Cap. III. RELAŢIA TERAPEUTICĂ

Sumar Preocupări pentru eficienţa intervenţiei terapeutice au existat din cele mai vechi timpuri, s-au dezvoltat astfel mai multe modele cu privire la factorii care pot influenţa succesul consilierii şi psihoterapiei. Modelul lui Lambert & Barley (2001) menţionează patru categorii de factori care influenţează rezultatele consilierii sau psihoterapiei: factori extraterapeutici (40%), relaţia terapeutică (30%), expectanţele clientului (15%) şi tehnicile terapeutice (15%). Deşi au existat preocupări cu privire la studiul elementelor relaţiei terapeutice, totuşi Gelso & Carter (1985) sunt pionierii definiţiei relaţiei terapeutice. Definiţiile operaţionale propun în structura relaţiei terapeutice următoarele componente: alianţa terapeutică, relaţia reală şi relaţia nereală. Alianţa terapeutică înseamnă legătura emoţională dintre consilier şi client, acordul asupra scopurilor terapiei şi consensul asupra sarcinilor ce trebuie realizate. Relaţia reală este relaţia personală dintre consilier şi client care consistă în sinceritate/congruenţă şi realism. Când vorbim de relaţia reală ne referim la condiţiile facilitatoare, caracteristicile consilierului şi caracteristicile clientului. Relaţia nereală include fenomenul de transfer şi cel de contra-transfer.

1. Definiţia relaţiei terapeuticePreocupări pentru eficienţa intervenţiei terapeutice au existat din cele mai vechi timpuri,

dificultăţile au apărut însă la conceptualizarea factorilor ce pot contribui la succesul sau la insuccesul actului terapeutic.

Orlinsky & Howard (1986, 1987, apud Kolden, Howard & Maling, 1994) propun un model generic al factorilor care influenţează reuşita actului terapeutic:

1) contractul terapeutic (începerea, încheierea terapiei, respectarea întâlnirilor, minimalizarea riscului ca sesiunea să fie perturbată);

2) intervenţiile terapeutice (tehnicile terapeutice);3) relaţia terapeutică (alianţa terapeutică, empatia şi comunicarea mutuală);4) caracteristicile terapeutului (deschidere, implicare);5) realizările terapeutice (încurajare, insight).Hill & colab. (1993) susţin influenţa următoarelor elemente: 1) contribuţia terapeutului

(tehnici, experienţa), 2) contribuţia clientului (sarcini, experienţa) şi 3) interacţiunea dintre terapeut şi client (incluzând relaţia terapeutică).

Analizând mai multe cercetări, inclusiv studii meta-analitice cu privire la eficienţa terapiei şi a tratamentelor validate empiric, Lambert & Barley (2001) concluzionează existenţa a patru categorii de factori care influenţează rezultatele consilierii sau psihoterapiei:

1. factori extraterapeutici - 40% din reuşitele clientului sunt atribuite factorilor extraterapeutici;

2. relaţia terapeutică – are o contribuţie semnificativă de 30%.3. expectanţele - efectele expectanţelor asupra rezultatelor terapiei cumulează un procent de

15%;4. tehnicile terapeutice – justifică doar 15% din reuşita intervenţiei;Gelso & Carter (1985) amintesc faptul că deşi au existat preocupări cu privire la studiul

elementelor relaţiei terapeutice, totuşi nu s-au făcut eforturi pentru a oferi o definiţie teoretică şi empirică a acesteia. Prin urmare, ei sunt pionierii definiţiei relaţiei terapeutice: “relaţia terapeutică este dată de emoţiile şi atitudinile pe care terapeutul şi clientul le au unul faţă de celălalt şi modul în care acestea sunt exprimate…tehnicile şi procedurile folosite de terapeut date de orientarea pe care o îmbrăţişează acesta (de exemplu reflectarea sentimentelor folosită de consilierii de orientare centrată pe client) pot reflecta elemente ale relaţiei, dar nu definesc relaţia” (Gelso & Carter, 1985, p.159). Gelso (2011) diferenţiază aspectele relaţionale de aspectele tehnice ale consilierii şi psihoterapiei.

Aspectele tehnice înglobează tehnicile terapeutice şi rolurile asumate de consilier, respectiv de client. Tehnicile, fie că sunt specifice sau generale sunt generate de orientarea, şcoala terapeutică (umanistă, cognitivă, comportamentală, existenţialistă etc.). Consilierul poate juca rolul diagnosticianului într-un anumit moment al consilierii, iar în altul rolul de educator, într-o primă fază este cel care ascultă, ca mai apoi să fie cel care interpretează.

Sexton & Whiston (1994 p.8) oferă o definiţie operaţională a relaţiei terapeutice, aceasta fiind dată de “acele aspecte ale clientului şi consilierului, precum şi ale interacţiunii dintre aceştia ce îşi aduc contribuţia la crearea mediului terapeutic şi care ulterior pot influenţa schimbarea clientului.”

Norcross (2001) şi cei din echipa sa compară relaţia terapeutică cu un diamant, o entitate complexă, reciprocă şi multidimensională, fiind compusă din multiple feţe care se interconectează unele cu altele.

2. Componentele relaţiei terapeuticeGreenson (1967, apud Gelso & Carter, 1985), ulterior cei doi autori precum şi Gelso (2011)

evidenţiază următoarele componente ale relaţiei terapeutice: 1) alianţa terapeutică;2) relaţia transferenţială (transfer, contratransfer);3) relaţia reală (percepţiile şi interpretările pe care consilierul şi clientul le fac unul asupra

comportamentului celuilalt să fie corecte şi realiste, sentimentele exprimate de ambii să fie sincere şi comportamentele manifestate de ambele părţi să fie congruente). Relaţia reală include deci condiţiile facilitatoare, caracteristicile clientului (deschidere, sinceritate), precum şi interacţiunea dintre consilier şi client. Are o parte impersonală, mai puţin intimă (discuţiile, interacţiunile consilier-client bazate pe respect) şi o parte intimă (mesaje personalizate şi mesaje încărcate emoţional).

Plecând de la modelul tripartit al lui Gelso şi Carter, Sexton & Whiston (1994) propun următoarea structură a relaţiei terapeutice:

1) relaţia reală: condiţiile facilitatoare, destăinuirile consilierului, intenţiile consilierului, modul de a răspunde al acestuia şi reacţiile clientului;

2) relaţia nereală: transfer şi contratransfer; 3) alianţa terapeutică;4) interacţiunea interpersonală. Factorii componenţi ai relaţiei terapeutice descrişi de Lambert (2001) şi consideraţi de acesta

ca fiind interdependenţi sunt:1) caracteristicile terapeutului;2) condiţiile facilitatoare;3) alianţa terapeutică.

2.1. Alianţa terapeuticăImportanţa alianţei terapeutice este recunoscută de la începuturile psihoterapiei, încă de la

Freud (transferul pozitiv), urmat fiind apoi de reprezentaţii celorlalte orientări terapeutice. Cercetări asupra alianţei terapeutice şi desprinderea conceptului de orientarea psihodinamică au fost iniţiate de către Bordin în anul 1975 ( Gelso & Carter, 1985, Sexton & Whiston, 1994, Horvath, 2001).

Bordin (1975, apud Gelso & Carter, 1985) operaţionalizează alianţa terapeutică prin: legătura emoţională dintre consilier şi client, acordul asupra scopurilor terapie şi consensul asupra sarcinilor ce trebuie realizate. Legătura emoţională constă în dezvoltarea unei relaţii de ataşament pozitiv, bazată pe încredere şi acceptare reciprocă. Scopurile terapiei sunt obiectivele asupra cărora cad de acord consilierul şi clientul. Sarcinile sunt reprezentate de comportamentele şi procesele manifestate în cadrul terapiei şi care constituie activitatea terapeutică.

Gelso & Carter (1985) consideră alianţa terapeutică armonia emoţională dintre consilier şi client bazată pe legătura emoţională dintre aceştia, acordul asupra scopurilor şi acordul asupra

sarcinilor. Horvath (2001) susţine că alianţa se referă la calitatea şi tăria relaţiei de colaborare, de parteneriat dintre consilier şi client, aceasta având o componentă afectivă (relaţia afectivă pozitivă – încredere, respect, grijă) şi o componentă cognitivă (consensul şi angajamentul activ în realizarea scopurilor şi a sarcinilor prin care acestea pot fi atinse). Gelso (2011) specifică faptul că legătura emoţională dintre client şi consilier, componentă a alianţei terapeutice este mai degrabă reunită în jurul conceptului de muncă, acest lucru diferenţiind-o de componenta emoţională a relaţiei reale. Astfel, clientul are încredere în terapeutul său că va putea să-l sprijine în atingerea scopurilor şi realizarea sarcinilor. Terapeutul la rândul său este încrezător în client cu privire la implicarea şi asumarea responsabilităţii în vederea atingerii obiectivelor stabilite de comun acord.

