii la internare : 36.93 saptamani

Majoritatea pacientelor s-au internat in spital la termen, reprezentand un procent de

57.4%.

Un procent semnificativ (34.4%) s-a internat in saptamanile 29-36 de gestatie,

aceste paciente fiind expuse la riscul de nastere prematura.

In lotul studiat am intalnit un singur caz, in care gravida s-a internat in saptamana

26 de gestatie cu amenintare de avort – procentual reprezinta 1.6%.

Calculand media de varsta a sarcinii la internare se obtine o valoare de 36.93

saptamani de gestatie, ceea ce inseamna ca pacientele s-au internat , in medie, in

apropierea termenului.

Aceasta presupune fie lipsa manifestarii clinice pe parcursul sarcinii, fie prezenta

uneia sau a mai multor episoade hemoragice, dar stapanite, pacientele reusind in general sa

duca sarcina la termen.

Acelasi aspect este prezent si in graficul de mai sus, proportia cea mai mare

detinand-o pacientele internate la termen. Totusi se observa si un procent crescut la

pacientele internate in saptamanile 29-36 de gestatie.

Motivele internarii

M.I. Frecventa Procente (%)

Hemoragie 33 54.1%

Alte M.I. 28 45.9%

Total 61

Din acest tabel se observa ca 33 de paciente din totalul de 61 s-au internat pentru

hemoragie pe cale vaginala, reprezentand 54.1%.

Restul pacientelor s-au internat pentru alte acuze, placenta praevia fiind

diagnosticata ulterior.

Momentul aparitiei hemoragiei

Momentul aparitiei Frecventa Procente (%)

Inainte de travaliu 40 65.6%

La debutul travaliului 13 21.3%

Intraoperator 8 13.1%

Total: 61

Severitatea hemoragiei

Hemoragie Frecventa Procente (%) Procent cumulat

Redusa 16 26.2 26.2%

Moderata 23 37.7 63.9%

Abundenta 21 34.4 98.3%

Cataclismica 1 1.6 99.9%

Total: 61

Modalitatea de diagnostic

Diagnostic Frecventa Procente (%) Procent cumulat

Clinic (T.V.) 3 4.9% 4.9%

Ecografic 48 78.7% 83.6%

Intraoperator 10 16.4% 100.0%

Total: 61

Diagnosticarea clinica ( prin T.V.=tuseu vaginal) a placentei praevia s-a facut in

procent de 4.9%. Cele 3 cazuri diagnosticate astfel nu au beneficiat de examen ecografic,

finnd internate si operate de urgenta.

- prima s-a internat pentru hemoragie abundenta, la termen

- a doua s-a internat pentru depasirea datei probabilea nasterii (fara manifestari

clinice sugestive pentru placenta praevia ), ruperea spontana a membrelor la putin

timp de la internare, cu prolabarea cordonului ombilical in interiorul

vaginului,impunand operatia cezariana de urgenta;

- a treia pacienta s-a internat la termen, dar cu membranele rupte si hemoragie

moderata la inceputul travaliului.

In aceste cazuri s-a facut in sala de operatie tuseul vaginal, necesar pentru stabilirea

conduitei.

In proportie de 16.4% diagnosticul s-a stabilit intraoperator, incluzand atat cazurile

care nu au fost depistate ecografic, cat si cazurile care nu au beneficiat de aceasta

examinare si care la tuseul vaginal nu au fost depistate (avand probabil placenta praevia

laterala).

Proportia mare a diagnosticarilor ecografice arata ca metoda sonografica este

principalul mijloc de diagnostic utilizat pentru depistarea placentei praevia.

Diagnostic

Pacientele care au beneficiat de examinare ecografica

Examen ecografic Frecventa Procent

+ 50 82%

- 11 18%

Total: 61

Din tabel se observa ca 50 din cele 61 de cazuri au beneficiat de examen ecografic,

ceea ce reprezinta 82%, metoda sonografica de diagnostic fiind de uz curent.

In continuare, am facut un studiu pentru a calcula sensibilitatea si specificitatea

metodei ecografice ca proba utilizata in diagnosticarea placentei praevia.

