CA Curs CID 2006.Final

42
CID : CID : (COAGULOPATIE DE CONSUM, SINDROM DE DEFIBRINARE) • Mecanism intermediar de boala • insoteste sau complica un numar mare de boli si sindroame • cauze multiple activarea coagularii plasmei stare de hipercoagulabilitate • succesiunea etapelor hemostazei este cea normala (coagulare + fibrinoliza secundara) • in majoritatea cazurilor procesul este sistemic si depaseste prin intensitate si/sau persistenta mecanismele normale de comtrol • efectele biologice • consum de factori de coagulare (I, II, V, VIII, XIII) • consum al trombocitelor • consum al unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, PC, PS) • fragmentarea intravasculara a eritrocitelor ( hemoliza microangiopatica) • activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea Ia, I, V, VIII, FDP

Transcript of CA Curs CID 2006.Final

Page 1: CA Curs CID 2006.Final

CID :CID :

(COAGULOPATIE DE CONSUM, SINDROM DE DEFIBRINARE)

• Mecanism intermediar de boala• insoteste sau complica un numar mare de boli si sindroame• cauze multiple activarea coagularii plasmei

stare de hipercoagulabilitate• succesiunea etapelor hemostazei este cea normala

(coagulare + fibrinoliza secundara)• in majoritatea cazurilor procesul este sistemic si depaseste prin intensitate si/sau persistenta mecanismele normale de comtrol• efectele biologice

• consum de factori de coagulare (I, II, V, VIII, XIII)• consum al trombocitelor• consum al unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, PC, PS)• fragmentarea intravasculara a eritrocitelor ( hemoliza microangiopatica)• activarea secundara a fibrinolizei biodegradarea Ia, I, V, VIII, FDP

Page 2: CA Curs CID 2006.Final

SITUATII CLINICE CARE SE POT ASOCIA CU C.I.D.

INFECTII SEVERE / SEPSIS (BACTERII, VIRUSURI, PARAZITI)

TRAUMA (POLITRAUMATISM, TRAUMATISM CEREBRAL, EMBOLIE GRASA)

DISTRUCTIE DE ORGAN (PANCREATITA)

MALIGNITATE

- TUMORI SOLIDE

- BOLI MIELO- SAU LIMFOPROLIFERATIVE

ACCIDENTE OBTETRICALE

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC

ABRUPTIO PLACENTAE

ANOMALII VASCULARE

SINDROM KASABACH MERRITT

ANEVRISME VASE MARI

INSUFICIENTA HEPATICA SEVERA

REACTII IMUNOLOGICE SAU TOXICE SEVERE

REACTII TRANSFUZIONALE

REJECTIE TRANSPLANT

MUSCATURA DE SARPE

(Levi M., ASH, 2003)

Page 3: CA Curs CID 2006.Final

INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID

Stari septice 20 - 29 %Neoplazii diverse 18 - 24 %Interventii chirurgicale 18 - 20 %Hepatopatii cronice 8 - 10 %Cauze obstetricale 4 - 6 %Traumatisme 2 - 5%Diverse 18 - 23 %

Page 4: CA Curs CID 2006.Final

UNELE CONDITII INSOTITE DE COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA

•• INFECTII :INFECTII :- GERMENI GRAM NEGATIVmeningococenterobacteriisalmonellahemofiluspseudomonas- GERMENI GRAM POZITIVpneumococstafilococstreptococ hemolitic- ANAEROBIclostridia- FUNGIaspergillus

•• NEOPLAZII NEOPLAZII TUMORI SOLIDEadenocarcinomlimfomLEUCEMII

BOLI VASCULAREBOLI VASCULAREanevrism de aortahemangiom giganttumora vascularateleangiectazii multipleIMAvasculita

BOLI DE FICATBOLI DE FICATinsuficienta hepaticacirozasindrom Reyeobstructie biliara

•• COMPLICATII OBSTETRICALE :COMPLICATII OBSTETRICALE :embolie cu lichid amnioticdezlipire de placentaavort septicruptura uterinaretentie de fat morttoxemiemola hidatiforma