Tryon & Winograd (2001) conceptualizează consensul asupra scopurilor consilierii prin: „acordul dintre consilier şi client asupra scopurilor; măsura în care consilierul explică natura consilierii şi gradul în care clientul înţelege

această informaţie; gradul în care scopurile sunt discutate şi clientul consideră că sunt clar specificate; angajamentul clientului de a atinge scopurile; acordul client-consilier asupra originilor problemei clientului, acordul asupra

responsabilităţilor pentru soluţionarea problemei”(Tryon & Winograd, 2011, p.50). Consensul asupra scopurilor nu poate să se realizeze fără o bună colaborare dintre consilier şi

client. Tryon & Winograd (2011) definesc colaborarea ca fiind procesul activ de muncă împreună în vederea atingerii scopurilor, fiind operaţionalizat de instrumentele de măsurare în implicarea mutuală a celor doi actori (client, consilier) în relaţia de consiliere, cooperarea clientului, implicarea în rol şi realizarea temelor de casă. Aceiaşi autori relevă o mărime medie a efectului asupra rezultatelor terapiei atât al consensului asupra scopurilor (r=.34) cât şi al colaborării (r=.33).

Cercetările arată că existenţa încă de la începutul consilierii a unui consens asupra scopurilor, între consilier şi client corelează cu diminuarea ulterioară a simptomatologiei şi a nemulţumirilor clientului, colaborarea clientului (implicarea acestuia, realizarea temelor de casă, cooperarea) corelează pozitiv cu rezultatele consilierii în 89% din cazuri (Dormaar, Dijkman & de Vries, 1989, Safran & Wallner, 1991, Mussell & colab., 2000, apud Tryon & Winograd, 2011).

Modelul tripartit propus de Bordin este valabil şi în conceptualizarea alianţei terapeutice cu copiii şi adolescenţii. Shirk, Karver & Brown (2011) descriu elementele specifice ale acesteia, date de nivelul de dezvoltare. Încă de la Anna Freud se face distincţia între legătura emoţională existentă între terapeut şi copil în care primul este perceput ca şi partener de joacă sau persoana care îi acordă atenţie celui din urmă şi relaţia în care terapeutul este văzut ca acea persoană ce poate oferi ajutor. Legătura emoţională dintre terapeut şi copil ca şi componentă a alianţei terapeutice este conceptualizată ca fiind relaţia în care terapeutul este perceput de copil ca fiind persoana pe care poate conta în rezolvarea problemelor sale. În ceea ce priveşte acordul asupra sarcinilor, autorii mai sus menţionaţi sugerau evaluarea acestui aspect al alianţei terapeutice cu ajutorul observatorilor mai degrabă decât al copilului, nivelul de dezvoltare al acestuia nepermiţându-i să sesizeze relaţia cauzală dintre realizarea anumitor sarcini şi rezultatele obţinute în terapie. În ceea ce priveşte stabilirea scopurilor, în consilierea pentru copii, părinţii şi tutorii sunt de asemenea implicaţi, fiind colaboratori esenţiali ai consilierii, prin urmare, stabilirea scopurilor se face atât cu aceştia cât şi cu copiii. Uneori divergenţa dintre cele două entităţi de setare a scopurilor poate fi foarte mare.

Tot pe baza modelului tripartit, Pinsof & Catherall (1986 apud Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond, 2011) conceptualizează alianţa terapeutică în consilierea de familie ca având trei faţete: alianţa sine - terapeut, alianţa ceilalţi membri - terapeut, alianţa dintre membrii familiei. Fiecare dintre membrii familiei va forma o relaţie emoţională cu consilierul, va stabili cu acesta scopuri şi sarcini, fiind însă influenţat de modul în care ceilalţi membri ai familiei şi familia ca întreg se raportează la consiliere. În orice moment al terapiei, există alianţe multiple ce se influenţează reciproc. Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond (2011) descriu următoarele componente ale alianţei terapeutice în consilierea de cuplu şi de familie, ele putând fi măsurate cu

SOFTA – Sistemul de observare a alianţelor în terapia de familie (System for Observing Family Therapy Alliances):

sentimentul de securitate - gradul în care clientul se simte confortabil şi în siguranţă în a-şi explora conflictele, aspectele vulnerabile ale vieţii lui împreună cu terapeutul şi cu ceilalţi membri ai familiei, fără ca aceste informaţii dezvăluite în cursul terapiei să fie folosite împotriva sa de către ceilalţi membri;

angajamentul – acordul asupra scopurilor şi sarcinilor; legătura emoţională cu terapeutul; colaborarea dintre membrii familiei – membrii familiei împărtăşesc semnificaţia terapiei.

Studiile meta-analitice asupra relaţiei dintre alianţa terapeutică şi rezultatele psihoterapiei, relevă un efect mediu (r=.27 Horvath, Del Re, Flückinger & Symonds, 2011), (r=.21 Horvath, 2001). Această relaţie pare să nu fie moderată de instrumentul folosit în evaluarea alianţei terapeutice, de efectul de halo (obţinerea unor rezultate bune ar conduce la evaluarea alianţei ca fiind bună) sau de orientarea terapeutului. Evaluarea alianţei terapeutice la începutul procesului de consiliere pare să fie un predictor mai bun al rezultatelor decât evaluarea făcută în faza de mijloc. Acest lucru este în concordanţă cu concluzia la care au ajuns Gelso & Carter (1985), conform căreia, indiferent de durata consilierii, este important ca alianţa să se formeze încă de la început.

Calitatea alianţei terapeutice este influenţată de următorii factori aparţinând clientului: severitatea problemei acestuia (interacţionează cu experienţa consilierului şi calitatea alianţei), tipul tulburării (tulburare de personalitate borderline, delincvenţi, oamenii străzii, dependenţa de drog), calitatea relaţiilor de ataşament pe care le are (anxios, preocupat, evitant). Variabilele moderatoare care ţin de terapeut ar fi: deprinderile de comunicare, empatia (alianţa aduce o contribuţie semnificativă empatiei în prezicerea rezultatelor consilierii), deschiderea, flexibilitatea (în special în primele faze ale terapiei), experienţa şi pregătirea consilierului (clienţii cu dificultăţi de relaţionare formează alianţe terapeutice mai bune cu terapeuţi experimentaţi, de asemenea, aceştia sunt mai abili în a observa posibilele deteriorări ale alianţei), trăsăturile de personalitate ale consilierului (auto-ostilitate, tendinţa consilierului de a controla şi de a folosi o atitudine interogatoare în interacţiunea cu clientul), capacitatea de a colabora. Sexton & Whiston (1994) citează câteva studii care arată că abilitatea clientului de a se relaţiona cu familia şi prietenii corelează cu abilitatea acestuia de a forma o bună alianţă terapeutică.

Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds & Horvath (2012) în meta-analiza realizată susţin relaţia moderată, dar robustă dintre alianţa terapeutică şi rezultatele consilierii (r=.29) şi îşi propun să studieze posibilii factori moderatori cum ar fi: designul de tip studiu clinic randomizat controlat, utilizarea unui manual specific de diagnoză, terapia cognitiv - comportamentală (CBT), interesul cercetătorului cu privire la alianţa terapeutică, evaluarea rezultatelor specifice tulburării. Rezultatele susţin faptul că relaţia alianţa terapeutică – rezultatele consilierii nu este mai puţin importantă în tratamentele validate empiric pentru tulburări specifice cum ar fi CBT sau în contextul implementării unui studiul clinic randomizat controlat, acestea nu au un caracter moderator. La începutul terapiei, relaţia dintre alianţă şi rezultate pare să fie mai puternică pentru cercetătorii interesaţi de alianţa terapeutică comparativ cu cercetătorii mai puţin convinşi de importanţa ei. Această diferenţă însă nu se mai menţine pe măsură ce terapia evoluează.