Boala Placenta

praevia)

Total

+ -

Rezultatul + 48 (RP) 0 (FP) 48 (P)

ecografiei - 2 (FN) 50 (RN) 52 (N)

Total 50 (B) 50 (NB) 100 (n)

Tabel de contingenta “2x2”

RP= real-pozitiv (bolnavele la care rezultatele au fost pozitive)

FR= fals –pozitiv (persoanele non-bolnave la care rezultatele au fost pozitive)

FN= fals – negativ (bolnavele la care rezultatele au fost negative)

RN= real –negativ (persoanele non-bolnave la care rezultatele au fost negative)

P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)

N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)

B= bolnavele

NB= non-bolnavele

n = efectul esantionului

Sensibilitatea (Sb) = RP /Bx100=48/50x100=96% (0.96)

Pr (P/B)

Specificitatea (Sp) = RN/NB x 100=50/50x100=100% (1)

Pr (N/NB)

` Sensibilitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect pe cele care au

boala.

Specificitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect pe cele care

nu au boala.

VPR + =RP/Px 100 = 48/48 x 100 = 100% [ Pr (B/P)]

VPR - = RN /N x 100 = 50/52 x 100 = 96.1% [ Pr (NB/N) ]

VPR + = valoarea predictiva pozitiva exprima proportia real – pozitivilor in masa

pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu

conditia de a fi pozitiv.

In cazul nostru reprezinta probabilitatea de a avea placenta praevia in urma uneui

examen ecografic pozitiv.

VPR - = valoarea predictiva negativa exprima proportia real-negativilor in masa

negativilor. Este o probabilitate conditionata : exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu

conditia ca examenul ecografic sa fie negativ.

Interpretare: in testul de mai sus s-au obtinut 2 rezultate fals –negative si 0

rezultate fals-pozitive (confirmate intraoperator, prin operatie cezariana).

Sb. de 96% arata ca examenul ecografic are capacitatea de a identifica placenta

praevia in proportie de 96%.

Sp. de 100% arata ca au fost excluse in mod corect gravidele cu pozitie normala a

placentei.

Pentru diagnosticul unei afectiuni sunt de preferat testele cu specificatie inalta. Este

de dorit ca si Sb si Sp probei sa fie mari.

Diagnostic ecografic – varietati de placenta praevia

Varietati Frecventa Procente % Procent cumulat

Laterala 5 10.0% 10.0%

Marginala 34 68.0% 78.0%

Partial centrala 1 2.0% 80.0%

Centrala 8 16.0% 96.0%

Nediagnosticat 2 4.0% 100.0%

Total : 61

Varietati placenta praevia

Din tabel si din grafic se observa ca in lotul studiat a predominat varietatea

marginala a placentei praevia, reprezentand 68% din totalul cazurilor care au beneficiat de

examinare ecografica.

Intr-un procent semnificativ s-a diagnosticat varietatea centrala a placentei praevia

- 16%.

- 2 cazuri (4%) au ramas nediagnosticate.

Varietatea placentei praevia in functie de modalitatea de diagnostic

Varietati Clinic (TV) Ecografic Intraoperator Total

Laterala 0 5

55.6%

10.4%

4

44.4%

40.0%

9

14.8%

Marginala 2

4.8%

66.7%

34

80.9%

70.8%

6

14.3%

60.0%

42

68.8%

Partial centrala 0 1

100.0%

2.1%

0 1

1.6%

Centrala 1+11.1%

33.3%

8

88.9%

16.7%

0 9

14.8%

Total 3

4.9%

48

78.7%

10

16.4%

61

100.0%

Prin TV se diagnosticheaza in proportie mare varietatile marginale ale placentei

praevia.

Prin examen ecografic se depisteaza orice varietate a placentei praevia.

Intraoperator s-au diagnosticat varietatile laterala si marginala ale placentei praevia.

De mentionat ca din cele diagnosticate intraoperator majoritatea au fost situate pe

peretele posterior si nedepistate ecografic.

Prezentatia

Prezentatia Frecventa Procente (%) Procent

cumulat

Craniana flectata 51 83.6 83.60%

Craniana deflectata 1 1.6 85.20%

Pelviana 3 4.9 90.10%

Transversala 5 8.2 98.30%

Sarcina gemelara 1 1.6 99.9%

Total 61

Prezentatia

Se observa ca intr-o proportie foarte mare, fatul s-a aflat in prezentatie craniana

flectata – 83.6%.

Prezentatia transversala s-a intalnit in 8.2% din cazuri, iar cea pelviana in 4.9%.

Un singur caz a prezentat sarcina gemelara, cu al doilea fat in prezentatie

transversala.