REACTII TRANSFUZIONALE REACTII TRANSFUZIONALE

•• POST MANEVRE CHIRURGICALE POST MANEVRE CHIRURGICALE

•• TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI cerebralstrivirearsurihipertermiehipotermieasfixieischemieembolie grasa

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA BOLI EREDITAREBOLI EREDITARE deficitul familial de AT IIIdeficitul homozigot de proteina Chiperlipoproteinemie tip II, IV

DROGURIDROGURI agenti fibrinoliticiheparina (trombocitopenie asociata)warfarina in deficitul de PCconcentrat de factori de coagulare

DIVERSEDIVERSEamiloidozahemoliza intravasculara acutasarcoidozapancreatitaetc.

soc soc

Page 5: CA Curs CID 2006.Final

Sistem intrinsec

Sistem extrinsec

Factori de contact

XII/ PK/ KMM

Fibrinoliză

Complement

Prorenină

BradikininăXIIa

XI/XIa

IX/IXaF.T. VII/VIIa

IXa. VIIIa VIII

X/Xa

Xa. Va V

II/IIa

I/Ia XIIIa/XIII

Viziunea actuală asupra coagulării plasmei

Legendă: T.F.P.I. = inhibitorul căii controlate de factorul tisular (F.T.)P.K. = prekalicreinaKMM = kininogenul cu moleculă mare

În cartuşele cu linie continu ă sunt figurate complexeleenzimatice

T.F. P.I.

Activareatrombocitelor

Page 6: CA Curs CID 2006.Final

MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID(……., 2006)

BACTERIEMIE GRAM NEG. GRAM POZ.

FUNGEMIEVIREMIEPARAZITEMIEPOLITRAUMATISMARSURIBOLI AUTOIMUNESOC HEMORAGIC

TRUMACANCERCAUZE OBSTETRICALEARSURIANEVRISMEVASCULITESOC PRIN CALDURA

S.raspunsului inflamator sistemic

• Generarea FT de monocite si celule endoteliale indusa de TNF si IL-1• Scaderea TM• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)

Expunerea sangelui la tesuturi cu FT

Declansearea coagularii pe calea FTFT

Ineficienta mecanismelor de

control

Veninuri; Conc.FIXXI;Procoagulant cancer

Amplificare prin activare TR, factori V, VIII, XI

GENERARE TROMBINA

CIDCID

Page 7: CA Curs CID 2006.Final

A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIDECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIGenerare I.v. de FT de monocite si endoteliiGenerare I.v. de FT de monocite si endotelii“Sirs” Citokine Bacteriemie Gram -

Gram +FungemieViremieParazitiTraume multipleArsuriBoli autoimuneSoc hemoragic

Expunerea sangelui la tesuturi cu FTExpunerea sangelui la tesuturi cu FTTraumaCancerComplicatii ale sarcineiArsuriAnevrism AoVasculiteSoc prin caldura

B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI DECLANSAREA CAII INTRINSECI ACTIVARE SIST.CONTACT ACTIVARE SIST.CONTACTSuprafete straine

Proteze valvulare, vasculareCICC. MECANISME COMPLEXEMECANISME COMPLEXE

Endotoxina - Endoteliu -- XII XIIa; C’- Granulocite- TR

Tumori solide (FT, proteaze, mucina)LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu

Page 8: CA Curs CID 2006.Final

COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA

CONSUM DE TROMBOCITE SI FACTORI DE COAGULARE

DEPOZITE DE FIBRINA IN MICROCIRCULATIE

FIBRINOLIZA SECUNDARA

SINDROM HEMORAGIC

LEZARE TISULARA

ISCHEMICA

FRAGMENTARE ERITROCITARA

POTENTARE SOC

Page 9: CA Curs CID 2006.Final

CIDFACTORI CAUZALI

ACTIVAREA COAGULARII

VIIa XIIa ACTIVAREA FIBRINOLIZEI

BradikininaActivarea C’