Acelaşi efect mediu al alianţei terapeutice asupra rezultatelor consilierii este evidenţiat de cercetări şi în cazul consilierii pentru copii: r =.22 (Shirk, Karver & Brown, 2011). Deşi efectul pare să fie mai mare în cazul copiilor (.39) decât al adolescenţilor (.19) şi părinţilor (.21), vârsta pare să nu fie un factor moderator. Tipul de problemă cu care se confruntă copilul moderează semnificativ relaţia dintre alianţa terapeutică şi rezultatele consilierii variind de la r =.10 pentru dependenţă de droguri, la r =.25 - .26 probleme de internalizare şi externaliazare, respectiv r =.53 probleme de comportament alimentar. Dintre factorii care ar influenţa calitatea alianţei terapeutice în consilierea pentru copii, Shrik & Karver (2011) menţionează următorii moderatori ai relaţiei dintre alianţa terapeutică şi rezultate în consilierea pentru copii: capacitatea copilului de a recunoaşte că are o

problemă; tendinţa de a atribui extern cauza problemelor; lipsa motivaţiei pentru schimbare; capacitatea scăzută de a înţelege procesul terapiei; severitatea problemei (comportament opoziţional, de încălcare a regulilor, mecanismele de apărare, neîncrederea în adulţi, probleme de externalizare); capacitatea de relaţionare (probleme de relaţionare interpersonală, abuz, experienţele sociale ale copilului, grupul de suport); gender-ul (în unele studii, fetele evaluează mai pozitiv alianţa terapeutică decât băieţii, sunt puţine studiile care vizează efectul similarităţii de gen sau rasă asupra alianţei terapeutice); elemente ce ţin de terapeut – întărirea colaborării (noi, echipă, împreună, colaborare), flexibilitatea în implementarea protocoalelor de intervenţie validate empiric).

Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond (2011) obţin tot un efect mediu al alianţei terapeutice asupra rezultatelor şi pentru consilierea de cuplu şi de familie (r=.26). În terapia de cuplu, gender-ul pare să fie un factor moderator, alianţa dintre soţ şi terapeut fiind un predictor mai bun pentru rezultatele terapiei decât alianţa soţie - terapeut. În terapia de familie au fost evidenţiaţi ca şi factori moderatori rolul în familie şi tipul tratamentului. Alianţa părinte – terapeut prezice angajarea în consiliere şi finalizarea ei în cazul problemelor de externalizare sau anorexie la copii (Shelef & Diamond, 2008, Pereira, Lock, & Oggins, 2006, apud Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond, 2011). Hogue, Dauber, Faw Stambaugh, Cecero, & Liddle (2006, apud Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond, 2011) concluzionează că alianţa adolescent consumator de substanţe – terapeut nu este asociată cu rezultatele în cazul terapiei cognitiv-comportamentale, în schimb pentru terapia multidimensională de familie rezultatele corelează atât cu alianţa terapeut – adolescent cât şi cu alianţa terapeut – părinte. În terapia de cuplu, apar diferenţe de gen în ceea ce priveşte efectul alianţei terapeutice asupra rezultatelor. Astfel, reactualizarea experienţelor pozitive din familia de origine a fost elementul critic pentru bărbaţi în formarea alianţei terapeutice la începutul procesului, mai târziu, distresul marital având un efect negativ asupra alianţei. În cazul femeilor, insatisfacţia sexuală este negativ asociată cu alianţa terapeutică pe parcursul terapiei, distresul emoţional din familia de origine contribuind la ruperea alianţei la începutul procesului (Knobloch-Fedders, Pinsof, & Mann, 2004, apud Friedlander, Escudero, Heatherington & Diamond, 2011).

Procentul în care terapeuţii pot recunoaşte nemulţumirile necomunicate de client vis-à-vis de terapie variază între 17% şi 22% (Regan & Hill, 1992, Hill, Thompson, Cogar & Denman, 1993). Într-un procent de 45% din cazuri, consilierii sunt capabili să recunoască ascunderea de către client a sentimentelor negative faţă de terapie (Hill, Thompson, Cogar & Denman, 1993). Deteriorarea alianţei terapeutice poate apărea indiferent de abordarea consilierului. Se vorbeşte despre un cuantum al acesteia, variind în intensitate, durată şi frecvenţă de la nemulţumiri uşoare ale clientului, greu de observat de către consilier, până la verbalizarea directă de către client a plângerilor, culminând cu rezistenţa sau terminarea precoce a consilierii. Studiile de specialitate asociază ruperea alianţei terapeutice cu două comportamente ale clientului: confruntarea şi retragerea. Confruntarea constă în dezacordul exprimat agresiv de către client, remarci negative privind competenţa consilierului, sarcinile psihoterapeutice şi progresul consilierii. Retragerea se manifestă prin neimplicarea în sarcinile terapeutice, nici măcar în analiza vieţii sale interioare, funcţionează negarea, intelectualizarea, schimbarea subiectului, discuţii de suprafaţă. În cazul terapiei de cuplu şi de familie, un semn al ruperii alianţei este aşa numita „alianţă divizată” când unul dintre membrii cuplului sau familiei are o legătură emoţională cu consilierul mai puternică decât ceilalţi. Această alianţă divizată se datorează mai mult factorilor ce ţin de client cum ar fi dinamicele preexistente de familie, nivelele diferite de motivaţie a schimbării şi mai puţin procesului terapeutic. Un alt semn al ruperii alianţei este deteriorarea relaţiei dintre membrii familiei şi divergenţele dintre aceştia cu privire la importanţa terapiei.

Safran, Muran & Eubanks – Carter (2011) examinează relaţia dintre ruperea alianţei terapeutice şi rezultatele consilierii, obţinând un efect mediu (r=.24). De asemenea, investighează şi

efectul trainingului sau supervizării consilierului pentru refacerea alianţei terapeutice asupra rezultatelor, relevând un efect puternic (r=.65) al implicării consilierului în training. Comparaţiile cu grupul de control, evidenţiază un efect scăzut al trainingului/ supervizării consilierului în refacerea alianţei terapeutice asupra rezultatelor consilierii (r=. 15).

Consultând cercetările realizate anterior asupra importanţei recunoaşterii semnelor de deteriorare a alianţei terapeutice, autorii fac următoarele sugestii practice: a) consilierii trebuie să fie conştienţi de faptul că pacienţii pot manifesta sentimente negative faţă de consiliere sau faţă de relaţia terapeutică, pe care nu le exprimă datorită fricii de reacţiile consilierului; b) terapeutul trebuie să fie atent şi să recunoască cele mai subtile semne ale rupturii alianţei terapeutice; c) clienţii să fie încurajaţi să îşi exprime sentimentele negative faţă de consiliere; d) consilierul să răspundă într-un mod non-defensiv, să fie deschis atunci când clientul îşi exprimă nemulţumirile, e) să-şi asume responsabilitatea pentru comportamentele manifestate în timpul interacţiunii faţă de care clientul manifestă nemulţumire, f) explorarea sentimentelor de teamă ce împiedică pacientul să-şi exprime nemulţumirile.

În ultima perioadă au apărut multe controverse în ceea priveşte utilizarea manualelor tratamentelor validate empiric, o critică fiind aceea că ele îngrădesc clientul şi că ar putea împiedica buna relaţionare a clientului cu terapeutul. Langer, McLeod & Weisz (2011) au dorit să testeze această ipoteză, rezultatele infirmând-o. Utilizarea manualelor tratamentelor validate empiric pentru problemele de internalizare ale adolescenţilor favorizează crearea unei bune alianţe terapeutice în primele şedinţe ale consilierii, calitatea acesteia fiind similară în următoarele etape atât în cazul intervenţiei bazate pe manual cât şi în cazul intervenţiei făcute în lipsa unui manual. Aşa cum au arătat şi alte studii, fetele apreciază mai pozitiv alianţa terapeutică decât băieţii.

Alianţa terapeutică este un concept care descrie cât de bine consilierul şi clientul lucrează împreună, este indexul angajamentului de colaborare dintre cei doi, ţinând cont nu numai de problemele clientului, dar şi de resursele, expectanţele şi capacităţile sale. În literatura de specialitate sunt folosite multe instrumente de măsurare a alianţei terapeutice, cele mai des utilizate fiind California Psychotherapy Alliance Scale, Helping Alliance Questionnaires, Vanderbilt Psychotherapy Process Scale şi Working Alliance Inventory. În Anexa 2 va fi prezentat un instrument de evaluare a alianţei terapeutice propus de Horvath & Greenberg (1989).

Dacă alianţa terapeutică acoperă acea parte a relaţiei terapeutice relaţionată cu munca, relaţia reală ca şi componentă bazală a relaţiei terapeutice este relaţia personală existentă între terapeut şi client încă de la prima întâlnire (Gelso & colab., 2005).

2.2. Relaţia reală Relaţia reală este definită de Gelso (2011) ca fiind relaţia personală dintre consilier şi client

care consistă în sinceritate/congruenţă şi realism. Cu alte cuvinte, este acea relaţie dintre două sau mai multe persoane în care fiecare este sincer şi congruent în faţa celuilalt şi îl percepe pe celălalt într-un fel care este cel mai apropiat modului de a fi al acestuia. Pe măsură ce şedinţa de consiliere se desfăşoară, cu cât cei doi protagonişti se percep unul pe celălalt cu acurateţe, cu atât vor fi mai sinceri unul cu celălalt. Dar congruenţa este dată de dorinţa de a te lăsa cunoscut, de a-ţi împărtăşi experienţele celuilalt, astfel ca acesta să te poată percepe aşa cum eşti. Cele două componente prin urmare sunt inter-relaţionate.