Studiu clinico-statistic al conduitei in placenta praevia

Varsta sarcinii in momentul interventiei chirurgicale

Saptamana Frecventa Procente Procent cumulat

<29 1 1.6% 1.6%

29-36 16 26.2% 27.8%

37-40 40 65.6% 93.4%

>40 4 6.6% 100.0%

Total: 61

Media varstei sarcinii : 37.44 saptamani

Din tabel se observa ca:

- un caz a fost la limita intre avorton si prematur

- 26.2% (16 cazuri) au fost nascuti prematur

- 6.6% (4 cazuri) – nascuti postmaturi

- Majoritatea 65.6% (40de cazuri) au fost nou –nascuti la termen

Conduita terapeutica

Conduita Frecventa Procente Procent cumulat

Trat.de asteptare 13 21.3% 21.3%

Nastere la termen 13 21.3% 42.6%

Interv.op.de urgenta 35 57.4% 100.0%

Total : 61

Conduita in functie de varsta gestatiei la internare

Conduita S. La

internare

Trat. de

asteptare

Nastere la

termen

Interventie de

urgenta

Total

<29 1

100.0%

7.7%

0 0 1

1.6%

29-36 8

38.1%

61.5%

0 13

61.9%

37.1%

21

34.4%

37-40 4

11.4%

30.8%

10

28.6%

76.9%

21

60.0%

60.0%

35

57.4%

>40 0 3

75.0%

23.1%

1

25%

2.9%

4

6.6%

Total 13

18.0%

13

21.3%

35

60.7%

61

100.0%

- din 22 de cazuri internate inainte de termen, reprezentand 36%, numai in 9 cazuri s-

a putut aplica tratamentul de asteptare;

- din acestea, o pacienta internata in saptamana 26 de gestatie a beneficiat de

tratamentul in asteptare numai doua saptamani (pana in saptamana 28), aceasta

conduita fiind intrerupta de ruperea spontana a membranelor si sangerare moderata;

- 38.1% din pacientele internate cu amenintare de nastere prematura au fost supuse

tratamentului de asteptare, iar in 61.9% din cazuri a fost necessara interventia

chirurgicala de urgenta, cazuri in care hemoragia nu a putut fi oprita prin tratament

medicamentos;

- Chiar si in cazul sarcinilor la termen, intr-un procent de 11.4% a fost aplicat

tratamentul de asteptare, in general pentru neconcordanta intre varsta gestationala

determinata ecografic (aceasta din urma fiind mai mica); 28.6% au nascut la

termen, nefiind precipitate de hemoragii importante, iar 60% au nascut prin

interventie chirurgicala de urgenta.

- Priind din punct de vedere al conduitei urmate, se poate observa ca:

7.7% din pacientele care au urmat tratamentul de asteptare au fost sub

saptamana 28 de gestatie ( cu amenintare de avort)

61.5% au fost intre saptamanile 29-36 de gestatie ( cu amenintare de

nastere prematura)

Interventie chirurgicala de urgenta a fost practicata in proportie de

37.1% la pacientele intre saptamanile 29-36 de gestatie;

60% din paciente intre saptamanile 37-40 de gestatie;

2.9% la pacientele peste saptamana 41 (inclusiv) de gestatie

Se observa ca din majoritatea urgentelor s-au nascut copii la termen.

Histerectomie Frecventa Procente

+ 3 4.9%

- 58 95.1%

Total : 61

Histerectomia de hemostaza a fost necesara in 4.9% din cazuri.

In celelalte cazuri hemoragia a putut fi oprita prin sutura de hemostaza cu fire in “x”.

Pacientele care au necesitat transfuzii de sange

Transfuzii de sange Frecventa Procente

+ 15 24.6%

- 46 75.4%

Total: 61

Numai 24.6% din paciente au pierdut o cantitate mare de sange fiind necesara transfuzia

sangvina.

Patologie asociata placentei praevia

Placenta cu aderenta anormala

Aderenta placentei Frecventa Procente

Normala 56 91.8%

Anormala 5 8.2%

Total: 61

In 8.2% din cazuri cu placenta praevia s-a asociat cu aderenta anormala a placentei. De

mentionat ca in toate aceste cazuri placenta a fost accreta. Nu s-au inregistrat cazuri de

placenta praevia increta sau percreta.