TROMBINA PLASMINAHIPOTENSIUNESOC

Depunere de fibrina in vaseActivare + consum

• trombocite• factori de coagulare(I, II, V, VIII, XIII)

• inhibitori naturali

(AT III, PC, PS)

Biodegradare

• factori de coagulare(I, V, VIII, XIII)

PDF/DDI

IaSINDROM VASO-OCLUZIV

HEMOLIZA MICROANGIOPATICA

SINDROM HEMORAGIC

Page 10: CA Curs CID 2006.Final

ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN CID

TROMBINA

(proteoliza limitata activare)

PLASMINA

(proteoliza totala biodegradare)

Fbg.Fbg. Fbp. A & B + MF Fibrina

F.V, VIIIF.V, VIII activare + consum

F.XIIIF.XIII activare

F.V, VIIIF.V, VIII biodegradare

Fbg.Fbg. PDF (X, Y, D, E)

FibrinaFibrina PDF + D-dimeri

-AP-AP complexe PAP

Trombocite Trombocite * schimbarea formei + agregare * expunerea F3P * secretia golirea depozitelor

Trombi

consum

hipofunctie

Implicare in generarea sdr.hemoragic

AT III consum (complexe TAT)

Page 11: CA Curs CID 2006.Final

D DE

P FpA

FpB FpB

FpA P

A AB B

PREZENTAREA SCHEMATICA A MOLECULUI DE FIBRINOGEN

= domenii globulare (E la extremitatea amino si D la extremitatile carboxi

ale lanturilor componente: A, B, )

Sunt figurate situsurile de legare la GP IIb/IIIa) :

= tripeptidul RGD

= dodecapeptidul HHLGAKQAGDV

FpA, FpB = fibrinopeptidul A, fibrinopeptidul B - tinta actiunii trombinei

= tinta actiunii plasminei (P) la nivelul capetelor carboxiterminale ale lanturilor care proemina in afara domeniilor D din care rezulta produsele X

= situsurile de clivaj induse de plasmina din care rezulta produsele Y, D, E.

Page 12: CA Curs CID 2006.Final

TROMBINA IIa

D DE

D DE

D D D DE E

E E ED D D D D

XIII

MF + FbpA, B

IIa

Page 13: CA Curs CID 2006.Final

D DE

D DE

D D D DE E

E E ED D D D

Y + D

X + A B 1 - 42

1)

2)

D DE

D DE

D

D E

3)

PmPm

D - D/ E YY/D - D

D

Page 14: CA Curs CID 2006.Final

Protrombina

TROMBINA

fragm. 1+2 *

XIIIa

Fbp A & B *

Fbg Fibrina

D - DD - D*

MF

X.YD.E.

Plasmina

Plasminogen

**

**

!

!

Page 15: CA Curs CID 2006.Final

CONSECINTELE CID

(Seligson, 2006) CID

Consum AT IIIProt.C

Consum TROMBOCITE(F.V, VIIIFibrinogen)