Încercând să evalueze relaţia reală, autorul vorbeşte de două dimensiuni ale relaţiei reale: mărimea şi valenţa. Mărimea se referă la cât de mult din relaţia reală există în anumite momente ale consilierii, cât de mult cunoaşte consilierul din ceea ce clientul său ascunde în adâncul său, cât de multe reuşeşte clientul să ştie despre terapeutul care îl ascultă. Cu cât mai multă congruenţă şi realism există în relaţia terapeutică cu atât mai pozitive sunt rezultatele consilierii. Valenţa este dimensiunea pozitivă-negativă a emoţiilor şi gândurilor resimţite de cei doi, unul faţă de celălalt în diferite momente ale consilierii. Valenţa pozitivă a relaţiei este cea care influenţează apariţia

rezultatelor favorabile în terapie, ea este cea care lasă nemulţumirile sau emoţiile negative ale clientului să fie exprimate ca apoi să fie rezolvate. O relaţie puternică şi pozitivă facilitează dezvoltarea unei bune alianţe terapeutice, sentimentele şi atitudinile pozitive pe care consilierul şi clientul le manifestă unul faţă de celălalt pregătesc terenul pentru o bună colaborare, pentru o mai bună muncă în echipă. Sunt însă şi situaţii în care clientul şi consilierul lucrează bine împreună, având o bună alianţă terapeutică, dar pur şi simplu nu există acea legătură între cei doi. La fel de bine ne putem confrunta cu ocazii în care legătura consilier - client este una puternică, liantul există, dar le este greu să lucreze împreună. Gelso şi colaboratorii săi au dezvoltat un instrument de măsurare a relaţiei reale având atât o formă pentru terapeut cât şi o formă pentru client (Gelso, 2011; Kelley, Gelso, Fuertes, Marmarosh & Lanier, 2010), ambele scale fiind prezentate în Anexa 2.

2.2. 1. Condiţiile facilitatoareEmpatiaDupă cum aminteam mai sus, realismul se referă la percepţiile pe care consilierul şi clientul

le au unul asupra celuilalt, există o realitate a consilierului, o realitate a clientului. Aspectul cel mai important este ca realitatea percepută de consilier despre client să se potrivească realităţii clientului. În procesul de înţelegere a clientului, consilierul poate crea diferite imagini, realităţi despre acesta, unele distorsionate, însă întotdeauna trebuie să depună eforturi în a le corecta şi în a descoperi acea realitate care este cea mai apropiată de ceea ce clientul este. Atât clientul cât şi terapeutul au propria lor realitate creionată de istoria de viaţă, concepţiile despre lume şi viaţă, de emoţii şi cogniţii. Consilierul pendulează între propriul câmp subiectiv şi cel al clientului, se apropie până la identificare de câmpul de referinţă al clientului, după care se depărtează şi îşi conştientizează propria realitate, având astfel loc înţelegerea empatică (Dafinoiu & Vargha, 2005).

Freud introduce termenul de empatie în psihanaliză, în opera sa Psihologa maselor şi analiza eului. Dintre psihanalişti, Kohut este cel care acordă o importanţă deosebită empatiei, pe care o consideră “singurul mod veritabil de percepere a celuilalt, este instrumentul care reuneşte datele psihologice ce au legătură cu lumea interioară” (Oppenheimer, 2003, p.29).

În consilierea centrată pe client, empatia, alături de congruenţă şi acceptarea necondiţionată reprezintă grupul condiţiilor necesare şi suficiente pe care consilierul trebuie să le creeze pentru a facilita schimbarea constructivă a clientului. Empatia este definită de Rogers (1989 p.62) ca fiind “sensibilitatea, capacitatea consilierului de a înţelege sentimentele şi semnificaţiile personale pe care clientul le trăieşte în acel moment, abilitatea de a avea o percepţie internă asupra acestora aşa cum se pare că o are clientul, capacitatea de a comunica acestuia ceea ce a înţeles”.

Există mai multe încercări de a defini empatia, majoritatea acestor definiţii sunt de acord cu faptul că empatia implică trei categorii de procese: a simţi ceea ce cealaltă persoană simte, a şti ce simte cealaltă persoană şi existenţa intenţiei de a răspunde cu compasiune distresului persoanei respective. Se evidenţiază trei componente majore ale empatiei: a) răspunsul afectiv oferit celeilalte persoane, b) capacitatea cognitivă de a înţelege perspectiva celuilalt şi c) mecanisme reglatorii care diferenţiază propriile sentimente de sentimentele altora (Decety, 2002; Decety & Hodges, 2004; Ickes, 2003, apud Decety & Jackson, 2004).

Empatia presupune reprezentarea sinelui şi a altuia, bazată pe cuplul percepţie-acţiune ce conduce la schimbul de reprezentări, percepţia unui comportament anume al unei persoane activează automat reprezentarea noastră despre acel comportament. O prerechizită a empatiei este conştiinţa sinelui. Dezvoltarea înţelegerii sine-altul este relaţionată cu dezvoltarea funcţiilor executive, procese ce servesc la monitorizarea şi controlul gândirii şi acţiunii, incluzând auto-reglare, planificare, flexibilitate cognitivă, inhibarea răspunsului, rezistenţa la interferenţe. Cercetările din neuroştiinţe indică faptul că în distingerea sinelui de altul sunt cruciale cortexul parietal inferior şi ariile prefrontale. Cortexul parietal inferior este puternic activat atunci când subiecţii sunt rugaţi să adopte perspectiva celuilalt comparativ cu propria perspectivă, pentru a evalua credinţele celuilalt sau pentru a-şi imagina emoţiile celuilalt. Flexibilitatea şi auto-reglarea sunt două componente

esenţiale ale empatiei. Trebuie să reglăm propria perspectivă activată de experienţele altuia. Intervin mecanismele inhibitorii, pentru care este responsabil cortexul prefrontal. Amigdala este critică pentru judecata stării interne a altora, ea fiind activată atunci când subiecţii sunt rugaţi să-şi imagineze propriile stări emoţionale dar şi ale altora. Empatia este o capacitate intenţională, fără conştiinţă de sine şi proces de reglare emoţională, nu există empatie (Decety & Jackson, 2004).

Există mai multe modalităţi de a evalua empatia: empatia exprimată, evaluată de observatori externi, empatia primită, evaluată de client şi rezonanţa empatică, evaluată de către terapeut (Barrett-Lennard, 1981).

Cea mai cunoscută scală de evaluare a empatie exprimate este cea a propusă de Truax şi Carkuff, 1967 (apud David, 2007 p. 149):

“0-2 puncte: terapeutul pune întrebări, formulează critici, dă sfaturi; 2-4 puncte: terapeutul reflectă aspecte exterioare (evenimente, comportamente la care

pacientul a făcut referire); 4-6 puncte: reflectările terapeutului includ şi trăiri ale pacientului, dar de importanţă

secundară); 6-8 puncte: terapeutul reflectă o parte din trăirile principale ale pacientului (din trei sau

patru trăiri majore, reflectă una); 8-10 puncte: terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient;10-12 puncte: terapeutul a surprins toate conţinuturile semnificative exprimate de pacient,

punându-le uneori într-o formă metaforică ce facilitează relaţia terapeutică)”. Pentru evaluarea empatiei primite, Barret-Lenard propune Inventarul relaţiei, clienţii fiind

instruiţi să evalueze dacă au simţit că au fost înţeleşi empatic de consilier pe o scală de şase puncte, unde unu înseamnă că au fost înţeleşi foarte bine şi şase nu au fost înţelesi deloc. Itemii acestui instrument sunt următorii (Rogers, 1989, p.263):

“Terapeutul apreciază ceea ce simt exact ca şi mine. Terapeutul încearcă să vadă lucrurile cu ochii mei. Uneori terapeutul crede că mă simt într-un anumit fel pentru că el se simte aşa. Terapeutul înţelege ceea ce spun într-un mod obiectiv, detaşat. Terapeutul îmi înţelege cuvintele, dar nu şi sentimentele”.Această scală poate fi completată şi de terapeut prin auto-administrare, pentru a măsura

rezonanţa empatică. Greenberg, Watson, Elliot & Bohart (2001) au realizat un studiu meta-analitic cu privire la

efectul empatiei asupra rezultatelor consilierii, concluzionând că aceasta este responsabilă pentru 10% din rezultatele intervenţiei (mărimea efectului este medie, r=.32). Orientarea teoretică nu este un factor moderator. Evaluarea clienţilor, urmată de evaluarea observatorilor asupra empatiei sunt predictori mai buni ai rezultatelor decât evaluarea făcută de terapeut. S-a obţinut o asociere mică între empatie şi rezultate în cazul terapeuţilor experimentaţi (variaţia în manifestarea empatiei s-ar putea să fie mai mare în cazul terapeuţilor începători decât în cazul celor cu experienţă). Empatia prezice îmbunătăţiri globale ale clientului mai degrabă decât specifice.