Asocierea placentei praevia cu dezlipirea prematura de placenta

DPP jos inserata Frecventa Procente

+ 11 18.0%

- 50 82.0%

Total: 61

In proportie de 18% placenta praevia s-a asociat cu dezlipirea de placenta jos

inserata, hematoamele retroplacentare avand dimensiuni de pana la 500 ml.

CONCLUZII

In urma studiului efectuat s-au putut desprinde unele concluzii:

1. placenta praevia nu a fost intalnita la nici o pacienta cu varsta mai mare de

44 ani si mai mica de 19 ani. Luand in considerare varsta mamei, frecventa

cea mai mare se intalneste la gravidele din grupa de varsta 25-29 ani, in

procente apropiate fiind si cele din grupele 20-24 ani si 30-34 ani, media de

varsta la care se intalneste placenta praevia fiind de 29.02 ani, mai scazuta

decat este mentionata in literatura de specialitate.

2. placenta praevia predomina la primiipare ( in procente reprezentand 52.5

% ) urmate de secundipare, cu 27.9 %, impreuna reprezentand 80.4%.

Media paritatii la care este intalnita placenta praevia este de 1.79. este de

mentionat faptul ca in lotul studiat nu am intalnit mari multipare, cu o

singura exceptie: o pacienta VII – para, iar IV – pare numai 3 cazuri.

3. antecedentele obstetricale sunt dominate de avorturi (59%) , 4 din cele 36 de

cazuri fiind avorturi spontane, 16.4% sunt paciente cu avorturi si uter

cicatriceal;

4. raportand antecedentele obstetricale la paritate, se constata ca ponderea cea

mai mare o au primiparele cu avorturi in antecedente, reprezentand 65% din

totalul primiparelor si 58.3% din totalul pacientelor cu avorturi in

antecedente. Valori crescute se intalnesc si la secundiparele cu avorturi

(58.8% din totalul secundiparelor si 27.8% din totalul cazurilor de avorturi)

5. secundiparele cu uter cicatriceal si avorturi (29.4% din totalul

secundiparelor si 50% din totalul pacientelor cu uter cicatriceal si avorturi )

6. primiparele fara antecedente (31.3% din primipare si 71.4% din gravidele

fara antecedente );

7. in cadrul tertiparelor un numar egal de paciente cu placenta praevia nu au

avut antecedente obstetricale si respectiv au prezentat avoruri in antecedente

8. s-a intalnit numai un singur caz cu uter cicatriceal, restul fiind in asociere cu

avorturi.

Deci, in cazul lotului studiat, in aparitia placentei praevia un rol important il au

avorturile din antecedente, probabil prin leziuni repetate ale endometrului, majoritatea

pacientelor avand un numar mare de avorturi (cel mai mare numar a fost inregistrat la o

tertipara de 41 ani, cu 11 avorturi).

9. in cazul de fata nu s-au inregistrat cazuri de placenta praevia in antecedente;

10. varsta sarcinii la internare a prezentat o medie de 36.93 saptamani de

gestatie (apropiate de termen), motivele internarii fiind dominate de aparitia

hemoragiei (54.1% din cazuri). Aceste rezultate sunt in concordanta cu cele

obtinute pe un esantion studiat de L.J.Derek din Marea Britanie, in care

sangerarea a aparut intre :

S28 – S31 in proportie de 10%

S32 – S 35 in proportie de 30%

Dupa S36 in proportie de 60%

11. in modalitatea de diagnostic cea mai utilizata pentru punerea in evidenta a

placentei praevia este ecografia bidimensionala in timp real ( 78.7% din

cazuri), rezultatele ecografiei fiind in general corecte; doua rezultate au fost

fals negative, situatie in care placenta era inserata pe peretele posterior si

nici unul fals pozitiv, sensibilitatea acestei probe fiind de 96% si

specificitatea de 100%;

12. in lotul studiat a predominat prezentatia occipitala ( 83.6%) ; prezentatia

pelviana – 4.9% , transversala – 8.2 %, un caz a fost cu prezentatie

deflectata (frontala) si tot un caz cu sarcina gemelara cu al doilea fat in

prezentatie transversala.

In ceea ce priveste conduita :

13. tratamentul de asteptare a putut fi aplicat in 21.3% din cazuri, acest procent

inregistrandu-se si in cazul nasterilor la termen.