SANGERARE

ISCHEMIE OBSTRUCTIE VASCULARA

MOF

MOD

Anemie hemolitica

microangiopaticaFIBRINOLIZA FDP

D-dimeriInhibaTrombinaAgregare trombocitePolimerizare fibrina

MOD : disfunctie multiorganica MOF : insuficienta multiorganica

Page 16: CA Curs CID 2006.Final

Celule mononucleare

Celule endoteliale vasculare

Citokine

proinflamatorii

Expresiafactorului tisular

Alterareamecanismeloranticoagulante

Inhibitiafibrinolizeimediata de

PAI-1

Formareintravasculara de

fibrina

Indepartareinsuficienta a

fibrinei

Depunere de fibrina

Page 17: CA Curs CID 2006.Final

Boala de baza

Activare sistemică a coagulării

Depozitare diseminată de

fibrină

Consum de trombocite şi

factori de coagulare

Obstrucţie trombotică

microvasculară

Trombocitopenie şi deficit de factori de

coagulare

SângerareInsuficienţă de organ

TABLOUL CLINIC AL CID

Page 18: CA Curs CID 2006.Final

Cauzele CID si schema patogenica a CID

• infectiiinfectii : germeni gram negativ• traumatismetraumatisme : zdrobiri, arsuri intinse• interventii laborioaseinterventii laborioase : uter, pulmon, pancreas• cancerecancere : stomac, pulmon, pancreas, prostata• LA promielocitaraLA promielocitara; monocitara• complicatii neinfectioase ale sarcinii: dezlipirea de placenta, retentia de fat mort• hemolize intravasculare acute : posttransfuzie, criza siclemica, criza malarica, crize acute de HPN• veninuri de sarpe

mecanism comun :mecanism comun :formarea trombinei in circulatieformarea trombinei in circulatie

(tulburarea centrala a CID)(tulburarea centrala a CID)

3 consecinte fiziopatologice :transformarea masiva a Fbg. in Fb. in circulatieconsumul de factori de coagulare si de trombociteanemie hemolitica microangiopatica (nu apare obligatoriu in toate cazurile)

3 sindroame clinice :• vaso-ocluziv tulb.ischemice alterari• sindrom hemoragic• sindrom anemic (hemoliza + hemoragii)

Page 19: CA Curs CID 2006.Final

CLINICA CID

3 grupe de semne :1. ale bolii de bază2. semne legate de blocarea microcirculaţiei din

ţesuturi şi organeExemple: oligoanurie

hemoptiziiinsuficienţă suprarenală acută

3. manifestările hemoragiceechimoze şi sufuziuni “în hartă geografică”peteşiisângerări mucoase: gingivoragii, epistaxishematemeză, hematurie, melenă, metroragiisângerări prelungite la locul venopuncţiilor,inciziilor

Forme clinice - CID acută : urgenţă medicalăscurtă (ore) şi gravă ( exitus 80% cazuridominată de sindromul hemoragicsindrom anemic gravstare de şoc (adesea)Exemplul “clasic” : avortul septic

- CID subacutădurată : zile, săptămânidomintaă de sindrom tromboticsindrom hemoragic “spontan” adesea discret,dar devine manifest şi se agravează după traume(ex. extracţie dentară, plagă, act chirurgical).Exemplul “clasic” : cancerul metastazat

- CID cronică – de cele mai multe ori descoperire de laborator

Page 20: CA Curs CID 2006.Final

Forma clinica de CID

Circumstante declansatoare Tabloul clinic Evolutianaturala

Acuta1) Diverse forme de soc: traumatic, anafilactic… 2) Infectii virale acute (hepatita, varicela, v.citomegalic). 3) Complicatii obstetricale: dezlipirea placentei, embolia amniotica, avortul septic. 4) Interventii chirurgicale, in special pe plaman, uter, prostata, pancreas. 5) Hemoliza intravasculara acuta: transfuzii incompatibile, criza malarica, siclemie, postmedicamentoasa… 6) Embolia pulmonara masiva. 7) Purpura fulminans. 8) Arsuri intinse. 9) Dupa circulatie extracorporeala. 10) Dupa muscatura unor serpi veninosi. 11) Rejectia grefei. 12) Purpura trombopenica trombohemolitica. 13) Septicemia cu germeni gram negativ. 14) Colita ulceroasa.

1) Dominat de sindromul hemoragicDominat de sindromul hemoragic: placarde echimotice, sufuziune, sangerari prelungite la locul infectiilor, hemoragii din mucoase (epistaxis, melena, metroragie, hematurie).2) Sindrom anemic grav.3) Sindroame posttrombotice (insuficienta renala acuta, insuficienta corticosuprarenala acuta, sindromul plamanului hemoragic, pancreatita acuta ….)

Subacuta1) Boli maligne : cancer metastazat, leucemii acute (promielocitara si altele). 2) Retentia de fat mort, eclampsia. 3) Anevrism aortic trombozat. 4) Afectare vasculara intinsa din : angiopatia diabetica, sindromul Leriche, LED si alte colagenoze.