Congruenţa este condiţia care facilitează deschiderea clientului prin faptul că terapeutul „este el, în relaţia cu clientul este sincer şi fără mască sau fără faţadă, afişează exact sentimentele şi atitudinile pe care le simte în acel moment” (Rogers, 1995 p.61). Congruenţa presupune potrivirea experienţei cu conştiinţa şi comunicarea, consilierul conştientizează ceea ce simte, gândeşte în acel moment şi comunică aceste sentimente şi gânduri. Cu cât congruenţa dintre experienţă, conştientizare şi comunicare este mai mare, cu atât creşte reciprocitatea în comunicarea dintre client şi consilier, înţelegerea celor comunicate este mai acurată, satisfacţia mutuală în relaţie este mai mare şi individul ajunge să funcţioneze, să se adapteze mai bine (Rogers, 1995).

Greenberg (2002, apud Gelso, 2011) diferenţiază două componente ale congruenţei: conştientizarea propriei stări interne şi transparenţa sau dorinţa de a comunica această stare clientului. Consilierul trebuie să fie conştient de propriile emoţii, reacţii şi să înţeleagă prin auto-

analiză modul în care aceste emoţii, reacţii au apărut. În acelaşi timp, el nu trebuie să se focalizeze excesiv pe propriile emoţii, reacţii, acest lucru interferând cu capacitatea de a empatiza cu clientul. Cealaltă componentă a congruenţei – transparenţa sau dorinţa de a comunica pacientului propriile trăiri interne trebuie manifestată într-un mod disciplinat. În primul rând, consilierul trebuie să conştientizeze ceea ce simte, să aibă clar în minte intenţia de a ajuta clientul şi să identifice momentul potrivit pentru destăinuire. Mesajul destăinuirii nu trebuie formulat în termeni care să rănească pacientul sau care să atribuie nemulţumirea consilierului trăsăturilor de personalitate ale clientului (Dafinoiu & Vargha, 2005). Terapeutul trebuie să se implice în acţiuni de meta - comunicare analizând toate aspectele legate de realizarea destăinuirii - cum să fie transparent astfel încât să fie clar clientului că a făcut destăinuirea în folosul acestuia, cum a perceput clientul destăinuirea consilierului, ce sentimente a manifestat. Prin urmare, consilierul nu va destăinui clientului orice simte, ci doar ceea ce este în beneficiul clientului.

Apare astfel ceea ce Gelso (2011) numeşte paradox – consilierul trebuie să fie sincer, dar în acelaşi timp să nu exprime anumite sentimente sau gânduri. Soluţia oferită de el pentru rezolvarea acestui paradox este aceea că destăinuirea este doar o componentă a congruenţei, studiile coordonate de el sugerând că nu ar fi o componentă necesară a congruenţei, existând un nivel moderat al corelaţiei dintre evaluarea retrospectivă făcută de clienţi asupra congruenţei terapeutului şi măsura în care a folosit destăinuirea. Farber (2006, apud Gelso, 2011) concluziona că destăinuirea bine planificată şi făcută în folosul clientului are efecte pozitive asupra rezultatelor consilierii.

Itemii pe care Barrett-Lenard îi propune pentru evaluarea congruenţei sunt următorii:„Terapeutul se comportă în relaţia cu mine exact aşa cum este el. Terapeutul pretinde că mă înţelege sau că mă place mai mult decât o face cu adevărat. Există cazuri când comportamentul său extern este destul de diferit faţă de reacţia internă faţă

de mine. Terapeutul îşi joacă rolul în relaţia cu mine.” (Rogers, 1995, p.264).

O altă scală care măsoară congruneţa a fost dezvoltată de Truax şi Carkuff în 1967 şi se numeşte Chestionarul Relaţiei al lui Truax (Truax Relationship Questionnaire). Pe baza acestui instrument, doi ani mai târziu, Carkhuff dezvoltă o scală ce evaluează congruenţa cu o aplicare la scară mai largă tuturor relaţiilor interpersonale. Mai recent, Gelso şi colab (2005) au propus Inventarul Relaţiei Reale (Real Relationship Inventory).

Klein, Michels, Kolden şi Chisholm-Stockard (2001) analizează 22 de studii, din cele 77 de rezultate culese din acest eşantion de cercetări, 34% susţin relaţia pozitivă dintre congruenţa consilierului şi rezultatele clientului, 66% relevă o relaţie nulă. Majoritatea acestor studii aparţin anilor ’60, ’70. Un procent de 67% din studiile care demonstrează o relaţie pozitivă dintre cele două elemente aparţin şcolii rogersiene.

Kolden, Klein, Wang & Austin (2011) realizau un studiu meta-analitic, reliefând o mărime a efectului de r=0.24, valoarea situându-se între nivelul slab şi cel mediu. Factorii moderatori sunt următorii:

- efectul este mai mare atunci când rezultatele au fost evaluate de client, comparativ cu rezultatele evaluate de terapeut;

- experienţa terapeutului influenţează pozitiv relaţia dintre congruenţa terapeutului şi rezultatele terapiei;

- nivelul de educaţie al clientului – există o relaţie pozitivă între nivelul scăzut de educaţie al clientului şi corelaţia dintre congruenţa terapeutului şi rezultatele consilierii;

- corelaţia dintre congruenţa terapeutului şi rezultatele consilierii este mai mare în cazul adolescenţilor, comparativ cu al adulţilor;

- corelaţia dintre congruenţa terapeutului şi rezultatele consilierii este mai mare în cazul orientărilor focalizate pe client, pe problemă (eclectic, interpersonală, centrată pe client) comparativ cu orientarea psihanalitică;

- corelaţia dintre congruenţa terapeutului şi rezultatele consilierii este mai mare în cazul consilierii şcolare, a consilierii realizate în spital şi mai mică în cazul consilierii oferite înafara spitalului;

- corelaţia dintre congruenţa terapeutului şi rezultatele consilierii este mai mare în cazul consilierii de grup decât pentru consilierea individuală;Gelso (2011) aduce în discuţie şi congruenţa clientului, aspect destul de neglijat de studiile de

specialitate. Procesul terapeutic trebuie să ajute clientul să conştientizeze experienţele sale interioare dar şi să le împărtăşească terapeutului. Congruenţa clientului este prin urmare o componentă importantă a relaţiei reale, ea făcând posibilă destăinuirea de către client a acelor informaţii autentice despre sine, fără de care progresul terapiei nu ar putea avea finalizarea dorită.

Acceptarea necondiţionatăRogers (1995, p. 62, p. 283) defineşte acceptarea necondiţionată ca fiind “grija faţă de client,

manifestată într-un mod non-posesiv, preţuirea clientului ca un tot şi nu pentru anumite condiţii pe care le îndeplineşte” (se comportă într-un anumit fel), manifestarea unor “sentimente pozitive faţă de client fără a avea rezerve sau fără a face evaluări….acceptarea şi grija pentru client ca şi persoană separată, cu sentimentele şi experienţele personale şi cu propria-i semnificaţie a acestora”.

Barret–Lenard propune un instrument de evaluarea a acestei atitudini pozitive necondiţionată manifestată de terapeut faţă de clientul său:

“Indiferent dacă exprim sentimente pozitive sau negative, atitudinea lui faţă de mine rămâne neschimbată.

Uneori el îmi răspunde într-un mod mai pozitiv şi prietenos decât altă dată.Interesul lui faţă de mine se modifică în funcţie de ceea ce vorbesc.” (Rogers, 1995, p. 264).

Întreaga scală cu privire la condiţiile facilitatoare, propusă de Barrett-Lenard este prezentată în Anexa 3.

Farber & Lane (2001) studiază 55 de cercetări realizate asupra relaţiei dintre acceptarea necondiţionată şi rezultatele terapiei, 49% dintre acestea evidenţiază o relaţie pozitivă semnificativă între cele două variabile, 51% nu obţin corelaţii semnificative. Aceste procente sunt specifice cazurilor în care evaluarea este făcută de un observator extern. O relaţie puternic semnificativă între acceptarea necondiţionată şi rezultate este evidentă atunci când clienţii apreciază ambele variabile. Mărimea efectului este modestă, ea crescând pe măsură ce durata terapiei creşte.