Intr-un procent ridicat a fost necesara interventia operatorie de urgenta

(57.4% din cazuri ), de cele mai multe ori impusa de hemoragia abundenta

de la debutul travaliului. Operatia cezariana este actualmente metoda

electiva a terminarii evolutiei sarcinii, in cazul placentei praevia, intrucat

scurteaza sangerarea antepartum si reda posibilitatile de contractie si

retractie a miometrului, inlaturand riscul rupturilor cervico-segmentare din

patul placentar;

14. varsta medie a sarcinii la care s-a practicat operatia cezariana a fost de

37.44% saptamani, ceea ce arata ca in general hemoragia aparuta inainte de

travaliu a putut fi stapanita pana la o maturitate satisfacatoare a fatului,

reducand numarul nou-nascutilor prematur

15. in 4.9% din cazuri a fost necesara histerectomia de hemostaza

16. 24.6% din paciente au necesitat transfuzii de sange postoperator

17. asocierea cu placenta accreta s-a intalnit in 8.2% din cazuri, un procent

mult mai mic decat al pacientelor cu uter cicatriceal (18%), ceea ce arata ca

in cazul lotului studiat nu exista o legatura directa intre cicatricele uterine si

aderenta crescuta a placentei;

18. asocierea cu dezlipirea de placenta jos inserata – 18%

Desi nu a facut obiectul acestui studiu, am considerat necesar de mentionat faptul

ca in 5 cazuri (8.2%) s-au inregistrat nascuti morti. In patru din cele 5 cazuri a fost

placenta praevia marginala si intr-un caz placenta praevia centrala, majoritatea pacientilor

fiind primipare. Un singur caz s-a asociat cu apoplexie utero-placentara.

Toate cazurile au fost rezolvate pe cale chirurgicala.

Avand in vedere faptul ca placenta praevia reprezinta una dintre cele mai redutabile

patologii de ultim trimestru cu influente majore asupra prognosticului matern si fetal si ca

nu exista posibilitatea unei profilaxii a afectiunii, singura modalitate de scadere a

morbiditatii si mortalitatii materne si fetale o reprezinta o asistenta prenatala si obstetricala

de calitate cu diagnostic prompt si terapeutica numai in centre bine utilate care sa poata

face fata situatiilor frecvente, dramatice, din cadrul acestei patologii.

BIBLIOGRAFIE

1. I.L.D’Angelo

L. Irvin

- “Conservative management of placenta

praevia: a cost-benefit analysis” – Am. J.

Obstetrics and Gynaecology,1984

2. G. Banceanu - “Obstetrica si ginecologie pentru generalistul

practician” Ed. Medicala,1995

3. W.W.Becky -“Obstetrics and Gynaecology”,3rd ed. Harwal

Publisching Company, Philadelphia 1993

4. Benson and Pernoll - “Handbook of Obstetrics and Gynaecology” 9th

edition,MacGraw Hill Edition,1994

5. G.Chamberlain Sir J.De

Whurst

D. Harvey

- “Obstetrics”,2nd edition

6. P.Chaudleigh

J.M. Reorce

- “Obstetrics ultrasound”,1995

7. Al. Cristea

M.Zaharia

- “Placenta in patologia materno-fetala”,

Ed.Medicala,1968

8. N.Crisan - “Obstetrica” (manual pentru studenti), editia a

II-a, Ed.Metropol,1995

9. N.Crisan

D. Nanu

- “Obstetrica si ginecologie”(teste pentru

examene) Soc.Stiintifica si Tehnica,

Bucuresti,1996

10. F.G. Cunningham - “Wiliaams Obstetrics”19th Ed. Apelton and

Lange editor,1993

11. D.Enachescu

M.G.Marcu

- “Sanatate publica si management sanitary”

Ed.All,1994

12. V.Grancea - “Bazele radiologiei si imagisticii

medicale”,1996

13. V. Luca - “Diagnostic si conduita in sarcina cu risc

crescut”, Ed.Medicala,1989

14. V. Ranga - “Tratat de anatomia omului” Vol.I, Partea

I,Ed.Medicala,1993

15. F.Stamatian - “Atlas de ecografie.Obsterica”,1989

16. D.Vinti

F.Stamatian

- “Diagnostic ecografic in obsterica si

ginecologie”, Ed.Dacia,Cluj-Napoca,1982

17. S.W. Young - “Nuclear Magnetic Resonance Imaging: Basic

Principles”,New York,Raven Press,1984