1) Domina fenomenele tromboticeDomina fenomenele trombotice (predominenta la membrele inferioare). 2) Sindrom hemoragic “spontan” sau (cel mai frecvent) provocat (truma, plaga, act chirurgical …), discret sau sever.

Zile-saptamani-luni

Cronica1) Hemangiom gigant (Sindrom Kassabach-Merritt).2) Hemangioendoteliomsarcom. 3) Cavernomul masiv al teritoriului splenoportal. 4) Unele ciroze. 5) Poliglubulii

De cele mai multe ori asimptomatice (descoperire de laborator).

Ore

Luni - ani

Page 21: CA Curs CID 2006.Final

ACTIVAREA COAGULARII

EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI

TROMBINA CIRCULANTA

OCLUZIA TROMBOTICA A MICROCIRCULATIEI

FIBRINOLIZA IN MICROCIRCULATIE

PDF CIRCULANTE

CONSUM TROMBOCITE SI PROTEINE ALE

COAGULARII

SEMNE DE TROMBOZA A SEMNE DE TROMBOZA A MICROCIRCULATIEIMICROCIRCULATIEI

SEMNE ALE DIATEZEI SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICEHEMORAGICE

NEUROLOGICE : multifocale, delir, comaPIELE : ischemie focala, gangrenaRINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticalaPLAMAN : acute respiratory distress syndromeGASTROINTEST. : ulceratii acuteANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

NEUROLOGICE : sangerare i.c.PIELE : echimoze, sangerari venopunctiiRINICHI : hematurieMUCOASE : epistaxis, gingivoragiiGASTROINTEST. : sangerari masive

CID - ASPECTE CLINICE ALE FENOMENELOR TROMBOTICE SI HEMORAGICE

+

Page 22: CA Curs CID 2006.Final

Activarea coagularii Activarea fibrinolizeiXIIa

Trombocite (*_) II

* F4P* TG

AT III (*_)

TROMBINA

* Complexe TAT

XIII XIIIa

FIBRINOGEN

PLASMINA

tPA PAI

Complexe tPA - PAI

Pmg. (*_)

F1 + 2 *

* FbpA&B(*_)

FIBRINA

Testele care atesta activarea sistemului (*)D - D F4PAT III TGFbp A sau B PDF

* Complexe PAP* Complexe 2MG-Pm

+ MF

* PDF

* PDF+ DD

2MG2AP

Page 23: CA Curs CID 2006.Final

CID - DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Elemente de atentionare• Schizocite• Trombocitopenie

Elemente de orientare (testele de triaj)• Teste de coagulare independente de trombocite

TQ; PTTK; TT• Titrul Fgb.• Teste de fibrinoliza

TLCE Elemente de precizare

• Demonstrarea activarii coagularii (formarea trombinei)precursorul F II fragmentul “1 + 2” +substratul Fbp A & B +inhibitorii

AT III + complexe TAT + PC/ PS

• Demonstrarea activarii fibrinolizei (formarea plasminei) precursorul

Pmgefectorul

plasmina +substratul PDF persistenta MF dimerii Dinhibitorii

2 antiplasminei + complexe PAP +

Page 24: CA Curs CID 2006.Final

DIAGNOSTICUL CID

1. Constelatia semnelor clinice 2. Modificarea testelor de hemostaza3. Evidentierea markerilor 4. Trombocitopenie5. Schizocite

3a : Activarea coagularii F 1 + 2 Fbp A sau B TAT

3b : Activarea fibrinolizeiD - DPDF Pm PAP

3c : Consumul inhibitorilor AT III 2 AP Cof. II Hep. PC si PS Complexe TAT Complexe PAP

3d : Sugestii pentru unele leziuni organice LDH Cr. pH PaO2

(Bick RL, 1994)