Sexton & Whiston (1994) analizează un număr de 11 cercetări asupra condiţiilor facilitatoare şi rolul lor în recuperarea clientului. Concluziile lor au fost:- condiţiile facilitatoare au fost un mai bun predictor al rezultatelor clienţilor decât caracteristicile

preexistente ale acestora;- clienţii care au apreciat existenţa acestor condiţii facilitatoare la un nivel ridicat au rămas în

terapie;- percepţia clienţilor asupra condiţiilor facilitatoare prezic considerabil rezultatele obţinute;- terapeuţii manifestând caracteristici androgene sunt percepuţi ca fiind mai abili în practicarea

condiţiilor facilitatoare;- nu există legătură dintre pregătirea consilierului şi manifestarea empatiei sau a acceptării;

2.3. Caracteristicile consilieruluiAm văzut că cercetările meta - analitice cu privire la alianţă terapeutică şi condiţiile

facilitatoare relevă un procent variind între 5% şi 10% al efectului acestor factori asupra rezultatelor consilierii sau terapiei. Ce spun însă studiile în legătură cu statutul de expert al consilierului? Webb, DeRubeis & Barber (2010) realizau o cercetare meta-analitică cu privire la efectul asupra rezultatelor intervenţiei a două caracteristici ale terapeutului ca şi expert. Aceste două caracteristici sunt aderenţa (gradul în care consilierul foloseşte tehnici şi metode specifice unei şcoli terapeutice) şi competenţa acestuia (calitatea deprinderilor cu care aceste tehnici şi metode sunt implementate). Rezultatele arată că efectul celor două componente este nesemnificativ statistic, aderenţa înregistrând un r=.02,

iar competenţa un r=.07. Influenţa competenţei este semnificativă statistic însă în cazul intervenţiei pentru depresia clinică (r=.28). Controlând statistic efectul alianţei terapeutice, efectul competenţei s-a dovedit a fi semnificativ mai mic (r= -.03) comparativ cu cazul în care alianţa a fost luată în considerare (r=.23). Rezultatele de mai sus indică foarte clar că un terapeut care adoptă poziţia expertului nu este un terapeut eficient.

Încă din anii `70 cercetările susţin importanţa calităţilor umane ale consilierului. Bazându-se pe modelul social, Barak & LaCrosse (1975) evidenţiază trei caracteristici ale consilierului: expertiză, credibilitate (de încredere) şi atractivitate, propunând şi un instrument de evaluare a acestor dimensiuni (Anexa 4).

Jennings & Skovholt (1999) sugerau că un terapeut foarte bun, un terapeut master are următoarele caracteristici:- este preocupat de dezvoltare profesională continuă, doreşte să înveţe, să ştie mai mult;- învaţă din experienţa acumulată atât în viaţa de zi cu zi cât şi din experienţa profesională;- tolerează şi acceptă ambiguitatea şi complexitatea umană;- este preocupat de auto-cunoaştere, nu este defensiv şi este deschis la feedback;- este matur, preocupat de atingerea propriei stări emoţională de bine, acţionează congruent atât în

viaţa profesională cât şi în viaţa de zi cu zi, este sincer, autentic, onest, se acceptă pe sine necondiţionat, caută consilierea / terapia personală atunci când e nevoie;

- conştientizează influenţa sănătăţii sale emoţionale asupra profesiei;- are deprinderi de relaţionare foarte bune şi sunt experţi în utilizarea acestora;- crede în alianţa terapeutică.

Cullari (2001) concluzionează că în studiul lor, clienţii (N=98) văd caracteristicile personale ale consilierului / terapeutului ca fiind mai importante decât deprinderile lor tehnice sau profesionale. Astfel portretul terapeutului / consilierului, creionat de autorul de mai sus este compus din trăsături ca: bun ascultător, empatic, înţelegător, manifestă compasiune, are sferă largă de cunoştinţe, este onest, de încredere, inteligent, fidel, preocupat, competent, are încredere în sine, un bun sens al umorului, este obiectiv, suportiv, prietenos, nu judecă. Întrebaţi fiind ce consideră ca fiind cel mai semnificativ din ceea ce consilierul spune sau face, pe primele locuri au situat oferirea de feedback despre progresul făcut, încurajarea, ajutorul acordat înţelegerii problemei, analiza sentimentelor şi acceptarea.

Orlinsky & Rønnestad (2005, apud Duncan, 2010) au colectat date timp de cincisprezece ani de la un eşantion de 5000 de psihoterapeuţi din diferite ţări, şcoli terapeutice, niveluri de experienţă profesională şi au extras caracteristicile practicianului eficient. Acesta este capabil de implicare curativă, dedicându-se clientului, angajând la un nivel superior deprinderile de comunicare şi empatia, conştientizează cursul sentimentelor ce apar în terapie, are un sens general al eficienţei şi se confruntă constructiv cu dificultăţile apărute pe parcursul implementării tratamentului. Un terapeut eficient este interesat de propria sa dezvoltare profesională (86% din respondenţi au fost foarte motivaţi în a căuta dezvoltarea profesională). Are o largă sferă de cunoştinţe teoretice şi metodologice care îl ajută să înţeleagă clientul prin prisma mai multor contexte conceptuale şi să apeleze la mai multe modalităţi de a aborda problema acestuia.

De asemenea, un terapeut eficient se dezvoltă continuu în munca sa cu clienţii, un procent de 97% din respondenţi au subliniat influenţa puternică a experienţei cu clienţii asupra dezvoltării proprii, terapeutul învaţă de la clienţi. Kottler & Carlson (2005) trec în revistă experienţele trăite de diferiţi terapeuţi în relaţie cu propriii clienţi şi modul în care acestea au contribuit la dezvoltarea, creşterea lor profesională şi umană. Doi dintre aceştia sunt Albert Ellis, părintele Terapiei Raţional Emotiv-Comportamentale şi Patricia Arredondo, unul dintre preşedinţii Asociaţiei Americane de Consiliere. Dezvoltarea personală a terapeutului, căutarea şi colectarea feedback-ului de la client sunt considerate două caracteristici cheie ale unui terapeut bun, dar şi două pârghii prin care putem deveni consilieri mai buni (Duncan, 2010). Într-un studiu realizat de el şi colaboratorii săi (Anker, Duncan, & colab., 2009, apud Duncan, 2010), terapeuţii cei mai

puţin eficienţi beneficiază cel mai mult în urma feedback-ului primit de la clienţi, eficienţa lor crescând la nivelul colegilor lor de succes.

2.4. Caracteristicile clientuluiRezistenţa este un concept introdus de psihanaliză şi este văzută ca fiind forţa care nu permite

conştientizarea informaţiilor sau materialului ce trebuie analizat (Freud, 1996). Un comportament pe care terapeutul l-ar putea numi antiterapeutic este o manifestare a rezistenţei (Turkat & Meyer, 1982, apud Ellis, 1985). Rezistenţa poate fi manifestată datorită unor aspecte ale relaţiei şi anume: a) nepotrivirii dintre consilier şi client, clientul a fost trimis sau arondat unui consilier pe care nu-l place din varii motive (că este prea tânăr sau prea bătrân, că este prea activ sau prea pasiv, că este bărbat sau femeie etc.); b) ataşamentul exagerat al clientului faţă de consilier poate fi un factor care să determine clientul să nu caute îmbunătăţirea pentru că în acest caz ar pierde terapeutul; c) consilierul nu poate să-şi accepte clientul, manifestă emoţii negative faţă de acesta; d) atitudinea moralizatoare a consilierului (Ellis, 1985).

Taber, Leibert & Agaskar (2011) examinau congruenţa dintre personalitatea terapeutului şi cea a clientului, folosind tipologia lui Holland. Rezultatele arată o relaţie moderată între congruenţa client - consilier şi legătura emoţională dintre aceştia. Congruenţa influenţează în procent de 24% varianţa relaţiei emoţionale dintre client şi consilier.

Sharf, Primavera & Diener (2010) demonstrau în meta-analiza realizată de ei că pacienţii care se implică slab în alianţa terapeutică sunt primii care renunţă la psihoterapie, mărimea efectului relaţiei dintre cele două componente fiind moderată (d=.55). Unul dintre factorii moderatori este nivelul de educaţie. Pacienţii cu un nivel educaţional scăzut tind să renunţe la terapie mai mult decât pacienţii care au absolvit cel puţin liceul.

Beutler, Rocco, Moleiro & Talebi (2001) analizează 35 de studii cu privire la influenţa rezistenţei asupra rezultatelor şi a factorilor mediatori şi moderatori concluzionând:- 82% din studii au relevat un impact negativ al rezistenţei asupra rezultatelor;- în 80% din cazuri, intervenţia nondirectivă are rezultate mai bune în cazul clienţilor cu un nivel

ridicat de rezistenţă;- intervenţiile paradoxale (prescrierea, exagerarea simptomului) au fost eficiente în patru studii;- când rezistenţa apare, consilierul trebuie să reflecte acest lucru clientului, să discute relaţia

terapeutică şi să renegocieze scopurile şi rolurile pe care fiecare şi le asumă.Nivelul de funcţionare reflectă severitatea problemei cu care se confruntă clientul. El poate fi

exprimat atât de suportul social cât şi de rezultatele măsurătorilor directe (GAF). Un nivel scăzut al suportului social corelează cu un nivel scăzut al funcţionării individului, în 77% din cazuri existenţa suportului social se asociază pozitiv cu îmbunătăţirea stării clientului. Un procent de 76% din studii demonstrează relaţia negativă între rezultatele consilierii şi nivelul ridicat al deteriorării. Mărimea efectului variază dinspre moderat spre puternic (Beutler, Brookmen, Harwood, Alimohamed & Malik, 2001).

Stadiile schimbării au fost descrise de Prochaska & DiClemente (1983), ele fiind:- Stadiul precontemplării se caracterizează prin inexistenţa intenţiei de a se schimba, clientul nu

conştientizează problema, acest lucru fiind realizat mai ales de cei apropiaţi, clientul vine în consiliere în special datorită insistenţelor acestora. Autorii decid că un client aparţine acestui stadiu dacă răspunde că nu intenţionează serios să schimbe problema în următoarele şase luni;

- Stadiul contemplării este faza în care clientul conştientizează problema, se gândeşte serios că ar trebui să facă ceva să o depăşească, dar nu este hotărât să treacă la acţiune. Dacă pacienţii răspund că se gândesc serios să schimbe comportamentul problematic în următoarele şase luni, ei sunt clasificaţi acestui stadiu;

- Stadiul pregătirii – clientul are intenţia de a trece la acţiune în luna următoare şi a încercat fără succes sau cu rezultate nesemnificative să rezolve problema în ultimul an;

- Stadiul acţiunii – clienţii îşi modifică comportamentul, experienţele, mediul cu scopul de a depăşi problema, investesc timp şi energie pentru schimbare. Dacă pentru o perioadă de una până la şase luni clientul reuşeşte să modifice cu succes comportamentul problematic, atunci el poate fi clasat acestui stadiu;

- Stadiul menţinerii – în acest stadiu, clientul depune eforturi de a preveni recăderile şi de a consolida rezultatele obţinute. Dacă reuşeşte timp de şase luni să nu manifeste comportamentul disfuncţional şi să practice comportamentul adaptativ, atunci el se situează în această fază;

- Stadiul terminării – procesul schimbării este complet terminat şi clientul nu mai este preocupat de a preveni recăderea, nu există tendinţe de a reveni la comportamentul disfuncţional.

Rosin (2000, apud Prochaska & Norcross, 2001) într-un studiu meta-analitic relevă un efect mediu spre puternic al relaţiei dintre stadiile schimbării şi procesul modificării cogniţiilor, emoţiilor (.70) şi comportamentelor (.80). Angajamentul pentru schimbare este elementul cheie al stadiilor schimbării, preocuparea consilierului de a ajuta clientul să continue terapia este un lucru esenţial. Stadiul schimbării s-a dovedit a fi un bun predictor pentru renunţarea la terapie a următoarelor categorii de clienţi; dependenţi de heroină, abuz de cocaină, alcoolism, violenţă domestică, obezitate, boli mentale cronice şi tulburări ale sănătăţii mentale. În cadrul populaţiei largi, un procent de 10-20% sunt pregătiţi pentru acţiune, 30-40% se găsesc în stadiul contemplării şi 50-60% în stadiul precontemplării (Prochaska & Norcross, 2001).

Derisley & Reynolds (2000) arătau că pacienţii aflaţi în stadiul pre-contemplării au un risc crescut pentru finalizarea precoce a consilierii, în timp ce pacienţii aflaţi într-un stadiu avansat al contemplării au format alianţă terapeutică semnificativă la începutul terapiei. Rezultate similare obţin şi Principe, Marci, Glick & Ablon (2006). Ei constată că pacienţii aflaţi în stadiul contemplării reuşesc să se implice în alianţă terapeutică încă de la începutul terapiei. Cu cât clientul se află în stadiul contemplării, cu atât formează o mai bună relaţie emoţională cu terapeutul, colaborează în stabilirea scopurilor şi în realizarea sarcinilor.

Stilul de ataşament format ca răspuns la experienţele de viaţă cu persoanele apropiate sau importante conţine reprezentări ale celorlalţi, ale sinelui în relaţie cu ceilalţi şi ale relaţiei în general. Stilul de ataşament descrie confortul şi încrederea în relaţiile apropiate, frica de respingere, preferinţa pentru auto-suficienţă sau distanţa inter-personală. Studiile au urmărit şi efectul stilului de ataşament asupra rezultatelor consilierii, clienţii cu un stil de ataşament securizant fiind cei care obţin rezultate pozitive în consiliere (Meyer & Pilkonis, 2001). Diener & Monroe (2011) în studiul lor meta-analitic obţin o mărime a efectului mică înspre medie în ceea ce priveşte relaţia stil de ataşament alianţă terapeutică (r=.17). Stilul de ataşament securizant al clientului prezice o alianţă terapeutică puternică, stilul de ataşament insecurizant prezice o slabă alianţă terapeutică. Datele lor subliniază însă faptul că pacienţii cu un stil de ataşament insecurizant pot dezvolta alianţă terapeutică cu consilierii lor, relaţia dintre ataşament şi alianţă nu diferă în funcţie de tipul ataşamentului evaluat (securizant, evitant, anxios).

Credinţele religioase şi spirituale ale clienţilor – Cercetările arată că pacienţii religioşi tind să aibă mai multă încredere în consilierii care îşi exprimă credinţa în D-zeu, neabordarea credinţelor religioase cu aceşti clienţi conduce la o slabă alianţă terapeutică şi la un posibil regres. Worthington & Sandage (2001) concluzionează că pacienţii cu convingeri şi atitudini religioase foarte puternice preferă terapeuţi cu convingeri similare. Clienţii cu convingeri religioase şi spirituale sunt sensibili la modul în care aceste convingeri sunt abordate în consiliere, ei doresc să discute aceste credinţe în cadrul terapiei şi răspund negativ dacă terapeutul dispută aceste credinţe. De asemenea, terapia cognitiv – comportamentală ce înglobează elemente religioase (creştine sau islamice) este eficientă în tratarea depresiei. Shumway & Waldo (2012) relevă răspunsuri pozitive ale clienţilor religioşi faţă de materialul informativ cu elemente religioase, oferit în vederea obţinerii consimţământului de a

participa în consiliere. Clienţii mai puţin religioşi manifestă răspunsuri pozitive faţă de materialul informativ lipsit de elementele religioase. Răspunsurile pozitive privesc sarcinile şi relaţia emoţională ca şi componente ale alianţei terapeutice. Richards & Bergin (2007) vorbesc despre psihoterapia teist-integrativă, încă de la început consilierul informează clientul despre faptul că este credincios şi despre faptul că pe parcursul intervenţiei clientul va fi rugat să se implice în anumite practici şi tehnici spirituale, toate însă compatibile cu credinţele clientului.

2.5. Relaţia nerealăAnna Freud (2002) vorbeşte prima dată de relaţia reală iniţiată la începutul tratamentului între

doctor şi pacient care se distorsionează treptat prin transferul asupra analistului a elementelor libidinale, până la transformarea ei într-o relaţie nereală. Relaţia reală se restabileşte apoi la sfârşitul terapiei după ce clientul a ajuns la insight. Gelso & Carter (1985) au preluat apoi această terminologie de relaţie reală şi nereală, incluzând transferul şi contra-transferul în cadrul celei de a doua.

TransferulEste definit de Freud (1996, p. 153) ca fiind fenomenul prin care nevroticul “revarsă asupra

medicului o copleşitoare afecţiune, adesea amestecată cu ostilitate, manifestări care nu îşi au sursa sau raţiunea de a fi în nici o experienţă reală […] ele derivă din vechile dorinţe ale bolnavului, devenite inconştiente”. Anna Freud (2002, p.49) caracterizează transferul prin “copiii şi adulţii repetă prin mijloacele regresiei şi pun în scenă în jurul persoanei analistului relaţiile lor de obiect de la toate nivelele de dezvoltare.” Ferenczi consideră transferul un proces mental normal, specific vieţii de zi cu zi, subiectul normal “îşi răspândeşte emoţiile asupra a tot felul de obiecte care nu îl privesc deloc, pentru a-şi lăsa în inconştient emoţiile faţă de anumite obiecte care îl interesează prea tare” (Bokanowski, 2003 p.92). Kohut vorbeşte despre transferurile nevrotice, analistul fiind “obiectul reînvierii dorinţelor refulate împotriva cărora luptă pacientul: dorinţa pulsională este pe primul plan” (Oppenheimer, 2003, p.44).