Page 25: CA Curs CID 2006.Final

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA

Teste Fibrinoliza secundara FibrinolizaCID primara

Nr.trombocite Scazut NormalHemoliza cufragmentare E. Prezenta AbsentaF II Scazut NormalF 1 + 2 Prezent AbsentFbp.A Prezenta AbsentaMF Prezent AbsentAT III Scazuta NormalD - D Prezent Absent

Page 26: CA Curs CID 2006.Final

PROFILURI DE TESTE DE LABORATOR IN CID

Acuta Subacuta

Nr.trombocite

TQ N sau usor

PTT N sau usor

T.Tr. N sau usor

Fbg.*) N sau

MF +++ + sau ++

TLCE N sau usor

PDF ++ Absenti sau +

D-D +++ ++ +

*) A nu se uita ca nivelurile de Fbg., care este o proteina de faza acuta, sunt influentate si de boala de baza.

Page 27: CA Curs CID 2006.Final

PTT SI CID - DATE COMPARATIVE

Caractere PTT CID Sindrom ? Sindrom ?

Mecanismintermediar de boala ?

Mediere Agregare Trombinaplachetaraintravascularadiseminata

Frecventa F.rara Relativ frecventaVarsta Decada a 3-a OricareTeste dehemostaza Rareori profil de CID Profil de CIDAnatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrinapatologica fibrina tipici cu liza la

F.v.W. + periferieHeparina Numai in prezenta Terapie de

CID (electie) - individualizat

Page 28: CA Curs CID 2006.Final

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL UNEI ANEMII HEMOLITICEASOCIATE CU TROMBOCITOPENIE

InvestigatiiBoli autoimuneSindrom Evan’sBoli colagen-vasculare

CID PTT

Aspectul Er.in sange

Microsferocite Schistocite + Schistocite +++

Reticulocite Crescute +++ Crescute +++N/Crescute +

T.Coombs + - -

Anomalii de hemostaza

Modificari legate de scaderea trombocitelor

Consum de factori ai coag. + fibrinoliza

25% aspect de CID

Page 29: CA Curs CID 2006.Final

ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID *Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?

NU DA

Se opreste acest algoritm

(Nu exista CID)

Efectuarea urmatoarelor teste :• Numar trombocite• Timp de protrombina• Nivelul fibrinogenului• Testul monomerilor de fibrina solubil sau produsii de degradare ai fibrinei

DETERMINAREA SCORULUI• Trombocite /l : > 100.000 = 0

< 100.000 = 1 < 50.000 = 2

• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0 (DDimeri, TMF) crestere moderata = 2 crestere accentuata = 3• Timp prelungit de protrombina : 3 sec. = 0 > 3 sec. = 1

> 6 sec. = 2• Fibrinogen : 1 g/L = 0 < g/L = 1

SCOR 5 : CID prezent “overt DIC”

SCOR < 5 : sugestiv pentru CID latent “ non overt DIC”

Page 30: CA Curs CID 2006.Final

FACTORI DE RISC IN CID

SocAcizodaHipoxemieReducere flux sanguinDeshidratareStazaHipertermieStressInsuficienta renala cronicaInsuficienta hepatica cronicaMalnutritie

MORTALITATEA IN CID

VarstaSeveritatea tulburarilor hemostazeiGravitatea disfunctiilor organice

Page 31: CA Curs CID 2006.Final

1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA

• infectie• soc• neoplazie• accidente obstetricale

neinfectioase• etc.

2.1. AT III PPC (15mL/kg) AT III concentrata (rar)

2.2. Heparina* i.v. 50 U/kg, repetata la 4-6 hsau continua cu 10 U/kg/h* s.c. 5.000-10.000 U,repeta la 12 h

2.3. SubstitutieCrioprecipitatTrombocite

~ 3% cazuri

* EAC i.v. 4 gr. apoi 1 gr/h

sau

* Ac.Tranexamic i.v. 1-2 gr., repeta la 8 -12 h

EVALUARE :

controlul sangerarilorcontrolul formarii trombineiFbg.AT IIITrombociteT.Reptilaza (MF)D - dimeri