Transferul este stimulat de psihanalist, informaţiile oferite de acest fenomen reprezentând obiectul analizei. Gelso & Carter (1985) consideră transferul ca fiind universal, el fiind prezent în toate formele de terapie sau consiliere, constând în: a) repetarea conflictelor trecute cu persoanele semnificative; b) interpretarea (pozitivă sau negativă) eronată şi inconştientă a terapeutului; c) manifestarea către consilier a sentimentelor, comportamentelor, atitudinilor aparţinând relaţiilor primare; d) transferul este parte din viaţa internă a clientului şi poate sau nu să se manifeste în terapie, oamenii având o predispoziţie de a se angaja în interpretarea distorsionată a celorlalţi.

Cercetarea asupra transferului nu este uşor de făcut, datorită dificultăţilor de operaţionalizare, de măsurare a transferului şi slabelor calităţi ale instrumentelor folosite. Sexton & Whiston (1994), Crits-Christoph & Connoly Gibbons (2001) analizând mai multe studii realizate pe tema transferului concluzionează:- două dintre cercetări susţin relaţia dintre interpretarea transferului şi rezultatele pozitive ale

terapiei dinamice de scurtă şi de lungă durată;- corectitudinea cu care s-a făcut interpretarea transferului este un bun predictor al rezultatelor, în

special atunci când interpretarea a vizat aspectele centrale ale dinamicii interpersonale;- rezultatele obţinute de unul dintre cercetători au arătat că interpretarea transferului nu diferă de

interpretarea altor fenomene apărute în terapie în creşterea productivităţii clientului; - unul dintre studii demonstrează rolul mediator al insight-ului în relaţia interpretării

transferenţiale cu rezultatele terapiei;- frecvenţa ridicată a interpretărilor transferului poate conduce la slabe rezultate terapeutice.

Gelso & Bathia (2012) urmăresc efectul transferului în psihoterapiile nondinamice analizând atât studii cantitative cât şi calitative. Ei susţin că transferul pare să existe şi să se manifeste în şedinţele de terapie cognitiv-comportamentală, cognitivă, comportamentală, eclectică, terapeuţii nu

sunt atenţi în mod frecvent la apariţia acestui fenomen şi îi atribuie o importanţă nesemnificativă. Unele studii calitative susţin că afirmaţiile clientului despre terapeut în primele faze ale terapiei sunt similare cu relatările acestuia despre experienţele interpersonale din viaţa de zi cu zi. Chiar dacă acordă o importanţă mai puţin semnificativă transferului, terapeuţii non-psihanalişti descriu o structură a transferului similară celei pe care colegii lor psihanalişti o recunosc, având următoarele dimensiuni: furie/îndreptăţire, anxietate/preocupare, evitare/independenţă totală, sexualizare, securitate/angajare. Terapeuţii cognitivişti şi cei cognitiv – comportamentali rareori răspund la exprimarea explicită a transferului, clienţii manifestă transfer dar mai mult într-o formă implicită. Atunci când observă manifestarea transferului negativ, terapeutul se axează pe analiza relaţiei sale cu clientul, ajutându-l pe acesta din urmă să îşi explice şi să îşi înţeleagă reacţiile negative. Rezultatele sunt controversate cu privire la tipul de ataşament al clientului şi apariţia transferului. Un stil de ataşament anxios, manifestat şi faţă de terapeut favorizează atât transferul negativ cât şi transferul pozitiv. În acelaşi timp, ataşamentul securizant permite clientului exprimarea comportamentelor negative şi manifestarea lor prin transfer negativ. Pacienţii care nu se acceptă pe sine, care au o stimă de sine scăzută tind să manifeste mai mult transfer pozitiv, văzându-l pe terapeut opus părinţilor, familiei. Transferul negativ prezice schimbare minoră a simptomelor de la începutul până la sfârşitul terapiei. Rezultatele cele mai bune ale terapiei au fost obţinute atunci când transferul negativ dar şi insight-ul au fost puternice. Rezultatele au fost slabe atunci când transferul negativ a fost puternic şi insight-ul slab.

ContratransferulContra-transferul este definit de Gelso & Carter (1985) ca fiind transferul terapeutului către

client, emoţiile, comportamentele clientului, informaţiile destăinuite de acesta activează conflicte interne ale consilierului. Kiesler (2001) diferenţia două tipuri de contra-transfer: a) contra-transferul subiectiv când reacţiile consilierului faţă de client îşi au originea în conflictele sale nerezolvate şi în sentimentul de anxietate; b) contra-transferul obiectiv când reacţiile consilierului faţă de client sunt declanşate de către comportamentele dezadaptative ale clientului. Ligiéro & Gelso (2002) vorbesc despre sentimentele de contra-transfer şi despre comportamentele de contra-transfer. La nivel emoţional, consilierul poate simţi anxietate, dezgust, furie, disperare, plictiseală etc. La nivel cognitiv, terapeutul poate să nu îşi amintească aspecte specifice clientului sau să îl perceapă greşit pe acesta. Terapeutul poate conştientiza reacţiile sale interne, acestea putând oferi informaţie preţioasă despre client, îmbunătăţind procesul consilierii. În acelaşi timp însă, pot fi exprimate prin comportamente de contra - transfer afectând negativ relaţia terapeutică. Friedman & Gelso (2000) dezvoltă Inventarul Comportamentului de Contra-transfer (Inventory of Countertransference Behavior) măsurând contra-transferul pozitiv şi negativ. Vorbim de contra-transfer pozitiv atunci când consilierul este excesiv de suportiv, se angajează prea mult în autodestăinuire, încearcă să fie prietenos, aprobă foarte des clientul, poate fi etichetat ca fiind drăguţ cu clientul. Toate aceste comportamente pot servi nevoilor consilierului, evitând rezolvarea conflictelor clientului. Contra-transferul negativ se manifestă prin critică excesivă, respingerea clientului, pedepsirea acestuia, consilierul acţionează în mod defensiv, minimalizându-şi starea emoţională negativă.

Consilierul poate să exprime aceste conflicte şi vorbim de contra-transfer sau poate să-şi dezvolte deprinderile de management al contra-transferului. Acesta din urmă implică: a) conştientizarea propriilor sentimente şi înţelegerea acestora; b) menţinerea integrităţii prin recunoaşterea limitelor personale; c) capacitatea de a-şi controla anxietatea; d) empatia şi e) abilitatea de conceptualizare, de a transpune teoria în practică (Gelso & Hayes, 2001). Prima componentă este fundamentală, înţelegerea propriilor clienţi fiind condiţionată de capacitatea de înţelegere a propriilor trăiri. Dacă terapeutul nu este capabil de acest lucru, lumea sa interioară ce amprentează înţelegerea clientului va conduce la o percepere distorsionată a acestuia. Clientul devine ţinta proiecţiilor defenselor terapeutului. Consilierul trebuie să ştie foarte bine cine este el, nivelul de dezvoltare a identității trebuie să fie unul ridicat. Anxietatea este specifică terapeuţilor începători, însă şi ulterior teama de a trăi sentimentele clienţilor, teama de a nu greşi, teama de a nu face clientul

să sufere sau alte tipuri de frici pot conduce la comportamente de evitare, terapeutul evită să abordeze anumite elemente din povestea clientului său. Empatia şi deprinderile de conceptualizare a cazurilor ajută consilierul să înţeleagă paternurile comportamentale ale clienţilor, că acestea fac parte din tabloul simptomatic şi nu sunt manifestate doar în relaţia personală a clientului cu terapeutul. Consilierul poate elimina astfel din mintea sa gândul că „pacientul are ceva cu mine”.

Cercetările arată că lipsa abilităţilor de management al contra-transferului corelează cu rezultate negative ale terapiei. Hayes, Gelso & Hummel (2011) într-un studiu meta-analitic obţin o relaţie slabă, dar semnificativă între contra-transfer şi rezultatele terapiei (r= -.16). De asemenea comportamentele negative de contra-transfer ale supervizaţilor au fost invers relaţionate cu alianţa terapeutică (evaluată atât de supervizor cât şi de terapeut). Comportamentele pozitive de contra-transfer au fost invers relaţionate cu legătura emoţională terapeut-client, evaluată de supervizor. Un al doilea studiu meta-analitic al autorilor sugerează o relaţie slabă, dar nesemnificativă statistic între managementul contra-transferului şi reacţiile contra-transferenţiale (r= - .14). Cea de a treia meta-analiză condusă de cercetătorii mai sus menţionaţi susţin o relaţie puternică între managementul contra-transferului şi rezultatele terapiei (r= .56).