Page 32: CA Curs CID 2006.Final

PPC 15 mL/kg AT III - Concentrate

Doza : [Nivel ideal (125 %) - Nivel real] x 0,6 x kg

CRIOPRECIPITAT1 U = 250 mg fibrinogenNivelul necesar : 100 - 150 mg/dL3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic

cu 100 mg/dL

MT : CID cu sangerari Tr. (< 50.000/L)Tr. > 50.000/ L dartulburari functionale

Page 33: CA Curs CID 2006.Final

HEPARINA IN CIDCID “hiperacut”TRANSFUZII INCOMPATIBILEEMBOLIE CU LICHID AMNIOTICAVORT SEPTICPURPURA FULMINANS

SIMULTANSUBSTITUTIE(PPC, Crio, AT III, MT)

+

Heparina in bolus 5.000 - 10.000 Usau

Heparina in PEV continua 500 - 1.000 U/h

CID “cronic”• CANCER METASTAZAT• FETUS MORT IN UTER• ANEVRISM DE AORTA• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (VASE MARI)• CID CRONIC INAINTE DE INTERVENTII CHIRURGICALE• DACA DUPA TRATAMENT DE SUBSTITUTIE CONTINUA SANGERAREA• TROMBOZE CE EVOLUEAZA CU LEZIUNI ISCHEMICE

Heparina PEV continua 500 - 700 U/h sau 10 U/kg/h

Escaladarea dozei / 24 h

Heparina - STANDARD • (50*) - 70 - 140 U/kg i.v. la 4 h • 15 - 20 U/kg/ora PEV continua

- MICI • 5.000 - 10.000 U s.c. la 12 h • 5 - 10 U/kg/h - PEV continua

* Trombocitopenii

Page 34: CA Curs CID 2006.Final

LAP (M3)

LAP - subtip distinct de LAM

Particuaritati

Clinice Citologice Citogenetice Terapeutice

- Sdr.hemoragic sever- Risc de moarte in primele zile

2 variante :- macrogranulara- microgranulara

t (15; 17) - LAP - prototipul urgentei in hematologie- Sdr. hemoragic - masuri speciale- Sensibilitate la Rubidomicina- Actual - inducerea diferentierii celulelor neoplazice cu ATRA si As2O2

Page 35: CA Curs CID 2006.Final

PATOGENIA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA IN LAP

LAP

Eliberare de procoagulant (factor tisular)

Eliberare de PA din celulele leucemice si

endoteliale

Eliberare de proteaza (elastaza)

Chimioterapie LeucemieCID

Fibrinoliza

Proteoliza

Productiei Tr. Fbg. PDF

Disfunctie plachetara

HEMORAGIE (TR = TROMBOCITE; Fbg= fibrinogen; PDF = produsi de degradare ai fibrinei)(Tallman MS - Blood vol.79 nr.31992, pg.544)

Page 36: CA Curs CID 2006.Final

FIBRINOLIZA PRIMARA

Mecanism general : Activarea Inhibitie Conditii patogenice

revarsarea tPA sau/si uPA in circulatie± PAI sau a 2AP

± mecanismului de clearance hepaticrevarsarea unor proteaze plasmin-like (Cc, LAP)stare “proteolitica” indusa farmacologic

(streptokinaza, urokinaza) Diagnostic

1. Conditie etiologica2. Urmarirea formarii si evolutiei chiagului in eprubeta

• chiag mic• liza rapida sau foarte rapida (sg. “aparent” incoagulabil)

3. Evidentierea fibrinolizei :• PTTK , TQ , TTr , Fbg (inconstant !) • TLCE , PDF+, Pmg , AP , PAP+

4. Excluderea CID • absenta markerilor de activare ai trombinei

(II : N, F1+2-, FbpA-, MF-, TAT-, AT III : N)• absenta D - D• nr.trombocite normal (dependent de boala de baza !)• absenta semnelor de hemoliza microangiopatica)

Page 37: CA Curs CID 2006.Final

FIBRINOLIZA PRIMARA (FIBRINOGENOLIZA) Frecventa redusa Cauze multiple activarea directa a sistemului fibrinolizei, in absenta activarii coagularii Tulburarea centrala : generarea plasminei in circulatia sistemica biodegradarea factorilor I, V, VIII, XIII

PDFconsumarea Pmg si 2AP

SINDROM HEMORAGIC GRAVEtiologie

• Insuficienta hepatica severa• Cancere metastazate : prostata, pancreas, tract digestiv, LAP, limfoame• Interventii chirurgicale laborioase (uter, pulmon, prostata, pancreas)• Circulatie extracorporeala, chirurgie cardiaca• Accidente obstetricale : ruptura de placenta, mola hidatiforma• Travaliul prelungit; lauzia• Hipoxie, hipoperfuzie• Soc (traumatic, termic, electric)• Muscatura unor serpi veninosi (Crotalus atrox)• Medicamente (clofibrat, antidiabetice orale, testosteron, furosemid, trombolitice)• Transplant hepatic• Deficiente ereditare ale PAI sau 2AP

Page 38: CA Curs CID 2006.Final

FIBRINOLIZA

TRATAMENT

1. Antitrigger2. Inactivarea plasminei

Inhibitorul Kunitz (Iniprol)5.000.000 U i.v., bolus 5’, repeta dupa 60’

Inhibitorul Frey (Transylol)75.000 - 100.000 U i.v., bolus

3. Inhibitia activarii Pmg.EACAc. Tramexanic (AMCA)

4. Substitutie ( 2 h dupa EAC sau AMCA)PPC, Cpp, Fbg.

MONITORIZARE : TLCE, TTr, PDF, Fbg

Page 39: CA Curs CID 2006.Final

EACEAC0,1 g/kg i.v. la ore

sau5 g urmate de 1g/ora i.v. continuu

(doza maxima 24 g/24 ore)

Ac.tramexanicAc.tramexanic

25 mg/kg p.o. x 310 mg/kg i.v. x 3

Page 40: CA Curs CID 2006.Final

CID ACUTFACTOR DECLANSATOR

ACTIVAREACASCADEICOAGULARII

LEZIUNEPERETEVASCULAR

TROMBI FIBRINO -TROMBOCITARI

LIZA SIREPARATIE

FIBRINOLIZA

FDP

NR. SCAZUT DEFACTORI DECOAGULARE

TENDINTA LA SANGERARE GENERALIZATA

NR.SCAZUTTROMBOCITE

AHM

LEZIUNEORGANE TINTA

Page 41: CA Curs CID 2006.Final

INFECTIIBacterii Gram-Bacterii Gram + încapsulateVirusuri

COMPLICATII OBSTETRICALEAbruptio placentaeEmbolii cu lichid amnioticSepsisAvort indus cu soluţii saline

MALIGNITATELeucemii, limfoame

INJURIE TISULARA ARSURI ACCIDENT CEREBRAL

MALIGNITATETumori solide

COMPLICATII OBSTETRICALEFăt mort în uter

COAGULARE INTRAVASCULARA LOCALIZATAAnevrism de aortăHemangioame (S.Kasabach-Merritt)

Boală hepatică avansatăLe Veen shunt

Ficat geas de sarcină

CONDITII ASOCIATE CU CID

ACUT şi SUBACUT

CRONIC

Page 42: CA Curs CID 2006.Final

CAI PATOGENICE IMPLICATE IN CID

Factor tisular+

Factor VIIa

Factor IXa(+ factor VIII)

Factor Xa(+ factor V)

Factor IITROMBINA

Fibrinogen Fibrina

CITOKINE

• Nivele scăzute AT III• Tulburarea funcţiei sistem proteina - C• TFPI insuficient

Plasminogen

ActivatoriPlasminogen

Plasmină

Fibrină FDPDD

PAI - 1

Afectarea căii anticoagulanţilor

Supresia fibrinolizeiprin PAI - 1

Formare fibrină Indepărtare inadecvatăa fibrinei

Tromboza vaselor mici şi de dimensiuni medii

(Levi, 1999)